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Processo nº 0849480-18.2024.8.10.0001

ID: 308927992

Tribunal: TJMA Órgão: 8ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0849480-18.2024.8.10.0001

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ULTRA SOM S/S

Intimação

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

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NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

ANA CAROLINA REIS GUSMAO

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DENNIANE DE JESUS SARAIVA

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DENNIZE DE JESUS SARAIVA

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Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0849480-18.2024.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR… Juízo de Direito da 8ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís PROCESSO: 0849480-18.2024.8.10.0001 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: T. L. S. V., TAYNARA RAQUEL SANTOS SILVA Advogados do(a) AUTOR: ANA CAROLINA REIS GUSMAO - MA 18546, DENNIANE DE JESUS SARAIVA - MA 12485, DENNIZE DE JESUS SARAIVA - MA 13064 REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (CNPJ=63.554.067/0001-98), ULTRA SOM S/S Advogados do(a) REU: ANDRE MENESCAL GUEDES - CE 23931-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - MA 9348-A S E N T E N Ç A Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, requerida por T. L. S. V., menor representado por sua genitora TAYNARA RAQUEL SANTOS SILVA contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e HOSPITAL GUARÁS, qualificados nos autos. Narra a inicial que o menor, com apenas 04 meses de idade, enfrenta uma grave situação de saúde. No dia 14/07/2024, o quadro clínico do menor se agravou, razão pela qual foi levado para a emergência do Hospital Guarás. A criança foi diagnosticada com insuficiência respiratória, bronquiolite aguda e neutropenia. Informa que, apesar da gravidade do quadro de saúde do menor, o plano de saúde responsável pela cobertura assistencial do menor demonstrou uma postura negligente e desumana ao negar a internação do menor, alegando a carência contratual. Pontua que o requerente nasceu em 15/03/2024 e foi incluído no plano de titularidade da mãe no dia 03/04/2024. Ressalta que a sequência de eventos que se desdobra demonstra não apenas a urgência do caso, mas também o despreparo do Hospital. A criança se encontra na sala de medicação e observação desde o dia 14/07/2024, pois segundo alguns relatos médicos ele teria que ser observado, desde então a representante do menor conversou sobre a possibilidade de internação, pois na observação não fornecem a alimentação do bebê no horário. Relata, ainda, que o Hospital também alega que não tem a medicação que a criança precisa, solicitando a genitora a compra do remédio, conforme receita e nota fiscal. Informa que, após 03 (três) dias na sala de observação, o médico solicitou a internação do menor, mas, para surpresa de todos, foi negado. A operadora manteve a negativa da internação reiterando a justificativa de não conformidade com as diretrizes da ANS, ignorando os apelos e as evidências clínicas que ressaltavam a necessidade urgente da internação para a salvaguarda da saúde e da vida do menor. Diante desse contexto, requer a concessão de tutela provisória de urgência, com o fim de determinar que as rés sejam compelidas a autorizarem a internação do autor para o tratamento médico necessário à recuperação de sua saúde. A decisão de ID. 124351865 deferiu o pedido de antecipação de tutela, para determinar que o plano de saúde demandado autorize, no prazo de 2 (duas) horas, a internação hospitalar em favor do requerente T. L. S. V., para que seja submetido ao tratamento médico adequado, custeando todas as despesas que se mostrem necessárias, a critério médico, sob pena da imposição de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias, para o caso de eventual descumprimento da presente medida, sem prejuízo da adoção de outras providências por parte deste Juízo. Contestação juntada aos autos em ID. 129213330, na qual a requerida HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA sustenta a adesão ao plano se deu em 03/04/2024, a usuária buscou autorização para realização de internação em 17/07/2024, ou seja, com 105 (cento e cinco) DIAS de plano, ao não ser cumprido o período de carência, por fim pugna pela improcedência do pleito. A certidão de ID. 137259704 atesta que a parte requerida ULTRA SOM S/S não apresentou Contestação. Parecer do Ministério Público em ID. 145777706, cuja manifestação foi pela PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, com a confirmação da decisão de antecipação de tutela, reconhecendo a obrigação da HAPVIDA de fornecer a internação do Requerente, bem como condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais, que devem ser arbitrados com obediência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, e indenização por danos materiais no valor de R$175,38 (cento e setenta e cinco reais e trinta e oito centavos). É o relatório. Decido. FUNDAMENTOS DA SENTENÇA O feito comporta o julgamento antecipado, nos termos do art. 355 I, do CPC, porquanto a análise das alegações e dos documentos coligidos é suficiente para resolução das questões fáticas. No mais, remanescem matérias de direito, que prescindem de produção probatória. Inicialmente, diante da não apresentação da peça contestatória (ID. 137259704), decreto, desde já, a revelia da parte requerida ULTRA SOM S/S, nos termos do artigo 348, Código de Processo Civil de 2015 (CPC/2015). Entretanto, ressalto que o efeito material da revelia, qual seja, a presunção de veracidade das alegações feitas pelo(a) requerente a respeito dos fatos da causa, não é absoluta, fazendo-se necessária a análise do conjunto probatório para se concluir pela verdade dos fatos aduzidos. Ademais, a revelia não implica, necessariamente, na procedência dos pedidos iniciais. De antemão, aponto a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que, em se tratando de plano de saúde, são aplicados, em regra, as normas da legislação consumerista. Outrossim, a matéria em destaque encontra-se assentada em verbete sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça. Leia-se: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. In casu, a relação contratual se funda na assistência médica imediata pela ré HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, por meio de contraprestação pecuniária adimplida mensalmente pela parte autora. O bem tutelado é a vida, o que atrai maior zelo e observância aos princípios basilares da relação. A situação em tela, portanto, trata diretamente do direito à saúde e, por conseguinte, à vida, direitos estes que a Constituição Federal erigiu à categoria de fundamentais, que se configura como o bem maior a ser tutelado pelo ordenamento jurídico pátrio. Em relação à inversão do ônus da prova que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) acarreta, não se nega que o artigo 373 do Código de Processo Civil e seus parágrafos estabeleçam que incumbe ao autor o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, e ao réu quanto à alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do requerente. Porém, sabidamente, o CDC em seu artigo 6º, inciso VIII, prevê esta inversão na distribuição do ônus da prova em favor do consumidor, pois é evidente que em determinados casos este não terá acesso a outros dados que o requerido detém, face ao monopólio de informações que pertence ao mesmo. Nesse sentido, a Lei 8.078/90 menciona, in verbis: Art. 6º. São direitos básicos do consumidor. VIII – a facilidade da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz for verossímil a alegação ou quando for hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência. Nessa perspectiva, restou incontroverso que o requerente, segurado do plano de saúde ofertado pela requerida, possuía de fato relação contratual com esta (ID. 124353550) e que no dia 14 de agosto de 2024, deu entrada na emergência do Hospital Guarás com tosse produtiva há 4 dias, persistente, com rinorreia, evoluindo com dispneia 24hs apos o início dos sintomas, conforme relatório médico de p. 04 - ID. 124353547, contudo houve a negativa de internação pelo requerido (ID. 124353548). Assim, a conduta da parte ré, consistente em negar a internação em situação de urgência, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário do plano de saúde, por tolher o direito do segurado de ter acesso ao adequado tratamento, em situação na qual não poderia o paciente esperar, tampouco optar por não realizar a internação. Outrossim, exigir a observância de carência em tais situações de emergência, ou mesmo divergir, para postergar o atendimento, do relatório médico fundamentado, firmado por profissional que acompanha de perto a paciente, ora parte autora, representa verdadeiro atentado à integridade física e mental da segurada, com prejuízo irreparável à sua própria existência e sacrifício injustificável de direitos fundamentais e indisponíveis albergados no Código Civil (arts. 11 e seguintes) e na Constituição Federal (art. 1º, III). Ademais, qualquer previsão contratual que pretenda excluir, ainda que por via indireta, a cobertura de tratamento ou internação, em casos de emergência ou urgência de intervenção na paciente, ostentaria patente ilegalidade, na medida em que arrostaria o que expressamente prevê a Lei nº 9.656/98, ao assim dispor: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. No caso concreto, sustentou a ré que o contrato entabulado pelas partes contemplaria cláusula fixadora do prazo de carência, ao sustentar pacta sunt servanda e a obrigação do autor observar o contrato firmado pelas partes. Não se deve desconhecer, contudo, que os contratos de seguro e assistência à saúde pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social. O tratamento preconizado, no caso dos autos, é de urgência, e, por óbvio, tem cobertura obrigatória. Inaplicável, com isso, a alegada norma de restrição, notadamente porque a sua incidência, por inaceitável interpretação ampliativa, estaria em evidente descompasso com o que dispõe a citada Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea c, que prevê, para situações de urgência ou emergência, carência máxima de 24 (vinte e quatro) horas, prazo já ultrapassado à época dos fatos. Com isso, mesmo nos casos em que insere a prestadora, no contrato de adesão, cláusula contratual de carência e exclusão de qualquer cobertura (mesmo em casos de emergência), deve ser reconhecida a nulidade da estipulação, por ofensa aos princípios fundamentais do sistema consumerista e ante a ameaça de esvaziamento do objeto do contrato de assistência à saúde, sendo írrita a restrição, à luz do artigo 51, incisos IV e XV, e § 1º, I e II, todos do CDC, e da prevalência do princípio da dignidade da consumidora. Com isso, inexiste fundamento provido de razoabilidade para se negar a cobertura. Procede, portanto, a pretensão deduzida em face da prestadora demandada, a título de obrigação de fazer, na esteira dos fundamentos alinhados no decisório que deferiu a tutela liminar de urgência (ID. 124351865), notadamente pela negativa da internação do autor em caráter de urgência, sob alegação de carência. Nesse sentido segue o entendimento do Tribunal de Justiça do Maranhão e demais Tribunais Pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUMINDENIZATÓRIO. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL.RECURSO IMPROVIDO. 1. A Lei n.º 9.656/98 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea 'c' e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. In casu, a apelante cometeu ato ilícito ao recusar atendimento à apelada, baseando-se em cláusulas contratuais relativas a prazos de carência que desbordam da legislação de regência (Lei n.º 9.656/98), quando o grave quadro clínico da paciente reclamava atendimento de urgência. 3. "Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (STJ, REsp 1411293/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2013, DJe 12/12/2013). 4. Nas hipóteses de injusta recusa do plano de saúde, "(...) não há necessidade de comprovação do sofrimento ou do abalo psicológico numa situação como essa, sendo presumida a sua ocorrência, configurando o chamado dano moral in re ipsa" ( AgRg no REsp 1243202/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2013, DJe 24/06/2013). Precedentes do STJ. 5. Na espécie, não se mostra desarrazoada ou desproporcional a fixação do quantumindenizatório em R$ 10.000,00 (dezmil reais), considerando, para tanto, sua dupla função (compensatória e pedagógica), o porte econômico e conduta desidiosa da seguradora. Precedentes do STJ e deste Tribunal. 6. Apelação improvida.(TJ-MA - AC: 00531528220158100001 MA 0322752019, Relator: KLEBER COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 21/11/2019, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/11/2019 00:00:00) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. Sentença de parcial procedência, para determinar às rés a cobertura da internação e de todos e quaisquer procedimentos médicos de que tenha precisado ou ainda precise a autora por causa do fato que substancia a demanda. RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. Preliminar de ausência de interesse de agir da autora para a propositura da demanda afastada. Operadora que confirmou, em todas as manifestações, a negativa da internação em razão de prazo de carência. Elementos dos autos que também apontam nesse sentido. Mérito. Insurgência que não prospera. Incontroversa a necessidade de internação em caráter emergencial, constante expressamente dos relatórios médicos e não impugnado de forma específica pela operadora. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Inteligência das Súmulas 597 do STJ e 103 deste Tribunal. Limitação da internação hospitalar em 12 horas de atendimento que também se revela abusiva. Aplicabilidade da Súmula 302 do STJ. Precedentes. RECURSO DA AUTORA. Acolhimento parcial. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Entendimento do STJ nesse sentido. Fixação em R$ 10.000,00, em observância às peculiaridades do caso e aos precedentes desta Câmara. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ NOTRE DAME. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. (v. 40696). (TJ-SP - AC: 10000046820228260545 SP 1000004-68.2022.8.26.0545, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 25/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2022) PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – Menor autor diagnosticado com apendicite aguda – Necessidade de internação e cirurgia de urgência - Negativa de cobertura sob a justificativa de cumprimento de carência contratual – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas – Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei nº 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas – Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo – Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC)– Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de cobertura para internação e procedimento emergencial - Sentença reformada para condenar a ré em danos morais ora arbitrados em R$ 10.000,00 – Sucumbência total da ré – Ônus sucumbenciais a cargo desta - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10028385820198260348 SP 1002838-58.2019.8.26.0348, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 19/10/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2020) Portanto, à luz de todas as considerações acima, conclui-se pela confirmação da tutela de antecipada concedida em ID. 124351865. Quanto aos danos materiais, verifico, de pronto, que assiste razão ao autor, tendo em vista que caberia a parte ré HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA arcar com os custos do tratamento e dos medicamentos durante o período de internação do autor no hospital, sendo devida a restituição do valor devidamente pago, no importe de R$ 175,38 (cento e setenta e cinco reais e trinta e oito centavos), conforme comprovante de ID. 124353553. Assim sendo, estando, pois, comprovada a responsabilidade das rés, deve responder pelo dano moral ocasionado à parte autora, visto que, na hipótese em tela, as circunstâncias excederam o simples descumprimento contratual, afrontando a boa-fé objetiva, assumindo contornos abusivos, diante da negativa indevida de internação do autor pelo plano de saúde HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, bem como pela da falha na prestação dos serviços pelo hospital requerido ULTRA SOM S/S por não fornecer a alimentação no horário devido e a medicação para o tratamento do menor, frustrando as expectativas o consumidor/paciente, ora autor, o que gerou a sensação de angústia e dor, tornando devida a reparação moral. Sendo assim, na ausência de parâmetros fixados por lei, o quantum referente a tal indenização há que ser arbitrado mediante um prudente e razoável juízo de valoração dos fatos apurados, levando-se em conta a intensidade do prejuízo sofrido pelo ofendido em decorrência do ato ilícito praticado pelo seu ofensor, a extensão do dano, o grau de culpa do agente causador, a condição pessoal da vítima e a capacidade econômica de quem vai indenizar, de modo a produzir naquele a sensação de reparação e não de indevida capitação de vantagem, e neste, o sentimento de punição pelo erro cometido, inibindo-o de persistir nessa prática, atribuindo-se à compensação pecuniária a finalidade pedagógica que ela deva traduzir, razão pela qual fixo o valor desta indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). CONCLUSÃO Ante o exposto, com base no art. 487 inciso I do CPC, julgo PROCEDENTES OS PEDIDOS, para: a) CONFIRMAR a decisão que concedeu a tutela de urgência ao ID. 124351865 e determinar que o plano de saúde custeie a internação hospitalar em favor do requerente T. L. S. V., para que seja submetido ao tratamento médico adequado; b) CONDENAR que a requerida HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ao pagamento dos danos materiais no valor de R$ 175,38 (cento e setenta e cinco reais e trinta e oito centavos), correspondente ao valor do medicamento custeado pelo autor, na forma do ID. 124353553, com juros de 1% (hum por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), com base no índice do INPC. c) CONDENAR as Rés solidariamente ao pagamento, a título de dano moral, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor da parte autora, atualizada pelo índice INPC desde o seu arbitramento e com juros de mora de 1% ao mês contados desde a citação. Por fim, condeno as rés a pagar as custas do processo e os honorários de sucumbência em favor do patrono da Requerente, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. Transitada em julgado, certifique-se e arquivem-se com as devidas cautelas. Publique-se. Registre-se. Intime-se. São Luís/MA, data do sistema. Dr. José Eulálio Figueiredo de Almeida Juiz de Direito Titular da 8.ª Vara Cível da Capital

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Anderson De Souza Lima x Hapvida Assistencia Medica Ltda

ID: 293971157

Tribunal: TJBA Órgão: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Classe: PETIçãO CíVEL Nº Processo: 8038519-50.2024.8.05.0001

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

ANDERSON DE SOUZA LIMA

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

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TICIANE DE JESUS TEIXEIRA

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IVANDO ANTUNES DA SILVA

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PETIÇÃO CÍVEL n. 8038519-50.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 8ª VARA D… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PETIÇÃO CÍVEL n. 8038519-50.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR REQUERENTE: ANDERSON DE SOUZA LIMA Advogado(s): IVANDO ANTUNES DA SILVA (OAB:BA72148), TICIANE DE JESUS TEIXEIRA (OAB:BA73617) REQUERIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB:BA24290-A) SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, proposta por ANDERSON DE SOUZA LIMA, devidamente qualificado nos autos, por meio de advogado particular, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, também qualificada. Segundo consta na peça exordial (ID 436917586), o Acionante é beneficiário de plano de saúde ofertado pela Ré, conforme contrato nº 812230112880260. Afirma que no dia 22 de março de 2024, compareceu ao Hospital Tereza de Lisieux após se sentir mal e foi constatado um alto índice de troponina nos exames de sangue colhidos. Assim, salienta que o médico plantonista determinou a realização de cateterismo urgente, devido ao alto risco de o Autor sofrer um infarto. Destaca, no entanto, que o procedimento foi negado pela Ré, em razão da falta de carência. Pelo exposto, requer, em caráter liminar, que seja a Acionada compelida a autorizar e custear a cirurgia de urgência prescrita ao Autor. Em definitivo, pugna pela confirmação dos efeitos da tutela de urgência, bem como pela condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Concedida a medida liminar (ID 436929759). Apresentada contestação pela Ré ao ID 439961487. Nesta, explica que, desde a adesão, o Demandante utilizou de forma irrestrita a assistência médica contratada, não lhe sendo tolhido qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura aderida. Salienta que há previsão expressa no contrato quanto à necessidade de cumprimento dos prazos de carência, razão pela qual fora negada cobertura ao procedimento requerido. Frisa que, embora o Autor não tenha cumprido a carência contratual de 180 dias, a operadora Ré jamais deixou de prestar o manejo clínico necessário ao diagnóstico diferencial da doença, incluindo acompanhamento médico, exames laboratoriais e demais tratamentos. Assim, afirma que inexiste ilicitude na conduta da empresa Acionada ao negar a cobertura intentada, muito menos abusividade no exercício do seu direito, porquanto se deu dentro dos limites estabelecidos no contrato e na legislação atinente ao setor. Rechaça, por fim, a possibilidade de arbitramento de indenização por danos morais, bem como de inversão do ônus probatório. Réplica ao ID 444213726. Intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, as partes manifestaram desinteresse na dilação probatória e pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (ID 468439289 e 468874589). Negado provimento ao agravo de instrumento interposto pela Ré (ID 469322265). Anunciado o julgamento antecipado da lide (ID 483825282). Vieram os autos conclusos. Eis o relatório. Decido. Do mérito. Constitui cerne da controvérsia a possibilidade da operadora de plano de saúde negar cobertura ao tratamento emergencial prescrito ao Acionante, sob o argumento de estar vigente o período de carência contratualmente estabelecido. A priori, insta salientar que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável a relação jurídica constituída pelas partes, consoante o teor do entendimento sumulado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Dessa forma, embora os contratos de plano de saúde sejam regulados por lei específica e pelas orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Conselho de Saúde Suplementar, não restam dúvidas que também incidem em relação a estes os princípios e normas disciplinados pelo Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, é importante ressaltar que a legislação supra é clara ao definir a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviço, a vista do teor do art. 14, colacionado abaixo: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Ademais, a codificação consumerista também estabelece a nulidade das cláusulas que impõem desvantagem exagerada ao consumidor. Assim, dispõe o art. 51, IV: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; Noutro giro, insta destacar que a Constituição Federal define como direitos fundamentais da pessoa humana a saúde e a vida, consoante o que se extrai do art. 5º e 196, ambos da Carta Magna. Vejamos: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Consolidada a proteção jurídica estabelecida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Carta Magna, passa-se à análise da possibilidade de negativa pelo plano de saúde do custeio do tratamento médico-hospitalar. Sobre o tema, de início é importante ressaltar que o caso é regido pelos ditames da Lei nº 9.656/98. Esta, disciplina a hipótese nos artigos 12 e 35-C, que assim dispõem: Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º esta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Nessa linha, em que pese seja legal a disposição do período de carência regulamentado no contrato, até mesmo diante da expressa previsão do art. 12, V, da Lei 9656/98, este não desobriga a operadora de plano de saúde de conferir cobertura ao Acionante nos casos de emergência ou urgência, em face a possibilidade de ocorrência de dano de difícil reparação. Vale dizer, à vista do dispositivo legal supracolacionado, após o prazo de 24 horas da contratação, impõe-se que o plano de saúde promova cobertura para os casos de urgência e emergência, sem qualquer restrição. Este também é o entendimento firmado pelo STJ através da edição da Súmula nº 597. Vejamos: Súmula 597, STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Isso se dá, pois os contratos de plano de saúde são essencialmente pautados nos princípios da boa-fé e função social. Nessa linha, o objetivo principal do negócio jurídico é assegurar ao consumidor a segurança de que terá acesso ao tratamento médico adequado a sua saúde. Nesse diapasão, os artigos 18, § 6º, III e 20, § 2º, ambos do CDC, estabelecem a necessidade do serviço contratado se adequar a legítima expectativa criada pelo consumidor. In verbis: Art. 18, § 6° São impróprios ao uso e consumo: III - os produtos que, por qualquer motivo, se revelem inadequados ao fim a que se destinam. Art. 20, § 2º São impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente deles se esperam, bem como aqueles que não atendam as normas regulamentares de prestabilidade. Ao deixar de garantir ao Autor a cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente, a Acionada incidiu em violação aos princípios e dispositivos constitucionais e legais supramencionados, devendo, então, atuar o Judiciário para reconhecer o direito do consumidor. Imperioso salientar, ainda, que a Resolução nº 13/98, editada pelo Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), não possui o condão de se sobrepor às normas e princípios acima mencionados, ante ao seu caráter administrativo. Vale dizer, o poder regulamentar das agências reguladoras não lhes garante competência para inovar no ordenamento jurídico, mas sim para assegurar a execução das normas já existentes. Sobre o tema, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - SEPSE E DESIDRATAÇÃO GRAVE. IDOSO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. ART. 35-C DA LEI 9.656/98. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSO. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 83/STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. No caso, presente a dialeticidade recursal, o agravo em recurso especial se mostra apto ao conhecimento. 2. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019). 3. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 4. Agravo interno provido. Decisão reconsiderada. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.935.593/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 24/2/2022.). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA AO ENTENDIMENTO DESTA CASA. SÚMULA 83/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO CABIMENTO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO EVIDENCIADA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Esta Corte tem entendido que o mero não conhecimento ou a improcedência do agravo interno não enseja a necessária imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, tornando-se imperioso para tal que seja nítido o descabimento do recurso, o que não se verifica na espécie. 3. Conforme entendimento vigente neste Tribunal Superior, a litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação da multa estabelecida no art. 80 do NCPC, configura-se quando houver a prática de atos inúteis ou desnecessários à defesa do direito e à criação de embaraços à efetivação das decisões judiciais, ou seja, na insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios, situação não constatada no caso concreto (AgInt no AREsp 1.915.571/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021). 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.925.187/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022.). Há, ainda, entendimento específico oriundo dos tribunais nacionais: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Tutela de urgência. Direito à saúde. Paciente idosa, que possui 87 anos e delicado quadro de saúde, internada com osteomielite no fêmur/joelho esquerdo e infecção grave, que evoluiu para a necessidade de amputação suprapatelar do membro inferior esquerdo. Necessidade de home care para evitar o risco de infecções hospitalares. Sessões de hemodiálise que fazem parte do tratamento. Recusa da ré em realizar o procedimento, sob a alegação da existência de cláusula de cobertura parcial temporária de 24 meses. Relatório médico que atesta a necessidade do tratamento. Situação de emergência. Aplicação do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. Mitigação da restrição contratual em benefício do direito à vida e à saúde. Jurisprudência do STJ e desta Cote. Presença dos requisitos constantes no art. 300 do CPC. Súmula nº 59 do TJRJ. Recurso desprovido. (TJ-RJ - 0023649-62.2018.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES - Julgamento: 05/07/2018 - QUINTA CÂMARA CÍVEL). PLANO DE SAÚDE - INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - Menor autor diagnosticado com apendicite aguda - Necessidade de internação e cirurgia de urgência - Negativa de cobertura sob a justificativa de cumprimento de carência contratual - Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas - Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas - Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei nº 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas - Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo - Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC) - Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de cobertura para internação e procedimento emergencial - Sentença reformada para condenar a ré em danos morais ora arbitrados em R$ 10.000,00 - Sucumbência total da ré - Ônus sucumbenciais a cargo desta - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10028385820198260348 SP 1002838-58.2019.8.26.0348, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 19/10/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2020). Assim, considerando ter sido suficientemente demonstrada a emergência do tratamento requerido pelo médico assistente e a negativa da Ré (ID 436917591 e 436917592), em prevalência aos direitos fundamentais a saúde e a vida, não há como prosperar a cláusula contratual de restrição absoluta de cobertura. Pelo contexto delineado, reconheço a obrigação da operadora de saúde de prestar a cobertura do tratamento, que não deve ser limitada por previsão contratual contida em contrato de adesão, unilateralmente redigido e contendo cláusulas abusivas e restritivas, que se contrapõe à legislação que regula a atividade e o próprio CDC. Não obstante isso, a medida tem por base a primazia dos direitos fundamentais a vida e a saúde, assim como a inequívoca necessidade de o Autor ser submetido ao tratamento prescrito pelos médicos que acompanharam o seu quadro, com o fito de preservar a garantia do seu direito à vida. No que tange aos danos morais, insta salientar que o STJ reconheceu o caráter presumido de tal parcela indenizatória no caso de recusa indevida pelo plano de saúde para tratamento médico emergencial. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS NºS 282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula nº 282/STF). 3. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal (Súmula nº 283/STF). 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Precedentes. 5. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 6. No caso, rever o entendimento adotado pelo órgão colegiado, a partir da tese recursal de que a recusa de cobertura atende aos limites contratuais e de que o caso não é de situação de urgência ou emergência, distinguindo-o de internação, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor da Súmula nº 7/STJ. 7. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015, requerida nas contrarrazões, pois referida penalidade não é automática por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.). PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. ACÓRDÃO RECORRIDO. CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.1. O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp n. 1.657.633/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/8/2020, DJe de 14/8/2020.). Sendo assim, sequer há necessidade de que seja comprovado o efetivo abalo moral da pessoa, porquanto trata-se de situação tão grave que, por si só, já faz incidir o direito indenizatório. Assentado esse entendimento, cumpre passar à fixação do quantum indenizatório, que, por sua vez, não é tarefa fácil, devendo, contudo, ser assentado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a coibir a reincidência do causador do dano sem enriquecer a vítima. Assim, deve-se levar em conta o sofrimento e angústia do Autor, que passava por uma situação emergencial de saúde e teve negado pela operadora Acionada o acesso ao tratamento médico adequado. Em relação à Demandada, trata-se de empresa de porte, que reúne, assim, condições de suportar ressarcimento proporcional ao ato ilícito praticado, e cujo caráter didático seja capaz de inibir a sua reincidência, prevenindo, assim, o universo de consumidores que integram a sua clientela de virem a padecer danos morais por falhas da mesma natureza. Assim, por todas as razões, objetivas e subjetivas, supra analisadas, faço uso do arbitrium boni viri para fixar o valor indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ante o exposto, com amparo nos dispositivos legais acima invocados e no art. 487, I, do CPC, confirmo o teor da medida liminar deferida ao ID 436929759 e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte Autora, para condenar a operadora Ré a autorizar e custear integralmente tratamento cirúrgico necessário à evolução do quadro clínico do Autor, qual seja, cateterismo, em hospital credenciado. Ademais, condeno o plano de saúde requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado o quantum pelo IPCA a partir desta data (art. 389, p.u., CC e Súmula nº 362 do STJ), e acrescida de juros à taxa SELIC, com abatimento do percentual relativo ao IPCA, a contar da citação, conforme os ditames do art. 397, p.u., c/c art. 405 e 406, §1º, todos do CC, por se tratar de responsabilidade contratual. Por força do princípio da sucumbência, condeno a Acionada ao pagamento das custas processuais, bem como de honorários advocatícios que, com arrimo no art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 15% (quinze pct.) sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após trânsito em julgado, arquive-se, salvo se requerido cumprimento de sentença, depósito ou levantamento de valores através de Alvará. SALVADOR/BA, 09 de junho de 2025. Joséfison Silva Oliveira. Juiz de Direito.

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Unimed De Belem Cooperativa De Trabalho Medico x Rayanne Vitoria Rodrigues Branco

ID: 312339466

Tribunal: TJPA Órgão: 1ª Turma de Direito Privado - Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0002782-03.2011.8.14.0301

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

RAYANNE VITORIA RODRIGUES BRANCO

Acórdão

Advogados:

IVANA BRUNA NABOR TAMASAUSKAS

OAB/PA XXXXXX Desbloquear

ALINE DE FATIMA MARTINS DA COSTA BULHOES LEITE

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MAYARA DE OLIVEIRA LIMA

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ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA

OAB/PA XXXXXX Desbloquear

LUCCA DARWICH MENDES

OAB/PA XXXXXX Desbloquear

DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0002782-03.2011.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: RAYANNE VITORIA RODRIGUES BRANCO RELATOR(A): D… TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0002782-03.2011.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: RAYANNE VITORIA RODRIGUES BRANCO RELATOR(A): Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE EMENTA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DURANTE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por UNIMED de Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à apelação. Na origem, ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária recém-nascida acometida de broncopneumonia grave. A operadora recusou a internação sob alegação de descumprimento do prazo de carência contratual, mesmo diante de situação de urgência médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura em razão de carência contratual em situação caracterizada como de urgência e emergência; (ii) saber se a recusa indevida à internação médica configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, impõe a cobertura obrigatória de casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano, independentemente do prazo de carência para demais procedimentos. Laudos médicos comprovaram a gravidade do quadro clínico da autora, justificando o atendimento imediato e a mitigação da cláusula de carência. A negativa injustificada agravou o sofrimento da beneficiária e de seus familiares, extrapolando os limites do mero aborrecimento e ensejando indenização por danos morais. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), arbitrado a título de compensação moral, é compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, possuindo caráter pedagógico e compensatório. O recurso de agravo interno não trouxe argumentos novos aptos a infirmar os fundamentos da decisão monocrática, razão pela qual deve ser integralmente mantida. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a cobrir atendimento em casos de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 2. A recusa indevida à cobertura em tais hipóteses caracteriza ato ilícito e gera direito à indenização por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 04/06/2020; STJ, AREsp 1308807/GO, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 29/08/2018. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 19ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador José Torquato Araújo de Alencar e o Desembargador José Antônio Ferreira Cavalcante. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora RELATÓRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0002782-03.2011.8.14.0301 AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. AGRAVADA: DECISÃO MONOCRÁTICA DE ID 23882671. RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE RELATÓRIO Trata-se de AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED DE BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO., em face da decisão monocrática de ID 23882671 que negou provimento ao recurso de apelação interposto em face de RAYANNE VITÓRIA RODRIGUES BRANCO. Na origem cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por RAYANNE VITORIA RODRIGUES BRANCO, em face de UNIMED - BELEM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Aduz a parte autora, em síntese que é beneficiária do plano de saúde da requerida; que nasceu prematura; que esteve acometida com bronco pneumonia bilateral grave; que precisou ser internada no hospital da requerida, que por sua vez se recusou a internar a autora sob alegação de que a autora não teria cumprido o prazo contratual de carência. Decisão que concedeu a tutela de urgência conforme ID Num. 71111210 Pág.1/3; Contestação ao ID. Num. 71112463; Réplica no ID Num. 79808395; Despacho de ID Num.105335802, o Juízo determinou a intimação das partes para a produção de provas, tendo o requerido se manifestação pela ausência de provas no IDNum.106723659 e a parte requerente no ID Num.107349275, requereu o julgamento antecipado. Parecer ministerial pela procedência da ação no ID Num. 114372185. Sobreveio a sentença recorrida (Id 21811415), cujo dispositivo transcrevo: (...) Isto posto, considerando os documentos juntados aos autos e as razões fáticas, jurídicas, legais e jurisprudências expostas, JULGO PROCEDENTE os pedidos, nos termos do art 487, I do CPC, e consequentemente confirmo os termos da tutela de urgência, para declarar ilegal a negativa da requerida, e condenar a requerida UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) com juros desde a citação e correção monetária desde a publicação desta decisão (Sumula nº 362 do STJ). Condeno a requerida ao pagamento de custas e honorários que fixo em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2 do CPC. P. R. I. Belém, datado e assinado digitalmente.” A Unimed interpôs recurso de Apelação, no Id 23082079, aduzindo os seguintes pontos: 1. Preliminares 1.1. Cabimento, Tempestividade e Preparo A apelante sustenta que o recurso é cabível com base no artigo 1.009 do CPC, destacando sua tempestividade, já que a ciência da decisão ocorreu em 01/07/2024, com prazo limite em 22/07/2024. O recurso foi interposto dentro desse período e acompanhado do devido preparo, conforme art. 1.017, § 1º do CPC. 2. Contexto Fático A apelante UNIMED Belém argumenta que não houve negativa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência, uma vez que todas as demandas da parte autora foram atendidas em conformidade com o contrato firmado e com a Lei 9.656/1998. Sustenta que a decisão recorrida, que a condenou ao pagamento de danos materiais e morais, desconsidera os limites contratuais e regulatórios da ANS. 3. Mérito 3.1. Reforma da Sentença - Errores in Judicando A apelante alega que a decisão incorreu em erro ao reconhecer a responsabilidade civil e a necessidade de ressarcimento, mesmo diante da inexistência de conduta ilícita ou prejuízo comprovado. Defende que a interpretação do magistrado foi inadequada, havendo vícios na valoração dos fatos e na aplicação do direito. 3.2. Vinculação à Lei 9.656/98 Afirma que a cobertura contratual está submetida às disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ressaltando que os prazos de carência estipulados são válidos e essenciais para a sustentabilidade do sistema mutualista de planos de saúde. A decisão judicial teria desconsiderado tais disposições. 3.3. Inexistência de Conduta Danosa A UNIMED Belém reitera que não houve conduta capaz de ensejar responsabilização civil, já que todas as solicitações do beneficiário foram atendidas conforme a legislação e o contrato. A operadora argumenta que a sentença ultrapassa os limites contratuais e legais, impondo uma obrigação indevida e gerando enriquecimento sem causa. 4. Pedidos A apelante requer: A total reforma da sentença, julgando improcedentes os pedidos da autora; A exclusão da condenação por danos materiais e morais, em razão da ausência de provas de conduta ilícita ou dano real; Caso mantida a condenação, a redução dos valores arbitrados para evitar enriquecimento sem causa. Contrarrazões no ID Num. 23082091. Com a distribuição dos autos, coube-me a relatoria. Sobreveio a decisão monocrática (ID 23882671) que foi ementada da seguinte forma: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por UNIMED Belém contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, movida por beneficiária do plano de saúde, em razão da negativa de internação sob alegação de descumprimento do período de carência contratual, mesmo diante de quadro médico de urgência e emergência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de internação pela apelante, em razão do descumprimento do prazo de carência contratual, foi legítima diante da situação de urgência e emergência; (ii) verificar a existência de ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura em casos de urgência e emergência durante o período de carência viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que assegura o atendimento ao beneficiário nessas condições, sob pena de frustrar a finalidade do contrato. Foi comprovado nos autos, por meio de laudos médicos, que a autora enfrentava quadro de urgência e emergência, configurando situação que exigia mitigação do prazo de carência. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde ao atendimento emergencial agrava o sofrimento do beneficiário, ultrapassando os meros dissabores e caracterizando dano moral. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00, é proporcional à gravidade da conduta e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo as funções compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve cobrir atendimento em casos de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, conforme art. 35-C da Lei nº 9.656/98. A recusa indevida de cobertura em situações emergenciais gera obrigação de indenizar por danos morais, quando ultrapassa os limites do mero aborrecimento. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 04/06/2020; STJ, AREsp 1308807/GO, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 29/08/2018. Nas razões recursais de id 24673507, o agravante sustenta, sucintamente, (i) a necessidade de apreciação pelo colegiado (ii) o estrito cumprimento no disposto na lei 9.656/1998. Ao final, pede o conhecimento e provimento de seu recurso. Contrarrazões no ID 25245824. É o relatório. VOTO VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o presente recurso. Em que pesem os argumentos expendidos no Agravo Interno interposto, resta evidenciado, das razões recursais apresentadas, que a parte Agravante não trouxe nenhum argumento novo capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual deve esta ser mantida, por seus próprios fundamentos. Assim, não assiste razão ao recorrente. Explico. A controvérsia recursal gira em torno da condenação da UNIMED Belém ao pagamento de indenização por danos morais à autora, sob o argumento de que teria negado tratamento durante o período de carência contratual. A apelante sustenta que agiu conforme os limites contratuais e legais estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS, defendendo a inexistência de conduta ilícita, dano comprovado ou nexo causal, e requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos da autora. Da análise dos autos, verifico restar comprovado que a apelada necessitou de internação hospitalar (Id. Num. 23082010 - Pág. 1 e seguintes), pois é beneficiária do plano de saúde da requerida, pois nasceu prematura e esteve acometida com broncopneumonia bilateral grave, contudo a UNIMED DE BELÉM recusou-se em internar a autora sob alegação de que esta não teria cumprido o prazo contratual de carência. Com efeito, a adesão a plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, haja vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. Tratando-se de situação de emergência, mesmo no período de cumprimento do prazo de carência contratual, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. Analisando a documentação apresentada nos autos, observo que RAYANNE VITORIA RODRIGUES BRANCO aderiu ao plano de saúde em 17/08/2010, atraindo as regras de carência estabelecidas na LEI Nº 9.656/98, vejamos: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Embora a Apelante alegue que o prazo de carência seja de 180 (cento e oitenta) dias, o caso é de urgência e emergência, consoante laudo médico juntado no Id. Num. 23082010 - Pág. 1 e seguintes. Sobre o tema, é pacífico o entendimento do STJ, o qual firmou a seguinte tese:1. Com efeito, a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Ademais, a recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável(STJ - AREsp: 1308807 GO 2018/0142222-1, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Publicação: DJ 29/08/2018) Nesse sentido, também é o entendimento dos tribunais pátrios: INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 90 (NOVENTA) DIAS. SEGURADA RECÉM-NASCIDA COM BRONQUIOLITE AGUDA E PNEUMONIA. QUADRO CLÍNICO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO. DESPROVIMENTO. I - A adesão a plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, haja vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. II - Tratando-se de situação de emergência, mesmo no período de cumprimento do prazo de carência contratual, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C, Lei nº 9.656/98, alterada epla Lei nº 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. III - A recusa injustificada na cobertura de tratamento emergencial acarreta na violação de direitos personalíssimos do recém-nascido, como vida, saúde, integridade física e dignidade, restando caracterizado o dano moral. IV - Considerando o caráter dissuasório e punitivo e atendidos os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, deve ser mantida a indenização por danos morais conforme fixada na instância primeva. V - A verba honorária fixada em valor que atende às diretrizes do art. 85, §§ 2º e 8º, do NCPC, há de ser mantida, bem como a majoração nos termos do § 11 do mesmo artigo. VI - Apelo desprovido. (TJ-GO - APL: 02883783020158090087, Relator: BEATRIZ FIGUEIREDO FRANCO, Data de Julgamento: 30/08/2017, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 30/08/2017) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. DECISÃO MANTIDA. 1. Embora haja carência contratual, prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado, nos termos do que dispõe os arts. 12, inciso V, e 35-C, da Lei n. 9.656/98. 2. No caso dos autos, não obstante a agravada ainda não tenha cumprido o prazo de carência previsto contratualmente, fez prova da necessidade de internação para realização de cirurgia de urgência, em virtude de quadro de apendicite aguda, conforme relatório médico acostado aos autos de origem. 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-DF 0754592-78.2023.8.07.0000 1841087, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 09/04/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 12/04/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. Para a concessão da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Laudo médico juntado aos autos informou que o autor necessitava realizar a cirurgia de urgência e que a não realização poderia levar à sepse e risco de morte. A Lei n.º 9.656/1998 dispõe, em seu artigo 35-C que, configurada a emergência, não há que se falar em limitação que coloque em risco a vida do paciente. Presentes os requisitos da tutela de urgência, a decisão deve ser mantida. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator. (TJ-RJ - AI: 00187285520218190000, Relator: Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR, Data de Julgamento: 17/06/2021, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/06/2021) PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – Menor autor diagnosticado com apendicite aguda – Necessidade de internação e cirurgia de urgência - Negativa de cobertura sob a justificativa de cumprimento de carência contratual – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas – Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei nº 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas – Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo – Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC)– Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de cobertura para internação e procedimento emergencial - Sentença reformada para condenar a ré em danos morais ora arbitrados em R$ 10.000,00 – Sucumbência total da ré – Ônus sucumbenciais a cargo desta - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10028385820198260348 SP 1002838-58.2019.8.26.0348, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 19/10/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2020) Desta forma, resta evidenciada a abusividade da negativa do plano de saúde ante o risco à saúde e à vida da infante. DO DANO MORAL No caso em apreço, levando-se em consideração a negativa de cobertura e a necessidade da internação indicada (Id. Num. 23082010 - Pág. 1 e seguintes), anoto a constituição de ato ilícito, a gerar também o direito de indenização por danos morais, porquanto agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Com relação ao quantum, deve o arbitramento operar-se proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, assim como devem ser consideradas a extensão e a intensidade do dano, objetivando desestimular o ofensor a repetir o ato. Na hipótese, em consonância à jurisprudência pátria, entendo que a indenização deva ser mantida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), uma vez observados os postulados da razoabilidade e proporcionalidade, ao grau de lesividade da conduta e o caráter pedagógico da medida, valor este que se revela adequado às circunstâncias do caso concreto. Senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. Recusa indevida de cobertura de cirurgia. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor exclusivamente quanto à rejeição do pedido de indenização por danos morais Incorreção. Recusa indevida de atendimento do autor apta a ensejar dano moral. Conduta da ré resultou no adiamento do procedimento cirúrgico. Indevido prolongamento do sofrimento do paciente. Dano Moral. Ocorrência. Indenização fixada no valor de R$10.000,00, adequado às funções compensatória e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 10074244820208260011 SP 1007424-48.2020.8.26.0011, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 02/06/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021) Assim, tendo sido comprovada a existência da recusa indevida da apelante, conclui-se cabível a condenação em danos morais, que deve ser mantida no valor de R$10.000,00, dentro do patamar de razoabilidade e proporcionalidade adotado pela jurisprudência pátria, pelo que deve ser desprovido o recurso. DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso de AGRAVO INTERNO, mantendo a decisão recorrida tal como lançada nos autos. É o voto. Belém/PA, data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora Belém, 26/06/2025

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Eloi Jose Dos Santos e outros x Andre Menescal Guedes e outros

ID: 338991849

Tribunal: TJBA Órgão: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 8104825-98.2024.8.05.0001

Data de Disponibilização: 31/07/2025

Polo Ativo:

ELOI JOSE DOS SANTOS LUCIANA CARVALHO LEAL

Polo Passivo:

ANDRE MENESCAL GUEDES HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS LTDA

Sentença

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

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NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

LUCIANA CARVALHO LEAL

OAB/BA XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8104825-98.2024.8.05.0001 Órgão Julgador… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8104825-98.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: ELOI JOSE DOS SANTOS Advogado(s): LUCIANA CARVALHO LEAL (OAB:BA57407) REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB:BA24290-A), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB:MA19212) SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, proposta por ELOI JOSÉ DOS SANTOS, devidamente qualificado nos autos, por meio de advogado particular, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e HOSPITAL TEREZA DE LISIEUX, também qualificados. Segundo consta na peça exordial (ID 456478845), o Acionante é beneficiário de plano de saúde ofertado pela Ré, alegando se encontrar adimplente com suas obrigações contratuais. Afirma que deu entrada no pronto atendimento do nosocômio Acionado, por apresentar vômitos, mal-estar, síncope, cefaleia e dor torácica, recebendo o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Ressalta que foi solicitada transferência para a unidade de terapia intensiva no dia 01/08/2024, no entanto as Requeridas negaram a internação do Autor, em razão de limites contratuais com a carência. Assim, frisa que as Acionadas não atuaram para retirar o Autor do risco de morte, se limitando a realizar a solicitação de transferência para a Central de regulação. Pelo exposto, requer, em caráter liminar, que sejam as Acionadas compelidas a autorizar e custear a transferência do Autor para o Hospital Tereza de Liseux, realizando todos os procedimentos médicos necessários a manutenção da sua vida. Em definitivo, pugna pela confirmação dos efeitos da tutela de urgência, bem como pela condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Concedida a medida liminar (ID 456464932). A operadora Requerida noticiou o cumprimento da liminar (ID 458398724). Apresentada contestação pelas Rés ao ID 464201441. Preliminarmente, pugnam pela retificação do polo passivo, para fazer constar tão somente a empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, diante da incorporação da sociedade ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS S/A. Ainda em caráter preliminar, impugnam a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita ao Autor. Em relação ao mérito, explicam que o Autor utilizou de forma irrestrita a assistência médica contratada, não lhe sendo tolhido qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura aderida. Assim, frisam que foi autorizada a internação e realizado o procedimento de Recanalização Mecânica no IAM por Angiolastia com Implante de Stent em Coronária Direita, não obstante o Acionante não tenha cumprido integralmente os prazos de carência. Salientam que há previsão expressa no contrato quanto à necessidade de cumprimento dos prazos de carência, de modo que inicialmente restou impossibilitada de arcar com os custos da solicitação. Assim, considerando inexistir ato ilícito praticado, rechaçam a possibilidade de arbitramento de indenização por danos morais. Por fim, impugnam o pedido de inversão do ônus probatório. Decorrido o prazo para apresentação de réplica. Intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, as partes manifestaram desinteresse na dilação probatória e pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (ID 490764487 e 493867249). Vieram os autos conclusos. Eis o relatório. Decido. Em cotejo aos autos, observo não serem necessárias a produção de outras provas para além das documentais já colacionadas, permitindo, portanto, o julgamento antecipado do mérito, com fulcro no art. 355, I, CPC. Das preliminares. Inicialmente, veicula a necessidade de retificação do polo passivo, porquanto a empresa Ultra Som Serviços Médicos S/A fora incorporada pela empresa Hapvida Assistência Médica S/A. Consoante se extrai dos documentos de ID 464201450, restou consolidada a incorporação da Ultra Som Serviços Médicos S/A pela Hapvida Assistência Médica S/A, com a extinção da companhia incorporada. Por conseguinte, determino a retificação do polo passivo da presente ação, para fazer constar tão somente a pessoa jurídica Hapvida Assistência Médica S/A, sucessora por incorporação. Finalizando as matérias preliminares, impugna a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita ao Acionante. Sobre o tema, dispõe o Código de Processo Civil: Art. 98, CPC: A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei. §3º, CPC: Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. A impugnante alega que o Autor não comprovou fazer jus ao benefício da gratuidade, mas não prova que ele possui condições de arcar com as custas processuais. Assim, a Impugnante não demonstrou a condição financeira do Impugnado, nem a sua capacidade de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios sem prejuízo de sua própria subsistência. Assim, não tendo a Impugnante se desincumbido do ônus de demonstrar que o Impugnado não preenche os requisitos exigidos, a impugnação não merece prosperar, como têm decidido nossos Tribunais: HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EMBARGOS À EXECUÇÃO. IMPUGNAÇÃO AO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA. Se a impugnação não traz qualquer prova da possibilidade do beneficiário da gratuidade processual arcar com as custas e despesas do processo, sem prejuízo do sustento próprio ou da família, prevalece a presunção de pobreza afirmada pelo impugnado. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 0008516-15.2011.8.26.0619; Relator (a): Felipe Ferreira; Órgão Julgador: 26ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taquaritinga - 2ª Vara; Data do Julgamento: 13/04/2021; Data de Registro: 13/04/2021). AGRAVO DE INSTRUMENTO. JUSTIÇA GRATUITA. IMPUGNAÇÃO AO BENEFÍCIO. Gratuidade de justiça. A pessoa natural ou jurídica com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios têm direito à gratuidade da justiça. Impugnação à gratuidade de justiça. É ônus do impugnante a prova de que a parte possui condições de arcar com as despesas do processo. Benefício restabelecido. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (Agravo de Instrumento, Nº 51782509120228217000, Vigésima Terceira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Bayard Ney de Freitas Barcellos, Julgado em: 13-12-2022). Temos, pois, que a assistência judiciária é uma garantia constitucional e é dever do Estado proporcionar o acesso ao Judiciário aos que não possuem condições financeiras para arcar com as despesas do processo, sem prejuízo do sustento próprio ou da família, bastando para a sua concessão uma simples declaração do Requerente. Para sua desconfiguração, a parte contrária tem que apresentar provas para afastar a presunção de veracidade desta declaração, o que não ocorreu no caso em questão. Ante o exposto, afasto a preliminar agitada. Do mérito. Constitui cerne da controvérsia a possibilidade da operadora de plano de saúde negar cobertura ao tratamento emergencial prescrito ao Acionante, sob o argumento de estar vigente o período de carência contratualmente estabelecido. A priori, insta salientar que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável a relação jurídica constituída pelas partes, consoante o teor do entendimento sumulado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Dessa forma, embora os contratos de plano de saúde sejam regulados por lei específica e pelas orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Conselho de Saúde Suplementar, não restam dúvidas que também incidem em relação a estes os princípios e normas disciplinados pelo Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, é importante ressaltar que a legislação supra é clara ao definir a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviço, a vista do teor do art. 14, colacionado abaixo: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Ademais, a codificação consumerista também estabelece a nulidade das cláusulas que impõem desvantagem exagerada ao consumidor. Assim, dispõe o art. 51, IV: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; Noutro giro, insta destacar que a Constituição Federal define como direitos fundamentais da pessoa humana a saúde e a vida, consoante o que se extrai do art. 5º e 196, ambos da Carta Magna. Vejamos: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Consolidada a proteção jurídica estabelecida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Carta Magna, passa-se a análise da possibilidade de negativa pelo plano de saúde do custeio do tratamento médico-hospitalar. Sobre o tema, de início é importante ressaltar que o caso é regido pelos ditames da Lei nº 9.656/98. Esta, disciplina a hipótese nos artigos 12 e 35-C, que assim dispõem: Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º esta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Nessa linha, em que pese seja legal a disposição do período de carência regulamentado no contrato, até mesmo diante da expressa previsão do art. 12, V, da Lei 9656/98, este não desobriga a operadora de plano de saúde de conferir cobertura ao Acionante nos casos de emergência ou urgência, em face a possibilidade de ocorrência de dano de difícil reparação. Vale dizer, à vista do dispositivo legal supracolacionado, após o prazo de 24 horas da contratação, impõe-se que o plano de saúde promova cobertura para os casos de urgência e emergência, sem qualquer restrição. Este também é o entendimento firmado pelo STJ através da edição da Súmula nº 597. Vejamos: Súmula 597, STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Ocorre que, os contratos de plano de saúde são essencialmente pautados nos princípios da boa-fé objetiva e função social. Nessa linha, o objetivo principal do negócio jurídico é assegurar ao consumidor a segurança de que terá acesso ao tratamento médico adequado a sua saúde. Nesse diapasão, os artigos 18, § 6º, III e 20, § 2º, ambos do CDC, estabelecem a necessidade do serviço contratado se adequar a legítima expectativa criada pelo consumidor. In verbis: Art. 18, § 6° São impróprios ao uso e consumo: III - os produtos que, por qualquer motivo, se revelem inadequados ao fim a que se destinam. Art. 20, § 2º São impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente deles se esperam, bem como aqueles que não atendam as normas regulamentares de prestabilidade. Ao deixar de garantir ao Autor a cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente, a Acionada incidiu em violação aos princípios e dispositivos legais supramencionados, devendo, então, atuar o Judiciário para reconhecer o direito do consumidor. Imperioso salientar, ainda, que a Resolução nº 13/98, editada pelo Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), não possui o condão de se sobrepor às normas e princípios acima mencionados, ante ao seu caráter administrativo. Vale dizer, o poder regulamentar das agências reguladoras não lhes garante competência para inovar no ordenamento jurídico, mas sim para assegurar a execução das normas já existentes. Sobre o tema, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - SEPSE E DESIDRATAÇÃO GRAVE. IDOSO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. ART. 35-C DA LEI 9.656/98. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSO. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 83/STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. No caso, presente a dialeticidade recursal, o agravo em recurso especial se mostra apto ao conhecimento. 2. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019). 3. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 4. Agravo interno provido. Decisão reconsiderada. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.935.593/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 24/2/2022.). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA AO ENTENDIMENTO DESTA CASA. SÚMULA 83/STJ. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO CABIMENTO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO EVIDENCIADA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Esta Corte tem entendido que o mero não conhecimento ou a improcedência do agravo interno não enseja a necessária imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, tornando-se imperioso para tal que seja nítido o descabimento do recurso, o que não se verifica na espécie. 3. Conforme entendimento vigente neste Tribunal Superior, a litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação da multa estabelecida no art. 80 do NCPC, configura-se quando houver a prática de atos inúteis ou desnecessários à defesa do direito e à criação de embaraços à efetivação das decisões judiciais, ou seja, na insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios, situação não constatada no caso concreto (AgInt no AREsp 1.915.571/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe 19/11/2021). 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.925.187/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022.). Há, ainda, entendimento específico oriundo dos tribunais nacionais: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Tutela de urgência. Direito à saúde. Paciente idosa, que possui 87 anos e delicado quadro de saúde, internada com osteomielite no fêmur/joelho esquerdo e infecção grave, que evoluiu para a necessidade de amputação suprapatelar do membro inferior esquerdo. Necessidade de home care para evitar o risco de infecções hospitalares. Sessões de hemodiálise que fazem parte do tratamento. Recusa da ré em realizar o procedimento, sob a alegação da existência de cláusula de cobertura parcial temporária de 24 meses. Relatório médico que atesta a necessidade do tratamento. Situação de emergência. Aplicação do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. Mitigação da restrição contratual em benefício do direito à vida e à saúde. Jurisprudência do STJ e desta Cote. Presença dos requisitos constantes no art. 300 do CPC. Súmula nº 59 do TJRJ. Recurso desprovido. (TJ-RJ - 0023649-62.2018.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES - Julgamento: 05/07/2018 - QUINTA CÂMARA CÍVEL). PLANO DE SAÚDE - INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - Menor autor diagnosticado com apendicite aguda - Necessidade de internação e cirurgia de urgência - Negativa de cobertura sob a justificativa de cumprimento de carência contratual - Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas - Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas - Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei nº 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas - Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo - Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC) - Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de cobertura para internação e procedimento emergencial - Sentença reformada para condenar a ré em danos morais ora arbitrados em R$ 10.000,00 - Sucumbência total da ré - Ônus sucumbenciais a cargo desta - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10028385820198260348 SP 1002838-58.2019.8.26.0348, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 19/10/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2020). Assim, considerando ter sido suficientemente demonstrada a emergência do tratamento requerido pelo médico assistente e a negativa da Ré (ID 456478847), em prevalência ao direito a saúde e a vida, não há como prosperar a cláusula contratual de restrição absoluta de cobertura. Vale frisar que os procedimentos somente foram autorizados e realizados pela parte Requerida após o deferimento da liminar pelo juiz plantonista, de modo que inexiste a voluntariedade suscitada na peça defensiva. Pelo contexto delineado, reconheço a obrigação da operadora de saúde de prestar a cobertura do tratamento, que não deve ser limitada por previsão contratual contida em contrato de adesão, unilateralmente redigido e contendo cláusulas abusivas e restritivas, que se contrapõe à legislação que regula a atividade e o próprio CDC. Não obstante isso, a medida tem por base a primazia dos direitos fundamentais a vida e a saúde, assim como a inequívoca necessidade de o Autor ser submetido ao tratamento prescrito pelos médicos que acompanharam o seu quadro, com o fito de preservar a garantia do seu direito à vida. No que tange aos danos morais, insta salientar que o STJ reconheceu o caráter presumido de tal parcela indenizatória no caso de recusa indevida pelo plano de saúde para tratamento médico emergencial. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS NºS 282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula nº 282/STF). 3. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal (Súmula nº 283/STF). 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa. Precedentes. 5. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 6. No caso, rever o entendimento adotado pelo órgão colegiado, a partir da tese recursal de que a recusa de cobertura atende aos limites contratuais e de que o caso não é de situação de urgência ou emergência, distinguindo-o de internação, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor da Súmula nº 7/STJ. 7. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015, requerida nas contrarrazões, pois referida penalidade não é automática por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022.). PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. ACÓRDÃO RECORRIDO. CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.1. O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp n. 1.657.633/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/8/2020, DJe de 14/8/2020.). Sendo assim, sequer há necessidade de que seja comprovado o efetivo abalo moral da pessoa, porquanto trata-se de situação tão grave que, por si só, já faz incidir o direito indenizatório. Assentado esse entendimento, cumpre passar à fixação do quantum indenizatório, que, por sua vez, não é tarefa fácil, devendo, contudo, ser assentado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a coibir a reincidência do causador do dano sem enriquecer a vítima. Assim, deve-se levar em conta o sofrimento e angústia do Autor, que passava por uma situação emergencial de saúde e teve negado pela operadora Acionada o acesso ao tratamento médico adequado, somente garantido após provimento judicial. Em relação à Demandada, trata-se de empresa de porte, que reúne, assim, condições de suportar ressarcimento proporcional ao ato ilícito praticado, e cujo caráter didático seja capaz de inibir a sua reincidência, prevenindo, assim, o universo de consumidores que integram a sua clientela de virem a padecer danos morais por falhas da mesma natureza. Assim, por todas as razões, objetivas e subjetivas, supra analisadas, faço uso do arbitrium boni viri para fixar o valor indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ante o exposto, com amparo nos dispositivos legais acima invocados e no art. 487, I, do CPC, confirmo o teor da medida liminar deferida ao ID 456464932 e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte Autora, para condenar a Ré a autorizar e custear integralmente a transferência do referido paciente para o Hospital Tereza de Liseux, promovendo todo procedimento médico necessário a manutenção da vida do Autor, correspondente ao internamento do consumidor em leito de UTI com suporte cardiológico. Ademais, condeno a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado o quantum pelo IPCA a partir desta data (art. 389, p.u., CC e Súmula nº 362 do STJ), e acrescida de juros à taxa SELIC, com abatimento do percentual relativo ao IPCA, a contar da citação, conforme os ditames do art. 397, p.u., c/c art. 405 e 406, §1º, todos do CC, por se tratar de responsabilidade contratual. Por força do princípio da sucumbência, condeno a Acionada ao pagamento das custas processuais, bem como de honorários advocatícios que, com arrimo no art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 20% (vinte pct.) sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após trânsito em julgado, arquive-se, salvo se requerido cumprimento de sentença, depósito ou levantamento de valores através de Alvará. SALVADOR/BA, 29 de julho de 2025. Joséfison Silva Oliveira. Juiz de Direito.

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