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J. M. B. x S. S. S. Da I. Do P. P. E C. Do E. De S. P.

ID: 277845963

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Mauá - 2ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003214-10.2020.8.26.0348

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

J. M. B.

Polo Passivo:

S. S. S. DA I. DO P. P. E C. DO E. DE S. P.

Intimação

Advogados:

JULIO CESAR FARIAS

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

FABIO KADI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADV: Fabio Kadi (OAB 107953/SP), Julio Cesar Farias (OAB 47178/PE) Processo 1003214-10.2020.8.26.0348 - Procedimento Comum Cível - Reqte: J. M. B. - Reqdo: S. S. S. da I. do P. P. e C. do E. de S. P.… ADV: Fabio Kadi (OAB 107953/SP), Julio Cesar Farias (OAB 47178/PE) Processo 1003214-10.2020.8.26.0348 - Procedimento Comum Cível - Reqte: J. M. B. - Reqdo: S. S. S. da I. do P. P. e C. do E. de S. P. - Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais ajuizada por Juliane Montini Brito contra Sepaco - Serviço Social da Indústria do Papel Papelão e Cortiça do Estado de São Paulo, alegando que possui o convênio da parte ré, sendo submetida a uma cirurgia de gastroplastia em 20/02/2018, operada por ser portadora de obesidade mórbida (CID - E66.0). Narra que tal procedimento foi devidamente autorizado e arcado pelo plano de saúde, que fez reduzir consideravelmente seu peso, passando a solicitar a realização dos procedimentos reparadores em 21/11/2019. Ressalta que mesmo munida de todos os laudos necessários para o procedimento, a parte ré informou que não poderiam ser autorizadas as cirurgias, pois as solicitações seriam inexistentes no ROL/ANS e, portanto, sem cobertura. Destaca que, após o procedimento, a demandante ficou com grande flacidez e excesso de pele nas mamas e abdômen em avental, além de transtornos em suas atividades habituais. Aponta que buscou laudos que justificassem a necessidade do procedimento, consultando cirurgiã plástica (não credenciada ao plano de saúde) que atestou a necessidade dos procedimentos de requeridos, e expôs os motivos e necessidades da realização dos procedimentos cirúrgicos de Dermolipctomia e Mastopexia com prótese mamária. Sustenta que buscou solucionar a questão administrativamente, mas sem êxito. Requer os benefícios da gratuidade judiciária. Aguarda, em caráter de urgência, que a ré seja compelida a submeter a autora aos procedimentos cirúrgicos de mastopexia com inclusão de próteses mamárias de silicone, código TUSS (3060212-2) X 2, Dermolipectomia abdominal, código TUSS (30101271), com correção de diástase, código TUSS (31009050), uma vez que o excesso cutâneo existente, além de causar dermatite de repetição e outras alterações dermatológicas, causar acúmulo de suor e dificultar a higiene pessoal da autora, custeando integralmente os honorários médicos e despesas hospitalares das cirurgias, bem como os materiais neles descritos e todos os demais materiais de uso em cirurgias do tipo, sob pena de multa diária. Ao final, aguarda a confirmação da tutela antecipada, bem como a condenação da parte ré ao pagamento de danos morais no montante de R$ 10.000,00. Com a inicial vieram os documentos (fls. 18/80). Deferida a gratuidade e a tutela de urgência (fls. 81/83). Contestação juntada às fls. 94/114, acompanhada dos documentos (fls. 115/168). Preliminarmente, requer a retificação do polo passivo e a não aplicação do CDC. No mérito, sustenta que as condições clínicas da autora não preenchem a DUT 18 da RN 428 da ANS, não havendo de se falar em cobertura para o procedimento reparador. Alega que a parte autora jamais encaminhou o laudo e pedido referente a Dra. Naida Maria Benagia Moura, razão pela qual não foi objeto da negativa, ressaltando que a referida médica não é profissional credenciada do plano de saúde. Informa que o plano de saúde em questão é contratado pela empresa SUZANO S/A, que oferece o benefício aos seus funcionários, sendo que a autora é dependente do plano de saúde do Sr. Filipe José de Souza Brito, que é o titular. Defende que não há qualquer ilícito na negativa de cobertura do procedimento pleiteado (Dermolipectomia), tendo em vista que está fora das diretrizes fixadas pelo rol obrigatório da ANS. Aduz que os demais procedimentos não foram encaminhados ao réu (plástica mamária com implante de prótese) e conforme o Parecer Técnico nº. 23/2018 ANS, não contempla o caso dos autos, não estão listados como cobertura obrigatória, conforme prevê a ANS e se estão a agravada não se enquadra na Diretriz de Utilização definida pela ANS, havendo cláusula contratual expressa no mesmo sentido. Aduz que não há comprometimento funcional, o que demonstrada que os procedimentos possuem fins totalmente estéticos, não sendo a ré obrigada a custear, podendo a autora realizá-los de forma particular. Sustenta a impossibilidade de reembolso de despesas e honorários médicos fora da rede credenciada e a inexistência de danos morais indenizáveis. Ao final, aguarda a improcedência dos pedidos. Deferida a retificação do polo passivo (fl. 170). A parte ré interpôs agravo de instrumento, com efeito suspensivo (fls. 174/175). A parte ré comprovou o pagamento das despesas judiciais (fls. 176/178). Réplica apresentada às fls. 181/188. A parte ré informou o provimento do agravo de instrumento à fl. 191, juntando documentos (fls. 192/197 e 201). Determinada a especificação de provas (fl. 203). A parte ré requereu a suspensão do andamento processual (fls. 204/206 e 209/210). Determinada a suspensão do processo (fl. 211). Extratos às fls. 215/223, 242/243 e 263/265. A parte autora se manifestou às fls. 268/276, juntando documentos (fls. 277/347), solicitando a retomada do processo sobrestado, pleiteado tutela de evidência a fim de que a ré seja condenada a proceder com a cobertura integral das cirurgias requeridas no relatório médico anexo, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, indicando 03 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós bariátrica. Decisão saneadora às fls. 348/353, indeferindo a tutela e nomeando perito. A ré apresentou quesitos (fls. 360/362). Apresentada proposta de honorários (fls. 364/365). A ré impugnou os honorários (fls. 371/373). Acolhida a impugnação (fls. 376/377). A parte ré procedeu o depósito nos autos (fl. 385) e comprovantes às fls. 386/387. O perito requereu a dilação de prazo (fl. 392), sendo deferido a fl. 393. O perito informou o protocolo do laudo pericial (fl. 397). Determinada a manifestação das partes e a expedição do MLE em favor do perito (fl. 399). A parte autora impugnou o laudo (fls. 402/404) e a ré se manifestou às fls. 414/418, instruindo com documento (fl. 419). Determinado o retorno dos autos ao perito (fl. 420). Manifestação do expert (fls. 424/426). É o relatório. Fundamento e DECIDO. Procedo ao julgamento do mérito, pois as provas encartadas aos autos são suficientes para o convencimento deste Juízo. Verifico que as partes são legítimas, estão regularmente representadas e há interesse processual. Estão presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo. Não há questões processuais a serem discutidas, nem preliminares, prejudiciais ou nulidades a serem sanadas, estando a causa madura para julgamento. No mérito, a ação é parcialmente procedente. De início, anoto que no presente caso, de fato se mostra inaplicável os regramentos previstos pelo Código de Defesa do Consumidor, considerando se tratar de plano de saúde de autogestão. Nesse sentido, o C. Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608, que diz "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". No mesmo sentido, já se manifestou este E. Tribunal: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Plano de saúde de autogestão. Não aplicação do CDC. Negativa de fornecimento de procedimento para tratamento de câncer de nariz, com metástase, com base em rol da ANS. Indevida. Aplicação dos princípios da boa-fé objetiva e dignidade da pessoa humana. Obrigatoriedade de fornecimento do tratamento. Taxatividade do rol da ANS em regra, havendo hipóteses excepcionais. Entendimento do C. STJ. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.(TJSP;Apelação Cível 1167660-56.2024.8.26.0100; Relator (a):Rui Porto Dias; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma V (Direito Privado 1); Foro Central Cível -9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/05/2025; Data de Registro: 07/05/2025). Saliento somente que o contrato de prestação de serviços médicos possui características próprias, normatização em lei especial (Lei 9656/1998) e demais regulamentos emitidos peça Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), possuindo relevante conteúdo social, em especial considerando a preservação da saúde e integridade física do contratante. Pois bem. No presente caso, a parte autora pretende que a ré seja obrigada a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos reparadores, decorrente de cirurgia bariátrica, além da condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais. Para tanto, foi necessária a realização de perícia, para que pudesse ser verificado se os procedimentos indicados possuíam um caráter estético ou de fato reparador. No vertente caso o laudo pericial foi conclusivo no sentido de que: "6.1. - As causas da queixas da Periciada tanto em abdômen como em mamas e a perda de peso vivenciada alem da gestação e amamentação previa. 6.2. - Apesar de não ser observado em abdômen sinais de alteração da pele de abdô-men conforme queixa funcional apresentada a periciada apresentou fotos que comprovam o fato. Considero a cirurgia de abdominoplastia com correção de diastese de reto abdominal de cunho reparador. 6.3. - A cirurgia de mastopexia com inclusão de prótese de silicone em mamas consi-dero de cunho estético, pois as queixas referidas pela periciada em sulco mamario de prurido e assaduras não foram constatadas em exame físico, sem disso a periciada não apresenta hipótese diagnóstica de neoplasia mamaria que indicassem tal cirurgia pe-rante o Rol de cirurgias da ANS. 6.4. - A periciada não apresentou nos autos documentação que comprovasse avalia-ção ou tratamento psiquiátrico de patologia psiquiátrica" (fls. 19/20 do laudo pericial). Diante disso, resta claro que os procedimentos de abdominoplastia com correção de diastese de reto abdominal, possui caráter reparador, enquanto a cirurgia de mastopexia, é para fins meramente estéticos. Assim sendo, a negativa foi indevida, considerando o entendimento sedimentado pelo C. STJ, já que reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. O que prevalece, portanto, é a necessidade de cobertura da patologia sendo o tratamento a ser utilizado estabelecido pelo profissional responsável pela condução terapêutica do caso, vedada interferência da operadora na autonomia do médico e sua relação com o paciente. Igualmente está demonstrado que há expressa indicação médica do procedimento (fls. 49/51 e 53). Então aplica-se o entendimento sumulado do E. TJSP: Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Inclusive, em casos semelhantes, este E. Tribunal já considerou a negativa como indevida, conforme julgados que colaciono: PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA - PERÍCIA MÉDICA CONCLUIU APENAS PELA DESNECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS EXCETUADA A ABDOMINOPLASTIA NÃO PLEITEADA NO RELATÓRIO MÉDICO - OBSERVÂNCIA DAS TESES DEFINIDAS EM SEDE DE RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS (STJ, TEMA 1.069) - DANOS MORAIS - INOCORRÊNCIA - INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1010101-86.2023.8.26.0127; Relator (a):Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Carapicuíba -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/04/2025; Data de Registro: 29/04/2025). DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I.Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a ré a cobrir integralmente procedimentos cirúrgicos reparadores indicados pela médica da autora, com sucumbência recíproca. II.Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se os procedimentos cirúrgicos indicados possuem caráter estético ou reparador, e se a negativa de cobertura pela operadora de saúde é abusiva. III.Razões de Decidir 3. O contrato de plano de saúde está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, que prevê interpretação mais favorável ao consumidor. A operadora deve fornecer tratamento indicado pelo médico para doença coberta. 4. A autora demonstrou a necessidade das cirurgias como reparadoras, cabendo à ré comprovar o caráter estético, o que não fez. Após o julgamento do Tema 1069 do STJ, instada a se manifestar, a ré não pleiteou a produção de prova pericial e concordou com o julgamento antecipado. Preclusão da prova pericial. 5. Determinada a cobertura das cirurgias em rede credenciada, por médico credenciado, não há que se falar em reembolso. IV.Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento:1. A cobertura de cirurgias reparadoras é obrigatória quando indicadas por médico assistente, mesmo que não constem no rol da ANS, quando não realizada perícia para comprovar o caráter estético. 2. A operadora deve arcar com o tratamento em rede referenciada, conforme prescrição médica. Legislação Citada: CDC, arts. 47, 51, IV; CPC, arts. 373, I e II, 1.026, §2º, 85, §11; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência Citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1069; STJ, EDROMS 18205/SP, Rel. Min. Felix Fischer, DJ 08.05.2006; TJSP, Apelação Cível 1030738-56.2021.8.26.0506; TJSP, Apelação Cível 1002427-72.2022.8.26.0198; TJSP, Apelação Cível 1023644-49.2023.8.26.0001; TJSP, Apelação Cível 1005690-80.2020.8.26.0005.(TJSP; Apelação Cível 1026483-96.2023.8.26.0405; Relator (a):Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/04/2025; Data de Registro: 29/04/2025). Assim sendo, não há qualquer dúvida quanto ao direito da autora ao fornecimento da cirurgia referente a abdominoplastia com correção de diastese de reto abdominal. Com relação aos danos morais, estes improcedem. Não há nos autos qualquer indício quanto a alegada lesão. Não é viável, assim, a indenização por danos morais, posto que não se levanta a existência de lesão a nenhuma das faces dos direitos da personalidade do consumidor. É de rigor que se compreenda que a chave funcional do dano moral está no princípio constitucional e fundamental da dignidade da pessoa humana (art.1º, inciso III, da Carta da República). Acresça-se a isto que o inadimplemento contratual, por si só, não produz imediata lesão à esfera personalíssima dos contratantes inocentes. A lesão, no caso, estreitara-se na geografia exclusiva de qualquer negócio jurídico. Em casos tais, a reparação moral somente se aplica se o inadimplemento contratual trouxer reflexo sobre direito de personalidade do lesado. Por essa lente, a indenização por dano moral deve estar apoiada em ofensa angustiante física ou psíquica que apresente certa magnitude. Jamais o dano moral, pois, pode ser resumido a pequenos aborrecimentos limitados pela transitoriedade. Na hipótese dos autos, a autora não produziu provas acerca do alegado dano moral, ônus que lhe incumbia. Cabia à demandante demonstrar que houve abalo à sua honra objetiva ou subjetiva, ou violação ao seu direito de personalidade. Entretanto, analisando-se o escasso conteúdo probatório, não se visualiza tal situação. A falha na prestação de serviço, por si só, não gera danos morais. Não basta falar em dano moral puro, porque esta não é daquelas hipóteses in re ipsa, onde o prejuízo se presume, bastando a prova do fato. Pelo que consta dos autos, é situação de mero aborrecimento ou incômodo, suportáveis e de risco normal atualmente, sem que seja possível, à luz dos fatos alegados e provados, reconhecer abalo moral que autorize a reparação pretendida. Não se reconhece o dano moral quando os fatos indicam meros aborrecimentos suportáveis, que devem ser absorvidos pelo homem médio, dentro do natural risco da vida em sociedade. Alguma preocupação ou incômodo existiu, mas nada que possa autorizar o acolhimento da pretensão, ante a ausência de prova efetiva do prejuízo. A demandante não demonstrou que tenha sofrido efetivos danos morais em decorrência da atuação da demandada. Convém ressaltar que os meros aborrecimentos e desconfortos, como no caso presente, não justificam a imposição de sanção indenizatória, visto que, segundo melhor jurisprudência, o dano moral indenizável é apenas aquele que foge à normalidade cotidiana, sob pena de enriquecimento sem causa e banalização do instituto jurídico.. Não se nega a possibilidade de que, no caso concreto, tenha a autora passado por algum desconforto e preocupação geradas pelo fato, todavia, tais não se caracterizam como agressão à dignidade da pessoa humana a ponto de gerar uma indenização, pois se assim entendido, restaria configurado excesso e dificuldade de se viver em sociedade. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o feito para: a) CONFIRMAR parcialmente a liminar deferida às fls. 81/83; b) CONDENAR a parte ré a autorizar o procedimento cirúrgico de abdominoplastia com correção de diastese de reto abdominal, EXTINGUINDO o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil. Face à sucumbência em maior grau, condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios que fixo por equidade em R$ 3.000,00, na forma do § 8º do artigo 85 do Código de Processo Civil. Preteridos os demais argumentos e pedidos, posto que incompatíveis com a linha adotada, ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente ensejará a imposição da multa prevista pelo artigo 1026, § 2º, NCPC. Para fins de recurso, excetuada a hipótese de gratuidade, deverá ser recolhido o preparo de 4% sobre o valor da condenação, se houver, ou, caso não haja, ou não seja possível desde logo apurar o montante, sobre o valor atualizado da causa, observado o patamar mínimo de 5 UFESPs. Transitado em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe, observadas as NSCGJ. P.I.C.

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