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"1002963-40.2022.8.26.0471" - Resultados da Busca – Página 48 de 48

Processo nº 3000492-30.2025.8.06.0160

ID: 293904620

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Quitéria Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3000492-30.2025.8.06.0160

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

CONCEICAO HERMANA LOPES DE ALMEIDA ARAGAO

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

CONCEICAO HERMANA LOPES DE ALMEIDA ARAGAO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE SANTA QUITÉRIA 1ª VARA CÍVEL Nº DO PROC: 3000492-30.2025.8.06.0160 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: R… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE SANTA QUITÉRIA 1ª VARA CÍVEL Nº DO PROC: 3000492-30.2025.8.06.0160 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: RAILA DA SILVA LAUREANO e outros ADV AUTOR: Advogado(s) do reclamante: CONCEICAO HERMANA LOPES DE ALMEIDA ARAGAO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO ADV REU: REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DECISÃO DO PROCEDIMENTO 1. Recebo a petição inicial, por preencher os requisitos essenciais e não ser o caso de improcedência liminar do pedido. 2. Encaminhem-se os autos ao CEJUSC para designação de audiência de conciliação/mediação, EM PRIORIDADE, tendo em vista que o litígio admite autocomposição. 3. Intimem-se as partes, advertindo-lhes de que o não comparecimento injustificado à audiência de conciliação/mediação poderá ser considerado ato atentatório à dignidade da justiça e sancionado na forma do art. 334, § 8°, do Código de Processo Civil. 4. Inverto o ônus da prova, por se tratar de relação consumerista. 5. Considerando que a parte requerida já apresentou contestação (id 153016409), intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação em 15 (quinze) dias. 6. Após manifestação das partes sobre o interesse na produção de provas e antes de os autos serem conclusos para sentença, determino vistas ao Ministério Público para manifestação em 10 (dez) dias. Intimem-se. Expedientes necessários. DA TUTELA PROVISÓRIA Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais e pedido de tutela de urgência" proposta por Y. L. G., representada por sua genitora Rayla da Silva Laureano, em face da UNIMED. Aduz a inicial, em síntese: que a menor Y.L.G. foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade combinado e Transtorno Opositivo Desafiador (TOD); que, em virtude de o plano não possuir profissionais credenciados, fazia acompanhamento na Clínica Espaço Reabilita, com profissionais capacitados (psicóloga, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e psicopedagoga), desde 2021; que, em janeiro de 2025, o plano reagendou as terapias para a Clínica Transforme, que não possui profissionais qualificados, além de os horários serem incompatíveis com a rotina dela e de as sessões serem em quantidades inferiores ao prescrito em laudo médico; sem saber dados acerca dos novos profissionais e das respectivas qualificações, fez reclamação na ANS, o que gerou um encaminhamento para outra clínica, a Recriar; ao entrar em contato com a Clínica Recriar, soube que não havia confirmação de horários, não havia disponibilidade para a terapia ocupacional e as terapeutas não possuíam as certificações necessárias, segundo laudo da neuropediatra; que as sessões e o tempo delas foram diminuídas, o que teve de se submeter, pois a genitora da menor não possui condições financeiras de arcar com o tratamento; que houve regressões nas crises da menor, em virtude da mudança no tratamento; que a diminuição da quantidade de terapias ocorreram por ato de uma Junta Médica, a qual nunca esteve com a menor; e que mesmo a junta médica mantendo o tempo das sessões por 60 minutos, a menor continua realizando apenas 30 minutos por determinação da operadora de saúde. Requer em sede de tutela de urgência: (…) que a parte adversa (UNIMED) no prazo razoável de 48 horas (quarenta e oito horas) efetue a obrigação aqui tratada, (…) consistente em se abster de intervir ou impor restrições ao procedimento recomendado por médicos e profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento da criança, ato continuo fornecer e custear o tratamento multidisciplinar, sem limitações de sessões, respeitando as prescrições médicas, em horários compatíveis com a rotina da Autora, composto por: - fonoaudiologia (ESPECIALISTA EM LINGUAGEM/TEA), - terapia ocupacional (COM CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES, SELETIVIDADE ALIMENTAR E TEA), - psicologia (ANÁLISE DE COMPORTAMENTO OU TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL COM INTERVENÇÃO ABA COMO SUGESTÃO, PROFISSIONAL COM ESPECIFICAÇÃO EM NEUROPSICOLOGIA) e - psicopedagogo, de preferência mantendo a equipe que já realiza as terapias da Autora com a qual ela já está adaptada (…). Determinada a emenda à inicial, a qual foi cumprida (id 144655365, 149604442, 149604449, 149604451). Intimado a se manifestar (id 149953662), o plano juntou documentos anexados à petição de id 152243582. Contestação já anexada no id 153016409. É o relatório. Decido. A relação travada entre as partes é consumerista, conforme a Súmula no 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, cabe ao plano trazer, mesmo em oitiva prévia, elementos que desconstituam a pretensão autoral. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Inicialmente, friso que os planos de saúde não estão obrigados, como regra, a custear despesas com profissionais ou estabelecimentos não conveniados. Somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso. Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656 /98, o consumidor faz jus a ser atendido por profissionais não credenciados se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. O plano argumenta, em síntese, que dispõe de credenciamento de clínicas aptas para prestação das terapias prescritas à autora, não existindo motivo para esta buscar tratamento em clínica não credenciada; que a autora não comprovou a incapacidade dos profissionais credenciados ao plano de saúde, apenas afirmando que não encontrou profissionais com a qualificação desejada; e que a cobertura contratual apenas abrange os estabelecimentos credenciados e não aqueles indicados de forma unilateral pela parte autora (id 152243582). No caso em tela, conforme laudo médico assinado pela neuropediatra Tâmara Menezes que acompanha a autora (id 142905067): (…) esses pacientes se beneficiam de equipe multidisciplinar para sua inserção social e melhor aproveitamento de suas potencialidades, como - fonoterapia (especializada em linguagem/TEA) - psicoterapia (Análise de Comportamento ou Terapia Cognitiva Comportamental com Intervenção ABA como sugestão, profissional com especificação em neuropsicologia) - terapia ocupacional (com certificação internacional de integração sensorial de Ayres, seletividade alimentar e TEA) - psicopedagogo (…) As sessões de intervenção devem ser individuais, pelo menos 60 minutos de duração cada uma, com frequência de 3 vezes por semana de cada, por um período indeterminado. (...) Aqui, apesar do relatório da junta médica com profissional desempatador de id 152243615 que reduziu as sessões nas especialidades fonoterapia e terapia ocupacional e entendeu pela desnecessidade de psicopedagogo, destaco caber ao médico que assiste a menor indicar o tratamento mais adequado e eficaz ao seu diagnóstico, existindo laudo médico - acima mencionado (id 142905067) - com relato de como deve ser o acompanhamento e a qualificação da equipe multidisciplinar para estimular o desenvolvimento de Y. L. G.. De acordo com o art. 6o, § 4º, da RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 (ANS): Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Recurso deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora do plano de saúde, das terapias prescritas ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. A operadora alega necessidade de prova pericial para verificar a adequação do número de sessões prescritas . A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS exige que a operadora ofereça atendimento sem limitação de sessões para tratamento de autismo. Jurisprudência do STJ. Eventuais questionamentos sobre a carga horária devem ser resolvidos na instância de origem ao longo da instrução probatória, o que, todavia, não deve inviabilizar o tratamento, sob pena de prejuízos ao desenvolvimento da criança. Decisão mantida . Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23382367420248260000 São Paulo, Relator.: Alberto Gosson, Data de Julgamento: 17/12/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/12/2024). Recurso de Agravo de Instrumento nº 1017200-83.2024.8.11 .0000 - Nova Mutum. Agravante: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico. Agravado: R.H .C.J., representado por sua genitora Carolina Carneiro de Lima. E M E N T A. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO -OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - PROTEÇÃO A BEM MAIOR - DIREITO FUNDAMENTAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO .Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura integral pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde. "Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente .(...)" (RAC n.º 1002963-09.2021.8 .11.0078, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens De Oliveira Santos Filho, j . 23.11.2022). (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10172008320248110000, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 04/09/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2024). Em oitiva prévia, o plano teve a oportunidade de se manifestar sobre a especialidade técnica dos profissionais agora indicados na rede credenciada, mas não anexou qualquer qualificação - como certificados de cursos e especializações - dos profissionais que atenderão a menor no novo espaço (rede credenciada). A genitora da menor, inclusive, solicitou-os previamente, conforme id 142908983 e 142908997, nada lhe sendo enviado. Assim, sem a comprovação, a priori, de que existem profissionais - de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia - certificados para o atendimento da menor, entendo presente a probabilidade do direito. Friso, contudo, não encontrar elementos da probabilidade do direito em relação ao profissional psicopedagogo, pois não há qualquer distinção de qualificação do referido especialista no laudo médico de id 142905067. Logo, existindo psicopedagogo na rede credenciada (id 142908981), entendo que, por ora, a menor deve realizar o atendimento nesta, principalmente não existindo laudos acerca dos malefícios da quebra do vínculo terapêutico com o profissional anterior. Porém, a quantidade e o tempo das sessões deve respeitar o estipulado no laudo médico de id 142905067. Sobre o perigo de dano, o mesmo laudo médico relata os benefícios da equipe multidisciplinar com a qualificação específica ali mencionada para a melhora da interação social e da comunicação da criança. Logo, entendo também presente o perigo de dano, caso a menor continue o seu tratamento sem os profissionais especialistas. Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados em situações semelhantes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INICIADO DE FORMA PARTICULAR. NECESSIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA CIDADE DO USUÁRIO. AUSÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. Não comprovando a agravante que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais qualificados e com experiência comprovada na terapia necessária à parte agravada, deve ser mantido o tratamento completo do paciente em clínica particular, em razão da urgência da sua realização e da natureza de seu diagnóstico. (TJ-MT - AI: 10034479320238110000, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023). DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA COMPELIR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR/MANTER O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO NO INSTITUTO DE PSICOLOGIA E ESPECIALIDADES INTEGRADAS (IPEI), ATÉ QUE A OPERADORA COMPROVASSE QUE OUTRA CLÍNICA POSSUI AS MESMAS ATRIBUIÇÕES TÉCNICAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE QUE SEJA REVOGADA A DECISÃO A QUO E DE QUE SEJA DECLARADA A POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. REJEITADA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: F 84 .0), COM SEVERO ATRASO NA FALA E PREJUÍZO NAS HABILIDADES SOCIAIS. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PLANO DE SAÚDE DEVE OFERECER COBERTURA IRRESTRITA AO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE ESPECIALIZADO . PRECEDENTES DO STJ. PLANO DE SAÚDE AGRAVANTE NÃO DEMONSTROU QUE POSSUI PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM SUA REDE CREDENCIADA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA PRESCRITO PELA MÉDICA QUE ACOMPANHA O IMPÚBERE. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DO CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA SUA REDE DE CREDENCIAMENTO. DECISÃO OBJURGADA MANTIDA EM TODOS OS SEUS TERMOS . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. UNANIMIDADE. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0803722-75.2023 .8.02.0000 Comarcar não Econtrada, Relator.: Des. Orlando Rocha Filho, Data de Julgamento: 30/11/2023, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/11/2023). Por fim, friso um ponto que não acolho no pedido de tutela: em relação aos horários de atendimento compatíveis com a rotina da menor, vejo não caber a este Juízo determiná-los, pois dependem da disponibilidade dos profissionais habilitados que irão atendê-la. Desse modo, CONCEDO PARCIALMENTE a tutela de urgência, devendo o plano requerido custear o tratamento da autora com profissionais de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, com as qualificações e com a frequência e o tempo das sessões mencionadas no laudo médico de id 142905067, no prazo de 15 (quinze) dias. No que concerne ao profissional psicopedagogo, com atendimento na rede credenciada, as sessões devem ocorrer com a frequência e o tempo mencionados no mesmo laudo médico, também no prazo de 15 (quinze) dias. Tudo sob pena de adoção de medidas coercitivas. Intimem-se. Ciência ao Ministério Público, em razão da existência de interesse de incapaz. Expedientes necessários, COM URGÊNCIA. Santa Quitéria, data da assinatura eletrônica. ROSA CRISTINA RIBEIRO PAIVA Juiza

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Processo nº 3000492-30.2025.8.06.0160

ID: 293904715

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Quitéria Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3000492-30.2025.8.06.0160

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

Intimação

Advogados:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE SANTA QUITÉRIA 1ª VARA CÍVEL Nº DO PROC: 3000492-30.2025.8.06.0160 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: R… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE SANTA QUITÉRIA 1ª VARA CÍVEL Nº DO PROC: 3000492-30.2025.8.06.0160 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: RAILA DA SILVA LAUREANO e outros ADV AUTOR: Advogado(s) do reclamante: CONCEICAO HERMANA LOPES DE ALMEIDA ARAGAO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO ADV REU: REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DECISÃO DO PROCEDIMENTO 1. Recebo a petição inicial, por preencher os requisitos essenciais e não ser o caso de improcedência liminar do pedido. 2. Encaminhem-se os autos ao CEJUSC para designação de audiência de conciliação/mediação, EM PRIORIDADE, tendo em vista que o litígio admite autocomposição. 3. Intimem-se as partes, advertindo-lhes de que o não comparecimento injustificado à audiência de conciliação/mediação poderá ser considerado ato atentatório à dignidade da justiça e sancionado na forma do art. 334, § 8°, do Código de Processo Civil. 4. Inverto o ônus da prova, por se tratar de relação consumerista. 5. Considerando que a parte requerida já apresentou contestação (id 153016409), intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação em 15 (quinze) dias. 6. Após manifestação das partes sobre o interesse na produção de provas e antes de os autos serem conclusos para sentença, determino vistas ao Ministério Público para manifestação em 10 (dez) dias. Intimem-se. Expedientes necessários. DA TUTELA PROVISÓRIA Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais e pedido de tutela de urgência" proposta por Y. L. G., representada por sua genitora Rayla da Silva Laureano, em face da UNIMED. Aduz a inicial, em síntese: que a menor Y.L.G. foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade combinado e Transtorno Opositivo Desafiador (TOD); que, em virtude de o plano não possuir profissionais credenciados, fazia acompanhamento na Clínica Espaço Reabilita, com profissionais capacitados (psicóloga, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e psicopedagoga), desde 2021; que, em janeiro de 2025, o plano reagendou as terapias para a Clínica Transforme, que não possui profissionais qualificados, além de os horários serem incompatíveis com a rotina dela e de as sessões serem em quantidades inferiores ao prescrito em laudo médico; sem saber dados acerca dos novos profissionais e das respectivas qualificações, fez reclamação na ANS, o que gerou um encaminhamento para outra clínica, a Recriar; ao entrar em contato com a Clínica Recriar, soube que não havia confirmação de horários, não havia disponibilidade para a terapia ocupacional e as terapeutas não possuíam as certificações necessárias, segundo laudo da neuropediatra; que as sessões e o tempo delas foram diminuídas, o que teve de se submeter, pois a genitora da menor não possui condições financeiras de arcar com o tratamento; que houve regressões nas crises da menor, em virtude da mudança no tratamento; que a diminuição da quantidade de terapias ocorreram por ato de uma Junta Médica, a qual nunca esteve com a menor; e que mesmo a junta médica mantendo o tempo das sessões por 60 minutos, a menor continua realizando apenas 30 minutos por determinação da operadora de saúde. Requer em sede de tutela de urgência: (…) que a parte adversa (UNIMED) no prazo razoável de 48 horas (quarenta e oito horas) efetue a obrigação aqui tratada, (…) consistente em se abster de intervir ou impor restrições ao procedimento recomendado por médicos e profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento da criança, ato continuo fornecer e custear o tratamento multidisciplinar, sem limitações de sessões, respeitando as prescrições médicas, em horários compatíveis com a rotina da Autora, composto por: - fonoaudiologia (ESPECIALISTA EM LINGUAGEM/TEA), - terapia ocupacional (COM CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES, SELETIVIDADE ALIMENTAR E TEA), - psicologia (ANÁLISE DE COMPORTAMENTO OU TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL COM INTERVENÇÃO ABA COMO SUGESTÃO, PROFISSIONAL COM ESPECIFICAÇÃO EM NEUROPSICOLOGIA) e - psicopedagogo, de preferência mantendo a equipe que já realiza as terapias da Autora com a qual ela já está adaptada (…). Determinada a emenda à inicial, a qual foi cumprida (id 144655365, 149604442, 149604449, 149604451). Intimado a se manifestar (id 149953662), o plano juntou documentos anexados à petição de id 152243582. Contestação já anexada no id 153016409. É o relatório. Decido. A relação travada entre as partes é consumerista, conforme a Súmula no 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, cabe ao plano trazer, mesmo em oitiva prévia, elementos que desconstituam a pretensão autoral. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Inicialmente, friso que os planos de saúde não estão obrigados, como regra, a custear despesas com profissionais ou estabelecimentos não conveniados. Somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso. Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656 /98, o consumidor faz jus a ser atendido por profissionais não credenciados se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. O plano argumenta, em síntese, que dispõe de credenciamento de clínicas aptas para prestação das terapias prescritas à autora, não existindo motivo para esta buscar tratamento em clínica não credenciada; que a autora não comprovou a incapacidade dos profissionais credenciados ao plano de saúde, apenas afirmando que não encontrou profissionais com a qualificação desejada; e que a cobertura contratual apenas abrange os estabelecimentos credenciados e não aqueles indicados de forma unilateral pela parte autora (id 152243582). No caso em tela, conforme laudo médico assinado pela neuropediatra Tâmara Menezes que acompanha a autora (id 142905067): (…) esses pacientes se beneficiam de equipe multidisciplinar para sua inserção social e melhor aproveitamento de suas potencialidades, como - fonoterapia (especializada em linguagem/TEA) - psicoterapia (Análise de Comportamento ou Terapia Cognitiva Comportamental com Intervenção ABA como sugestão, profissional com especificação em neuropsicologia) - terapia ocupacional (com certificação internacional de integração sensorial de Ayres, seletividade alimentar e TEA) - psicopedagogo (…) As sessões de intervenção devem ser individuais, pelo menos 60 minutos de duração cada uma, com frequência de 3 vezes por semana de cada, por um período indeterminado. (...) Aqui, apesar do relatório da junta médica com profissional desempatador de id 152243615 que reduziu as sessões nas especialidades fonoterapia e terapia ocupacional e entendeu pela desnecessidade de psicopedagogo, destaco caber ao médico que assiste a menor indicar o tratamento mais adequado e eficaz ao seu diagnóstico, existindo laudo médico - acima mencionado (id 142905067) - com relato de como deve ser o acompanhamento e a qualificação da equipe multidisciplinar para estimular o desenvolvimento de Y. L. G.. De acordo com o art. 6o, § 4º, da RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 (ANS): Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Recurso deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora do plano de saúde, das terapias prescritas ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. A operadora alega necessidade de prova pericial para verificar a adequação do número de sessões prescritas . A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS exige que a operadora ofereça atendimento sem limitação de sessões para tratamento de autismo. Jurisprudência do STJ. Eventuais questionamentos sobre a carga horária devem ser resolvidos na instância de origem ao longo da instrução probatória, o que, todavia, não deve inviabilizar o tratamento, sob pena de prejuízos ao desenvolvimento da criança. Decisão mantida . Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23382367420248260000 São Paulo, Relator.: Alberto Gosson, Data de Julgamento: 17/12/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/12/2024). Recurso de Agravo de Instrumento nº 1017200-83.2024.8.11 .0000 - Nova Mutum. Agravante: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico. Agravado: R.H .C.J., representado por sua genitora Carolina Carneiro de Lima. E M E N T A. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO -OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - PROTEÇÃO A BEM MAIOR - DIREITO FUNDAMENTAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO .Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura integral pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde. "Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente .(...)" (RAC n.º 1002963-09.2021.8 .11.0078, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens De Oliveira Santos Filho, j . 23.11.2022). (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10172008320248110000, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 04/09/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2024). Em oitiva prévia, o plano teve a oportunidade de se manifestar sobre a especialidade técnica dos profissionais agora indicados na rede credenciada, mas não anexou qualquer qualificação - como certificados de cursos e especializações - dos profissionais que atenderão a menor no novo espaço (rede credenciada). A genitora da menor, inclusive, solicitou-os previamente, conforme id 142908983 e 142908997, nada lhe sendo enviado. Assim, sem a comprovação, a priori, de que existem profissionais - de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia - certificados para o atendimento da menor, entendo presente a probabilidade do direito. Friso, contudo, não encontrar elementos da probabilidade do direito em relação ao profissional psicopedagogo, pois não há qualquer distinção de qualificação do referido especialista no laudo médico de id 142905067. Logo, existindo psicopedagogo na rede credenciada (id 142908981), entendo que, por ora, a menor deve realizar o atendimento nesta, principalmente não existindo laudos acerca dos malefícios da quebra do vínculo terapêutico com o profissional anterior. Porém, a quantidade e o tempo das sessões deve respeitar o estipulado no laudo médico de id 142905067. Sobre o perigo de dano, o mesmo laudo médico relata os benefícios da equipe multidisciplinar com a qualificação específica ali mencionada para a melhora da interação social e da comunicação da criança. Logo, entendo também presente o perigo de dano, caso a menor continue o seu tratamento sem os profissionais especialistas. Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados em situações semelhantes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INICIADO DE FORMA PARTICULAR. NECESSIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA CIDADE DO USUÁRIO. AUSÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. Não comprovando a agravante que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais qualificados e com experiência comprovada na terapia necessária à parte agravada, deve ser mantido o tratamento completo do paciente em clínica particular, em razão da urgência da sua realização e da natureza de seu diagnóstico. (TJ-MT - AI: 10034479320238110000, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023). DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA COMPELIR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR/MANTER O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO NO INSTITUTO DE PSICOLOGIA E ESPECIALIDADES INTEGRADAS (IPEI), ATÉ QUE A OPERADORA COMPROVASSE QUE OUTRA CLÍNICA POSSUI AS MESMAS ATRIBUIÇÕES TÉCNICAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE QUE SEJA REVOGADA A DECISÃO A QUO E DE QUE SEJA DECLARADA A POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. REJEITADA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: F 84 .0), COM SEVERO ATRASO NA FALA E PREJUÍZO NAS HABILIDADES SOCIAIS. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PLANO DE SAÚDE DEVE OFERECER COBERTURA IRRESTRITA AO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE ESPECIALIZADO . PRECEDENTES DO STJ. PLANO DE SAÚDE AGRAVANTE NÃO DEMONSTROU QUE POSSUI PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM SUA REDE CREDENCIADA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA PRESCRITO PELA MÉDICA QUE ACOMPANHA O IMPÚBERE. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DO CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA SUA REDE DE CREDENCIAMENTO. DECISÃO OBJURGADA MANTIDA EM TODOS OS SEUS TERMOS . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. UNANIMIDADE. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0803722-75.2023 .8.02.0000 Comarcar não Econtrada, Relator.: Des. Orlando Rocha Filho, Data de Julgamento: 30/11/2023, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/11/2023). Por fim, friso um ponto que não acolho no pedido de tutela: em relação aos horários de atendimento compatíveis com a rotina da menor, vejo não caber a este Juízo determiná-los, pois dependem da disponibilidade dos profissionais habilitados que irão atendê-la. Desse modo, CONCEDO PARCIALMENTE a tutela de urgência, devendo o plano requerido custear o tratamento da autora com profissionais de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, com as qualificações e com a frequência e o tempo das sessões mencionadas no laudo médico de id 142905067, no prazo de 15 (quinze) dias. No que concerne ao profissional psicopedagogo, com atendimento na rede credenciada, as sessões devem ocorrer com a frequência e o tempo mencionados no mesmo laudo médico, também no prazo de 15 (quinze) dias. Tudo sob pena de adoção de medidas coercitivas. Intimem-se. Ciência ao Ministério Público, em razão da existência de interesse de incapaz. Expedientes necessários, COM URGÊNCIA. Santa Quitéria, data da assinatura eletrônica. ROSA CRISTINA RIBEIRO PAIVA Juiza

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Processo nº 3000492-30.2025.8.06.0160

ID: 293904749

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Santa Quitéria Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3000492-30.2025.8.06.0160

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

CONCEICAO HERMANA LOPES DE ALMEIDA ARAGAO

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

CONCEICAO HERMANA LOPES DE ALMEIDA ARAGAO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE SANTA QUITÉRIA 1ª VARA CÍVEL Nº DO PROC: 3000492-30.2025.8.06.0160 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: R… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE SANTA QUITÉRIA 1ª VARA CÍVEL Nº DO PROC: 3000492-30.2025.8.06.0160 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: RAILA DA SILVA LAUREANO e outros ADV AUTOR: Advogado(s) do reclamante: CONCEICAO HERMANA LOPES DE ALMEIDA ARAGAO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO ADV REU: REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DECISÃO DO PROCEDIMENTO 1. Recebo a petição inicial, por preencher os requisitos essenciais e não ser o caso de improcedência liminar do pedido. 2. Encaminhem-se os autos ao CEJUSC para designação de audiência de conciliação/mediação, EM PRIORIDADE, tendo em vista que o litígio admite autocomposição. 3. Intimem-se as partes, advertindo-lhes de que o não comparecimento injustificado à audiência de conciliação/mediação poderá ser considerado ato atentatório à dignidade da justiça e sancionado na forma do art. 334, § 8°, do Código de Processo Civil. 4. Inverto o ônus da prova, por se tratar de relação consumerista. 5. Considerando que a parte requerida já apresentou contestação (id 153016409), intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação em 15 (quinze) dias. 6. Após manifestação das partes sobre o interesse na produção de provas e antes de os autos serem conclusos para sentença, determino vistas ao Ministério Público para manifestação em 10 (dez) dias. Intimem-se. Expedientes necessários. DA TUTELA PROVISÓRIA Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais e pedido de tutela de urgência" proposta por Y. L. G., representada por sua genitora Rayla da Silva Laureano, em face da UNIMED. Aduz a inicial, em síntese: que a menor Y.L.G. foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade combinado e Transtorno Opositivo Desafiador (TOD); que, em virtude de o plano não possuir profissionais credenciados, fazia acompanhamento na Clínica Espaço Reabilita, com profissionais capacitados (psicóloga, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e psicopedagoga), desde 2021; que, em janeiro de 2025, o plano reagendou as terapias para a Clínica Transforme, que não possui profissionais qualificados, além de os horários serem incompatíveis com a rotina dela e de as sessões serem em quantidades inferiores ao prescrito em laudo médico; sem saber dados acerca dos novos profissionais e das respectivas qualificações, fez reclamação na ANS, o que gerou um encaminhamento para outra clínica, a Recriar; ao entrar em contato com a Clínica Recriar, soube que não havia confirmação de horários, não havia disponibilidade para a terapia ocupacional e as terapeutas não possuíam as certificações necessárias, segundo laudo da neuropediatra; que as sessões e o tempo delas foram diminuídas, o que teve de se submeter, pois a genitora da menor não possui condições financeiras de arcar com o tratamento; que houve regressões nas crises da menor, em virtude da mudança no tratamento; que a diminuição da quantidade de terapias ocorreram por ato de uma Junta Médica, a qual nunca esteve com a menor; e que mesmo a junta médica mantendo o tempo das sessões por 60 minutos, a menor continua realizando apenas 30 minutos por determinação da operadora de saúde. Requer em sede de tutela de urgência: (…) que a parte adversa (UNIMED) no prazo razoável de 48 horas (quarenta e oito horas) efetue a obrigação aqui tratada, (…) consistente em se abster de intervir ou impor restrições ao procedimento recomendado por médicos e profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento da criança, ato continuo fornecer e custear o tratamento multidisciplinar, sem limitações de sessões, respeitando as prescrições médicas, em horários compatíveis com a rotina da Autora, composto por: - fonoaudiologia (ESPECIALISTA EM LINGUAGEM/TEA), - terapia ocupacional (COM CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES, SELETIVIDADE ALIMENTAR E TEA), - psicologia (ANÁLISE DE COMPORTAMENTO OU TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL COM INTERVENÇÃO ABA COMO SUGESTÃO, PROFISSIONAL COM ESPECIFICAÇÃO EM NEUROPSICOLOGIA) e - psicopedagogo, de preferência mantendo a equipe que já realiza as terapias da Autora com a qual ela já está adaptada (…). Determinada a emenda à inicial, a qual foi cumprida (id 144655365, 149604442, 149604449, 149604451). Intimado a se manifestar (id 149953662), o plano juntou documentos anexados à petição de id 152243582. Contestação já anexada no id 153016409. É o relatório. Decido. A relação travada entre as partes é consumerista, conforme a Súmula no 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, cabe ao plano trazer, mesmo em oitiva prévia, elementos que desconstituam a pretensão autoral. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Inicialmente, friso que os planos de saúde não estão obrigados, como regra, a custear despesas com profissionais ou estabelecimentos não conveniados. Somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso. Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656 /98, o consumidor faz jus a ser atendido por profissionais não credenciados se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. O plano argumenta, em síntese, que dispõe de credenciamento de clínicas aptas para prestação das terapias prescritas à autora, não existindo motivo para esta buscar tratamento em clínica não credenciada; que a autora não comprovou a incapacidade dos profissionais credenciados ao plano de saúde, apenas afirmando que não encontrou profissionais com a qualificação desejada; e que a cobertura contratual apenas abrange os estabelecimentos credenciados e não aqueles indicados de forma unilateral pela parte autora (id 152243582). No caso em tela, conforme laudo médico assinado pela neuropediatra Tâmara Menezes que acompanha a autora (id 142905067): (…) esses pacientes se beneficiam de equipe multidisciplinar para sua inserção social e melhor aproveitamento de suas potencialidades, como - fonoterapia (especializada em linguagem/TEA) - psicoterapia (Análise de Comportamento ou Terapia Cognitiva Comportamental com Intervenção ABA como sugestão, profissional com especificação em neuropsicologia) - terapia ocupacional (com certificação internacional de integração sensorial de Ayres, seletividade alimentar e TEA) - psicopedagogo (…) As sessões de intervenção devem ser individuais, pelo menos 60 minutos de duração cada uma, com frequência de 3 vezes por semana de cada, por um período indeterminado. (...) Aqui, apesar do relatório da junta médica com profissional desempatador de id 152243615 que reduziu as sessões nas especialidades fonoterapia e terapia ocupacional e entendeu pela desnecessidade de psicopedagogo, destaco caber ao médico que assiste a menor indicar o tratamento mais adequado e eficaz ao seu diagnóstico, existindo laudo médico - acima mencionado (id 142905067) - com relato de como deve ser o acompanhamento e a qualificação da equipe multidisciplinar para estimular o desenvolvimento de Y. L. G.. De acordo com o art. 6o, § 4º, da RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 (ANS): Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Recurso deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora do plano de saúde, das terapias prescritas ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. A operadora alega necessidade de prova pericial para verificar a adequação do número de sessões prescritas . A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS exige que a operadora ofereça atendimento sem limitação de sessões para tratamento de autismo. Jurisprudência do STJ. Eventuais questionamentos sobre a carga horária devem ser resolvidos na instância de origem ao longo da instrução probatória, o que, todavia, não deve inviabilizar o tratamento, sob pena de prejuízos ao desenvolvimento da criança. Decisão mantida . Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23382367420248260000 São Paulo, Relator.: Alberto Gosson, Data de Julgamento: 17/12/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/12/2024). Recurso de Agravo de Instrumento nº 1017200-83.2024.8.11 .0000 - Nova Mutum. Agravante: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico. Agravado: R.H .C.J., representado por sua genitora Carolina Carneiro de Lima. E M E N T A. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO -OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - PROTEÇÃO A BEM MAIOR - DIREITO FUNDAMENTAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO .Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura integral pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde. "Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente .(...)" (RAC n.º 1002963-09.2021.8 .11.0078, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens De Oliveira Santos Filho, j . 23.11.2022). (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10172008320248110000, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 04/09/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2024). Em oitiva prévia, o plano teve a oportunidade de se manifestar sobre a especialidade técnica dos profissionais agora indicados na rede credenciada, mas não anexou qualquer qualificação - como certificados de cursos e especializações - dos profissionais que atenderão a menor no novo espaço (rede credenciada). A genitora da menor, inclusive, solicitou-os previamente, conforme id 142908983 e 142908997, nada lhe sendo enviado. Assim, sem a comprovação, a priori, de que existem profissionais - de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia - certificados para o atendimento da menor, entendo presente a probabilidade do direito. Friso, contudo, não encontrar elementos da probabilidade do direito em relação ao profissional psicopedagogo, pois não há qualquer distinção de qualificação do referido especialista no laudo médico de id 142905067. Logo, existindo psicopedagogo na rede credenciada (id 142908981), entendo que, por ora, a menor deve realizar o atendimento nesta, principalmente não existindo laudos acerca dos malefícios da quebra do vínculo terapêutico com o profissional anterior. Porém, a quantidade e o tempo das sessões deve respeitar o estipulado no laudo médico de id 142905067. Sobre o perigo de dano, o mesmo laudo médico relata os benefícios da equipe multidisciplinar com a qualificação específica ali mencionada para a melhora da interação social e da comunicação da criança. Logo, entendo também presente o perigo de dano, caso a menor continue o seu tratamento sem os profissionais especialistas. Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados em situações semelhantes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INICIADO DE FORMA PARTICULAR. NECESSIDADE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA CIDADE DO USUÁRIO. AUSÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. Não comprovando a agravante que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais qualificados e com experiência comprovada na terapia necessária à parte agravada, deve ser mantido o tratamento completo do paciente em clínica particular, em razão da urgência da sua realização e da natureza de seu diagnóstico. (TJ-MT - AI: 10034479320238110000, Relator.: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023). DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA COMPELIR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR/MANTER O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO NO INSTITUTO DE PSICOLOGIA E ESPECIALIDADES INTEGRADAS (IPEI), ATÉ QUE A OPERADORA COMPROVASSE QUE OUTRA CLÍNICA POSSUI AS MESMAS ATRIBUIÇÕES TÉCNICAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE QUE SEJA REVOGADA A DECISÃO A QUO E DE QUE SEJA DECLARADA A POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. REJEITADA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: F 84 .0), COM SEVERO ATRASO NA FALA E PREJUÍZO NAS HABILIDADES SOCIAIS. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PLANO DE SAÚDE DEVE OFERECER COBERTURA IRRESTRITA AO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE ESPECIALIZADO . PRECEDENTES DO STJ. PLANO DE SAÚDE AGRAVANTE NÃO DEMONSTROU QUE POSSUI PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM SUA REDE CREDENCIADA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA PRESCRITO PELA MÉDICA QUE ACOMPANHA O IMPÚBERE. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DO CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA SUA REDE DE CREDENCIAMENTO. DECISÃO OBJURGADA MANTIDA EM TODOS OS SEUS TERMOS . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. UNANIMIDADE. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0803722-75.2023 .8.02.0000 Comarcar não Econtrada, Relator.: Des. Orlando Rocha Filho, Data de Julgamento: 30/11/2023, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/11/2023). Por fim, friso um ponto que não acolho no pedido de tutela: em relação aos horários de atendimento compatíveis com a rotina da menor, vejo não caber a este Juízo determiná-los, pois dependem da disponibilidade dos profissionais habilitados que irão atendê-la. Desse modo, CONCEDO PARCIALMENTE a tutela de urgência, devendo o plano requerido custear o tratamento da autora com profissionais de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, com as qualificações e com a frequência e o tempo das sessões mencionadas no laudo médico de id 142905067, no prazo de 15 (quinze) dias. No que concerne ao profissional psicopedagogo, com atendimento na rede credenciada, as sessões devem ocorrer com a frequência e o tempo mencionados no mesmo laudo médico, também no prazo de 15 (quinze) dias. Tudo sob pena de adoção de medidas coercitivas. Intimem-se. Ciência ao Ministério Público, em razão da existência de interesse de incapaz. Expedientes necessários, COM URGÊNCIA. Santa Quitéria, data da assinatura eletrônica. ROSA CRISTINA RIBEIRO PAIVA Juiza

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Processo nº 3000492-30.2025.8.06.0160

Processo nº 3000492-30.2025.8.06.0160

Processo nº 3000492-30.2025.8.06.0160