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Procuradoria Geral De Justica x Unimed De Fortaleza Cooperativa De Trabalho

ID: 330794386

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Icó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3002102-83.2024.8.06.0090

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA

Polo Passivo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO

Sentença

Advogados:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

3002102-83.2024.8.06.0090 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: N. A. G. P., SAMARA PORFIRIO DA SILVA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Vist… 3002102-83.2024.8.06.0090 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: N. A. G. P., SAMARA PORFIRIO DA SILVA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Vistos. I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais e Tutela Provisória de Urgência proposta por Nayron André Guerreiro Porfírio, representado por Samara Porfírio da Silva, em face de Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda, partes qualificadas. Alega a parte autora, em breve síntese, que, atualmente com 5 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 11 6A02.0, conforme consta em laudo médico. Sua genitora, Samara, é a responsável financeira pelo plano de saúde UNIMED nº 484140199 e tem enfrentado dificuldades para arcar com os encargos decorrentes do contrato. Segundo recomendação médica, Nayron necessita de acompanhamento contínuo e especializado em diversas áreas, tais como: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, fisioterapia, analista do comportamento, psicopedagogia e neurologia. Parte desses atendimentos vem sendo realizada por meio da cobertura oferecida pela UNIMED. Todavia, a continuidade do tratamento tem sido comprometida em razão da cobrança de coparticipação de 30% sobre cada sessão, conforme previsto no contrato (Salute Maz Enfermaria com Coparticipação), mas aplicada de modo a gerar ônus excessivo à contratante. Em sede de tutela de urgência, requer a suspensão da cobrança de coparticipação no percentual de 30%, referente ao tratamento de autismo do autor. Ao final, pugna pelo afastamento da coparticipação ou, alternativamente, que a cobrança da coparticipação seja realizada com base no valor global do tratamento, e não sobre cada sessão isoladamente, a fim de assegurar a efetiva fruição dos serviços contratados, sem impor ônus excessivo à contratante. Decisão de ID 112641566 defere a gratuidade judiciária e defere parcialmente a liminar. Contestação, ID 127194007, por meio da qual alega, em síntese, que o (a) promovente é beneficiário (a) da Unimed Fortaleza através da modalidade MULTIPLAN INDIVIDUAL/FAMILIAR ENFERMARIA COM COPARTICIPAÇÃO 30%, relação contratual devidamente regulamentada pelos ditames da Lei Federal nº 9.656/98, possuindo, deste a data da contratação, ciência da possibilidade de ser cobrados percentuais de coparticipação para os expedientes realizados. Sustenta que as cobranças foram realizadas nos moldes estabelecidos contratualmente. Requer a improcedência do pleito autoral. O Ministério Público emitiu parecer de ID 165009679, opinando pela procedência dos pedidos autorais. Autos conclusos. É o relato. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Não há preliminares a serem apreciadas. Não havendo vícios insanáveis, passo ao exame do mérito. Conforme mencionado na decisão inicial, a relação contratual entre beneficiário (a) e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012) e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com Autismo (TEA), tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. O tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. A documentação médica carreada aos autos demonstra o diagnóstico alegado pela parte autora, bem como a necessidade de realização do acompanhamento multidisciplinar na forma indicada. Nesse viés, mister salientar que o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.032 fixou a tese de que, no bojo dos contratos dos planos de saúde, é válida a fixação de cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao contratante. Contudo, especificamente aos pacientes que possuem o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, em recente decisão no REsp nº 2085472 MT, a Corte Cidadã firmou entendimento de que o percentual de coparticipação, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4. QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) - destaques acrescidos. O julgado estabelece de forma clara que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto vislumbro que a parte requerente comprovou documentalmente que o valor cobrado a título de coparticipação foi de R$ 1.600,00 referente ao mês de setembro de 2024 (ID 112607648). Faz-se necessário pontuar que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08 de 1998, em seu art. 2º, VII, veda as hipóteses de cobrança de coparticipação em percentual integral ou em valor que restrinja o acesso do consumidor aos serviços que necessita, inviabilizando a fruição do plano de saúde, fator este denominado "restritor severo ao acesso aos serviços de saúde": Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à resolução de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (...) VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Assim sendo, não se pode admitir que a cobrança da coparticipação na forma seja individualizada por cada serviço, uma vez que tal atitude pode vir a obstaculizar a continuidade do tratamento, pois eleva sobremaneira a mensalidade do plano de saúde contratado, ocasião em que a limitação também deve manter o equilíbrio contratual para não sobrecarregar a operadora do plano de saúde. Logo, verificando-se que a parte autora necessita da continuidade do tratamento prescrito em face de seu quadro atual e que a cobrança pelo plano de saúde não pode ocorrer de forma excessiva, a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. Nesse sentido, entende o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano . A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III . RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento . A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min . Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel . Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542 .637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02 .2024.8.06.0000, Rel . Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024 .8.11.0000, Rel. Des . Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j . 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025 . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06369862220248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025) Em que pese a limitação seja necessária, a fim de evitar futuras cobranças abusivas, observa-se que os valores cobrados plano de saúde não excederam os limites aqui fixados, razão pela qual não há que se falar em condenação por danos morais, no presente caso. III - DISPOSITIVO Pelo exposto, de acordo com o artigo 487, inciso I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a liminar e determinar à promovida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA se limite a cobrar a coparticipação nas terapias multidisciplinares prestadas ao autor ao valor máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado (nº 484140199), a cada mês, enquanto durar o tratamento prescrito, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 para cada cobrança empreendida em desacordo com a presente determinação, a ser aplicada em favor da parte autora. JULGO IMPROCEDENTES o pedido de indenização por dano moral, com fulcro do artigo 487, inciso I do CPC. Em razão da sucumbência recíproca e não proporcional, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, no percentual de 40% para o (a) autor (a) e 60% para o (a) demandado (a), ficando a exigibilidade suspensa em relação a (o) autor (a), tendo em vista a gratuidade deferida. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, distribuídos no mesmo percentual acima elencado, nos termos dos artigos 85, § 2º, e 86, ambos do Código de Processo Civil, ficando a exigibilidade suspensa em relação a (o) autor (a), tendo em vista a gratuidade deferida. Na hipótese de oposição de embargos de declaração, intime-se a parte contrária para manifestação, no prazo de 5 dias, na forma do art. 1.023, §2º do CPC. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo a quo (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Com o trânsito em julgado, caso não existam pendências, arquivem-se os autos. Expedientes necessários. Icó/CE, data da assinatura eletrônica. Juiz Assinado eletronicamente

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Processo nº 3002412-89.2024.8.06.0090

ID: 330797026

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Icó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3002412-89.2024.8.06.0090

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

RAIMUNDA ROSE ALVES DA SILVA

Polo Passivo:

Sentença

3002412-89.2024.8.06.0090 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: RAIMUNDA ROSE ALVES DA SILVA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Vistos. … 3002412-89.2024.8.06.0090 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: RAIMUNDA ROSE ALVES DA SILVA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Vistos. I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais e Tutela Provisória de Urgência proposta por Adam Tito Alves Pereira, representado por Raimunda Rose Alves da Silva, em face de Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda, partes qualificadas. Alega a parte autora, em breve síntese, que, atualmente com 5 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 11 6A02.0, conforme consta em laudo médico. Sua genitora, Raimunda, é a responsável financeira pelo plano de saúde UNIMED nº 484183192 e tem enfrentado dificuldades para arcar com os encargos decorrentes do contrato. Segundo recomendação médica, Adam necessita de acompanhamento contínuo e especializado em diversas áreas, tais como: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, mediação escolar, psicopedagogia, natação, terapia alimentar e neurologia. Parte desses atendimentos vem sendo realizada por meio da cobertura oferecida pela UNIMED. Todavia, a continuidade do tratamento tem sido comprometida em razão da cobrança de coparticipação de 20% sobre cada sessão, conforme previsto no contrato (plano Multiplan APT com coparticipação), mas aplicada de modo a gerar ônus excessivo à contratante. Em sede de tutela de urgência, requer a suspensão da cobrança de coparticipação no percentual de 20%, referente ao tratamento de autismo do autor. Ao final, pugna pelo afastamento da coparticipação ou, alternativamente, que a cobrança da coparticipação seja realizada com base no valor global do tratamento, e não sobre cada sessão isoladamente, a fim de assegurar a efetiva fruição dos serviços contratados, sem impor ônus excessivo à contratante. Decisão de ID 127851139 defere a gratuidade judiciária e defere parcialmente a liminar. Contestação, ID 130909524, por meio da qual impugna a gratuidade deferida. No mérito, alega, em síntese, que o (a) promovente é beneficiário (a) da Unimed Fortaleza através da modalidade MULTIPLAN INDIVIDUAL/FAMILIAR APARTAMENTO COM COPARTICIPAÇÃO 20%, relação contratual devidamente regulamentada pelos ditames da Lei Federal nº 9.656/98, possuindo, deste a data da contratação, ciência da possibilidade de ser cobrados percentuais de coparticipação para os expedientes realizados. Sustenta que as cobranças foram realizadas nos moldes estabelecidos contratualmente. Requer a improcedência do pleito autoral. O Ministério Público emite parecer de ID 164186524, opinando pela procedência dos pedidos autorais. Autos conclusos. É o relato. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Passo ao exame da preliminar. Na petição inicial, a parte autora requer a gratuidade da justiça, alegando não ter condições econômicas para pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios. Decisão inicial defere o benefício pleiteado. Nos termos do art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, "presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural". Dessa forma, a assertiva de hipossuficiência da pessoa natural deve ser tida por verídica, salvo quando existirem elementos nos autos que apontem em sentido contrário. No caso, não há no processo provas opostas à concessão da gratuidade da justiça à parte autora, motivo pelo qual mantenho o benefício da gratuidade judiciária concedido, nos termos do art. 98, caput, do Código de Processo Civil. Não havendo vícios insanáveis, passo ao exame do mérito. Conforme mencionado na decisão inicial, a relação contratual entre beneficiário (a) e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012) e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com Autismo (TEA), tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. O tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. A documentação médica carreada aos autos demonstra o diagnóstico alegado pela parte autora, bem como a necessidade de realização do acompanhamento multidisciplinar na forma indicada. Nesse viés, mister salientar que o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.032 fixou a tese de que, no bojo dos contratos dos planos de saúde, é válida a fixação de cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao contratante. Contudo, especificamente aos pacientes que possuem o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, em recente decisão no REsp nº 2085472 MT, a Corte Cidadã firmou entendimento de que o percentual de coparticipação, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4. QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) - destaques acrescidos. O julgado estabelece de forma clara que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto vislumbro que a parte requerente comprovou documentalmente que o valor cobrado a título de coparticipação foi de R$ 2.777,09 referente ao mês de agosto de 2024 (ID 127834749). Faz-se necessário pontuar que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08 de 1998, em seu art. 2º, VII, veda as hipóteses de cobrança de coparticipação em percentual integral ou em valor que restrinja o acesso do consumidor aos serviços que necessita, inviabilizando a fruição do plano de saúde, fator este denominado "restritor severo ao acesso aos serviços de saúde": Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à resolução de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (...) VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Assim sendo, não se pode admitir que a cobrança da coparticipação na forma seja individualizada por cada serviço, uma vez que tal atitude pode vir a obstaculizar a continuidade do tratamento, pois eleva sobremaneira a mensalidade do plano de saúde contratado, ocasião em que a limitação também deve manter o equilíbrio contratual para não sobrecarregar a operadora do plano de saúde. Logo, verificando-se que a parte autora necessita da continuidade do tratamento prescrito em face de seu quadro atual e que a cobrança pelo plano de saúde não pode ocorrer de forma excessiva, a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. Nesse sentido, entende o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano . A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III . RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento . A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min . Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel . Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542 .637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02 .2024.8.06.0000, Rel . Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024 .8.11.0000, Rel. Des . Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j . 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025 . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06369862220248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025) Em que pese a limitação seja necessária, a fim de evitar futuras cobranças abusivas, observa-se que os valores cobrados plano de saúde não excederam os limites aqui fixados, razão pela qual não há que se falar em condenação por danos morais, no presente caso. III - DISPOSITIVO Pelo exposto, de acordo com o artigo 487, inciso I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a liminar e determinar à promovida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA se limite a cobrar a coparticipação nas terapias multidisciplinares prestadas ao autor ao valor máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado (nº 484183192), a cada mês, enquanto durar o tratamento prescrito, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 para cada cobrança empreendida em desacordo com a presente determinação, a ser aplicada em favor da parte autora. JULGO IMPROCEDENTES o pedido de indenização por dano moral, com fulcro do artigo 487, inciso I do CPC. Em razão da sucumbência recíproca e não proporcional, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, no percentual de 40% para o (a) autor (a) e 60% para o (a) demandado (a), ficando a exigibilidade suspensa em relação a (o) autor (a), tendo em vista a gratuidade deferida. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, distribuídos no mesmo percentual acima elencado, nos termos dos artigos 85, § 2º, e 86, ambos do Código de Processo Civil, ficando a exigibilidade suspensa em relação a (o) autor (a), tendo em vista a gratuidade deferida. Na hipótese de oposição de embargos de declaração, intime-se a parte contrária para manifestação, no prazo de 5 dias, na forma do art. 1.023, §2º do CPC. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo a quo (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Com o trânsito em julgado, caso não existam pendências, arquivem-se os autos. Expedientes necessários. Icó/CE, data da assinatura eletrônica. Juiz Assinado eletronicamente

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Procuradoria Geral De Justica x Unimed De Fortaleza Cooperativa De Trabalho

ID: 330797066

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Icó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 3002412-89.2024.8.06.0090

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA

Polo Passivo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO

Sentença

Advogados:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

3002412-89.2024.8.06.0090 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: RAIMUNDA ROSE ALVES DA SILVA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Vistos. … 3002412-89.2024.8.06.0090 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: RAIMUNDA ROSE ALVES DA SILVA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Vistos. I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais e Tutela Provisória de Urgência proposta por Adam Tito Alves Pereira, representado por Raimunda Rose Alves da Silva, em face de Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda, partes qualificadas. Alega a parte autora, em breve síntese, que, atualmente com 5 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 11 6A02.0, conforme consta em laudo médico. Sua genitora, Raimunda, é a responsável financeira pelo plano de saúde UNIMED nº 484183192 e tem enfrentado dificuldades para arcar com os encargos decorrentes do contrato. Segundo recomendação médica, Adam necessita de acompanhamento contínuo e especializado em diversas áreas, tais como: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, mediação escolar, psicopedagogia, natação, terapia alimentar e neurologia. Parte desses atendimentos vem sendo realizada por meio da cobertura oferecida pela UNIMED. Todavia, a continuidade do tratamento tem sido comprometida em razão da cobrança de coparticipação de 20% sobre cada sessão, conforme previsto no contrato (plano Multiplan APT com coparticipação), mas aplicada de modo a gerar ônus excessivo à contratante. Em sede de tutela de urgência, requer a suspensão da cobrança de coparticipação no percentual de 20%, referente ao tratamento de autismo do autor. Ao final, pugna pelo afastamento da coparticipação ou, alternativamente, que a cobrança da coparticipação seja realizada com base no valor global do tratamento, e não sobre cada sessão isoladamente, a fim de assegurar a efetiva fruição dos serviços contratados, sem impor ônus excessivo à contratante. Decisão de ID 127851139 defere a gratuidade judiciária e defere parcialmente a liminar. Contestação, ID 130909524, por meio da qual impugna a gratuidade deferida. No mérito, alega, em síntese, que o (a) promovente é beneficiário (a) da Unimed Fortaleza através da modalidade MULTIPLAN INDIVIDUAL/FAMILIAR APARTAMENTO COM COPARTICIPAÇÃO 20%, relação contratual devidamente regulamentada pelos ditames da Lei Federal nº 9.656/98, possuindo, deste a data da contratação, ciência da possibilidade de ser cobrados percentuais de coparticipação para os expedientes realizados. Sustenta que as cobranças foram realizadas nos moldes estabelecidos contratualmente. Requer a improcedência do pleito autoral. O Ministério Público emite parecer de ID 164186524, opinando pela procedência dos pedidos autorais. Autos conclusos. É o relato. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Passo ao exame da preliminar. Na petição inicial, a parte autora requer a gratuidade da justiça, alegando não ter condições econômicas para pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios. Decisão inicial defere o benefício pleiteado. Nos termos do art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, "presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural". Dessa forma, a assertiva de hipossuficiência da pessoa natural deve ser tida por verídica, salvo quando existirem elementos nos autos que apontem em sentido contrário. No caso, não há no processo provas opostas à concessão da gratuidade da justiça à parte autora, motivo pelo qual mantenho o benefício da gratuidade judiciária concedido, nos termos do art. 98, caput, do Código de Processo Civil. Não havendo vícios insanáveis, passo ao exame do mérito. Conforme mencionado na decisão inicial, a relação contratual entre beneficiário (a) e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012) e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com Autismo (TEA), tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. O tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. A documentação médica carreada aos autos demonstra o diagnóstico alegado pela parte autora, bem como a necessidade de realização do acompanhamento multidisciplinar na forma indicada. Nesse viés, mister salientar que o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.032 fixou a tese de que, no bojo dos contratos dos planos de saúde, é válida a fixação de cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao contratante. Contudo, especificamente aos pacientes que possuem o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, em recente decisão no REsp nº 2085472 MT, a Corte Cidadã firmou entendimento de que o percentual de coparticipação, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4. QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) - destaques acrescidos. O julgado estabelece de forma clara que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto vislumbro que a parte requerente comprovou documentalmente que o valor cobrado a título de coparticipação foi de R$ 2.777,09 referente ao mês de agosto de 2024 (ID 127834749). Faz-se necessário pontuar que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08 de 1998, em seu art. 2º, VII, veda as hipóteses de cobrança de coparticipação em percentual integral ou em valor que restrinja o acesso do consumidor aos serviços que necessita, inviabilizando a fruição do plano de saúde, fator este denominado "restritor severo ao acesso aos serviços de saúde": Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à resolução de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (...) VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Assim sendo, não se pode admitir que a cobrança da coparticipação na forma seja individualizada por cada serviço, uma vez que tal atitude pode vir a obstaculizar a continuidade do tratamento, pois eleva sobremaneira a mensalidade do plano de saúde contratado, ocasião em que a limitação também deve manter o equilíbrio contratual para não sobrecarregar a operadora do plano de saúde. Logo, verificando-se que a parte autora necessita da continuidade do tratamento prescrito em face de seu quadro atual e que a cobrança pelo plano de saúde não pode ocorrer de forma excessiva, a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. Nesse sentido, entende o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano . A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III . RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento . A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min . Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel . Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542 .637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02 .2024.8.06.0000, Rel . Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024 .8.11.0000, Rel. Des . Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j . 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025 . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06369862220248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025) Em que pese a limitação seja necessária, a fim de evitar futuras cobranças abusivas, observa-se que os valores cobrados plano de saúde não excederam os limites aqui fixados, razão pela qual não há que se falar em condenação por danos morais, no presente caso. III - DISPOSITIVO Pelo exposto, de acordo com o artigo 487, inciso I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a liminar e determinar à promovida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA se limite a cobrar a coparticipação nas terapias multidisciplinares prestadas ao autor ao valor máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado (nº 484183192), a cada mês, enquanto durar o tratamento prescrito, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 para cada cobrança empreendida em desacordo com a presente determinação, a ser aplicada em favor da parte autora. JULGO IMPROCEDENTES o pedido de indenização por dano moral, com fulcro do artigo 487, inciso I do CPC. Em razão da sucumbência recíproca e não proporcional, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, no percentual de 40% para o (a) autor (a) e 60% para o (a) demandado (a), ficando a exigibilidade suspensa em relação a (o) autor (a), tendo em vista a gratuidade deferida. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, distribuídos no mesmo percentual acima elencado, nos termos dos artigos 85, § 2º, e 86, ambos do Código de Processo Civil, ficando a exigibilidade suspensa em relação a (o) autor (a), tendo em vista a gratuidade deferida. Na hipótese de oposição de embargos de declaração, intime-se a parte contrária para manifestação, no prazo de 5 dias, na forma do art. 1.023, §2º do CPC. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo a quo (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Com o trânsito em julgado, caso não existam pendências, arquivem-se os autos. Expedientes necessários. Icó/CE, data da assinatura eletrônica. Juiz Assinado eletronicamente

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Marilac Abreu De Freitas Monteiro e outros x David Sombra Peixoto

ID: 342662163

Tribunal: TJCE Órgão: 17ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0262726-44.2024.8.06.0001

Data de Disponibilização: 05/08/2025

Polo Ativo:

MARILAC ABREU DE FREITAS MONTEIRO STEFANI RODRIGUES SAMPAIO PACHELA

Polo Passivo:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

MARILAC ABREU DE FREITAS MONTEIRO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

STEFANI RODRIGUES SAMPAIO PACHELA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA (SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: for.17civel@tjce… GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA (SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: for.17civel@tjce.jus.br SENTENÇA Processo nº: 0262726-44.2024.8.06.0001 Apensos: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Serviços de Saúde, Reajuste contratual] Requerente: JOANNA ANGELICA DE CASTRO GOIANA Requerido: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência ajuizada por LIZ CASTRO GONÇALVES, representada por sua genitora JOANNA ANGÉLICA DE CASTRO GOIANA, em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. Aduz a autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde demandado na modalidade individual/familiar com coparticipação de 30%, com valor mensal de R$387,11 (trezentos e oitenta e sete reais e onze centavos). Relata ter sido diagnosticada com Síndrome de Down (CID 10 Q90), necessitando de tratamento multidisciplinar com sessões regulares de fisioterapia em conceito Bobath e Bobath Baby aplicado por profissional capacitado em T21, Cuevas, Medk e Therasuit, Terapia Ocupacional em conceito Bobath e Bobath Baby com Integração Sensorial Ayres e Samarão Brandão, Fonoaudiologia conceito Bobath e Bobath Baby, multigestos, Samarão Brandão e PROMPT, todos com profissionais especializados e considerado de alto custo. Destaca que a autora vem realizando o tratamento em quantidade inferior ao indicado, uma vez que o valor a título de coparticipação devido às terapias encontram-se em valor abusivo, constituindo mais que o dobro da mensalidade. Em face disso, requer a concessão de tutela de urgência a fim de que seja declarada a abusividade da coparticipação do tratamento, afastando-a. Subsidiariamente, pleiteia que o valor da cobrança seja limitado a R$69,00 (sessenta e nove reais) ou, no máximo, ao valor de uma mensalidade para o tratamento nos termos do laudo médico indicado. No mérito, pugna pela confirmação da liminar, a fim de que seja declarada a abusividade da coparticipação do tratamento, afastando-a ou limitando sua cobrança até o final do tratamento. Gratuidade judiciária deferida em Id 116392917, bem como indeferindo a tutela provisória requestada. Embargos de declaração opostos pela autora em Id 116392918 e improvidos em Id 116394146. Citada, a Unimed Fortaleza apresentou contestação em Id 116394147, defendendo a regularidade da cobrança a título de coparticipação conforme regulamentação da ANS e boa-fé objetiva dos contratos. Destacou a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro e a impossibilidade de inversão do ônus da prova, requerendo, assim, a improcedência da ação. Noticiada a interposição de agravo de instrumento n.º 0634360-30.2024.8.06.0000 (Id 116394155). Réplica da autora em Id 116394158, ratificando os pedidos de procedência formulados na exordial. Intimadas as partes a manifestarem interesse na produção de provas, autora e ré pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (Id 144262745 e 144731704). Instado a se manifestar, o Ministério Público acostou parecer em Id 157193936 opinando pela limitação da cobrança de coparticipação no valor equivalente a uma mensalidade paga. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. A demanda comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do CPC, uma vez que as partes nada requereram a título de provas, sendo a prova documental carreada aos autos suficiente para amparar o julgamento, sem necessidade de instrução probatória. Não havendo preliminares ou nulidades a sanar, passo ao exame do mérito. Inicialmente, destaca-se que se aplica ao caso o enunciado sumular nº 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Em razão disso, será aplicado ao contrato formado entre as partes às disposições do CDC. A autora é destinatária final dos serviços de saúde, segundo afirma a definição de consumidor do art. 2º. E o conceito de fornecedor é trazido pelo art. 3º do diploma, aduzindo que toda pessoa física ou jurídica que "(...) desenvolve atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou de serviços" pode ser enquadrada na figura. Não existe controvérsia acerca da condição de regularidade da relação contratual entre as partes, havendo provas de que a parte autora contratou e mantém adimplente o plano de saúde ofertado pela operadora promovida. Conforme a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei n.º 12.764, de 27/12/2012), o tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. Mister frisar, ainda, que a Lei nº 12.764/2012, que trata sobre as pessoas com TEA, aduz ser obrigatório o fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente assim diagnosticado, segundo os arts. 2º, III, e 3º, III da citada legislação, incumbindo à prestadora de saúde atender as especificidades necessárias a continuidade do tratamento da parte autora, tudo nos termos da documentação médica. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. O contrato de plano de saúde pode estabelecer contratualmente a cobrança de coparticipação desde que tal cobrança não torne inviável a continuidade das terapias utilizadas, impossibilitando o acesso ao serviço de saúde, notadamente quando envolve criança no espectro autista, da qual já se sabe exigir tratamento multidisciplinar contínuo, pois, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário. Nesse sentido, colaciono ementa da decisão no REsp nº 2085472 MT, proferida pelo Colendo Tribunal da Cidadania: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTROAUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO.RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA),indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo,assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, DESDE QUE NÃO INVIABILIZE O ACESSO À SAÚDE. Incidência da Súmula 83/STJ.3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ. Processo AGINT NO RESP2085472 / MT. Agravo Interno no Recurso Especial. 2023/0244579-8. Relator:Ministro Raul Araújo (1143). Órgão Julgador: T4 - Quarta Turma. Data Do Julgamento: 20/11/2023. Data da Publicação/Fonte: Dje 23/11/2023. Analisando os autos, o valor mensal de plano de saúde da autora é de R$ 387,11, ao passo que os valores de coparticipação foram as vultosas quantias de R$ 759,66 no mês de outubro/2024 e R$ 602,46 no mês de dezembro/2024 (Id 144731713). Conquanto seja legal o regime de coparticipação (art. 16, VIII, da Lei. 9656/98), no caso específico dos autos, em que a parte autora precisa de sessões contínuas das terapias multidisciplinares prescritas sem previsão de alta, a cláusula contratual impõe nítida desvantagem ao consumidor ao desabrigo do estatuto consumerista para essa hipótese de tratamento multidisciplinar. E, diante do alto montante cobrado, significa praticamente inviabilizar o tratamento, contrariando a finalidade e a natureza do contrato de assistência à saúde. A propósito, destaco a jurisprudência do TJCE: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano . A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III . RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento . A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art . 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art . 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min . Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel . Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542 .637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02 .2024.8.06.0000, Rel . Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024 .8.11.0000, Rel. Des . Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j . 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025 . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06369862220248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025) As cobranças relatadas pela parte autora extrapolam os parâmetros da proporcionalidade e da função assistencial do plano, sendo plausível a concessão de tutela para limitação da coparticipação, fixando-se o teto do valor da mensalidade do plano. Ante o exposto, resolvo o mérito da demanda, com fulcro no art. 487, inciso I, in fine, do CPC, e JULGO PROCEDENTE o pedido da parte autora em desfavor da requerida para: A) DETERMINAR que as rés limitem a cobrança de coparticipação nas terapias multidisciplinares prestadas à autora ao valor máximo da mensalidade do plano de saúde contratado, a cada mês, enquanto durar o tratamento prescrito, de modo que, atendendo ao disposto no art. 300, caput, do CPC, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada, para determinar, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), a ser aplicada em favor da parte autora, limitada a 30 (trinta) dias-multa. B) DETERMINAR a restituição simples do valor pago a maior pela autora que se venceram no curso da presente ação, observando-se como parâmetro o valor do boleto refaturado e nos moldes fixados no item acima, devendo o montante ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data desta sentença e com juros de mora, a contar da data do pagamento, cuja taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária do IPCA. a contar do pagamento indevido. Publicação e registros eletrônicos. Intimem-se. Condeno a promovida ao pagamento de honorários advocatícios, estipulados em 20% do valor atualizado da causa. Ficam as partes advertidas, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, isto é, com o intuito de rediscussão/reforma do entendimento aqui firmado sem que haja, efetivamente, algum dos vícios previstos no artigo 1.022 do CPC, poderá ser penalizada por meio da aplicação da multa prevista no §2º, do artigo 1.026, do CPC, haja vista que o meio cabível para eventual modificação do julgado se dá por meio do recurso de ampla cognição. Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquive-se. Expedientes necessários. Fortaleza, data da assinatura eletrônica. JOSIAS NUNES VIDALJuiz de Direito(Portaria n.º 741/2025/DFCB, DJEA 26/06/2025)

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Marilac Abreu De Freitas Monteiro e outros x David Sombra Peixoto

ID: 342662181

Tribunal: TJCE Órgão: 17ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0262726-44.2024.8.06.0001

Data de Disponibilização: 05/08/2025

Polo Ativo:

MARILAC ABREU DE FREITAS MONTEIRO STEFANI RODRIGUES SAMPAIO PACHELA

Polo Passivo:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

MARILAC ABREU DE FREITAS MONTEIRO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

STEFANI RODRIGUES SAMPAIO PACHELA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA (SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: for.17civel@tjce… GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA (SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: for.17civel@tjce.jus.br SENTENÇA Processo nº: 0262726-44.2024.8.06.0001 Apensos: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Serviços de Saúde, Reajuste contratual] Requerente: JOANNA ANGELICA DE CASTRO GOIANA Requerido: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência ajuizada por LIZ CASTRO GONÇALVES, representada por sua genitora JOANNA ANGÉLICA DE CASTRO GOIANA, em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. Aduz a autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde demandado na modalidade individual/familiar com coparticipação de 30%, com valor mensal de R$387,11 (trezentos e oitenta e sete reais e onze centavos). Relata ter sido diagnosticada com Síndrome de Down (CID 10 Q90), necessitando de tratamento multidisciplinar com sessões regulares de fisioterapia em conceito Bobath e Bobath Baby aplicado por profissional capacitado em T21, Cuevas, Medk e Therasuit, Terapia Ocupacional em conceito Bobath e Bobath Baby com Integração Sensorial Ayres e Samarão Brandão, Fonoaudiologia conceito Bobath e Bobath Baby, multigestos, Samarão Brandão e PROMPT, todos com profissionais especializados e considerado de alto custo. Destaca que a autora vem realizando o tratamento em quantidade inferior ao indicado, uma vez que o valor a título de coparticipação devido às terapias encontram-se em valor abusivo, constituindo mais que o dobro da mensalidade. Em face disso, requer a concessão de tutela de urgência a fim de que seja declarada a abusividade da coparticipação do tratamento, afastando-a. Subsidiariamente, pleiteia que o valor da cobrança seja limitado a R$69,00 (sessenta e nove reais) ou, no máximo, ao valor de uma mensalidade para o tratamento nos termos do laudo médico indicado. No mérito, pugna pela confirmação da liminar, a fim de que seja declarada a abusividade da coparticipação do tratamento, afastando-a ou limitando sua cobrança até o final do tratamento. Gratuidade judiciária deferida em Id 116392917, bem como indeferindo a tutela provisória requestada. Embargos de declaração opostos pela autora em Id 116392918 e improvidos em Id 116394146. Citada, a Unimed Fortaleza apresentou contestação em Id 116394147, defendendo a regularidade da cobrança a título de coparticipação conforme regulamentação da ANS e boa-fé objetiva dos contratos. Destacou a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro e a impossibilidade de inversão do ônus da prova, requerendo, assim, a improcedência da ação. Noticiada a interposição de agravo de instrumento n.º 0634360-30.2024.8.06.0000 (Id 116394155). Réplica da autora em Id 116394158, ratificando os pedidos de procedência formulados na exordial. Intimadas as partes a manifestarem interesse na produção de provas, autora e ré pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (Id 144262745 e 144731704). Instado a se manifestar, o Ministério Público acostou parecer em Id 157193936 opinando pela limitação da cobrança de coparticipação no valor equivalente a uma mensalidade paga. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. A demanda comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do CPC, uma vez que as partes nada requereram a título de provas, sendo a prova documental carreada aos autos suficiente para amparar o julgamento, sem necessidade de instrução probatória. Não havendo preliminares ou nulidades a sanar, passo ao exame do mérito. Inicialmente, destaca-se que se aplica ao caso o enunciado sumular nº 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Em razão disso, será aplicado ao contrato formado entre as partes às disposições do CDC. A autora é destinatária final dos serviços de saúde, segundo afirma a definição de consumidor do art. 2º. E o conceito de fornecedor é trazido pelo art. 3º do diploma, aduzindo que toda pessoa física ou jurídica que "(...) desenvolve atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou de serviços" pode ser enquadrada na figura. Não existe controvérsia acerca da condição de regularidade da relação contratual entre as partes, havendo provas de que a parte autora contratou e mantém adimplente o plano de saúde ofertado pela operadora promovida. Conforme a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei n.º 12.764, de 27/12/2012), o tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. Mister frisar, ainda, que a Lei nº 12.764/2012, que trata sobre as pessoas com TEA, aduz ser obrigatório o fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente assim diagnosticado, segundo os arts. 2º, III, e 3º, III da citada legislação, incumbindo à prestadora de saúde atender as especificidades necessárias a continuidade do tratamento da parte autora, tudo nos termos da documentação médica. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. O contrato de plano de saúde pode estabelecer contratualmente a cobrança de coparticipação desde que tal cobrança não torne inviável a continuidade das terapias utilizadas, impossibilitando o acesso ao serviço de saúde, notadamente quando envolve criança no espectro autista, da qual já se sabe exigir tratamento multidisciplinar contínuo, pois, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário. Nesse sentido, colaciono ementa da decisão no REsp nº 2085472 MT, proferida pelo Colendo Tribunal da Cidadania: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTROAUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO.RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA),indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo,assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, DESDE QUE NÃO INVIABILIZE O ACESSO À SAÚDE. Incidência da Súmula 83/STJ.3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos.4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ. Processo AGINT NO RESP2085472 / MT. Agravo Interno no Recurso Especial. 2023/0244579-8. Relator:Ministro Raul Araújo (1143). Órgão Julgador: T4 - Quarta Turma. Data Do Julgamento: 20/11/2023. Data da Publicação/Fonte: Dje 23/11/2023. Analisando os autos, o valor mensal de plano de saúde da autora é de R$ 387,11, ao passo que os valores de coparticipação foram as vultosas quantias de R$ 759,66 no mês de outubro/2024 e R$ 602,46 no mês de dezembro/2024 (Id 144731713). Conquanto seja legal o regime de coparticipação (art. 16, VIII, da Lei. 9656/98), no caso específico dos autos, em que a parte autora precisa de sessões contínuas das terapias multidisciplinares prescritas sem previsão de alta, a cláusula contratual impõe nítida desvantagem ao consumidor ao desabrigo do estatuto consumerista para essa hipótese de tratamento multidisciplinar. E, diante do alto montante cobrado, significa praticamente inviabilizar o tratamento, contrariando a finalidade e a natureza do contrato de assistência à saúde. A propósito, destaco a jurisprudência do TJCE: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano . A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III . RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento . A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art . 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art . 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min . Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel . Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542 .637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02 .2024.8.06.0000, Rel . Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024 .8.11.0000, Rel. Des . Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j . 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025 . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06369862220248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025) As cobranças relatadas pela parte autora extrapolam os parâmetros da proporcionalidade e da função assistencial do plano, sendo plausível a concessão de tutela para limitação da coparticipação, fixando-se o teto do valor da mensalidade do plano. Ante o exposto, resolvo o mérito da demanda, com fulcro no art. 487, inciso I, in fine, do CPC, e JULGO PROCEDENTE o pedido da parte autora em desfavor da requerida para: A) DETERMINAR que as rés limitem a cobrança de coparticipação nas terapias multidisciplinares prestadas à autora ao valor máximo da mensalidade do plano de saúde contratado, a cada mês, enquanto durar o tratamento prescrito, de modo que, atendendo ao disposto no art. 300, caput, do CPC, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada, para determinar, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), a ser aplicada em favor da parte autora, limitada a 30 (trinta) dias-multa. B) DETERMINAR a restituição simples do valor pago a maior pela autora que se venceram no curso da presente ação, observando-se como parâmetro o valor do boleto refaturado e nos moldes fixados no item acima, devendo o montante ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data desta sentença e com juros de mora, a contar da data do pagamento, cuja taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária do IPCA. a contar do pagamento indevido. Publicação e registros eletrônicos. Intimem-se. Condeno a promovida ao pagamento de honorários advocatícios, estipulados em 20% do valor atualizado da causa. Ficam as partes advertidas, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, isto é, com o intuito de rediscussão/reforma do entendimento aqui firmado sem que haja, efetivamente, algum dos vícios previstos no artigo 1.022 do CPC, poderá ser penalizada por meio da aplicação da multa prevista no §2º, do artigo 1.026, do CPC, haja vista que o meio cabível para eventual modificação do julgado se dá por meio do recurso de ampla cognição. Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquive-se. Expedientes necessários. Fortaleza, data da assinatura eletrônica. JOSIAS NUNES VIDALJuiz de Direito(Portaria n.º 741/2025/DFCB, DJEA 26/06/2025)

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Processo nº 0202365-56.2024.8.06.0035

ID: 341912477

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0202365-56.2024.8.06.0035

Data de Disponibilização: 04/08/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

DAVID SOMBRA PEIXOTO

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Aracati 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Travessa Felismino Filho, 1079, Varzea da Matriz - CEP 62800-000, Aracati- CE, Whatsapp (85) 98… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Aracati 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Travessa Felismino Filho, 1079, Varzea da Matriz - CEP 62800-000, Aracati- CE, Whatsapp (85) 98167-8213, E-mail: aracati.1civel@tjce.jus.br PROCESSO: 0202365-56.2024.8.06.0035 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Liminar] AUTOR: JULIANA DA SILVA FIRMINO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Conclusos. I. RELATÓRIO João Lucas Firmino Damasceno, menor impúbere representado por sua genitora Juliana da Silva Firmino, move ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais contra Unimed de Fortaleza Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. A parte autora sustenta ser beneficiária de plano de saúde da requerida, com cobertura para transtorno do espectro autista (TEA). Alega que a operadora vem cobrando valores excessivos de coparticipação, chegando a R$ 1.183,95 em novembro de 2024, quando a mensalidade normal é de R$ 272,22. Requer a limitação da coparticipação, devolução dos valores pagos indevidamente e indenização por danos morais. A requerida apresentou contestação (Id. 133102040), arguindo a legalidade da cobrança de coparticipação conforme previsto em contrato, no percentual de 30%. Sustenta que os valores cobrados estão em conformidade com as disposições contratuais e que não há irregularidade na conduta adotada. Houve réplica (Id. 141108634), mantendo-se os argumentos iniciais. Foi deferida tutela de urgência limitando a coparticipação ao valor de uma mensalidade do plano. (Id. 113385757). É o relatório do essencial. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA DEFERIDA Na petição inicial, a parte autora requer a gratuidade da justiça, alegando não ter condições econômicas para pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios. Decisão inicial defere o benefício pleiteado. Nos termos do art. 99, §3º, do Código de Processo Civil, "presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural". Dessa forma, a assertiva de hipossuficiência da pessoa natural deve ser tida por verídica, salvo quando existirem elementos nos autos que apontem em sentido contrário. No caso, não há no processo provas opostas à concessão da gratuidade da justiça à parte autora, motivo pelo qual mantenho o benefício da gratuidade judiciária concedido, nos termos do art. 98, caput, do Código de Processo Civil. DO MÉRITO Conforme mencionado na decisão inicial, a relação contratual entre beneficiário(a) e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012) e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com Autismo (TEA), tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. O tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. A documentação médica carreada aos autos demonstra o diagnóstico alegado pela parte autora, bem como a necessidade de realização do acompanhamento multidisciplinar na forma indicada. Nesse viés, mister salientar que o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.032 fixou a tese de que, no bojo dos contratos dos planos de saúde, é válida a fixação de cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao contratante. Contudo, especificamente aos pacientes que possuem o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, em recente decisão no REsp nº 2085472 MT, a Corte Cidadã firmou entendimento de que o percentual de coparticipação, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4. QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) - destaques acrescidos. O julgado estabelece de forma clara que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto em comento, diante da análise dos documentos acostados, revela desproporcionalidade manifesta. Enquanto a mensalidade regular é de R$ 272,22, as cobranças alcançaram R$ 1.183,95, representando aumento superior a 300%. Logo, a cobrança atinge, em alguns meses, o triplo do valor da mensalidade do plano, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. Em que pese haver a demonstração de utilização dos serviços pelo(a) promovente, bem como a especificação dos valores de cada terapia realizada, resta plenamente demonstrada a ocorrência de uma desvantagem exagerada ao demandante, sendo necessário pontuar, ainda, que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08 de 1998, em seu art. 2º, VII, veda as hipóteses de cobrança de coparticipação em percentual integral ou em valor que restrinja o acesso do consumidor aos serviços que necessita, inviabilizando a fruição do plano de saúde, fator este denominado "restritor severo ao acesso aos serviços de saúde": Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à resolução de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (...) VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Assim sendo, não se pode admitir a continuidade da cobrança da coparticipação na forma que vem sendo realizada, qual seja individualizada por cada serviço, uma vez que tal atitude pode vir a obstaculizar a continuidade do tratamento, pois eleva sobremaneira a mensalidade do plano de saúde contratado, ocasião em que a limitação também deve manter o equilíbrio contratual para não sobrecarregar a operadora do plano de saúde. Logo, verificando-se que a parte autora necessita da continuidade do tratamento prescrito em face de seu quadro atual e que a cobrança pelo plano de saúde não pode ocorrer de forma excessiva, a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. Nesse sentido, entende o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano . A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III . RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento . A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art . 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art . 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min . Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel . Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542 .637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02 .2024.8.06.0000, Rel . Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024 .8.11.0000, Rel. Des . Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j . 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025 . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06369862220248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025). Quanto aos danos morais, estes representam uma lesão que atinge a pessoa do(a) ofendido(a), violando o direito de personalidade e a dignidade da pessoa humana. Para caracterizar esse ilícito, a lei não fixou parâmetros de medição, em razão da subjetividade evidente impedir essa aplicação. Entretanto, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que se a ofensa ultrapassar a barreira do mero aborrecimento ou dissabor encontra-se constatado o dano moral. O abalo moral decorrente da situação vivenciada pela parte autora é evidente, a qual encontrou-se angustiada e com aflição em razão do aumento das despesas com o plano de saúde e o risco de cancelamento da cobertura ao menor, gerando abalos sujeitos a indenização[1]. Existente o dano moral, faz-se necessário quantificá-lo. Inicialmente, não há parâmetros estabelecidos em lei para a quantificação do dano moral. Doutrina e jurisprudência vêm se manifestando no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do(a) magistrado(a) a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Posto isso, ao fixar o valor da indenização, deve-se agir com prudência, atendendo às peculiaridades do caso sob julgamento e à repercussão econômica da condenação, de modo que não crie uma fonte de enriquecimento, nem menospreze os prejuízos sofridos pela vítima do ilícito. Atenta às especificidades do caso em comento, fixo o dano moral no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais). III. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a liminar e determinar à promovida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA a limitação da cobrança da coparticipação referente às terapias realizadas pela parte autora, durante a continuidade de seu tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, ao limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, devendo proceder ao refaturamento das faturas. Condenar a requerida à RESTITUIÇÃO dos valores de coparticipação pagos em excesso, calculados pela diferença entre os valores efetivamente cobrados e o limite de duas mensalidade por mês, com correção monetária pelo IPCA desde cada pagamento indevido e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, admitindo-se compensação apenas com valores de coparticipação efetivamente devidos dentro do limite ora estabelecido; Ademais, condeno a demandada ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, corrigido desde esta data pelo índice IPCA, bem como acrescida de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação. Condeno a demandada ao pagamento das custas, no percentual e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo Expedientes necessários. Aracati/CE, data da assinatura eletrônica. Danúbia Loss Nicoláo Juíza de Direito

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Processo nº 0202365-56.2024.8.06.0035

ID: 341912545

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0202365-56.2024.8.06.0035

Data de Disponibilização: 04/08/2025

Polo Ativo:

JOYCE DE SENA LIMA

Polo Passivo:

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

JOYCE DE SENA LIMA

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Aracati 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Travessa Felismino Filho, 1079, Varzea da Matriz - CEP 62800-000, Aracati- CE, Whatsapp (85) 98… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Aracati 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Travessa Felismino Filho, 1079, Varzea da Matriz - CEP 62800-000, Aracati- CE, Whatsapp (85) 98167-8213, E-mail: aracati.1civel@tjce.jus.br PROCESSO: 0202365-56.2024.8.06.0035 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Liminar] AUTOR: JULIANA DA SILVA FIRMINO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA Conclusos. I. RELATÓRIO João Lucas Firmino Damasceno, menor impúbere representado por sua genitora Juliana da Silva Firmino, move ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais contra Unimed de Fortaleza Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. A parte autora sustenta ser beneficiária de plano de saúde da requerida, com cobertura para transtorno do espectro autista (TEA). Alega que a operadora vem cobrando valores excessivos de coparticipação, chegando a R$ 1.183,95 em novembro de 2024, quando a mensalidade normal é de R$ 272,22. Requer a limitação da coparticipação, devolução dos valores pagos indevidamente e indenização por danos morais. A requerida apresentou contestação (Id. 133102040), arguindo a legalidade da cobrança de coparticipação conforme previsto em contrato, no percentual de 30%. Sustenta que os valores cobrados estão em conformidade com as disposições contratuais e que não há irregularidade na conduta adotada. Houve réplica (Id. 141108634), mantendo-se os argumentos iniciais. Foi deferida tutela de urgência limitando a coparticipação ao valor de uma mensalidade do plano. (Id. 113385757). É o relatório do essencial. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA DEFERIDA Na petição inicial, a parte autora requer a gratuidade da justiça, alegando não ter condições econômicas para pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios. Decisão inicial defere o benefício pleiteado. Nos termos do art. 99, §3º, do Código de Processo Civil, "presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural". Dessa forma, a assertiva de hipossuficiência da pessoa natural deve ser tida por verídica, salvo quando existirem elementos nos autos que apontem em sentido contrário. No caso, não há no processo provas opostas à concessão da gratuidade da justiça à parte autora, motivo pelo qual mantenho o benefício da gratuidade judiciária concedido, nos termos do art. 98, caput, do Código de Processo Civil. DO MÉRITO Conforme mencionado na decisão inicial, a relação contratual entre beneficiário(a) e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012) e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com Autismo (TEA), tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. O tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. A documentação médica carreada aos autos demonstra o diagnóstico alegado pela parte autora, bem como a necessidade de realização do acompanhamento multidisciplinar na forma indicada. Nesse viés, mister salientar que o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.032 fixou a tese de que, no bojo dos contratos dos planos de saúde, é válida a fixação de cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao contratante. Contudo, especificamente aos pacientes que possuem o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, em recente decisão no REsp nº 2085472 MT, a Corte Cidadã firmou entendimento de que o percentual de coparticipação, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4. QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) - destaques acrescidos. O julgado estabelece de forma clara que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto em comento, diante da análise dos documentos acostados, revela desproporcionalidade manifesta. Enquanto a mensalidade regular é de R$ 272,22, as cobranças alcançaram R$ 1.183,95, representando aumento superior a 300%. Logo, a cobrança atinge, em alguns meses, o triplo do valor da mensalidade do plano, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. Em que pese haver a demonstração de utilização dos serviços pelo(a) promovente, bem como a especificação dos valores de cada terapia realizada, resta plenamente demonstrada a ocorrência de uma desvantagem exagerada ao demandante, sendo necessário pontuar, ainda, que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08 de 1998, em seu art. 2º, VII, veda as hipóteses de cobrança de coparticipação em percentual integral ou em valor que restrinja o acesso do consumidor aos serviços que necessita, inviabilizando a fruição do plano de saúde, fator este denominado "restritor severo ao acesso aos serviços de saúde": Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à resolução de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (...) VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Assim sendo, não se pode admitir a continuidade da cobrança da coparticipação na forma que vem sendo realizada, qual seja individualizada por cada serviço, uma vez que tal atitude pode vir a obstaculizar a continuidade do tratamento, pois eleva sobremaneira a mensalidade do plano de saúde contratado, ocasião em que a limitação também deve manter o equilíbrio contratual para não sobrecarregar a operadora do plano de saúde. Logo, verificando-se que a parte autora necessita da continuidade do tratamento prescrito em face de seu quadro atual e que a cobrança pelo plano de saúde não pode ocorrer de forma excessiva, a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. Nesse sentido, entende o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano . A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III . RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento . A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art . 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art . 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min . Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel . Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542 .637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02 .2024.8.06.0000, Rel . Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024 .8.11.0000, Rel. Des . Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j . 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025 . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06369862220248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025). Quanto aos danos morais, estes representam uma lesão que atinge a pessoa do(a) ofendido(a), violando o direito de personalidade e a dignidade da pessoa humana. Para caracterizar esse ilícito, a lei não fixou parâmetros de medição, em razão da subjetividade evidente impedir essa aplicação. Entretanto, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que se a ofensa ultrapassar a barreira do mero aborrecimento ou dissabor encontra-se constatado o dano moral. O abalo moral decorrente da situação vivenciada pela parte autora é evidente, a qual encontrou-se angustiada e com aflição em razão do aumento das despesas com o plano de saúde e o risco de cancelamento da cobertura ao menor, gerando abalos sujeitos a indenização[1]. Existente o dano moral, faz-se necessário quantificá-lo. Inicialmente, não há parâmetros estabelecidos em lei para a quantificação do dano moral. Doutrina e jurisprudência vêm se manifestando no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do(a) magistrado(a) a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Posto isso, ao fixar o valor da indenização, deve-se agir com prudência, atendendo às peculiaridades do caso sob julgamento e à repercussão econômica da condenação, de modo que não crie uma fonte de enriquecimento, nem menospreze os prejuízos sofridos pela vítima do ilícito. Atenta às especificidades do caso em comento, fixo o dano moral no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais). III. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a liminar e determinar à promovida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA a limitação da cobrança da coparticipação referente às terapias realizadas pela parte autora, durante a continuidade de seu tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, ao limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, devendo proceder ao refaturamento das faturas. Condenar a requerida à RESTITUIÇÃO dos valores de coparticipação pagos em excesso, calculados pela diferença entre os valores efetivamente cobrados e o limite de duas mensalidade por mês, com correção monetária pelo IPCA desde cada pagamento indevido e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, admitindo-se compensação apenas com valores de coparticipação efetivamente devidos dentro do limite ora estabelecido; Ademais, condeno a demandada ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, corrigido desde esta data pelo índice IPCA, bem como acrescida de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação. Condeno a demandada ao pagamento das custas, no percentual e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo Expedientes necessários. Aracati/CE, data da assinatura eletrônica. Danúbia Loss Nicoláo Juíza de Direito

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Processo nº 0202404-53.2024.8.06.0035

ID: 312227593

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0202404-53.2024.8.06.0035

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Aracati 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Travessa Felismino Filho, 1079, Varzea da Matriz - CEP 62800-000, Fone: (88) 3421-4548, Aracati-CE - E-mail:… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Aracati 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Travessa Felismino Filho, 1079, Varzea da Matriz - CEP 62800-000, Fone: (88) 3421-4548, Aracati-CE - E-mail: aracati.1civel@tjce.jus.br Processo n. 0202404-53.2024.8.06.0035 Vistos. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais e Tutela Provisória de Urgência proposta por JOÃO GABRIEL DE ALCANTARA CAVALCANTE, representado por SUELE SANTOS DE ALCANTARA CAVALCANTE, em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, partes qualificadas. Alega a parte autora, em breve síntese, que o menor é beneficiário do plano de saúde mantido pela promovida, com contrato/carteira n° 0 063 002007093015 5, possuindo o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0), necessitando realizar tratamento multidisciplinar com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo, dentre outros profissionais. Pontua que o menor, devido à deficiência, enfrenta dificuldades que comprometem sua linguagem, comunicação, aprendizagem, interação e reciprocidade social, além de manifestar rigidez comportamental, transtorno do processamento sensorial, padrões fixos e restritivos de comportamento, estereotipias motoras e interesses restritos. Narra que, visando assegurar o tratamento adequado à criança contratou o plano de saúde com a demandada, com acomodação em enfermaria, na modalidade individual/familiar, com acomodação em enfermaria, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, coparticipação de 30% e mensalidade de R$ 318,56 (trezentos e dezoito reais e cinquenta e seis centavos). Prossegue discorrendo que a operadora de saúde vem realizando a cobrança do montante referente à coparticipação, de forma excessiva, situação que perpassa a capacidade financeira dos pais da criança em custear os tratamentos multidisciplinares. Pontua que foi surpreendido(a) por um aumento no extrato de coparticipação referente ao mês de setembro, que totalizou R$ 413,91(quatrocentos e treze reais e noventa e um centavos), resultando em uma fatura total de R$ 732,47 (setecentos e trinta e dois reais e quarenta e sete centavos). Além disso, a coparticipação referente ao mês de outubro já soma R$ 540,07 (quinhentos e quarenta reais e sete centavos), resultando em uma fatura total de R$ 858,63 (oitocentos e cinquenta e oito reais e sessenta e três centavos). Em sede de tutela de urgência, requer que a requerida seja compelida a abster-se de realizar cobranças abusivas e desproporcionais em relação ao tratamento de autismo do autor, garantindo a continuidade do tratamento médico sem cobrança excessiva e o refaturamento da fatura de novembro. Ao final, pugna pelo afastamento da coparticipação ou, alternativamente, à limitação do valor a R$ 99,53 (noventa e nove reais e cinquenta e três centavos), ou, no máximo, a uma mensalidade do plano; e condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Decisão de id 134711798 defere a gratuidade judiciária e defere parcialmente a liminar determinando a limitação da cobrança da coparticipação referente às terapias realizadas pela parte autora, durante a continuidade de seu tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, ao limite de 01 (uma) vez o valor da mensalidade do plano de saúde. Embargos de declaração, id 134711803. Decisão de id 134711807 acolhe os embargos interpostos, reformando a decisão anterior, de forma complementar, deferindo o pedido de consignação judicial dos valores correspondentes às mensalidades do plano e da coparticipação, ajustados ao limite determinado na decisão inicial, tanto em relação ao refaturamento da fatura de novembro/2024 quanto às subsequentes, enquanto se aguarda o refaturamento e o deslinde da ação. Contestação, id 134711813, por meio da qual impugna a gratuidade deferida. No mérito, alega, em síntese, que o(a) promovente é beneficiário(a) da Unimed Fortaleza através da modalidade SALUTE INDIVIDUAL/FAMILIAR ENFERMARIA COM COPARTICIPAÇÃO 30%, relação contratual devidamente regulamentada pelos ditames da Lei Federal n° 9.656/98, possuindo, deste a data da contratação, ciência da possibilidade de ser cobrados percentuais de coparticipação para os expedientes realizados. Sustenta que as cobranças foram realizadas nos moldes estabelecidos contratualmente. Requer a improcedência do pleito autoral. Comunicação acerca da interposição de agravo de instrumento, id 134711826. Conforme documento de id 13471183 e seguintes, restou indeferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso. A demandada peticiona informando o cumprimento da liminar, id 134711836. Decisão de id 134711841 determina que se certifique acerca da situação do recurso e anuncia o julgamento antecipado da lide. Réplica, id 136225003. Agravo de instrumento não conhecido - id 150321119. O Ministério Público emite parecer de id 156775260, opinando pela procedência dos pedidos autorais. Autos conclusos. É o relato. Decido. FUNDAMENTAÇÃO DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA DEFERIDA Na petição inicial, a parte autora requer a gratuidade da justiça, alegando não ter condições econômicas para pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios. Decisão inicial defere o benefício pleiteado. Nos termos do art. 99, §3º, do Código de Processo Civil, "presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural". Dessa forma, a assertiva de hipossuficiência da pessoa natural deve ser tida por verídica, salvo quando existirem elementos nos autos que apontem em sentido contrário. No caso, não há no processo provas opostas à concessão da gratuidade da justiça à parte autora, motivo pelo qual mantenho o benefício da gratuidade judiciária concedido, nos termos do art. 98, caput, do Código de Processo Civil. DO MÉRITO Conforme mencionado na decisão inicial, a relação contratual entre beneficiário(a) e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012) e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com Autismo (TEA), tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. O tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. A documentação médica carreada aos autos demonstra o diagnóstico alegado pela parte autora, bem como a necessidade de realização do acompanhamento multidisciplinar na forma indicada. Nesse viés, mister salientar que o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.032 fixou a tese de que, no bojo dos contratos dos planos de saúde, é válida a fixação de cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao contratante. Contudo, especificamente aos pacientes que possuem o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, em recente decisão no REsp nº 2085472 MT, a Corte Cidadã firmou entendimento de que o percentual de coparticipação, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4. QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) - destaques acrescidos. O julgado estabelece de forma clara que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto vislumbro que a parte requerente comprovou documentalmente que o valor cobrado a título de coparticipação foi de R$ 413,91 (quatrocentos e treze reais e noventa e um centavos) em setembro/2024 e R$ 540,07 (quinhentos e quarenta reais e sete centavos) em outubro/2024 - id 134711857. Faz-se necessário pontuar que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08 de 1998, em seu art. 2º, VII, veda as hipóteses de cobrança de coparticipação em percentual integral ou em valor que restrinja o acesso do consumidor aos serviços que necessita, inviabilizando a fruição do plano de saúde, fator este denominado "restritor severo ao acesso aos serviços de saúde": Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à resolução de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (...) VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Assim sendo, não se pode admitir que a cobrança da coparticipação na forma seja individualizada por cada serviço, uma vez que tal atitude pode vir a obstaculizar a continuidade do tratamento, pois eleva sobremaneira a mensalidade do plano de saúde contratado, ocasião em que a limitação também deve manter o equilíbrio contratual para não sobrecarregar a operadora do plano de saúde. Logo, verificando-se que a parte autora necessita da continuidade do tratamento prescrito em face de seu quadro atual e que a cobrança pelo plano de saúde não pode ocorrer de forma excessiva, a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. Nesse sentido, entende o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano . A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III . RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento . A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art . 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art . 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min . Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel . Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542 .637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02 .2024.8.06.0000, Rel . Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024 .8.11.0000, Rel. Des . Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j . 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025 . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06369862220248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025) Em que pese a limitação seja necessária, a fim de evitar futuras cobranças abusivas, observa-se que os valores cobrados plano de saúde não excederam os limites aqui fixados, razão pela qual não há que se falar em condenação por danos morais, no presente caso. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a liminar e determinar à promovida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA a limitação da cobrança da coparticipação referente às terapias realizadas pela parte autora, durante a continuidade de seu tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, ao limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, devendo proceder ao refaturamento das faturas. Em razão da sucumbência recíproca e não proporcional, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, no percentual de 40% para o(a) autor(a) e 60% para o(a) demandado(a), ficando a exigibilidade suspensa em relação a(o) autor(a), tendo em vista a gratuidade deferida. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, distribuídos no mesmo percentual acima elencado, nos termos dos artigos 85, § 2º, e 86, ambos do Código de Processo Civil, ficando a exigibilidade suspensa em relação a(o) autor(a), tendo em vista a gratuidade deferida. Quanto aos valores depositados judicialmente, deve haver liberação em valor da parte demandada. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Após o trânsito julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo Expedientes necessários. Aracati/CE, data da assinatura eletrônica. Danúbia Loss Nicoláo Juíza de Direito

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Processo nº 0202404-53.2024.8.06.0035

ID: 312227646

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0202404-53.2024.8.06.0035

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA

Polo Passivo:

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

BRUNA CARNEIRO PINTO DE SENA

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Aracati 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Travessa Felismino Filho, 1079, Varzea da Matriz - CEP 62800-000, Fone: (88) 3421-4548, Aracati-CE - E-mail:… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Aracati 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Travessa Felismino Filho, 1079, Varzea da Matriz - CEP 62800-000, Fone: (88) 3421-4548, Aracati-CE - E-mail: aracati.1civel@tjce.jus.br Processo n. 0202404-53.2024.8.06.0035 Vistos. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais e Tutela Provisória de Urgência proposta por JOÃO GABRIEL DE ALCANTARA CAVALCANTE, representado por SUELE SANTOS DE ALCANTARA CAVALCANTE, em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, partes qualificadas. Alega a parte autora, em breve síntese, que o menor é beneficiário do plano de saúde mantido pela promovida, com contrato/carteira n° 0 063 002007093015 5, possuindo o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0), necessitando realizar tratamento multidisciplinar com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo, dentre outros profissionais. Pontua que o menor, devido à deficiência, enfrenta dificuldades que comprometem sua linguagem, comunicação, aprendizagem, interação e reciprocidade social, além de manifestar rigidez comportamental, transtorno do processamento sensorial, padrões fixos e restritivos de comportamento, estereotipias motoras e interesses restritos. Narra que, visando assegurar o tratamento adequado à criança contratou o plano de saúde com a demandada, com acomodação em enfermaria, na modalidade individual/familiar, com acomodação em enfermaria, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, coparticipação de 30% e mensalidade de R$ 318,56 (trezentos e dezoito reais e cinquenta e seis centavos). Prossegue discorrendo que a operadora de saúde vem realizando a cobrança do montante referente à coparticipação, de forma excessiva, situação que perpassa a capacidade financeira dos pais da criança em custear os tratamentos multidisciplinares. Pontua que foi surpreendido(a) por um aumento no extrato de coparticipação referente ao mês de setembro, que totalizou R$ 413,91(quatrocentos e treze reais e noventa e um centavos), resultando em uma fatura total de R$ 732,47 (setecentos e trinta e dois reais e quarenta e sete centavos). Além disso, a coparticipação referente ao mês de outubro já soma R$ 540,07 (quinhentos e quarenta reais e sete centavos), resultando em uma fatura total de R$ 858,63 (oitocentos e cinquenta e oito reais e sessenta e três centavos). Em sede de tutela de urgência, requer que a requerida seja compelida a abster-se de realizar cobranças abusivas e desproporcionais em relação ao tratamento de autismo do autor, garantindo a continuidade do tratamento médico sem cobrança excessiva e o refaturamento da fatura de novembro. Ao final, pugna pelo afastamento da coparticipação ou, alternativamente, à limitação do valor a R$ 99,53 (noventa e nove reais e cinquenta e três centavos), ou, no máximo, a uma mensalidade do plano; e condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Decisão de id 134711798 defere a gratuidade judiciária e defere parcialmente a liminar determinando a limitação da cobrança da coparticipação referente às terapias realizadas pela parte autora, durante a continuidade de seu tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, ao limite de 01 (uma) vez o valor da mensalidade do plano de saúde. Embargos de declaração, id 134711803. Decisão de id 134711807 acolhe os embargos interpostos, reformando a decisão anterior, de forma complementar, deferindo o pedido de consignação judicial dos valores correspondentes às mensalidades do plano e da coparticipação, ajustados ao limite determinado na decisão inicial, tanto em relação ao refaturamento da fatura de novembro/2024 quanto às subsequentes, enquanto se aguarda o refaturamento e o deslinde da ação. Contestação, id 134711813, por meio da qual impugna a gratuidade deferida. No mérito, alega, em síntese, que o(a) promovente é beneficiário(a) da Unimed Fortaleza através da modalidade SALUTE INDIVIDUAL/FAMILIAR ENFERMARIA COM COPARTICIPAÇÃO 30%, relação contratual devidamente regulamentada pelos ditames da Lei Federal n° 9.656/98, possuindo, deste a data da contratação, ciência da possibilidade de ser cobrados percentuais de coparticipação para os expedientes realizados. Sustenta que as cobranças foram realizadas nos moldes estabelecidos contratualmente. Requer a improcedência do pleito autoral. Comunicação acerca da interposição de agravo de instrumento, id 134711826. Conforme documento de id 13471183 e seguintes, restou indeferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso. A demandada peticiona informando o cumprimento da liminar, id 134711836. Decisão de id 134711841 determina que se certifique acerca da situação do recurso e anuncia o julgamento antecipado da lide. Réplica, id 136225003. Agravo de instrumento não conhecido - id 150321119. O Ministério Público emite parecer de id 156775260, opinando pela procedência dos pedidos autorais. Autos conclusos. É o relato. Decido. FUNDAMENTAÇÃO DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA DEFERIDA Na petição inicial, a parte autora requer a gratuidade da justiça, alegando não ter condições econômicas para pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios. Decisão inicial defere o benefício pleiteado. Nos termos do art. 99, §3º, do Código de Processo Civil, "presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural". Dessa forma, a assertiva de hipossuficiência da pessoa natural deve ser tida por verídica, salvo quando existirem elementos nos autos que apontem em sentido contrário. No caso, não há no processo provas opostas à concessão da gratuidade da justiça à parte autora, motivo pelo qual mantenho o benefício da gratuidade judiciária concedido, nos termos do art. 98, caput, do Código de Processo Civil. DO MÉRITO Conforme mencionado na decisão inicial, a relação contratual entre beneficiário(a) e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012) e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com Autismo (TEA), tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. O tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. A documentação médica carreada aos autos demonstra o diagnóstico alegado pela parte autora, bem como a necessidade de realização do acompanhamento multidisciplinar na forma indicada. Nesse viés, mister salientar que o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.032 fixou a tese de que, no bojo dos contratos dos planos de saúde, é válida a fixação de cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao contratante. Contudo, especificamente aos pacientes que possuem o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, em recente decisão no REsp nº 2085472 MT, a Corte Cidadã firmou entendimento de que o percentual de coparticipação, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4. QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) - destaques acrescidos. O julgado estabelece de forma clara que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto vislumbro que a parte requerente comprovou documentalmente que o valor cobrado a título de coparticipação foi de R$ 413,91 (quatrocentos e treze reais e noventa e um centavos) em setembro/2024 e R$ 540,07 (quinhentos e quarenta reais e sete centavos) em outubro/2024 - id 134711857. Faz-se necessário pontuar que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08 de 1998, em seu art. 2º, VII, veda as hipóteses de cobrança de coparticipação em percentual integral ou em valor que restrinja o acesso do consumidor aos serviços que necessita, inviabilizando a fruição do plano de saúde, fator este denominado "restritor severo ao acesso aos serviços de saúde": Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à resolução de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (...) VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Assim sendo, não se pode admitir que a cobrança da coparticipação na forma seja individualizada por cada serviço, uma vez que tal atitude pode vir a obstaculizar a continuidade do tratamento, pois eleva sobremaneira a mensalidade do plano de saúde contratado, ocasião em que a limitação também deve manter o equilíbrio contratual para não sobrecarregar a operadora do plano de saúde. Logo, verificando-se que a parte autora necessita da continuidade do tratamento prescrito em face de seu quadro atual e que a cobrança pelo plano de saúde não pode ocorrer de forma excessiva, a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. Nesse sentido, entende o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano . A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III . RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento . A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art . 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art . 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min . Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel . Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542 .637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02 .2024.8.06.0000, Rel . Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024 .8.11.0000, Rel. Des . Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j . 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025 . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06369862220248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025) Em que pese a limitação seja necessária, a fim de evitar futuras cobranças abusivas, observa-se que os valores cobrados plano de saúde não excederam os limites aqui fixados, razão pela qual não há que se falar em condenação por danos morais, no presente caso. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a liminar e determinar à promovida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA a limitação da cobrança da coparticipação referente às terapias realizadas pela parte autora, durante a continuidade de seu tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, ao limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, devendo proceder ao refaturamento das faturas. Em razão da sucumbência recíproca e não proporcional, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, no percentual de 40% para o(a) autor(a) e 60% para o(a) demandado(a), ficando a exigibilidade suspensa em relação a(o) autor(a), tendo em vista a gratuidade deferida. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, distribuídos no mesmo percentual acima elencado, nos termos dos artigos 85, § 2º, e 86, ambos do Código de Processo Civil, ficando a exigibilidade suspensa em relação a(o) autor(a), tendo em vista a gratuidade deferida. Quanto aos valores depositados judicialmente, deve haver liberação em valor da parte demandada. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Após o trânsito julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo Expedientes necessários. Aracati/CE, data da assinatura eletrônica. Danúbia Loss Nicoláo Juíza de Direito

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Processo nº 0202404-53.2024.8.06.0035

ID: 312227705

Tribunal: TJCE Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0202404-53.2024.8.06.0035

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

BRUNA CARNEIRO PINTO DE SENA

Polo Passivo:

INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

Advogados:

BRUNA CARNEIRO PINTO DE SENA

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Aracati 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Travessa Felismino Filho, 1079, Varzea da Matriz - CEP 62800-000, Fone: (88) 3421-4548, Aracati-CE - E-mail:… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Aracati 1ª Vara Cível da Comarca de Aracati Travessa Felismino Filho, 1079, Varzea da Matriz - CEP 62800-000, Fone: (88) 3421-4548, Aracati-CE - E-mail: aracati.1civel@tjce.jus.br Processo n. 0202404-53.2024.8.06.0035 Vistos. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais e Tutela Provisória de Urgência proposta por JOÃO GABRIEL DE ALCANTARA CAVALCANTE, representado por SUELE SANTOS DE ALCANTARA CAVALCANTE, em face de UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, partes qualificadas. Alega a parte autora, em breve síntese, que o menor é beneficiário do plano de saúde mantido pela promovida, com contrato/carteira n° 0 063 002007093015 5, possuindo o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0), necessitando realizar tratamento multidisciplinar com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagogo, dentre outros profissionais. Pontua que o menor, devido à deficiência, enfrenta dificuldades que comprometem sua linguagem, comunicação, aprendizagem, interação e reciprocidade social, além de manifestar rigidez comportamental, transtorno do processamento sensorial, padrões fixos e restritivos de comportamento, estereotipias motoras e interesses restritos. Narra que, visando assegurar o tratamento adequado à criança contratou o plano de saúde com a demandada, com acomodação em enfermaria, na modalidade individual/familiar, com acomodação em enfermaria, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, coparticipação de 30% e mensalidade de R$ 318,56 (trezentos e dezoito reais e cinquenta e seis centavos). Prossegue discorrendo que a operadora de saúde vem realizando a cobrança do montante referente à coparticipação, de forma excessiva, situação que perpassa a capacidade financeira dos pais da criança em custear os tratamentos multidisciplinares. Pontua que foi surpreendido(a) por um aumento no extrato de coparticipação referente ao mês de setembro, que totalizou R$ 413,91(quatrocentos e treze reais e noventa e um centavos), resultando em uma fatura total de R$ 732,47 (setecentos e trinta e dois reais e quarenta e sete centavos). Além disso, a coparticipação referente ao mês de outubro já soma R$ 540,07 (quinhentos e quarenta reais e sete centavos), resultando em uma fatura total de R$ 858,63 (oitocentos e cinquenta e oito reais e sessenta e três centavos). Em sede de tutela de urgência, requer que a requerida seja compelida a abster-se de realizar cobranças abusivas e desproporcionais em relação ao tratamento de autismo do autor, garantindo a continuidade do tratamento médico sem cobrança excessiva e o refaturamento da fatura de novembro. Ao final, pugna pelo afastamento da coparticipação ou, alternativamente, à limitação do valor a R$ 99,53 (noventa e nove reais e cinquenta e três centavos), ou, no máximo, a uma mensalidade do plano; e condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Decisão de id 134711798 defere a gratuidade judiciária e defere parcialmente a liminar determinando a limitação da cobrança da coparticipação referente às terapias realizadas pela parte autora, durante a continuidade de seu tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, ao limite de 01 (uma) vez o valor da mensalidade do plano de saúde. Embargos de declaração, id 134711803. Decisão de id 134711807 acolhe os embargos interpostos, reformando a decisão anterior, de forma complementar, deferindo o pedido de consignação judicial dos valores correspondentes às mensalidades do plano e da coparticipação, ajustados ao limite determinado na decisão inicial, tanto em relação ao refaturamento da fatura de novembro/2024 quanto às subsequentes, enquanto se aguarda o refaturamento e o deslinde da ação. Contestação, id 134711813, por meio da qual impugna a gratuidade deferida. No mérito, alega, em síntese, que o(a) promovente é beneficiário(a) da Unimed Fortaleza através da modalidade SALUTE INDIVIDUAL/FAMILIAR ENFERMARIA COM COPARTICIPAÇÃO 30%, relação contratual devidamente regulamentada pelos ditames da Lei Federal n° 9.656/98, possuindo, deste a data da contratação, ciência da possibilidade de ser cobrados percentuais de coparticipação para os expedientes realizados. Sustenta que as cobranças foram realizadas nos moldes estabelecidos contratualmente. Requer a improcedência do pleito autoral. Comunicação acerca da interposição de agravo de instrumento, id 134711826. Conforme documento de id 13471183 e seguintes, restou indeferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso. A demandada peticiona informando o cumprimento da liminar, id 134711836. Decisão de id 134711841 determina que se certifique acerca da situação do recurso e anuncia o julgamento antecipado da lide. Réplica, id 136225003. Agravo de instrumento não conhecido - id 150321119. O Ministério Público emite parecer de id 156775260, opinando pela procedência dos pedidos autorais. Autos conclusos. É o relato. Decido. FUNDAMENTAÇÃO DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA DEFERIDA Na petição inicial, a parte autora requer a gratuidade da justiça, alegando não ter condições econômicas para pagar as despesas processuais e os honorários advocatícios. Decisão inicial defere o benefício pleiteado. Nos termos do art. 99, §3º, do Código de Processo Civil, "presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural". Dessa forma, a assertiva de hipossuficiência da pessoa natural deve ser tida por verídica, salvo quando existirem elementos nos autos que apontem em sentido contrário. No caso, não há no processo provas opostas à concessão da gratuidade da justiça à parte autora, motivo pelo qual mantenho o benefício da gratuidade judiciária concedido, nos termos do art. 98, caput, do Código de Processo Civil. DO MÉRITO Conforme mencionado na decisão inicial, a relação contratual entre beneficiário(a) e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (Lei 12.764, de 27/12/2012) e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com Autismo (TEA), tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento. O tratamento do indivíduo com TEA deve ser individualizado, levando em consideração idade, grau de limitação, comorbidades e necessidades de cada paciente. O objetivo deve ser maximizar a funcionalidade e aumentar a qualidade de vida. Embora não haja cura até o momento, a intervenção precoce e intensiva está associada ao melhor prognóstico, de modo que a base do tratamento envolve intervenções comportamentais e educacionais, usualmente orientadas por equipe multiprofissional. Em acréscimo, as diretrizes para o cuidado da pessoa com TEA do Ministério da Saúde preconiza o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como a orientação geral para o manejo desses pacientes. A documentação médica carreada aos autos demonstra o diagnóstico alegado pela parte autora, bem como a necessidade de realização do acompanhamento multidisciplinar na forma indicada. Nesse viés, mister salientar que o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.032 fixou a tese de que, no bojo dos contratos dos planos de saúde, é válida a fixação de cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao contratante. Contudo, especificamente aos pacientes que possuem o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, em recente decisão no REsp nº 2085472 MT, a Corte Cidadã firmou entendimento de que o percentual de coparticipação, se adicionado a cada sessão das terapias dos tratamentos multidisciplinares, inviabiliza a continuidade do tratamento, constituindo, assim, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde que merece intervenção do Poder Judiciário, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4. QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) - destaques acrescidos. O julgado estabelece de forma clara que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto vislumbro que a parte requerente comprovou documentalmente que o valor cobrado a título de coparticipação foi de R$ 413,91 (quatrocentos e treze reais e noventa e um centavos) em setembro/2024 e R$ 540,07 (quinhentos e quarenta reais e sete centavos) em outubro/2024 - id 134711857. Faz-se necessário pontuar que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08 de 1998, em seu art. 2º, VII, veda as hipóteses de cobrança de coparticipação em percentual integral ou em valor que restrinja o acesso do consumidor aos serviços que necessita, inviabilizando a fruição do plano de saúde, fator este denominado "restritor severo ao acesso aos serviços de saúde": Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à resolução de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: (...) VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Assim sendo, não se pode admitir que a cobrança da coparticipação na forma seja individualizada por cada serviço, uma vez que tal atitude pode vir a obstaculizar a continuidade do tratamento, pois eleva sobremaneira a mensalidade do plano de saúde contratado, ocasião em que a limitação também deve manter o equilíbrio contratual para não sobrecarregar a operadora do plano de saúde. Logo, verificando-se que a parte autora necessita da continuidade do tratamento prescrito em face de seu quadro atual e que a cobrança pelo plano de saúde não pode ocorrer de forma excessiva, a limitação da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. Nesse sentido, entende o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra decisão interlocutória da 2ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que deferiu tutela provisória de urgência para limitar a cobrança de coparticipação sobre terapias de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão impôs à operadora a obrigação de refaturar valores excedentes à proporção de duas vezes a mensalidade do plano . A recorrente alegou que a cláusula de coparticipação de 30% era contratualmente válida e previamente informada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que estabelece coparticipação de 30% nas sessões terapêuticas de paciente com TEA; (ii) estabelecer se tal cobrança, ao ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade do plano, configura abuso contratual passível de intervenção judicial para fins de limitação. III . RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiária e operadora de plano de saúde está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A Lei nº 12.764/2012 e a RN nº 541/2022 da ANS garantem o direito à cobertura integral e ilimitada para o tratamento multidisciplinar de pessoas diagnosticadas com TEA, tornando inexigíveis limitações que inviabilizem o acesso ao tratamento . A jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2085472/MT) estabelece que cláusulas de coparticipação, embora lícitas, tornam-se abusivas quando implicam em obstáculo ao tratamento de saúde necessário, sobretudo no caso de terapias essenciais e contínuas. No caso concreto, a cobrança de valores mensais superiores a quatro vezes a mensalidade do plano (R$ 1.617,00 de coparticipação para uma mensalidade de R$ 309,69) compromete de forma desproporcional o equilíbrio contratual e o direito à saúde da menor, sendo legítima a limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. A cláusula em questão afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, atraindo a incidência do art . 51, IV, e § 1º, II, do CDC, por impor desvantagem excessiva e ameaçar o objeto contratual. A jurisprudência consolidada dos tribunais reconhece que, diante de situação análoga, é cabível a intervenção judicial para evitar a inviabilização do tratamento, conforme precedentes do STJ, TJCE, TJSP, TJMT e outros. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido . Tese de julgamento: É abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde que, embora contratualmente prevista, compromete a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A limitação judicial da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade do plano é medida legítima para garantir o equilíbrio contratual e a efetividade do direito à saúde do consumidor. A cobrança excessiva que inviabiliza o acesso ao tratamento configura vantagem exagerada e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor . Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 39, V, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art . 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min . Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.559.559/RJ, Rel . Min. Raul Araújo, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.542 .637/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 12/08/2024; TJCE, AgInt 0635597-02 .2024.8.06.0000, Rel . Des. Marcos William Leite de Oliveira, j. 21/03/2025; TJMT, AI 1003426-83.2024 .8.11.0000, Rel. Des . Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 29/05/2024; TJSP, AI 2013613-19.2024.8 .26.0000, Rel. Des. Miguel Brandi, j . 26/03/2024; TJSP, AI 2326632-19.2024.8.26 .0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 10/01/2025 . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 16 de abril de 2025 JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06369862220248060000 Fortaleza, Relator.: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 16/04/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2025) Em que pese a limitação seja necessária, a fim de evitar futuras cobranças abusivas, observa-se que os valores cobrados plano de saúde não excederam os limites aqui fixados, razão pela qual não há que se falar em condenação por danos morais, no presente caso. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a liminar e determinar à promovida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA a limitação da cobrança da coparticipação referente às terapias realizadas pela parte autora, durante a continuidade de seu tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, ao limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, devendo proceder ao refaturamento das faturas. Em razão da sucumbência recíproca e não proporcional, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, no percentual de 40% para o(a) autor(a) e 60% para o(a) demandado(a), ficando a exigibilidade suspensa em relação a(o) autor(a), tendo em vista a gratuidade deferida. Quanto aos honorários advocatícios, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, distribuídos no mesmo percentual acima elencado, nos termos dos artigos 85, § 2º, e 86, ambos do Código de Processo Civil, ficando a exigibilidade suspensa em relação a(o) autor(a), tendo em vista a gratuidade deferida. Quanto aos valores depositados judicialmente, deve haver liberação em valor da parte demandada. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Após o trânsito julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo Expedientes necessários. Aracati/CE, data da assinatura eletrônica. Danúbia Loss Nicoláo Juíza de Direito

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