Resultados para "1036187-60.2024.8.26.0224" – Página 48 de 49

Hapvida Assistência Médica S/A x Aparecida Elenir Fioramonte Turatti e outros

ID: 308989421

Tribunal: TJSP Órgão: Processamento 4º Grupo - 8ª Câmara Direito Privado - Pátio do Colégio, 73 - 4º andar Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 2183543-98.2025.8.26.0000

Data de Disponibilização: 27/06/2025

Polo Ativo:

HAPVIDA ASSISTêNCIA MéDICA S/A

Polo Passivo:

APARECIDA ELENIR FIORAMONTE TURATTI TIAGO ROBERTO TURATTI

Despacho

Advogados:

NATALIE BARBOSA DO NASCIMENTO

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

NATALIE BARBOSA DO NASCIMENTO

OAB/RJ XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

DESPACHO Nº 2183543-98.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Inst… DESPACHO Nº 2183543-98.2025.8.26.0000 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Agravo de Instrumento - Leme - Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A - Agravado: Aparecida Elenir Fioramonte Turatti (Por curador) - Agravado: Tiago Roberto Turatti (Curador(a)) - DESPACHO Agravo de Instrumento Processo nº 2183543-98.2025.8.26.0000 Relator(a): CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A Agravada: Aparecida Elenir Fioramonte Turatti Comarca: Leme Vistos. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Hapvida Assistência Médica S/A contra a r. decisão de fls. 49/59 que, nos autos de ação de obrigação de fazer que lhe foi ajuizada por Aparecida Elenir Fioramonte Turatti, deferiu a antecipação de tutela, nos seguintes termos: Vistos. Defiro os benefícios da justiça gratuita à parte autora, ante a declaração que acompanha a inicial. Anote-se. Existem elementos suficientes para a concessão da tutela antecipada de urgência. Da análise dos autos, constatou-se que a beneficiária idosa, foi diagnosticada com demência frontotemporal (doença de Pick) em 2017, apresentando atualmente quadro de sintomas psiquiátricos graves (ansiedade, agitação psicomotora, ansiedade, medo importante, ideações suicidas), além de declínio cognitivo, sem resposta terapêutica positiva às terapias previamente ofertadas, além de apresentar diversos efeitos colaterais graves devido ao uso de polifarmácia neurológica (fls. 36), sendo-lhe, então, recomendado o uso sistêmico contínuo do extrato de Cannabis em uso do laboratório Medkaya rico em CBD full spectrum 6.000mg /30ml por frasco (200mg/mL), associado ao extrato de Cannabis equilibrado THC+CBD 300+300mg/30mL por frasco do mesmo laboratório, com o intuito de minimizar os impactos da doença que o acomete. Conforme consta do relatório médico (fls. 36/37), a beneficiária iniciou tratamento com extrato de Cannabis de espectro completo rico em CBD em abril de 2022, apresentando resposta muito positiva ao tratamento, com melhora significativa do quadro comportamental, de humor e até cognitivo, sem efeitos colaterais significativos e, além disso, permitindo a redução e retirada de medicamentos controlados que estavam trazendo diversos efeitos colaterais prejudiciais para o quadro. É inegável, portanto, a imprescindibilidade do tratamento da doença nos moldes do que fora prescrito, visto que a apelada não apresentou resposta terapêutica positiva às terapias previamente ofertadas, além dos diversos efeitos colaterais graves gerados pelo uso de polifarmácia neurológica, sendo, portanto, o tratamento fundamental na busca da qualidade de vida ou, ao menos, para minimizar os impactos da doença que a acomete. Desta forma, considerando o quadro fático e as particularidades do caso, imperioso reconhecer que a exclusão de cobertura ao tratamento medicamentoso constitui cláusula abusiva, ainda mais por se tratar de doença que possui cobertura pelo plano de saúde, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem excessiva e atenta contra a própria natureza do contrato. Depreende-se dos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela ré e esta negou cobertura ao tratamento, conforme pgs. 38/41. Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 469 do C. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, a beneficiária, visando estabelecer o equilíbrio do contrato. É necessário se estabelecer a irrelevância de que o plano de saúde da parte autora tenha sido contratado eventualmente antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e a ela não tenha sido adaptado. Os contratos envolvendo planos de saúde são de trato sucessivo, renovando-se automaticamente, sujeitando-se suas cláusulas e condições às modificações posteriores introduzidas por novas leis. Apropriada, nesta quadra, a abalizada lição de CLÁUDIA LIMA MARQUES no sentido de que "Os contratos de planos e seguro-saúde são contratos cativos de longa duração a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, com uma finalidade em comum, assegurar para o consumidor o tratamento e ajudá-lo a suportar os riscos futuros envolvendo a saúde deste, de sua família, dependentes ou beneficiários. Neste tipo contratual é normal que, com o passar dos anos, modifique-se a lei especial aplicável ou edite-se lei especial ao lado da lei geral já existente. É o que ocorre no caso em estudo, com o Código de Defesa do Consumidor como lei geral ratione materiae e a Lei 9.656/98, como lei especial ratione materiae. Face a reiterada jurisprudência brasileira, indiscutível, pois, hoje, que aos contratos de seguro e planos de saúde assinados antes da entrada em vigor da nova lei (e suas modificações) aplica-se somente o Código de Defesa do Consumidor e a legislação anterior especial aos seguros. A aplicação retroativa a estes contratos da nova Lei 9.656/98 somente poderá se dar por força do próprio Código de Defesa do Consumidor em um verdadeiro diálogo de fontes, como especificou Erik Jayme". De todo modo, a questão está pacificada pela Súmula nº 100 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais". Ademais, vejamos o que dizem as Súmulas 96 e 102 do mesmo TJ/SP: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não está previsto no rol de procedimentos da ANS." Outrossim, a jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que sob determinadas condições pode o plano definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo a prescrição médica. Considerando que houve expressa indicação médica para o exame, não poderia a ré negar a cobertura, nos moldes pleiteados pelo médico que assiste o beneficiário. Confiram-se os seguintes precedentes da Colenda Corte Superior citada acima: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 25/02/2019, DJE 27/02/2019)" (negritos meus) "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES, Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018)" (negritos meus) "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)" (negritos meus) Outrossim, cabe destacar que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por intermédio de sua Diretoria Colegiada, fez publicar a Resolução nº 660, de 30 de março de 2022, definindo os critérios e procedimentos necessários para a importação do produto derivado da Cannabis, por pessoa física, para uso próprio e mediante prescrição de profissional legalmente autorizado. A autorização da ANVISA é medida que, embora não substitua o devido registro do fármaco em questão, revela controle estatal severo, evitando-se, deste modo, o consumo indiscriminado e potencialmente lesivo impedindo, inclusive, o enquadramento da conduta nas hipóteses do art. 10, inciso IV, da Lei 6.437/1977 e dos artigos 12 a 66 da Lei 6.360/1976. Neste ponto, relacionando-se ao caso em questão, importante mencionar que houve autorização excepcional (autorização de importação nº 036687.8028561/2025, validade até 10.04.2027) para a importação do produto derivada da Cannabis (Medkaya USA CBD) emitida pela ANVISA, devidamente colacionada aos autos pela autora (fls. 42/43). Assim, a despeito do C. Superior Tribunal de Justiça ter estabelecido no Tema 990, deve ser aplicado ao caso o instituto do distinguishing, visto que o caso concreto não se encarta nos parâmetros de incidência do precedente vinculante, tendo em vista que, apesar de não ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o remédio teve sua importação excepcional autorizada pela agência. Neste sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/2015. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação cominatória ajuizada em 17/12/2015, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 10/02/2020 e atribuído ao gabinete em 25/02/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento importado para tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/2015. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (Thiotepa/Tepadina) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1923107 SP 2021/0052340-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/08/2021)" (negritos meus) É importante estabelecer ainda que, embora a Lei nº 9.656/98, no art. 10, VI, desobrigue os planos de saúde de fornecer medicamento para tratamento domiciliar, a situação deve ser entendida de forma excepcional, considerando-se a existência de rigorosa regulamentação em relação ao fornecimento do fármaco, diferenciando-o, inclusive, dos medicamentos que não se enquadram como antineoplásicos exceção legal à regra supracitada. Neste sentido, o entendimento perfilhado pelo E. TJSP: PLANO DE SAÚDE AUTORA PORTADORA DE FIBROMIALGIA REFRATÁRIA E OUTRAS COMORBIDADES ASSOCIADAS - RECOMENDADO MEDICAMENTO À BASE DE "CANABIDIOL" - MOLÉSTIA COBERTA PELO CONTRATO - TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO ABUSIVIDADE DA RECUSA INTELIGÊNCIA DO INCISO IV DO ART. 51 DO CDC. PECULIARIDADE DE UM PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS NÃO ISENTA A SEGURADORA DO DEVER DE CUSTEÁ-LO - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP APROVAÇÃO DO "CANABIDIOL" PELA ANVISA (RDC 335 e 372, DE 2020) AUTORIZAÇÃO DE USO QUE EQUIVALE A REGISTRO MEDICAMENTO A SER MINISTRADO COM SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE INAPLICABILIDADE DO TEMA 990 DO STJ FIRMADO EM SEDE DE RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS - ALTERAÇÃO DOS ARTS. 10, §§ 12 E 13 DA LEI Nº 9.656/98, COM REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 - NÃO APONTADA A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1000816-09.2022.8.26.0223; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarujá - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2024; Data de Registro: 30/04/2024)" (negritos meus) PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Parcial procedência decretada Inconformismo da operadora Não acolhimento Custeio do medicamento à base de canabidiol à autora (Promediol 200 mg/ml) Admissibilidade Mudança de entendimento jurisprudencial, no sentido de que derivados do canabidiol já possuem autorização especial, produção e venda no Brasil pela ANVISA, o que significa que estão devidamente regulamentados pela agência de saúde (ainda que inexistente registro formal) Circunstância que, conforme recentes posicionamentos, inclusive desta Câmara, autoriza a cobertura de medicamentos desta natureza, especialmente para controle de sintomas relacionados a esclerose múltipla, como o caso dos autos Inaplicabilidade do Tema 990 ao caso concreto Alegada ausência de previsão junto ao rol da ANS que também não afasta a cobertura que é devida Taxatividade do Rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, aqui incontroversa, diante da própria autorização da ANVISA (além da clareza do relatório médico que instrui a petição inicial, acerca da situação de urgência e insucesso do tratamento com medicação convencional) Prevalecimento dos princípios da função social do contrato e boa-fé contratual Sentença mantida Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1038719-08.2022.8.26.0602; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/04/2024; Data de Registro: 15/04/2024)" (negritos meus) Por outro lado, poderá haver risco de dano irreparável ou de difícil reparação, já que sem o fornecimento deste tratamento, o próprio autor, que ainda é um frágil bebê de quatro meses de vida, poderá ter agravado seu problema de saúde, se tiver de aguardar o normal trâmite do processo. No confronto entre os bens jurídicos envolvidos, sem dúvida que o direito à saúde e à vida digna do cidadão, obrigação estatal imposta pela Constituição Federal (artigos 1º inciso III e 196), deve prevalecer sobre interesses patrimoniais. E de acordo com o art. 7º, II, da Lei nº 8.080/90, o SUS (Sistema Único de Saúde) garante a integralidade da assistência, de forma individual ou coletiva para atender cada caso em todos os níveis de complexidade. Assim, comprovada a necessidade do medicamento para a garantia da saúde e da vida do paciente, deverá ele ser fornecido. Saliente-se que não há perigo de irreversibilidade fática do provimento antecipatório, não incidindo a vedação do artigo 300, § 3º, do CPC de 2015. Já se decidiu em hipótese semelhante: "Apelação - Plano de saúde - Obrigação de fazer - Fornecimento de medicamento a base de canabidiol (Volcanic Full 6.000mg CBD) - Segurada diagnosticada com transtorno misto de depressão e ansiedade (CID 10F 41.2) e insônia (G 47.7), síndrome do pânico (CID 10 F41.0) e fibromialgia (CID 10 M 79.7), com fortes dores em todas as partes do corpo, além da fadiga crônica física e mental (F48.0), agravadas pelo desenvolvimento de doenças autoimunes como a Síndrome Desjogrem (CID M35.0) - Procedência do pedido - Apelo da ré - Exclusão de cobertura, sob o fundamento de não previsão contratual ou do rol da ANS, ou para uso domiciliar, que não se sustenta - Escolha do tratamento médico mais adequado à paciente que compete ao profissional que assiste a segurada - Aplicação da Súmula 102 desta Corte - Medicamento imprescindível ao tratamento somado ao fato de que a autora obteve autorização da ANVISA, conforme suas RN nº 335/2020 e 327/2019, para importar o medicamento - Rol taxativo da ANS que admite exceções - Ausência de demonstração de que medicamentos incorporados ao rol apresentam eficácia similar para a patologia - Lei n.º 14.454/22, recém editada, que corrobora a cobertura pela operadora do plano - Falta de registro na ANVISA que não serve de justificativa apta a embasar o pedido da ré - Ausência de previsão contratual sobre coparticipação nos custos de medicamentos - Confirmação da sentença - Majoração dos honorários do patrono da autora (art. 85, §11 do CPC) - Não provimento.(TJSP; Apelação Cível 1017000-94.2023.8.26.0032; Relator (a):Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/08/2024; Data de Registro: 05/08/2024)" (negritos meus) Assim, com base nos artigos 300 e 536 do Código de Processo Civil, e 51, inciso IV do CDC (Código de Defesa do Consumidor), DEFIRO a tutela antecipada de urgência, para que a requerida proceda à liberação e fornecimento à autora em endereço desta Comarca de Leme os medicamentos "extrato de cannabis espectro completo MEDKAYA rico em CBD 6000mg 30mL (200mg/mL) - 40 gts/mL, total de 36 embalagens; e "gummie de cannabis full spectrum MEDKAYA equilibrada CBD+THC -10+10 mg por gummie (30 gummies por frasco)", total de 24 embalagens (conforme laudo de pgs. 34/37), no prazo de dez (10) dias contados da intimação desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 em favor da parte autora, limitada ao teto de R$ 50.000,00 para não se tornar abusiva e fonte de enriquecimento ilícito. Comunique-se à requerida por qualquer meio. (...) Sustenta a recorrente o equívoco da r. decisão agravada. Defende a ausência dos requisitos necessários à concessão da tutela, argumentando que o medicamento é de uso domiciliar, não registrado na Anvisa e não incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS, cuja eficácia clínica não foi comprovada por evidência científica robusta. Prossegue discorrendo acerca do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98, ressaltando que os fármacos requisitados são de fornecimento expressamente excluídos, na medida em que não possuem natureza quimioterápica, sendo, ainda, de uso extra-hospitalar. 2. Verifica-se a presença dos requisitos constantes do artigo 995, § único do CPC, a autorizar a suspensão da decisão agravada, sendo mesmo controversa a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de saúde, de medicamentos que não aqueles incluídos no artigo 12, inciso I, alínea c e inciso II, alínea g, ambos da Lei 9.656/98. Lado outro, também controversa a presença do perigo da demora, na medida em que a prescrição do medicamento remonta a janeiro de 2025 e o ajuizamento da ação somente ocorreu após 04 meses, em maio. Defiro, portanto, a atribuição do efeito suspensivo pleiteado. 3. Reputo desnecessária a vinda de informações. 4. Intime-se a parte contrária para apresentação de contraminuta. 5. Após, conclusos. São Paulo, 23 de junho de 2025. CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER Relatora - Magistrado(a) Clara Maria Araújo Xavier - Advs: Andre Menescal Guedes (OAB: 324495/SP) - Natalie Barbosa do Nascimento (OAB: 258981/RJ) - 4º andar

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Rafael Soares De Campos x Unimed Campinas Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 295827813

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Jaguariúna - 2ª Vara Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003475-92.2024.8.26.0296

Data de Disponibilização: 11/06/2025

Polo Ativo:

RAFAEL SOARES DE CAMPOS

Polo Passivo:

UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MéDICO

Intimação

Advogados:

RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ANDRÉA MARIA GUILHERME FABRINI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADRIANA MARIA POZZEBON

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1003475-92.2024.8.26.0296 - Procedimento Comum Cível - Genética / Células Tronco - Rafael Soares de Campos - Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. R.S.C., menor represen… Processo 1003475-92.2024.8.26.0296 - Procedimento Comum Cível - Genética / Células Tronco - Rafael Soares de Campos - Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. R.S.C., menor representado por sua genitora Vânia Aparecida Soares, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, com pedido de tutela de urgência, em face de UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Sustentou, em suma, que é segurado do plano de saúde requerido e portador de Epilepsia Farmacorresistente (CID G40), com evolução para Encefalopatia Epilética, sofrendo convulsões diárias e recorrentes que estão progressivamente evoluindo, agravando o seu quadro clínico. Aduziu, ainda, que já utilizou os melhores medicamentos disponíveis no mercado para o seu tratamento, no entanto eles se mostraram ineficazes e causaram inúmeros efeitos adversos, tendo sido, então, prescrito o medicamento Cenobamato 50mg, que é importado e de alto custo. Acrescentou que requereu a medicação perante o plano, porém foi negado o pedido sob o argumento de que não é coberto pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e de que é de uso domiciliar, o que não pode prevalecer, sob pena de comprometimento de seu tratamento. Arguiu, também, que realizou a compra do medicamento em duas ocasiões, com a ajuda de familiares, despendendo o valor de R$3.484,51 na primeira remessa e de R$7.258,00 na segunda. Diante disso, requereu, a título de tutela de urgência, que a requerida fosse compelida a fornecer imediatamente o medicamento em comento na forma prescrita pelo médico e, ao final, a confirmação da tutela, com manutenção definitiva do custeio do tratamento, e a condenação da ré ao ressarcimento dos valores gastos com a aquisição do fármaco. Juntou documentos. Após a apresentação de parecer pelo Ministério Público (fls. 53-54), a tutela de urgência foi indeferida (fls. 56-57). Citada, a requerida apresentou contestação (fls. 66-84), na qual, preliminarmente, impugnou os benefícios da justiça gratuita concedidos ao autor. No mérito, por sua vez, alegou que não há qualquer ilegalidade na negativa apresentada no âmbito administrativo, já que não há obrigação do plano de fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar e que o autor não se amolda a nenhuma das exceções previstas em lei para concessão desse tipo de medicação; que o medicamento em questão não foi nacionalizado e, portanto, não está registrado na ANVISA; que ele também não consta no rol de procedimentos da ANS, o qual é taxativo, segundo entendimento jurisprudencial mais recente; que, para cobertura fora do rol da ANS, é necessário que se comprove o quanto estabelecido pelo STJ no julgamento do EREsp nº 1.886.929, notadamente que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, o que não foi comprovado no caso em tela; que, segundo o Tema 990 do STJ, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado na ANVISA; que a exclusão de cobertura contratual está em conformidade com as disposições do Código de Defesa do Consumidor; que é dever do Estado prover a saúde da população de forma incondicional, ao passo que o segmento de assistência das operadoras é suplementar; que não cabe indenização quando agiu no exercício regular de seu direito e que, em caso de condenação, ela deve se limitar aos valores referentes à segunda remessa, já que a primeira não foi comprovada. Também juntou documentos. O autor se manifestou em réplica e, na oportunidade, promoveu a juntada de novos documentos aos autos (fls. 225-246). As partes especificaram provas às fls. 250 e 251-253 e o Ministério Público também apresentou parecer (fls. 257). O feito foi saneado, tendo sido fixados os pontos controvertidos da demanda e deferida a expedição de ofício à ANS, na forma pleiteada pela ré (fls. 260). O ofício foi respondido às fls. 268-274 e as partes se manifestaram sobre o seu conteúdo (fls. 279-289 e 295-296), tendo o autor pugnado pela remessa dos autos à Justiça Federal, com inclusão da Fazenda Pública do Estado de São Paulo e da União no feito. A requerida se manifestou contrariamente ao pleito de emenda à inicial (fls. 305-306), o que levou à desistência por parte do autor, que requereu o julgamento do feito (fls. 314). Por fim, o Ministério Público apresentou parecer pela procedência do pedido inicial (fls. 317-320). Eis o relatório. Fundamento e decido. Trata-se de ação pela qual o autor postula a condenação da operadora de saúde ré ao fornecimento do medicamento Cenobamato 50mg em seu favor, cuja cobertura foi negada em virtude de não haver previsão no rol da ANS e por se tratar de medicamento de uso domiciliar, e que ela seja condenada, ainda, a ressarcir os valores gastos com a aquisição particular do fármaco. Analisando os argumentos expostos pelas partes e as provas produzidas nos autos, verifico que o pedido inicial é parcialmente procedente. Consta dos documentos que acompanham a inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde da operadora requerida e portador de Epilepsia Farmacorresistente (CID G40), com evolução para Encefalopatia Epiléptica. De acordo com a médica que o acompanha, R.S.C. fez uso de vários fármacos com resposta inicial satisfatória e posterior retorno à refratariedade. Para o seu tratamento, tomou Levetiracetam e Lacosamida, duas das melhores medicações disponíveis no mercado mundial, e com ambas teve resposta parcial e muitos efeitos adversos, confirmando que sua epilepsia é farmacorresistente (fls. 19). Diante do quadro apresentado, foi indicado o uso de Cenobamato 50mg, medicação não disponível no Brasil, e, ainda de acordo com a médica neuro pediatra, a resposta foi exuberante, com controle completo de suas crises epilépticas e retorno às funções cognitivas normais. Acrescentou a profissional, também, que a manutenção do esquema terapêutico é fundamental para o bom desenvolvimento neuropsicológico de R. e a eventual interrupção poderá cursar com graves prejuízos neurológicos, não havendo, portanto, previsão de suspensão do tratamento medicamentoso (fls. 235). Perante a referida prescrição, procurou o autor a operadora do plano de saúde requerida para fornecimento do fármaco, porém foi negado o atendimento com a seguinte justificativa: "Indeferida a solicitação do medicamento CENOBAMATO, sem cobertura no ROL de Procedimentos da ANS. A medicação é de uso domiciliar, portanto a cobertura segue os critérios da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Segundo esta Resolução, são permitidas as seguintes exclusões assistenciais: VI - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX (quimioterapia oncológica ambulatorial) e X (medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar) do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13 (a internação domiciliar em substituição a internação hospitalar)" (fls. 33). Contudo, entendo que a ausência de previsão do medicamento no rol da ANS não deve ser tida como determinante para o indeferimento de cobertura pretendido, já que a taxatividade desse rol não é absoluta, tendo como pressuposto lógico a atualização de forma prioritária e ágil, nos termos do art. 10, §§ 7º e 8º, da Lei nº 9.656/98. Além disso, no julgamento dos Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, firmou-se o entendimento de que o rol é apenas em regra taxativo. Com efeito, restou pacificado que "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista", de maneira que "não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". Ainda, o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, dispõe que "§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde", e também que "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". No caso concreto, verifica-se que a requerida apresenta nestes autos, como parte dos fundamentos para a negativa, a nota técnica de fls. 182-185, que conclui que há alternativas terapêuticas estabelecidas e disponíveis no Brasil para o tratamento da doença que acomete o autor e que não há dados sobre a segurança e eficácia do medicamento para a população pediátrica, o que poderia representar um risco considerável à saúde do paciente. No entanto, há que se ressaltar que é função do médico indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo ilícito que a operadora de saúde estabeleça empecilhos indevidos e injustos que possuam objetivos puramente financeiros. Com efeito, a nota técnica em questão vai de encontro à recomendação médica acostada aos autos (fls. 235), que atesta a eficácia do medicamento para o tratamento da criança, destacando que as alternativas terapêuticas existentes no Brasil não apresentaram resultado satisfatório no paciente. O impedimento em questão, portanto, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, acabando por restringir o próprio objetivo do contrato, que é garantir o acesso do beneficiário a tratamento de saúde adequado e de qualidade. De se notar, ainda, que a mesma nota técnica aponta que o Cenobamato é regularizado na Europa pela European Medicines Agency (EMA), sendo indicado para o tratamento adjuvante de convulsões epiléticas de início focal com ou sem generalização secundária em doentes adultos com epilepsia que não foram adequadamente controlados apenas de um histórico de tratamento com pelo menos dois medicamentos antiepilépticos (fls. 182-183), cumprindo os requisitos retro mencionados para concessão do medicamento, ainda que não conste do rol da ANS. No que tange ao fato de que a segurança e eficácia do medicamento não foram estabelecidas para a população pediátrica, por sua vez, entendo que também não deve ser tomado como impeditivo para a concessão em favor do autor, já que, como mencionado alhures, o autor já fez uso do fármaco e apresentou resposta positiva a ele. E, além disso, a falta de estudos voltados à população pediátrica não deve ser confundida com eventual impossibilidade de uso nessa faixa etária, devendo ser mencionado, mais uma vez, que compete ao médico estabelecer o melhor tratamento para o paciente. A alegação de impossibilidade de custeio por ser o fármaco em questão de uso domiciliar, da mesma forma não deve ser acatada, posto que a hipótese dos autos não se confunde com aquela que a restrição contratual pretendeu, efetivamente, excluir, que são aqueles medicamentos de uso comum, e não super especializados como o do caso dos autos. No julgamento da Apelação Cível nº 1040417-03.2022.8.26.0100, destacou a relatora que "o simples fato de o medicamento não ser administrado em ambiente hospitalar não afasta, por si só, a responsabilidade das operadoras em custeá-lo. Com efeito, a aplicação do medicamento em ambiente domiciliar decorre da evolução da medicina, sendo prescrito como alternativa aos antigos tratamentos hospitalares, que, por óbvio, são mais desgastantes ao paciente e onerosas à própria seguradora. Desta forma, o simples avanço médico não pode ser utilizado para desobrigar as operadoras de saúde a negar tratamento de doença coberta, sob pena de desvirtuar o próprio objeto do contrato pactuado, qual seja, garantir a saúde do segurado" (Ap. Cív. Nº 1040417-03.2022.8.26.0100; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel. Hertha Helena de Oliveira, em 16/11/2023). Outrossim, a ausência de registro formal do medicamento em questão, justamente pelas exceções do já mencionado art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, mitigam o conteúdo da tese, formulada para os efeitos do art. 1.040 do Código de Processo Civil, no REsp nº 1.712.163/SP (Tema nº 990), segundo a qual "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA", máxime quando se tem em conta que o §13 em comento foi introduzido pela Lei nº 14.454/2022, posterior a referido julgado. Ademais, mesmo que o medicamento não tenha sido registrado pela ANVISA, há que se destacar que, no caso em exame, houve autorização da agência reguladora para a sua importação pelo autor (fls. 36 e seguintes), o que também atesta a sua eficácia em relação ao beneficiário. Em situações análogas às dos autos, assim decidiu esse E. Tribunal de Justiça: "DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. I.Caso em Exame. 1. Autor, menor beneficiário de plano de saúde, teve negada a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de síndrome de Alagille, sob alegação de não constar no rol da ANS e ser de uso domiciliar. A sentença de primeira instância julgou improcedente o pedido do autor, que recorreu. II.Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde é legítima, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e a alegação de uso domiciliar. III.Razões de Decidir 3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, que devem ser interpretados em favor do consumidor. 4. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol da ANS é descabida, pois o rol é meramente exemplificativo, conforme entendimento do STJ e a Lei 14.454/22. 5. A prescrição médica deve prevalecer sobre a negativa de cobertura, especialmente quando o medicamento possui registro na ANVISA e aprovação do FDA. IV.Dispositivo e Tese. 6. Recurso provido. Determinada a cobertura do medicamento Odevixibate, conforme prescrição médica, com imposição de multa diária em caso de descumprimento. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é ilegítima. 2. A prescrição médica prevalece sobre cláusulas contratuais que restrinjam a cobertura de tratamento necessário. Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 10, §13; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1008422-07.2023.8.26.0562, Rel. Enéas Costa Garcia, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 24/07/2024. TJSP, Agravo de Instrumento 2306853-49.2022.8.26.0000, Rel. Erickson Gavazza Marques, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 23/02/2023. STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. RAU ARAUJO, 4ª Cam, j. 27/6/2017" (TJSP; Apelação Cível 1177834-61.2023.8.26.0100; Relator (a):Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/05/2025; Data de Registro: 26/05/2025). "APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Parcial procedência decretada - Inconformismo da operadora - Não acolhimento - Custeio de medicamento à base de canabidiol à menor autora - Admissibilidade - Mudança de entendimento jurisprudencial, no sentido de que derivados do canabidiol já possuem autorização especial, produção e venda no Brasil pela ANVISA, o que significa que estão devidamente regulamentados pela agência de saúde (ainda que inexistente registro formal) - Circunstância que, conforme recentes posicionamentos, inclusive desta Câmara, autoriza a cobertura de medicamentos desta natureza, inclusive para controle dos sintomas de epilepsia refratária e encefalopatia crônica dos quais padece a autora - Inaplicabilidade do Tema nº 990 ao caso concreto - Alegada ausência de previsão junto ao rol da ANS que também não afasta a cobertura que é devida - Taxatividade do rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, aqui incontroversa, diante da própria autorização da ANVISA (além da clareza do relatório médico que instrui a petição inicial, acerca da situação de urgência e insucesso do tratamento com medicação convencional) - Prevalecimento dos princípios da função social do contrato e boa-fé contratual - Uso domiciliar que também não isenta a operadora, até mesmo porque produto que não pode ser adquirido em farmácias ou drogarias - Precedentes desta Câmara - Sentença mantida - Recurso improvido" (TJSP; Apelação Cível 1154638-28.2024.8.26.0100; Relator (a):Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/04/2025; Data de Registro: 29/04/2025). "PLANO DE SAÚDE - Cominatória c/c indenizatória - Tratamento com canadibiol e cenobato - Fármacos que, mesmo sem o registro da ANVISA, cumprem os critérios do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98 para permitir o custeio - Em relação ao canadibiol, especificamente, houve autorização expressa e específica da agência reguladora para a sua importação pela autora - Enquadramento em tais critérios, demais disso, que mitigam o conteúdo da tese, formulada para os efeitos do art. 1.040 do Código de Processo Civil, no REsp nº 1.712.163/SP (Tema nº 990) - Custeio devido - Precedentes - Decisum reformado - Ônus sucumbenciais rearranjados - Apelo provido" (TJSP; Apelação Cível 1007731-94.2023.8.26.0011; Relator (a):Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/11/2023; Data de Registro: 13/11/2023). Destarte, a negativa apresentada pela operadora de saúde não deve prevalecer, sendo de rigor a condenação da ré na obrigação de fazer consistente em fornecer o medicamento Cenobamato 50mg em favor do autor. No mais, porque a negativa foi tida por abusiva, deve a requerida também ser compelida a ressarcir ao autor os valores gastos com o tratamento para o qual não foi prestada cobertura, limitando-se a condenação, porém, à despesa comprovada, no valor de R$7.258,00 (fls. 42-43). Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial e extingo o feito, com resolução de mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Faço-o para condenar a requerida: (a) na obrigação de fazer consistente em prestar cobertura contratual ao autor, fornecendo-lhe o medicamento Cenobamato 50mg em quantidade e pelo tempo necessário ao seu tratamento; (b) a ressarcir para o autor a quantia de R$7.258,00, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação. Até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/24, a correção monetária será pela tabela prática do E. TJSP e os juros de mora serão de 1% ao mês, e, dali em diante, a correção será pelo IPCA-E (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) e os juros de mora serão pela taxa legal (art. 406, do Código Civil), que corresponderá à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central, conforme Resolução CNM nº 5.171/2024), consignando-se que, caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência (art. 406, §3º, do Código Civil). Por força da sucumbência mínima do autor, condeno a parte ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios da parte contrária, que fixo em 10% do valor atualizado da causa. Regularizados os autos e com o trânsito em julgado, arquivem-se, observadas as formalidades legais e cautelas de praxe. P.I. - ADV: ANDRÉA MARIA GUILHERME FABRINI (OAB 259781/SP), RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA (OAB 306529/SP), ADRIANA MARIA POZZEBON (OAB 348775/SP)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou o que procurava? Faça login para ver mais resultados e detalhes completos.

Fazer Login para Ver Mais

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912456

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LETICIA CAMPOS MARQUES

Intimação

Advogados:

LEONARDO FARIAS FLORENTINO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LETICIA CAMPOS MARQUES

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912461

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

LEONARDO FARIAS FLORENTINO

Intimação

Advogados:

LEONARDO FARIAS FLORENTINO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LETICIA CAMPOS MARQUES

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912468

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

RUDOLF DE LIMA GULDE

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RUDOLF DE LIMA GULDE

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912474

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RUDOLF DE LIMA GULDE

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001

ID: 282912481

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0818779-38.2021.8.20.5001

Data de Disponibilização: 29/05/2025

Polo Ativo:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RUDOLF DE LIMA GULDE

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0818779-38.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS MAGNO DE LIMA REU: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLOS MAGNO DE LIMA contra GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE por meio da qual se pretende obter a cobertura do procedimento denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo” em paciente portador de (atrofia maxilar severa (CID K 08.2)”; além de indenização por danos morais. Aduz a parte autora que o plano de saúde negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Em decisão de ID 67562558 foi deferida a tutela de urgência. A parte ré apresentou contestação em ID 68201729 impugnando a concessão da justiça gratuita. No mérito, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. Alegou que o procedimento solicitado pela parte autora não possui cobertura contratual, tampouco consta no Rol da ANS. ,Por fim, requereu a improcedência da demanda. Réplica apresentada pela parte autora em ID 69817419. Por meio do despacho de ID 71775858, determinou-se a intimação das partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. A parte ré pugnou pela realização da perícia, conforme petição de ID 73729602. Deferida a perícia, o laudo pericial foi apresentado no ID 103824266. As partes se manifestaram acerca do laudo. Laudo complementar apresentado em ID 125447783, acerca do qual apenas a parte autora se manifestou (ID 129756008). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, é importante ressaltar que, não se aplica o CDC ao presente caso, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde por autogestão, considerando a existência do enunciado de Súmula nº 602 do STJ, inexistindo relação de consumo, conforme já se manifestou o TJRN: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. INAPLICABILIDADE DO CDC. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 602 DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NECESSÁRIA. INEXISTÊNCIA. RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECUSA ILEGÍTIMA DA CONDUTA. ABALO PSICOLÓGICO IDENTIFICADO. VALOR DA REPARAÇÃO. MONTANTE FIXADO NA PRIMEIRA INSTÂNCIA EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DE SAÚDE DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Apelação Cível de nº 2017.018827-2, 3ª Câmara Cível, Julgamento em 30/10/2018, Relator Desembargador Amílcar Maia). Por outro lado, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Assim, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. O cerne da presente demanda consiste em aferir se o procedimento cirúrgico prescrito à autora deve ser coberto pela parte ré. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”. NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE. LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE. NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA. APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022. DECISÃO MANTIDA. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA. CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022. PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, verifica-se que o cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Marco Aurelio Medeiros, que acompanha a parte autora, no documento de ID 67524629, prescreveu a realização do procedimento pleiteado na exordial, destacando o seguinte: “O paciente é portador de atrofia maxilar severa (CID K 08.2), as condições da maxila e mandíbula que se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso, levam a necessidade de realizar nova cirurgia de enxertia óssea. Pelo porte do procedimento, contraindica sua realização em ambiente odontológico com anestesia local, sendo necessário realizar o procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral, a fim de não comprometer ainda mais seu quadro geral de saúde. Os procedimentos cirúrgicos a serem realizados incluem: elevação de seio maxilar (maxila direita).” “(…) Procedimentos solicitados: Sinusectomia Maxilar (Caldwell-Luc) CBHPM3.05.02.23-3 Enxerto Ósseo CBHPM3.07.32.02-6” A Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, prevê a cobertura do procedimento pleiteado nos seguintes termos: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (…) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (destaques acrescidos) Acerca da previsão no Rol da ANS da técnica proposta pelo cirurgião-dentista que acompanha a parte autora e execução do procedimento em centro cirúrgico, assim se manifestou a perita: QUESITOS PARTE RÉ – GEAP (...) 2. Conforme relatório odontológico, trata-se de enxerto do tipo levantamento de seio maxilar. Considerando rol de procedimentos estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta o plano de saúde, este procedimento tem cobertura odontológica? R. Considerando o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, os procedimentos “Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)” e “Enxerto ósseo” tem cobertura na especialidade de cirurgia Bucomaxilofacial. 3. Paciente requer obrigatoriamente suporte hospitalar para realização de procedimento odontológico? Se sim, por que? R. Não. O paciente não requer obrigatoriamente suporte hospitalar para procedimento Bucomaxilofacial. No entanto, foi contraindicado sua realização em ambiente odontológico com anestesia local pelo cirurgião-assistente devido ao porte do procedimento. Portanto, demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo Cirurgião-Dentista assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar a GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE na cobertura do tratamento cirúrgico denominado “Sinusectomia Maxilar CALDWEL-LUC” e “Enxerto Ósseo”, nos termos da prescrição do Cirurgião-Dentista assistente em favor do paciente CARLOS MAGNO DE LIMA. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. O valor da condenação para fins de incidência da sucumbência deverá considerar a soma dos montantes relativos ao tratamento realizado e dano moral. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 28 de maio de 2025. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0876965-49.2024.8.20.5001

ID: 321731114

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0876965-49.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

PAULO EDUARDO PRADO

Intimação

Advogados:

PAULO EDUARDO PRADO

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0876965-49.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0876965-49.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO REU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação ordinária proposta por MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO em face do BRADESCO SAÚDE S/A, por meio da qual requer, em sede de tutela de urgência, obter a cobertura de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos. Alega a parte autora, em síntese, que: a) é portadora de catarata em ambos os olhos, tendo sido prescrita cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos; b) solicitou autorização para realização do referido procedimento, entretanto, apesar do caráter emergencial da intervenção com riscos de perda da visão, a operadora demandada não se manifestou em relação ao requerimento; c) o médico especialista indicou a implantação de lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos, indicando ainda outras duas marcas que proporcionariam benefícios semelhantes, pois exigem uma menor incisão (corte no olho) e ampliariam substancialmente o resultado terapêutico do procedimento; d) não existem lentes nacionais similares capazes de alcançar a mesma eficácia das lentes indicadas pelo cirurgião. Em decisão interlocutória de ID 136607180 foi deferida a tutela de urgência. O demandado apresentou contestação alegando, preliminarmente, a ausência de procuração nos autos do advogado da Autora. No mérito, sustentou que a apólice é do tipo Saúde Funcional, com contrato de reembolso dentro dos limites contratuais. Afirmou que a cobertura de lentes intraoculares ocorre apenas para lentes com indicação em bula para catarata e registro na ANVISA, e que lentes importadas não nacionalizadas e sem registro na ANVISA não são passíveis de cobertura. Defendeu que reembolsa o valor de R$ 1.054,44 (mil e cinquenta e quatro reais e quarenta e quatro centavos) correspondente a uma LIO nacionalizada e registrada na ANVISA, que atenda à necessidade básica de correção dióptrica. Defendeu a inexistência de dano material, pois não houve falha na prestação do serviço, e, subsidiariamente, requereu que eventual condenação seja nos limites contratuais. Argumenta, ainda, que não houve ato ilícito ou falha na prestação de serviço a justificar indenização por danos morais, tratando-se de mero aborrecimento. Requer a improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica rechaçando a tese da defesa (ID 140407351). Intimadas a manifestar interesse na produção de provas, somente a parte autora se manifestou requerendo o julgamento antecipado da lide. É o relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. De início, a preliminar de ausência de procuração suscitada pela ré não merece acolhimento, pois, conforme demonstrado pela autora em sua réplica, o vício de representação foi sanado com a juntada da procuração nos autos. Tal regularização é permitida pelo art. 76, do Código de Processo Civil, que estabelece a possibilidade de suspensão do processo para que o vício seja sanado. No caso em tela, a procuração foi regularizada, inclusive, comprovando que os poderes já haviam sido conferidos em data anterior à propositura da ação. Por tais razões, rejeito a preliminar. Passo à análise do mérito. Há que se destacar que, por tratar-se de relação de consumo, presumem-se verdadeiras as alegações do consumidor, invertendo-se em desfavor do prestador de serviços o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90. A controvérsia central do presente caso reside na obrigação da Bradesco Saúde S/A de custear integralmente a cirurgia de facoemulsificação com implante das lentes intraoculares específicas indicadas pelo médico assistente da Autora. É incontroverso que a autora foi diagnosticada com catarata, uma patologia grave que pode levar à perda irreversível da visão. O procedimento de "facoemulsificação com implante de lente intraocular" está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação ambulatorial e/ou hospitalar. A operadora ré argumenta que só cobriria lentes nacionalizadas e registradas na ANVISA, oferecendo um valor fixo de R$ 1.054,44 (mil e cinquenta e quatro reais e quarenta e quatro centavos) para uma LIO nacionalizada. No entanto, pela documentação presente nos autos, verifica-se que restou devidamente comprovado que as lentes especificamente indicadas pelo médico assistente – Vivinex Impress (Hoya), Acrysoft IQ Vivity (Alcon) e Tecnis Symfony (Johnson) – possuem registro válido na ANVISA e são, portanto, consideradas "nacionalizadas" para fins de cobertura no território nacional. A alegação da Ré de que as lentes seriam "não nacionalizadas" é, portanto, desprovida de fundamento. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) é clara ao dispor que o "plano-referência de assistência à saúde" excetua de suas exigências apenas o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (art. 10, inciso VII): Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Por interpretação inversa, todas as próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico devem ter cobertura obrigatória, independentemente de serem de alto custo. A LIO é, inequivocamente, uma prótese imprescindível ao ato cirúrgico de facoemulsificação, sem a qual o procedimento não atinge sua finalidade terapêutica. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 8º, inciso III, e art. 19, inciso VI, assegura a cobertura de taxas, materiais, medicamentos, contrastes e demais insumos indispensáveis à realização dos procedimentos previstos no Rol da ANS, desde que devidamente registrados ou regularizados na ANVISA. Especificamente quanto à cirurgia de catarata, o Parecer Técnico nº 18/2021 da própria Agência confirma que há obrigatoriedade de cobertura para órteses e próteses cuja implantação dependa de procedimento cirúrgico, independentemente do custo do material envolvido. Além disso, a escolha do material mais apropriado para o tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, nos termos do art. 7º, incisos I e II, da RN nº 424/2017 da ANS. Assim, cabe ao profissional indicar as especificações técnicas da órtese, prótese ou material especial (OPME), justificando clinicamente sua recomendação e apresentando, quando possível, ao menos três marcas diferentes regularizadas pela ANVISA. No caso em tela, o médico da autora atendeu integralmente a essa exigência. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não possui legitimidade para restringir a escolha do procedimento ou dos materiais indicados para o tratamento. A decisão sobre a técnica e os insumos a serem utilizados é prerrogativa do médico assistente, não podendo a seguradora substituí-lo nesse juízo técnico: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019). Especificamente em relação à cobertura de lentes intraoculares dobráveis, destacam-se os julgados do TJRN a seguir ementados: EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CATARATA. NECESSIDADE DE REALIZAR A TÉCNICA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR DOBRÁVEL. INTERVENÇÃO NEGADA. MATERIAL IMPRESCINDÍVEL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021. RECUSA ILEGÍTIMA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0817971-67.2020.8.20.5001, Magistrado(a) DIEGO DE ALMEIDA CABRAL, Tribunal Pleno, JULGADO em 24/01/2023, PUBLICADO em 24/01/2023) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO ACARRETA A PERDA DE OBJETO DA AÇÃO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO ACOMETIDO POR CATARATA. NECESSIDADE DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, DOBRÁVEL. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. MATERIAL ADEQUADO E NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DE MOLÉSTIA OFTALMOLÓGICA. RECUSA DE FORNECIMENTO. ALEGAÇÃO DE VEDAÇÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA LIMITADORA. INADMISSIBILIDADE. AFRONTA AOS PRINCÍPIOS INSCULPIDOS NO CDC. RECUSA ILEGÍTIMA E ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS COMPROVADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELO RÉU. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0842213-27.2019.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/08/2021, PUBLICADO em 20/08/2021) EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CATARATA. NECESSIDADE DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, DOBRÁVEL E MULTIFOCAL. INDICAÇÃO MÉDICA. MATERIAL IMPORTADO QUE MELHOR SE ADEQUA AO CASO DO PACIENTE. CIRURGIA COBERTA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE LENTE IMPORTADA NO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MATERIAIS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0852622-67.2016.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2019, PUBLICADO em 18/12/2019). O laudo médico de ID. 136085508 é inequívoco em apontar a necessidade da cirurgia com implantação das lentes solicitadas: “(...) "lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos ou, alternativamente, a lente Acrysoft IQ vivity (Alcon) ou Tecnis Symfony (Johnson) todas devidamente registradas pela ANVISA", sendo destacado, por fim, que "a catarata, se hipermadura, pode provocar perda de visão do paciente". Diante da urgência do procedimento e eficácia das lentes propostas, privar-se o paciente do tratamento sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu tutela de urgência nos moldes requeridos. No que pertine aos danos morais, há que se ponderar que a paciente, diagnosticada com catarata já bastante evoluída, necessitando, com urgência, realizar a cirurgia solicitada pelo médico assistente, tendo que ingressar com ação judicial para obter a autorização face a negativa do plano de saúde demandado. Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência que determinou que o BRADESCO SAUDE S/A autorizasse a cobertura em favor de MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO do procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos, devendo ser fornecidas lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos ou, alternativamente, a lente Acrysoft IQ vivity (Alcon) ou Tecnis Symfony (Johnson), integralmente nos termos da prescrição do médico assistente. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 9 de julho de 2025. DANIELLA PARAISO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0876965-49.2024.8.20.5001

ID: 321731120

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0876965-49.2024.8.20.5001

Data de Disponibilização: 10/07/2025

Polo Ativo:

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0876965-49.… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0876965-49.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO REU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação ordinária proposta por MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO em face do BRADESCO SAÚDE S/A, por meio da qual requer, em sede de tutela de urgência, obter a cobertura de cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos. Alega a parte autora, em síntese, que: a) é portadora de catarata em ambos os olhos, tendo sido prescrita cirurgia de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos; b) solicitou autorização para realização do referido procedimento, entretanto, apesar do caráter emergencial da intervenção com riscos de perda da visão, a operadora demandada não se manifestou em relação ao requerimento; c) o médico especialista indicou a implantação de lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos, indicando ainda outras duas marcas que proporcionariam benefícios semelhantes, pois exigem uma menor incisão (corte no olho) e ampliariam substancialmente o resultado terapêutico do procedimento; d) não existem lentes nacionais similares capazes de alcançar a mesma eficácia das lentes indicadas pelo cirurgião. Em decisão interlocutória de ID 136607180 foi deferida a tutela de urgência. O demandado apresentou contestação alegando, preliminarmente, a ausência de procuração nos autos do advogado da Autora. No mérito, sustentou que a apólice é do tipo Saúde Funcional, com contrato de reembolso dentro dos limites contratuais. Afirmou que a cobertura de lentes intraoculares ocorre apenas para lentes com indicação em bula para catarata e registro na ANVISA, e que lentes importadas não nacionalizadas e sem registro na ANVISA não são passíveis de cobertura. Defendeu que reembolsa o valor de R$ 1.054,44 (mil e cinquenta e quatro reais e quarenta e quatro centavos) correspondente a uma LIO nacionalizada e registrada na ANVISA, que atenda à necessidade básica de correção dióptrica. Defendeu a inexistência de dano material, pois não houve falha na prestação do serviço, e, subsidiariamente, requereu que eventual condenação seja nos limites contratuais. Argumenta, ainda, que não houve ato ilícito ou falha na prestação de serviço a justificar indenização por danos morais, tratando-se de mero aborrecimento. Requer a improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica rechaçando a tese da defesa (ID 140407351). Intimadas a manifestar interesse na produção de provas, somente a parte autora se manifestou requerendo o julgamento antecipado da lide. É o relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. De início, a preliminar de ausência de procuração suscitada pela ré não merece acolhimento, pois, conforme demonstrado pela autora em sua réplica, o vício de representação foi sanado com a juntada da procuração nos autos. Tal regularização é permitida pelo art. 76, do Código de Processo Civil, que estabelece a possibilidade de suspensão do processo para que o vício seja sanado. No caso em tela, a procuração foi regularizada, inclusive, comprovando que os poderes já haviam sido conferidos em data anterior à propositura da ação. Por tais razões, rejeito a preliminar. Passo à análise do mérito. Há que se destacar que, por tratar-se de relação de consumo, presumem-se verdadeiras as alegações do consumidor, invertendo-se em desfavor do prestador de serviços o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90. A controvérsia central do presente caso reside na obrigação da Bradesco Saúde S/A de custear integralmente a cirurgia de facoemulsificação com implante das lentes intraoculares específicas indicadas pelo médico assistente da Autora. É incontroverso que a autora foi diagnosticada com catarata, uma patologia grave que pode levar à perda irreversível da visão. O procedimento de "facoemulsificação com implante de lente intraocular" está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação ambulatorial e/ou hospitalar. A operadora ré argumenta que só cobriria lentes nacionalizadas e registradas na ANVISA, oferecendo um valor fixo de R$ 1.054,44 (mil e cinquenta e quatro reais e quarenta e quatro centavos) para uma LIO nacionalizada. No entanto, pela documentação presente nos autos, verifica-se que restou devidamente comprovado que as lentes especificamente indicadas pelo médico assistente – Vivinex Impress (Hoya), Acrysoft IQ Vivity (Alcon) e Tecnis Symfony (Johnson) – possuem registro válido na ANVISA e são, portanto, consideradas "nacionalizadas" para fins de cobertura no território nacional. A alegação da Ré de que as lentes seriam "não nacionalizadas" é, portanto, desprovida de fundamento. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) é clara ao dispor que o "plano-referência de assistência à saúde" excetua de suas exigências apenas o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (art. 10, inciso VII): Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Por interpretação inversa, todas as próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico devem ter cobertura obrigatória, independentemente de serem de alto custo. A LIO é, inequivocamente, uma prótese imprescindível ao ato cirúrgico de facoemulsificação, sem a qual o procedimento não atinge sua finalidade terapêutica. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 8º, inciso III, e art. 19, inciso VI, assegura a cobertura de taxas, materiais, medicamentos, contrastes e demais insumos indispensáveis à realização dos procedimentos previstos no Rol da ANS, desde que devidamente registrados ou regularizados na ANVISA. Especificamente quanto à cirurgia de catarata, o Parecer Técnico nº 18/2021 da própria Agência confirma que há obrigatoriedade de cobertura para órteses e próteses cuja implantação dependa de procedimento cirúrgico, independentemente do custo do material envolvido. Além disso, a escolha do material mais apropriado para o tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, nos termos do art. 7º, incisos I e II, da RN nº 424/2017 da ANS. Assim, cabe ao profissional indicar as especificações técnicas da órtese, prótese ou material especial (OPME), justificando clinicamente sua recomendação e apresentando, quando possível, ao menos três marcas diferentes regularizadas pela ANVISA. No caso em tela, o médico da autora atendeu integralmente a essa exigência. A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não possui legitimidade para restringir a escolha do procedimento ou dos materiais indicados para o tratamento. A decisão sobre a técnica e os insumos a serem utilizados é prerrogativa do médico assistente, não podendo a seguradora substituí-lo nesse juízo técnico: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019). Especificamente em relação à cobertura de lentes intraoculares dobráveis, destacam-se os julgados do TJRN a seguir ementados: EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CATARATA. NECESSIDADE DE REALIZAR A TÉCNICA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR DOBRÁVEL. INTERVENÇÃO NEGADA. MATERIAL IMPRESCINDÍVEL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021. RECUSA ILEGÍTIMA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0817971-67.2020.8.20.5001, Magistrado(a) DIEGO DE ALMEIDA CABRAL, Tribunal Pleno, JULGADO em 24/01/2023, PUBLICADO em 24/01/2023) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO ACARRETA A PERDA DE OBJETO DA AÇÃO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO ACOMETIDO POR CATARATA. NECESSIDADE DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, DOBRÁVEL. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. MATERIAL ADEQUADO E NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DE MOLÉSTIA OFTALMOLÓGICA. RECUSA DE FORNECIMENTO. ALEGAÇÃO DE VEDAÇÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA LIMITADORA. INADMISSIBILIDADE. AFRONTA AOS PRINCÍPIOS INSCULPIDOS NO CDC. RECUSA ILEGÍTIMA E ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA. PARECER MÉDICO QUE PREVALECE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS COMPROVADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELO RÉU. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAÇÃO CÍVEL, 0842213-27.2019.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/08/2021, PUBLICADO em 20/08/2021) EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CATARATA. NECESSIDADE DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, DOBRÁVEL E MULTIFOCAL. INDICAÇÃO MÉDICA. MATERIAL IMPORTADO QUE MELHOR SE ADEQUA AO CASO DO PACIENTE. CIRURGIA COBERTA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE LENTE IMPORTADA NO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MATERIAIS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0852622-67.2016.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2019, PUBLICADO em 18/12/2019). O laudo médico de ID. 136085508 é inequívoco em apontar a necessidade da cirurgia com implantação das lentes solicitadas: “(...) "lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos ou, alternativamente, a lente Acrysoft IQ vivity (Alcon) ou Tecnis Symfony (Johnson) todas devidamente registradas pela ANVISA", sendo destacado, por fim, que "a catarata, se hipermadura, pode provocar perda de visão do paciente". Diante da urgência do procedimento e eficácia das lentes propostas, privar-se o paciente do tratamento sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu tutela de urgência nos moldes requeridos. No que pertine aos danos morais, há que se ponderar que a paciente, diagnosticada com catarata já bastante evoluída, necessitando, com urgência, realizar a cirurgia solicitada pelo médico assistente, tendo que ingressar com ação judicial para obter a autorização face a negativa do plano de saúde demandado. Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência que determinou que o BRADESCO SAUDE S/A autorizasse a cobertura em favor de MARIA SILVA DA TRINDADE AUTO do procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implante de lente intra-ocular em ambos os olhos, devendo ser fornecidas lentes intraoculares dobráveis vivinex impress (Hoya) para ambos os olhos ou, alternativamente, a lente Acrysoft IQ vivity (Alcon) ou Tecnis Symfony (Johnson), integralmente nos termos da prescrição do médico assistente. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 9 de julho de 2025. DANIELLA PARAISO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001

ID: 327715922

Tribunal: TJRN Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0801942-63.2025.8.20.5001

Data de Disponibilização: 17/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO

Intimação

Advogados:

DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO

OAB/RN XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EMANUEL FREI… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0801942-63.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Antecipação de Tutela C/C Indenização por Danos Morais, ajuizada por EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na qual alega a parte autora, em síntese, que: a) em 2019, foi submetido a uma cirurgia bariátrica do tipo Bypass Gástrico em Y de Roux; b) após o procedimento, desenvolveu complicações metabólicas graves, incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) sintomática e esofagite erosiva distal - Grau A de Los Angeles; c) em razão disso, o médico assistente solicitou à ré a autorização dos seguintes procedimentos: 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia; e d) a parte ré negou a cobertura dos seguintes procedimentos: Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia, Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia, Gastroenteroanastomose e Entero-anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia, sob a alegação de que seriam partes integrantes de um procedimento principal realizado há mais de cinco anos. Diante disso, requereu a concessão da tutela de urgência para autorização imediata dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente. No mérito, requereu a confirmação da tutela e a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Em despacho inicial de ID 140148955, foi concedido prazo para o autor comprovar os pressupostos legais para a justiça gratuita ou recolher as custas. O autor comprovou o pagamento das custas judiciais e reiterou o pedido de apreciação da tutela de urgência (ID 140389102). Em ID 140510301, foi proferida decisão interlocutória deferindo o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, determinando que a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorizasse a cobertura integral de todos os procedimentos cirúrgicos solicitados, bem como os insumos necessários, no prazo de 72 horas, sob pena de multa. Informado o cumprimento da tutela de urgência em ID 140933363. Citada, a ré apresentou contestação em ID 142760276, na qual impugnou o pedido de justiça gratuita, argumentando que o autor não comprovou sua hipossuficiência econômica. No mérito, alegou que a negativa de cobertura dos procedimentos seguiu critérios técnicos e normativos da ANS e do CFM, e que apenas a Degastrogastrectomia sem vagotomia (31002048) era pertinente para a cirurgia revisional. Sustentou que os demais procedimentos foram indeferidos por serem partes integrantes do procedimento principal ou por já terem sido realizados previamente, evitando redundância. Aduziu a natureza mutualista e securitária dos contratos de plano de saúde, que exigem equilíbrio atuarial, e que procedimentos fora do escopo contratual aumentam riscos e custos. Por fim, defendeu a inexistência de danos morais, alegando que não houve ato ilícito de sua parte ou dano que transcendesse mero aborrecimento, além de solicitar moderação no quantum indenizatório caso houvesse condenação. O autor apresentou réplica à contestação em ID 145274266. Intimadas para especificar provas, as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID 146276904 e ID 147892699). É o breve relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, rejeita-se a impugnação à concessão do benefício da gratuidade da justiça ao autor, tendo em vista tratar-se de pessoa física cuja auto-declaração de hipossuficiência econômica é suficiente para que faça jus ao benefício (art. 99, §3º, CPC), não havendo necessidade de que comprove a sua condição financeira, de modo que cabe ao impugnante demonstrar que não existe a insuficiência de recursos alegada, ônus do qual a parte ré não se desincumbiu. No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. No caso concreto, a controvérsia principal reside na legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos para a cirurgia revisional indicada ao autor e a consequente configuração de danos morais. Restou incontroverso que o autor, em 2019, foi submetido a uma cirurgia bariátrica e, subsequentemente, desenvolveu graves complicações metabólicas, com reganho de peso significativo. Diante desse quadro clínico deteriorado, o médico assistente indicou uma cirurgia revisional para derivação biliopancreática, especificando os procedimentos e materiais necessários. A ré, por sua vez, negou a cobertura de parte dos procedimentos solicitados, alegando que seriam partes integrantes de um procedimento principal já autorizado ou que seriam redundantes. Sustentou que a Junta Médica, em análise técnica, considerou pertinente apenas o procedimento de Degastrogastrectomia sem vagotomia (31002048). A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o médico assistente detém a prerrogativa profissional de indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas, sendo reconhecida a prerrogativa do médico assistente no que pertine à escolha da melhor técnica e/ou materiais a serem empregados no tratamento. Nesse sentido, destacam-se julgados do STJ e TJRN: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA. CUSTEIO DE OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINAS E RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTOS DESNECESSÁRIOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO. INTERVENÇÕES CONTEMPLADAS NO ROL DA ANS. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E MATERIAIS QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807458-37.2022.8.20.0000, Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023) EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER CEREBRAL (GLIOBLASTOMA MULTIFORME). INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO AVASTIN (BEVACIZUMABE). NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL). PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0806891-72.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 07/10/2022) No caso presente, além de inclusa no Rol de Procedimentos anexo à Resolução Normativa nº 465 – ANS, de 24/02/2021, a opção terapêutica eleita para o paciente foi justificada pelo médico assistente, nos seguintes termos: Paciente em pós operatório tardio de Bypass gástrica em Y de ROUX. Vem apresentando reganho de peso significativo, apresentando HAS, resistência à insulina, dislipidemia, esteatose hepática e DRGE sintomática e esofagite erosiva distal - Grau A de Los Angeles, evidenciada na endoscopia digestiva. Diante do quadro acima exposto indico para o paciente acima a realização de cirurgia revisional para derivação biliopancreática, uma vez que o mesmo apresenta reganho significativo de peso, doença do refluxo associada, recidiva da doença metabólica, além alteração morfofuncional da cirurgia realizada previamente. Para isso, venho por meio deste solicitar os seguintes procedimentos conforme previsto no Manual de Diretrizes de Codificação em Cirurgia Bariátrica e Metabólica da SBCBM / CBC / CBCD, aprovado pela AMB (2021) - pode ser acesso através do link: https://www.sbcbm.org.br/wp-content/uploads/2021/10/Manual-de-Diretrizes-de-Codificação-em-Cirurgia-Bariatrica-e-Metabolica-1.pdf 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 3.10.03.68-0 - Entero-anastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia. Cumpre salientar que a parte ré não produziu qualquer prova técnica submetida ao contraditório que fosse capaz de infirmar ou relativizar a pertinência dos procedimentos indicados pelo médico assistente. Limitou-se a justificar a negativa de cobertura com base em pareceres unilaterais de junta médica interna e em alegações genéricas, sem, contudo, apresentar qualquer prova pericial ou elemento técnico independente que comprovasse a desnecessidade ou inadequação das intervenções prescritas. Diante dessas considerações, impõe-se a procedência do pedido para confirmar a tutela de urgência outrora deferida, que determinou a realização dos procedimentos cirúrgicos: 3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia, bem como insumos necessários , conforme indicação médica. No que pertine aos danos morais, há de se ponderar que a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora, causou-lhe abalo psicológico indenizável, de modo resta evidente a responsabilidade da demandada pela sua reparação, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito pelo cirurgião assistente. Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem, entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Diante do exposto, julgo procedente em parte o pedido para: a) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da ré, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, de custear integralmente todos os procedimentos cirúrgicos (3.10.01.31-9 - Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica por videolaparoscopia; 3.10.02.04-8 - Degastrogastrectomia sem vagotomia; 3.10.02.39-0 - Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia; 3.10.02.35-8 - Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia; e 3.10.03.68-0 - Enteroanastomose (qualquer segmento) por videolaparoscopia) e os insumos necessários para a cirurgia revisional do autor, EMANUEL FREIRE DE MELO JUNIOR, conforme prescrição médica; e b) condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Publique-se, registre-se e intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, 16 de julho de 2025. DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou 488 resultados. Faça login para ver detalhes completos e mais informações.

Fazer Login para Ver Detalhes