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"1006748-40.2023.8.26.0482" - Resultados da Busca – Página 47 de 48

Geraldo José Da Costa x Banco Bradesco S.A. e outros

ID: 313187108

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Regional II - Santo Amaro - 11ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1006748-54.2025.8.26.0002

Data de Disponibilização: 02/07/2025

Polo Ativo:

GERALDO JOSé DA COSTA

Polo Passivo:

BANCO BRADESCO S.A. BANCO PAN S/A

Intimação

Advogados:

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

IDALMY GUSMÃO SALES NETO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1006748-54.2025.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Perdas e Danos - Geraldo José da Costa - Banco Pan S/A - - Banco Bradesco S.A. - Vistos. Cuidam os autos de ação declaratória de ine… Processo 1006748-54.2025.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Perdas e Danos - Geraldo José da Costa - Banco Pan S/A - - Banco Bradesco S.A. - Vistos. Cuidam os autos de ação declaratória de inexigibilidade de débito c.c. reparação por perdas e danos aforada por GERALDO JOSÉ COSTA, devidamente qualificado nos autos, contra BANCO PAN S/A e BANCO BRADESCO S/A., também qualificados. Em breve síntese, diz o autor que foi surpreendido com a realização indevida contratação de empréstimo consignado em seu nome e, a seguir, indevidos descontos em seu benefício previdenciário. Requer, por isso, a declaração de inexigibilidade do contrato de empréstimo consignado; repetição do indébito pelo dobro no valor de R$ 14.301,66; reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Com a inicial vieram documentos. Regularmente citados, os requeridos contestaram às fls. 42/71 e 195/211, oportunidade em que suscitaram preliminar de falta de interesse de agir; inépcia da inicial; impugnação à gratuidade; prejudicial de prescrição trienal; no mérito propriamente dito, defenderam o acerto das cobranças dirigidas à parte autora, pois fruto de contratação legítima, comprovada nos autos com contrato por ela firmado digitalmente, conforme prints anexados aos autos. Deu-se a réplica na sequência. Relatados, D E C I D O. Do julgamento antecipado da lide. O feito prescinde de produção de mais provas, viabilizando-se, desde logo, o julgamento do feito, vez que os elementos de convicção constantes dos autos são suficientes à justa composição deste. Como é sabido, cabe ao juiz o exame e valoração judicial dos elementos probantes, em vista dos fatos expostos na inicial. Vejamos o entendimento das Cortes sobre o tema: "Em matéria de julgamento antecipado da lide, predomina a prudente discrição do magistrado, no exame da necessidade ou não da realização de prova em audiência, ante as circunstâncias de cada caso concreto e a necessidade de não ofender o princípio basilar do contraditório"; "Não configura afronta aos princípios constitucionais da ampla defesa e do contraditório o julgamento antecipado da lide, que se traduz, (...), em imposição e não faculdade do magistrado, uma vez presentes os seus pressupostos autorizadores". Assim, perfeitamente possível ao magistrado, diante do conjunto probatório que se apresenta, entender serem despiciendas mais provas. Da solidariedade na responsabilidade civil imposta às rés. Com efeito, ambas as rés são partes legítimas para compor o polo passivo. Trata-se, a rigor, de relação jurídica regida pelo Código de Defesa do Consumidor, o qual prescreve responsabilidade solidária entre os fornecedores (art. 18 daquele diploma). Ora, analisando-se a relação jurídica construída entre as rés, verifica-se que elas fundem suas atividades, unindo as operações no intuito de fomentar a atividade empresarial. Acontece, portanto, uma atuação concatenada para otimizar a empresa. No instante em que o consumidor é lesado, aquele bônus resultante da atuação conjunta dos fornecedores revela verdadeiro ônus ao consumidor, que, por muitas vezes, tem dificuldade de identificar corretamente quem deve responder por cada ato lesivo. Para tutelar o hipossuficiente consumidor é que o CDC admite a responsabilidade solidária. Esta a lógica da legislação consumerista cristalizada no art. 18 já citado, que procurar facilitar a atuação do consumidor em Juízo, que pode litigar contra todas as empresas pertencentes ao grupo que o lesou ou apenas contra uma delas, a qual responderá pelas demais. É faculdade que lhe assiste e que deve ser prestigiada. Obrigar, por outro lado, o consumidor a enxergar com exatidão que empresa componente de um grupo econômico deve responder por determinado ato afronta o espírito da legislação consumerista. Da preliminar de inépcia da inicial. Como é cediço, a inépcia é um defeito do conteúdo lógico da inicial. O pedido não se revela claro ou mesmo não existe, de modo que é impossível se desenvolver atividade jurisdicional sobre algo indefinido ou inexistente. Como o objeto do processo é o pedido do autor, é evidente que deve ser certo e definido, a fim de que a decisão corresponda a um verdadeiro bem jurídico, solucionando um conflito definido. O defeito expressional ou lógico impede a compreensão e o efeito natural que a inicial deveria produzir, qual seja, o de dar início à atividade processual. Pois bem, deste vício a petição inicial não sofre, já que da narração dos fatos decorre conclusão lógica, que, aliás, coincide com o pedido formulado, o que, inclusive, propiciou à parte requerida a oportunidade de oferecer substanciosa contestação, rebatendo, ponto por ponto, os argumentos articulados. De inépcia, portanto, não é a hipótese. Da preliminar de falta de interesse de agir. O interesse processual nasce diante da resistência que alguém oferece à satisfação da pretensão de outrem, porque este não pode fazer justiça pelas próprias mãos. Essa resistência pode ser formal, declarada, ou simplesmente resultante da inércia de alguém que deixa de cumprir o que o outro acha que deveria. (...) Como explica LIEBMAN, o interesse processual é secundário e instrumental em relação ao interesse substancial, que é primário, porque aquele se exercita para a tutela deste último. (...) O interesse de agir surge da necessidade de obter do processo a proteção do interesse substancial; pressupõe, pois, a lesão desse interesse e a idoneidade do provimento pleiteado para protegê-lo e satisfazê-lo. O interesse processual, portanto, é uma relação de necessidade e uma relação de adequação, porque é inútil a provocação da tutela jurisdicional se ela, em tese, não for apta a produzir a correção da lesão arguida na inicial. Nesse passo, o interesse de agir, ou interesse processual, foi consagrado no binômio necessidade adequação. Na hipótese dos autos, demonstra a parte autora, em tese, necessidade de utilização da ação para obter a prestação jurisdicional tendente a assegurar-lhe o bem da vida posto em litígio - a res in judicio deducta - bem como que formula pretensão valendo-se, para tanto, da via processual adequada à composição final da situação litigiosa instaurada no mundo fenomênico. Afasta-se, portanto, alegada carência asseverada pela parte requerida. Não prospera, ademais, a prejudicial de prescrição trienal. Para esta espécie contratual, aplica-se o prazo prescricional previsto no art. 206, §5º, I, do CC, que diz ser de cinco anos, a pretensão de cobrança de dívidas líquidas constantes de instrumento público ou particular. Dito isso, passo ao exame do mérito. De fato, a parte requerente afirma que jamais contratou com as rés empréstimo consignado que tem levado a descontos indevidos em seu benefício previdenciário. A Lei 8.078/90, a qual regula as relações de consumo, inovou ao trazer determinações próprias e particulares que tratam especificamente das questões em que fornecedores e consumidores integram a relação jurídica, principalmente no que concerne a matéria probatória. Neste sentido, inovou ao facultar ao magistrado a determinação da inversão do ônus da prova em favor do consumidor, excepcionando aquela regra geral trazida no art. 333 do CPC. Cumpre, neste momento, transcrever o quanto prescreve o CDC em seu Art 6º, VIII: "Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) VIII- A facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência". Da simples leitura deste dispositivo legal, verifica-se, sem maior esforço, ter o legislador conferido ao juiz, de forma subjetiva, a incumbência de, presentes o requisito da verossimilhança das alegações ou quando o consumidor for hipossuficiente, poder inverter o ônus da prova. Diga-se, ademais que, a verossimilhança da alegação e a hipossuficiência do consumidor constituem requisitos alternativos e não cumulativos (STJ-RDDP 68/139: 3º Turma, REsp 915.599). Quanto a hipossuficiência, deve-se atentar ainda para que ela não deve ser presumida pelo fato de uma parte ser economicamente mais forte que a outra. Para que ela se concretize é necessário que haja desigualdade entre as partes de tal sorte que impossibilite ou dificulte a produção da defesa (JTJ 292/388). No caso ora versado os requisitos do art. 6°, VIII, CDC encontram-se demonstrados, de modo que cumpria às requeridas comprovar a regular contratação junto à parte autora e, por corolário, a regularidade dos descontos realizados. Ausente demonstração nesse sentido, entretanto. Somente as imagens digitalizadas de documento e selfie do autor não comprovam exaustivamente a contratação. Vejamos: RESPONSABILIDADE CIVIL EMPRÉSTIMO CONSIGNADOAçãodeclaratóriadeinexigibilidadede débito Negativa da autora de que tenha realizada a contratação de dois empréstimos com o réu, tendo anuído com apenas um deles Na tentativa de desfazer ambas as contratações, creditando ao banco o valor dos dois contratos, foi vítima do 'golpe do boleto falso' Sentença de parcial procedência que determinou o cancelamento dos contratos, determinando a restituição à autora dos valores descontados, de modo simples Insurgência de ambas as partes Recurso do banco réu que não comporta acolhimento - Falha na prestação dos serviços configurada Instituição financeira que não demonstrou a contratação do empréstimo não reconhecido Ônus quanto à prova da contratação que lhe cabia Inteligência do disposto no art. 373, II, do CPC Apresentação de simplesselfieinsuficiente a legitimar a contratação Além disso, autora que foi vítima do golpe do boleto falso ao procurar devolver os valores que lhe foram creditados relativamente aos dois contratos Contato da autora através do telefone oficial da ré, quando foi informada que deveria aguardar orientação via aplicativo de mensagens (whatsapp) estendendo-se a fraude, tendo recebido boleto falso para devolução dos valores Documento que indicou como beneficiário o banco, de modo que não tinha como desconfiar da fraude Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Além disso, responsabilidade da instituição financeira, nos termos da Súmula 479 do STJ Declaração de nulidade dos contratos que realmente se impunha RECURSO DA AUTORA - Parcial acolhimento Devolução dos valores debitados em seu benefício previdenciário que devem ser restituídos de modo dobrado apenas relativamente ao contrato do empréstimo não reconhecido Peculiaridades do caso que permitem concluir pela violação da boa-fé objetiva, aplicando-se a penalidade à instituição financeira Reforma mínima da sentença, apenas para determinar a devolução em dobro relativamente a um dos contratos Apelo da autora parcialmente provido e desprovido o recurso do banco réu (TJ-SP - AC: 10134874020228260037 Araraquara, Relator: Jacob Valente, Data de Julgamento: 12/09/2023, 12ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/09/2023)(grifei) Prospera, portanto, a alegação da autora de que a contratação foi indevida, de sorte que deve a ré indenizá-la com a restituição de todos os valores indevidamente descontados. A repetição, todavia, deve observar o valor simples, não dobrado. De fato, não se vislumbra presente a hipótese do artigo 940 do Código Civil, pois para a incidência desse dispositivo, seria imprescindível que a cobrança fosse feita com evidente má-fé, quando, desde logo, se saiba que a dívida é inexistente. Tanto é assim, que ainda na vigência do artigo 1.531 do Código Civil revogado, o Supremo Tribunal Federal editou a Súmula 159 que rezava: Cobrança excessiva, mas de boa-fé, não dá lugar à sanções do artigo 1.531 do Código Civil. Também já decidiu o extinto Segundo Tribunal de Alçada Civil de São Paulo que a cobrança indevida, mas de boa fé, não autoriza a incidência do citado dispositivo (Apelação nº 592856-0/5, Relator Juiz Soares Levada, julgado em 22/11/2000, in Código Civil comentado, Nelson Nery Junior, Ed. Revista dos Tribunais, 4ª edição, página 132). Ora, cabia à parte autora produzir prova robusta da má-fé da parte requerida, intento em que não obteve êxito. Assim, não se vislumbrando má-fé, não justifica a condenação ao pagamento da indenização prevista no artigo 940 do Código Civil. Da contratação indevida, ademais, decorre, evidentemente, o dano moral. Além do constrangimento sofrido pela autora, anoto que a reparação de ordem moral não tem por única finalidade a compensação pelo sofrimento. A condenação a pagar por danos morais implica também sanção àquele que deu causa ao dano e, com isso, espera-se desestimular o comportamento gerador de danos. Presente, então, todos os requisitos necessários à responsabilização da ré e inegável o nexo de causalidade ligando a conduta ao resultado lesivo. Resta a fixação do valor da indenização. A indenização, contudo, não pode ser excessiva. Nas ações de indenização por dano moral, cabe ao juiz avaliar e sopesar a dor do lesado, a fim de lhe propiciar a mais adequada e justa compensação material. Ao fixar o valor da reparação, contudo, deve se atentar para que referido valor não seja tão alto, a ponto de tornar-se instrumento de vingança ou enriquecimento sem causa do prejudicado, nem tão baixo de maneira a se mostrar indiferente à capacidade de pagamento do ofensor. Nesse sentido: DANO MORAL - Indenização - Critério para fixação. O valor arbitrado a título de dano moral deve guardar perfeita correspondência com a gravidade objetiva do fato e de seu efeito lesivo, bem como com as condições sociais e econômicas da vítima e do autor da ofensa, em tal medida que, por um lado, não signifique enriquecimento do ofendido e, por outro, produza no causador do mal impacto bastante para dissuadi-lo de nova prática ilícita. (1ºTACivSP - Ap. nº 451.022/92-3 - Poá - Rel. Jacobina Rabello - 7ª Câm. - J. 04.02.92 - v.u). MF 2002/44 - JTA Boletim 7. Logo, fixo a reparação a título de danos morais em R$ 5.000,00. Atento para que, nos termos da Súmula 326 ST, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. Diante de todo o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido para: i. DECLARAR a inexigibilidade do contrato de empréstimo consignado noticiado na inicial; ii. CONDENAR solidariamente os réus ao pagamento de indenização por danos materiais no valor simples, observada correção monetária pela Tabela Prática do TJSP desde o ajuizamento da ação até a citação; após a citação, há incidência apenas da Taxa SELIC, a qual engloba juros e correção monetária, até o efetivo pagamento, tudo a ser quantificado oportunamente por simples cálculos aritméticos, consoante entendimento fixado no REsp nº 1.795.982/SP (Corte Especial, STJ) e Tema 112 dos Recursos Repetitivos também do Colendo STJ; iii. CONDENAR a parte ré solidariamente a pagar à parte autora a importância de R$ 5.000,00, por danos morais, valor este que deverá ser corrigido pela Selic, que engloba juros e correção monetária, nos termos do decidido pelo REsp nº 1.795.982/SP (Corte Especial, STJ), a partir do arbitramento. Em consequência, declaro extinto o processo, com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Verificada a sucumbência substancial da parte ré, condeno-a, solidariamente, a arcar com as custas do processo e com honorários advocatícios, que fixo em 10% do proveito econômico alcançado. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo"a quo"(art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias.Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Oportunamente, ao arquivo. P. I. C. - ADV: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO (OAB 354990/SP), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA (OAB 45892/DF), IDALMY GUSMÃO SALES NETO (OAB 262818/SP)

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Processo nº 1045268-51.2023.8.11.0041

ID: 320517489

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1045268-51.2023.8.11.0041

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1045268-51.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1045268-51.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [GESILEY CORDEIRO - CPF: 017.768.069-56 (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS PARTICULARES. LIMITAÇÃO AOS TERMOS CONTRATUAIS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de beneficiária para custeio de cirurgia fora da rede credenciada, determinando reembolso integral dos valores pagos, além de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítimo o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da ausência de profissional habilitado indicado pela operadora; e (ii) saber se a mora na autorização de procedimento configura abalo moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às disposições do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ. 4. Restando comprovada a inexistência de profissional disponível na rede credenciada apto a realizar o procedimento urgente prescrito, é legítimo o reembolso das despesas particulares, observado o limite previsto contratualmente. 5. A existência de cláusula contratual clara e a ausência de negativa deliberada de cobertura afastam a configuração de dano moral in re ipsa, sendo insuficiente a mera demora na autorização para caracterizar o abalo moral indenizável. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso das despesas aos valores previstos em contrato. Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a ausência de profissional habilitado, desde que observado o limite contratual. 2. A mera mora na autorização do procedimento não configura, por si só, abalo moral indenizável.” R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais ajuizada por Gesiley Cordeiro. A sentença recorrida de ID. 282030910 julgou procedente o pleito inicial e determinou que a Requerida autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos indicados por médico habilitado, bem como o ressarcimento à parte autora do valor de R$ 1.455,00 e o pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais. A sentença ainda condenou a Requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais de ID. 282030918, a Apelante alega que o presente feito deve ser analisado pela ótica da Lei nº 9656/98. Afirma que não houve negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Sustenta que a Apelada optou por atendimento em hospital e com médico não credenciados, em desacordo com o contrato. Aduz que, ainda que se admitisse a possibilidade de reembolso, este deveria observar os limites contratuais e os valores praticados pela rede credenciada. Defende que não houve ato ilícito passível de condenação por danos morais. Por fim, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedente a ação, e, subsidiariamente, a minoração do valor da indenização por danos. Sem contrarrazões. É o relatório V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Analisando os autos de origem, verifica-se que o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde comercializado pela Apelante, sendo titular da carteira nº 0 056 001283900001 3 (ID. 282022949). Constata-se, ainda, que a parte autora passou a apresentar quadro de edema persistente em pálpebra, sem, contudo, obter diagnóstico conclusivo, apesar das diversas consultas realizadas com médicos credenciados ao plano de saúde administrado pela parte requerida. Durante esse período, foram tentadas alternativas terapêuticas, como o uso de colírios, sem sucesso, além de terem sido enfrentadas dificuldades para o agendamento de retornos com os profissionais previamente consultados. Somente em agosto de 2023, foi requisitada uma ressonância magnética, exame que indicou a necessidade de avaliação por especialistas. Em seguida, a parte autora diante da indisponibilidade dos médicos credenciados buscou atendimento com outros profissionais particulares até que lhe foi finalmente diagnosticado um tumor de órbita, cuja gravidade exigia a realização urgente de biópsia (ID. 282030852) e, na sequência, microcirurgia especializada (ID. 282030851). Apesar da gravidade do diagnóstico e da urgência do procedimento recomendado, o plano de saúde operado pela parte requerida não autorizou, em tempo hábil, a realização da intervenção, tampouco indicou profissional da rede credenciada com capacitação técnica para conduzir o tratamento necessário. Em razão dessa omissão, a parte autora viu-se compelida a procurar atendimento particular com o Dr. Victor Marques, especialista que apresentou orçamento e laudo técnico para a cirurgia recomendada. No entanto, mesmo após solicitação formal encaminhada ao plano de saúde, a autorização permaneceu pendente. Diante da mora da operadora em autorizar o procedimento ou prestar as informações necessárias, a parte autora ajuizou a presente ação, com o objetivo de compelir a seguradora a custear a cirurgia recomendada, bem como pleitear a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e materiais. O magistrado a quo ao proferir a sentença consignou que ”a negativa da requerida ao se amparar na ausência de especialidade na rede credenciada e no caráter supostamente taxativo do rol da ANS, revela-se abusiva e contrária à jurisprudência.” Afirmou ainda que a “negativa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em casos de urgência e gravidade como o presente, caracteriza dano moral presumido (in re ipsa), conforme entendimento pacífico”. Por fim, julgou procedente ação originária determinando que a Requerida autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos indicados por médico habilitado, bem como o ressarcimento de danos materiais e pagamento de danos morais. Inconformada, a operadora do plano de saúde interpôs o presente recurso. Feitos os necessários esclarecimentos, passo para a análise do recurso de apelação. Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. In verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço. Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. No tocante ao reembolso de procedimentos fora da rede credenciada, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial. Desse modo, é incontroverso nos autos que a rede credenciada do plano de saúde não dispunha de profissionais disponíveis para atender à parte autora no período em que realizados os requerimentos, circunstância que, por si só, legitima o reembolso dos valores despendidos com o tratamento particular. Ressalte-se, contudo, que, embora assista razão à parte autora quanto ao direito ao reembolso das despesas efetuadas, tal restituição deve observar os limites contratuais previamente estipulados, notadamente os valores estabelecidos na tabela de procedimentos adotada pela operadora do plano de saúde, não se tratando, portanto, de reembolso integral. Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA – REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.- (N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 01/08/2022) (destaquei). DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO. (...). 3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada. (...). Tese de julgamento: “1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor. 2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.” (...). (N.U 1025836-12.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. No caso dos autos, não se observa qualquer negativa por parte do plano de saúde e sim mora no atendimento, dessa forma, não há que se falar em indenização por danos morais. Ainda que assim não fosse, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade do Autor/Apelado, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano. Nesse sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI. 2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 5. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ). 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025) (destaquei). Diante do exposto, conheço do recurso e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para afastar o dano moral e determinar que o plano de saúde prossiga com o pagamento dos procedimentos nos termos da tabela de reembolso. Nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil, readéquo os honorários advocatícios fixando-os na proporção 50% para o Apelado e 50% para a Apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/07/2025

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Processo nº 1045268-51.2023.8.11.0041

ID: 320517497

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1045268-51.2023.8.11.0041

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

GESILEY CORDEIRO

Acórdão

Advogados:

DIEGO MORAES DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1045268-51.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1045268-51.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [GESILEY CORDEIRO - CPF: 017.768.069-56 (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS PARTICULARES. LIMITAÇÃO AOS TERMOS CONTRATUAIS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de beneficiária para custeio de cirurgia fora da rede credenciada, determinando reembolso integral dos valores pagos, além de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítimo o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da ausência de profissional habilitado indicado pela operadora; e (ii) saber se a mora na autorização de procedimento configura abalo moral indenizável. III. Razões de decidir 3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às disposições do CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ. 4. Restando comprovada a inexistência de profissional disponível na rede credenciada apto a realizar o procedimento urgente prescrito, é legítimo o reembolso das despesas particulares, observado o limite previsto contratualmente. 5. A existência de cláusula contratual clara e a ausência de negativa deliberada de cobertura afastam a configuração de dano moral in re ipsa, sendo insuficiente a mera demora na autorização para caracterizar o abalo moral indenizável. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso das despesas aos valores previstos em contrato. Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a ausência de profissional habilitado, desde que observado o limite contratual. 2. A mera mora na autorização do procedimento não configura, por si só, abalo moral indenizável.” R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais ajuizada por Gesiley Cordeiro. A sentença recorrida de ID. 282030910 julgou procedente o pleito inicial e determinou que a Requerida autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos indicados por médico habilitado, bem como o ressarcimento à parte autora do valor de R$ 1.455,00 e o pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais. A sentença ainda condenou a Requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais de ID. 282030918, a Apelante alega que o presente feito deve ser analisado pela ótica da Lei nº 9656/98. Afirma que não houve negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Sustenta que a Apelada optou por atendimento em hospital e com médico não credenciados, em desacordo com o contrato. Aduz que, ainda que se admitisse a possibilidade de reembolso, este deveria observar os limites contratuais e os valores praticados pela rede credenciada. Defende que não houve ato ilícito passível de condenação por danos morais. Por fim, requer a reforma integral da sentença para julgar improcedente a ação, e, subsidiariamente, a minoração do valor da indenização por danos. Sem contrarrazões. É o relatório V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Analisando os autos de origem, verifica-se que o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde comercializado pela Apelante, sendo titular da carteira nº 0 056 001283900001 3 (ID. 282022949). Constata-se, ainda, que a parte autora passou a apresentar quadro de edema persistente em pálpebra, sem, contudo, obter diagnóstico conclusivo, apesar das diversas consultas realizadas com médicos credenciados ao plano de saúde administrado pela parte requerida. Durante esse período, foram tentadas alternativas terapêuticas, como o uso de colírios, sem sucesso, além de terem sido enfrentadas dificuldades para o agendamento de retornos com os profissionais previamente consultados. Somente em agosto de 2023, foi requisitada uma ressonância magnética, exame que indicou a necessidade de avaliação por especialistas. Em seguida, a parte autora diante da indisponibilidade dos médicos credenciados buscou atendimento com outros profissionais particulares até que lhe foi finalmente diagnosticado um tumor de órbita, cuja gravidade exigia a realização urgente de biópsia (ID. 282030852) e, na sequência, microcirurgia especializada (ID. 282030851). Apesar da gravidade do diagnóstico e da urgência do procedimento recomendado, o plano de saúde operado pela parte requerida não autorizou, em tempo hábil, a realização da intervenção, tampouco indicou profissional da rede credenciada com capacitação técnica para conduzir o tratamento necessário. Em razão dessa omissão, a parte autora viu-se compelida a procurar atendimento particular com o Dr. Victor Marques, especialista que apresentou orçamento e laudo técnico para a cirurgia recomendada. No entanto, mesmo após solicitação formal encaminhada ao plano de saúde, a autorização permaneceu pendente. Diante da mora da operadora em autorizar o procedimento ou prestar as informações necessárias, a parte autora ajuizou a presente ação, com o objetivo de compelir a seguradora a custear a cirurgia recomendada, bem como pleitear a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e materiais. O magistrado a quo ao proferir a sentença consignou que ”a negativa da requerida ao se amparar na ausência de especialidade na rede credenciada e no caráter supostamente taxativo do rol da ANS, revela-se abusiva e contrária à jurisprudência.” Afirmou ainda que a “negativa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em casos de urgência e gravidade como o presente, caracteriza dano moral presumido (in re ipsa), conforme entendimento pacífico”. Por fim, julgou procedente ação originária determinando que a Requerida autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos indicados por médico habilitado, bem como o ressarcimento de danos materiais e pagamento de danos morais. Inconformada, a operadora do plano de saúde interpôs o presente recurso. Feitos os necessários esclarecimentos, passo para a análise do recurso de apelação. Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. In verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço. Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. No tocante ao reembolso de procedimentos fora da rede credenciada, para que o beneficiário do plano de saúde faça jus ao reembolso, é imprescindível a comprovação de que a situação configurava urgência ou emergência, bem como a demonstração da impossibilidade de utilização da rede conveniada, seja por indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ausência de profissionais habilitados ou recusa de atendimento pela rede assistencial. Desse modo, é incontroverso nos autos que a rede credenciada do plano de saúde não dispunha de profissionais disponíveis para atender à parte autora no período em que realizados os requerimentos, circunstância que, por si só, legitima o reembolso dos valores despendidos com o tratamento particular. Ressalte-se, contudo, que, embora assista razão à parte autora quanto ao direito ao reembolso das despesas efetuadas, tal restituição deve observar os limites contratuais previamente estipulados, notadamente os valores estabelecidos na tabela de procedimentos adotada pela operadora do plano de saúde, não se tratando, portanto, de reembolso integral. Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA – REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.- (N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 01/08/2022) (destaquei). DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO. (...). 3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada. (...). Tese de julgamento: “1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor. 2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.” (...). (N.U 1025836-12.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. No caso dos autos, não se observa qualquer negativa por parte do plano de saúde e sim mora no atendimento, dessa forma, não há que se falar em indenização por danos morais. Ainda que assim não fosse, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade do Autor/Apelado, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano. Nesse sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI. 2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 5. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ). 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025) (destaquei). Diante do exposto, conheço do recurso e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para afastar o dano moral e determinar que o plano de saúde prossiga com o pagamento dos procedimentos nos termos da tabela de reembolso. Nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil, readéquo os honorários advocatícios fixando-os na proporção 50% para o Apelado e 50% para a Apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/07/2025

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Processo nº 1006748-89.2021.4.01.3311

ID: 291418597

Tribunal: TRF1 Órgão: 1ª Vara Federal Cível e Criminal da SSJ de Itabuna-BA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1006748-89.2021.4.01.3311

Data de Disponibilização: 06/06/2025

Polo Ativo:

ELIANA SANTOS SILVA

Polo Passivo:

Sentença Tipo A

Advogados:

CAROLINE DA SILVA HAGE

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

Subseção Judiciária de Itabuna-BA 1ª Vara Federal Cível e Criminal da SSJ de Itabuna-BA Processo nº: 1006748-89.2021.4.01.3311 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ELIANA SANTOS SILVA Advogado… Subseção Judiciária de Itabuna-BA 1ª Vara Federal Cível e Criminal da SSJ de Itabuna-BA Processo nº: 1006748-89.2021.4.01.3311 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ELIANA SANTOS SILVA Advogado do(a) AUTOR: CAROLINE DA SILVA HAGE - BA41922 REU: INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS Sentença Tipo A SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de ação ajuizada por ELIANA SANTOS SILVA em face do INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS, objetivando a CONCESSÃO DE PENSÃO POR MORTE em razão do falecimento de seu companheiro, ANDRE NASCIMENTO PEREIROA, ocorrido em 27/04/2015. A autora alega que conviveu em união estável com o falecido por cerca de 15 anos, da qual nasceram duas filhas, e que o instituidor mantinha a qualidade de segurado na data do óbito. A petição inicial foi instruída com documentos e um pedido de gratuidade de justiça , que foi posteriormente deferido . O INSS, em contestação (ID 1299949765), arguiu a prescrição quinquenal e, no mérito, defendeu a improcedência do pedido, alegando que o falecido não detinha a qualidade de segurado e que a autora não comprovou a união estável à época do óbito . A autora apresentou réplica (ID 1639416885), refutando os argumentos da autarquia e requerendo a produção de prova testemunhal . Durante audiência de instrução (ID 2131872431), a autora esclareceu que suas filhas já são beneficiárias de pensão por morte e que seu pedido individual foi negado . O juízo, então, determinou a juntada do processo administrativo de pensão da autora e daquele que resultou na concessão do benefício às filhas . Diante da dificuldade da autora em obter a documentação, o juízo reiterou a ordem diretamente ao INSS (via CEAB) para que apresentasse os referidos processos administrativos no prazo de 15 dias . O referido prazo transcorreu in albis. É o relatório. II. FUNDAMENTAÇÃO 1. Da Prescrição Quinquenal O Instituto Nacional do Seguro Social - INSS arguiu, como prejudicial de mérito, a prescrição das parcelas vencidas no quinquênio que antecedeu o ajuizamento desta demanda (17/08/2021), com fulcro no art. 103, parágrafo único, da Lei nº 8.213/91. Contudo, a prejudicial arguida não merece prosperar. A aplicação da prescrição em matéria previdenciária, embora regra geral, deve ser ponderada diante das particularidades do caso concreto, especialmente quando a inércia na busca do direito não pode ser imputada exclusivamente ao segurado. No caso em tela, o direito da autora de pleitear as parcelas retroativas desde a data do requerimento administrativo não foi fulminado pelo decurso do tempo, em razão de obstáculos criados pela própria Administração Pública. Da análise detida dos autos, verifica-se que o trâmite administrativo do pleito da autora foi, no mínimo, tumultuado. Conforme discutido em audiência (ID 2131872431) e comprovado pelos documentos de ID 794766949 e 2134255374, houve confusão entre requerimentos de auxílio-reclusão e pensão por morte, culminando em uma negativa administrativa fundamentada em motivo evidentemente equivocado ("requerimento após a soltura"), quando o fato gerador era o óbito do instituidor. A dificuldade imposta à parte autora para obter a documentação completa de seu próprio requerimento administrativo, situação que demandou intervenção judicial para que o INSS fosse instado a apresentar os processos (ID 2165806922), configura barreira ao pleno exercício de seu direito de ação e à constituição de seu acervo probatório. A jurisprudência pátria tem se posicionado no sentido de que a demora ou a falha da máquina administrativa em dar o devido andamento aos pleitos dos segurados obsta o curso do prazo prescricional. O prazo não pode correr em desfavor da parte que se viu impedida de agir pela conduta do próprio devedor. Ademais, um fato de suma importância milita em favor da autora: o INSS concedeu o benefício de pensão por morte às filhas do de cujus, que são igualmente suas filhas. Tal ato configura um reconhecimento inequívoco, pela autarquia, do preenchimento do requisito primordial para a instituição da pensão: a qualidade de segurado do falecido na data do óbito. Este reconhecimento do direito subjacente pode ser considerado causa interruptiva da prescrição, nos termos do art. 202, VI, do Código Civil, aplicável subsidiariamente. Assim, diante da conduta da autarquia, que dificultou o acesso da parte à via administrativa e judicial, e do reconhecimento da qualidade de segurado do instituidor, entendo por bem afastar a prejudicial de prescrição quinquenal. 2. Do Benefício de Pensão por Morte e da Legislação Aplicável (Tempus Regit Actum) A pensão por morte é benefício previdenciário devido ao conjunto de dependentes do segurado que falecer, aposentado ou não, conforme dispõe o art. 74 da Lei nº 8.213/91. Para sua concessão, devem ser preenchidos três requisitos: o óbito do instituidor, a qualidade de segurado deste à época do falecimento e a condição de dependente do postulante. A questão central na análise de benefícios previdenciários, como o presente, é a definição da lei aplicável. Conforme entendimento pacificado no âmbito do Supremo Tribunal Federal e do Superior Tribunal de Justiça, a concessão de benefícios rege-se pelo princípio tempus regit actum, segundo o qual a legislação aplicável é aquela vigente na data do fato gerador. No caso da pensão por morte, o fato gerador é o óbito do segurado. No presente processo, o óbito do instituidor, Sr. ANDRE NASCIMENTO PEREIROA, ocorreu em 27 de abril de 2015, conforme atesta a Certidão de Óbito de ID 794766947. Nessa data, a matéria era disciplinada pela Lei nº 8.213/91, em sua redação anterior às profundas alterações promovidas pela Medida Provisória nº 664/2014, posteriormente convertida na Lei nº 13.135/2015. Tais alterações, que trouxeram novos requisitos para a concessão e duração do benefício — a exemplo da carência de 18 contribuições mensais e do tempo mínimo de casamento ou união estável de 2 anos para a manutenção do benefício por prazo superior a 4 meses, como aventado pelo INSS em sua contestação —, só entraram em vigor em 18 de junho de 2015, ou seja, em data posterior ao falecimento do instituidor. Portanto, em respeito à segurança jurídica e ao princípio tempus regit actum, a análise do direito da autora à pensão por morte deve ser realizada exclusivamente à luz dos requisitos previstos na Lei nº 8.213/91, na redação vigente em 27 de abril de 2015, afastando-se as exigências da legislação superveniente. 2.1 Do Óbito do Instituidor e do Requerimento Administrativo O primeiro requisito para a concessão do benefício de pensão por morte, qual seja, o óbito do instituidor, encontra-se devidamente comprovado pela Certidão de Óbito acostada aos autos, a qual atesta o falecimento do Sr. ANDRE NASCIMENTO PEREIROA em 27 de abril de 2015. Este ponto, portanto, é incontroverso. No que tange à existência de prévio requerimento administrativo, verifico que, apesar da confusão processual inicialmente instaurada pela juntada de uma carta de indeferimento de auxílio-reclusão, a parte autora logrou êxito em demonstrar ter postulado o benefício correto na via administrativa. O documento de ID 2134255374 comprova, de forma inequívoca, o protocolo de requerimento para o serviço de "PENSÃO POR MORTE URBANA", com Data de Entrada do Requerimento (DER) fixada em 24 de setembro de 2015. Eventuais falhas na condução e processamento interno deste pedido pela autarquia não podem, por óbvio, penalizar a requerente. Desta forma, tenho por cumpridos tanto o requisito do óbito quanto a exigência do prévio requerimento administrativo específico para o benefício de pensão por morte. 2.2. Da Qualidade de Segurado do De Cujus O segundo requisito essencial para a concessão da pensão por morte é a manutenção da qualidade de segurado pelo instituidor à época do falecimento. Neste ponto reside uma das principais controvérsias da lide, uma vez que o INSS sustenta a perda desta condição pelo de cujus. A alegação da autarquia, contudo, não se sustenta. A legislação previdenciária, visando proteger o trabalhador e seus dependentes em momentos de transição ou infortúnio, estabelece no art. 15 da Lei nº 8.213/91 o chamado "período de graça", durante o qual o cidadão mantém sua condição de segurado e todos os direitos perante a Previdência Social, independentemente de contribuições. O inciso II do referido artigo é claro ao prever a manutenção da qualidade de segurado por "até 12 (doze) meses após a cessação das contribuições, o segurado que deixar de exercer atividade remunerada". Conforme alegado na petição inicial e não refutado especificamente pelo INSS com provas em contrário, o último vínculo de trabalho do falecido encerrou-se em outubro de 2014. O óbito, como já estabelecido, ocorreu em 27 de abril de 2015. O lapso temporal entre a cessação das contribuições e o falecimento é de aproximadamente 6 (seis) meses, período este que se insere confortavelmente dentro do período de graça ordinário de 12 meses. Dessa forma, a argumentação do INSS, centrada na ausência de comprovação dos requisitos para a prorrogação estendida do período de graça (por desemprego ou por possuir mais de 120 contribuições), mostra-se impertinente ao caso, visto que o período de graça padrão de 12 meses era suficiente para garantir a cobertura previdenciária ao instituidor na data de seu falecimento. Corrobora de forma decisiva esta conclusão o fato, esclarecido pela autora em audiência e não contestado pelo réu, de que suas filhas, havidas em comum com o falecido, já se encontram em gozo do benefício de pensão por morte. A concessão do benefício às filhas representa um ato administrativo que, implicitamente, reconheceu a manutenção da qualidade de segurado do instituidor, pois, caso contrário, benefício algum poderia ter sido deferido. Adotar comportamento contraditório, negando à companheira um direito com base em um requisito que a própria autarquia considerou preenchido para as filhas, viola o princípio da boa-fé objetiva. Assim, por todo o exposto, resta inequivocamente comprovada a qualidade de segurado do Sr. ANDRE NASCIMENTO PEREIROA na data de seu óbito, cumprindo-se mais este requisito indispensável à concessão do benefício pleiteado. 2.3. Da Qualidade de Dependente da Autora: A União Estável A autora postula o benefício na condição de companheira, a qual, nos termos do art. 16, I, da Lei nº 8.213/91, é considerada dependente de primeira classe, cuja dependência econômica é legalmente presumida (§ 4º do mesmo artigo). A controvérsia, neste ponto, cinge-se à comprovação da existência e da manutenção da união estável entre a autora e o de cujus até a data do óbito. O INSS, em sua contestação, impugna a pretensão sob o argumento de insuficiência de provas. A união estável, reconhecida como entidade familiar pela Constituição Federal (art. 226, § 3º), é definida no Código Civil como a "convivência pública, contínua e duradoura e estabelecida com o objetivo de constituição de família" (art. 1.723). Para sua comprovação em sede previdenciária, a jurisprudência consolidou-se no sentido de ser necessário um início de prova material contemporâneo aos fatos, não sendo admitida prova exclusivamente testemunhal. No caso em apreço, a prova material apresentada é mais do que suficiente para caracterizar o início de prova exigido. As certidões de nascimento das duas filhas do casal, Ana Beatriz Silva Pereira, nascida em 2002, e Ana Carolina Silva Pereira, nascida em 2004, são documentos oficiais que estabelecem um vínculo parental e familiar incontroverso e duradouro entre a autora e o segurado falecido. A existência de prole comum é forte indicativo da estabilidade da relação e do propósito de constituir família. O relacionamento, a julgar pelo nascimento da primeira filha, perdurou por cerca de 13 anos até o óbito do instituidor. Ademais, a alegação da autora de que manteve o vínculo com o companheiro inclusive durante seu período de reclusão, tentando realizar visitas em novembro de 2014, poucos meses antes do falecimento, e os esforços documentados para obter a comprovação de tal fato junto ao sistema prisional (ID 931477184), reforçam a narrativa de continuidade da relação. A prova dos autos, portanto, aponta para uma única direção: a existência de uma entidade familiar pública, notória e estável, que perdurou até ser abruptamente interrompida pelo falecimento do instituidor. Desta forma, reconheço a existência da união estável entre a autora e o falecido, restando preenchido o requisito da qualidade de dependente, nos termos do art. 16, I, da Lei nº 8.213/91. 3. Da Data de Início do Benefício (DIB) e Efeitos Financeiros Uma vez reconhecido o direito da autora ao benefício de pensão por morte, impõe-se a fixação da Data de Início do Benefício (DIB) e dos correspondentes efeitos financeiros. Nos termos do art. 74 da Lei nº 8.213/91, em sua redação vigente à data do óbito, a pensão por morte é devida a contar da data do óbito, quando requerida em até 30 dias após este, ou da data do requerimento administrativo (DER), quando solicitada após o referido prazo. No caso concreto, o óbito do instituidor ocorreu em 27/04/2015, e o requerimento administrativo foi protocolado em 24/09/2015, conforme documento de ID 2134255374. Tendo o pedido sido formulado após o transcurso do prazo de 30 dias do falecimento, a DIB deve ser fixada na data do requerimento administrativo, em conformidade com o inciso II do citado art. 74. Assim, estabeleço a Data de Início do Benefício (DIB) em 24 de setembro de 2015. Contudo, NÃO há que se falar em pagamento retroativo de parcelas vencidas por todo este interstício. É que houve pensão por morte percebida pelas filhas da autora por extenso lapso temporal, presumindo-se que a autora teve proveito econômico das parcelas seguintes à DIB, até a data de cessação da pensão da filha mais jovem, Ana Carolina Silva Pereira, cujo CNIS está anexo a esta sentença. 4. Da Tutela de Urgência A concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, exige a demonstração da probabilidade do direito (fumus boni iuris) e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). No presente caso, ambos os requisitos se encontram cabalmente preenchidos. Sendo assim, considerando o caráter alimentar do benefício e a robustez do direito ora reconhecido, impõe-se o deferimento da tutela de urgência para determinar a inclusão imediata da autora como beneficiária de pensão por morte. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, resolvendo o mérito nos termos do artigo 487, I do CPC, para determinar a inclusão da autora como dependente previdenciária para fins de concessão de pensão por morte em seu favor, em razão do falecimento de seu companheiro, Andre Nascimento Pereiroa, com Data de Início do Benefício (DIB) em 24 de setembro de 2015, DIP 01/06/2025, no prazo de 30 dias. Saliento que a presente condenação NÃO ensejará o pagamento de parcelas pretéritas por todo o período, considerando que o benefício se encontrou ativo em favor das filhas da autora, presumindo que esta teve proveito econômico das parcelas seguintes à DIB, até a data de cessação daquele benefício, cujo encerramento se deu em 15/03/2025, conforme CNIS anexo Portanto, os valores retroativos devem ser pagos pelo INSS, em favor da autora, relacionados ao período de 16/03/2025 (data imediatamente posterior à cessação de benefício de pensão por morte pago em favor da filha da autora, cujo proveito econômico considero comum) e 31/05/2025 (data imediatamente anterior a DIP fixada nesta sentença, qual seja, 01/06/2025). Sobre as parcelas da pensão mensal, deverão incidir correção monetária e juros de mora em conformidade com o Manual de Cálculos da Justiça Federal e as teses fixadas pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do RE 870.947/SE (Tema 810) e pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp 1.495.146/MG (Tema 905), até a entrada em vigor da Emenda Constitucional nº 113/2021. A partir de 09 de dezembro de 2021, data da promulgação da EC nº 113/2021, para fins de atualização monetária e compensação da mora, incidirá, uma única vez, o índice da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), acumulado mensalmente, até o efetivo pagamento. Consigno ter sido a relação de união estável superior a 02 anos, para os fins legais. Face ao caráter alimentar do benefício previdenciário, CONCEDER a Antecipação de Tutela, de modo que eventual recurso, será recebido apenas no efeito devolutivo, devendo a parte ré comprovar nestes autos a inclusão imediata da autora como beneficiária de pensão por morte, no prazo máximo de 30 dias. Condeno o INSS ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. O INSS é isento do pagamento de custas processuais na Justiça Federal, por força do art. 4º, I, da Lei nº 9.289/96. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Em caso de recurso, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, remetam-se os autos ao Egrégio TRF da 1ª Região, com as nossas homenagens. Após, certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, observadas as cautelas de praxe. Itabuna, na data da assinatura digital. Documento assinado digitalmente JUÍZA FEDERAL

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Processo nº 1009131-39.2024.8.11.0040

ID: 320593094

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1009131-39.2024.8.11.0040

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

BRADESCO SAUDE S/A

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009131-39.2024.8.11.0040 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Serviços de Saúde, Serviços de Saúde] Relator: … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009131-39.2024.8.11.0040 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Serviços de Saúde, Serviços de Saúde] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), VANIA MONTRAZIO MARCON - CPF: 109.999.198-65 (APELADO), RODRIGO LUIZ GOBBI - CPF: 862.853.351-68 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. COBERTURA CONTRATUAL. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos em ação de indenização, condenando operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 17.780,81 a título de despesas médicas e R$ 10.000,00 por danos morais, além das custas e honorários. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em verificar: (i) se há obrigação contratual de reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; (ii) se a negativa de cobertura com base em exclusões contratuais e no rol da ANS é legítima; (iii) se houve conduta ilícita passível de indenização por dano moral. III. Razões de decidir 3. A relação contratual está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação mais favorável ao consumidor nos casos de ambiguidade contratual. 4. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta a obrigação de cobertura quando houver recomendação médica devidamente fundamentada. 5. A operadora não comprovou a exclusão contratual de cobertura ambulatorial nem apresentou elementos idôneos a afastar a presunção de veracidade dos documentos apresentados pela autora. 6. O reembolso das despesas médicas fora da rede credenciada deve observar os valores estabelecidos em tabela contratual do plano, por força do princípio da segurança jurídica. 7. A negativa de cobertura, amparada em interpretação contratual razoável e sem demonstração de agravamento do quadro clínico da autora, não configura, por si só, ato ilícito gerador de dano moral. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso às quantias previstas na tabela contratual do plano de saúde. Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais previstos na tabela do plano de saúde. 2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS não configura, por si só, dano moral, salvo comprovada conduta abusiva ou agravamento do quadro clínico do beneficiário.” R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por Vania Montrazio Marcon. A sentença recorrida de ID. 273329547 julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial condenando a parte requerida ao pagamento de R$ 17.780,81 (dezessete mil setecentos e oitenta reais e oitenta e um centavos), referentes a despesas médicas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais de ID. 273329556, a Apelante alega que, os procedimentos realizados pela parte autora não têm cobertura contratual, por se tratarem de atendimentos de natureza ambulatorial, enquanto o plano contratado possui segmentação exclusivamente hospitalar. Sustenta que os procedimentos realizados não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época dos fatos. Aduz que, na hipótese de eventual condenação, o reembolso deve ser limitado aos valores contratualmente estipulados, conforme a tabela praticada pelo plano de saúde. Defende que não houve ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde que seja passível de indenização por danos morais. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida para que seja julgada improcedente Subsidiariamente, requer a minoração do valor arbitrado a título de dano moral. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 273329559. É o relatório. V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Ao analisar os autos originários, verifica-se, a partir da petição inicial, que a Autora, ora Apelada, foi internada em 30/12/2022, após apresentar quadro de cefaleia persistente por aproximadamente oito dias, o qual evoluiu para parestesia e perda de força nos membros inferiores, sendo posteriormente diagnosticada com infecção por COVID-19. Diante desse quadro clínico, foram realizados diversos exames e indicados tratamentos médicos. Contudo, a operadora do plano de saúde não custeou integralmente os procedimentos prescritos pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da Autora. Em razão disso, buscou, pela via administrativa, o reembolso das despesas médicas não cobertas, sem lograr êxito, motivo pelo qual ajuizou a ação originaria, visando à restituição dos valores despendidos, bem como a condenação da ré à indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00. Em sede de contestação, a operadora de saúde alegou que os procedimentos cuja restituição foi pleiteada não estariam abrangidos pela cobertura contratual, por se tratarem de atendimentos ambulatoriais, razão pela qual não haveria obrigação de reembolso. Ao proferir a sentença, a magistrada de primeiro grau consignou que a operadora do plano de saúde não apresentou nos autos qualquer documento que indicasse valores, limites ou restrições específicas aplicáveis ao reembolso, tampouco impugnou de forma fundamentada os valores comprovadamente pagos pela Autora e reconheceu a presunção de veracidade e correção dos montantes apresentados, compatíveis com os serviços efetivamente prestados. Dessa forma, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a operadora à restituição integral dos valores pagos pela Autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Inconformada, a operadora do plano de saúde interpôs o presente recurso buscando a reforma da sentença. Feito os necessários esclarecimentos, a controvérsia recursal do presente feito limita-se à verificar a obrigação de reembolso das despesas médicas, especialmente quanto à sua extensão, se integral ou restrita aos valores previstos na tabela contratual, bem como à possibilidade de revogação da condenação por danos morais. Insta salientar que, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. In verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Em suas razões recursais, o Apelante defende que a negativa de reembolso foi legitima ante a inexistência de dever de cobertura dos procedimento não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023). 3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.) Desse modo, não cabe ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a técnica indicada pelo médico que acompanha o segurado. Além disso, à alegação de que o plano contratado pela Autora, ora Apelada, não abrangeria a modalidade de atendimento ambulatorial, razão pela qual os serviços e exames realizados sob tal regime não seriam reembolsáveis, verifica-se que tal argumento não se sustenta, por carecer de comprovação idônea nos autos. Com efeito, inexiste no conjunto probatório qualquer elemento que comprove de maneira idônea, a suposta exclusão contratual. A única prova acerca da abrangência contratual colacionada aos autos é um print anexado ao ID. 273329543 – fl. 04, vejamos: Dessa forma, como bem consignado pela Douta Magistrada a quo, “(...) é inegável que a autora faz jus à cobertura referente tanto à segmentação ambulatorial quanto à hospitalar, nos termos previstos no contrato.” – sic ID. 273329547. No tocante ao reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada, em consonância com a jurisprudência consolidada neste Tribunal, estes devem observar os limites da tabela contratual estabelecida no plano de saúde, resguardando-se a segurança jurídica e a proporcionalidade na cobertura assistencial. Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA – REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.- (N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 01/08/2022) (destaquei). DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO. (...). 3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada. (...). Tese de julgamento: “1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor. 2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.” (...). (N.U 1025836-12.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais. Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando, in casu, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante. Nesse sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI. 2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 5. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ). 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025) (destaquei). Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano. Diante do exposto, conheço do recurso e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para afastar o dano moral e determinar que o plano de saúde prossiga com o pagamento dos procedimentos nos termos da tabela de reembolso. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/07/2025

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Processo nº 1009131-39.2024.8.11.0040

ID: 320593097

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1009131-39.2024.8.11.0040

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

VANIA MONTRAZIO MARCON

Acórdão

Advogados:

RODRIGO LUIZ GOBBI

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009131-39.2024.8.11.0040 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Serviços de Saúde, Serviços de Saúde] Relator: … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009131-39.2024.8.11.0040 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Serviços de Saúde, Serviços de Saúde] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), VANIA MONTRAZIO MARCON - CPF: 109.999.198-65 (APELADO), RODRIGO LUIZ GOBBI - CPF: 862.853.351-68 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. COBERTURA CONTRATUAL. COBERTURA DEVIDA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos em ação de indenização, condenando operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 17.780,81 a título de despesas médicas e R$ 10.000,00 por danos morais, além das custas e honorários. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em verificar: (i) se há obrigação contratual de reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; (ii) se a negativa de cobertura com base em exclusões contratuais e no rol da ANS é legítima; (iii) se houve conduta ilícita passível de indenização por dano moral. III. Razões de decidir 3. A relação contratual está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação mais favorável ao consumidor nos casos de ambiguidade contratual. 4. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não afasta a obrigação de cobertura quando houver recomendação médica devidamente fundamentada. 5. A operadora não comprovou a exclusão contratual de cobertura ambulatorial nem apresentou elementos idôneos a afastar a presunção de veracidade dos documentos apresentados pela autora. 6. O reembolso das despesas médicas fora da rede credenciada deve observar os valores estabelecidos em tabela contratual do plano, por força do princípio da segurança jurídica. 7. A negativa de cobertura, amparada em interpretação contratual razoável e sem demonstração de agravamento do quadro clínico da autora, não configura, por si só, ato ilícito gerador de dano moral. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais e limitar o reembolso às quantias previstas na tabela contratual do plano de saúde. Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais previstos na tabela do plano de saúde. 2. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS não configura, por si só, dano moral, salvo comprovada conduta abusiva ou agravamento do quadro clínico do beneficiário.” R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por Vania Montrazio Marcon. A sentença recorrida de ID. 273329547 julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial condenando a parte requerida ao pagamento de R$ 17.780,81 (dezessete mil setecentos e oitenta reais e oitenta e um centavos), referentes a despesas médicas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais de ID. 273329556, a Apelante alega que, os procedimentos realizados pela parte autora não têm cobertura contratual, por se tratarem de atendimentos de natureza ambulatorial, enquanto o plano contratado possui segmentação exclusivamente hospitalar. Sustenta que os procedimentos realizados não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época dos fatos. Aduz que, na hipótese de eventual condenação, o reembolso deve ser limitado aos valores contratualmente estipulados, conforme a tabela praticada pelo plano de saúde. Defende que não houve ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde que seja passível de indenização por danos morais. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida para que seja julgada improcedente Subsidiariamente, requer a minoração do valor arbitrado a título de dano moral. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 273329559. É o relatório. V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Ao analisar os autos originários, verifica-se, a partir da petição inicial, que a Autora, ora Apelada, foi internada em 30/12/2022, após apresentar quadro de cefaleia persistente por aproximadamente oito dias, o qual evoluiu para parestesia e perda de força nos membros inferiores, sendo posteriormente diagnosticada com infecção por COVID-19. Diante desse quadro clínico, foram realizados diversos exames e indicados tratamentos médicos. Contudo, a operadora do plano de saúde não custeou integralmente os procedimentos prescritos pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da Autora. Em razão disso, buscou, pela via administrativa, o reembolso das despesas médicas não cobertas, sem lograr êxito, motivo pelo qual ajuizou a ação originaria, visando à restituição dos valores despendidos, bem como a condenação da ré à indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00. Em sede de contestação, a operadora de saúde alegou que os procedimentos cuja restituição foi pleiteada não estariam abrangidos pela cobertura contratual, por se tratarem de atendimentos ambulatoriais, razão pela qual não haveria obrigação de reembolso. Ao proferir a sentença, a magistrada de primeiro grau consignou que a operadora do plano de saúde não apresentou nos autos qualquer documento que indicasse valores, limites ou restrições específicas aplicáveis ao reembolso, tampouco impugnou de forma fundamentada os valores comprovadamente pagos pela Autora e reconheceu a presunção de veracidade e correção dos montantes apresentados, compatíveis com os serviços efetivamente prestados. Dessa forma, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a operadora à restituição integral dos valores pagos pela Autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Inconformada, a operadora do plano de saúde interpôs o presente recurso buscando a reforma da sentença. Feito os necessários esclarecimentos, a controvérsia recursal do presente feito limita-se à verificar a obrigação de reembolso das despesas médicas, especialmente quanto à sua extensão, se integral ou restrita aos valores previstos na tabela contratual, bem como à possibilidade de revogação da condenação por danos morais. Insta salientar que, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. In verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, aplica-se, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Em suas razões recursais, o Apelante defende que a negativa de reembolso foi legitima ante a inexistência de dever de cobertura dos procedimento não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023). 3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.) Desse modo, não cabe ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a técnica indicada pelo médico que acompanha o segurado. Além disso, à alegação de que o plano contratado pela Autora, ora Apelada, não abrangeria a modalidade de atendimento ambulatorial, razão pela qual os serviços e exames realizados sob tal regime não seriam reembolsáveis, verifica-se que tal argumento não se sustenta, por carecer de comprovação idônea nos autos. Com efeito, inexiste no conjunto probatório qualquer elemento que comprove de maneira idônea, a suposta exclusão contratual. A única prova acerca da abrangência contratual colacionada aos autos é um print anexado ao ID. 273329543 – fl. 04, vejamos: Dessa forma, como bem consignado pela Douta Magistrada a quo, “(...) é inegável que a autora faz jus à cobertura referente tanto à segmentação ambulatorial quanto à hospitalar, nos termos previstos no contrato.” – sic ID. 273329547. No tocante ao reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada, em consonância com a jurisprudência consolidada neste Tribunal, estes devem observar os limites da tabela contratual estabelecida no plano de saúde, resguardando-se a segurança jurídica e a proporcionalidade na cobertura assistencial. Nesse sentido, trago os julgados em casos análogos: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE CIRURGIA COM MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADODORA DO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA – REEMBOLSO LIMITADO AOS PREÇOS DE SERVIÇOS DE TABELA DA OPERADORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se a operadora do plano de saúde não demonstra ter rede credenciada e profissional apto para realização do tratamento prescrito ao paciente, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, previsto em tabela da operadora.- (N.U 1011179-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 01/08/2022) (destaquei). DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DE ALTO CUSTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO - REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO CONTRATO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO. (...). 3. O contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura para hospitais de alto custo, autorizando, contudo, o reembolso de despesas emergenciais nos limites da tabela contratada. (...). Tese de julgamento: “1. É legítima a cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não credenciado, desde que redigida de forma clara e previamente informada ao consumidor. 2. A realização de cirurgia em caráter de urgência, por si só, não impõe à operadora o dever de reembolso integral se não demonstrada a recusa injustificada ou a inexistência de rede credenciada hábil a atender o beneficiário. 3. O reembolso parcial de despesas médicas, nos termos contratuais, afasta o dever de indenização por dano moral.” (...). (N.U 1025836-12.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) Superado esse ponto, resta esclarecer quanto ao dano moral. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais. Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando, in casu, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante. Nesse sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI. 2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 5. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ). 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025) (destaquei). Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelada, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano. Diante do exposto, conheço do recurso e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para afastar o dano moral e determinar que o plano de saúde prossiga com o pagamento dos procedimentos nos termos da tabela de reembolso. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/07/2025

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Processo nº 1002568-14.2024.8.11.0045

ID: 320616369

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1002568-14.2024.8.11.0045

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

COOPERATIVA DE CREDITO DE LIVRE ADMISSAO DE ASSOCIADOS OURO VERDE DE MATO GROSSO - SICREDI OURO VERDE MT UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA

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RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA

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CLAUDIO ALVES PEREIRA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002568-14.2024.8.11.0045 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Práticas A… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002568-14.2024.8.11.0045 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Práticas Abusivas, Planos de saúde] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [ANA IVETTE JACOBSEN DE OLIVEIRA - CPF: 630.316.711-04 (APELADO), SERGIO LUIS DALTO DE MORAES - CPF: 280.841.468-40 (ADVOGADO), JAQUELINE SANTOS CASARIL - CPF: 001.662.231-66 (ADVOGADO), COOPERATIVA DE CREDITO DE LIVRE ADMISSAO DE ASSOCIADOS OURO VERDE DE MATO GROSSO - SICREDI OURO VERDE MT - CNPJ: 26.529.420/0023-69 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME. E M E N T A APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO POR INADIMPLEMENTO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO REGULAR. REESTABELECIMENTO DO PLANO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS. I. Caso em exame 1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e cooperativa de crédito contra sentença que determinou o restabelecimento de plano de saúde empresarial cancelado por inadimplemento e condenou solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. Questão em discussão 2. A controvérsia cinge-se às seguintes questões: (i) verificar a regularidade da notificação do consumidor para fins de cancelamento do plano de saúde por inadimplência, nos termos da L. 9.656/1998; e (ii) apurar se a conduta das rés enseja indenização por dano moral. III. Razões de decidir 3. A rescisão unilateral do contrato de plano de saúde por inadimplemento exige notificação pessoal válida do consumidor até o 50º dia de inadimplência, nos termos do art. 13, p.u., II, da L. 9.656/1998 e da RN nº 195/2009 da ANS. A ausência de comprovação de recebimento das notificações invalida o procedimento adotado. 4. Verificada a nulidade da rescisão, é legítima a determinação de restabelecimento do plano, dada a persistência dos débitos em conta bancária da usuária e a ausência de ciência prévia do cancelamento. 5. A negativa de cobertura decorrente de interpretação contratual, sem prova de agravamento da condição de saúde ou abalo à dignidade, não configura, por si só, dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ e desta Câmara. IV. Dispositivo e tese 6. Recursos parcialmente providos, para manter o restabelecimento do plano de saúde e afastar a condenação por danos morais. Tese de julgamento: "1. É inválido o cancelamento unilateral de plano de saúde coletivo por inadimplência quando não demonstrada a notificação pessoal do beneficiário, nos termos do art. 13, p.u., II, da L. 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura decorrente de interpretação contratual, sem demonstração de violação à dignidade ou agravamento da condição de saúde, não enseja reparação por dano moral." R E L A T Ó R I O Trata-se de recursos de apelação interpostos por Cooperativa De Credito De Livre Admissao De Associados Ouro Verde De Mato Grosso - Sicredi Ouro Verde Mt e Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico em face da sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/ Dano Moral c/ Tutela de Urgência ajuizada por Ana Ivette Jacobsen de Oliveira. A sentença recorrida (ID. 273870402) julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na exordial nos seguintes termos: “3. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para: (i) determinar que as requeridas procedam com o restabelecimento do plano de saúde, e, consequentemente, disponibilização à Requerente de todos os benefícios do plano de saúde contratado; (ii) condenar as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e de correção monetária pelo INPC, a partir da prolação desta sentença. Defiro a tutela de urgência pleiteada na inicial, determinando que as requeridas efetuem o restabelecimento do plano da saúde de forma imediata à autora, sob pena de multa no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar máximo da penalidade em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Condeno, ainda, as empresas requeridas, de forma solidária, ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários sucumbenciais em favor do patrono da parte autora, fixando-os em 10% (dez por cento) do valor da condenação, com supedâneo no artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.” – sic. Inconformada a Cooperativa De Credito alega em seu recurso de apelação (ID. 273870414) que, a rescisão se deu após sucessivas inadimplências da parte apelada e notificações prévias quanto à situação de débito. Defende que cumpriu os requisitos normativos para a notificação da rescisão contratual do plano de saúde, tendo enviado correspondência com aviso de recebimento ao endereço da empresa contratante. Sustenta que não praticou ato ilícito e que a apelada não comprovou qualquer dano moral efetivo decorrente da conduta da cooperativa. Aduz, ainda, que o valor fixado a título de indenização por danos morais é exagerado e desproporcional aos fatos descritos, sendo necessária sua redução com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, para que seja julgada improcedente. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório arbitrado na sentença. Por sua vez, a Unimed argumenta em seu recurso (ID. 273870409) que a modalidade do plano é coletivo empresarial, razão pela qual toda inclusão ou exclusão de beneficiários, compete exclusivamente a empresa contratante. Defende que a exclusão da Apelada do plano de saúde decorreu de solicitação da cooperativa de crédito. Aduz que não houve ilicitude por parte da operadora, tampouco negativa de cobertura contratual, e que a exclusão da Apelada foi amparada pela legislação vigente e pelas cláusulas contratuais. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedente a demanda. Subsidiariamente requer a redução do valor fixado a título de indenização por danos morais, caso mantida a condenação. Contrarrazões pelo desprovimento dos recursos no ID. 273870417. É o relatório. V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se da petição inicial (ID. 273869939), a Apelada era segurada do plano de saúde comercializado pela Unimed através do plano empresarial AMBULATORIAL/ HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA com carteirinha de nº 0279869500012900-3. Ao passar por uma consulta médica de rotina, a referida consulta não foi autorizada pelo plano de saúde. Diante desse fato, a Autora entrou em contato com a operadora do plano de saúde e tomou ciência que seu plano havia sido rescindido em 03/01/2024. Entretanto, ao observar os extratos bancários, a Apelada constatou que os valores referentes às mensalidades do Plano de Saúde, vinham sendo devidamente debitadas. Dessa forma, ajuizou a ação originária com o objetivo de obter o restabelecimento do plano de saúde, alegando que a Cooperativa de Crédito solicitou de forma indevida, abusiva e ilegal, efetuou o cancelamento do referido plano em nome da Requerente, e que a Unimed foi omissa, uma vez que continuava a receber os valores correspondentes às mensalidades. Em sede de contestação (ID. 273869958), a cooperativa de crédito alegou em síntese que “desde o débito da mensalidade de 10/04/2023, a conta corrente entrou em inadimplência, permanecendo assim por mais dez meses consecutivos, totalizando dez débitos não cobertos pela associada” – sic. Defendeu ainda que o cancelamento só ocorreu após sucessivas notificações à segurada e que não houve prática de ato ilícito por sua parte. Por fim, pugnou pela improcedência da ação. Já a operadora do plano de saúde (ID. 273869972) alegou em suma que, a responsabilidade de gerência do plano era exclusiva da contratante (Cooperativa de Crédito), inclusive no que se refere ao pagamento das mensalidades por seus associados/colaboradores. Defendeu que “toda e qualquer inclusão ou exclusão de beneficiários é solicitada pela contratante, sendo taxativas as possibilidades de exclusão do beneficiário pela operadora” – sic. Salientou ainda que, a negativa de atendimento representou mero exercício regular de direito, não havendo qualquer ato ilícito passível de indenização por danos morais. Ao final, requereu a improcedência da ação. O magistrado a quo, ao proferir a sentença, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, determinando o restabelecimento do plano de saúde, ao entender que as notificações expedidas pela Cooperativa de Crédito não foram recebidas pela Autora, razão pela qual as considerou inválidas. Inconformadas, tanto a operadora do plano de saúde, quanto a cooperativa de crédito interpuseram recurso de apelação. Feitos os necessários esclarecimentos, passo a análise do recurso interposto pela Cooperativa De Credito De Livre Admissão De Associados Ouro Verde De Mato Grosso - Sicredi Ouro Verde Mt, cuja controvérsia recursal limita-se em verificar a suposta validade da notificação enviada e, por conseguinte, a legalidade da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, afastando, a obrigação de restabelecimento do plano e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais ou, subsidiariamente, reduzir o quantum indenizatório arbitrado. Inicialmente, conforme estabelecido pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos à aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, impõe-se a aplicação do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, que consagra a diretriz interpretativa segundo a qual as cláusulas contratuais devem ser lidas da forma mais favorável ao aderente. No que tange à rescisão unilateral, esta é admitida por parte da operadora, contudo, essa possibilidade está condicionada ao cumprimento de requisitos específicos previstos na legislação, os quais visam assegurar a continuidade da prestação dos serviços assistenciais, evitando que o consumidor permaneça desassistido, ainda que temporariamente. Assim, nos termos da Lei nº 9.656/98, em seu art. 13, parágrafo único, inc. II, a operadora de plano de saúde poderá rescindir unilateralmente o contrato: “Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (…) II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência” Além disso, a Resolução Normativa nº 195 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece, em seu art. 17, parágrafo único, que a resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, após o transcurso do prazo mínimo de 12 (doze) meses de vigência, somente poderá ocorrer mediante notificação prévia da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Da análise dos autos, observa-se que as notificações enviadas à Apelada, por meio de Avisos de Recebimento (IDs. 273869966 e 273869968), não foram por ela recebidas, de modo que não restou demonstrada a validade das referidas notificações. Desse modo, não há que se falar em legalidade da rescisão unilateral do contrato, consequentemente, não havendo que se falar em reforma da sentença nesse aspecto. No mesmo sentido, foi o entendimento desta e. Câmara em casos análogos: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NOTIFICAÇÃO VÁLIDA – REESTABELECIMENTO DO PLANO – NECESSIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIFURAÇÃO – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – REDISTRIBUIÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos do art. 13, parágrafo único, Inciso II da Lei nº 9.656/1998 é obrigatória a notificação prévia ao cancelamento/suspensão do contrato, por inadimplemento, sendo ônus da seguradora notificar o segurado. Ausente a demonstração da notificação da parte autora quanto à suspensão contratual, a necessidade do reestabelecimento do plano é medida que se impõe. (...). (N.U 1001289-94.2023.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/09/2024, Publicado no DJE 20/09/2024) (destaquei). “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C COBRANÇA INDEVIDA E RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE– SUSPENSÃO CONTRATUAL POR INADIMPLÊNCIA – AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PESSOAL – REGRA DO ARTIGO 13, PARÁGRAFO ÚNICO, INC. II, DA LEI Nº 9.656/98 NÃO OBSERVADA – DESLIGAMENTO UNILATERAL – DESCABIMENTO – DANO MATERIAL – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO “Nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998 é obrigatória a notificação prévia ao cancelamento do contrato, por inadimplemento, sendo ônus da seguradora notificar o segurado.” Se demonstrado que não houve a notificação da operadora do plano de saúde para a consumidora, não há falar em suspensão contratual com a recusa do atendimento hospitalar. (...). (N.U 0004773-72.2015.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 03/08/2022) (destaquei). Superado esse ponto, como ambos os recursos se insurgem quanto à condenação em danos morais, passo a analisar em conjunto com o recurso interposto pela Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais. Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando, in casu, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante. Nesse sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI. 2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 5. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ). 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025) (destaquei). Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano. Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a reforma da sentença nesse ponto a medida que se impõe. Diante do exposto, conheço dos recursos e DOU-LHES PARCIAL PROVIMENTO para reformar a sentença apenas para afastar a condenação por danos morais. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/07/2025

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Processo nº 1002568-14.2024.8.11.0045

ID: 320616374

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1002568-14.2024.8.11.0045

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ANA IVETTE JACOBSEN DE OLIVEIRA

Acórdão

Advogados:

SERGIO LUIS DALTO DE MORAES

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

JAQUELINE SANTOS CASARIL

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002568-14.2024.8.11.0045 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Práticas A… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002568-14.2024.8.11.0045 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Interpretação / Revisão de Contrato, Práticas Abusivas, Planos de saúde] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [ANA IVETTE JACOBSEN DE OLIVEIRA - CPF: 630.316.711-04 (APELADO), SERGIO LUIS DALTO DE MORAES - CPF: 280.841.468-40 (ADVOGADO), JAQUELINE SANTOS CASARIL - CPF: 001.662.231-66 (ADVOGADO), COOPERATIVA DE CREDITO DE LIVRE ADMISSAO DE ASSOCIADOS OURO VERDE DE MATO GROSSO - SICREDI OURO VERDE MT - CNPJ: 26.529.420/0023-69 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME. E M E N T A APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO POR INADIMPLEMENTO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO REGULAR. REESTABELECIMENTO DO PLANO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS. I. Caso em exame 1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e cooperativa de crédito contra sentença que determinou o restabelecimento de plano de saúde empresarial cancelado por inadimplemento e condenou solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. Questão em discussão 2. A controvérsia cinge-se às seguintes questões: (i) verificar a regularidade da notificação do consumidor para fins de cancelamento do plano de saúde por inadimplência, nos termos da L. 9.656/1998; e (ii) apurar se a conduta das rés enseja indenização por dano moral. III. Razões de decidir 3. A rescisão unilateral do contrato de plano de saúde por inadimplemento exige notificação pessoal válida do consumidor até o 50º dia de inadimplência, nos termos do art. 13, p.u., II, da L. 9.656/1998 e da RN nº 195/2009 da ANS. A ausência de comprovação de recebimento das notificações invalida o procedimento adotado. 4. Verificada a nulidade da rescisão, é legítima a determinação de restabelecimento do plano, dada a persistência dos débitos em conta bancária da usuária e a ausência de ciência prévia do cancelamento. 5. A negativa de cobertura decorrente de interpretação contratual, sem prova de agravamento da condição de saúde ou abalo à dignidade, não configura, por si só, dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ e desta Câmara. IV. Dispositivo e tese 6. Recursos parcialmente providos, para manter o restabelecimento do plano de saúde e afastar a condenação por danos morais. Tese de julgamento: "1. É inválido o cancelamento unilateral de plano de saúde coletivo por inadimplência quando não demonstrada a notificação pessoal do beneficiário, nos termos do art. 13, p.u., II, da L. 9.656/1998. 2. A negativa de cobertura decorrente de interpretação contratual, sem demonstração de violação à dignidade ou agravamento da condição de saúde, não enseja reparação por dano moral." R E L A T Ó R I O Trata-se de recursos de apelação interpostos por Cooperativa De Credito De Livre Admissao De Associados Ouro Verde De Mato Grosso - Sicredi Ouro Verde Mt e Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico em face da sentença proferida pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/ Dano Moral c/ Tutela de Urgência ajuizada por Ana Ivette Jacobsen de Oliveira. A sentença recorrida (ID. 273870402) julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na exordial nos seguintes termos: “3. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para: (i) determinar que as requeridas procedam com o restabelecimento do plano de saúde, e, consequentemente, disponibilização à Requerente de todos os benefícios do plano de saúde contratado; (ii) condenar as requeridas, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e de correção monetária pelo INPC, a partir da prolação desta sentença. Defiro a tutela de urgência pleiteada na inicial, determinando que as requeridas efetuem o restabelecimento do plano da saúde de forma imediata à autora, sob pena de multa no valor de R$ 200,00 (duzentos reais) por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar máximo da penalidade em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Condeno, ainda, as empresas requeridas, de forma solidária, ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários sucumbenciais em favor do patrono da parte autora, fixando-os em 10% (dez por cento) do valor da condenação, com supedâneo no artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.” – sic. Inconformada a Cooperativa De Credito alega em seu recurso de apelação (ID. 273870414) que, a rescisão se deu após sucessivas inadimplências da parte apelada e notificações prévias quanto à situação de débito. Defende que cumpriu os requisitos normativos para a notificação da rescisão contratual do plano de saúde, tendo enviado correspondência com aviso de recebimento ao endereço da empresa contratante. Sustenta que não praticou ato ilícito e que a apelada não comprovou qualquer dano moral efetivo decorrente da conduta da cooperativa. Aduz, ainda, que o valor fixado a título de indenização por danos morais é exagerado e desproporcional aos fatos descritos, sendo necessária sua redução com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença, para que seja julgada improcedente. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório arbitrado na sentença. Por sua vez, a Unimed argumenta em seu recurso (ID. 273870409) que a modalidade do plano é coletivo empresarial, razão pela qual toda inclusão ou exclusão de beneficiários, compete exclusivamente a empresa contratante. Defende que a exclusão da Apelada do plano de saúde decorreu de solicitação da cooperativa de crédito. Aduz que não houve ilicitude por parte da operadora, tampouco negativa de cobertura contratual, e que a exclusão da Apelada foi amparada pela legislação vigente e pelas cláusulas contratuais. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando-se improcedente a demanda. Subsidiariamente requer a redução do valor fixado a título de indenização por danos morais, caso mantida a condenação. Contrarrazões pelo desprovimento dos recursos no ID. 273870417. É o relatório. V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se da petição inicial (ID. 273869939), a Apelada era segurada do plano de saúde comercializado pela Unimed através do plano empresarial AMBULATORIAL/ HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA com carteirinha de nº 0279869500012900-3. Ao passar por uma consulta médica de rotina, a referida consulta não foi autorizada pelo plano de saúde. Diante desse fato, a Autora entrou em contato com a operadora do plano de saúde e tomou ciência que seu plano havia sido rescindido em 03/01/2024. Entretanto, ao observar os extratos bancários, a Apelada constatou que os valores referentes às mensalidades do Plano de Saúde, vinham sendo devidamente debitadas. Dessa forma, ajuizou a ação originária com o objetivo de obter o restabelecimento do plano de saúde, alegando que a Cooperativa de Crédito solicitou de forma indevida, abusiva e ilegal, efetuou o cancelamento do referido plano em nome da Requerente, e que a Unimed foi omissa, uma vez que continuava a receber os valores correspondentes às mensalidades. Em sede de contestação (ID. 273869958), a cooperativa de crédito alegou em síntese que “desde o débito da mensalidade de 10/04/2023, a conta corrente entrou em inadimplência, permanecendo assim por mais dez meses consecutivos, totalizando dez débitos não cobertos pela associada” – sic. Defendeu ainda que o cancelamento só ocorreu após sucessivas notificações à segurada e que não houve prática de ato ilícito por sua parte. Por fim, pugnou pela improcedência da ação. Já a operadora do plano de saúde (ID. 273869972) alegou em suma que, a responsabilidade de gerência do plano era exclusiva da contratante (Cooperativa de Crédito), inclusive no que se refere ao pagamento das mensalidades por seus associados/colaboradores. Defendeu que “toda e qualquer inclusão ou exclusão de beneficiários é solicitada pela contratante, sendo taxativas as possibilidades de exclusão do beneficiário pela operadora” – sic. Salientou ainda que, a negativa de atendimento representou mero exercício regular de direito, não havendo qualquer ato ilícito passível de indenização por danos morais. Ao final, requereu a improcedência da ação. O magistrado a quo, ao proferir a sentença, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, determinando o restabelecimento do plano de saúde, ao entender que as notificações expedidas pela Cooperativa de Crédito não foram recebidas pela Autora, razão pela qual as considerou inválidas. Inconformadas, tanto a operadora do plano de saúde, quanto a cooperativa de crédito interpuseram recurso de apelação. Feitos os necessários esclarecimentos, passo a análise do recurso interposto pela Cooperativa De Credito De Livre Admissão De Associados Ouro Verde De Mato Grosso - Sicredi Ouro Verde Mt, cuja controvérsia recursal limita-se em verificar a suposta validade da notificação enviada e, por conseguinte, a legalidade da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, afastando, a obrigação de restabelecimento do plano e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais ou, subsidiariamente, reduzir o quantum indenizatório arbitrado. Inicialmente, conforme estabelecido pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos à aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, impõe-se a aplicação do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, que consagra a diretriz interpretativa segundo a qual as cláusulas contratuais devem ser lidas da forma mais favorável ao aderente. No que tange à rescisão unilateral, esta é admitida por parte da operadora, contudo, essa possibilidade está condicionada ao cumprimento de requisitos específicos previstos na legislação, os quais visam assegurar a continuidade da prestação dos serviços assistenciais, evitando que o consumidor permaneça desassistido, ainda que temporariamente. Assim, nos termos da Lei nº 9.656/98, em seu art. 13, parágrafo único, inc. II, a operadora de plano de saúde poderá rescindir unilateralmente o contrato: “Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (…) II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência” Além disso, a Resolução Normativa nº 195 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece, em seu art. 17, parágrafo único, que a resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, após o transcurso do prazo mínimo de 12 (doze) meses de vigência, somente poderá ocorrer mediante notificação prévia da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Da análise dos autos, observa-se que as notificações enviadas à Apelada, por meio de Avisos de Recebimento (IDs. 273869966 e 273869968), não foram por ela recebidas, de modo que não restou demonstrada a validade das referidas notificações. Desse modo, não há que se falar em legalidade da rescisão unilateral do contrato, consequentemente, não havendo que se falar em reforma da sentença nesse aspecto. No mesmo sentido, foi o entendimento desta e. Câmara em casos análogos: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DO PLANO POR INADIMPLÊNCIA – MENOR DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NOTIFICAÇÃO VÁLIDA – REESTABELECIMENTO DO PLANO – NECESSIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIFURAÇÃO – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – REDISTRIBUIÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos do art. 13, parágrafo único, Inciso II da Lei nº 9.656/1998 é obrigatória a notificação prévia ao cancelamento/suspensão do contrato, por inadimplemento, sendo ônus da seguradora notificar o segurado. Ausente a demonstração da notificação da parte autora quanto à suspensão contratual, a necessidade do reestabelecimento do plano é medida que se impõe. (...). (N.U 1001289-94.2023.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/09/2024, Publicado no DJE 20/09/2024) (destaquei). “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C COBRANÇA INDEVIDA E RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE– SUSPENSÃO CONTRATUAL POR INADIMPLÊNCIA – AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PESSOAL – REGRA DO ARTIGO 13, PARÁGRAFO ÚNICO, INC. II, DA LEI Nº 9.656/98 NÃO OBSERVADA – DESLIGAMENTO UNILATERAL – DESCABIMENTO – DANO MATERIAL – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO “Nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998 é obrigatória a notificação prévia ao cancelamento do contrato, por inadimplemento, sendo ônus da seguradora notificar o segurado.” Se demonstrado que não houve a notificação da operadora do plano de saúde para a consumidora, não há falar em suspensão contratual com a recusa do atendimento hospitalar. (...). (N.U 0004773-72.2015.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 03/08/2022) (destaquei). Superado esse ponto, como ambos os recursos se insurgem quanto à condenação em danos morais, passo a analisar em conjunto com o recurso interposto pela Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais. Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando, in casu, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante. Nesse sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI. 2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 5. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ). 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025) (destaquei). Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano. Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a reforma da sentença nesse ponto a medida que se impõe. Diante do exposto, conheço dos recursos e DOU-LHES PARCIAL PROVIMENTO para reformar a sentença apenas para afastar a condenação por danos morais. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/07/2025

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Tania Mara Vilches e outros x Tania Mara Vilches e outros

ID: 330720657

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1009220-40.2024.8.11.0015

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

TANIA MARA VILCHES UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

TANIA MARA VILCHES UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Acórdão

Advogados:

CAMILA VILCHES LEMES

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JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009220-40.2024.8.11.0015 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-h… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009220-40.2024.8.11.0015 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [TANIA MARA VILCHES - CPF: 248.602.268-60 (APELANTE), CAMILA VILCHES LEMES - CPF: 024.792.011-80 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), TANIA MARA VILCHES - CPF: 248.602.268-60 (APELADO), CAMILA VILCHES LEMES - CPF: 024.792.011-80 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO DESPROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESENÇA DE URGÊNCIA MÉDICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEVIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. Caso em exame 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando a cobertura de tratamento por oxigenoterapia hiperbárica, prescrito por seu médico assistente diante de quadro clínico refratário a outros tratamentos. 2. Sentença de parcial procedência, com confirmação da tutela de urgência para autorizar o procedimento, mas sem acolher o pedido de danos morais. Ambas as partes apelam. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica prescrito em caráter de urgência; (ii) saber se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 4. Aplica-se o CDC às relações entre consumidores e operadoras de plano de saúde, exigindo-se interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). 5. A jurisprudência do STJ e a L. 14.454/2022 reconhecem o rol da ANS como exemplificativo, impondo cobertura mesmo para procedimentos não expressamente previstos, quando prescritos por profissional habilitado e com comprovação de eficácia. 6. No caso, o tratamento foi indicado de forma fundamentada, com urgência médica, sendo indevida a negativa de cobertura. 7. Todavia, não restou comprovado abalo moral relevante a justificar reparação por dano moral, tratando-se de descumprimento contratual interpretado dentro dos limites da controvérsia jurídica, sem prova de agravamento do quadro clínico ou situação vexatória. IV. Dispositivo e tese 8. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento prescrito por profissional habilitado, mesmo que não listado no rol da ANS, desde que comprovada sua indicação clínica e urgência. 2. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral quando amparada por controvérsia jurídica razoável e ausência de agravamento comprovado da saúde do beneficiário.” R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Tania Mara Vilches e Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Danos Morais ajuizada por Tania Mara Vilches. A sentença recorrida de ID. 283471079 julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a tutela de urgência concedida e determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento de oxigenoterapia hiperbárica à requerente e condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em R$ 1.000,00 (mil reais). Em suas razões recursais de ID. 283471081 Tania Mara Vilches alega que a sentença merece reforma no ponto em que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sustenta que a negativa injustificada da cobertura do procedimento prescrito por profissional médico comprometeu a prestação dos serviços contratados, retardando o tratamento necessário, agravando sua condição de saúde, gerando dor, sofrimento e abalo psicológico. Por fim, requer o provimento do recurso, para reformar parcialmente a sentença, com o reconhecimento e a condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor sugerido de dez salários mínimos. Por sua vez, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em suas razões (ID. 283471082), alega a negativa de cobertura do tratamento foi legítima, pois o procedimento, embora conste do Rol da ANS, está condicionado ao cumprimento de Diretrizes de Utilização (DUT 58), as quais não foram atendidas no caso concreto, conforme verificado por sua auditoria. Sustenta que o relatório médico apresentado não detalha as condições exigidas pelas diretrizes da ANS. Aduz, ainda, que a sentença violou o princípio do pacta sunt servanda, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, pois impôs à operadora a cobertura de tratamento não contratualmente previsto, o que compromete a sustentabilidade do sistema suplementar de saúde. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedente o pedido inicial. Subsidiariamente, requer o prequestionamento da matéria para fins de interposição de recursos às instâncias superiores. Contrarrazões apresentadas pela Unimed no ID. 283471088. Contrarrazões apresentadas por Tania Mara Vilches no ID. 283471085. É o relatório. V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se que a Autora possui comorbidades, como hipertensão arterial e trombofilia que prejudicam e retardam seu processo de consolidação óssea, necessitando de fixador externo, a qual utilizou por cerca de 08 (oito) meses. Diante do diagnóstico apresentado, da gravidade e complexidade do caso, e da ineficácia dos procedimentos médicos e cirúrgicos já realizados, foi indicado, como tratamento indispensável para auxiliar na recuperação do tecido regenerado e na consolidação da pseudoartrose e do foco ósseo, o início de 30 (trinta) sessões de oxigenoterapia hiperbárica. Contudo, ao solicitar o referido procedimento ao plano de saúde comercializado pela Unimed, a qual é segurada possuindo carteirinha de nº 0 056 001375200204 7 (ID. 283470982), recebeu a negativa onde a seguradora de saúde sob a justificava que a paciente não se enquadra nas diretrizes de utilização para cobertura do procedimento solicitado, ante a constatação não compatível com a ANS. Dessa forma, a Autora ajuizou a ação originária buscando compelir a Unimed a autorizar e custear o procedimento, bem como condenar ao pagamento de danos morais no importe de 10 (dez) salários mínimos. Em sede de contestação, a Unimed alegou a ausência de cobertura para o tratamento solicitado, sob o fundamento de que não consta no rol da ANS, acrescentando tratar-se de procedimento de natureza eletiva, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio e pugnou pela improcedência da ação. Ao proferir a sentença, o magistrado a quo julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência concedida e determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento de oxigenoterapia hiperbárica. Inconformadas, ambas as partes interpuseram recurso de apelação. Feitos os necessários esclarecimentos, passo para a análise do recurso interposto pela Unimed Cuiabá, onde a controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de obrigar a operadora de plano de saúde a custear tratamento de oxigenoterapia hiperbárica. Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. In verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço. Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. No que tange à oxigenoterapia hiperbárica, observa-se, a partir dos diversos laudos médicos acostados aos autos (IDs. 283470985, 283470986, 283470988 e 283470988), que a Autora, ora Apelada, foi submetida a múltiplos procedimentos cirúrgicos com a finalidade de promover a melhora de seu estado clínico, contudo, sem êxito. Diante desse quadro, o médico Dr. Márcio José Munhoz Soares de Moraes – CRM/MT 5670 – requisitou, em caráter de urgência, a realização de 30 (trinta) sessões de oxigenoterapia em câmara hiperbárica, com o objetivo de favorecer a consolidação da fratura óssea (ID. 283470989). Apesar da expressa recomendação médica e da urgência do tratamento, o plano de saúde recusou a autorização do procedimento, sob o argumento de que a Autora não atenderia aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, asseverando que eventuais procedimentos que não estejam incluídos no referido rol, não possuem obrigatoriedade de custeio pela operadora. Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023). 3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.) Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. No mesmo sentido foi o entendimento desta e. Câmara de Direito Privado em casos análogos: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. TRATAMENTO DEVE SE REALIZADO DENTRO DA UNIDADE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIAS ESPECIAIS CRIADAS PELA RECORRENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) III. Razões de decidir (...) O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que a ausência de previsão expressa no rol não afasta a obrigação do plano de saúde quando houver indicação médica fundamentada. (...). (N.U 1007215-56.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025) (destaquei). DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. EXTENSÃO DA COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. ACORDO PACTUADO ENTRE AS PARTES. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (...). III. Razões de decidir 4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo vedada a negativa de cobertura de terapias imprescindíveis ao tratamento de doenças expressamente cobertas, desde que indicadas por profissional habilitado e que não configurem experimentalismo, conforme REsp nº 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi. (...). "1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA, inclusive equoterapia, quando indicadas por profissional habilitado. (...). (N.U 1042223-73.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025) (destaquei). Assim, sendo o rol de procedimento da ANS exemplificativo e havendo prescrição médica expressa e em caráter de urgência que o tratamento por oxigênoterapia hiperbárica seria o melhor recurso para melhorar o quadro de saúde da paciente, não há que se falar em reforma da sentença recorrida. Nesse sentido, trago os julgados por esse e. Tribunal de Justiça em casos análogos: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. (...). III. Razões de decidir Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor. O art. 47 do CDC impõe a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor. A negativa de cobertura baseada em ausência de previsão no rol da ANS é indevida, dada a natureza exemplificativa do rol, conforme alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022. O tratamento prescrito tinha urgência e respaldo médico especializado, sendo abusiva a recusa. (...). (N.U 1066885-33.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/05/2025, Publicado no DJE 31/05/2025) (destaquei). APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-9-2022, alterou a Lei n. 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. (N.U 1029197-08.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/07/2024, Publicado no DJE 12/07/2024) (destaquei). Superado esse ponto, passo para a análise do recurso interposto por Tania Mara Vilches onde a controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa de cobertura do procedimento indicado. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais. Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando, in casu, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante. Nesse sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI. 2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 5. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ). 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025) (destaquei). Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano. Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a manutenção da sentença a medida que se impõe. Diante do exposto, conheço dos recursos e NEGO PROVIMENTO a ambos, mantendo inalterada a sentença recorrida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 16/07/2025

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Tania Mara Vilches e outros x Tania Mara Vilches e outros

ID: 330720658

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1009220-40.2024.8.11.0015

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

TANIA MARA VILCHES UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

TANIA MARA VILCHES UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Acórdão

Advogados:

CAMILA VILCHES LEMES

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009220-40.2024.8.11.0015 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-h… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009220-40.2024.8.11.0015 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [TANIA MARA VILCHES - CPF: 248.602.268-60 (APELANTE), CAMILA VILCHES LEMES - CPF: 024.792.011-80 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), TANIA MARA VILCHES - CPF: 248.602.268-60 (APELADO), CAMILA VILCHES LEMES - CPF: 024.792.011-80 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO DESPROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESENÇA DE URGÊNCIA MÉDICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEVIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. Caso em exame 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando a cobertura de tratamento por oxigenoterapia hiperbárica, prescrito por seu médico assistente diante de quadro clínico refratário a outros tratamentos. 2. Sentença de parcial procedência, com confirmação da tutela de urgência para autorizar o procedimento, mas sem acolher o pedido de danos morais. Ambas as partes apelam. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica prescrito em caráter de urgência; (ii) saber se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 4. Aplica-se o CDC às relações entre consumidores e operadoras de plano de saúde, exigindo-se interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). 5. A jurisprudência do STJ e a L. 14.454/2022 reconhecem o rol da ANS como exemplificativo, impondo cobertura mesmo para procedimentos não expressamente previstos, quando prescritos por profissional habilitado e com comprovação de eficácia. 6. No caso, o tratamento foi indicado de forma fundamentada, com urgência médica, sendo indevida a negativa de cobertura. 7. Todavia, não restou comprovado abalo moral relevante a justificar reparação por dano moral, tratando-se de descumprimento contratual interpretado dentro dos limites da controvérsia jurídica, sem prova de agravamento do quadro clínico ou situação vexatória. IV. Dispositivo e tese 8. Recursos de apelação conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento prescrito por profissional habilitado, mesmo que não listado no rol da ANS, desde que comprovada sua indicação clínica e urgência. 2. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral quando amparada por controvérsia jurídica razoável e ausência de agravamento comprovado da saúde do beneficiário.” R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Tania Mara Vilches e Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Danos Morais ajuizada por Tania Mara Vilches. A sentença recorrida de ID. 283471079 julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a tutela de urgência concedida e determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento de oxigenoterapia hiperbárica à requerente e condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em R$ 1.000,00 (mil reais). Em suas razões recursais de ID. 283471081 Tania Mara Vilches alega que a sentença merece reforma no ponto em que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sustenta que a negativa injustificada da cobertura do procedimento prescrito por profissional médico comprometeu a prestação dos serviços contratados, retardando o tratamento necessário, agravando sua condição de saúde, gerando dor, sofrimento e abalo psicológico. Por fim, requer o provimento do recurso, para reformar parcialmente a sentença, com o reconhecimento e a condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor sugerido de dez salários mínimos. Por sua vez, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em suas razões (ID. 283471082), alega a negativa de cobertura do tratamento foi legítima, pois o procedimento, embora conste do Rol da ANS, está condicionado ao cumprimento de Diretrizes de Utilização (DUT 58), as quais não foram atendidas no caso concreto, conforme verificado por sua auditoria. Sustenta que o relatório médico apresentado não detalha as condições exigidas pelas diretrizes da ANS. Aduz, ainda, que a sentença violou o princípio do pacta sunt servanda, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, pois impôs à operadora a cobertura de tratamento não contratualmente previsto, o que compromete a sustentabilidade do sistema suplementar de saúde. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedente o pedido inicial. Subsidiariamente, requer o prequestionamento da matéria para fins de interposição de recursos às instâncias superiores. Contrarrazões apresentadas pela Unimed no ID. 283471088. Contrarrazões apresentadas por Tania Mara Vilches no ID. 283471085. É o relatório. V O T O R E L A T O R Egrégia Câmara: Analisando os autos da Ação de Obrigação de Fazer, extrai-se que a Autora possui comorbidades, como hipertensão arterial e trombofilia que prejudicam e retardam seu processo de consolidação óssea, necessitando de fixador externo, a qual utilizou por cerca de 08 (oito) meses. Diante do diagnóstico apresentado, da gravidade e complexidade do caso, e da ineficácia dos procedimentos médicos e cirúrgicos já realizados, foi indicado, como tratamento indispensável para auxiliar na recuperação do tecido regenerado e na consolidação da pseudoartrose e do foco ósseo, o início de 30 (trinta) sessões de oxigenoterapia hiperbárica. Contudo, ao solicitar o referido procedimento ao plano de saúde comercializado pela Unimed, a qual é segurada possuindo carteirinha de nº 0 056 001375200204 7 (ID. 283470982), recebeu a negativa onde a seguradora de saúde sob a justificava que a paciente não se enquadra nas diretrizes de utilização para cobertura do procedimento solicitado, ante a constatação não compatível com a ANS. Dessa forma, a Autora ajuizou a ação originária buscando compelir a Unimed a autorizar e custear o procedimento, bem como condenar ao pagamento de danos morais no importe de 10 (dez) salários mínimos. Em sede de contestação, a Unimed alegou a ausência de cobertura para o tratamento solicitado, sob o fundamento de que não consta no rol da ANS, acrescentando tratar-se de procedimento de natureza eletiva, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio e pugnou pela improcedência da ação. Ao proferir a sentença, o magistrado a quo julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência concedida e determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do procedimento de oxigenoterapia hiperbárica. Inconformadas, ambas as partes interpuseram recurso de apelação. Feitos os necessários esclarecimentos, passo para a análise do recurso interposto pela Unimed Cuiabá, onde a controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de obrigar a operadora de plano de saúde a custear tratamento de oxigenoterapia hiperbárica. Inicialmente, conforme estabeleceu a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. In verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, não há que se falar em prevalência da Lei nº 9.656/98 no caso em apreço. Aplicando-se ao presente feito, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. No que tange à oxigenoterapia hiperbárica, observa-se, a partir dos diversos laudos médicos acostados aos autos (IDs. 283470985, 283470986, 283470988 e 283470988), que a Autora, ora Apelada, foi submetida a múltiplos procedimentos cirúrgicos com a finalidade de promover a melhora de seu estado clínico, contudo, sem êxito. Diante desse quadro, o médico Dr. Márcio José Munhoz Soares de Moraes – CRM/MT 5670 – requisitou, em caráter de urgência, a realização de 30 (trinta) sessões de oxigenoterapia em câmara hiperbárica, com o objetivo de favorecer a consolidação da fratura óssea (ID. 283470989). Apesar da expressa recomendação médica e da urgência do tratamento, o plano de saúde recusou a autorização do procedimento, sob o argumento de que a Autora não atenderia aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, asseverando que eventuais procedimentos que não estejam incluídos no referido rol, não possuem obrigatoriedade de custeio pela operadora. Contudo, tal entendimento não prospera, isso porque, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de saúde. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA N. 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023). 3. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 4. As questões levantadas apenas no âmbito do agravo interno são insuscetíveis de conhecimento, por caracterizarem indevida inovação recursal e, com isso, preclusão consumativa. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.923.813/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.) Desse modo, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. No mesmo sentido foi o entendimento desta e. Câmara de Direito Privado em casos análogos: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. TRATAMENTO DEVE SE REALIZADO DENTRO DA UNIDADE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIAS ESPECIAIS CRIADAS PELA RECORRENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) III. Razões de decidir (...) O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que a ausência de previsão expressa no rol não afasta a obrigação do plano de saúde quando houver indicação médica fundamentada. (...). (N.U 1007215-56.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025) (destaquei). DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. EXTENSÃO DA COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. ACORDO PACTUADO ENTRE AS PARTES. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. (...). III. Razões de decidir 4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo vedada a negativa de cobertura de terapias imprescindíveis ao tratamento de doenças expressamente cobertas, desde que indicadas por profissional habilitado e que não configurem experimentalismo, conforme REsp nº 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi. (...). "1. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA, inclusive equoterapia, quando indicadas por profissional habilitado. (...). (N.U 1042223-73.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/05/2025, Publicado no DJE 26/05/2025) (destaquei). Assim, sendo o rol de procedimento da ANS exemplificativo e havendo prescrição médica expressa e em caráter de urgência que o tratamento por oxigênoterapia hiperbárica seria o melhor recurso para melhorar o quadro de saúde da paciente, não há que se falar em reforma da sentença recorrida. Nesse sentido, trago os julgados por esse e. Tribunal de Justiça em casos análogos: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. (...). III. Razões de decidir Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor. O art. 47 do CDC impõe a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor. A negativa de cobertura baseada em ausência de previsão no rol da ANS é indevida, dada a natureza exemplificativa do rol, conforme alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022. O tratamento prescrito tinha urgência e respaldo médico especializado, sendo abusiva a recusa. (...). (N.U 1066885-33.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/05/2025, Publicado no DJE 31/05/2025) (destaquei). APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-9-2022, alterou a Lei n. 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. (N.U 1029197-08.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/07/2024, Publicado no DJE 12/07/2024) (destaquei). Superado esse ponto, passo para a análise do recurso interposto por Tania Mara Vilches onde a controvérsia recursal limita-se em verificar a possibilidade de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa de cobertura do procedimento indicado. Nas hipóteses em que a operadora do plano de saúde recusa o fornecimento do tratamento, a mera interpretação contratual não gera ato ilícito passível de indenização por danos morais. Isso porque, a negativa de cobertura com base na interpretação do contrato se revela justificável, conforme entendimento consolidado por essa Colenda Câmara, sobretudo quando, in casu, não há comprovação de um agravamento na condição do Apelante. Nesse sentido: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – EMERGÊNCIA GESTACIONAL E NEONATAL – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em relação à negativa de cobertura, a jurisprudência e a legislação aplicáveis (Lei nº 9.656/98, art. 35-C e art. 12, inciso V, alínea “c”) são claras ao afirmar que os prazos de carência não se aplicam em situações de urgência e emergência, como no caso em análise, caracterizado por complicações gestacionais e necessidade de internação neonatal em UTI. 2. Não cabe à operadora de plano de saúde discutir a carência em situações de urgência, devendo fornecer o atendimento médico imediato, conforme determinado pela legislação consumerista, que se aplica às relações de plano de saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). 5. Recurso parcialmente provido.- (N.U 1006748-88.2024.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2025, Publicado no DJE 22/04/2025) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ). 3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1018736-40.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2025, Publicado no DJE 11/02/2025) (destaquei). Ademais, é cediço que o descumprimento contratual, em que pese seja desgastante para o consumidor, não tem o condão, por si só, de violar a honra, a dignidade ou a intimidade da Autora/Apelante, não ultrapassando o mero dissabor do cotidiano. Assim, não há que se falar em condenação por danos morais, sendo a manutenção da sentença a medida que se impõe. Diante do exposto, conheço dos recursos e NEGO PROVIMENTO a ambos, mantendo inalterada a sentença recorrida. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 16/07/2025

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