Processo nº 1021671-11.2025.8.11.0000
ID: 319232088
Tribunal: TJMT
Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº Processo: 1021671-11.2025.8.11.0000
Data de Disponibilização:
08/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY
OAB/MT XXXXXX
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AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: EDERNIR JACINTO DE OLIVEIRA Vistos, etc. Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA interposto por UNIMED CUIA…
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: EDERNIR JACINTO DE OLIVEIRA Vistos, etc. Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra decisão interlocutória proferida (ID. 196599580 – autos de origem PJE Nº 1052019-83.2025.8.11.0041) pelo Juízo 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio, pela Agravante, de tratamento de home care, sob os seguintes fundamentos: “Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de liminar proposta por EDERNIR JACINTO DE OLIVEIRA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todas as partes devidamente qualificadas nos autos. Relata que em 05/08/2024, foi diagnosticada com distúrbio cognitivo severo. Na data de 08/08/2024, foi feito diagnostico complementar que demonstra que a requerente sofre de Doença de Alzheimer – CID 10 – G30. Afirma que os familiares foram orientados por médicos de que sem auxilio profissional de enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psiquiatras, entre outros, a mesma não teria o auxílio necessário para a doença. Em razão da falta de familiar direto, filhos ou esposo residentes no Brasil, a família da autora que reside em Goiânia também não teve condições emocionais e conhecimentos profissionais para cuidar da Requerente, o que veio fazer com que estes decidissem pela internação da mesma em uma casa de repouso em 09/08/2025. O curador da Requerente, na qualidade de filho, decidiu por levar a autora para morar consigo na cidade de Toronto-ON-Canadá, na data de 14/08/2024. Em função dos laudos médicos emitidos, foram indicados especialistas para cumprir com as necessidades da requerente. O valor total da equipe multidisciplinar indicada ficou no montante de R$ 13.100,00 (treze mil cento reais) mensais, conforme orçamento da empresa Levens. Em busca de tratamento para mãe, o curador da requerente, que reside no Canadá, conseguiu vaga junto a Dra. Ana Pereira, medica neurologista do Mount Sinai Hospital de Nova Iorque-EUA. A busca da equipe da Dra. Ana se deu pelo fato de que em Julho recente, foi aprovada pela FDA, a Agência de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos, o uso do donanemab, um medicamento que retardou a progressão do Alzheimer em pacientes. O medicamente está sendo submetido a avaliação regulatória da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde 2023 e aguarda a conclusão do processo pela agência. Em razão da inexistência de medicamento eficaz que possa realizar a melhora da autora no Brasil, pleiteia pelo medicamento fora do país. Afirma que buscou amparo da Requerida no sentido de solicitar administrativamente os tratamentos nos EUA e Home Care em Cuiabá, todavia, afirma que fora apenas indicado a busca por profissionais em consultórios, com a alegação de que caberiam a estes promover com o encaminhamento. Destarte, requer, liminarmente, in verbis: [...] 3- CONCEDER A MEDIDA LIMINAR para que seja determinado que a Requerida proceda com a imediata contratação DOS CITADOS PROFISSIONAIS ESCOLHIDOS E TODAS AS ESPECIALIDADE INDICADA, sendo eles: 3.a. MÉDICO GERIATRA – Dra. Thamires Ribeiro – CRM-MT 9099 – R$ 1.500,00 – 1x ao mês 3.b. MÉDICO NEUROLOGISTA – Dr. Raphael Diniz Ridolf – CRM 7117 – R$ 1.500,00 – 1x ao mês 3.c. NEUROPSICÓLOGA - Dra. Ireniza Canavarros - CRP-18/00086 – R$ 4.000,00 – 2x por semana 3.d FISIOTERAPUETA - Dra. Juliana Miranda – CREFITO 2023416F/9 – R$ 3.000,00 – 2x por semana 3.e. ENFERMEIROS E TÉCNICOS DE ENFERMAGEM – a indicar – R$ 12.000,00 – 24h por dia ao mês 4- CONCEDER A MEDIDA LIMINAR para que seja determinado que a Requerida proceda com o deposito para custeio de tratamento do medicamento Kisunla no valor de US$ 48.000,00 (Quarenta e Oito Ml Dólares) para 18 (dezoito) meses de tratamento. Devendo todo o custeio ocorrer de forma antecipada para os profissionais e medicamento, onde o valor deve ser depositado todo o mês em conta indicada pela Requerente e posterior prestação de contas para a Requerida. E que em caso de não cumprimento, seja aplicada multa diária de R$ 10.000,00 (Dez Mil Reais). [...] Ainda, requer a inversão do ônus da prova (art. 6 º, inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor – CDC), a prioridade na tramitação processual (art. 71 da Lei n. 10.741/2003) e a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. Inicialmente, que ante a comprovação da hipossuficiência da parte autora, concedo os benefícios da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98 e § 3º e § 4º do art. 99, ambos do Código de Processo Civil – CPC. Com efeito, convém deixar claro que este pleito se restringe à apreciação da liminar, mediante a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, cujo art. 300 e parágrafos do diploma processual civil estabelece: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.” Nota-se, portanto, que a concessão da tutela de urgência tem como pressupostos a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial, a controvérsia cinge-se à recusa a operadora de plano de saúde em proceder com o custeio dos tratamentos tidos por indispensável ao êxito da qualidade de vida da requerente. Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis. Isso porque, o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do consumidor. Destarte, ressalto que este entendimento está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual é abusiva a recusa de cobertura de procedimento voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS, sendo tal prerrogativa, inclusive, garantida nos casos de tratamento off label e de uso domiciliar. Nesse sentido: [...] RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) [...] [...] Plano de saúde. Sentença de parcial procedência que condenou a apelada a fornecer tratamento domiciliar (home care) ao apelante, compreendendo fisioterapia no mínimo duas vezes por semana e sessão de fonoaudiologia uma vez por quinzena, observada eventual prescrição médica diversa. Apelante, acometido pela doença de Parkinson, apresenta significativa incapacidade física e quadro demencial, motivo pelo qual sua médica prescreveu acompanhamento de home care, incluindo enfermagem, fisioterapia e visita médica domiciliar. Negativa de cobertura fundada na ausência de cobertura contratual e previsão no rol da ANS. Caracterizada a abusividade. Aplicação da súmula nº 90 do TJSP. Conduta que implica concreta inutilidade do negócio protetivo. Direito subjetivo do consumidor que se conecta ao princípio fundamental da dignidade humana. Lesão à equidade. Cobertura integral devida. Incidência dos arts. 4º, caput, 7º, 47 e 51, IV do CDC. Recurso provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1003345-15.2022.8.26.0477 Praia Grande, Relator: Coelho Mendes, Data de Julgamento: 22/02/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/02/2024) [...] [...]Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Paulo Roberto Alves da Silva (3ª CC) TERCEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0002998-19.2024.8.17.9000 AGRAVANTE:UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADA:JERMICE BEZERRA DE MACEDO (VLADIMIR BEZERRA DE MACEDO) AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA (PROC. Nº 0006269-32.2023.8.17.4001) JUÍZO DE ORIGEM: SEÇÃO B DA 15ª VARA CÍVEL DA CAPITAL RELATOR:DES. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE TRATAMENTO HOME CARE, FRALDAS GERIÁTRICAS E ALIMENTAÇÃO PARENTERAL. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência, determinando a cobertura de tratamento home care à agravada. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é exemplificativo, não exaustivo, devendo ser considerado como referência básica e não limite absoluto. Prescrição médica evidenciando a necessidade de tratamento home care essencial para a saúde e dignidade da agravada, idosa e acometida por diversas enfermidades graves. Negativa de cobertura caracterizada como abusiva, conforme artigo 51, IV, do CDC, sendo nula cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar necessário. Tratamentos e itens como fraldas geriátricas e alimentação enteral, indispensáveis para a manutenção da saúde e bem-estar do paciente, não podem ser negados com base na ausência no rol da ANS. Presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência (art. 300, CPC/15), com evidência de probabilidade do direito e perigo de dano irreversível. Constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, que inclui a cobertura de home care no rol de procedimentos obrigatórios, deve ser presumida até decisão contrária pelo STF. Recurso desprovido para manter a decisão que determinou a cobertura do tratamento home care à agravada. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as nominadas acima, ACORDAM os Senhores Desembargadores da Terceira Câmara Cível em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Recife, data da certificação digital. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator (01) (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00029981920248179000, Relator: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 13/09/2024, Gabinete do Des. Paulo Roberto Alves da Silva (3ª CC) [...] De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da legitimidade da contratação, consequentemente, também se motiva o periculum in mora em sede de tutela antecipada, dada que a enfermidade em destaque pode trazer diversas complicações para a qualidade de vida da requerente. Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC, CONCEDO parcialmente a tutela pleiteada a fim de que a requerida disponibilize o serviço médico a paciente autora, através do programa médico de HOME CARE, determinando o fornecimento do necessário à sua saúde, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de desobediência. [...]” A Agravante sustenta que não houve pedido administrativo prévio para o serviço de atendimento domiciliar (home care) em Cuiabá, sendo que os serviços de saúde foram solicitados para Goiânia/GO e tratamento no exterior. Alega que jamais negou o tratamento e que, ao ser intimada, iniciou providências para o atendimento, sendo impedida pelo curador da Agravada de realizar a visita técnica. Afirma que o fornecimento de técnico de enfermagem 24 horas é desnecessário diante do quadro clínico da paciente, que apresenta baixa complexidade, sendo os cuidados requeridos típicos de um cuidador familiar, e não de enfermagem especializada. Defende que o serviço de home care não é obrigatório, pois não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, tampouco há previsão contratual para tanto, tratando-se de mera liberalidade. Alega ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especialmente a inexistência de periculum in mora e a ausência de probabilidade do direito, além de não haver cobertura contratual para a assistência domiciliar pretendida. Diante disso, pugna pela atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada, reconhecendo a inexistência de obrigação contratual e legal de custear o serviço de home care com técnico de enfermagem 24 horas. Preparo recursal recolhido em ID. 297403869. É o relatório. Decido. O presente recurso é tempestivo, possui cabimento com base no art. 1.015, inciso I do Código de Processo Civil, e preenche os demais requisitos de admissibilidade estabelecidos no art. 1.017 do referido diploma processual. A concessão do efeito suspensivo condiciona-se à relevância da fundamentação formulada pela agravante, bem como à possibilidade de lesão grave e de difícil reparação, nos termos dos artigos 995, § único, do Código de Processo Civil: “Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. É cediço que o art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, no âmbito do Tribunal de Justiça, preconiza que o relator do agravo de instrumento poderá conceder efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo. Todavia, não se pode olvidar que em matéria de agravo de instrumento a análise é restrita ao acerto, ou desacerto, do ato recorrido, sob pena de caracterizar supressão de instância, isso sem descurar do caráter de cognição não exauriente que impera nesta fase processual. Impende salientar que para justificar o deferimento do pleito, é imprescindível que a parte demonstre a existência de perigo de dano, e que o prejuízo será irreversível ou de improvável recomposição caso não seja antecipada a tutela recursal vindicada. Além, é claro, da probabilidade do direito (art. 300 do CPC). Nesse diapasão, nos estreitos limites deste instrumental, o exame das questões de fundo do direito discutido, sendo pertinente apenas aferir se estão, ou não, presentes os requisitos necessários para concessão do efeito pretendido. Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada em juízo provisório e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, verifico que não restaram configurados os pressupostos autorizativos para parcial concessão do efeito pretendido. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, para determinar à operadora de plano de saúde o fornecimento de acompanhamento por equipe multidisciplinar e tratamento domiciliar (home care), com técnico de enfermagem por 24 horas diárias, à paciente idosa diagnosticada com Doença de Alzheimer. Após detida análise dos documentos acostados aos autos, especialmente dos laudos médicos (ID. 196548805 autos de origem) que fundamenta o pedido inicial, verifica-se que, embora o quadro clínico da agravada — mulher de 68 anos, portadora de Alzheimer — evidencie a necessidade de acompanhamento contínuo, a prescrição de profissional de enfermagem em regime integral (24h) parece decorrer mais da condição de solidão e da ausência de suporte familiar contínuo no domicílio do que de uma real necessidade de cuidados médicos especializados. Com efeito, o próprio laudo médico que instrui a inicial expressamente indica que a paciente “apresenta risco de vida ao se encontrar sozinha em domicílio, necessitando de ajuda permanente para o exercício de qualquer atividade doméstica e pessoal.” E também no trecho em que diz “Relato medicamentos necessários diariamente e contínuo para estabilizar sintomas da doença e no qual necessita de cuidadora para administrar e controlar: Quetiapina 25mg 1x ao dia, Donepezila 5mg 1x ao dia, Alprazolam 0,25mg 1cp a noite, Exodus 10mg 1 cp ao dia.” Nenhuma das medicações necessitam de administração endovenosa. A motivação da prescrição médica, portanto, não está diretamente associada à prestação de cuidados técnicos de enfermagem, mas sim à necessidade de supervisão contínua — o que, nos termos da regulamentação sanitária vigente (RDC/ANVISA n.º 11/2006), caracteriza-se como atividade típica de cuidador e não de técnico de enfermagem. Não se ignora a legitimidade da prescrição de equipe multidisciplinar em atendimento à paciente idosa em condição degenerativa, tampouco se pretende deslegitimar a necessidade de suporte no ambiente doméstico. O que se pontua, contudo, é que a natureza da necessidade apontada — cuidados básicos com alimentação, higiene, locomoção e segurança — enquadra-se como assistência não médica, cuja responsabilidade, nos termos do Estatuto do Idoso (art. 3º), recai primordialmente sobre a família, e não sobre a operadora de plano de saúde. Importa ainda destacar que a contratação de cuidador, ainda que remunerado, não integra as obrigações típicas das operadoras de saúde suplementar, pois não se insere no rol de procedimentos médico-hospitalares previstos na Lei 9.656/98 nem nas normativas da ANS. A jurisprudência tem reiteradamente reconhecido essa distinção, considerando legítima a negativa de cobertura quando a assistência requerida não demanda, de fato, profissional de saúde habilitado, mas apenas o suporte cotidiano exercido por cuidador treinado, inclusive familiar. Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. CUSTEIO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM DIÁRIO EM PERÍODO RAZOÁVEL. LIMITAÇÃO DE PERMANÊNCIA 24 HORAS. RENOVAÇÃO SEMESTRAL DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO E OBSCURIDADE NÃO CONFIGURADAS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos contra acórdão que deu parcial provimento ao Agravo de Instrumento para determinar que a operadora do plano de saúde custeie técnico de enfermagem diariamente, porém em período razoável para atender necessidades médicas básicas atestadas por profissional habilitado, afastar o custeio de fraldas e estabelecer a obrigatoriedade de renovação semestral da prescrição médica para continuidade do tratamento domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se há omissão, contradição ou obscuridade no acórdão quanto: (i) aos critérios objetivos para reavaliação periódica do tratamento domiciliar; (ii) à contradição entre o reconhecimento da necessidade de cuidados 24 horas e a limitação da obrigação da operadora; e (iii) à definição de "tratamento compatível com a cobertura contratual". III. RAZÕES DE DECIDIR A decisão embargada esclarece que a reavaliação do tratamento domiciliar deve ser atestada pelo médico responsável a cada seis meses, o que não impede a continuidade do tratamento e possibilita futura análise judicial, afastando omissão. O acórdão fundamenta que a permanência de técnico de enfermagem 24 horas equivale a cuidados típicos de Unidade de Terapia Intensiva, situação diversa do caso concreto, justificando a limitação da obrigação em período razoável para necessidades básicas. A obrigação da operadora abrange o custeio do técnico de enfermagem para procedimentos médicos específicos, não se estendendo ao cuidador ou fraldas, cuja responsabilidade cabe à família. O recurso apresenta mero inconformismo com a decisão que analisou adequadamente os fatos e provas, não configurando hipótese de embargos de declaração para modificar o julgado. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de Declaração rejeitados. Tese de julgamento: 1. A reavaliação periódica do tratamento domiciliar deve ser atestada pelo médico responsável, não configurando omissão. 2. A limitação do custeio do técnico de enfermagem ao período razoável, e não 24 horas ininterruptas, é adequada à gravidade da saúde do paciente. 3. A responsabilidade pelo custeio do cuidador e fraldas não incide sobre o plano de saúde. 4. Embargos de declaração não se prestam para revisão do mérito ou inconformismo. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022; precedentes do STJ e TJMT sobre plano de saúde e home care. Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, Apelação Cível nº 10383445820228110041, Rel. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 21/08/2024. (N.U 1005440-06.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2025, Publicado no DJE 19/05/2025) - Grifei APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – VALOR DA CAUSA – ADEQUAÇÃO - HOME CARE – CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA IMOTIVADA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS POR DIA – NECESSIDADE – INDICAÇÃO RAZOÁVEL – RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO E DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. (STJ - EAREsp: 198124 RS 2012/0136891-6) O Home Care reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990. O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente. O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária. (N.U 1003526-33.2023.8.11.0013, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 10/09/2024, Publicado no DJE 10/09/2024) - Grifei Por outro lado, é de se reconhecer que, uma vez prescrita por profissional habilitado a necessidade de acompanhamento por técnico de enfermagem — para a realização de cuidados dentro dos limites e atribuições da profissão — revela-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Vejamos: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREJUDICIAL DE MÉRITO. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADO. HOME CARE. IDOSO. DIAGNÓSTICO. DOENÇA DEGENERATIVA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL, PARALISIA MUSCULAR E OUTRAS ENFERMIDADES GRAVES. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO POR MÉDICO. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde Unimed Regional Maringá - Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando apenas o custeio do tratamento home care ao autor, idoso portador de doença neurológica degenerativa e outras enfermidades graves. II. Questão em discussão 2. Discute-se se: (I) houve cerceamento de defesa no julgamento antecipado da lide; (II) análise sobre a obrigação da operadora do plano de saúde em relação ao custeio de tratamento de home care, incluído insumos e acessórios, a parte autora e (III) é abusiva a negativa de cobertura de home care quando indicado por médico assistente. III. Razões de decidir 3. O juiz é o destinatário da prova e pode indeferir aquelas que julgar desnecessárias ao deslinde do feito (art. 370 do CPC). No caso, os laudos médicos são suficientes para demonstrar a necessidade do tratamento home care, afastando a alegada necessidade de outras provas. 4. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que os planos de saúde podem delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos necessários para a sua cura. Cláusula que veda internação domiciliar quando indicada para substituição da hospitalar é abusiva (STJ, AgInt no REsp 1.378.707/RJ). 5. O tratamento domiciliar reduz custos para a operadora e minimiza riscos ao paciente, sendo alternativa à internação hospitalar, quando indicado por prescrição médica. 6. O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso de Apelação desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento home care quando indicado por médico assistente e não houver previsão contratual expressa que o exclua ou houver cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. 2. O plano de saúde não pode restringir o tipo de tratamento necessário para a recuperação da saúde do beneficiário." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e III, 39, V; CPC, art. 370. Jurisprudência relevante citada: STJ, STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2; e AgInt no REsp n. 2.083.366/SP. (N.U 1016920-67.2024.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/02/2025, Publicado no DJE 23/02/2025) Portanto, no caso em exame, o custeio de técnico de enfermagem pelo plano de saúde somente se justifica mediante demonstração inequívoca de que os cuidados requeridos envolvem atos privativos desta profissão, tais como administração de medicamentos por via endovenosa, coleta de material para exames, realização de curativos, trocas de sondas e demais procedimentos que, por sua natureza, exigem formação técnica específica. Além disso, importante salientar que o plano de saúde não está obrigado a custear, de forma irrestrita, tratamentos realizados por profissionais escolhidos livremente pela parte autora fora da rede credenciada, sobretudo quando há, no âmbito da própria operadora, profissionais habilitados e devidamente aptos a prestar os serviços prescritos. A simples preferência pessoal do beneficiário por determinado prestador de serviço fora da rede não gera, por si só, dever de cobertura pela operadora, salvo em situações excepcionais — como urgência, emergência ou ausência comprovada de alternativa na rede — o que não se verifica no presente caso. Vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO COM TECNOLOGIA ROBÓTICA. IMPRESCINDIBILIDADE. NÃO COMPROVADO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE EXCEPCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir a operadora a custear procedimento cirúrgico de histerectomia robótica, a ser realizado por profissional não credenciado, sob fundamento de ausência de prova de urgência e de profissional habilitado na rede. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia cinge-se à possibilidade de compelir o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico com técnica robótica por profissional não credenciado, diante da alegada gravidade do quadro clínico e da indicação médica particular, mesmo havendo profissionais habilitados na rede conveniada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O custeio de procedimentos realizados fora da rede credenciada somente é exigível em situações excepcionais, quando comprovada a urgência ou a inexistência de profissional apto na rede conveniada, o que não restou demonstrado nos autos. 4. A indicação de profissional específico ou de tecnologia mais avançada não impõe, por si só, obrigação contratual à operadora de saúde, sobretudo na ausência de risco iminente ou de exclusividade terapêutica. 5. A técnica robótica, embora recomendável, não é reconhecida como única via eficaz para o tratamento da patologia apresentada, inexistindo prescrição médica que comprove sua imprescindibilidade para evitar agravamento do estado clínico. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear procedimento com profissional não credenciado quando não demonstrada urgência ou inexistência de alternativa viável na rede. 2. A mera preferência por profissional específico ou por técnica mais avançada não impõe dever de cobertura fora das cláusulas contratuais.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; L. 9.656/1998; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.289.621/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 28/5/2021; STJ, AgInt no AREsp 1.543.332/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 1/10/2021; STJ, AgInt no AREsp 1.602.582/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 11/6/2021. (N.U 1010896-34.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/06/2025, Publicado no DJE 13/06/2025) - Grifei Nessa perspectiva, reconhece-se a probabilidade do direito à cobertura do tratamento requerido, mas com a delimitação de que, inicialmente, seja assegurado o acesso na rede credenciada, ressalvada a possibilidade de cobertura integral em rede particular somente na hipótese de inexistência ou comprovada indisponibilidade de profissionais aptos para o atendimento. Destaca-se, por fim, que a presente análise é realizada em juízo de cognição sumária, própria das medidas de urgência, não vinculando o exame de mérito que será oportunamente realizado, após apresentação de defesa e manifestação do Ministério Público, quando então será possível aferir com maior profundidade os elementos fáticos e jurídicos da controvérsia. Sobre o tema, assim entende a jurisprudência caseira: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – RESCISÃO CONTRATUAL – ART. 300 E 301 DO CPC – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA O DEFERIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão da antecipação de tutela, nos termos do art. 300 do CPC, se mostra indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo autor, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1001157-47.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024, Publicado no DJE 27/02/2024) (grifo nosso) Pelo exposto, defiro parcialmente a tutela recursal para determinar que a agravada assegure à paciente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, ressalvando que a cobertura de profissional fora da rede credenciada somente será devida na hipótese de comprovada inexistência de prestador habilitado na rede referenciada. Quanto ao técnico de enfermagem, a cobertura será obrigatória desde que demonstrada, de forma clara, a necessidade de cuidados que exijam a atuação especializada desse profissional. Intime-se a parte Agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar resposta ao recurso, nos termos do art. 1.019 II do CPC. Dê-se vistas à Douta Procuradoria Geral de Justiça destes autos. Tomem-se as demais providências de estilo. Sebastião de Arruda Almeida Desembargador Relator
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