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Processo nº 5073355-02.2025.8.09.0051

ID: 281266607

Tribunal: TJGO Órgão: Goiânia - 3ª UPJ Varas Cíveis: 6ª, 7ª, 8ª, 9ª, 10ª e 11ª Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 5073355-02.2025.8.09.0051

Data de Disponibilização: 28/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

SAMARA TORRES VIEIRA

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SILVIA LA LAINA

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STELLA CHRISTINA ALVES COIMBRA

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ARY FERREIRA DA SILVA FILHO

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RAÍSSA FARIA VICTOY

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LUCYMAYRY GUILHERME DIAS RATES

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RAQUEL CARVALHO DINIZ

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PODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁSCOMARCA DE GOIÂNIA8ª VARA CÍVELAVENIDA OLINDA, Esquina com Rua PL-03, Qd. G, Lt. 04, PARK LOZANDES, 74884120Processo nº: 5073355-02.2025.8.09.005… PODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁSCOMARCA DE GOIÂNIA8ª VARA CÍVELAVENIDA OLINDA, Esquina com Rua PL-03, Qd. G, Lt. 04, PARK LOZANDES, 74884120Processo nº: 5073355-02.2025.8.09.0051.Natureza: Procedimento Comum Cível.Polo ativo: João Pedro Dos Santos (genitor).Polo passivo: Unimed Goiania Cooperativa De Trabalho Medico.SENTENÇAEste documento possui força de MANDADO / OFÍCIO / TERMO DE COMPROMISSO / ALVARÁ (exceto alvará para levantamento e saque de importâncias), nos termos dos artigos 136 à 139 do Código de Normas e Procedimentos do Foro, da Corregedoria do Estado de Goiás. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pro C.F.S, representada por JOÃO PEDRO DOS SANTOS, em face de UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, qualificados nos autos em epígrafe.A autora narrou, em síntese, que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) não oralizado, apresentando dificuldades de interação social, comunicação, comportamento e coordenação motora. Diante dessas limitações, foi submetida à avaliação técnica que recomendou a realização de diversas terapias especializadas, como Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicomotricidade, Psicologia e Psicopedagogia, em regime intensivo e multidisciplinar.Relatou que os profissionais responsáveis pelo tratamento indicaram, além da abordagem multiprofissional, a aplicação da metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) e do sistema de Comunicação Alternativa e Aumentativa (CAA). O médico assistente, especialista em neurologia infantil, prescreveu a realização de sete tipos de terapias com cargas horárias semanais específicas e retorno programado após cinco meses. Apesar da prescrição médica clara e respaldada por laudos anexos, a requerida indeferiu administrativamente o tratamento alegando, de forma genérica, a necessidade de equilíbrio entre terapias, convívio familiar e escolar, contrariando a avaliação médica individualizada.Asseverou que a justificativa apresentada ignora os fundamentos da Lei nº 12.764/2012, que garante o direito ao tratamento individualizado às pessoas com TEA, e utiliza critérios genéricos e não técnicos para negar a cobertura, violando o seu direito à saúde.Em razão disso, pugnou pela concessão de tutela de urgência, para determinar a realização das terapias indicadas pelo médico assistente.Ao final, pediu que a requerida seja condenada a prestar a cobertura integral das terapias indicadas, sendo elas, Psicologia infantil; Fonoaudiologia (ABA + CAA +Prompt + Multigestos); Terapia ocupacional (ABA); Psicomotricidade; Psicopedagogia; e Musicoterapia.Juntou documentos nos eventos nº 1 e 8.No evento nº 14 foi deferida a tutela de urgência, para determinar o custeio de todos os procedimentos necessários à realização integral do tratamento de saúde da autora, especificamente as terapias de reabilitação necessárias ao tratamento, sob pena de multa diária.Parecer do Natjus no evento nº 18.Mandado de citação cumprido no evento nº 22.A UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação no evento nº 29, na qual afirmou que foi instaurada junta médica pela operadora de saúde, visando a análise do plano terapêutico prescrito pelo médico-assistente, sendo que, ao final, foi deferido o custeio das terapias solicitadas, porém, em quantidade adequada e razoável.Alegou que em caso de divergência médica, a operadora de saúde poderá atuar com a junta médica, nos termos da RN n. 424/2017 da ANS, que tem como objetivo dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde, o que inclui avaliar a quantidade e terapias solicitadas.Asseverou que a readequação da quantidade de horas das terapias foi fundamentada na Junta Médica instaurada para dirimir a controvérsia em relação à pertinência das terapias e de seu quantitativo, visto que nos termos dos artigos 1º, 2º, II e 6º, §1º, todos da Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, é válida a implementação da junta médica ou odontológica que visa solucionar divergência técnico-assistencial sobre procedimento a ser coberto pelas operadoras.Informou que foram prescritas 30 (trinta) horas semanais de terapias para a beneficiária, vindo essa criança de 5 anos a ficar 6 horas por dia recebendo tratamento. A junta médica instaurada inferiu que atualmente há evidências científicas corroborando que é suficiente e adequado o quantitativo de 12 horas semanais de terapias em fase precoce da infância, com impacto positivo na melhora a longo prazo e redução da dependência futura, ou seja, permitindo a incorporação do paciente na sociedade de modo que ele seja funcional e exerça atividade laboral.Declarou que foi proposta pela junta médica a redução do número de horas das sessões, para que a autora também tenha tempo de integração social em família e no ambiente escolar. É importante que a carga horária de terapias multiprofissionais não ultrapasse a carga horária de turno fora do horário escolar. Além disso, não é plausível que a criança passe a maior parte de sua infância privada do contato com a família e com seus pais, que são capazes de ofertar uma estimulação essencial e oportuna, por meio de treinamento parental.Esclareceu que todas as terapias prescritas pelo médico-assistente foram autorizadas pela operadora de saúde, ou seja, não há controvérsia quanto a pertinência em si das terapias, entretanto, a junta médica instaurada teve como desdobramento a readequação da quantidade de horas das sessões, realizada como forma de viabilizar o bem-estar e o desenvolvimento da criança.Por fim, pugnou pela improcedência do pedido.Juntou documentos no evento nº 29.A autora apresentou réplica no evento nº 38, na qual impugnou a contestação e reiterou os termos iniciais.Intimadas para indicarem as provas que pretendiam produzir, a autora informou que não pretende produzir outras provas no evento nº 42.O agravo de instrumento interposto pela parte requerida, em face da tutela de urgência deferida, foi conhecido e não provido, evento nº 47.O Ministério Público manifestou-se pela procedência do pedido, para condenar a parte requerida à cobertura dos tratamentos necessários ao quadro clínico da demandante, nos termos recomendados pelos médicos assistentes, respeitando-se a duração e quantidade que vierem a ser indicadas pelos especialistas, evento nº 51.É o relatório. Decido.O processo encontra-se em ordem e as partes representadas, não havendo irregularidades ou nulidades a serem sanadas.O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, vez que o acervo documental é por demais suficiente ao deslinde do caso. Logo, aplicável ao caso, as nuances do artigo 355, I, do CPC.Ressalto que o processo teve tramitação normal e foram observados os interesses dos sujeitos da relação processual quanto ao contraditório e ampla defesa. E ainda, que estão presentes os pressupostos processuais.Não foram suscitadas preliminares, de modo que passo ao exame do mérito.I – Da obrigação de fazer.A autora propôs a presente demanda sob o argumento de que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e que, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multiprofissional, incluindo terapias específicas como Psicologia (método ABA, 12h/semana), Terapia Ocupacional (método ABA, 4h/semana), Fonoaudiologia (método ABA, 4h/semana), Psicomotricidade (2h/semana) e Musicoterapia (2h/semana). Alegou que a requerida, por meio de sua Junta Médica, recusou a cobertura integral das terapias indicadas pelo médico assistente, sob justificativas genéricas e questionando a carga horária. A requerida, por sua vez, confirma que a autora é beneficiária e portadora de TEA, mas alegou que a quantidade de horas prescrita é desmedida, excessiva e sem consenso científico, podendo prejudicar a convivência familiar e escolar da criança. A controvérsia, portanto, esta assentada na obrigação da operadora de plano de saúde a custear os tratamentos nos moldes prescritos pelo médico que acompanha a autora, na duração e quantidade pleiteadas.Antes de mais nada, convém destacar que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao caso dos autos, em consonância com a Súmula nº 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:“Súmula nº 469 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”Os relatórios médicos juntados no evento nº 1 assinado pelo médico Eduardo Moreira, de 4/11/2024, informa que a requerente tem diagnóstico de transtorno do espectro autista e que necessita das terapias indicadas. Consta, ainda, que a autora apresenta atraso de fala e linguagem, seletividade alimentas, baixa interação social/comunicação, restrição de interesses, comportamentos repetitivos, rigidez comportamental, tempo de espera curto, agitação psicomotora e estereotipias motoras e vocais, o que justifica o acompanhamento especializado.Com base nessas informações, o pedido de tutela de urgência foi deferido, por ter sido verificado, num primeiro momento, que a doença da autora está coberta pelo tipo de plano contratado e o art. 4° da Lei n° 17.477/2011 estabeleceu como de cobertura obrigatória pelo requerido “as modalidades de assistência médica, ambulatorial, hospital, psicológica, fonoaudiológica, fisioterapêutica”, independentemente das especialidades requisitadas.Isso porque o art. 3° da Lei n° 12.764/2012, estabeleceu como direitos dos autistas a vida digna e o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades, incluindo o atendimento multiprofissional.Art. 3º. São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:I – a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;II – a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;b) o atendimento multiprofissional;c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;d) os medicamentos;e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;Como visto no parecer do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário – NATJUS (evento nº 18), o transtorno do espectro do autismo (TEA) é uma desordem do neuro desenvolvimento. Existem déficits persistentes na comunicação social através de múltiplos contextos sociais, manifestados por histórias recorrentes ou no seguimento.As dificuldades na interação social no autismo podem manifestar-se como isolamento ou comportamento social impróprio; pobre contato visual, dificuldade em participar de atividades em grupo; indiferença afetiva ou demonstrações inapropriadas de afeto; falta de empatia social ou emocional.No caso dos autos, a requerida não nega a cobertura para o transtorno em si, mas questiona a quantidade de horas de terapia prescrita, defendendo que a carga horária é excessiva e que sua Junta Médica tem a prerrogativa de readequá-la com base na RN 424/2017 da ANS.O parecer do NATJUS, embora mencione evidências (classificadas como fracas para reabilitação) sobre o método ABA, não se sobrepõe à indicação médica específica para o caso concreto, nem possui poder decisório ou normativo. Além disso, o Ministério Público, em sua manifestação, foi claro ao defender a procedência do pedido da Autora no que tange à integralidade do tratamento, ressaltando que a indicação médica, baseada em comprovação científica, é o que determina a necessidade das terapias pleiteadas.A alegação da requerida de que a quantidade de horas prescrita seria excessiva e sem consenso científico, ou que a Junta Médica teria autonomia para readequar a carga horária, não encontra respaldo. A prerrogativa de definir a intensidade do tratamento, incluindo a carga horária das terapias, é do médico assistente. A Junta Médica da operadora, embora prevista para dirimir divergências técnicas, não pode substituir a avaliação do profissional que acompanha a paciente, especialmente quando a indicação médica é fundamentada.Vejamos:PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp n. 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.049.402/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)Nesse mesmo sentido:EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. AUSÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA. INSUBSISTÊNCIA. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. DECISÃO REFORMADA. 1. O agravo de instrumento se limita ao exame do acerto da decisão impugnada, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide sob pena de supressão de instância. 2. O artigo 300 do Código de Processo Civil indica como pressupostos para concessão da tutela de urgência, a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. A Resolução Normativa da ANS nº 539/2021 tornou ilimitada a quantidade de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional cobertas pelo plano de saúde para tratamento do transtorno do espectro autista. 4. A interpretação que se faz do referido ato regulamentador, é que o seu objeto visa tornar ilimitada a cobertura multidisciplinar a envolver os serviços de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional aos beneficiários de plano de saúde portadores do espectro autista, isto é, sem limitação numérica de sessões cobertas, evitando-se, assim, a negativa de cobertura; e não o de afastar irrestritamente a coparticipação contratualmente prevista. 5. No caso concreto, evidenciada, desde a origem, a expressa e inequívoca previsão contratual atinente à existência de coparticipação para consultas, terapias e exames, carece o autor de probabilidade do direito voltado à exclusão do pagamento suplementar já em sede de tutela provisória, o que enseja a reforma da decisão agravada nesse ponto. 6. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Agravos -> Agravo de Instrumento 5807600-85.2023.8.09.0174, Rel. Des(a). Jose Carlos Duarte, 11ª Câmara Cível, julgado em 15/03/2024, DJe de 15/03/2024)EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. MUSICOTERAPIA. DEVER DE COBERTURA. LIMITE DE SESSÕES DE PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL. COMUNICADO Nº 84 DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO NÃO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. 1. Revela-se injustificada a negativa do Plano de Saúde em custear o tratamento prescrito por profissional médico, para menor portador de espectro autista, tendo em vista os evidentes prejuízos ao seu desenvolvimento e qualidade de vida, caso os procedimentos necessários ao seu tratamento não sejam realizados. 2. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde) e, no caso concreto, foi recomendada ao infante por médico assistente, tendo deixado de ser tratamento clínico experimental, devendo ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde. 3. A Agência Nacional de Saúde emitiu o Comunicado nº 84/2020, determinando às operadoras de planos de saúde que atuem no Estado de Goiás o fornecimento ilimitado de consultas e sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, necessárias à reabilitação do desenvolvimento psicomotor e pessoas portadoras de transtorno do espectro autista, sem limite de quantidade, nem em regime de coparticipação em relação às excedentes. 4. As consultas e/ou sessões que tenham ultrapassado as balizas de custeio mínimo obrigatório, repiso, antes da publicação do Comunicado nº 84 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 31/7/2020, devem ser suportadas tanto pela operadora de plano de saúde, quanto pelo usuário, em regime de coparticipação. 5. Se não há na rede credenciada do plano de saúde profissionais e estabelecimentos aptos a prestar o método prescrito ao autor, cabe a ele a escolha dos locais e dos profissionais para o atendimento de suas necessidades e à ré o pagamento direto a esses prestadores ou o reembolso integral das despesas respectivas, que não se sujeita a limites impostos pela ré com base em tabelas administrativas internas de remuneração de honorários de serviços próprios ou credenciados, aplicadas somente quando existe a opção por prestadores particulares, estando disponíveis outros credenciados. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5260478-22.2020.8.09.0051, Rel. Des(a). Altair Guerra da Costa, 1ª Câmara Cível, julgado em 04/03/2024, DJe de 04/03/2024)Conforme exposto, a definição da intensidade do tratamento é atribuição do médico assistente, e a intervenção neste ponto só seria justificada em caso de manifesta irrazoabilidade ou ausência de fundamentação na prescrição, o que não se verifica nos relatórios médicos apresentados.Ademais, a concessão da tutela de urgência na fase inicial do processo e sua manutenção pelo Tribunal em sede de agravo de instrumento, já reconheceram a probabilidade do direito da autora e o perigo de dano na demora do tratamento, que é crucial em idade precoce.A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em reunião extraordinária realizada no dia 23/06/2022, já havia aprovado a Resolução Normativa nº 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com Transtornos Globais do Desenvolvimento.Vejamos:Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:"Art. 6º (...)§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."Restou normatizada a obrigatoriedade da cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista e de outros Transtornos Globais do Desenvolvimento.O transtorno do espectro autista consta no rol de doenças abrangidas pela cobertura do plano de saúde e seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência. A respeito o Superior Tribunal de Justiça assentou que é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato (AgInt no AREsp 1003826/MG, Rel. Ministro ANTÔNIO CARLOS FERREIRA).No caso em tela, os documentos juntados aos autos, notadamente os relatórios e exames médicos, demonstram a necessidade de acompanhamento contínuo multiprofissional.O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NAT JUS ainda complementou o diagnóstico médico, ante a necessidade de intervenção precoce no transtorno do espectro autista, que deve ser iniciada tão logo haja suspeita ou imediatamente após o diagnóstico por uma equipe interdisciplinar.A equipe médica concluiu o seguinte:“Considerando o diagnóstico da requerente de transtorno global do desenvolvimento, a sociedade brasileira de pediatria recomenda a intervenção precoce no transtorno do espectro autista, que deve ser iniciada tão logo haja suspeita ou imediatamente após o diagnóstico por uma equipe interdisciplinar. Consiste em um conjunto de modalidades terapêuticas que visam aumentar o potencial do desenvolvimento social e de comunicação da criança, proteger o funcionamento intelectual reduzindo danos, melhorar a qualidade de vida e dirigir competências para autonomia, além de diminuir as angústias da família.(...)O quantitativo semanal de sessões de cada terapia, deverá ser determinado por seu médico assistente, considerando-se a evolução clínica dos pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista - TEA, uma vez que o tratamento é individualizado.”Além disso, com a edição Lei nº 14.454/2022 (que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde), cuja aplicação é imediata, a listagem da Agência Reguladora deixou de ser taxativa, com possibilidade de ser oferecida cobertura de exames ou tratamentos que não estão ali incluídos, o que está em consonância com o entendimento acima e com o que vem sendo adotado por considerável parte da jurisprudência pátria.O atendimento multiprofissional ao autismo consta do rol de doenças abrangidas pela cobertura do plano de saúde e seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência (Anexo II da Resolução Normativa n° 428, de 07 de novembro de 2017 da ANS), razão pela qual o reconhecimento do direito da autora às terapias prescritas pelo método indicado por profissional competente é medida que se impõe.Destarte, percebe-se que o Princípio do Melhor Interesse da Criança e do Adolescente possui status de direito fundamental e deve, de forma absolutamente prioritária, ser salvaguardado em qualquer relação jurídica que envolva crianças ou adolescentes.Sobre o assunto:APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E RESSARCIMENTO DE DESPESAS PAGAS. IPASGO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA. AUTISMO. ATO ILÍCITO. DEVER DE INDENIZAR. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS PAGAS A PARTIR DA RECUSA. SENTENÇA MANTIDA. 1. No caso dos autos, cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever de reembolso das despesas pagas para custear o tratamento médico, cuja análise perpassa a averiguação acerca da negativa efetivada pelo plano de saúde, o que ensejou a propositura da ação. 2. Nos termos estabelecidos pela Resolução Normativa n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde, em vigor desde 01/07/2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 3. Além disso, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça estabelece que as operadoras de plano de saúde podem definir as patologias que serão cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma, razão pela qual configurada a negativa indevida do plano de saúde. 4. Por consectário, se a negativa do plano de saúde foi indevida, nasce ao consumidor lesado o direito ao ressarcimento das despesas pagas a partir do respectivo ato ilícito, nos termos do artigo 927 do Código Civil, de modo a reparar o dano material causado, com reembolso a partir da recusa. 5. Falece interesse recursal ao apelante quanto ao pedido subsidiário de condenação limitada à tabela de honorários do IPASGO, pois a sentença recorrida assim determinou, em observância à Lei n. 17.477/2011, que dispõe sobre o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Goiás - IPASGO Saúde. 6. Tendo em vista a sucumbência recíproca fixada na origem e a manutenção da sentença em todos os seus termos, sem majoração de honorários advocatícios nesta via recursal. 7. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5010368-37.2019.8.09.0051, Rel. Des(a). Fernando Braga Viggiano, 3ª Câmara Cível, julgado em 20/05/2024, DJe de 20/05/2024)EMENTA - PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA. IPASGO - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DE GOIÁS. AUTISMO. MUSICOTERAPIA. EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. DECISÃO MANTIDA. 1. Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, alterou a RN nº 465/2021, em seu art. 6º, § 4º, que incluiu a cobertura da musicoterapia na ABN, atualizando o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo profissional da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão apelada, o presente recuso não se revela apto a alterar o conteúdo da decisão de primeiro grau, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. Apelação conhecida e NÃO PROVIDA. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5531786-37.2020.8.09.0051, Rel. Des(a). TELMA APARECIDA ALVES MARQUES, Goiânia - 5ª Vara da Fazenda Pública Estadual, julgado em 02/02/2024, DJe de 02/02/2024)Desse modo, considerando o diagnóstico incontroverso, revela-se injustificada a negativa do réu em custear o tratamento prescrito por profissional para a autora, portadora de transtorno do espectro autista, tendo em vista os evidentes prejuízos ao desenvolvimento e à qualidade de vida da criança, caso os procedimentos necessários ao seu tratamento não sejam realizados.Não possuindo profissionais credenciados especializados, deverá o serviço ser prestado por meio de especialistas não credenciados, com a ressalva de que o ônus pelo pagamento/reembolso dos honorários dos profissionais particulares contratados, deverá ser feito em conformidade as condições do contrato.II - Da indenização por dano moralNo que diz respeito ao dano moral, a recusa indevida, por si só, não é apta a ensejar a reparação pretendida. Isto porque o mero descumprimento do contrato fundado em discussão sobre obrigação contratual não enseja prejuízo à honra do paciente, nem é o dano moral sucedâneo do dano material.Neste sentido:APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Como o contrato de plano de saúde é de adesão, qualquer restrição ao consumidor deve ser vista com reserva, na esteira do disposto pelos artigos 47 e 54, do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de violação aos princípios da boa-fé e da transparência, bem como à própria Constituição da República, por se tratar de matéria afeta à garantia fundamental da saúde. 2. Não evidenciada a má-fé do plano de saúde ao negar a cobertura da cirurgia bariátrica amparada em resolução normativa da Agência Nacional de Saúde, não há o que se falar em prática de ato ilícito passível de condenação por dano moral. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (TJGO, Apelação (CPC) 5315634-04.2018.8.09.0006, Rel. Des(a). NORIVAL SANTOMÉ, 6ª Câmara Cível, julgado em 17/02/2020, DJe de 17/02/2020).Com efeito, em que pese o dissabor sofrido pela parte autora, não se pode afirmar que o descumprimento do contrato pela ré mostrou-se suficiente para caracterizar o seu abalo psíquico, sua aflição espiritual, humilhação, de modo que seria equivocado afirmar a existência do dano moral.EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. NECESSIDADE DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS NÃO ESTÉTICAS PÓS BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO DANO MORAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1 - O Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento, em sede de recurso repetitivo, de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida (Tema nº 1.069). 2 - Ao se considerar que a negativa de cobertura pautou-se por interpretação, ainda que equivocada, das cláusulas contratuais, não há falar-se em indenização por danos morais, não sendo aplicável, neste caso, a Súmula nº 15 desta Corte de Justiça. 3 - APELOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (TJGO, PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível 5601603-57.2021.8.09.0051, Rel. Des(a). DESEMBARGADOR KISLEU DIAS MACIEL FILHO, 4ª Câmara Cível, julgado em 15/07/2024, DJe de 15/07/2024)Assim, inexistindo a comprovação efetiva de ato ilícito praticado pela requerida, resta afastada a hipótese de reparação por danos morais, porquanto estão ausentes os requisitos ensejadores da responsabilidade civil.Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, com fundamento no art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerido ao fornecimento dos procedimentos solicitados, nos termos recomendados pelos médicos assistentes, respeitando-se a duração e quantidade que vierem a ser indicadas pelos especialistas, inclusive, com profissionais particulares, se necessário, observando os valores da tabela remuneratória da demandada, nos termos da fundamentação supra.Tendo em vista a sucumbência reciproca, condeno a parte autora e a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários de advogado (no patamar de 30% para a autora e 70% para a requerida), que fixo no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.Em seguida, observadas as formalidades legais, arquivem-se os autos, dando-se baixa na distribuição.Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se.Goiânia/GO, data e hora da assinatura eletrônica. Vanessa Crhistina Garcia LemosJuíza de Direito(assinado eletronicamente) Decisão assinada eletronicamente, conforme art. 1º, § 2º, III, 'a' da Lei nº 11.419/2006. Para conferência da autenticidade, utilize o código de validação do documento e acesse o site do TJ/GO.Confiro força de Mandado/Ofício/Termo de Compromisso/Alvará (exceto alvará para levantamento e saque de importâncias) a este documento, devendo surtir os efeitos jurídicos cabíveis, a teor do que dispõe a Resolução n° 002/2012 da CGJ e art. 136 do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial da CGJ/TJGO.“é um dever de todos, sem exceção, proteger crianças e adolescentes contra a violência infantil”Conforme a Recomendação CNJ nº 111/2021, cumpre destacar que qualquer pessoa pode reportar notícia de fato relacionada a denúncias de violações de direitos humanos e hipervulneráveis através do Disque 100, que recebe ligações 24 horas por dia, incluindo sábados, domingos e feriados. As ligações podem ser feitas de todo o Brasil por meio de discagem direta e gratuita, de qualquer terminal telefônico fixo ou móvel, bastando discar 100.”Disque 100 - canal de denúncias de violações de direitos humanos e hipervulneráveis.

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