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Rafael Araújo Lopes x Notre Dame Intermédica Saúde S/A

ID: 276315854

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Vinhedo - 1ª Vara Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003405-87.2023.8.26.0659

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

RAFAEL ARAúJO LOPES

Polo Passivo:

NOTRE DAME INTERMéDICA SAúDE S/A

Intimação

Advogados:

NATALIA PENTEADO SANFINS GABOARDI

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FERNANDO MACHADO BIANCHI

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ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Natalia Penteado Sanfins Gaboardi (OAB 241243/SP) Processo 1003405-87.2023.8.26.0659 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Rafael Araújo Lopes - Reqdo: No… ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Natalia Penteado Sanfins Gaboardi (OAB 241243/SP) Processo 1003405-87.2023.8.26.0659 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Rafael Araújo Lopes - Reqdo: Notre Dame Intermédica Saúde S/A - R. A. L., menor absolutamente incapaz neste ato representado por sua mãe D.A., moveu ação de rito comum, com pedido de tutela de urgência, em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, alegando, em resumo, que foi diagnosticado com Síndrome do Transtorno doEspectroAutista (TEA), que é beneficiário do plano de saúde individual/familiar fornecido pela ré, carteira nº 9140.0030.0000.0051.000.0163, e que necessita de tratamentos adequados, negados por esta última. A autora pediu a condenação da ré a fornecer-lhe os tratamentos adequados e indenização por danos morais (fls. 01/90). A tutela de urgência foi deferida a fls. 90/93. A ré foi citada pessoalmente (fls. 103) e apresentou contestação e documentos a fls. 104/172, alegando em síntese, a improcedência do pedido, sob os argumentos de que, as terapias pleiteadas não possuem cobertura contratual, por não constarem do rol de procedimentos e eventos da ANS, já que consistem de tratamento experimental, fora da rede credenciada, não devendo ser admitidas. Réplica às fls. 173/179. Instadas à especificar provas, as partes não requereram a produção de prova pericial ou a produção de prova oral em audiência (fls. 207/215). O Ministério Público apresentou parecer às fls. 216/220. É o relatório. Decido. O julgamento antecipadodalide é cabível com fundamento no art. 355, I, do CPC. As questões controvertidas são de direito e de fato, mas quanto aos fatos, as alegaçõesdaautora e os documentos apresentados são suficientes para o julgamentodacausa. A 2ª Turma do STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, fixou as seguintes teses: "1. orolde procedimentos em eventosdasaúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante doroldaANSse existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado aorol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos doroldaANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pelaANS, a incorporação do procedimento aoroldasaúde suplementar; (ii) haja comprovaçãodaeficácia do tratamento à luzdamedicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na áreadasaúde, incluída a Comissão de Atualização doRolde Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamentodacompetência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causamdaANS". A alteração da Lei nº 9.656/98, pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, pôs à discussão sobre o caráter 'exemplificativo' ou 'taxativo' do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que o rol constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, §12) e, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, §13, I), o que é o caso dos autos. A Resolução nº 469 da ANS estabeleceu a obrigatoriedade a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno doespectroautista, sem qualquer limitação, reforçando o entendimento da autarquia acerca das diversas necessidades desses pacientes. A Resolução nº 539 da ANS, que entrou em vigor em 1º de julho de 2022, voltada aos beneficiários portadores de transtorno doespectroautista e outros transtornos globais do desenvolvimento, no que diz respeito à terapia multidisciplinar (psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos), também determinou que as operadoras ofereçam atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Assim, é possível, excepcionalmente, a condenação da ré a fornecer os tratamentos médicos pleiteados ainda que não contem com expressa cobertura contratual como também reconhecido pela Agência Nacional de Saúde - ANS. A relação estabelecida entre as partes é disciplinada pela Lei nº 8.078/90, figurando o autor como destinatário final dos serviços prestados pela ré considerada fornecedora (fls. 21, 31/58 e 59). Nesse sentido a Súmula 608, do E. STJ, pela qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." e a Súmula 100, do E. TJSP, segundo a qual "o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais". O autor é portador de transtorno deespectroautista e necessita de trata mento adequado à sua condição (fls. 60, 61/73 e 74/78). A escolha da conduta adequada ao tratamento de seu paciente é de responsabilidade exclusiva do médico, sendo presumida a sua idoneidade e competência técnica. Assim, os tratamentos prescritos pelo médico responsável pelo requerente são adequados à condição deste, respeitada a opinião médica da profissional que o acompanha e que não foi contrariada no caso concreto apenas pela recusa decorrente da falta de cobertura contratual. O autor comprovou a necessidade ao tratamento prescrito por médico e, porque não evidenciada a sua inadequação ou ineficácia no caso concreto, é indevida a recusa de cobertura por ausência de previsão contratual ou no rol da ANS. A referida recusa da ré é abusiva, aplicando-se ao caso os termos da Súmula 102 do E. TJSP: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". A pretensão do requerente tem por fundamento a Lei nº 8.078/90, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) e a proibição de cláusulas abusivas (art. 51, IV, do CDC), como é aquela que exclui e/ou limita a cobertura reclamada pelo requerente à vista do cabimento, necessidade e urgência do atendimento multidisciplinar prescrito e necessário ao desenvolvimento da criança, ora requerente. O amplo tratamento buscado está relacionado ao atendimento do bem maior da requerente, que é a sua própria saúde, e ao fim visado pelo contrato estabelecido entre as partes, respeitados os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa fé objetiva e da função social do contrato, segundo o qual deve ser levado em conta que o plano de saúde deve ser amplo e abrangente. O reconhecimento da pretensão do requerente, ainda criança, é medida que também se ajusta à preservação dos princípios da proteção integral e superior interesse da criança ou adolescente. Nesse sentido, já se decidiu: "DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO DESPROVIDO. I.Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra a decisão que, nos autos do cumprimento de sentença, rejeitou a impugnação apresentada e determinou o reembolso de despesas com musicoterapia para tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II.Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) afastar as obrigações de custeio sob alegação de que o procedimento não integra a sentença exequenda nem o rol da ANS; (ii) violação dos princípios da coisa julgada e previsibilidade; (iii) necessidade de observar limites contratuais e legais, reiterando a taxatividade do papel da ANS. III.Razões de decidir 3. A sentença de mérito determinou tratamento integral para o TEA, incluindo reembolso de despesas comprovadas, conforme Resolução 259/ANS e Lei nº 9.656/98. 4. A flexibilização do papel da ANS é admitida para garantir tratamentos indispensáveis, conforme Tema 1.083/STJ, e a interpretação restritiva conflita com a boa-fé contratual e a função social do contrato. IV.Dispositivo e teses 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento:1. O tratamento integral para TEA inclui terapias multidisciplinares, mesmo que não previsto no rol da ANS. 2. A flexibilização do papel é necessária para atender às necessidades essenciais dos beneficiários. Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 35-G; Código Civil, arts. 421, 422. Jurisprudência Citada: Tema 1.083/STJ." (TJSP; Agravo de Instrumento 2152148-25.2024.8.26.0000; Relator (a):Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Vinhedo -1ª Vara; Data do Julgamento: 11/03/2025; Data de Registro: 30/03/2025) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de tratamento médico multidisciplinar (ABA). Autor portador de transtorno de espectro autista (TEA). Alegações de Rol da ANS alterado recentemente, cláusulas limitativas quanto às terapias pretendidas, além de inconstitucionalidade da Lei n. 14.454/22. Descabimento. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização dos procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Súmula 102 do TJSP. Incidência da Lei nº 9.656/98, da Lei nº 8.078/90 (CDC) e do Estatuto da Criança e do Adolescente. Inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/22, que inexiste em concreto. Competência regulatória da ANS que possui "status" meramente infralegal, subordinada à lei ordinária pelo critério da hierarquia. Rol da ANS meramente exemplificativo. Adoção do art. 252 do RITJ. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO". (TJSP; Apelação Cível 1003328-49.2021.8.26.0659; Relator (a):Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Vinhedo -1ª Vara; Data do Julgamento: 21/03/2025; Data de Registro: 21/03/2025) "PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DEESPECTROAUTISTA. TERAPIA COMPORTAMENTAL. MÉTODO ABA. EXCLUSÃO. INADMISSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. Sentença que julgou improcedente ação cominatória, por entender que não houve abusividade na conduta da ré, revogando a tutela antecipada. 2. A recusa da ré à cobertura da terapia prescrita por médico especialista que acompanha o paciente no tratamento, seja em decorrência de exclusão contratual, seja por não constar na tabela da ANS, é inválida, violando a própria natureza do contrato. 3. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante beneficiário, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 4. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. 5. Apelação provida." (TJSP; Apelação 1041291-53.2016.8.26.0114; Relator (a):Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/11/2017; Data de Registro: 14/11/2017). Ação de condenação em obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada ajuizada por menor portador de doença grave, contra empresa de planos de saúde, buscando obrigar a seguradora a custear tratamento de reabilitação multidisciplinar com "intervenções em psicoterapia comportamental (análise de comportamento aplicada ABA), estimulação fonoaudiologia com supervisão em ABA, acompanhamento psicopedagógico e musicoterapia" para melhorar seu estado clínico. Recusa da ré na realização do tratamento. Abusividade. Súmula 102 desta Corte, a prestigiar sempre a prescrição do facultativo. Decisão de primeiro grau, que indeferiu o pedido de custeio do procedimento, que merece ser reformada. Agravo de instrumento provido. (TJSP, 10ª Câmara de Direito Privado, Agravo de instrumento nº 2083191-50.2016.8.26.0000, relator o Desembargador CÉSAR CIAMPOLINI, j. 30/08/2016). "VOTO DO RELATOR. EMENTA PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Procedência. Cobertura para tratamento do autor. Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) - Negativa da seguradora ré sob o argumento de que se cuida de procedimento não previsto no rol da ANS Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou Resoluções coligadas). Necessidade do paciente, ademais, incontroversa (portador de transtorno doespectroautista) - Cobertura devida - Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS) Sentença mantida Recurso improvido. (TJSP, 8ª Câmara de Direito Privado, Apelação nº 1031877-76.2016.8.26.0002, relator o Desembargador SALLES ROSSI, j. 24/01/2017). "SAÚDE Prestação de serviços médicos Unimed - Paciente portador de transtorno deespectroautista (TEA) - Determinação em sentença para cobertura contratual do tratamento do autor, consistente em tratamento com psicoterapia, fonoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia, e nutricionista, todas com método ABA, e PECs, integração sensorial, comunicação alternativa, hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, sob pena de multa cominatória Concessão de tutela antecipada - Pretensão da ré à improcedência total, diante da possibilidade de limitação contratual ao rol de procedimentos listados pela ANS - Abusividade Cobertura contratual Terapias que possuem fundamento científico e foram indicadas pelo médico responsável pelo tratamento - Súmula 102 do TJSP Afastamento da alegada natureza educacional-pedagógica Ausência de fundamento para afastar as terapias de equoterapia e hidroterapia Carga horária do tratamento que será coordenada pelo médico responsável - Procedência Multa cominatória decorrente da demora no cumprimento da tutela antecipada Manutenção Ré que comprovadamente demorou a cumprir a ordem judicial Valor que expressa a conduta da ré ao desafiar o comando judicial - Recurso não provido". (TJSP; Apelação Cível 1104599-37.2018.8.26.0100; Relator (a):Mônica de Carvalho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/06/2020; Data de Registro: 22/06/2020). "APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer cumulada comIndenizaçãopor Danos Morais Pretensão de compelir a empresa ré a custear as terapias prescritas para o tratamento de transtorno doespectroautista que acomete o autor - Sentença de parcial procedência Inconformismo da ré Alegação de que não pode ser compelida a arcar com as despesas de procedimentos que não estejam previstos no rol da ANS, sendo lícita a limitação do número de sessões das terapias cobertas Descabimento Caso em que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal Irrelevante a existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de saúde, em razão dos avanços da medicina - Manifesta abusividade das limitações impostas Recurso desprovido" (TJSP; Apelação Cível 1003344-33.2019.8.26.0704; Relator (a):José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2020; Data de Registro: 18/06/2020). "Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Autora diagnosticada com autismo. Pedido de tutela de urgência com objetivo de compelir a ré a fornecer, liminarmente, canabidiol. Tutela de urgência indeferida. Agravo da ré. Requisitos previstos no artigo 300 do NCPC (Lei n° 13.105/2015) presentes. Doença não excluída do contrato. Risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Necessidade premente do tratamento. Dever de cobertura, em sumária cognição. Decisão reformada. Recurso provido." (TJSP; Agravo de Instrumento2111875-72.2022.8.26.0000; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/08/2022; Data de Registro: 31/08/2022). A relação jurídica estabelecida entre as partes é de trato sucessivo, hipótese em que, sobrevindo alteração no estado de fato ou de direito, pode a parte, inclusive, pedir a revisão do que foi estabelecido na sentença (art. 505, I, do CPC). A ré, portanto, deverá providenciar o tratamento devido ao requerente. Na hipótese de indisponibilidade de prestadores integrantes da rede assistencial que ofereçam os serviços ou procedimentos demandados no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município (Resolução nº 259 da ANS, art. 4º, §1º). E, sendo descumprido tal preceito, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte (art. 9º da Resolução nº 259 da ANS). O mero inadimplemento contratual da ré não enseja como regra indenização por dano moral por ser risco inerente a qualquer negócio jurídico. O inadimplemento de contrato produz como efeito, via de regra, mero dissabor. Entretanto, no caso concreto, o inadimplemento contratual da ré transcendeu os limites do mero aborrecimento. A irregular negativa de cobertura dos procedimentos solicitados envolveu criança fragilizada pelo seu quadro clínico e impôs a esta maior demora no atendimento de suas nacessidades manifestas, situação característica da ofensa anormal à personalidade da autora. O dano moral deve ser considerado in re ipsa na espécie, dispensando assim específica comprovação. Por esses motivos, fixo osdanosmoraisem R$ 10.000,00. Diante do exposto, julgo extinto o processo, com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC) e procedente o pedido para tornar definitiva a tutela de urgência deferida e 1) condenar a ré a providenciar o necessário para o tratamento do autor, enquanto persistir a prescrição médica, na rede credenciada, ou, na ausência desta, em clínicas particulares, sem exclusão e/ou limitação da cobertura reclamada e, portanto, sem limitação de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, pagando-se diretamente ao fornecedor ou reembolsando integralmente a quantia paga no prazo de 30 dias contados da apresentação dos recibos. Na hipótese de indisponibilidade de prestadores integrantes da rede assistencial que ofereçam os serviços ou procedimentos demandados no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município (Resolução nº 259 da ANS, art. 4º, §1º). E, sendo descumprido tal preceito, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte (art. 9º da Resolução nº 259 da ANS) 2) condenar a ré a pagar à autora, a título dedanosmorais, a indenização fixada em R$ 10.000,00. Este valor será corrigido a partir desta data, nos termos da Súmula 362 do e. STJ, pelos índices da tabela prática de atualização de débitos judiciais do TJSP, e será acrescido dejuroslegais de 1% ao mês, a partir da citação (artigos 405 e 406, ambos do CC). A partir de 1º/07/2024, data da entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, incidirá apenas aSELICcomo critério de atualização ejurosde mora, em consonância com as alterações do Código Civil (art. 406, "caput" e §1º do CC), promovidas pela referida Lei nº 14.905/2024. O valor da indenização será corrigido acrescido dejurosmoratórios legais de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação, nos termos do art. 405 e 406, ambos, do CC. Condeno a ré sucumbente a pagar as custas, despesas processuais e honorários advocatícios que, nos termos do art. 85, §2º, do CPC fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa. As partes agiram nos limites razoáveis do direito de ação e do exercício do direito de defesa, além do que não prejudicaram a entrega da prestação jurisdicional, motivos pelos quais não verifico a litigância de má-fé de nenhuma delas. Dê-se ciência ao Ministério Público. P. e I..

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