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M. D. De A. x B. S. S. A.

ID: 277542845

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Central Cível - 27ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1000486-85.2025.8.26.0100

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

M. D. DE A.

Polo Passivo:

B. S. S. A.

Intimação

Advogados:

PATRICIA COSTA DE CARVALHO COSENTINO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ALESSANDRA MARQUES MARTINI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADV: Alessandra Marques Martini (OAB 270825/SP), Patricia Costa de Carvalho Cosentino (OAB 362550/SP) Processo 1000486-85.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Reqte: M. D. de A. - Reqdo: B. S.… ADV: Alessandra Marques Martini (OAB 270825/SP), Patricia Costa de Carvalho Cosentino (OAB 362550/SP) Processo 1000486-85.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Reqte: M. D. de A. - Reqdo: B. S. S. A. - Vistos. Mario Damasceno de Almeida representado por sua genitora Tatiane Maria Damasceno de Almeida, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulado com pedido de tutela antecipada em face de Bradesco Saúde S.A. Narra a parte autora (fls. 1/89), que o autor possui 3 anos, é beneficiário do Plano de Saúde da parte ré Saúde Top- enfermaria, cadatrado sob o n. de identificação 773784201715012, estando em dia com os seus pagamentos. Afirma que o autor foi diagnosticado com distúrbio do neurodesenvolvimento (TEA CID10-F84.0). Alega que as condições neurológicas afetam o desenvolvimento da comunicação, interação social e comportamento do paciente, sendo necessário que este realize terapias multidisciplinares para desenvolvimento de suas habilidades e adequação para convivência social. Alega que, conforme laudo médico, o autor apresenta atraso na fala, diminuição do contato visual, seletividade alimentar, descoordenação motora fina, hipotonia global, transtorno de sono, comportamentos inadequados para a idade, baixa capacidade de socialização (explora rapidamente os brinquedos e interesse pelo brincar compartilhado é baixo), irritabilidade, impaciência e grande dependência de terceiros para realizar atividades diárias. Assim considerando as limitações, a parte autora por meio do seu médico, Dr. Vinícius Spazzapan (CRM/SP nº 168.253), prescreveu as seguintes terapias para o desenvolvimento do autor: i) psicoterapia pela ciência ABA; ii) fonoterapia individual; iii) psicopedagogia pela ciência ABA; iv) terapia ocupacional; v) fisioterapia motora; vi) psicomotricidade; vii) musicoterapia; e viii) educação física especializada em ABA a ser realizada em ambiente clínico. Após a consulta e avaliação do autor, sua genitora solicitou indicação de clínicas credenciadas especializadas que ofereciam em um único local todas as terapias indicadas pelo médico do autor e que fossem próximas à sua residência. Contudo, em resposta, o réu indicou apenas três clínicas aptas. Após entrar em contato com os locais, as clínicas se mostraram inaptas para o tratamento do autor. Considerando a negativa tácita do plano réu e falha na prestação de serviços pelo plano, ajuizou a presente ação. Preliminarmente, afirmou que o foro competente é o de São Paulo. No mérito, sustenta a aplicação do código de defesa do consumidor, a necessidade de inversão do ônus da prova, a aplicação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), a necessidade da demanda transitar em segredo de justiça, violação do direito fundamental à saúde, a necessidade do tratamento efetivo do TEA, a eficácia e necessidade de terapias não constantes no rol da ANS, da falha na prestação de serviços, a necessidade de pagamento direto ao prestador, a coparticipação como fator restritivo para o tratamento do autismo e a concessão da tutela provisória em caráter de urgência Por fim, requereu prioridade na tramitação com fundamento no art. 1º, §2º da Política nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA. Requereu a concessão dos benefícios da justiça gratuita, a inversão do ônus da prova e a total procedência dos pedidos, determinando que o Plano de Saúde réu suporte os gastos relativos ao tratamento multidisciplinar do autor em rede credenciada ou em clínica a ser indicada pelo autor, por meio de pagamento direto à clínica, tendo em vista a impossibilidade financeira dos genitores a realizar o desembolso inicial para posterior reembolso dos valores do tratamento, sem a cobrança de coparticipação e a condenação do Plano para custear integralmente o tratamento do autor. Juntou documentos (fls. 90/138). Em decisão de fls. 139/142, o juízo diante da menoridade do autor abriu vistas para o Ministério Público, reconheceu a prioridade na tramitação e determinou a emenda da inicial. Manifestação do Ministério Público do estado de São Paulo (fls. 151/158), em que se manifestou pelo deferimento da tutela de urgência. Emenda à inicial (fls. 160/161). Juntou documentos (fls. 162/183). Em decisão de fls. 184/185, o juízo determinou nova emenda. A emenda foi juntada às fls. 188/189, foram juntados novos documentos (fls. 190/223). Foi retificado o valor da causa (fls. 224). Manifestação do MP/SP (fls. 226/227). Manifestação da parte autora quanto a coparticipação (fls. 234/235). Manifestação do MP/SP quanto a coparticipação (fls. 240/242), em que opinou deferimento parcial. Entendeu que o ônus de arcar com o tratamento em caso de plano com coparticipação não é integral da operadora, sendo repartido o custo, conforme previsão contratual. No entanto, a cobrança relativa a cada sessão, de cada modalidade de terapia, tornaria inviável a realização do tratamento, razão pela qual, entende que deva ser limitada a coparticipação por procedimento, e não por sessão. Em decisão de fls. 244/246, o juízo deferiu o pedido de tutela provisória de urgência tão somente para que a ré indique prestradores de serviços aptos e com disponibilidade de atendimento da parte autora, nos limites geográficos da autora. Com relação as terapias, a ré se encontra obrigada a cobrir aqueles que são prestados por profissionais de saúde, restando excluído da cobertura sessões de psicopedagogia, musicoterapia, terapia de educação física e psicomotricista, caso não prestados por profissionais de saúde. Por fim, no que tange à co-participação, o juízo não encontrou nos autos os termos do contrato celebrado entre as partes, a permitir a análise como se encontra prevista tal cobrança e se esta, no caso, se mostra abusiva. Petição da parte autora (fls. 251/252) comprovando a intimação da ré para o cumprimento da decisão interlocutória. Petição da parte autora (fls. 278/279) comprovando o descumprimento da decisão interlocutória mesmo após a intimação. Em decisão de fl. 281, o juízo diante da ausência de indicação da parte requerida de clínica pertencente à sua rede credenciada apta a prestar ao autor as terapias que lhe fora prescritas, a fim de garantir o resultado prático equivalente, determinou à requerida que proceda ao custeio integral de atendimento particular ao autor, nas especialidades de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia e nutricionista, mediante pagamento direto ao prestar de serviço escolhido pelos genitores do autor. Citada (fl. 258), a parte ré apresentou tempestivamente contestação (fls. 300/330). Preliminarmente, alegou a falta de interesse de agir da parte autora. No mérito, sustenta que a ré não negou a cobertura dos procedimentos requeridos pelo segurado, não havendo ilegalidade na negativa de cobertura ao tratamento no prestador escolhido; alega a taxatividade do rol da ANS taxativo, além disso a cobertura para fornecimento de terapias objeto da presente demanda devem respeitar a RN 465 da ANS; sustenta que a natureza do contrato de seguro, não podendo as terapias serem concedidas de forma indiscriminada, levando em consideração a limitação da apólice de seguro; a natureza de seguro sapude, que se apresenta como um contrato de reembolso, devendo atender os limites da apólice; No que tange ao reembolso, devem estar em consonância aos limites contratuais; a inaplicabilidade do CDC e aplicabilidade das normas de Direito Civil; a impossibilidade de inversão do ônus da prova. Por fim, requereu a total improcedência da ação. Juntou documentos (fls. 331/353). A parte autora apresentou réplica (fls. 358/415). Manifestação do MP/SP (fls. 226/227) pela rejeição da preliminar de falta de interesse processual da ação. As partes, intimadas, afirmaram não terem outras provas a produzir (parte autora - fl. 425; parte ré fls. 426/427). Manifestação do MP/SP (fls. 433/440), opinou pela procedência parcial dos pedidos. É o relatório. Fundamento e decido. Julgo antecipadamente a lide, diante do desinteresse das partes na produção de outras provas. Reconheço a inépcia do pedido para "A declaração que o Plano de Saúde Réu seja responsável em custear integralmente o tratamento do autor, em todas as suas fases, respeitados os ciclos vitais e prezando pela promoção de qualidade de vida, além deque tal ato se torna um fator restritor à realização das terapias, devendo ser aplicando o Art. 2º, inciso VII da resolução nº 8/68 do CONSU em conjunto com o Art. 7º do CDC." , diante do seu teor genérico, que se limita a reproduzir termos de lei e normas regulamentares a respeito, inexistindo no caso a determinação do procedimento/tratamento que pretende seja coberto e a descrição da pretensão resistida, a permitir o regular exercício do contraditório e ampla defesa, bem como, a análise da pretensão pelo Juízo. Nos termos do artigo 323 e 324, do Código de Processo Civil, ainda que de natureza declaratória, o pedido deve ser certo e determinado, não se enquadrando o caso em questão em qualquer das exceções estipuladas em lei. Por tal motivo, declaro tal pedido inepto e deixo de conhece-lo no mérito. No mais, rejeito a alegação de ausência de interesse de agir, tendo em vista a resistência ofertada pela ré com relação às terapias pretendidas não realizadas por profissionais da saúde. A par disso, há discussão sobre a existência de prestador na rede credenciada da ré apto a prestação de tais serviços e exigência da co-participação. Superada as preliminares, passo a análise do mérito. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada, proposta em face de operadora de plano de saúde, com o objetivo de obter a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o custeio direto das terapias indicadas, sem limitação de sessões, em clínica de livre escolha, e sem cobrança de coparticipação. O Ministério Público intervém nos autos por força do art. 178, inciso II, do Código de Processo Civil, tendo em vista a incapacidade civil do autor, menor de idade. O autor nasceu em 03 de dezembro de 2021, consoante certidão de nascimento acostada à fl. 90. A relação jurídica estabelecida entre as partes é incontroversa, estando comprovada nos autos pela juntada da carteira do plano de saúde (fl. 99) e pela própria admissão da ré, que não nega o vínculo contratual. Assim, incide na espécie o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ e Súmula 100 do TJSP), sendo a interpretação contratual regida pelos princípios da boa-fé, vulnerabilidade e função social do contrato. O relatório médico de fl. 100 evidencia diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84), com comprometimentos que afetam a fala, interação social, coordenação motora, sono, alimentação, comportamento e autonomia. Em razão desse quadro, foram prescritas diversas terapias com indicação de métodos específicos: i) fonoaudiologia especializada pelos métodos ABA/PECS/PROMPT (4 sessões semanais ambiente clínico); ii) psicologia pós-graduado em análise do comportamento e curso em ABA/DENVER (10 horas semanais em ambiente clínico); iii) terapia ocupacional em integração sensorial e foco em seletividade alimentar (3 sessões semanais em ambiente clínico); iv) fisioterapia (2 horas semanais em ambiente clínico); v) terapia nutricional (1 hora por semana em ambiente clínico, voltado para seletividade alimentar); vi) musicoterapia (1 horas semanal em ambiente clínico); vii) terapia de educação física (1 hora semanal em ambiente clínico baseada em ABA); viii) psicopedagogia ou neuropsicopedagogia (1 hora semanal em ambiente clínico, baseado em ABA; e ix) psicomotricista (2 horas semanais em ambiente clínico baseada em ABA). O relatório inclusive com fundamentação técnica clara por profissional habilitado. A ré não nega a obrigação de cobertura das terapias prestadas por profissionais da área da saúde, em ambiente ambulatorial. Apenas se opõe aos tratamentos realizados por profissionais não considerados como profissionais de saúde. Houve alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS 539, de 23.06.22, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Em função de tal alteração, passa a ser obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, com o oferecimento de atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, no que se inclui a musicoterapia. Assim, não existe controvérsia sobre a obrigação de cobertura das sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia educacional, assim como de psicopedagogia, musicoterapia e psicomotricidade, desde que estas últimas sejam ministradas por profissionais da saúde, com regular registro no órgão de classe. Nesse sentido: "Apelação - Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer - Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). Prescrição médica de tratamento multidisciplinar pelos métodos ABA - Sentença de procedência - Negativa de cobertura do tratamento - Abusividade - Taxatividade do rol de procedimentos da ANS, não é absoluta, pois tal questão foi dirimida por recente alteração da Lei n. 9.656/98, pela Lei n. 14.454/2022, asseverando que o rol constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais - MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE - Tratamento indicado pelo Ministério da Saúde, nos termos da Resolução ANS nº 539/2022 que alterou a Resolução da ANS nº 465, tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento - REALIZAÇÃO EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA - Tratamento determinado em sentença que é realizado em clínica credenciada do plano de saúde - inexistência de ilegalidade - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RENOVAÇÃO PERÍODICA - DESNECESSIDADE - Acompanhamento que será efetuado pelo médico assistente, ao qual cumpre analisar a necessidade ou não de continuidade do tratamento. RECURSO IMPROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1016902-59.2024.8.26.0005; Relator (a):João Battaus Neto; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma II (Direito Privado 1); Foro Regional V - São Miguel Paulista -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/05/2025; Data de Registro: 13/05/2025) Não há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não prestados por profissionais da área da saúde, já que fogem ao objeto do contrato de plano de saúde. As terapias mencionadas, em adição, não foram acrescidas pela ANS e o contrato, por sua vez, a elas não se refere, motivo pelo qual não se deve concluir pela obrigatoriedade de cobertura. Nesse sentido, vem decidindo o e. Tribunal de Justiça de São Paulo: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. CASO EM EXAME: 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, condenando a ré a custear tratamentos prescritos ao autor, exceto educação física. Autor busca cobertura integral, incluindo profissional de educação física. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A questão em discussão consiste em determinar se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento com educador físico para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O tratamento com educador físico não está incluído na cobertura obrigatória para portadores de Transtorno do Espectro Autista, conforme rol da ANS. 4. Precedentes do STJ admitem cobertura excepcional fora do rol da ANS, desde que cumpridos requisitos específicos, o que não se aplica ao caso. 5. A cobertura de educador físico extrapola os termos do contrato e não há evidência científica de sua eficácia que obrigue o plano de saúde a custeá-lo. Precedentes desta Câmara e deste Tribunal de Justiça. Enunciado nº 39.1 desta Terceira Câmara de Direito Privado. IV. DISPOSITIVO E TESE: 1. O plano de saúde não está obrigado a custear educador físico por falta de evidência científica de sua eficácia e por extrapolar os limites contratuais do plano de saúde. Legislação Citada: Resolução 469 da ANS Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível nº 1002715-20.2022.8.26.0101, Rel. João Pazine Neto, j. 16/12/24. Enunciado nº 39.1, Terceira Câmara de Direito Privado. APELO DESPROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1024065-96.2024.8.26.0100; Relator (a):Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -35ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/04/2025; Data de Registro: 09/04/2025) "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS. PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO ROL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA EQUOTERAPIA ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DO STJ. Ação de obrigação de fazer c.c.tutela de urgência visando compelir a ré ao custeio de tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, integração sensorial, psicomotricidade, equoterapia e auxiliar terapêutico de sala de aula, de acordo com o método ABA, para tratamento de transtorno do espectro autista, bem como buscando o recebimento de indenização por danos morais. Sentença de procedência parcial,que somente deixou de acolher a pretensão de fornecimento de auxiliar em sala de aula. Inconformismo de ambas as partes. Análise realizada a partir do entendimento firmado pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, que firmou a diretriz no sentido de que "O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo". OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora que é portadora de TEA, sendo-lhe prescrita a realização de tratamentos pelo método ABA. Abusividade da recusa fundada na alegação de ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS. Descabimento. Procedimentos incluídos no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo". Cobertura, inclusive do método ABA, sem limitação de sessões, a partir da vigência da referida Resolução, ou seja, 09 de julho de 2021. Cobertura/reembolso das sessões de equoterapia. Descabimento. Procedimento que não se encontra incluído na cobertura contratual, por não constar do rol da ANS. Reembolso integral dos tratamentos realizados de forma particular que é devido, uma vez que não demonstrada a existência de prestadores hábeis ao fornecimento dos mesmos procedimentos na rede credenciada da ré. Pedido da autora de custeio de acompanhante terapêutico quenão comporta acolhida, uma vez tratar-se de serviços de caráter educacional quefogem do âmbito de um plano de saúde. Precedentes. DANOS MORAIS. Não caracterização no caso em tela. Existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. Ausência de prejuízo ao paciente. Sentença parcialmente reformada nesse ponto, para afastara indenização por dano moral, além de afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de equoterapia. Sucumbência recíproca. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA." (TJSP; Apelação Cível 1011717-51.2021.8.26.0003; Relator (a):Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro RegionalIII - Jabaquara - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/06/2022; Data deRegistro: 30/06/2022) Desta feita, na esteira do quanto não foi controvertido pela parte requerida, reconheço o direito da parte autora à cobertura das sessões de psicoterapia pela ciência ABA; Fonoterapia individual; Terapia Ocupacional; Fisioterapia motora, bem como, de Psicopedagogia pela ciência ABA; Psicomotricidade; e Musicoterapia, desde que serviços prestados por profissionais da saúde, regularmente inscritos nos respectivos órgãos de classe. As terapias devem ser realizadas em ambiente clínico. A cobertura deve se dar na rede credenciada ou, mediante reembolso, nos limites do contrato. Não logrou a ré demonstrar que dispõe de clínica apta à prestação dos serviços acima mencionados. A clínica que vem indicando, por reiteradas vezes, já informou que somente atende na especialidade de psicologia e que não tem vagas para atendimento da parte autora (fls. 101). Nos termos da Resolução Normativa 566/22, editada pela ANS, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes (artigo 4º, parágrafo 1º, da referida Resolução). É esta a obrigação da requerida. Considerando que a ré não indicou prestador de ser viço integrante de sua rede credenciada ou não para a prestação de serviços, assiste à autora o direito de buscar atendimento em clínica particular mediante custeio direito pela ré. O pagamento será exigível mediante a apresentação de nota fiscal nos autos, acompanhada do comprovante de comparecimento nos atendimentos e da qualificação dos profissionais que prestaram serviços ao menor, nas especialidades acima citadas, não sendo necessário o pagamento prévio pelo autor para posterior pedido de reembolso. A obrigação de custeio direto perdurará até que a ré indique clínica pertencente à sua rede credenciada ou não apta a prestar os serviços prescritos ao autor. No que se refere à coparticipação, o contrato que instrui a contestação não traz a previsão correlata. Todavia, na oferta de permanência do titular do plano, após extinção do vínculo de emprego, consta a obrigatoriedade da coparticipação. Tem-se, portanto, como incontroversa sua existência. Uma vez prevista em contrato, sua observância é obrigatória, sendo uma dos sistemas de custeio disponíveis no mercado, inexistindo qualquer abusividade ou nulidade na sua simples previsão, o que sequer foi alegado pela parte autora. Todavia, tal cobrança não pode inviabilizar o acesso à saúde, colocando em risco o próprio objeto do contrato. Nesse sentido, o STJ já decidiu que a cobrança de coparticipação em plano de saúde está submetida a um juízo de razoabilidade em razão da proteção do consumidor, sendo adequada a limitação ao valor de uma mensalidade: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. (...) 7. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. (REsp 2.098.930, 3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.08.24) Igualmente, o e. TJSP possui entendimento de que a cobrança de coparticipação sem qualquer limitação em função da mensalidade constitui cláusula abusiva, mormente nos casos de tratamento interdisciplinar contínuo para paciente portador de TEA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. ABUSIVIDADE NA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO VALOR. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de limitação da cobrança de coparticipação em valor equivalente à mensalidade do plano, formulado por beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e submetido a tratamento multidisciplinar intensivo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a cláusula contratual que impõe cobrança de coparticipação superior à mensalidade do plano de saúde, em razão de tratamento contínuo e necessário à pessoa com TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula de coparticipação, embora autorizada pela legislação, não pode inviabilizar o acesso à saúde ou gerar desvantagem manifestamente excessiva ao consumidor. 4. A cobrança de coparticipação correspondente a múltiplas vezes o valor da mensalidade compromete a função social do contrato e o próprio objeto da cobertura assistencial. 5. O tratamento de pessoas com TEA, por sua natureza contínua e multidisciplinar, não pode ser fracionado como múltiplos procedimentos, sob pena de inviabilizar o acompanhamento adequado. 6. A jurisprudência do STJ e do TJSP reconhece a possibilidade de limitar a coparticipação mensal, de modo a compatibilizar o equilíbrio contratual e a proteção do consumidor hipervulnerável. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: a) A cláusula de coparticipação em plano de saúde não pode impor valores que inviabilizem o acesso a tratamento essencial à pessoa com TEA. b) A cobrança de coparticipação que ultrapassa o valor da mensalidade do plano é abusiva e compromete a função social do contrato. c) É legítima a limitação da coparticipação mensal ao valor da mensalidade, especialmente em tratamentos contínuos e permanentes (Ap. 1008831-52.2024.8.26.0269, Turma IV do Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau, Rel. Des. Léa Duarte, j. 15.04.25) APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de limitação de cobrança de coparticipação em plano de saúde Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo Procedência decretada Sentença que limitou a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano, como medida para garantir o acesso ao tratamento essencial, resguardando o equilíbrio contratual. Inconformismo da ré Não acolhimento Cláusula de coparticipação válida, mas configurada como abusiva nos moldes aplicados pela ré Coparticipação cobrada pelo plano de saúde superior a quase dez vezes o valor da mensalidade contratada Coparticipação que não pode inviabilizar o tratamento do autor, colocando-o em evidente desvantagem Limitação da coparticipação é medida necessária para viabilizar o direito do autor ao tratamento que lhe foi prescrito Precedentes que estabelecem parâmetros para evitar onerosidade excessiva e inviabilidade do tratamento Sentença confirmada Honorários sucumbenciais devidos que devem majorados conforme previsão contida no art. 85 do Código de Processo Civil, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal Recurso improvido (Ap. 1017331-42.2024.8.26.0032, 8ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Salles Rossi, j. 11.04.25) PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Caso em exame Apelação interposta contra sentença que condenou a ré a limitar o valor devido pelo usuário a título de coparticipação a uma mensalidade. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em determinar a legalidade da cobrança de coparticipação de usuário portador de autismo submetido a tratamento. III. Razões de decidir A cláusula de coparticipação é válida, nos termos do artigo 16, VIII, da Lei 9.656/98, desde que não inviabilize o acesso aos serviços de saúde, conforme reconhece a jurisprudência do STJ. Todavia, nos casos envolvendo usuários portadores de autismo, a jurisprudência vem se firmando no sentido de que o valor devido a título de coparticipação não ultrapasse a mensalidade ou 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço. IV. Dispositivo Recurso desprovido (Ap. 1005577-50.2024.8.26.0664, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Enéas Costa Garcia, j. 10.04.25) Desta feita, com os fundamentos acima, conquanto se reconheça a validade da cláusula que prevê a coparticipação, pelas características do tratamento necessário ao autor, de caráter contínuo, seu valor deve ser limitado ao de uma mensalidade, por mês. Diante do exposto, JULGO EXTINTO O PROCESSO, sem resolução do mérito, com fundamento no artigo 485, inciso I, do Código de Processo Civil, com relação ao pedido de ""declaração que o Plano de Saúde Réu seja responsável em custear integralmente o tratamento do autor, em todas as suas fases, respeitados os ciclos vitais e prezando pela promoção de qualidade de vida, além deque tal ato se torna um fator restritor à realização das terapias, devendo ser aplicando o Art. 2º, inciso VII da resolução nº 8/68 do CONSU em conjunto com o Art. 7º do CDC", por se tratar de pedido inepto, e PARCIALMENTE PROCEDENTES os demais pedidos formulados por Mario Damasceno de Almeida, representado por sua genitora Tatiane Maria Damasceno de Almeida, em face de Bradesco Saúde S/A, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerida à cobertura dos tratamentos que lhe foram prescritos, nas seguintes especialidades: psicoterapia pela ciência ABA; Fonoterapia individual; Terapia Ocupacional; Fisioterapia motora, bem como, de Psicopedagogia pela ciência ABA; Psicomotricidade; e Musicoterapia, desde que estes últimos três serviços sejam prestados por profissionais da área da saúde, regularmente inscritos nos respectivos órgãos de classe, em ambiente clínico, em clínica não integrante de sua rede credenciada, a ser escolhida pela parte autora, mediante pagamento direto mensal que deve ocorrer contra a apresentação pela parte autora de nota fiscal, acompanhada do comprovante de comparecimento nos atendimentos e da qualificação dos profissionais que prestaram serviços ao menor, nas especialidades acima citadas, não sendo necessário o pagamento prévio pelo autor para posterior pedido de reembolso. Apresentados os documentos, o pagamento deverá ser feito no prazo de cinco dias. A obrigação de custeio direto perdurará até que a ré indique clínica pertencente à sua rede credenciada ou não apta a prestar os serviços prescritos ao autor. Fica confirmada, nos termos desta sentença, a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência. Com relação à coparticipação, esta deverá ser cobrada nos termos do contrato, mas limitada, mensalmente, ao valor de uma mensalidade devida pela parte autora. Diante da sucumbência recíproca, as custas e despesas processuais deverão ser repartidas proporcionalmente entre as partes, no percentual de 80% para a requerida e de 20% para a parte autora. As partes deverão, ainda, arcar com os honorários advocatícios da parte contrária, os quais arbitro no valor de R$ 5.000,00, em

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