Resultados para "1002913-04.2025.8.26.0408" – Página 55 de 56

Processo nº 5435574-15.2025.8.09.0071

ID: 295017914

Tribunal: TJGO Órgão: Hidrolândia - Vara Cível Classe: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE Nº Processo: 5435574-15.2025.8.09.0071

Data de Disponibilização: 11/06/2025

Polo Ativo:

CORNELIO ALEXANDRE MENOSSI

Polo Passivo:

Decisão

Advogados:

SABRINA ROMAN GOMES DA COSTA

OAB/DF XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIOHidrolândia - Vara CívelRua Airton Gonzaga de Miranda esq com Rua Benedito Lavrinha, , BAIRRO NAZARE, HIDROLÂNDIA/GO, CEP 75340000/Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Tutela Provisó… PODER JUDICIÁRIOHidrolândia - Vara CívelRua Airton Gonzaga de Miranda esq com Rua Benedito Lavrinha, , BAIRRO NAZARE, HIDROLÂNDIA/GO, CEP 75340000/Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Tutela Provisória de Urgência e Tutela Provisória de Evidência -> Tutela Cautelar AntecedenteProcesso nº: 5435574-15.2025.8.09.0071Promovente: Cornelio Alexandre Menossi | CPF/CNPJ: 071.743.128-29Promovido(a): Unimed Goiania Cooperativa De Trabalho Medico | CPF/CNPJ: 02.476.067/0001-22D E C I S Ã OCornélio Alexandre Menossi ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência contra Unimed Goiânia – Cooperativa de Trabalho Médico, ambos qualificados nos autos.Narra o autor, em resumo, que é portador de neoplasia maligna de cólon com metástases hepáticas, pulmonares e linfonodais, tendo iniciado tratamento em junho de 2021. Após sucessivas tentativas terapêuticas frustradas, houve prescrição médica de novo protocolo, denominado FOLFIRI com Ramucirumabe (Cyramza), mas que a requerida negou a cobertura ao referido medicamento sob alegação de ausência contratual, comprometendo gravemente sua sobrevida, havendo risco irreparável.A tais argumentos, requer a concessão da tutela provisória de urgência consistente na determinação para a ré fornecer, no prazo de 24 horas, todos os medicamentos constantes do protocolo indicado pelo médico assistente. No mérito, pleiteia a confirmação da obrigação de fazer com a manutenção do tratamento enquanto necessário, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.Parecer do NATJUS juntado no mov. 11.Apesar de intimada, a parte ré não manifestou-se sobre o pedido de tutela.Pois bem.Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil são requisitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Além disso, não se pode correr o risco da irreversibilidade da medida, conforme o §3º, do já mencionado art. 300, do CPC.A tutela provisória constitui uma exceção à regra do pronunciamento judicial meritório exauriente, que se dá, em regra, em sentença, além de, se concedida sem a oitiva da parte contrária, também excepcionar a regra do contraditório prevista no CPC, notadamente em seu art. 10.1.1. Quanto ao risco em razão da espera pela decisão final de mérito (periculum in mora)Convém lançar sobre o tema uma luz para diferenciar o que seria a urgência processual na tutela de urgência e o que seria, efetivamente, urgência e emergência médicas.O conceito legal é que urgente será toda situação na qual, evidenciada a probabilidade do direito, haja perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, podendo ser concedida liminarmente ou após justificação prévia, não se admitindo a concessão em caso de risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Trata-se de uma situação casuística, ou seja, compete ao magistrado analisar caso a caso, com a observação de que há entendimento doutrinário de que não há uma discricionariedade, pois:(...) o juiz não pode simplesmente escolher entre conceder ou não a tutela provisória, imaginando que ambas as soluções serão consoantes com o direito. Estando preenchidos no caso concreto os requisitos legais, o juiz é obrigado a conceder a tutela provisória, também sendo obrigado a indeferi-la se acreditar que os requisitos não estão preenchidos”. (NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Direito Processual Civil. 10.ed. Salvador: Juspodivm, p. 494).Em se tratando de demandas de saúde, existem balizas objetivas a serem observadas para se aferir o que seria urgência, não se admitindo que qualquer pretensão possa sê-lo apenas porque assim deseja a parte. Nos termos do art. 1º da Resolução de nº 1.451/95 do Conselho Federal de Medicina (CFM), urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de vida, ao passo que a emergência é uma constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou de sofrimento intenso, verbis:"Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato."Além disso, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 prevê que a emergência ocorre em casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica, ao passo que a urgência se dá em acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Ainda, o Protocolo de Manchester, adotado pelo Brasil, em uma escala de cinco níveis diferentes, prevê o atendimento imediato nos níveis um e dois, quais sejam, os de emergência, e o atendimento rápido nos pacientes urgentes menos graves, ou seja, os urgentes.Em síntese, emergência é tudo aquilo que coloca em risco iminente a vida do paciente e precise de atendimento imediato e urgência é o que não representa risco imediato de vida, mas deve ser resolvido rapidamente, demandando atendimento em curto prazo.Destaca-se ainda que o Enunciado de nº 51 da Jornada de Direito da Saúde orienta que, nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. Mesmo fora de tais definições, havendo a demonstração da presença dos requisitos gerais do art. 300 do CPC, há também a possibilidade de concessão da tutela pretendida.A formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se a situação em voga constitui ou não urgência ou emergência médica, e os documentos juntados com a inicial raramente trazem à baila documentação clara a respeito, além da narrativa genérica de risco à vida.Nesse cenário, os autos foram remetidos ao Natjus, cujo parecer concluiu que:"1. É possível reconhecer que há evidências científicas capazes de apoiarem o uso das tecnologias demandada pelo requerente;2. Foram importantes para o desfecho desta Nota Técnica as seguintes informações: diagnósticos, descrição do quadro clínico, informações sobre tratamentos pregressos, resultados dos exames complementares e dados obtidos a partir da análise da literatura médica especializada;3. Diante do quadro apresentado CONCLUI-SE QUE a solicitação do esquema antineoplásico FOLFIRI + RAMUCIRUMABE encontra-se respaldada pelos dados obtidos a partir da análise da literatura médica atualizada."O parecer destacou ainda que, embora o caso não se enquadre como urgência ou emergência, a interrupção ou demora no tratamento pode ocasionar malefícios ao paciente e os tratamentos visam evitar a progressão e a piora do quadro clínico provocada pela doença.Como se vê, embora o Natjus não tenha reconhecido a existência técnica de urgência/emergência médica, houve o destaque de que a interrupção ou demora no tratamento pode acarretar progressão da doença e prejuízo ao quadro clínico da paciente. Assim sendo, nos termos já fundamentado anteriormente, verifico a presença do requisito do risco em razão da espera pela decisão final de mérito.1.2. Quanto à probabilidade do direito invocadoQuanto à probabilidade do direito invocado, a lógica exige que primeiro sejam examinadas as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei nº 9.656/98, para, só então, analisar a questão do rol da ANS, que foi relativizada com a promulgação da Lei nº 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10. Se fosse escrever um comando, seria: "se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13".Isso porque o art. 10 da Lei nº 9.656/98 estatui o plano-referência de assistência à saúde, o qual define a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. Essa cobertura abrange assistência médico-ambulatorial e hospitalar, incluindo partos e tratamentos realizados no Brasil, com padrão de internação em enfermaria ou centro de terapia intensiva, quando necessário.No entanto, o plano-referência estabelece algumas vedações ou exceções à cobertura obrigatória, as quais visam delimitar a responsabilidade das operadoras de planos de saúde, excluindo procedimentos que não são considerados essenciais, que não possuem comprovação científica de eficácia ou que não são permitidos pelas normas vigentes.Nesse contexto, somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos incisos do mencionado artigo é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos:Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.O caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções que dispensaria a cobertura dos medicamentos vindicados.Não atraindo quaisquer das vedações elencadas no artigo supracitado, passa-se à análise no tocante à sua cobertura no rol da ANS que, conforme dito alhures, foi informado pelo Núcleo a ausência de cobertura. Embora a medicação não esteja abarcada pelo rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, em junho de 2022 (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), fixou o entendimento de que a lista seria taxativa, mas com as seguintes exceções:1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.Após a fixação das teses, foi aprovada ainda a Lei nº 14.545/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão:Art. 10 [...]. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer, então, que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I ou II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico.No caso dos autos, a parte autora juntou o relatório médico a justificar a necessidade do tratamento com a medicação vindicada, caracterizando o plano terapêutico, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do Natjus. Além do mais, o fármaco vindicado possui registro na ANVISA e seu uso é on label, não off label.Nessa linha de ideias, a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico.Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos. Apenas a título ilustrativo, trago os seguintes julgados:APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – PRECLUSÃO – NÃO OCORRÊNCIA - ARTIGO 1.009, § 1.º, DO CPC/2015 – PREFACIAL AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – AVELUMABE (BAVENCIO) – LAUDO MÉDICO COMPROVANDO A EFICÁCIA, A NECESSIDADE E A URGÊNCIA – FORNECIMENTO DEVIDO – LEI N.º 14.454/2022 – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) – IRRELEVÂNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]. Comprovada a eficácia do medicamento prescrito, deve ser determinado o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde. Diante da prescrição médica de tratamento comprovadamente eficaz, impõe-se o fornecimento do medicamento ainda que não atendidas as Diretrizes de Utilização – DUT. (TJ-MS - AC: 08033925020208120018 Paranaíba, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 13/12/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/12/2022). PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da autora. Pedido de fornecimento do medicamento Spravato. Autora diagnosticada com transtorno depressivo grave, com ideações suicidas. Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento. Ineficácia dos tratamentos anteriores. Dever de fornecimento pela operadora. Rol taxativo, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais. Recente modificação pela Lei 14.454/2022 que passou a exigir a eficácia do tratamento não constante no rol da ANS. Caso em que o medicamento solicitado, a princípio, teria eficácia para o tratamento da autora. Medicamento registrado na ANVISA. Medicamento que não é de uso domiciliar, devendo ser aplicado em ambiente controlado no hospital. Obrigação de fornecimento, em hospital ou clínica apta e credenciada, sob pena de multa nos termos do acórdão. AGRAVO PROVIDO. (TJ-SP - AI: 22643934720228260000 SP 2264393-47.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 25/01/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/01/2023).AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA ATENDIDOS. DECISÃO REFORMADA. [...]. 2. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 3. Evidenciada a probabilidade do direito e perigo da demora, é cabível a antecipação de tutela pleiteada para determinar que o plano de saúde forneça o medicamento pleiteado. 4. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-DF 07073139620238070000 1717986, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 20/06/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 30/06/2023). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. SÚMULA 340 DO TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇAO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. [...]. 4. De início, rechaça-se o argumento recursal no sentido de que seria legítima a recusa do medicamento em razão de não estar previsto no rol da ANS, desobrigando o plano a cobri-lo. 5. Isto porque a jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento/medicamento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Precedente do STJ de março do corrente ano. 6. E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, que se afigure necessário à recuperação do paciente. [...]. 10. Portanto, tendo a apelada comprovado a necessidade e a prescrição médica do fármaco requerido, bem ainda a gravidade de sua enfermidade, apresentando metástase, conforme laudo médico, é dever do plano de saúde prestar a assistência devida, com o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, mormente diante do risco de vida. [...]. (TJ-RJ - APL: 00044622620228190001 202300118353, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/05/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 09/05/2023).PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Negativa de cobertura de medicamento (Pembrolizumabe), relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na Anvisa. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso integral das despesas com o início do tratamento. Sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11121223220208260100 SP 1112122-32.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2021). CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Rituximabe", para tratamento de "lúpus eritematoso sistêmico" – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser, o rol, exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do fármaco, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (TJSP; Apelação Cível 1002913-46.2020.8.26.0483; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Venceslau - 2ª Vara; Data do Julgamento: 03/05/2023; Data de Registro: 03/05/2023). APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de miastenia gravis, (CID 10- G70) e lúpus eritematoso sistêmico (CID 10- M32). Indicação para utilização do medicamento mabthera (rituximab 100 mg). Recusa do fornecimento. Medicamento aprovado pela ANVISA. Rol da ANS "via de regra" taxativo. Evidências de eficácia no tratamento decorrentes da própria prescrição médica em tratamento da específica comorbidade. Recusa indevida. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Dano moral, contudo, não evidenciado. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007112-50.2021.8.26.0007; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022).Postas tais premissas, nota-se, portanto, a presença tanto do risco em razão da espera pela decisão definitiva de mérito quanto da probabilidade do direito invocado.Ressalta-se ainda que a presente medida reveste-se da reversibilidade exigida pelo §3º do art. 300 do CPC, haja vista que se, ao final, a demanda seja julgada improcedente, poderá a parte autora ser condenada a ressarcir a parte ré.Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência a fim de que a parte ré forneça à parte autora, no prazo de 5 dias, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, os medicamentos FOLFIRI + RAMUCIRUMABE, conforme a prescrição médica, durante o prazo de 12 cicloes.A parte autora deverá apresentar relatório médico mensal, até o dia 15 de cada mês, sobre a evolução da doença, informando se há necessidade ou não da continuidade deste tratamento e se está apresentando algum resultado concreto, sob pena de suspensão imediata independentemente de decisão judicial. Considerando que se trata de concessão de medida judicial de prestação continuativa, em tutela provisória, determino à parte autora que junte aos autos e apresente à ré a renovação do relatório e prescrição médicos a justificar a continuidade do tratamento, demonstrando a eficácia do tratamento, sob pena de perda da eficácia imediata da medida e suspensão da tutela sem necessidade de nova conclusão, conforme preceitua o Enunciado Nº 2 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ.INTIME-SE a parte ré para que cumpra a presente tutela, valendo-se para esta intimação dos meios eletrônicos disponíveis para contato, em havendo, ou mediante oficial de justiça com urgência, e autorizando a parte autora a proceder à intimação, comprovando nos autos, caso assim o queira.Caso a parte ré se negue a realizar o tratamento, fica autorizada a parte autora a juntar três orçamentos aos autos do procedimento pretendido, ou, em sua impossibilidade devidamente fundamentada e justificada, dois ou apenas um orçamento. Após análise por este juízo, promova-se ao bloqueio da verba da parte ré via SISBAJUD, e o valor será entregue diretamente ao hospital a realizar o tratamento de forma gradual após a comprovada realização de sessão, mediante alvará judicial.Da juntada dos orçamentos e do bloqueio via SISBAJUD intime-se a parte ré para que se manifeste em 5 dias, fazendo os autos conclusos com urgência, ciente, porém, que o processo não sustará sua marcha, de forma que uma vez entregues os orçamentos será feito o bloqueio judicial do dinheiro. Fica a parte autora ciente que em caso de revisão desta tutela de urgência pelo tribunal ou de improcedência da demanda poderá vir a ressarcir a parte ré.Por fim, esclareço que este magistrado opta na presente decisão pelo bloqueio de verba por ser medida mais célere e eficaz, considerando que a multa somente passa a ser exigível mediante intimação pessoal, o que pode demorar a ocorrer muitos dias, enquanto a presente decisão tem imediato vigor a partir da intimação das partes por seus advogados.Por fim, ressalte-se que eventual cumprimento provisório deverá dar-se em autos apartados, conforme art. 300 do CPC.No mais, AGUARDE-SE o prazo para apresentação da contestação, a contar da citação efetivada no mov. 10.Providencie-se o necessário. Cumpra-se.HIDROLÂNDIA, nesta data.Eduardo Perez OliveiraJuiz de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Edinalva Dias Lucas x Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude

ID: 278992730

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Classe: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE Nº Processo: 5280493-36.2025.8.09.0051

Data de Disponibilização: 26/05/2025

Polo Ativo:

EDINALVA DIAS LUCAS

Polo Passivo:

SERVICO SOCIAL AUTONOMO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIAS - IPASGO SAUDE

Decisão

Advogados:

BRUNO CAMPOS RIBEIRO

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

JOSE RODOLFO ALVES DA SILVA JUNIOR

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIOGoiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - SaúdeAV. ASSIS CHATEAUBRIAND, 195, SETOR OESTE, GOIÂNIA/GO, CEP 74130011Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Tutela Provisória de Urgência e Tute… PODER JUDICIÁRIOGoiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - SaúdeAV. ASSIS CHATEAUBRIAND, 195, SETOR OESTE, GOIÂNIA/GO, CEP 74130011Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Tutela Provisória de Urgência e Tutela Provisória de Evidência -> Tutela Cautelar AntecedenteProcesso nº: 5280493-36.2025.8.09.0051Promovente(s): Edinalva Dias LucasPromovido(s): Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo SaudeD E C I S Ã OTrata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA), ajuizado por EDINALVA DIAS LUCAS, em desfavor de SERVICO SOCIAL AUTONOMO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIAS - IPASGO SAUDE, partes qualificadas.Ressai da inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e possui diagnóstico de colangiocarcinoma intra-hepático avançado e irressecável. Narrou que diante de seu quadro de saúde, fora indicado por seu médico assistente tratamento com medicação, consiste na combinação de Durvalumabe com Cisplatina e Gencitabina. No entanto, asseverou que ao solicitá-lo junto ao requerido, obteve resposta negativa.Diante do exposto, requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de que o requerido seja instado a fornecer os medicamentos Durvalumabe, Gencitabina e Cisplatina. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar, bem como pela condenação do requerido em danos morais.Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado em mov 2.Decisão de mov 5 concedeu a gratuidade de justiça.Manifestação preliminar da ré em mov 12.A requerida apresentou a sua contestação em mov 13, na qual alegou, em apertada síntese, preliminares de ausência de interesse de agir e de incorreção do valor da causa. No mérito, sustentou que sendo a parte requerente beneficiária do plano Ipasgo Saúde Especial, a cobertura contratual do referido produto deve abranger àquela estabelecida pelas regras inseridas nas já revogada Lei Estadual n. 17.477/2011, assim, argumenta que as coberturas assistenciais dos planos antigos, não englobam os elementos elencados na Lei n. 9.656/98 e no Rol da ANS. Aduziu que não é obrigada a fornecer o fármaco Durvalumabe, sob pena de contrariar a legislação vigente e a própria relação estabelecida entre as partes. Afirmou que os medicamentos vindicados não possuem avaliação pela incorporação do medicamento vindicado ao Sistema Único de Saúde para o tratamento do diagnóstico da parte requerente, bem como, inexiste a previsão deste fármaco no rol da ANS.Por fim, requereu o acolhimento das preliminares para que seja o presente feito extinto sem resolução do mérito, a improcedência do pedido de gratuidade judiciária e a total improcedência dos pedidos autorais. Porém, alternativamente, em caso de procedência da demanda, a ré pugnou pela fixação dos honorários de forma equitativa.Parecer do NATJUS colecionado aos autos em mov 14.Vieram-me os autos conclusos em mov 15.É o breve relatório.Fundamento e passo a decidir.A tutela provisória, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil, constitui uma exceção à regra do pronunciamento judicial meritório exauriente, que se dá em sede de sentença em primeiro grau, além de, se concedida sem a oitiva da parte contrária, também excepcionar a regra do contraditório prevista no Código de Processo Civil, notadamente em seu art. 10, o que não ocorreu no caso em testilha, diante da manifestação sobre a liminar, apresentada pela requerida em mov 12.Convém lançar sobre o tema uma luz para diferenciar o que seria a urgência processual na tutela de urgência e o que seria, efetivamente, urgência e emergência médicas.O conceito legal é que urgente será toda situação na qual, evidenciada a probabilidade do direito, haja perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, podendo ser concedida liminarmente ou após justificação prévia, não se admitindo a concessão em caso de risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, §§ 2° e 3°CPC).Trata-se de uma situação casuística, ou seja, compete ao magistrado analisar caso a caso, com a observação de que há entendimento doutrinário de que não há uma discricionariedade, pois: (...)o juiz não pode simplesmente escolher entre conceder ou não a tutela provisória imaginando que ambas as soluções serão consoantes com o direito. Estando preenchidos no caso concreto os requisitos legais, o juiz é obrigado a conceder a tutela provisória, também sendo obrigado a indeferi-la se acreditar que os requisitos não estão preenchidos”. (NEVES, p. 494) Quando se trata de saúde existem balizas objetivas a serem observadas para se aferir o que se configuraria urgência, não se admitindo que qualquer pretensão possa sê-lo apenas porque assim deseja a parte.É oportuno citar a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995, que reza em seu art. 1°: Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. Outro marco é a Lei n. 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, que estatui em seu art. 35-C emergência como os casos “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, e urgência “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. O Brasil adota também o Protocolo de Manchester, que de 5 níveis diferentes prevê o atendimento imediato dos níveis 1 e 2, emergência, e atendimento rápido de pacientes urgentes menos graves, urgência.Pode-se sintetizar da seguinte forma: Emergência é tudo aquilo que coloca em risco iminente a vida do paciente e precise de atendimento imediato.Urgência é o que não representa risco imediato de vida, mas deve ser resolvido rapidamente, demandando atendimento em curto prazo. Veja-se ainda o Enunciado 51 da Jornada de Direito da Saúde: Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. Há ainda a possibilidade de concessão fora de tais definições, desde que demonstrada a presença dos requisitos gerais do art. 300 do CPC.O artigo 300 do Código de Processo civil, estabelece os requisitos para a concessão de tutela de urgência, quais sejam perigo de dano ao resultado útil do processo (periculum in mora) e a probabilidade do direito, além da reversibilidade da medida (§3º do referido artigo), de modo que, por serem cumulativos, todos devem estar presentes a fim de que seja concedida a liminar.No tocante ao periculum in mora, é cediço que a formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se a situação em voga constitui ou não urgência ou emergência médica, e os documentos juntados com a inicial raramente trazem à baila documentação clara a respeito, além da narrativa genérica de risco à vida.Diante de tal situação, torna-se premente a oitiva do NATJUS para que informe se há a aludida urgência ou emergência, e na vertente demanda consta parecer favorável do NATJUS (mov 14), reconhecendo que apesar de o caso em tela não se enquadrar nas classificações técnicas de urgência e emergência do CFM: (...) é sabido que a interrupção ou demora no tratamento pode ocasionar malefícios ao paciente e os tratamentos visam evitar a progressão e a piora do quadro clínico provocada pela doença. Com relação à manifestação apresentada pelo Núcleo de Saúde, é oportuno esclarecer que o NATJUS tem por finalidade privativa assessorar este juízo, emitindo pareceres técnicos/científicos nas consultas formuladas pelos membros do Poder Judiciário nos procedimentos relativos à saúde. Os pareceres por ele elaborados possuem caráter exclusivamente consultivo, para auxiliar-nos e assim manifestamos no teor do princípio da livre convicção racional, limitando-se a indicar normas pertinentes ao caso proposto.Presente o primeiro requisito, qual seja o periculum in mora, passaremos à análise da probabilidade do direito.Pleiteia a parte autora a concessão dos medicamentos Durvalumabe, Gencitabina e Cisplatina.O parecer do NATJUS informou que os três medicamentos pleiteados não são incorporados pelo Rol da ANS.Ocorre que o equívoco comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. A lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, que foi relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10.Se fosse escrever um comando seria: Se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque, somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos aludidos incisos, é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;III - inseminação artificial;IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.” Ora, o caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções, que dispensaria a cobertura dos medicamentos vindicados. Vale ressaltar que, quanto á vedação apresentada no inciso VI do artigo supracitado, o parecer do NATJUS (mov 14) foi peremptório ao responder aos questionamentos deste magistrado, afirmando que se trata de tratamento ambulatorial. Vejamos: (...) (V) se são de uso domiciliar ou ambulatorial e se possuem registro na ANVISA, e;Os medicamentos devem ser usados em unidades especializadas em tratamento oncológico.(VI) em sendo de uso domiciliar, se podem ser comparados à tratamento de neoplasia.O uso dos medicamentos vindicados não pode ser domiciliar. São para tratamento antineoplásico. (Respostas do NATJUS em destaque) Não atraindo quaisquer das exceções elencadas no referido artigo, passa-se à análise no tocante à sua cobertura no rol da ANS que, conforme dito alhures, o parecer do Núcleo foi incisivo em afirmar que nenhum dos medicamentos vindicados encontram-se cobertos pelo referido rol.Embora o parecer do NATJUS tenha informado que os medicamentos vindicados não se encontram listados no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, vale frisar que nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: Art. 10 (...)§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I e II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico.A parte autora juntou relatórios médicos (movs 10 e 11) justificando a necessidade dos fármacos pleiteados, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer técnico de evento 14. Além do mais, os referidos fármacos estão registrados na ANVISA.Outrossim, a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico.Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos.Tão só a aplicação da lei com base nos fatos.Apenas a título ilustrativo, trago os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. SÚMULA 340 DO TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇAO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.1. Cuida-se de ação pela qual a parte autora alega ter sido diagnosticada com câncer de mama, triplo negativo, em estágio III, com metástase óssea, em linfonodos axiliares e lesão hepática em agosto de 2021. Sustenta que, devido ao avanço da doença, seu médico assistente prescreveu a administração conjunta de 02 (dois) medicamentos, quais sejam, Ontax e Keytruda (Pembrolizumabe), além de Zometa injetável. Frisa que a ré apenas concedeu os medicamentos Ontax e Zometa, e negou o fornecimento do fármaco Keytruda. Registra que a negativa em fornecer o referido medicamento foi baseada no argumento de que na respectiva bula não constava indicação de seu uso para o tratamento da patologia da autora.2. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência que determinou à ré a autorização do tratamento prescrito para a autora com o fornecimento do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), na quantidade e período indicados no laudo médico, no prazo de 24 horas, a contar da intimação, sob pena de multa diária; sendo alvo de inconformismo da parte ré.3. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿4. De início, rechaça-se o argumento recursal no sentido de que seria legítima a recusa do medicamento em razão de não estar previsto no rol da ANS, desobrigando o plano a cobri-lo.5. Isto porque a jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento/medicamento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Precedente do STJ de março do corrente ano.6. E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, que se afigure necessário à recuperação do paciente. Súmula 340 deste eg. TJRJ.7. O caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil.8. A garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais.9. A recusa da apelante ré contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica.10. Portanto, tendo a apelada comprovado a necessidade e a prescrição médica do fármaco requerido, bem ainda a gravidade de sua enfermidade, apresentando metástase, conforme laudo médico, é dever do plano de saúde prestar a assistência devida, com o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, mormente diante do risco de vida.11. Dano moral configurado. Aplicação da súmula 339 deste eg. Tribunal. Quantum indenizatório moderamente fixado, adequado às circunstâncias fáticas e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 12. Mantida a sentença em sua integralidade. 13. Recurso desprovido.(TJ-RJ - APL: 00044622620228190001 202300118353, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/05/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 09/05/2023) (Destaque inserido) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Negativa de cobertura de medicamento (Pembrolizumabe), relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na Anvisa. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso integral das despesas com o início do tratamento. Sentença reformada. Recurso provido.(TJ-SP - AC: 11121223220208260100 SP 1112122-32.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2021) CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Rituximabe", para tratamento de "lúpus eritematoso sistêmico" – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser, o rol, exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do fármaco, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (TJSP; Apelação Cível 1002913-46.2020.8.26.0483; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Venceslau - 2ª Vara; Data do Julgamento: 03/05/2023; Data de Registro: 03/05/2023) APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de miastenia gravis, (CID 10- G70) e lúpus eritematoso sistêmico (CID 10- M32). Indicação para utilização do medicamento mabthera (rituximab 100 mg). Recusa do fornecimento. Medicamento aprovado pela ANVISA. Rol da ANS "via de regra" taxativo. Evidências de eficácia no tratamento decorrentes da própria prescrição médica em tratamento da específica comorbidade. Recusa indevida. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Dano moral, contudo, não evidenciado. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007112-50.2021.8.26.0007; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022) (grifei) Por fim, a presente medida reveste-se da reversibilidade exigida pelo §3º do artigo 300 do CPC, haja vista que se, ao final, a demanda seja julgada improcedente, poderá a parte autora ser condenada a ressarcir a parte ré.Isso posto, DEFIRO a tutela de urgência a fim de que a parte ré forneça à parte autora, no prazo de 5 (cinco) dias, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, os medicamentos Durvalumabe, Gencitabina e Cisplatina, conforme prescrição médica.Considerando que se tratam de medicamentos de uso contínuo, determino a dispensação periódica, com revisão a cada mês, devendo a parte autora apresentar relatório médico circunstanciado comprovando a aplicação do medicamento e informando a progressão do tratamento, sob pena de suspensão automática da tutela, sem nova conclusão.Caso a parte ré se negue a realizar o tratamento, fica autorizada a parte autora a juntar três orçamentos aos autos do procedimento pretendido, ou, em sua impossibilidade devidamente fundamentada e justificada, dois ou apenas um orçamento. Após análise por este juízo, promova-se ao bloqueio da verba da parte ré via SISBAJUD, e o valor será entregue diretamente ao hospital a realizar o tratamento de forma gradual após a comprovada realização de sessão, mediante alvará judicial.Da juntada dos orçamentos e do bloqueio via SISBAJUD intime-se a parte ré para que se manifeste em 5 dias, fazendo os autos conclusos com urgência, ciente, porém, que o processo não sustará sua marcha, de forma que uma vez entregues os orçamentos será feito o bloqueio judicial do dinheiro. Fica a parte autora ciente que em caso de revisão desta tutela de urgência pelo tribunal ou de improcedência da demanda poderá vir a ressarcir a parte ré.Por fim, esclareço que este magistrado opta na presente decisão pelo bloqueio de verba por ser medida mais célere e eficaz, considerando que a multa somente passa a ser exigível mediante intimação pessoal, o que pode demorar a ocorrer muitos dias, enquanto a presente decisão tem imediato vigor a partir da intimação das partes por seus advogados.Intime-se a parte ré para que cumpra a presente tutela, valendo-se para esta intimação dos meios eletrônicos disponíveis para contato, em havendo, ou mediante oficial de justiça com urgência, e autorizando a parte autora a proceder à intimação, comprovando nos autos, caso assim o queira.Caso a parte ré se negue a fornecer o medicamento, esclareço à parte autora que eventual cumprimento de tutela de urgência deve dar-se em autos apartados, de forma a não tumultuar o feito. Nesse sentido, aplica-se o previstos quanto ao cumprimento provisório de sentença, nos termos do artigo 522, e o quanto determinado no artigo 537, §3º, por força do artigo 297, parágrafo único, todos do Código de Processo Civil. Tudo para evitar o tumulto do processo.INTIME-SE a parte autora para apresentar réplica à contestação no prazo legal, caso queira.Após, com a manifestação da autora ou o transcurso do prazo, certifique-se e volvam-me conclusos para o saneamento.Intimem-se. Cumpra-se. Providencie-se o necessário.GOIÂNIA, nesta data.Eduardo Perez OliveiraJuiz de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou o que procurava? Faça login para ver mais resultados e detalhes completos.

Fazer Login para Ver Mais

Processo nº 6164754-32.2024.8.09.0051

ID: 320910155

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 6164754-32.2024.8.09.0051

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

WANDYREMA DE VASCONCELOS VINHANDELLI PITALUGA BRANQUINHO

Polo Passivo:

Decisão

Advogados:

WANDENCOLCK DE VASCONCELOS VINHANDELLI PITALUGA JÚNIOR

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIOGoiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - SaúdeAV. ASSIS CHATEAUBRIAND, 195, SETOR OESTE, GOIÂNIA/GO, CEP 74130011Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedim… PODER JUDICIÁRIOGoiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - SaúdeAV. ASSIS CHATEAUBRIAND, 195, SETOR OESTE, GOIÂNIA/GO, CEP 74130011Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum CívelProcesso nº: 6164754-32.2024.8.09.0051Promovente(s): Wandyrema De Vasconcelos Vinhandelli Pitaluga BranquinhoPromovido(s): Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo SaudeSENTENÇATrata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por WANDYREMA DE VASCONCELOS VINHANDELLI P. BRANQUINHO, em desfavor de SERVICO SOCIAL AUTONOMO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO SAÚDE, partes já qualificadas.Ressai da inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pelo requerido e possui diagnóstico de neoplasia maligna de estômago localmente avançado, razão pela qual fora prescrito por seu médico assistente o medicamento pembrolizumabe 200mg a cada 21 dias por tempo indeterminado. No entanto, asseverou que ao solicitar o referido medicamento junto ao réu, obteve resposta negativa.Desse modo, requer a concessão de tutela de urgência, a fim de que o requerido seja instado a fornecer o medicamento vindicado. No mérito, pugna pela confirmação da liminar, bem como pela condenação do requerido em danos morais.Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado, em mov. 2.A decisão de mov. 4, recebeu a inicial, deferiu a gratuidade da justiça em favor da parte autora e determinou a remessa dos autos ao NATJUS, bem como a citação e intimação da parte ré para manifestar sobre a tutela e contestar no feito. Manifestação do requerido sobre a liminar, em mov. 13.Diante do parecer inconclusivo do NATJUS exarado em mov. 11, o despacho de mov. 15 determinou a intimação da parte autora para juntar documentos/exames com as informações apontadas pelo NATJUS, e, após, a intimação da ré. A parte autora juntou os documentos solicitados, em mov. 18.Parecer técnico complementar, juntado em mov. 22.Certificado, em mov. 26, prazo para apresentar contestação. É o breve relatório.Fundamento e passo a decidir.Em proêmio, embora intimada, a parte ré manifestou sobre a liminar, mas não apresentou contestação, tendo transcorrido o prazo conforme certificado em mov. 26.É cediço que o Código de Processo Civil não restringe o momento da concessão da tutela de urgência, permitindo que ela seja deferida a qualquer tempo, inclusive em sede de sentença, desde que presentes os requisitos legais. Desse modo, analisando o caso em deslinde, verifico que o feito encontra-se maduro para julgamento antecipado, eis que os elementos trazidos aos autos bastam à plena valoração do direito, estando o processo pronto para conhecimento e julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil.Por estarem presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo à análise e ao julgamento do mérito.O objeto da lide é o pedido de obrigação de fazer da parte autora, para que a parte requerida seja condenada a fornecer tratamento com o medicamento pembrolizumabe 200mg, cuja cobertura foi negada.Assim, o cerne da questão gira em torno de saber se o fármaco ora pretendido, está ou não sob o pálio da cobertura contratual.O parecer do NATJUS (mov. 21) informa que o referido medicamento não consta no rol da ANS. Ocorre que o equívoco comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. A lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, que foi relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10.Se fosse escrever um comando seria: Se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque, somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos aludidos incisos, é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;III - inseminação artificial;IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Ora, o caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções, que dispensaria a cobertura dos medicamentos vindicados. Vale ressaltar que, quanto à vedação apresentada no inciso VI do artigo supracitado, o parecer do NATJUS foi incisivo em afirmar que se trata de medicamentos de uso ambulatorial, não atraindo, portanto, a referida vedação. Vejamos:Vale ressaltar que, por se tratar de tratamento oncológico, sua concessão pelo plano de saúde é obrigatória.Nesse sentido, é o entendimento jurisprudencial consolidado: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE –– TRATAMENTO ONCOLÓGICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – Colangiocarcinoma metastático para o fígado e pulmão – Prescrição dos medicamentos Cisplatina, Gencitabina e Durvalumabe, combinados, nos moldes do estudo TOPAZ-1 – Recusa de cobertura - Inadmissibilidade – Perícia médica - Alegação que se mostra sem sentido, na medida em que a agravada padece de Câncer de vesícula biliar e vias biliares, e aludidos medicamentos possuem indicação para tratamento desse tipo de câncer – De qualquer modo, cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado para o paciente, podendo o plano de saúde somente apontar as doenças cobertas – Incidência da Súmula nº 102, do TJ/SP – Entendimento jurisprudencial do STJ – Associação de Cisplatina, Gencitabina e Durvalumabe, nos moldes do estudo TOPAZ-1 que já levou a elevação da taxa de sobrevida de pacientes em até 2 anos, - Aprovação pela FDA (Food and Drug Administration) e pela ANVISA. Agravo desprovido.(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2115286-55.2024 .8.26.0000 São Paulo, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 18/06/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2024) (Grifei) Não atraindo quaisquer das vedações elencadas no referido artigo, passa-se à análise no tocante à sua cobertura no rol da ANS que, conforme dito alhures, foi informado pelo Núcleo a ausência de cobertura.Todavia, nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022 (não 14.307/22, como cita a parte ré), que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: Art. 10 (...)§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I ou II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico.A parte autora juntou relatório médico (mov. 1, arq. 8) a justificar a necessidade do tratamento com a medicação vindicada, caracterizando o plano terapêutico, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do NATJUS de mov. 22: Diante do quadro apresentado CONCLUI-SE QUE há elementos técnicos suficientespara apoiar a indicação do medicamento pembrolizumabe para o tratamento da requerente, nocaso em análise na presente solicitação. Outrossim, a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico, tal como no caso em voga. Além disso, conforme destrinchado alhures, por se destinar A tratamento antineoplásico, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, consoante preceitua a parte final do inciso VI do artigo 10 da lei de regência. Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos.Apenas a título ilustrativo, trago os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – PRECLUSÃO – NÃO OCORRÊNCIA - ARTIGO 1.009, § 1.º, DO CPC/2015 – PREFACIAL AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – AVELUMABE (BAVENCIO) – LAUDO MÉDICO COMPROVANDO A EFICÁCIA, A NECESSIDADE E A URGÊNCIA – FORNECIMENTO DEVIDO – LEI N.º 14.454/2022 – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) – IRRELEVÂNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O artigo 1.009, § 1.º, do CPC/2015 assegura que "as questões resolvidas na fase de conhecimento, se a decisão a seu respeito não comportar agravo de instrumento, não são cobertas pela preclusão e devem ser suscitadas em preliminar de apelação, eventualmente interposta contra a decisão final, ou nas contrarrazões". Por esta razão, não se opera a preclusão para a discussão, em recurso de apelação, do cerceamento do direito de defesa provocado pelo indeferimento do pedido de produção de prova pericial. Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa, quando as provas são suficientes para formar o convencimento do magistrado e a produção de prova pericial se mostrar desnecessária. Conforme recente modificação legislativa provocada pela Lei n.º 14.454/2022, o rol de procedimentos médicos da ANS é exemplificativo. Comprovada a eficácia do medicamento prescrito, deve ser determinado o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde. Diante da prescrição médica de tratamento comprovadamente eficaz, impõe-se o fornecimento do medicamento ainda que não atendidas as Diretrizes de Utilização – DUT.(TJ-MS - AC: 08033925020208120018 Paranaíba, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 13/12/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/12/2022) (Destaquei) PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da autora. Pedido de fornecimento do medicamento Spravato. Autora diagnosticada com transtorno depressivo grave, com ideações suicidas. Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento. Ineficácia dos tratamentos anteriores. Dever de fornecimento pela operadora. Rol taxativo, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais. Recente modificação pela Lei 14.454/2022 que passou a exigir a eficácia do tratamento não constante no rol da ANS. Caso em que o medicamento solicitado, a princípio, teria eficácia para o tratamento da autora. Medicamento registrado na ANVISA. Medicamento que não é de uso domiciliar, devendo ser aplicado em ambiente controlado no hospital. Obrigação de fornecimento, em hospital ou clínica apta e credenciada, sob pena de multa nos termos do acórdão. AGRAVO PROVIDO. (Destaquei)(TJ-SP - AI: 22643934720228260000 SP 2264393-47.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 25/01/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/01/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA ATENDIDOS. DECISÃO REFORMADA.1. Embora o Superior Tribunal de Justiça-STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol.2. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.3. Evidenciada a probabilidade do direito e perigo da demora, é cabível a antecipação de tutela pleiteada para determinar que o plano de saúde forneça o medicamento pleiteado.4. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.(TJ-DF 07073139620238070000 1717986, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 20/06/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 30/06/2023) (Destaquei) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. SÚMULA 340 DO TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇAO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.1. Cuida-se de ação pela qual a parte autora alega ter sido diagnosticada com câncer de mama, triplo negativo, em estágio III, com metástase óssea, em linfonodos axiliares e lesão hepática em agosto de 2021. Sustenta que, devido ao avanço da doença, seu médico assistente prescreveu a administração conjunta de 02 (dois) medicamentos, quais sejam, Ontax e Keytruda (Pembrolizumabe), além de Zometa injetável. Frisa que a ré apenas concedeu os medicamentos Ontax e Zometa, e negou o fornecimento do fármaco Keytruda. Registra que a negativa em fornecer o referido medicamento foi baseada no argumento de que na respectiva bula não constava indicação de seu uso para o tratamento da patologia da autora.2. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência que determinou à ré a autorização do tratamento prescrito para a autora com o fornecimento do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), na quantidade e período indicados no laudo médico, no prazo de 24 horas, a contar da intimação, sob pena de multa diária; sendo alvo de inconformismo da parte ré.3. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿4. De início, rechaça-se o argumento recursal no sentido de que seria legítima a recusa do medicamento em razão de não estar previsto no rol da ANS, desobrigando o plano a cobri-lo.5. Isto porque a jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento/medicamento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Precedente do STJ de março do corrente ano.6. E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, que se afigure necessário à recuperação do paciente. Súmula 340 deste eg. TJRJ.7. O caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil.8. A garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais.9. A recusa da apelante ré contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica.10. Portanto, tendo a apelada comprovado a necessidade e a prescrição médica do fármaco requerido, bem ainda a gravidade de sua enfermidade, apresentando metástase, conforme laudo médico, é dever do plano de saúde prestar a assistência devida, com o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, mormente diante do risco de vida.11. Dano moral configurado. Aplicação da súmula 339 deste eg. Tribunal. Quantum indenizatório moderamente fixado, adequado às circunstâncias fáticas e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 12. Mantida a sentença em sua integralidade. 13. Recurso desprovido.(TJ-RJ - APL: 00044622620228190001 202300118353, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/05/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 09/05/2023) (Destaquei) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Negativa de cobertura de medicamento (Pembrolizumabe), relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na Anvisa. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso integral das despesas com o início do tratamento. Sentença reformada. Recurso provido.(TJ-SP - AC: 11121223220208260100 SP 1112122-32.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2021) (Destaquei) CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Rituximabe", para tratamento de "lúpus eritematoso sistêmico" – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser, o rol, exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do fármaco, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (TJSP; Apelação Cível 1002913-46.2020.8.26.0483; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Venceslau - 2ª Vara; Data do Julgamento: 03/05/2023; Data de Registro: 03/05/2023) (Destaquei) APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de miastenia gravis, (CID 10- G70) e lúpus eritematoso sistêmico (CID 10- M32). Indicação para utilização do medicamento mabthera (rituximab 100 mg). Recusa do fornecimento. Medicamento aprovado pela ANVISA. Rol da ANS "via de regra" taxativo. Evidências de eficácia no tratamento decorrentes da própria prescrição médica em tratamento da específica comorbidade. Recusa indevida. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Dano moral, contudo, não evidenciado. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007112-50.2021.8.26.0007; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022) (Destaquei) No tocante ao dano moral, contudo, não vislumbro sua ocorrência. Veja-se que a parte ré agiu em situação de aparente legalidade, e não dolosamente contra a lei (REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.). Desse modo, pendendo dúvida razoável só dirimida em juízo, não há como se reputar como absolutamente ilícita a conduta da parte ré, porquanto de boa-fé agindo no que entendia ser a normativa aplicável. Note-se que o próprio NATJUS informa que o medicamento está fora da DUT. DISPOSITIVOIsso posto, DEFIRO a tutela pleiteada em sentença e, por consectário, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na exordial, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, para CONDENAR a requerida na obrigação de fazer, consistente em fornecer à a parte ré forneça à parte autora, no prazo de 10 dias, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, o medicamento pembrolizumabe 200mg, conforme prescrição médica e a cada 21 dias, durante o prazo de 4 (quatro) meses, após o que será analisada a necessidade de manutenção da decisão, mediante parecer médico e em sede de cumprimento de sentença.A parte autora deverá apresentar relatório médico mensal, até o dia 15 de cada mês, sobre a evolução da doença e a toxidade limitante, informando se há necessidade ou não da continuidade deste tratamento, sob pena de suspensão imediata independentemente de decisão judicial. Considerando que se trata de concessão de medida judicial de prestação continuativa, em tutela provisória, determino à parte autora que, passados os 4 meses, junte aos autos e apresente à ré a renovação do relatório e prescrição médicos a justificar a continuidade do tratamento, demonstrando a eficácia do tratamento, sob pena de perda da eficácia imediata da medida e suspensão da tutela sem necessidade de nova conclusão, conforme preceitua o Enunciado No 02 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ.A prestação de contas deverá incluir, se o caso, relatório médico circunstanciado atualizado e prontuários.Considerando a sucumbência em maior parte à requerida, condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais).Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD.Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquivem-se.Intimem-se. Cumpra-se. JUSTIÇA 4.0 NÚCLEO DE SAÚDE, nesta data.Eduardo Perez OliveiraJuiz de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 6164754-32.2024.8.09.0051

ID: 320910172

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 6164754-32.2024.8.09.0051

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

SERVICO SOCIAL AUTONOMO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIAS - IPASGO SAUDE

Decisão

Advogados:

JOSE RODOLFO ALVES DA SILVA JUNIOR

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIOGoiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - SaúdeAV. ASSIS CHATEAUBRIAND, 195, SETOR OESTE, GOIÂNIA/GO, CEP 74130011Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedim… PODER JUDICIÁRIOGoiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - SaúdeAV. ASSIS CHATEAUBRIAND, 195, SETOR OESTE, GOIÂNIA/GO, CEP 74130011Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum CívelProcesso nº: 6164754-32.2024.8.09.0051Promovente(s): Wandyrema De Vasconcelos Vinhandelli Pitaluga BranquinhoPromovido(s): Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo SaudeSENTENÇATrata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por WANDYREMA DE VASCONCELOS VINHANDELLI P. BRANQUINHO, em desfavor de SERVICO SOCIAL AUTONOMO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIÁS - IPASGO SAÚDE, partes já qualificadas.Ressai da inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pelo requerido e possui diagnóstico de neoplasia maligna de estômago localmente avançado, razão pela qual fora prescrito por seu médico assistente o medicamento pembrolizumabe 200mg a cada 21 dias por tempo indeterminado. No entanto, asseverou que ao solicitar o referido medicamento junto ao réu, obteve resposta negativa.Desse modo, requer a concessão de tutela de urgência, a fim de que o requerido seja instado a fornecer o medicamento vindicado. No mérito, pugna pela confirmação da liminar, bem como pela condenação do requerido em danos morais.Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado, em mov. 2.A decisão de mov. 4, recebeu a inicial, deferiu a gratuidade da justiça em favor da parte autora e determinou a remessa dos autos ao NATJUS, bem como a citação e intimação da parte ré para manifestar sobre a tutela e contestar no feito. Manifestação do requerido sobre a liminar, em mov. 13.Diante do parecer inconclusivo do NATJUS exarado em mov. 11, o despacho de mov. 15 determinou a intimação da parte autora para juntar documentos/exames com as informações apontadas pelo NATJUS, e, após, a intimação da ré. A parte autora juntou os documentos solicitados, em mov. 18.Parecer técnico complementar, juntado em mov. 22.Certificado, em mov. 26, prazo para apresentar contestação. É o breve relatório.Fundamento e passo a decidir.Em proêmio, embora intimada, a parte ré manifestou sobre a liminar, mas não apresentou contestação, tendo transcorrido o prazo conforme certificado em mov. 26.É cediço que o Código de Processo Civil não restringe o momento da concessão da tutela de urgência, permitindo que ela seja deferida a qualquer tempo, inclusive em sede de sentença, desde que presentes os requisitos legais. Desse modo, analisando o caso em deslinde, verifico que o feito encontra-se maduro para julgamento antecipado, eis que os elementos trazidos aos autos bastam à plena valoração do direito, estando o processo pronto para conhecimento e julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil.Por estarem presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo à análise e ao julgamento do mérito.O objeto da lide é o pedido de obrigação de fazer da parte autora, para que a parte requerida seja condenada a fornecer tratamento com o medicamento pembrolizumabe 200mg, cuja cobertura foi negada.Assim, o cerne da questão gira em torno de saber se o fármaco ora pretendido, está ou não sob o pálio da cobertura contratual.O parecer do NATJUS (mov. 21) informa que o referido medicamento não consta no rol da ANS. Ocorre que o equívoco comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. A lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, que foi relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10.Se fosse escrever um comando seria: Se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque, somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos aludidos incisos, é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;III - inseminação artificial;IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Ora, o caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções, que dispensaria a cobertura dos medicamentos vindicados. Vale ressaltar que, quanto à vedação apresentada no inciso VI do artigo supracitado, o parecer do NATJUS foi incisivo em afirmar que se trata de medicamentos de uso ambulatorial, não atraindo, portanto, a referida vedação. Vejamos:Vale ressaltar que, por se tratar de tratamento oncológico, sua concessão pelo plano de saúde é obrigatória.Nesse sentido, é o entendimento jurisprudencial consolidado: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE –– TRATAMENTO ONCOLÓGICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – Colangiocarcinoma metastático para o fígado e pulmão – Prescrição dos medicamentos Cisplatina, Gencitabina e Durvalumabe, combinados, nos moldes do estudo TOPAZ-1 – Recusa de cobertura - Inadmissibilidade – Perícia médica - Alegação que se mostra sem sentido, na medida em que a agravada padece de Câncer de vesícula biliar e vias biliares, e aludidos medicamentos possuem indicação para tratamento desse tipo de câncer – De qualquer modo, cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado para o paciente, podendo o plano de saúde somente apontar as doenças cobertas – Incidência da Súmula nº 102, do TJ/SP – Entendimento jurisprudencial do STJ – Associação de Cisplatina, Gencitabina e Durvalumabe, nos moldes do estudo TOPAZ-1 que já levou a elevação da taxa de sobrevida de pacientes em até 2 anos, - Aprovação pela FDA (Food and Drug Administration) e pela ANVISA. Agravo desprovido.(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2115286-55.2024 .8.26.0000 São Paulo, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 18/06/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2024) (Grifei) Não atraindo quaisquer das vedações elencadas no referido artigo, passa-se à análise no tocante à sua cobertura no rol da ANS que, conforme dito alhures, foi informado pelo Núcleo a ausência de cobertura.Todavia, nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022 (não 14.307/22, como cita a parte ré), que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: Art. 10 (...)§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I ou II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico.A parte autora juntou relatório médico (mov. 1, arq. 8) a justificar a necessidade do tratamento com a medicação vindicada, caracterizando o plano terapêutico, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do NATJUS de mov. 22: Diante do quadro apresentado CONCLUI-SE QUE há elementos técnicos suficientespara apoiar a indicação do medicamento pembrolizumabe para o tratamento da requerente, nocaso em análise na presente solicitação. Outrossim, a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico, tal como no caso em voga. Além disso, conforme destrinchado alhures, por se destinar A tratamento antineoplásico, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, consoante preceitua a parte final do inciso VI do artigo 10 da lei de regência. Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos.Apenas a título ilustrativo, trago os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – PRECLUSÃO – NÃO OCORRÊNCIA - ARTIGO 1.009, § 1.º, DO CPC/2015 – PREFACIAL AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – AVELUMABE (BAVENCIO) – LAUDO MÉDICO COMPROVANDO A EFICÁCIA, A NECESSIDADE E A URGÊNCIA – FORNECIMENTO DEVIDO – LEI N.º 14.454/2022 – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) – IRRELEVÂNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O artigo 1.009, § 1.º, do CPC/2015 assegura que "as questões resolvidas na fase de conhecimento, se a decisão a seu respeito não comportar agravo de instrumento, não são cobertas pela preclusão e devem ser suscitadas em preliminar de apelação, eventualmente interposta contra a decisão final, ou nas contrarrazões". Por esta razão, não se opera a preclusão para a discussão, em recurso de apelação, do cerceamento do direito de defesa provocado pelo indeferimento do pedido de produção de prova pericial. Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa, quando as provas são suficientes para formar o convencimento do magistrado e a produção de prova pericial se mostrar desnecessária. Conforme recente modificação legislativa provocada pela Lei n.º 14.454/2022, o rol de procedimentos médicos da ANS é exemplificativo. Comprovada a eficácia do medicamento prescrito, deve ser determinado o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde. Diante da prescrição médica de tratamento comprovadamente eficaz, impõe-se o fornecimento do medicamento ainda que não atendidas as Diretrizes de Utilização – DUT.(TJ-MS - AC: 08033925020208120018 Paranaíba, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 13/12/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/12/2022) (Destaquei) PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da autora. Pedido de fornecimento do medicamento Spravato. Autora diagnosticada com transtorno depressivo grave, com ideações suicidas. Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento. Ineficácia dos tratamentos anteriores. Dever de fornecimento pela operadora. Rol taxativo, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais. Recente modificação pela Lei 14.454/2022 que passou a exigir a eficácia do tratamento não constante no rol da ANS. Caso em que o medicamento solicitado, a princípio, teria eficácia para o tratamento da autora. Medicamento registrado na ANVISA. Medicamento que não é de uso domiciliar, devendo ser aplicado em ambiente controlado no hospital. Obrigação de fornecimento, em hospital ou clínica apta e credenciada, sob pena de multa nos termos do acórdão. AGRAVO PROVIDO. (Destaquei)(TJ-SP - AI: 22643934720228260000 SP 2264393-47.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 25/01/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/01/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA ATENDIDOS. DECISÃO REFORMADA.1. Embora o Superior Tribunal de Justiça-STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol.2. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.3. Evidenciada a probabilidade do direito e perigo da demora, é cabível a antecipação de tutela pleiteada para determinar que o plano de saúde forneça o medicamento pleiteado.4. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.(TJ-DF 07073139620238070000 1717986, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 20/06/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 30/06/2023) (Destaquei) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. SÚMULA 340 DO TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇAO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.1. Cuida-se de ação pela qual a parte autora alega ter sido diagnosticada com câncer de mama, triplo negativo, em estágio III, com metástase óssea, em linfonodos axiliares e lesão hepática em agosto de 2021. Sustenta que, devido ao avanço da doença, seu médico assistente prescreveu a administração conjunta de 02 (dois) medicamentos, quais sejam, Ontax e Keytruda (Pembrolizumabe), além de Zometa injetável. Frisa que a ré apenas concedeu os medicamentos Ontax e Zometa, e negou o fornecimento do fármaco Keytruda. Registra que a negativa em fornecer o referido medicamento foi baseada no argumento de que na respectiva bula não constava indicação de seu uso para o tratamento da patologia da autora.2. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência que determinou à ré a autorização do tratamento prescrito para a autora com o fornecimento do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), na quantidade e período indicados no laudo médico, no prazo de 24 horas, a contar da intimação, sob pena de multa diária; sendo alvo de inconformismo da parte ré.3. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿4. De início, rechaça-se o argumento recursal no sentido de que seria legítima a recusa do medicamento em razão de não estar previsto no rol da ANS, desobrigando o plano a cobri-lo.5. Isto porque a jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento/medicamento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Precedente do STJ de março do corrente ano.6. E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, que se afigure necessário à recuperação do paciente. Súmula 340 deste eg. TJRJ.7. O caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil.8. A garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais.9. A recusa da apelante ré contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica.10. Portanto, tendo a apelada comprovado a necessidade e a prescrição médica do fármaco requerido, bem ainda a gravidade de sua enfermidade, apresentando metástase, conforme laudo médico, é dever do plano de saúde prestar a assistência devida, com o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, mormente diante do risco de vida.11. Dano moral configurado. Aplicação da súmula 339 deste eg. Tribunal. Quantum indenizatório moderamente fixado, adequado às circunstâncias fáticas e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 12. Mantida a sentença em sua integralidade. 13. Recurso desprovido.(TJ-RJ - APL: 00044622620228190001 202300118353, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/05/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 09/05/2023) (Destaquei) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Negativa de cobertura de medicamento (Pembrolizumabe), relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na Anvisa. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso integral das despesas com o início do tratamento. Sentença reformada. Recurso provido.(TJ-SP - AC: 11121223220208260100 SP 1112122-32.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2021) (Destaquei) CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Rituximabe", para tratamento de "lúpus eritematoso sistêmico" – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser, o rol, exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do fármaco, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (TJSP; Apelação Cível 1002913-46.2020.8.26.0483; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Venceslau - 2ª Vara; Data do Julgamento: 03/05/2023; Data de Registro: 03/05/2023) (Destaquei) APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de miastenia gravis, (CID 10- G70) e lúpus eritematoso sistêmico (CID 10- M32). Indicação para utilização do medicamento mabthera (rituximab 100 mg). Recusa do fornecimento. Medicamento aprovado pela ANVISA. Rol da ANS "via de regra" taxativo. Evidências de eficácia no tratamento decorrentes da própria prescrição médica em tratamento da específica comorbidade. Recusa indevida. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Dano moral, contudo, não evidenciado. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007112-50.2021.8.26.0007; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022) (Destaquei) No tocante ao dano moral, contudo, não vislumbro sua ocorrência. Veja-se que a parte ré agiu em situação de aparente legalidade, e não dolosamente contra a lei (REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.). Desse modo, pendendo dúvida razoável só dirimida em juízo, não há como se reputar como absolutamente ilícita a conduta da parte ré, porquanto de boa-fé agindo no que entendia ser a normativa aplicável. Note-se que o próprio NATJUS informa que o medicamento está fora da DUT. DISPOSITIVOIsso posto, DEFIRO a tutela pleiteada em sentença e, por consectário, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na exordial, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, para CONDENAR a requerida na obrigação de fazer, consistente em fornecer à a parte ré forneça à parte autora, no prazo de 10 dias, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, o medicamento pembrolizumabe 200mg, conforme prescrição médica e a cada 21 dias, durante o prazo de 4 (quatro) meses, após o que será analisada a necessidade de manutenção da decisão, mediante parecer médico e em sede de cumprimento de sentença.A parte autora deverá apresentar relatório médico mensal, até o dia 15 de cada mês, sobre a evolução da doença e a toxidade limitante, informando se há necessidade ou não da continuidade deste tratamento, sob pena de suspensão imediata independentemente de decisão judicial. Considerando que se trata de concessão de medida judicial de prestação continuativa, em tutela provisória, determino à parte autora que, passados os 4 meses, junte aos autos e apresente à ré a renovação do relatório e prescrição médicos a justificar a continuidade do tratamento, demonstrando a eficácia do tratamento, sob pena de perda da eficácia imediata da medida e suspensão da tutela sem necessidade de nova conclusão, conforme preceitua o Enunciado No 02 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ.A prestação de contas deverá incluir, se o caso, relatório médico circunstanciado atualizado e prontuários.Considerando a sucumbência em maior parte à requerida, condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais).Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD.Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquivem-se.Intimem-se. Cumpra-se. JUSTIÇA 4.0 NÚCLEO DE SAÚDE, nesta data.Eduardo Perez OliveiraJuiz de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 5356241-74.2025.8.09.0051

ID: 323507574

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Classe: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE Nº Processo: 5356241-74.2025.8.09.0051

Data de Disponibilização: 14/07/2025

Polo Ativo:

JOSE LOPES DA SILVA

Polo Passivo:

Decisão

Advogados:

BRUNO CAMPOS RIBEIRO

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5356241-74.2025.8.09.0051Polo ativo: José Lopes Da SilvaPolo passivo: Serviço Social Autônomo De Assistência A Saúde D… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5356241-74.2025.8.09.0051Polo ativo: José Lopes Da SilvaPolo passivo: Serviço Social Autônomo De Assistência A Saúde Dos Servidores Públicos E Militares Do Estado De Goiás - Ipasgo SaúdeSENTENÇATrata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ENTREGA DE MEDICAÇÃO ONCOLÓGICA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por JOSÉ LOPES DA SILVA, em desfavor de IPASGO - SAÚDE, partes qualificadas.Ressai da inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pelo requerido e possui diagnóstico de colangiocarcinoma. Narrou que, em razão de seu quadro clínico de saúde, fora indicado por seu médico assistente tratamento consistente na combinação de Durvalumabe, Cisplatina e Gemcitabina. No entanto, asseverou que obteve resposta negativa ao solicitá-los junto ao IPASGO.Assim, requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de que o requerido seja compelido a fornecer os medicamentos indicados. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar.Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado, em mov. 2.Inicial recebida em decisão de mov. 5, com deferimento da justiça gratuita em favor do requerente. Determinou-se a remessa ao NATJUS para elaboração de parecer, e a intimação e citação do requerido para, respectivamente, apresentar manifestação sobre o pedido de tutela provisória e juntar contestação.Parecer técnico acostado, em mov. 13.Certidão, em mov. 14, informou que transcorreu in albis o prazo para o requerido juntar manifestação prévia.Decisão de mov. 16 em que defere a tutela de urgência vindicada.Em sede de contestação (mov. 21), a requerida suscitou, em síntese, preliminar, impugnando o valor da causa. No mérito, alegou ausência de cobertura legal e contratual. Ao final, pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais.Réplica, em mov. 22.Processo saneado, em mov. 24, com a respectiva retificação, de ofício, do valor da causa. Manifestação da parte ré, em mov. 29, na qual informou o cumprimento da tutela. Manifestação da parte autora, em mov. 30, na qual pugnou pelo julgamento antecipado da lide, e mencionou o valor da causa a ser retificado, nos termos do saneamento (mov. 24).Manifestação da parte ré, em mov. 31, na qual pugnou pelo julgamento antecipado da lide.Ofício Comunicatório, em mov. 32Autos vieram conclusos, em mov. 33.É o relatório necessário.Fundamento e passo a decidir.De saída, consigno que inexistem mais questões preliminares a serem analisadas, encontrando-se o feito regular.A princípio, cumpre salientar que o caso em análise não deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, diante da súmula 608 do STJ.Os planos de saúde privados são regidos pela Lei 9.656/98. Assim, é possível o exame da validade das cláusulas contratuais sobre limitação de responsabilidade e cobertura médica quando existem obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o beneficiário em exagerada desvantagem.Frise-se, ainda, que a valoração da lide posta em apreciação prescinde do acréscimo de novos elementos, sendo os constantes dos autos suficientes à prestação jurisdicional buscada, razão pela qual pratico o julgamento antecipado da lide, com espeque no artigo 355, inciso I, do Processual Civil.Por estarem presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo à análise e ao julgamento do mérito.No caso em tela, o requerente é portador de colangiocarcinoma – comprometendo segmentos hepáticos, envolvendo a vesícula biliar, se estendendo ao hilo hepático, causando obstrução dos ductos hepáticos direito e esquerdo, e exercendo compressão da veia porta. De maneira que, o médico assistente recomendou acrescentar imunoterapia (durvalumabe) ao tratamento quimioterápico convencional (cisplatina + gencitabina), visando ganho em sobrevida global.Nos autos, a parte autora pleiteia a associação do durvalumabe ao esquema de quimioterapia com cisplatina e gemcitabina, para tratamento, conforme recomendado pelo médico assistente, mas que fora negado pela ré. Requerendo, assim, que a ré seja compelida a fornecer os medicamentos indicados.De início, esclarece-se o papel do NATJUS em assessorar este juízo, de modo a emitir pareceres técnicos/científicos nas consultas formuladas pelos membros do Poder Judiciário nos procedimentos relativos à saúde. Os pareceres por eles elaborados possuem caráter exclusivamente consultivo, para auxiliar-nos e assim manifestamos no teor do princípio da livre convicção racional, limitando-se a indicar normas pertinentes ao caso proposto. Inicialmente, registra-se que há a comprovada a condição da parte autora de beneficiária de plano do requerido, conforme mov. 1, arquivo 7. Assim, restando demonstrada cabalmente a existência de vínculo entre as partes.Em parecer (mov. 13), o Núcleo afirma:Em relação ao Rol da ANS, conforme o Parecer Técnico Nº 21/Geas/Ggras/Dipro/2021, no item referente à cobertura de medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica, consta que, tanto para os planos de segmentação ambulatorial, segmentação hospitalar ou segmentação referência (ambulatorial e hospitalar), os planos de saúde devem assegurar cobertura para: b) Medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde. Abrangem, conforme o art. 18, inciso X, da RN n.º 465/2021: b.1) medicamentos antineoplásicos empregados na quimioterapia oncológica ambulatorial, isto é, medicamentos para tratamento do câncer; b.2) medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento do câncer; e b.3) medicamentos adjuvantes, ou seja, os medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento. Os medicamentos durvalumabe, cisplatina e gemcitabina destinam-se a tratamento oncológico ambulatorial, entretanto, não foi observada Diretriz de Utilização específica para sua utilização no tratamento de carcinoma biliar. Não há outras alternativas de tratamento previstas no Rol da ANS que proporcionem o mesmo benefício da associação durvalumabe+cisplatina+gemcitabina.Notar-se-á, assim, que o parecer técnico não diz incisivamente se os medicamentos vindicados constam expressamente no rol da ANS. Ocorre que um erro muito comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. É um pensamento equivocado, pois a lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, inclusive relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10. Logo, se fosse escrever um comando seria: se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos aludidos incisos é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos:Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;III - inseminação artificial;IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.Ora, o caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções, que dispensaria a cobertura dos medicamentos vindicados. Vale ressaltar que, quanto à vedação apresentada no inciso VI do artigo supracitado, o NATJUS disse expressamente que a medicação indicada é destinada a tratamento oncológico em ambiente hospitalar.Ressalta-se que a única exceção legal prevista para a cobertura de medicamento para tratamento domiciliar é a prevista nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 da Lei n. 9.656/1998, ou seja, medicamentos antineoplásicos, tal como no caso em voga.Não atraindo quaisquer das vedações elencadas no referido artigo, passa-se à análise no tocante à sua cobertura no rol da ANS que, conforme dito alhures, não foi informada pelo núcleo de forma direta.Todavia, nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber:1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão:Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (grifo)Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I ou II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, com plano terapêutico.A parte autora juntou relatório médico (mov. 1, arquivo 5) apto a justificar a necessidade do tratamento com a medicação vindicada, caracterizando o plano terapêutico, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do NATJUS de mov. 13. Além do mais, os fármacos possuem registro na ANVISA e seu uso é on label, e não off label.Outrossim, a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico.Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos.Ainda, a parte ré não apresentou nem alternativa, nem comprovação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.A título de exemplo, trago os seguintes julgados que corroboram com a análise e definição do caso:APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – PRECLUSÃO – NÃO OCORRÊNCIA - ARTIGO 1.009, § 1.º, DO CPC/2015 – PREFACIAL AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – AVELUMABE (BAVENCIO) – LAUDO MÉDICO COMPROVANDO A EFICÁCIA, A NECESSIDADE E A URGÊNCIA – FORNECIMENTO DEVIDO – LEI N.º 14.454/2022 – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) – IRRELEVÂNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O artigo 1.009, § 1.º, do CPC/2015 assegura que "as questões resolvidas na fase de conhecimento, se a decisão a seu respeito não comportar agravo de instrumento, não são cobertas pela preclusão e devem ser suscitadas em preliminar de apelação, eventualmente interposta contra a decisão final, ou nas contrarrazões". Por esta razão, não se opera a preclusão para a discussão, em recurso de apelação, do cerceamento do direito de defesa provocado pelo indeferimento do pedido de produção de prova pericial. Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa, quando as provas são suficientes para formar o convencimento do magistrado e a produção de prova pericial se mostrar desnecessária. Conforme recente modificação legislativa provocada pela Lei n.º 14.454/2022, o rol de procedimentos médicos da ANS é exemplificativo. Comprovada a eficácia do medicamento prescrito, deve ser determinado o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde. Diante da prescrição médica de tratamento comprovadamente eficaz, impõe-se o fornecimento do medicamento ainda que não atendidas as Diretrizes de Utilização – DUT. (TJ-MS - AC: 08033925020208120018 Paranaíba, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 13/12/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/12/2022) (grifo)PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da autora. Pedido de fornecimento do medicamento Spravato. Autora diagnosticada com transtorno depressivo grave, com ideações suicidas. Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento. Ineficácia dos tratamentos anteriores. Dever de fornecimento pela operadora. Rol taxativo, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais. Recente modificação pela Lei 14.454/2022 que passou a exigir a eficácia do tratamento não constante no rol da ANS. Caso em que o medicamento solicitado, a princípio, teria eficácia para o tratamento da autora. Medicamento registrado na ANVISA. Medicamento que não é de uso domiciliar, devendo ser aplicado em ambiente controlado no hospital. Obrigação de fornecimento, em hospital ou clínica apta e credenciada, sob pena de multa nos termos do acórdão. AGRAVO PROVIDO. (TJ-SP - AI: 22643934720228260000 SP 2264393-47.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 25/01/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/01/2023) (grifo)AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA ATENDIDOS. DECISÃO REFORMADA. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça-STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol. 2. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 3. Evidenciada a probabilidade do direito e perigo da demora, é cabível a antecipação de tutela pleiteada para determinar que o plano de saúde forneça o medicamento pleiteado. 4. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-DF 07073139620238070000 1717986, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 20/06/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 30/06/2023) (grifo)APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. SÚMULA 340 DO TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇAO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Cuida-se de ação pela qual a parte autora alega ter sido diagnosticada com câncer de mama, triplo negativo, em estágio III, com metástase óssea, em linfonodos axiliares e lesão hepática em agosto de 2021. Sustenta que, devido ao avanço da doença, seu médico assistente prescreveu a administração conjunta de 02 (dois) medicamentos, quais sejam, Ontax e Keytruda (Pembrolizumabe), além de Zometa injetável. Frisa que a ré apenas concedeu os medicamentos Ontax e Zometa, e negou o fornecimento do fármaco Keytruda. Registra que a negativa em fornecer o referido medicamento foi baseada no argumento de que na respectiva bula não constava indicação de seu uso para o tratamento da patologia da autora. 2. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência que determinou à ré a autorização do tratamento prescrito para a autora com o fornecimento do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), na quantidade e período indicados no laudo médico, no prazo de 24 horas, a contar da intimação, sob pena de multa diária; sendo alvo de inconformismo da parte ré. 3. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4. De início, rechaça-se o argumento recursal no sentido de que seria legítima a recusa do medicamento em razão de não estar previsto no rol da ANS, desobrigando o plano a cobri-lo. 5. Isto porque a jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento/medicamento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Precedente do STJ de março do corrente ano. 6. E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, que se afigure necessário à recuperação do paciente. Súmula 340 deste eg. TJRJ. 7. O caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil. 8. A garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais. 9. A recusa da apelante ré contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica. 10. Portanto, tendo a apelada comprovado a necessidade e a prescrição médica do fármaco requerido, bem ainda a gravidade de sua enfermidade, apresentando metástase, conforme laudo médico, é dever do plano de saúde prestar a assistência devida, com o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, mormente diante do risco de vida. 11. Dano moral configurado. Aplicação da súmula 339 deste eg. Tribunal. Quantum indenizatório moderamente fixado, adequado às circunstâncias fáticas e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 12. Mantida a sentença em sua integralidade. 13. Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 00044622620228190001 202300118353, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/05/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 09/05/2023) (grifo)PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Negativa de cobertura de medicamento (Pembrolizumabe), relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na Anvisa. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso integral das despesas com o início do tratamento. Sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11121223220208260100 SP 1112122-32.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2021) (grifo)CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Rituximabe", para tratamento de "lúpus eritematoso sistêmico" – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser, o rol, exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do fármaco, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (TJSP; Apelação Cível 1002913-46.2020.8.26.0483; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Venceslau - 2ª Vara; Data do Julgamento: 03/05/2023; Data de Registro: 03/05/2023) (grifo)APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de miastenia gravis, (CID 10- G70) e lúpus eritematoso sistêmico (CID 10- M32). Indicação para utilização do medicamento mabthera (rituximab 100 mg). Recusa do fornecimento. Medicamento aprovado pela ANVISA. Rol da ANS "via de regra" taxativo. Evidências de eficácia no tratamento decorrentes da própria prescrição médica em tratamento da específica comorbidade. Recusa indevida. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Dano moral, contudo, não evidenciado. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007112-50.2021.8.26.0007; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022) (grifo)Consoante a isso, torna-se claro a cobertura apenas exemplificada do rol da ANS aos medicamentos. De modo que, pelo evidente diagnóstico da parte autora em conjunto à prescrição médica, ora reafirmada pelo parecer do NATJUS, tornar-se imperiosa a procedência do pedido. DISPOSITIVODiante do exposto, JULGO PROCEDENTE pedido encartado na exordial, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, para que a parte ré forneça à parte autora, no prazo de 10 (dez) dias, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, os fármacos DURVALUMABE+CISPLATINA+GEMCITABINA, conforme laudo médico, durante o tratamento prescrito à parte autora.Acolho a recomendação do NATJUS, e determino a dispensação periódica, pelo prazo seis meses, oportunidade em que deverá ser avaliada a eficácia do tratamento, evitando-se desperdício de medicamento em caso de suspensão, efeito colateral, ineficácia ou falecimento do paciente.Considerando a sucumbência, CONDENO a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% do valor atualizado da causa, considerando a retificação a ser feita.Havendo recurso de apelação, intime-se a parte contrária a apresentar as contrarrazões e após encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça, com nossas homenagens.Publicada e registrada eletronicamente. Intime-se.No mais, proceda-se com a retificação do valor da causa, conforme determinado em decisão saneadora de mov. 24, em atenção à manifestação da parte autora de mov. 30.Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD.Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquive-se.Cumpra-se.Documento datado e assinado digitalmente. GIULIANO MORAIS ALBERICIJuiz de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 5356241-74.2025.8.09.0051

ID: 323507586

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Classe: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE Nº Processo: 5356241-74.2025.8.09.0051

Data de Disponibilização: 14/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

SERVICO SOCIAL AUTONOMO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIAS - IPASGO SAUDE

Decisão

Advogados:

JOSE RODOLFO ALVES DA SILVA JUNIOR

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5356241-74.2025.8.09.0051Polo ativo: José Lopes Da SilvaPolo passivo: Serviço Social Autônomo De Assistência A Saúde D… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5356241-74.2025.8.09.0051Polo ativo: José Lopes Da SilvaPolo passivo: Serviço Social Autônomo De Assistência A Saúde Dos Servidores Públicos E Militares Do Estado De Goiás - Ipasgo SaúdeSENTENÇATrata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ENTREGA DE MEDICAÇÃO ONCOLÓGICA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por JOSÉ LOPES DA SILVA, em desfavor de IPASGO - SAÚDE, partes qualificadas.Ressai da inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pelo requerido e possui diagnóstico de colangiocarcinoma. Narrou que, em razão de seu quadro clínico de saúde, fora indicado por seu médico assistente tratamento consistente na combinação de Durvalumabe, Cisplatina e Gemcitabina. No entanto, asseverou que obteve resposta negativa ao solicitá-los junto ao IPASGO.Assim, requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de que o requerido seja compelido a fornecer os medicamentos indicados. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar.Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado, em mov. 2.Inicial recebida em decisão de mov. 5, com deferimento da justiça gratuita em favor do requerente. Determinou-se a remessa ao NATJUS para elaboração de parecer, e a intimação e citação do requerido para, respectivamente, apresentar manifestação sobre o pedido de tutela provisória e juntar contestação.Parecer técnico acostado, em mov. 13.Certidão, em mov. 14, informou que transcorreu in albis o prazo para o requerido juntar manifestação prévia.Decisão de mov. 16 em que defere a tutela de urgência vindicada.Em sede de contestação (mov. 21), a requerida suscitou, em síntese, preliminar, impugnando o valor da causa. No mérito, alegou ausência de cobertura legal e contratual. Ao final, pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais.Réplica, em mov. 22.Processo saneado, em mov. 24, com a respectiva retificação, de ofício, do valor da causa. Manifestação da parte ré, em mov. 29, na qual informou o cumprimento da tutela. Manifestação da parte autora, em mov. 30, na qual pugnou pelo julgamento antecipado da lide, e mencionou o valor da causa a ser retificado, nos termos do saneamento (mov. 24).Manifestação da parte ré, em mov. 31, na qual pugnou pelo julgamento antecipado da lide.Ofício Comunicatório, em mov. 32Autos vieram conclusos, em mov. 33.É o relatório necessário.Fundamento e passo a decidir.De saída, consigno que inexistem mais questões preliminares a serem analisadas, encontrando-se o feito regular.A princípio, cumpre salientar que o caso em análise não deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, diante da súmula 608 do STJ.Os planos de saúde privados são regidos pela Lei 9.656/98. Assim, é possível o exame da validade das cláusulas contratuais sobre limitação de responsabilidade e cobertura médica quando existem obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o beneficiário em exagerada desvantagem.Frise-se, ainda, que a valoração da lide posta em apreciação prescinde do acréscimo de novos elementos, sendo os constantes dos autos suficientes à prestação jurisdicional buscada, razão pela qual pratico o julgamento antecipado da lide, com espeque no artigo 355, inciso I, do Processual Civil.Por estarem presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo à análise e ao julgamento do mérito.No caso em tela, o requerente é portador de colangiocarcinoma – comprometendo segmentos hepáticos, envolvendo a vesícula biliar, se estendendo ao hilo hepático, causando obstrução dos ductos hepáticos direito e esquerdo, e exercendo compressão da veia porta. De maneira que, o médico assistente recomendou acrescentar imunoterapia (durvalumabe) ao tratamento quimioterápico convencional (cisplatina + gencitabina), visando ganho em sobrevida global.Nos autos, a parte autora pleiteia a associação do durvalumabe ao esquema de quimioterapia com cisplatina e gemcitabina, para tratamento, conforme recomendado pelo médico assistente, mas que fora negado pela ré. Requerendo, assim, que a ré seja compelida a fornecer os medicamentos indicados.De início, esclarece-se o papel do NATJUS em assessorar este juízo, de modo a emitir pareceres técnicos/científicos nas consultas formuladas pelos membros do Poder Judiciário nos procedimentos relativos à saúde. Os pareceres por eles elaborados possuem caráter exclusivamente consultivo, para auxiliar-nos e assim manifestamos no teor do princípio da livre convicção racional, limitando-se a indicar normas pertinentes ao caso proposto. Inicialmente, registra-se que há a comprovada a condição da parte autora de beneficiária de plano do requerido, conforme mov. 1, arquivo 7. Assim, restando demonstrada cabalmente a existência de vínculo entre as partes.Em parecer (mov. 13), o Núcleo afirma:Em relação ao Rol da ANS, conforme o Parecer Técnico Nº 21/Geas/Ggras/Dipro/2021, no item referente à cobertura de medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica, consta que, tanto para os planos de segmentação ambulatorial, segmentação hospitalar ou segmentação referência (ambulatorial e hospitalar), os planos de saúde devem assegurar cobertura para: b) Medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde. Abrangem, conforme o art. 18, inciso X, da RN n.º 465/2021: b.1) medicamentos antineoplásicos empregados na quimioterapia oncológica ambulatorial, isto é, medicamentos para tratamento do câncer; b.2) medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento do câncer; e b.3) medicamentos adjuvantes, ou seja, os medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento. Os medicamentos durvalumabe, cisplatina e gemcitabina destinam-se a tratamento oncológico ambulatorial, entretanto, não foi observada Diretriz de Utilização específica para sua utilização no tratamento de carcinoma biliar. Não há outras alternativas de tratamento previstas no Rol da ANS que proporcionem o mesmo benefício da associação durvalumabe+cisplatina+gemcitabina.Notar-se-á, assim, que o parecer técnico não diz incisivamente se os medicamentos vindicados constam expressamente no rol da ANS. Ocorre que um erro muito comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. É um pensamento equivocado, pois a lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, inclusive relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10. Logo, se fosse escrever um comando seria: se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos aludidos incisos é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos:Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;III - inseminação artificial;IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.Ora, o caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções, que dispensaria a cobertura dos medicamentos vindicados. Vale ressaltar que, quanto à vedação apresentada no inciso VI do artigo supracitado, o NATJUS disse expressamente que a medicação indicada é destinada a tratamento oncológico em ambiente hospitalar.Ressalta-se que a única exceção legal prevista para a cobertura de medicamento para tratamento domiciliar é a prevista nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 da Lei n. 9.656/1998, ou seja, medicamentos antineoplásicos, tal como no caso em voga.Não atraindo quaisquer das vedações elencadas no referido artigo, passa-se à análise no tocante à sua cobertura no rol da ANS que, conforme dito alhures, não foi informada pelo núcleo de forma direta.Todavia, nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber:1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão:Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (grifo)Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I ou II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, com plano terapêutico.A parte autora juntou relatório médico (mov. 1, arquivo 5) apto a justificar a necessidade do tratamento com a medicação vindicada, caracterizando o plano terapêutico, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do NATJUS de mov. 13. Além do mais, os fármacos possuem registro na ANVISA e seu uso é on label, e não off label.Outrossim, a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico.Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos.Ainda, a parte ré não apresentou nem alternativa, nem comprovação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.A título de exemplo, trago os seguintes julgados que corroboram com a análise e definição do caso:APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA – PRECLUSÃO – NÃO OCORRÊNCIA - ARTIGO 1.009, § 1.º, DO CPC/2015 – PREFACIAL AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – AVELUMABE (BAVENCIO) – LAUDO MÉDICO COMPROVANDO A EFICÁCIA, A NECESSIDADE E A URGÊNCIA – FORNECIMENTO DEVIDO – LEI N.º 14.454/2022 – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) – IRRELEVÂNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O artigo 1.009, § 1.º, do CPC/2015 assegura que "as questões resolvidas na fase de conhecimento, se a decisão a seu respeito não comportar agravo de instrumento, não são cobertas pela preclusão e devem ser suscitadas em preliminar de apelação, eventualmente interposta contra a decisão final, ou nas contrarrazões". Por esta razão, não se opera a preclusão para a discussão, em recurso de apelação, do cerceamento do direito de defesa provocado pelo indeferimento do pedido de produção de prova pericial. Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa, quando as provas são suficientes para formar o convencimento do magistrado e a produção de prova pericial se mostrar desnecessária. Conforme recente modificação legislativa provocada pela Lei n.º 14.454/2022, o rol de procedimentos médicos da ANS é exemplificativo. Comprovada a eficácia do medicamento prescrito, deve ser determinado o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde. Diante da prescrição médica de tratamento comprovadamente eficaz, impõe-se o fornecimento do medicamento ainda que não atendidas as Diretrizes de Utilização – DUT. (TJ-MS - AC: 08033925020208120018 Paranaíba, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 13/12/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/12/2022) (grifo)PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da autora. Pedido de fornecimento do medicamento Spravato. Autora diagnosticada com transtorno depressivo grave, com ideações suicidas. Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento. Ineficácia dos tratamentos anteriores. Dever de fornecimento pela operadora. Rol taxativo, segundo entendimento do STJ, mas que pode ser ampliado em situações excepcionais. Recente modificação pela Lei 14.454/2022 que passou a exigir a eficácia do tratamento não constante no rol da ANS. Caso em que o medicamento solicitado, a princípio, teria eficácia para o tratamento da autora. Medicamento registrado na ANVISA. Medicamento que não é de uso domiciliar, devendo ser aplicado em ambiente controlado no hospital. Obrigação de fornecimento, em hospital ou clínica apta e credenciada, sob pena de multa nos termos do acórdão. AGRAVO PROVIDO. (TJ-SP - AI: 22643934720228260000 SP 2264393-47.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 25/01/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/01/2023) (grifo)AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA ATENDIDOS. DECISÃO REFORMADA. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça-STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol. 2. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 3. Evidenciada a probabilidade do direito e perigo da demora, é cabível a antecipação de tutela pleiteada para determinar que o plano de saúde forneça o medicamento pleiteado. 4. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-DF 07073139620238070000 1717986, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 20/06/2023, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 30/06/2023) (grifo)APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. SÚMULA 340 DO TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇAO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Cuida-se de ação pela qual a parte autora alega ter sido diagnosticada com câncer de mama, triplo negativo, em estágio III, com metástase óssea, em linfonodos axiliares e lesão hepática em agosto de 2021. Sustenta que, devido ao avanço da doença, seu médico assistente prescreveu a administração conjunta de 02 (dois) medicamentos, quais sejam, Ontax e Keytruda (Pembrolizumabe), além de Zometa injetável. Frisa que a ré apenas concedeu os medicamentos Ontax e Zometa, e negou o fornecimento do fármaco Keytruda. Registra que a negativa em fornecer o referido medicamento foi baseada no argumento de que na respectiva bula não constava indicação de seu uso para o tratamento da patologia da autora. 2. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência que determinou à ré a autorização do tratamento prescrito para a autora com o fornecimento do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), na quantidade e período indicados no laudo médico, no prazo de 24 horas, a contar da intimação, sob pena de multa diária; sendo alvo de inconformismo da parte ré. 3. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4. De início, rechaça-se o argumento recursal no sentido de que seria legítima a recusa do medicamento em razão de não estar previsto no rol da ANS, desobrigando o plano a cobri-lo. 5. Isto porque a jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento/medicamento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Precedente do STJ de março do corrente ano. 6. E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, que se afigure necessário à recuperação do paciente. Súmula 340 deste eg. TJRJ. 7. O caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil. 8. A garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais. 9. A recusa da apelante ré contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica. 10. Portanto, tendo a apelada comprovado a necessidade e a prescrição médica do fármaco requerido, bem ainda a gravidade de sua enfermidade, apresentando metástase, conforme laudo médico, é dever do plano de saúde prestar a assistência devida, com o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, mormente diante do risco de vida. 11. Dano moral configurado. Aplicação da súmula 339 deste eg. Tribunal. Quantum indenizatório moderamente fixado, adequado às circunstâncias fáticas e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 12. Mantida a sentença em sua integralidade. 13. Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 00044622620228190001 202300118353, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/05/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 09/05/2023) (grifo)PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Negativa de cobertura de medicamento (Pembrolizumabe), relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na Anvisa. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso integral das despesas com o início do tratamento. Sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11121223220208260100 SP 1112122-32.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2021) (grifo)CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Rituximabe", para tratamento de "lúpus eritematoso sistêmico" – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser, o rol, exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do fármaco, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (TJSP; Apelação Cível 1002913-46.2020.8.26.0483; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Venceslau - 2ª Vara; Data do Julgamento: 03/05/2023; Data de Registro: 03/05/2023) (grifo)APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de miastenia gravis, (CID 10- G70) e lúpus eritematoso sistêmico (CID 10- M32). Indicação para utilização do medicamento mabthera (rituximab 100 mg). Recusa do fornecimento. Medicamento aprovado pela ANVISA. Rol da ANS "via de regra" taxativo. Evidências de eficácia no tratamento decorrentes da própria prescrição médica em tratamento da específica comorbidade. Recusa indevida. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Dano moral, contudo, não evidenciado. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007112-50.2021.8.26.0007; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022) (grifo)Consoante a isso, torna-se claro a cobertura apenas exemplificada do rol da ANS aos medicamentos. De modo que, pelo evidente diagnóstico da parte autora em conjunto à prescrição médica, ora reafirmada pelo parecer do NATJUS, tornar-se imperiosa a procedência do pedido. DISPOSITIVODiante do exposto, JULGO PROCEDENTE pedido encartado na exordial, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, para que a parte ré forneça à parte autora, no prazo de 10 (dez) dias, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, os fármacos DURVALUMABE+CISPLATINA+GEMCITABINA, conforme laudo médico, durante o tratamento prescrito à parte autora.Acolho a recomendação do NATJUS, e determino a dispensação periódica, pelo prazo seis meses, oportunidade em que deverá ser avaliada a eficácia do tratamento, evitando-se desperdício de medicamento em caso de suspensão, efeito colateral, ineficácia ou falecimento do paciente.Considerando a sucumbência, CONDENO a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% do valor atualizado da causa, considerando a retificação a ser feita.Havendo recurso de apelação, intime-se a parte contrária a apresentar as contrarrazões e após encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça, com nossas homenagens.Publicada e registrada eletronicamente. Intime-se.No mais, proceda-se com a retificação do valor da causa, conforme determinado em decisão saneadora de mov. 24, em atenção à manifestação da parte autora de mov. 30.Após o trânsito, expeça-se certidão de trânsito em julgado, anotando-se no PJD.Em seguida, nada sendo requerido, CERTIFIQUE-SE o pagamento ou averbação das custas finais e arquive-se.Cumpra-se.Documento datado e assinado digitalmente. GIULIANO MORAIS ALBERICIJuiz de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 5520762-36.2025.8.09.0051

ID: 325865941

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Classe: PETIçãO CíVEL Nº Processo: 5520762-36.2025.8.09.0051

Data de Disponibilização: 15/07/2025

Polo Ativo:

JUDITH NICOLAU DOS SANTOS

Polo Passivo:

Decisão

Advogados:

CLAUDIA PAULA GUEDES

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Justiça 4.0- Núcleo de Saúde D E C I S Ã O Esta decisão/despacho tem força de Mandado/Ofício, nos termos dos arti… PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Justiça 4.0- Núcleo de Saúde D E C I S Ã O Esta decisão/despacho tem força de Mandado/Ofício, nos termos dos artigos 136 e seguintes do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial. Autos nº: 5520762-36.2025.8.09.0051 Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Outros Procedimentos -> Atos e expedientes -> Petição Cível Promovente: Judith Nicolau Dos Santos Promovido: Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por JUDITH NICOLAU DOS SANTOS, em desfavor de INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DOESTADO DE GOIÁS – IPASGO, partes qualificadas. Ressai da inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pelo requerido e possui diagnóstico de carcinoma de mama esquerda. Narrou que em razão de seu quadro clínico de saúde, fora indicado por seu médico assistente tratamento com a medicação Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu) associado a Xgeva. Afirmou que fez requerimento junto ao requerido, no dia 23/06/2025. No entanto, verberou que ao entrar em contato com o réu no dia 30/06/2025, “foi informada de que seu processo sequer havia sido movimentado, e que o prazo para análise é de até 15 dias úteis”. Assim, requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de que o requerido seja instado a custear o fármaco Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu). No mérito, pugnou pela confirmação da liminar. Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado em mov 2. Manifestação preliminar da ré em mov. 12. Parecer do NATJUS colecionado em mov. 13. Vieram-me os autos conclusos em mov. 15. É o breve relatório. Fundamento e passo a decidir. A tutela provisória, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil, constitui uma exceção à regra do pronunciamento judicial meritório exauriente, que se dá em sede de sentença em primeiro grau, além de, se concedida sem a oitiva da parte contrária, também excepcionar a regra do contraditório prevista no Código de Processo Civil, notadamente em seu art. 10, o que não ocorreu no caso em testilha, diante da manifestação da parte ré em evento 12. Convém lançar sobre o tema uma luz para diferenciar o que seria a urgência processual na tutela de urgência e o que seria, efetivamente, urgência e emergência médicas. O conceito legal é que urgente será toda situação na qual, evidenciada a probabilidade do direito, haja perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, podendo ser concedida liminarmente ou após justificação prévia, não se admitindo a concessão em caso de risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, §§ 2° e 3°CPC). Trata-se de uma situação casuística, ou seja, compete ao magistrado analisar caso a caso, com a observação de que há entendimento doutrinário de que não há uma discricionariedade, pois: (...)o juiz não pode simplesmente escolher entre conceder ou não a tutela provisória imaginando que ambas as soluções serão consoantes com o direito. Estando preenchidos no caso concreto os requisitos legais, o juiz é obrigado a conceder a tutela provisória, também sendo obrigado a indeferi-la se acreditar que os requisitos não estão preenchidos”. (NEVES, p. 494) Quando se trata de saúde existem balizas objetivas a serem observadas para se aferir o que se configuraria urgência, não se admitindo que qualquer pretensão possa sê-lo apenas porque assim deseja a parte. É oportuno citar a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995, que reza em seu art. 1°: Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. Outro marco é a Lei n. 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, que estatui em seu art. 35-C emergência como os casos “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, e urgência “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. O Brasil adota também o Protocolo de Manchester, que de 5 níveis diferentes prevê o atendimento imediato dos níveis 1 e 2, emergência, e atendimento rápido de pacientes urgentes menos graves, urgência. Pode-se sintetizar da seguinte forma: Emergência é tudo aquilo que coloca em risco iminente a vida do paciente e precise de atendimento imediato. Urgência é o que não representa risco imediato de vida, mas deve ser resolvido rapidamente, demandando atendimento em curto prazo. Veja-se ainda o Enunciado 51 da Jornada de Direito da Saúde: Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. Há ainda a possibilidade de concessão fora de tais definições, desde que demonstrada a presença dos requisitos gerais do art. 300 do CPC. A formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se a situação em voga constitui ou não urgência ou emergência médica, e os documentos juntados com a inicial raramente trazem à baila documentação clara a respeito, além da narrativa genérica de risco à vida. Diante de tal situação, torna-se premente a oitiva do NATJUS para que informe se há a aludida urgência ou emergência, e na vertente demanda consta parecer favorável do NATJUS (mov 12), reconhecendo que o caso em tela não se enquadra nas classificações de urgência e emergência, à luz do CFM. Todavia, foi peremptório em afirmar que “é sabido que a interrupção ou demora no tratamento pode ocasionar malefícios ao paciente e os tratamentos visam evitar a progressão e a piora do quadro clínico provocada pela doença.”. Ora, os conceitos de urgência e emergência estabelecidos tanto pelo CFM. quanto na Lei n. 9.656/98, possuem por desiderato definir questões técnicas para atendimento médico com maior ou menor brevidade, mas de forma alguma limitam a análise da premência da antecipação da tutela prevista no art. 300 do CPC, que deve ser analisada caso a caso pelo juiz. No caso, a mora processual poderá importar em prejuízo irreparável para a parte autora, dada a probabilidade de recrudescimento da moléstia sem tratamento eficaz, o que em si é gravíssimo, embora não se confunda com os critérios técnicos de urgência e emergência médicas. Assim sendo, entendo presente este requisito do art. 300 do CPC, hábil a analisar o pleito de tutela de urgência, restando analisar se está presente o outro, qual seja, a probabilidade do direito Pleiteia a parte autora a concessão do fármaco Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu). O parecer do NATJUS informou que o referido medicamento não encontra-se no rol de cobertura obrigatória da ANS. Ocorre que o equívoco comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. A lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, que foi relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10. Se fosse escrever um comando seria: Se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque, somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos aludidos incisos, é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.” Ora, o caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções, que dispensaria a cobertura dos medicamentos vindicados. Vale ressaltar que, quanto á vedação apresentada no inciso VI do artigo supramencionado, o parecer do Núcleo foi peremptório em afirmar que o medicamento vindicado destina-se a tratamento oncológico ambulatorial. Não atraindo quaisquer das exceções elencadas no referido artigo, passa-se à análise no tocante à sua cobertura no rol da ANS que, conforme dito alhures, o parecer do Núcleo foi incisivo em afirmar que o medicamento pleiteado não encontra-se coberto pelo referido rol. Embora o parecer do NATJUS tenha informado que o referido medicamento não se encontra listado no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, vale frisar que nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I e II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico. A parte autora juntou relatório médico (mov 1, arq 27) a justificar a necessidade do fármaco vindicado, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do NATJUS. O fármaco está registrado na ANVISA e não há substitutivo no rol da ANS, tampouco genérico. Ainda que fosse o caso de aplicar o entendimento do STJ, a princípio vencido pela lei superveniente, o parecer técnico foi incisivo em afirmar que não há medicamento equivalente no rol da saúde suplementar, razão pela qual a pretensão pelo Enhertu? (trastuzumabe deruxtecana) torna-se o melhor tratamento com evidência científica ao caso. Contudo, a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico. Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos. Apenas a título ilustrativo, trago os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE VALORES PAGOS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Decisão interlocutória que defere pedido de antecipação de tutela, formulado pela autora, determinando o fornecimento de medicamento pela operadora ré. Insurgência da parte. (1) Alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS e não possui eficácia comprovada. Não cabimento. Autora que, nos autos de origem, pretende o custeio de Cloridrato de Escetamina (Spravato). Parte diagnosticada com transtorno depressivo recorrente. CID10: F33 .2. Relatório médico indica que os tratamentos pregressos, com uso de outros medicamentos, não apresentaram resultados satisfatórios. Fármaco pretendido pela parte que possui registro na ANVISA, com indicação para tratamento de Transtorno Depressivo Maior em adultos. Comprovada a eficácia do medicamento para tratamento do quadro clínico da autora. Cobertura obrigatória com fulcro no art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98. Precedentes. (2) Artigos científicos que acompanham o recurso redigidos em língua estrangeira. Documentos que não poderiam ser acostados aos autos. Inteligência do art. 192, parágrafo único, do CPC. (3) Presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano. Decisão interlocutória confirmada integralmente. (4) Fixação, de ofício, da limitação temporal da pertinência de cobertura do medicamento. Enunciado nº 02 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça. Necessidade de reavaliação da eficiência do tratamento. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR 00135642520238160000 Maringá, Relator: Rogerio Ribas, Data de Julgamento: 09/08/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/08/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Deferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio do medicamento Spravato 28mg prescrito pelo médico assistente. Inconformismo da requerida. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. A necessidade do medicamento está devidamente justificada pelo médico que acompanha o agravado. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Rol meramente exemplificativo. Não demonstrada a existência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Multa diária em razão do descumprimento fixada em valor razoável. Decisão mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AI: 22136616220228260000 SP 2213661-62.2022.8.26.0000, Relator: Christiano Jorge, Data de Julgamento: 18/10/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2022) (Destaque inserido) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. SÚMULA 340 DO TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇAO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Cuida-se de ação pela qual a parte autora alega ter sido diagnosticada com câncer de mama, triplo negativo, em estágio III, com metástase óssea, em linfonodos axiliares e lesão hepática em agosto de 2021. Sustenta que, devido ao avanço da doença, seu médico assistente prescreveu a administração conjunta de 02 (dois) medicamentos, quais sejam, Ontax e Keytruda (Pembrolizumabe), além de Zometa injetável. Frisa que a ré apenas concedeu os medicamentos Ontax e Zometa, e negou o fornecimento do fármaco Keytruda. Registra que a negativa em fornecer o referido medicamento foi baseada no argumento de que na respectiva bula não constava indicação de seu uso para o tratamento da patologia da autora. 2. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência que determinou à ré a autorização do tratamento prescrito para a autora com o fornecimento do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), na quantidade e período indicados no laudo médico, no prazo de 24 horas, a contar da intimação, sob pena de multa diária; sendo alvo de inconformismo da parte ré. 3. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿ 4. De início, rechaça-se o argumento recursal no sentido de que seria legítima a recusa do medicamento em razão de não estar previsto no rol da ANS, desobrigando o plano a cobri-lo. 5. Isto porque a jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento/medicamento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Precedente do STJ de março do corrente ano. 6. E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, que se afigure necessário à recuperação do paciente. Súmula 340 deste eg. TJRJ. 7. O caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil. 8. A garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais. 9. A recusa da apelante ré contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica. 10. Portanto, tendo a apelada comprovado a necessidade e a prescrição médica do fármaco requerido, bem ainda a gravidade de sua enfermidade, apresentando metástase, conforme laudo médico, é dever do plano de saúde prestar a assistência devida, com o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, mormente diante do risco de vida. 11. Dano moral configurado. Aplicação da súmula 339 deste eg. Tribunal. Quantum indenizatório moderamente fixado, adequado às circunstâncias fáticas e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 12. Mantida a sentença em sua integralidade. 13. Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 00044622620228190001 202300118353, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/05/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 09/05/2023) (Destaque inserido) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Negativa de cobertura de medicamento (Pembrolizumabe), relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na Anvisa. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso integral das despesas com o início do tratamento. Sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11121223220208260100 SP 1112122-32.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2021) CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Rituximabe", para tratamento de "lúpus eritematoso sistêmico" – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser, o rol, exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do fármaco, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (TJSP; Apelação Cível 1002913-46.2020.8.26.0483; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Venceslau - 2ª Vara; Data do Julgamento: 03/05/2023; Data de Registro: 03/05/2023) APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de miastenia gravis, (CID 10- G70) e lúpus eritematoso sistêmico (CID 10- M32). Indicação para utilização do medicamento mabthera (rituximab 100 mg). Recusa do fornecimento. Medicamento aprovado pela ANVISA. Rol da ANS "via de regra" taxativo. Evidências de eficácia no tratamento decorrentes da própria prescrição médica em tratamento da específica comorbidade. Recusa indevida. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Dano moral, contudo, não evidenciado. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007112-50.2021.8.26.0007; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022) (grifei) Por fim, a presente medida reveste-se da reversibilidade exigida pelo §3º do artigo 300 do CPC, haja vista que se, ao final, a demanda seja julgada improcedente, poderá a parte autora ser condenada a ressarcir a parte ré. Firme em tais razões, DEFIRO a tutela de urgência a fim de que a parte ré forneça à parte autora, o fármaco Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu), no prazo de 10 (dez) dias, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, conforme laudo médico, durante o tratamento prescrito à autora. Considerando a sugestão do parecer técnico do NATJUS, levando-se em consideração que se trata de medicamento de uso contínuo, determino a dispensa periódica, com revisão a cada 60 (sessenta) dias, evitando-se desperdício de medicamentos A parte autora deverá prestar contas a cada 60 dias, juntando relatório médico circunstanciado, do que se dará vista à parte ré pelo prazo de 5 dias. A ausência de prestação de contas levará à suspensão da liminar. Caso a parte ré se negue a realizar o tratamento, fica autorizada a parte autora a juntar três orçamentos aos autos do tratamento pretendido, ou, em sua impossibilidade devidamente fundamentada e justificada, dois ou apenas um orçamento. Após análise por este juízo, promova-se ao bloqueio da verba da parte ré via SISBAJUD, e o valor será entregue diretamente ao hospital a realizar o tratamento de forma gradual após a comprovada realização de sessão, mediante alvará judicial. Da juntada dos orçamentos e do bloqueio via SISBAJUD intime-se a parte ré para que se manifeste em 5 dias, fazendo os autos conclusos com urgência, ciente, porém, que o processo não sustará sua marcha, de forma que uma vez entregues os orçamentos será feito o bloqueio judicial do dinheiro. Fica a parte autora ciente que em caso de revisão desta tutela de urgência pelo tribunal ou de improcedência da demanda poderá vir a ressarcir a parte ré. Por fim, esclareço que este magistrado opta na presente decisão pelo bloqueio de verba por ser medida mais célere e eficaz, considerando que a multa somente passa a ser exigível mediante intimação pessoal, o que pode demorar a ocorrer muitos dias, enquanto a presente decisão tem imediato vigor a partir da intimação das partes por seus advogados. Intime-se a parte ré para que cumpra a presente tutela, valendo-se para esta intimação dos meios eletrônicos disponíveis para contato, em havendo, ou mediante oficial de justiça com urgência, e autorizando a parte autora a proceder à intimação, comprovando nos autos, caso assim o queira. Caso a parte ré se negue a fornecer o medicamento, esclareço à parte autora que eventual cumprimento de tutela de urgência deve dar-se em autos apartados, de forma a não tumultuar o feito. Nesse sentido, aplica-se o previstos quanto ao cumprimento provisório de sentença, nos termos do artigo 522, e o quanto determinado no artigo 537, §3º, por força do artigo 297, parágrafo único, todos do Código de Processo Civil. Tudo para evitar o tumulto do processo. Aguarde-se a contestação. Após, intime-se a parte autora para apresentar sua réplica no prazo legal, caso queira. Intimem-se. Cumpra-se. Goiânia, data e hora da assinatura eletrônica no sistema. Mariana Belisário Schettino Abreu Juíza de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 5520762-36.2025.8.09.0051

ID: 325865957

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Classe: PETIçãO CíVEL Nº Processo: 5520762-36.2025.8.09.0051

Data de Disponibilização: 15/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

SERVICO SOCIAL AUTONOMO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIAS - IPASGO SAUDE

Decisão

Advogados:

JOSE RODOLFO ALVES DA SILVA JUNIOR

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Justiça 4.0- Núcleo de Saúde D E C I S Ã O Esta decisão/despacho tem força de Mandado/Ofício, nos termos dos arti… PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Justiça 4.0- Núcleo de Saúde D E C I S Ã O Esta decisão/despacho tem força de Mandado/Ofício, nos termos dos artigos 136 e seguintes do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial. Autos nº: 5520762-36.2025.8.09.0051 Ação: PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Outros Procedimentos -> Atos e expedientes -> Petição Cível Promovente: Judith Nicolau Dos Santos Promovido: Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo Saude Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por JUDITH NICOLAU DOS SANTOS, em desfavor de INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DOESTADO DE GOIÁS – IPASGO, partes qualificadas. Ressai da inicial que a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pelo requerido e possui diagnóstico de carcinoma de mama esquerda. Narrou que em razão de seu quadro clínico de saúde, fora indicado por seu médico assistente tratamento com a medicação Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu) associado a Xgeva. Afirmou que fez requerimento junto ao requerido, no dia 23/06/2025. No entanto, verberou que ao entrar em contato com o réu no dia 30/06/2025, “foi informada de que seu processo sequer havia sido movimentado, e que o prazo para análise é de até 15 dias úteis”. Assim, requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de que o requerido seja instado a custear o fármaco Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu). No mérito, pugnou pela confirmação da liminar. Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado em mov 2. Manifestação preliminar da ré em mov. 12. Parecer do NATJUS colecionado em mov. 13. Vieram-me os autos conclusos em mov. 15. É o breve relatório. Fundamento e passo a decidir. A tutela provisória, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil, constitui uma exceção à regra do pronunciamento judicial meritório exauriente, que se dá em sede de sentença em primeiro grau, além de, se concedida sem a oitiva da parte contrária, também excepcionar a regra do contraditório prevista no Código de Processo Civil, notadamente em seu art. 10, o que não ocorreu no caso em testilha, diante da manifestação da parte ré em evento 12. Convém lançar sobre o tema uma luz para diferenciar o que seria a urgência processual na tutela de urgência e o que seria, efetivamente, urgência e emergência médicas. O conceito legal é que urgente será toda situação na qual, evidenciada a probabilidade do direito, haja perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, podendo ser concedida liminarmente ou após justificação prévia, não se admitindo a concessão em caso de risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, §§ 2° e 3°CPC). Trata-se de uma situação casuística, ou seja, compete ao magistrado analisar caso a caso, com a observação de que há entendimento doutrinário de que não há uma discricionariedade, pois: (...)o juiz não pode simplesmente escolher entre conceder ou não a tutela provisória imaginando que ambas as soluções serão consoantes com o direito. Estando preenchidos no caso concreto os requisitos legais, o juiz é obrigado a conceder a tutela provisória, também sendo obrigado a indeferi-la se acreditar que os requisitos não estão preenchidos”. (NEVES, p. 494) Quando se trata de saúde existem balizas objetivas a serem observadas para se aferir o que se configuraria urgência, não se admitindo que qualquer pretensão possa sê-lo apenas porque assim deseja a parte. É oportuno citar a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995, que reza em seu art. 1°: Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. Outro marco é a Lei n. 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, que estatui em seu art. 35-C emergência como os casos “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, e urgência “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. O Brasil adota também o Protocolo de Manchester, que de 5 níveis diferentes prevê o atendimento imediato dos níveis 1 e 2, emergência, e atendimento rápido de pacientes urgentes menos graves, urgência. Pode-se sintetizar da seguinte forma: Emergência é tudo aquilo que coloca em risco iminente a vida do paciente e precise de atendimento imediato. Urgência é o que não representa risco imediato de vida, mas deve ser resolvido rapidamente, demandando atendimento em curto prazo. Veja-se ainda o Enunciado 51 da Jornada de Direito da Saúde: Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. Há ainda a possibilidade de concessão fora de tais definições, desde que demonstrada a presença dos requisitos gerais do art. 300 do CPC. A formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se a situação em voga constitui ou não urgência ou emergência médica, e os documentos juntados com a inicial raramente trazem à baila documentação clara a respeito, além da narrativa genérica de risco à vida. Diante de tal situação, torna-se premente a oitiva do NATJUS para que informe se há a aludida urgência ou emergência, e na vertente demanda consta parecer favorável do NATJUS (mov 12), reconhecendo que o caso em tela não se enquadra nas classificações de urgência e emergência, à luz do CFM. Todavia, foi peremptório em afirmar que “é sabido que a interrupção ou demora no tratamento pode ocasionar malefícios ao paciente e os tratamentos visam evitar a progressão e a piora do quadro clínico provocada pela doença.”. Ora, os conceitos de urgência e emergência estabelecidos tanto pelo CFM. quanto na Lei n. 9.656/98, possuem por desiderato definir questões técnicas para atendimento médico com maior ou menor brevidade, mas de forma alguma limitam a análise da premência da antecipação da tutela prevista no art. 300 do CPC, que deve ser analisada caso a caso pelo juiz. No caso, a mora processual poderá importar em prejuízo irreparável para a parte autora, dada a probabilidade de recrudescimento da moléstia sem tratamento eficaz, o que em si é gravíssimo, embora não se confunda com os critérios técnicos de urgência e emergência médicas. Assim sendo, entendo presente este requisito do art. 300 do CPC, hábil a analisar o pleito de tutela de urgência, restando analisar se está presente o outro, qual seja, a probabilidade do direito Pleiteia a parte autora a concessão do fármaco Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu). O parecer do NATJUS informou que o referido medicamento não encontra-se no rol de cobertura obrigatória da ANS. Ocorre que o equívoco comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. A lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, que foi relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10. Se fosse escrever um comando seria: Se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque, somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos aludidos incisos, é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.” Ora, o caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções, que dispensaria a cobertura dos medicamentos vindicados. Vale ressaltar que, quanto á vedação apresentada no inciso VI do artigo supramencionado, o parecer do Núcleo foi peremptório em afirmar que o medicamento vindicado destina-se a tratamento oncológico ambulatorial. Não atraindo quaisquer das exceções elencadas no referido artigo, passa-se à análise no tocante à sua cobertura no rol da ANS que, conforme dito alhures, o parecer do Núcleo foi incisivo em afirmar que o medicamento pleiteado não encontra-se coberto pelo referido rol. Embora o parecer do NATJUS tenha informado que o referido medicamento não se encontra listado no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, vale frisar que nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I e II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico. A parte autora juntou relatório médico (mov 1, arq 27) a justificar a necessidade do fármaco vindicado, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do NATJUS. O fármaco está registrado na ANVISA e não há substitutivo no rol da ANS, tampouco genérico. Ainda que fosse o caso de aplicar o entendimento do STJ, a princípio vencido pela lei superveniente, o parecer técnico foi incisivo em afirmar que não há medicamento equivalente no rol da saúde suplementar, razão pela qual a pretensão pelo Enhertu? (trastuzumabe deruxtecana) torna-se o melhor tratamento com evidência científica ao caso. Contudo, a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico. Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos. Tão só a aplicação da lei com base nos fatos. Apenas a título ilustrativo, trago os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE VALORES PAGOS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Decisão interlocutória que defere pedido de antecipação de tutela, formulado pela autora, determinando o fornecimento de medicamento pela operadora ré. Insurgência da parte. (1) Alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS e não possui eficácia comprovada. Não cabimento. Autora que, nos autos de origem, pretende o custeio de Cloridrato de Escetamina (Spravato). Parte diagnosticada com transtorno depressivo recorrente. CID10: F33 .2. Relatório médico indica que os tratamentos pregressos, com uso de outros medicamentos, não apresentaram resultados satisfatórios. Fármaco pretendido pela parte que possui registro na ANVISA, com indicação para tratamento de Transtorno Depressivo Maior em adultos. Comprovada a eficácia do medicamento para tratamento do quadro clínico da autora. Cobertura obrigatória com fulcro no art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98. Precedentes. (2) Artigos científicos que acompanham o recurso redigidos em língua estrangeira. Documentos que não poderiam ser acostados aos autos. Inteligência do art. 192, parágrafo único, do CPC. (3) Presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano. Decisão interlocutória confirmada integralmente. (4) Fixação, de ofício, da limitação temporal da pertinência de cobertura do medicamento. Enunciado nº 02 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça. Necessidade de reavaliação da eficiência do tratamento. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PR 00135642520238160000 Maringá, Relator: Rogerio Ribas, Data de Julgamento: 09/08/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/08/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Deferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio do medicamento Spravato 28mg prescrito pelo médico assistente. Inconformismo da requerida. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. A necessidade do medicamento está devidamente justificada pelo médico que acompanha o agravado. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Rol meramente exemplificativo. Não demonstrada a existência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Multa diária em razão do descumprimento fixada em valor razoável. Decisão mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - AI: 22136616220228260000 SP 2213661-62.2022.8.26.0000, Relator: Christiano Jorge, Data de Julgamento: 18/10/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2022) (Destaque inserido) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. SÚMULA 340 DO TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇAO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Cuida-se de ação pela qual a parte autora alega ter sido diagnosticada com câncer de mama, triplo negativo, em estágio III, com metástase óssea, em linfonodos axiliares e lesão hepática em agosto de 2021. Sustenta que, devido ao avanço da doença, seu médico assistente prescreveu a administração conjunta de 02 (dois) medicamentos, quais sejam, Ontax e Keytruda (Pembrolizumabe), além de Zometa injetável. Frisa que a ré apenas concedeu os medicamentos Ontax e Zometa, e negou o fornecimento do fármaco Keytruda. Registra que a negativa em fornecer o referido medicamento foi baseada no argumento de que na respectiva bula não constava indicação de seu uso para o tratamento da patologia da autora. 2. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência que determinou à ré a autorização do tratamento prescrito para a autora com o fornecimento do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), na quantidade e período indicados no laudo médico, no prazo de 24 horas, a contar da intimação, sob pena de multa diária; sendo alvo de inconformismo da parte ré. 3. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿ 4. De início, rechaça-se o argumento recursal no sentido de que seria legítima a recusa do medicamento em razão de não estar previsto no rol da ANS, desobrigando o plano a cobri-lo. 5. Isto porque a jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento/medicamento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Precedente do STJ de março do corrente ano. 6. E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, que se afigure necessário à recuperação do paciente. Súmula 340 deste eg. TJRJ. 7. O caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil. 8. A garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais. 9. A recusa da apelante ré contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica. 10. Portanto, tendo a apelada comprovado a necessidade e a prescrição médica do fármaco requerido, bem ainda a gravidade de sua enfermidade, apresentando metástase, conforme laudo médico, é dever do plano de saúde prestar a assistência devida, com o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, mormente diante do risco de vida. 11. Dano moral configurado. Aplicação da súmula 339 deste eg. Tribunal. Quantum indenizatório moderamente fixado, adequado às circunstâncias fáticas e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 12. Mantida a sentença em sua integralidade. 13. Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 00044622620228190001 202300118353, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/05/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 09/05/2023) (Destaque inserido) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Negativa de cobertura de medicamento (Pembrolizumabe), relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na Anvisa. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso integral das despesas com o início do tratamento. Sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11121223220208260100 SP 1112122-32.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2021) CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Rituximabe", para tratamento de "lúpus eritematoso sistêmico" – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser, o rol, exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do fármaco, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (TJSP; Apelação Cível 1002913-46.2020.8.26.0483; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Venceslau - 2ª Vara; Data do Julgamento: 03/05/2023; Data de Registro: 03/05/2023) APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de miastenia gravis, (CID 10- G70) e lúpus eritematoso sistêmico (CID 10- M32). Indicação para utilização do medicamento mabthera (rituximab 100 mg). Recusa do fornecimento. Medicamento aprovado pela ANVISA. Rol da ANS "via de regra" taxativo. Evidências de eficácia no tratamento decorrentes da própria prescrição médica em tratamento da específica comorbidade. Recusa indevida. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Dano moral, contudo, não evidenciado. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007112-50.2021.8.26.0007; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022) (grifei) Por fim, a presente medida reveste-se da reversibilidade exigida pelo §3º do artigo 300 do CPC, haja vista que se, ao final, a demanda seja julgada improcedente, poderá a parte autora ser condenada a ressarcir a parte ré. Firme em tais razões, DEFIRO a tutela de urgência a fim de que a parte ré forneça à parte autora, o fármaco Trastuzumabe Deruxtecana (Enhertu), no prazo de 10 (dez) dias, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, conforme laudo médico, durante o tratamento prescrito à autora. Considerando a sugestão do parecer técnico do NATJUS, levando-se em consideração que se trata de medicamento de uso contínuo, determino a dispensa periódica, com revisão a cada 60 (sessenta) dias, evitando-se desperdício de medicamentos A parte autora deverá prestar contas a cada 60 dias, juntando relatório médico circunstanciado, do que se dará vista à parte ré pelo prazo de 5 dias. A ausência de prestação de contas levará à suspensão da liminar. Caso a parte ré se negue a realizar o tratamento, fica autorizada a parte autora a juntar três orçamentos aos autos do tratamento pretendido, ou, em sua impossibilidade devidamente fundamentada e justificada, dois ou apenas um orçamento. Após análise por este juízo, promova-se ao bloqueio da verba da parte ré via SISBAJUD, e o valor será entregue diretamente ao hospital a realizar o tratamento de forma gradual após a comprovada realização de sessão, mediante alvará judicial. Da juntada dos orçamentos e do bloqueio via SISBAJUD intime-se a parte ré para que se manifeste em 5 dias, fazendo os autos conclusos com urgência, ciente, porém, que o processo não sustará sua marcha, de forma que uma vez entregues os orçamentos será feito o bloqueio judicial do dinheiro. Fica a parte autora ciente que em caso de revisão desta tutela de urgência pelo tribunal ou de improcedência da demanda poderá vir a ressarcir a parte ré. Por fim, esclareço que este magistrado opta na presente decisão pelo bloqueio de verba por ser medida mais célere e eficaz, considerando que a multa somente passa a ser exigível mediante intimação pessoal, o que pode demorar a ocorrer muitos dias, enquanto a presente decisão tem imediato vigor a partir da intimação das partes por seus advogados. Intime-se a parte ré para que cumpra a presente tutela, valendo-se para esta intimação dos meios eletrônicos disponíveis para contato, em havendo, ou mediante oficial de justiça com urgência, e autorizando a parte autora a proceder à intimação, comprovando nos autos, caso assim o queira. Caso a parte ré se negue a fornecer o medicamento, esclareço à parte autora que eventual cumprimento de tutela de urgência deve dar-se em autos apartados, de forma a não tumultuar o feito. Nesse sentido, aplica-se o previstos quanto ao cumprimento provisório de sentença, nos termos do artigo 522, e o quanto determinado no artigo 537, §3º, por força do artigo 297, parágrafo único, todos do Código de Processo Civil. Tudo para evitar o tumulto do processo. Aguarde-se a contestação. Após, intime-se a parte autora para apresentar sua réplica no prazo legal, caso queira. Intimem-se. Cumpra-se. Goiânia, data e hora da assinatura eletrônica no sistema. Mariana Belisário Schettino Abreu Juíza de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 5467555-25.2025.8.09.0051

ID: 330276086

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Classe: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE Nº Processo: 5467555-25.2025.8.09.0051

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

ANTONIO AUGUSTO AZEREDO COUTINHO FILHO

Polo Passivo:

Decisão

Advogados:

BRUNO CAMPOS RIBEIRO

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5467555-25.2025.8.09.0051Polo ativo: Antonio Augusto Azeredo Coutinho FilhoPolo passivo: Servico Social Autonomo De As… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5467555-25.2025.8.09.0051Polo ativo: Antonio Augusto Azeredo Coutinho FilhoPolo passivo: Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo SaudeDECISÃOTrata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ENTREGA DE MEDICAÇÃO ONCOLÓGICA c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA), ajuizada por ANTÔNIO AUGUSTO AZEREDO COUTINHO, em desfavor de IPASGO - SAÚDE, partes qualificadas.Ressai da inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pelo requerido e possui diagnóstico de melanoma. Afirma que em razão de seu quadro clínico de saúde, fora indicado por seu médico assistente tratamento de imunoterapia com Nivolumab 1 mg/kg (80 mg) e Ipilimumab 3 mg/kg (240 mg).No entanto, relatou que ao realizar a solicitação junto ao requerido, obteve resposta negativa.Assim, requer a concessão de tutela de urgência, a fim de que o requerido seja obrigado a fornecer os medicamentos Nivolumab na dose de 1 mg/kg (80 mg) e Ipilimumab na dose de 3 mg/kg (240 mg), administrados a cada 21 dias por quatro ciclos, seguidos por Nivolumab de manutenção. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar, bem como pela condenação do réu em danos morais.Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado, em mov. 2.O despacho, de mov. 5, determinou a intimação do autor para comprovar a hipossuficiência financeira, para fins de concessão do benefício da gratuidade da justiça rogado.Decisão de mov. 10 concedeu a gratuidade.Parecer do NATJUS colecionado aos autos em mov. 17.Vieram-me os autos conclusos em mov. 18.É o breve relatório.Fundamento e passo a decidir.A tutela provisória, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil, constitui uma exceção à regra do pronunciamento judicial meritório exauriente, que se dá em sede de sentença em primeiro grau, além de, se concedida sem a oitiva da parte contrária, também excepcionar a regra do contraditório prevista no Código de Processo Civil, notadamente em seu art. 10.Convém lançar sobre o tema uma luz para diferenciar o que seria a urgência processual na tutela de urgência e o que seria, efetivamente, urgência e emergência médicas.O conceito legal é que urgente será toda situação na qual, evidenciada a probabilidade do direito, haja perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, podendo ser concedida liminarmente ou após justificação prévia, não se admitindo a concessão em caso de risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, §§ 2° e 3°CPC).Trata-se de uma situação casuística, ou seja, compete ao magistrado analisar caso a caso, com a observação de que há entendimento doutrinário de que não há uma discricionariedade, pois: (...)o juiz não pode simplesmente escolher entre conceder ou não a tutela provisória imaginando que ambas as soluções serão consoantes com o direito. Estando preenchidos no caso concreto os requisitos legais, o juiz é obrigado a conceder a tutela provisória, também sendo obrigado a indeferi-la se acreditar que os requisitos não estão preenchidos”. (NEVES, p. 494) Quando se trata de saúde existem balizas objetivas a serem observadas para se aferir o que se configuraria urgência, não se admitindo que qualquer pretensão possa sê-lo apenas porque assim deseja a parte.É oportuno citar a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995, que reza em seu art. 1°: Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. Outro marco é a Lei n. 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, que estatui em seu art. 35-C emergência como os casos “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, e urgência “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. O Brasil adota também o Protocolo de Manchester, que de 5 níveis diferentes prevê o atendimento imediato dos níveis 1 e 2, emergência, e atendimento rápido de pacientes urgentes menos graves, urgência.Pode-se sintetizar da seguinte forma: Emergência é tudo aquilo que coloca em risco iminente a vida do paciente e precise de atendimento imediato.Urgência é o que não representa risco imediato de vida, mas deve ser resolvido rapidamente, demandando atendimento em curto prazo. Veja-se ainda o Enunciado 51 da Jornada de Direito da Saúde: Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. Há ainda a possibilidade de concessão fora de tais definições, desde que demonstrada a presença dos requisitos gerais do art. 300 do CPC.A formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se a situação em voga constitui ou não urgência ou emergência médica, e os documentos juntados com a inicial raramente trazem à baila documentação clara a respeito, além da narrativa genérica de risco à vida.Diante de tal situação, torna-se premente a oitiva do NATJUS para que informe se há a aludida urgência ou emergência, e na vertente demanda consta parecer favorável do NATJUS (mov. 17), reconhecendo que o caso em se enquadra nas classificações de urgência e emergência, à luz do CFM.Com relação à manifestação apresentada pelo Núcleo de Saúde, é oportuno esclarecer que o NATJUS tem por finalidade privativa assessorar este juízo, emitindo pareceres técnicos/científicos nas consultas formuladas pelos membros do Poder Judiciário nos procedimentos relativos à saúde. Os pareceres por ele elaborados possuem caráter exclusivamente consultivo, para auxiliar-nos e assim manifestamos no teor do princípio da livre convicção racional, limitando-se a indicar normas pertinentes ao caso proposto.Presente o primeiro requisito, qual seja o periculum in mora, passaremos à análise da probabilidade do direito.Pleiteia a parte autora a concessão dos medicamentos Nivolumab na dose de 1 mg/kg (80 mg) e Ipilimumab na dose de 3 mg/kg (240 mg).O parecer do NATJUS (mov. 17), informou que o referido medicamento não encontra-se no rol de cobertura obrigatória da ANS.Ocorre que o equívoco comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. A lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, que foi relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10.Se fosse escrever um comando seria: Se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque, somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos aludidos incisos, é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;III - inseminação artificial;IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.” Ora, o caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções, que dispensaria a cobertura dos medicamentos vindicados. Vale ressaltar que, quanto á vedação apresentada no inciso VI do artigo supramencionado, o parecer do Núcleo foi peremptório em afirmar quê: (...) (V) se são de uso domiciliar ou ambulatorial e se possuem registro na ANVISA: Os medicamentos são de uso ambulatorial, para infusão intravenosa, sob supervisão médica. Possuem registro válido na ANVISA.(VI) em sendo de uso domiciliar, se podem ser comparado à tratamento de neoplasia: São medicamentos de uso ambulatorial, antineoplásicos, da classe dos anticorpos monoclonais. (Grifo nas respostas do Núcleo) Não atraindo quaisquer das exceções elencadas no referido artigo, passa-se à análise no tocante à sua cobertura no rol da ANS que, conforme dito alhures, o parecer do Núcleo foi incisivo em afirmar que o medicamento pleiteado não encontra-se coberto pelo referido rol.Embora o parecer do NATJUS tenha informado que o referido medicamento não se encontra listado no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, vale frisar que nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: Art. 10 (...)§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I e II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico.A parte autora juntou relatório médico (mov. 1, arq. 6) a justificar a necessidade do fármaco vindicado, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do NATJUS em evento 17, reconhecendo a existência de evidências científicas e que os fármacos estão registrados na ANVISA.Sabe-se que a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico.Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos.Tão só a aplicação da lei com base nos fatos.Apenas a título ilustrativo, trago os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE VALORES PAGOS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Decisão interlocutória que defere pedido de antecipação de tutela, formulado pela autora, determinando o fornecimento de medicamento pela operadora ré. Insurgência da parte.(1) Alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS e não possui eficácia comprovada. Não cabimento. Autora que, nos autos de origem, pretende o custeio de Cloridrato de Escetamina (Spravato). Parte diagnosticada com transtorno depressivo recorrente. CID10: F33 .2. Relatório médico indica que os tratamentos pregressos, com uso de outros medicamentos, não apresentaram resultados satisfatórios. Fármaco pretendido pela parte que possui registro na ANVISA, com indicação para tratamento de Transtorno Depressivo Maior em adultos. Comprovada a eficácia do medicamento para tratamento do quadro clínico da autora. Cobertura obrigatória com fulcro no art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98. Precedentes.(2) Artigos científicos que acompanham o recurso redigidos em língua estrangeira. Documentos que não poderiam ser acostados aos autos. Inteligência do art. 192, parágrafo único, do CPC.(3) Presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano. Decisão interlocutória confirmada integralmente. (4) Fixação, de ofício, da limitação temporal da pertinência de cobertura do medicamento. Enunciado nº 02 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça. Necessidade de reavaliação da eficiência do tratamento. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJ-PR 00135642520238160000 Maringá, Relator: Rogerio Ribas, Data de Julgamento: 09/08/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/08/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Deferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio do medicamento Spravato 28mg prescrito pelo médico assistente. Inconformismo da requerida. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. A necessidade do medicamento está devidamente justificada pelo médico que acompanha o agravado. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Rol meramente exemplificativo. Não demonstrada a existência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Multa diária em razão do descumprimento fixada em valor razoável. Decisão mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.(TJ-SP - AI: 22136616220228260000 SP 2213661-62.2022.8.26.0000, Relator: Christiano Jorge, Data de Julgamento: 18/10/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2022) (Destaque inserido) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. SÚMULA 340 DO TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇAO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.1. Cuida-se de ação pela qual a parte autora alega ter sido diagnosticada com câncer de mama, triplo negativo, em estágio III, com metástase óssea, em linfonodos axiliares e lesão hepática em agosto de 2021. Sustenta que, devido ao avanço da doença, seu médico assistente prescreveu a administração conjunta de 02 (dois) medicamentos, quais sejam, Ontax e Keytruda (Pembrolizumabe), além de Zometa injetável. Frisa que a ré apenas concedeu os medicamentos Ontax e Zometa, e negou o fornecimento do fármaco Keytruda. Registra que a negativa em fornecer o referido medicamento foi baseada no argumento de que na respectiva bula não constava indicação de seu uso para o tratamento da patologia da autora.2. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência que determinou à ré a autorização do tratamento prescrito para a autora com o fornecimento do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), na quantidade e período indicados no laudo médico, no prazo de 24 horas, a contar da intimação, sob pena de multa diária; sendo alvo de inconformismo da parte ré.3. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿4. De início, rechaça-se o argumento recursal no sentido de que seria legítima a recusa do medicamento em razão de não estar previsto no rol da ANS, desobrigando o plano a cobri-lo.5. Isto porque a jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento/medicamento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Precedente do STJ de março do corrente ano.6. E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, que se afigure necessário à recuperação do paciente. Súmula 340 deste eg. TJRJ.7. O caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil.8. A garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais.9. A recusa da apelante ré contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica.10. Portanto, tendo a apelada comprovado a necessidade e a prescrição médica do fármaco requerido, bem ainda a gravidade de sua enfermidade, apresentando metástase, conforme laudo médico, é dever do plano de saúde prestar a assistência devida, com o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, mormente diante do risco de vida.11. Dano moral configurado. Aplicação da súmula 339 deste eg. Tribunal. Quantum indenizatório moderamente fixado, adequado às circunstâncias fáticas e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 12. Mantida a sentença em sua integralidade. 13. Recurso desprovido.(TJ-RJ - APL: 00044622620228190001 202300118353, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/05/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 09/05/2023) (Destaque inserido) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Negativa de cobertura de medicamento (Pembrolizumabe), relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na Anvisa. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso integral das despesas com o início do tratamento. Sentença reformada. Recurso provido.(TJ-SP - AC: 11121223220208260100 SP 1112122-32.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2021) CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Rituximabe", para tratamento de "lúpus eritematoso sistêmico" – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser, o rol, exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do fármaco, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (TJSP; Apelação Cível 1002913-46.2020.8.26.0483; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Venceslau - 2ª Vara; Data do Julgamento: 03/05/2023; Data de Registro: 03/05/2023) APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de miastenia gravis, (CID 10- G70) e lúpus eritematoso sistêmico (CID 10- M32). Indicação para utilização do medicamento mabthera (rituximab 100 mg). Recusa do fornecimento. Medicamento aprovado pela ANVISA. Rol da ANS "via de regra" taxativo. Evidências de eficácia no tratamento decorrentes da própria prescrição médica em tratamento da específica comorbidade. Recusa indevida. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Dano moral, contudo, não evidenciado. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007112-50.2021.8.26.0007; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022) (grifei) Por fim, a presente medida reveste-se da reversibilidade exigida pelo §3º do artigo 300 do CPC, haja vista que se, ao final, a demanda seja julgada improcedente, poderá a parte autora ser condenada a ressarcir a parte ré.Firme em tais razões, DEFIRO a tutela de urgência a fim de que a parte ré forneça à parte autora, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, o tratamento com os fármacos Nivolumab na dose de 1 mg/kg (80 mg) e Ipilimumab na dose de 3 mg/kg (240 mg), administrados a cada 21 dias por quatro ciclos, seguidos por Nivolumab de manutenção, nos exatos termos prescritos do laudo médico.Considerando a sugestão do parecer técnico do NATJUS, levando-se em consideração que se trata de medicamento de uso contínuo, determino a dispensação periódica, com revisão a cada 30 (trinta) dias, evitando-se desperdício de medicamentos A parte autora deverá prestar contas a cada 30 dias, juntando relatório médico circunstanciado, do que se dará vista à parte ré pelo prazo de 5 dias. A ausência de prestação de contas levará à suspensão da liminar. Caso a parte ré se negue a realizar o tratamento, fica autorizada a parte autora a juntar três orçamentos aos autos do procedimento pretendido, ou, em sua impossibilidade devidamente fundamentada e justificada, dois ou apenas um orçamento. Após análise por este juízo, promova-se ao bloqueio da verba da parte ré via SISBAJUD, e o valor será entregue diretamente ao hospital a realizar o tratamento de forma gradual após a comprovada realização de sessão, mediante alvará judicial.Da juntada dos orçamentos e do bloqueio via SISBAJUD intime-se a parte ré para que se manifeste em 5 dias, fazendo os autos conclusos com urgência, ciente, porém, que o processo não sustará sua marcha, de forma que uma vez entregues os orçamentos será feito o bloqueio judicial do dinheiro. Fica a parte autora ciente que em caso de revisão desta tutela de urgência pelo tribunal ou de improcedência da demanda poderá vir a ressarcir a parte ré.Por fim, esclareço que este magistrado opta na presente decisão pelo bloqueio de verba por ser medida mais célere e eficaz, considerando que a multa somente passa a ser exigível mediante intimação pessoal, o que pode demorar a ocorrer muitos dias, enquanto a presente decisão tem imediato vigor a partir da intimação das partes por seus advogados.Intime-se a parte ré para que cumpra a presente tutela, valendo-se para esta intimação dos meios eletrônicos disponíveis para contato, em havendo, ou mediante oficial de justiça com urgência, e autorizando a parte autora a proceder à intimação, comprovando nos autos, caso assim o queira.Caso a parte ré se negue a fornecer o medicamento, esclareço à parte autora que eventual cumprimento de tutela de urgência deve dar-se em autos apartados, de forma a não tumultuar o feito. Nesse sentido, aplica-se o previstos quanto ao cumprimento provisório de sentença, nos termos do artigo 522, e o quanto determinado no artigo 537, §3º, por força do artigo 297, parágrafo único, todos do Código de Processo Civil. Tudo para evitar o tumulto do processo.Aguarde-se a contestação.Após, intime-se a parte autora para apresentar réplica no prazo legal, caso queira.Com a réplica ou o transcurso do prazo, certifique-se e volvam-me os autos conclusos para o saneamento.Intimem-se. Cumpra-se.Documento datado e assinado digitalmente.GIULIANO MORAIS ALBERICIJuiz de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Processo nº 5467555-25.2025.8.09.0051

ID: 330276112

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Classe: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE Nº Processo: 5467555-25.2025.8.09.0051

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

SERVICO SOCIAL AUTONOMO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIAS - IPASGO SAUDE

Decisão

Advogados:

JOSE RODOLFO ALVES DA SILVA JUNIOR

OAB/GO XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5467555-25.2025.8.09.0051Polo ativo: Antonio Augusto Azeredo Coutinho FilhoPolo passivo: Servico Social Autonomo De As… PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE GOIÁS2° Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Processo nº: 5467555-25.2025.8.09.0051Polo ativo: Antonio Augusto Azeredo Coutinho FilhoPolo passivo: Servico Social Autonomo De Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos E Militares Do Estado De Goias - Ipasgo SaudeDECISÃOTrata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ENTREGA DE MEDICAÇÃO ONCOLÓGICA c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA), ajuizada por ANTÔNIO AUGUSTO AZEREDO COUTINHO, em desfavor de IPASGO - SAÚDE, partes qualificadas.Ressai da inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pelo requerido e possui diagnóstico de melanoma. Afirma que em razão de seu quadro clínico de saúde, fora indicado por seu médico assistente tratamento de imunoterapia com Nivolumab 1 mg/kg (80 mg) e Ipilimumab 3 mg/kg (240 mg).No entanto, relatou que ao realizar a solicitação junto ao requerido, obteve resposta negativa.Assim, requer a concessão de tutela de urgência, a fim de que o requerido seja obrigado a fornecer os medicamentos Nivolumab na dose de 1 mg/kg (80 mg) e Ipilimumab na dose de 3 mg/kg (240 mg), administrados a cada 21 dias por quatro ciclos, seguidos por Nivolumab de manutenção. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar, bem como pela condenação do réu em danos morais.Os autos foram distribuídos a este núcleo especializado, em mov. 2.O despacho, de mov. 5, determinou a intimação do autor para comprovar a hipossuficiência financeira, para fins de concessão do benefício da gratuidade da justiça rogado.Decisão de mov. 10 concedeu a gratuidade.Parecer do NATJUS colecionado aos autos em mov. 17.Vieram-me os autos conclusos em mov. 18.É o breve relatório.Fundamento e passo a decidir.A tutela provisória, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil, constitui uma exceção à regra do pronunciamento judicial meritório exauriente, que se dá em sede de sentença em primeiro grau, além de, se concedida sem a oitiva da parte contrária, também excepcionar a regra do contraditório prevista no Código de Processo Civil, notadamente em seu art. 10.Convém lançar sobre o tema uma luz para diferenciar o que seria a urgência processual na tutela de urgência e o que seria, efetivamente, urgência e emergência médicas.O conceito legal é que urgente será toda situação na qual, evidenciada a probabilidade do direito, haja perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, podendo ser concedida liminarmente ou após justificação prévia, não se admitindo a concessão em caso de risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, §§ 2° e 3°CPC).Trata-se de uma situação casuística, ou seja, compete ao magistrado analisar caso a caso, com a observação de que há entendimento doutrinário de que não há uma discricionariedade, pois: (...)o juiz não pode simplesmente escolher entre conceder ou não a tutela provisória imaginando que ambas as soluções serão consoantes com o direito. Estando preenchidos no caso concreto os requisitos legais, o juiz é obrigado a conceder a tutela provisória, também sendo obrigado a indeferi-la se acreditar que os requisitos não estão preenchidos”. (NEVES, p. 494) Quando se trata de saúde existem balizas objetivas a serem observadas para se aferir o que se configuraria urgência, não se admitindo que qualquer pretensão possa sê-lo apenas porque assim deseja a parte.É oportuno citar a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995, que reza em seu art. 1°: Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. Outro marco é a Lei n. 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, que estatui em seu art. 35-C emergência como os casos “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, e urgência “os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. O Brasil adota também o Protocolo de Manchester, que de 5 níveis diferentes prevê o atendimento imediato dos níveis 1 e 2, emergência, e atendimento rápido de pacientes urgentes menos graves, urgência.Pode-se sintetizar da seguinte forma: Emergência é tudo aquilo que coloca em risco iminente a vida do paciente e precise de atendimento imediato.Urgência é o que não representa risco imediato de vida, mas deve ser resolvido rapidamente, demandando atendimento em curto prazo. Veja-se ainda o Enunciado 51 da Jornada de Direito da Saúde: Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. Há ainda a possibilidade de concessão fora de tais definições, desde que demonstrada a presença dos requisitos gerais do art. 300 do CPC.A formação do magistrado, geralmente, não lhe permite afirmar se a situação em voga constitui ou não urgência ou emergência médica, e os documentos juntados com a inicial raramente trazem à baila documentação clara a respeito, além da narrativa genérica de risco à vida.Diante de tal situação, torna-se premente a oitiva do NATJUS para que informe se há a aludida urgência ou emergência, e na vertente demanda consta parecer favorável do NATJUS (mov. 17), reconhecendo que o caso em se enquadra nas classificações de urgência e emergência, à luz do CFM.Com relação à manifestação apresentada pelo Núcleo de Saúde, é oportuno esclarecer que o NATJUS tem por finalidade privativa assessorar este juízo, emitindo pareceres técnicos/científicos nas consultas formuladas pelos membros do Poder Judiciário nos procedimentos relativos à saúde. Os pareceres por ele elaborados possuem caráter exclusivamente consultivo, para auxiliar-nos e assim manifestamos no teor do princípio da livre convicção racional, limitando-se a indicar normas pertinentes ao caso proposto.Presente o primeiro requisito, qual seja o periculum in mora, passaremos à análise da probabilidade do direito.Pleiteia a parte autora a concessão dos medicamentos Nivolumab na dose de 1 mg/kg (80 mg) e Ipilimumab na dose de 3 mg/kg (240 mg).O parecer do NATJUS (mov. 17), informou que o referido medicamento não encontra-se no rol de cobertura obrigatória da ANS.Ocorre que o equívoco comum na análise desse tipo de pedido é se o pleito está ou não previsto no rol da ANS. A lógica exige que primeiro se examinem as vedações dos incisos I a X do art. 10 da Lei n. 9.656/98, para só então analisar a questão do rol, que foi relativizada com a promulgação da Lei n. 14.454/22, que inseriu os §§ 12 e 13 no aludido art. 10.Se fosse escrever um comando seria: Se não art. 10, I a X, então art. 10, §12 e 13. Isso porque, somente após verificar se o que é pleiteado é vedado nos aludidos incisos, é que pode se falar em aplicação ou não do rol da ANS. Vejamos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;III - inseminação artificial;IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.” Ora, o caso em testilha não atrai quaisquer dessas exceções, que dispensaria a cobertura dos medicamentos vindicados. Vale ressaltar que, quanto á vedação apresentada no inciso VI do artigo supramencionado, o parecer do Núcleo foi peremptório em afirmar quê: (...) (V) se são de uso domiciliar ou ambulatorial e se possuem registro na ANVISA: Os medicamentos são de uso ambulatorial, para infusão intravenosa, sob supervisão médica. Possuem registro válido na ANVISA.(VI) em sendo de uso domiciliar, se podem ser comparado à tratamento de neoplasia: São medicamentos de uso ambulatorial, antineoplásicos, da classe dos anticorpos monoclonais. (Grifo nas respostas do Núcleo) Não atraindo quaisquer das exceções elencadas no referido artigo, passa-se à análise no tocante à sua cobertura no rol da ANS que, conforme dito alhures, o parecer do Núcleo foi incisivo em afirmar que o medicamento pleiteado não encontra-se coberto pelo referido rol.Embora o parecer do NATJUS tenha informado que o referido medicamento não se encontra listado no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, vale frisar que nos EREsp 1886929 e 1889704, em junho de 2022, o STJ, por sua segunda seção, fixara entendimento que o rol da ANS seria taxativo, com exceções, a saber: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, posterior a este julgamento e por conta dele, sobreveio a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 para dispor o seguinte naquilo que interessa a essa decisão: Art. 10 (...)§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Significa dizer que o tratamento prescrito por médico assistente deverá ser coberto, mesmo que fora do rol da ANS, nas hipóteses dos incisos I e II do §13. No caso em voga, seria a comprovação da eficácia à luz da saúde baseada em evidências, juntamente com plano terapêutico.A parte autora juntou relatório médico (mov. 1, arq. 6) a justificar a necessidade do fármaco vindicado, e as evidências científicas foram validadas pelo parecer do NATJUS em evento 17, reconhecendo a existência de evidências científicas e que os fármacos estão registrados na ANVISA.Sabe-se que a lei posterior é mais que suficiente para dirimir a questão, pois é despiciendo o fato de o medicamento estar ou não previsto no rol da ANS, se prescrito pelo médico assistente com evidência científica e plano terapêutico.Não se está aqui a dizer que o plano de saúde seja garantidor universal, mas que junto à análise econômica do direito é preciso aplicar todo o cabedal normativo. No caso, é pela concessão do pleito autoral sem qualquer malabarismo interpretativo necessário ou aplicação de princípios genéricos.Tão só a aplicação da lei com base nos fatos.Apenas a título ilustrativo, trago os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE VALORES PAGOS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Decisão interlocutória que defere pedido de antecipação de tutela, formulado pela autora, determinando o fornecimento de medicamento pela operadora ré. Insurgência da parte.(1) Alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS e não possui eficácia comprovada. Não cabimento. Autora que, nos autos de origem, pretende o custeio de Cloridrato de Escetamina (Spravato). Parte diagnosticada com transtorno depressivo recorrente. CID10: F33 .2. Relatório médico indica que os tratamentos pregressos, com uso de outros medicamentos, não apresentaram resultados satisfatórios. Fármaco pretendido pela parte que possui registro na ANVISA, com indicação para tratamento de Transtorno Depressivo Maior em adultos. Comprovada a eficácia do medicamento para tratamento do quadro clínico da autora. Cobertura obrigatória com fulcro no art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/98. Precedentes.(2) Artigos científicos que acompanham o recurso redigidos em língua estrangeira. Documentos que não poderiam ser acostados aos autos. Inteligência do art. 192, parágrafo único, do CPC.(3) Presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano. Decisão interlocutória confirmada integralmente. (4) Fixação, de ofício, da limitação temporal da pertinência de cobertura do medicamento. Enunciado nº 02 da Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça. Necessidade de reavaliação da eficiência do tratamento. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJ-PR 00135642520238160000 Maringá, Relator: Rogerio Ribas, Data de Julgamento: 09/08/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/08/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Deferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio do medicamento Spravato 28mg prescrito pelo médico assistente. Inconformismo da requerida. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. A necessidade do medicamento está devidamente justificada pelo médico que acompanha o agravado. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Rol meramente exemplificativo. Não demonstrada a existência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Multa diária em razão do descumprimento fixada em valor razoável. Decisão mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.(TJ-SP - AI: 22136616220228260000 SP 2213661-62.2022.8.26.0000, Relator: Christiano Jorge, Data de Julgamento: 18/10/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2022) (Destaque inserido) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO DEVIDO. SÚMULA 340 DO TJRJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE NÃO MERECE REDUÇAO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.1. Cuida-se de ação pela qual a parte autora alega ter sido diagnosticada com câncer de mama, triplo negativo, em estágio III, com metástase óssea, em linfonodos axiliares e lesão hepática em agosto de 2021. Sustenta que, devido ao avanço da doença, seu médico assistente prescreveu a administração conjunta de 02 (dois) medicamentos, quais sejam, Ontax e Keytruda (Pembrolizumabe), além de Zometa injetável. Frisa que a ré apenas concedeu os medicamentos Ontax e Zometa, e negou o fornecimento do fármaco Keytruda. Registra que a negativa em fornecer o referido medicamento foi baseada no argumento de que na respectiva bula não constava indicação de seu uso para o tratamento da patologia da autora.2. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência que determinou à ré a autorização do tratamento prescrito para a autora com o fornecimento do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), na quantidade e período indicados no laudo médico, no prazo de 24 horas, a contar da intimação, sob pena de multa diária; sendo alvo de inconformismo da parte ré.3. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿4. De início, rechaça-se o argumento recursal no sentido de que seria legítima a recusa do medicamento em razão de não estar previsto no rol da ANS, desobrigando o plano a cobri-lo.5. Isto porque a jurisprudência majoritária é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o tratamento/medicamento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. Precedente do STJ de março do corrente ano.6. E não se olvide, ainda, que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente, que se afigure necessário à recuperação do paciente. Súmula 340 deste eg. TJRJ.7. O caso de contrato de seguro saúde ¿ típico contrato de adesão ¿ deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil.8. A garantia constitucional do direito à vida e à saúde não pode sofrer limitações por normas infraconstitucionais.9. A recusa da apelante ré contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica.10. Portanto, tendo a apelada comprovado a necessidade e a prescrição médica do fármaco requerido, bem ainda a gravidade de sua enfermidade, apresentando metástase, conforme laudo médico, é dever do plano de saúde prestar a assistência devida, com o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, mormente diante do risco de vida.11. Dano moral configurado. Aplicação da súmula 339 deste eg. Tribunal. Quantum indenizatório moderamente fixado, adequado às circunstâncias fáticas e em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 12. Mantida a sentença em sua integralidade. 13. Recurso desprovido.(TJ-RJ - APL: 00044622620228190001 202300118353, Relator: Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO, Data de Julgamento: 07/05/2023, PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMA, Data de Publicação: 09/05/2023) (Destaque inserido) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Negativa de cobertura de medicamento (Pembrolizumabe), relacionado à grave doença que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Medicamento registrado na Anvisa. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso integral das despesas com o início do tratamento. Sentença reformada. Recurso provido.(TJ-SP - AC: 11121223220208260100 SP 1112122-32.2020.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2021) CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de fornecimento de medicamento "Rituximabe", para tratamento de "lúpus eritematoso sistêmico" – Inadmissibilidade – Súmula nº 102 deste Tribunal – Limitação de acobertamento prevista em rol da ANS – Impossibilidade – Advento da Lei nº 14.454/2022 que dispõe ser, o rol, exemplificativo, prevendo cobertura mínima obrigatória – Inexistência, ademais, de comprovação de ineficácia do fármaco, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 14.454/2022 – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (TJSP; Apelação Cível 1002913-46.2020.8.26.0483; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Venceslau - 2ª Vara; Data do Julgamento: 03/05/2023; Data de Registro: 03/05/2023) APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c.c pedido de indenização por danos morais. Autora portadora de miastenia gravis, (CID 10- G70) e lúpus eritematoso sistêmico (CID 10- M32). Indicação para utilização do medicamento mabthera (rituximab 100 mg). Recusa do fornecimento. Medicamento aprovado pela ANVISA. Rol da ANS "via de regra" taxativo. Evidências de eficácia no tratamento decorrentes da própria prescrição médica em tratamento da específica comorbidade. Recusa indevida. Limitação que ofende a boa-fé objetiva e o objeto da contratação entre as partes. Precedentes. Dano moral, contudo, não evidenciado. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007112-50.2021.8.26.0007; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022) (grifei) Por fim, a presente medida reveste-se da reversibilidade exigida pelo §3º do artigo 300 do CPC, haja vista que se, ao final, a demanda seja julgada improcedente, poderá a parte autora ser condenada a ressarcir a parte ré.Firme em tais razões, DEFIRO a tutela de urgência a fim de que a parte ré forneça à parte autora, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, observando as normas atinentes ao plano, dentro da rede de atendimento, o tratamento com os fármacos Nivolumab na dose de 1 mg/kg (80 mg) e Ipilimumab na dose de 3 mg/kg (240 mg), administrados a cada 21 dias por quatro ciclos, seguidos por Nivolumab de manutenção, nos exatos termos prescritos do laudo médico.Considerando a sugestão do parecer técnico do NATJUS, levando-se em consideração que se trata de medicamento de uso contínuo, determino a dispensação periódica, com revisão a cada 30 (trinta) dias, evitando-se desperdício de medicamentos A parte autora deverá prestar contas a cada 30 dias, juntando relatório médico circunstanciado, do que se dará vista à parte ré pelo prazo de 5 dias. A ausência de prestação de contas levará à suspensão da liminar. Caso a parte ré se negue a realizar o tratamento, fica autorizada a parte autora a juntar três orçamentos aos autos do procedimento pretendido, ou, em sua impossibilidade devidamente fundamentada e justificada, dois ou apenas um orçamento. Após análise por este juízo, promova-se ao bloqueio da verba da parte ré via SISBAJUD, e o valor será entregue diretamente ao hospital a realizar o tratamento de forma gradual após a comprovada realização de sessão, mediante alvará judicial.Da juntada dos orçamentos e do bloqueio via SISBAJUD intime-se a parte ré para que se manifeste em 5 dias, fazendo os autos conclusos com urgência, ciente, porém, que o processo não sustará sua marcha, de forma que uma vez entregues os orçamentos será feito o bloqueio judicial do dinheiro. Fica a parte autora ciente que em caso de revisão desta tutela de urgência pelo tribunal ou de improcedência da demanda poderá vir a ressarcir a parte ré.Por fim, esclareço que este magistrado opta na presente decisão pelo bloqueio de verba por ser medida mais célere e eficaz, considerando que a multa somente passa a ser exigível mediante intimação pessoal, o que pode demorar a ocorrer muitos dias, enquanto a presente decisão tem imediato vigor a partir da intimação das partes por seus advogados.Intime-se a parte ré para que cumpra a presente tutela, valendo-se para esta intimação dos meios eletrônicos disponíveis para contato, em havendo, ou mediante oficial de justiça com urgência, e autorizando a parte autora a proceder à intimação, comprovando nos autos, caso assim o queira.Caso a parte ré se negue a fornecer o medicamento, esclareço à parte autora que eventual cumprimento de tutela de urgência deve dar-se em autos apartados, de forma a não tumultuar o feito. Nesse sentido, aplica-se o previstos quanto ao cumprimento provisório de sentença, nos termos do artigo 522, e o quanto determinado no artigo 537, §3º, por força do artigo 297, parágrafo único, todos do Código de Processo Civil. Tudo para evitar o tumulto do processo.Aguarde-se a contestação.Após, intime-se a parte autora para apresentar réplica no prazo legal, caso queira.Com a réplica ou o transcurso do prazo, certifique-se e volvam-me os autos conclusos para o saneamento.Intimem-se. Cumpra-se.Documento datado e assinado digitalmente.GIULIANO MORAIS ALBERICIJuiz de Direito

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou 556 resultados. Faça login para ver detalhes completos e mais informações.

Fazer Login para Ver Detalhes