Processo nº 5143459-91.2025.8.21.7000
ID: 291171752
Tribunal: TJRS
Órgão: Secretaria da 2ª Câmara Cível
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº Processo: 5143459-91.2025.8.21.7000
Data de Disponibilização:
06/06/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
CATIANE ALINE STOLL BERGAMASCHI
OAB/RS XXXXXX
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Agravo de Instrumento Nº 5143459-91.2025.8.21.7000/RS
TIPO DE AÇÃO:
Oncológico
AGRAVANTE
: PAULO CESAR PINHEIRO FLORES DOS SANTOS
ADVOGADO(A)
: CATIANE ALINE STOLL BERGAMASCHI (OAB RS099997)
DESPACH…
Agravo de Instrumento Nº 5143459-91.2025.8.21.7000/RS
TIPO DE AÇÃO:
Oncológico
AGRAVANTE
: PAULO CESAR PINHEIRO FLORES DOS SANTOS
ADVOGADO(A)
: CATIANE ALINE STOLL BERGAMASCHI (OAB RS099997)
DESPACHO/DECISÃO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por
PAULO CESAR PINHEIRO FLORES DOS SANTOS
, nos autos da ação ajuizada em desfavor do IPE-SAÚDE - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO RIO GRANDE DO SUL, da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência (
evento 25, DESPADEC1
).
Em suas razões, sustentou que o pedido de tutela antecipada foi indeferido, corroborado pela nota técnica acostada, sob justificativa de que “a evidência da eficácia do tratamento pleiteado é pouco robusta” e de que “não foi justificada a impossibilidade de terapia intravesical com gencitabina”. Asseverou que, apesar da conclusão da nota técnica, em mais de uma oportunidade, foi informada a contraindicação para o seu caso à terapia intravesical com gencitabina, por meio de laudos médicos. Defendeu estarem preenchidos os requisitos autorizadores da concessão de tutela antecipada, pois demonstrada a urgência para o início do tratamento. Asseverou que no banco de dados do sistema E-Natjus nenhuma outra nota técnica teve parecer desfavorável justificado sob a alegação de que a evidência científica seria insuficientemente robusta. Requereu a concessão de tutela de urgência e provimento do recurso.
Breve relato.
Decido.
Sem adentrar profundamente na questão debatida - até porque o exame do pedido de concessão de efeito suspensivo não comporta maiores digressões -, entendo que a pretensão da parte agravante, de concessão de tutela recursal,
há de ser acolhida
.
O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil prevê que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.
Para obter efeito suspensivo, cabe à parte demonstrar, objetiva e cumulativamente, a probabilidade de provimento do recurso interposto e a possibilidade imediata de risco de dano grave, cuja reparação seja difícil ou impossível, nos precisos termos do art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil:
Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.
Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver
risco de dano grave
, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
Ainda, o inc. II do art. 932 do CPC conferiu ao relator a competência de apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos. Com isso, nas hipóteses de tutela antecipada recursal, impõe-se a análise dos requisitos de probabilidade do direito, do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.
Com efeito, o art. 300
1
do Código de Processo Civil autoriza a concessão da tutela de urgência quando evidenciada a probabilidade do direito e demonstrado o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, os quais entendo preenchidos na espécie.
PAULO CÉSAR PINHEIRO FLORES DOS SANTO ajuizou ação em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL – IPE-SAÚDE narrando estar acometido de neoplasia maligna de trato urotelial (CID10 C67), necessitando de tratamento com o medicamento PEMBROLIZUMABE (Keytruda), sendo que a autarquia ré não autorizou a liberação, inferindo o pedido administrativo, por se tratar de medicamento que não faz parte das listas de dispensação do plano de saúde.
Recebida a inicial, sobreveio nota técnica, não favorável ao fornecimento do medicamento, nos seguintes termos "
[...]
Conclusão Justificada:
Não favorável
Conclusão:
: Considerando que a evidência acerca da eficácia do tratamento pleiteado é pouco robusta; Considerando que não foi justificada a impossibilidade de terapia intravesical com gencitabina, disponível pelo plano de saúde; Conclui-se que são insuficientes os elementos técnicos apresentados para justificar parecer favorável à demanda apresentada.
[...]"
(
evento 6, NOTATEC1
).
Indeferiu-se a tutela de urgência (
evento 8, DESPADEC1
).
A autarquia ré contestou (
evento 13, CONT1
).
O autor anexou novo laudo médico, requerendo a concessão de tutela de urgência (
evento 19, PET1
), razão pela qual foi solicitada nova nota técnica (
evento 21, DESPADEC1
). Acostada o novo parecer do E-Natjus, o juízo monocrático entendeu por manter o indeferimento da tutela de urgência (
evento 25, DESPADEC1
).
Inconformado, o autor interpôs o presente agravo de instrumento, visando à reforma da decisão agravada.
Pois bem.
Em que pese o art. 4º da Lei Complementar n. 15.145/18, que revogou a Lei Complementar n. 12.134/04, disponha que integram o plano de saúde atendimentos médicos, hospitalares, ambulatoriais, laboratoriais, bem como atos necessários ao diagnóstico e aos tratamentos, exceto os tratamentos não previstos nas tabelas do próprio Instituto, o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte é cristalino quanto à impossibilidade do plano de saúde eleger as espécies de tratamento fornecidos ao segurado.
Nesse sentido, destaco precedentes da Corte Superior:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO.
1. É abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.
[...].
(AgInt no AREsp 1353634/PR, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 21/05/2019).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais.
2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018).
No mesmo norte, cito julgados deste Tribunal, alguns já sob o prisma da Lei n. 15.145/2018:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PREVIDENCIÁRIO PÚBLICO. SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS. NEGATIVA DO IPERGS. IMPOSSIBILIDADE. CÂNCER DE PULMÃO METASTÁTICO, ESTÁGIO IV. MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMABE. IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO COMPROVADAS.
DESCABE AO PLANO DE SAÚDE PÚBLICO SELECIONAR O TIPO DE MEDICAÇÃO NECESSÁRIA AO TRATAMENTO DO SEGURADO
. A Lei Complementar nº 15.145/2018, que dispõe sobre o Plano de Saúde do Instituto de Previdência do Estado do Rio Grande do Sul (IPE-SAÚDE), prevê a cobertura de atendimentos médicos, hospitalares, ambulatoriais, assim como os atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento da patologia de que padece o beneficiário.“
Em que pese a edição da Lei Complementar nº. 15.145/2018, que altera a Lei Complementar nº. 12.066/2004, disciplinando que descabe a imposição ao IPERGS de medicamentos não previstos em seus regramentos, entendo que a falta de previsão no Protocolo Oncológico 2010 e o alto custo do medicamento não devem servir de obstáculo ao fornecimento do tratamento postulado, visto que demonstrada a necessidade do uso do fármaco, bem como a condição de segurada da autarquia
. [...] APELO PROVIDO EM PARTE. (Apelação Cível, Nº 70084227479, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Miguel Ângelo da Silva, Julgado em: 30-07-2020).
Grifei.
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. IPERGS. IPÊ-SAÚDE. RETIFICAÇÃO DO POLO PASSIVO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RIBOCICLIBE (KISQUALI®). TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA ADMINISTRATIVA CALCADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CRITÉRIO DE EXCLUSÃO EXPRESSA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL DO IPÊ-SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA DEVIDOS A PROCURADOR PARTICULAR. APRECIAÇÃO EQUITATIVA DO JULGADOR. MINORAÇÃO. CABIMENTO. 1. Uma vez comprovada a cisão do IPERGS em IPÊ-SAÚDE e IPÊ-PREVIDÊNCIA, impõe-se a retificação do polo passivo da presente demanda. 2.
Em que pesem as disposições da Lei Complementar nº 15.145/18, tem-se que a ausência de previsão no Protocolo Oncológico não deve servir de obstáculo ao fornecimento do tratamento médico postulado. Inclusive, válido ressaltar que, de acordo com as Recomendações em Oncologia do próprio Instituto de Previdência do Estado do Rio Grande do Sul, atualizadas em dezembro de 2018 – elaboradas pelo Comitê Científico de Oncologia e Hematologia da Sociedade de Cancerologia do Rio Grande do Sul – as orientações ali constantes não têm pretensão de ser completas ou definitivas, restando destacado, ainda, que “não tem como objetivo interferir na conduta médica ou autonomia profissional” e que “casos excepcionais e não previstos neste momento poderão ser encaminhados para discussão”, sendo que estes medicamentos “serão revisados continuamente”.
3. Assim, considerando que as Recomendações não apresentam caráter definitivo ou excludente – e, ao revés, preveem expressamente a possibilidade de exame de casos excepcionais, bem como a não intervenção na autonomia do médico assistente –, desarrazoado negar acesso do segurado a tratamento médico oncológico cujos protocolos adotados não se pretendem definitivos e se encontram, em contínua revisão, mormente quando a perícia médica judicial é favorável à pretensão da demandante. 4.
Ainda que assim não fosse, ao Plano de Saúde não cabe selecionar o tipo de tratamento que será coberto. Ou seja, assim como ocorre nos Planos de Saúde de natureza privada, se há previsão contratual de cobertura da patologia, não cabe ao Plano de Saúde ou ao Poder Judiciário selecionar o tipo de tratamento que terá ou não cobertura
. Exegese do art. 422 do Código Civil, pois naquilo em que o Plano de Saúde oferece cobertura (no caso, oncologia), entende-se que ela deve ser a mais ampla possível. Precedentes do STJ e deste TJRS. 5. Considerando o valor inestimável do direito à saúde, a verba honorária sucumbencial deve ser fixada por apreciação equitativa do julgador, por força do §8º do art. 85 do CPC/2015 e em observância aos vetores do §2º do mesmo artigo, notadamente porquanto o condenado é a Fazenda Pública. 6. Minoração do valor arbitrado a título de honorários de sucumbência, tendo em vista os parâmetros adotados por esta Câmara em casos análogos e em conformidade com os critérios do §2º do art.85 do CPC/15. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (Apelação Cível, Nº 70084342450, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ricardo Torres Hermann, Julgado em: 29-07-2020).
Grifei.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PREVIDENCIÁRIO. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. DEVER DE FORNECIMENTO DO IPÊ-SAÚDE. AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO DE FONOTERAPIA. IMPOSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO. QUESTÃO ATINENTE AO RESSARCIMENTO DE DESPESAS DO TRATAMENTO JÁ REALIZADO NÃO CONHECIDA, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. PRECEDENTES DESTA CORTE. 1. No caso vertente, há nos autos prescrição médica que valida o fornecimento dos tratamentos de fisioterapia, hidroterapia e equoterapia, sob pena de aumentar o risco de progressão de doença e consequente piora da qualidade de vida do autor. 2.
Em que pese o §1º do art. 4º da Lei Complementar nº 15.145/2018 exclua expressamente da cobertura do IPE Saúde os procedimentos, exames, tratamentos, insumos e materiais que não estejam previstos nas tabelas próprias do instituto, no caso em concreto não é possível a limitação de tratamento pelo plano de saúde
. A cobertura se dá em razão da patologia, não podendo haver restrição quanto ao tratamento, cuja responsabilidade é do médico que acompanha o autor. 3. Desse modo, tem o agravante, na condição de segurado do agravado, o direito de recebê-los, visto que à referida autarquia compete propiciar aos seus beneficiários os atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento de seus segurados. Em reforço, destaca-se que a Constituição Federal assegura a todos o direito à saúde, o que, no caso dos autos, deve ser concretizado por meio do IPE-SAÚDE. [...] AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME. (Agravo de Instrumento, Nº 70083761023, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luiz Felipe Silveira Difini, Julgado em: 02-07-2020).
Grifei.
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PREVIDENCIÁRIO. IPE-SAÚDE. CONVENIADO PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DE PULMÃO. INDEFERIMENTO ADMINISTRATIVO DO PEDIDO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO: KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE). APLICABILIDADE DA LEI Nº 15.145/18. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
- O art. 4º da Lei Complementar nº 15.145/18, que revogou a Lei nº 12.134/04, dispõe que integram o plano de saúde atendimentos médicos, hospitalares, ambulatoriais, laboratoriais, bem como atos necessários ao diagnóstico e aos tratamentos, exceto os tratamentos não previstos nas tabelas do próprio Instituto (§1º). Ocorre que o entendimento jurisprudencial do STJ e deste TJRS é claro no sentido de que o plano de saúde não pode selecionar o tipo de tratamento dispensado ao segurado.
APRESENTAÇÃO DE LAUDO MÉDICO PERIÓDICO. DESNECESSIDADE. - Desnecessária a determinação de apresentação de laudo médico periódico para a liberação do fármaco ao conveniado, tendo em vista que o tratamento está limitado ao período de 12 meses, devendo ocorrer reavaliação posterior. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FORMA DE FIXAÇÃO. APLICAÇÃO DO ART. 85, §8º, DO CPC/15. ENTENDIMENTO DOMINANTE DO STJ. - Aplicação do disposto no art. 85, §8º, do CPC ao caso em tela em observância à determinação legal do STJ em ação análoga. Fixação por apreciação equitativa. [...] APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (Apelação Cível, Nº 70084060565, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Marilene Bonzanini, Julgado em: 04-06-2020).
Grifei.
APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. IPÊ-SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
.
Fornecimento de materiais fora das tabelas
. A circunstância de não existir previsão de cobertura no regulamento do IPE-SAÚDE não é motivo suficiente para o indeferimento do pedido. Conforme dispõe o art. 4º da Lei Complementar 15.145/08, integram o Plano IPE-SAÚDE os atendimentos médicos, hospitalares, ambulatoriais, laboratoriais, bem como atos necessários ao diagnóstico e aos tratamentos devidos aos usuários.
Em que pese as disposições do parágrafo primeiro do artigo supramencionado, tem-se que a ausência de previsão nas tabelas/protocolos não deve servir de obstáculo ao fornecimento do tratamento médico postulado
. Hipótese dos autos em que restou comprovado através de relatório médico especializado a necessidade e urgência do fornecimento do procedimento cirúrgico e dos materiais ora solicitados, razão pela qual se impõe a manutenção da sentença que determinou a condenação da Autarquia para o fornecimento do tratamento para doença que acomete a parte autora,
independentemente se os materiais constam ou não em seus protocolos ou listas
. Honorários advocatícios. Valor. Redução. A verba honorária sucumbencial deve ser fixada de acordo com os parâmetros definidos no art. 85, §8º, do CPC/15. A fixação dos honorários advocatícios, com base no §8º do artigo supracitado, mostra-se plenamente adequada, notadamente porque a saúde tem valor inestimável, devendo ser fixada por apreciação equitativa do juiz. Taxa Única de Serviços Judiciais. Considerando a data do ajuizamento da ação, conforme Ofício-Circular n. 060/2015 da Corregedoria Geral de Justiça, aplica-se, ao caso dos autos, o disposto no art. 5º, inciso I, da Lei 14.634/2014, o qual isenta a União, os Estados, os Municípios, os Territórios Federais, o Distrito Federal e as respectivas autarquias e fundações do pagamento da taxa única de serviços judiciais, observado, contudo, o disposto no parágrafo único do art. 5º da referida lei, bem como as orientações do Ofício-Circular n. 060/2015. APELO PROVIDO EM PARTE. (Apelação Cível, Nº 70084153642, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lúcia de Fátima Cerveira, Julgado em: 03-06-2020).
Grifei.
PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. CIRURGIA. ARTROSCOPIA E ARTROPLASTIA DE QUADRIL. NORMAS ADMINISTRATIVAS. AUSÊNCIA. 1.
O Plano de Assistência Médica do Instituto de Previdência do Estado do Rio Grande do Sul abrange a cobertura de (I) emergências, (II) consultas médicas, (III) serviços complementares, (IV) tratamento ambulatorial e (V) tratamento hospitalar. Art. 9º da Resolução nº 21/79 do IPE
. Dentre as especialidades cobertas pelo Plano de Assistência Médica, está incluída a ortopedia e traumatologia. Art. 8º da Resolução nº 21/79. 2. O critério utilizado para a definição dos serviços de tratamento hospitalar oferecidos pelo Plano de Assistência Médica é o da exclusão expressa. Na forma dos artigos 41 e 42 da Resolução n.º 21, estão expressamente vedados, apenas, os atendimentos psiquiátricos e as cirurgias plásticas estéticas ou não éticas. 3. Nos termos da Resolução n.º 21/79, falta amparo legal à recusa da autarquia previdenciária em custear procedimento de artroscopia e artroplastia de quadril prescrita por médico vinculado ao Plano de Assistência Médica. Negado seguimento ao recurso. (Apelação Cível Nº 70057385866, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Maria Isabel de Azevedo Souza, Julgado em 17/12/2013). Grifei.
Cabe colacionar, ainda, os termos dos arts. 2°, 8º e 9º da Resolução n. 21/79 do IPERGS:
Artº 2º - O plano de Assistência Médica destinado aos associados e seus dependentes cobrirá os atendimentos médicos hospitalares, bem como os atos necessários ao diagnóstico ou tratamento.
[...].
Art. 8º. O Plano de Assistência Médica destinado aos associados e seus dependentes cobrirá os atendimentos médicos hospitalares, bem como os atos necessários ao diagnóstico ou tratamento.
§ 1º. O Plano será restrito aos princípios da Medicina Curativa, sendo, no entanto, admissível em casos especiais a instituição de procedimentos preventivos.
Art. 9º. A assistência médico-hospitalar abrangerá os seguintes serviços:
1 – Emergências
2 – Consultas Médicas
3 – Serviços Complementares
4 – Tratamento Ambulatorial
5 – Tratamento Hospitalar
Inarredável que o fato de o tratamento prescrito pelo médico da parte autora não estar contemplado pela cobertura da autarquia não afasta a obrigação de fornecê-lo, haja vista a prevalência do direito constitucional à saúde sobre limitações administrativas.
Acerca da necessidade de observância do tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, mesmo após o advento da novel legislação do plano de saúde, destaco as palavras do eminente Desembargador Ricardo Torres Hermann (Apelação Cível, Nº 70084342450, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ricardo Torres Hermann, Julgado em: 29-07-2020),
verbis
:
[...].
Isso porque a escolha do tratamento médico a ser utilizado cabe ao médico, e não ao convênio ou ao paciente, uma vez que a opção pela medida terapêutica adequada pressupõe a análise individual da evolução da doença e do quadro clínico apresentado, de sorte que somente o profissional especializado – nesse caso, o médico –, é quem poderá optar e recomendar o melhor método a ser utilizado em cada caso, tudo com o objetivo de alcançar o melhor resultado no controle da patologia que acomete seu paciente.
Entendo, portanto, que assim como ocorre nos Planos de Saúde de natureza privada, se há previsão contratual de cobertura da patologia, não cabe ao Plano de Saúde selecionar o tipo de tratamento que terá cobertura e tampouco os protocolos clínicos a serem observados.
E isso não ocorre em virtude da incidência do Código de Defesa do Consumidor na hipótese dos autos, pois, de fato, o IPÊ-SAÚDE trata-se de plano “fechado”, de autogestão, não lhe sendo aplicáveis as disposições consumeristas. Ao revés: tal compreensão decorre do princípio da boa-fé contratual, disposta no art. 422 do Código Civil de 2002, e desdobramentos dela recorrentes, uma vez que naquilo em que o Plano de Saúde oferece cobertura (no caso, oncologia),
entende-se que ela deve ser a mais ampla possível
, inclusive porquanto não se poderia exigir dos segurados contratantes que tenham conhecimento das medidas terapêuticas existentes a fim de que pudessem optar por esta ou aquela e, notadamente, devido à impossibilidade de intervenção da autonomia do médico que acompanha o tratamento.
Dessa forma,
é irrelevante se o Plano de saúde se institui na modalidade privada ou de autogestão, obrigando-se esta a cobrir toda sorte de tratamento necessário para a patologia a se propõem dar cobertura, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que exclua alguma espécie de tratamento
. Grifei.
Relembro, ademais, que a fundamentalidade do direito à saúde faz com que sua garantia seja a expressão de resguardo da própria vida – maior bem de todos –, do qual a generalidade dos demais direitos se há de extrair o sentido.
Por outro lado, diante da identidade axiológica da questão presente com o REsp 1.657.156-RJ, julgado pelo Superior Tribunal de Justiça em 25/04/2018, referente ao Tema 106, em face da semelhança dos direitos em conflito, imperioso exigir-se, para medicamentos fora da lista dos fornecidos pelo IPE-SAÚDE, a comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da (a) imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pela autarquia, e a (b) existência de registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Na hipótese contida nos autos, os laudos comprovam a imprescindibilidade de uso do medicamento, considerando a evolução agressiva da patologia (
evento 1, LAUDO7
e
evento 19, LAUDO2
),
verbis
:
[...].
[...].
Outrossim, não há dúvida de que o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) está devidamente registro junto à ANVISA (
evento 1, OUT18
) e, ao contrário do que afirmado em nota técnica, há estudo sobre o benefício real do farmáco (
evento 1, OUT17
e
evento 19, OUT3
).
Ademais, é necessário considerar que o médico assistente é quem detém a capacidade/perícia de indicar o melhor medicamento, de acordo com a eficácia que apresenta, para fins de curar ou minimizar a enfermidade que acomete o paciente, o que torna, inclusive, a perícia prescindível e se sobrepõe à nota técnica do NatJus, elaborada sem avaliação presencial do paciente.
Nesse contexto, não se há de admitir a negativa da autarquia, sob o argumento de ausência de previsão de cobertura, pois o IPE-SAÚDE, como se disse, é integrado por atendimento médico, hospitalar, atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, além de ações de prevenção de doenças e promoção da saúde.
Logo, descabe interpretação restritiva, pois a responsabilidade quanto ao fornecimento da medicação indicada, a fim de possibilitar o tratamento à parte autora, está atrelada ao que dispõe o referido art. 2°, ou seja,
“os atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento”.
Nesse particular, cito julgados deste órgão fracionário:
APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. IPÊ-SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AVASTIN® (BEVACIZUMABE) PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER. Fornecimento de medicamento fora dos protocolos. A circunstância de não existir previsão de cobertura no regulamento do IPERGS não é motivo suficiente para o indeferimento do pedido. Conforme arts. 1º e 2º da Lei Complementar 12.134/04, integram o Plano IPE-SAÚDE os atendimentos médicos, hospitalares, os atos necessários ao tratamento, com ações de prevenção de doença, e à promoção da saúde. Hipótese dos autos em que restou comprovado através de relatório médico especializado a necessidade e urgência do fornecimento do medicamento ora solicitado, razão pela qual se impõe a manutenção da sentença que determinou a condenação da Autarquia para o fornecimento do tratamento para doença que acomete a parte autora, independentemente se os fármacos constam ou não em seus protocolos ou listas. Honorários advocatícios. Valor. Redução. A verba honorária sucumbencial deve ser fixada de acordo com os parâmetros definidos no art. 85, §8º, do CPC/15. A fixação dos honorários advocatícios, com base no §8º do artigo supracitado, mostra-se plenamente adequada, notadamente porque a saúde tem valor inestimável, devendo ser fixada por apreciação equitativa do juiz. APELO PROVIDO EM PARTE.(Apelação Cível, Nº 70082373234, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lúcia de Fátima Cerveira, Julgado em: 28-08-2019).
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. IMATINIBE. DEVER DE FORNECIMENTO PELO IPE-SAÚDE. Caso em que a parte autora requer o fornecimento do medicamento Imatinibe, pois é segurada do IPE-Saúde e portadora de leucemia mielóide crônica. O IPERGS tem o dever de fornecer o tratamento postulado, não excluído do Plano de Saúde, e devidamente indicado por médico competente ao paciente. A ausência de previsão de medicamento em listas do IPERGS não impede a determinação de fornecimento do tratamento necessário à saúde da parte apelada. Inteligência das Leis nº 7.672/82, LC nº 12.134/2004, art. 196 da CF, e 241 da CE. Precedentes jurisprudenciais. Comprovada a necessidade do tratamento médico prescrito pelo médico da requerente e a impossibilidade de aquisição deste, deve ser mantida a sentença que condenou o réu ao fornecimento da medicação. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. UNÂNIME.(Apelação Cível, Nº 70080963812, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: João Barcelos de Souza Junior, Julgado em: 31-07-2019).
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. PREVIDÊNCIA. IPÊ-SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – IMATINIB 400MG. DEMANDANTE PORTADOR DA PATOLOGIA ESPECIFICADA PELO CID 10 C 92.1 – LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA ADMINISTRATIVA CALCADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CRITÉRIO DE EXCLUSÃO EXPRESSA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA IGUALDADE, LEGALIDADE E INDEPENDÊNCIA DOS PODERES. INOCORRÊNCIA. MINORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. CABIMENTO. 1. Tendo em vista a amplitude de cobertura definida no artigo 2º da LC nº 12.134/04, atrelada às disposições da Resolução nº 21/1979, o critério utilizado pela Administração Pública para definição dos serviços oferecidos pelo IPÊ-Saúde é o da exclusão expressa, de modo que, em princípio, todos os serviços de tratamento hospitalar ou ambulatorial curativos são custeados, exceto os expressamente excluídos. 2. Hipótese em que a médicaassistente prescreveu o uso do medicamento IMATINIB 400mg, sendo que a cobertura do plano de saúde ao fornecimento do medicamento há de ser reconhecida, tendo em vista que a patologia que acomete o demandante está inegavelmente inserida na especialidade Oncologia, inexistindo vedação expressa ao custeio do fármaco que tem por finalidade o tratamento da moléstia diagnosticada. 3. Ainda que assim não fosse, resta o registro de que não cabe ao Plano de Saúde selecionar o tipo de tratamento que será coberto. Ou seja, assim como ocorre nos Planos de Saúde de natureza privada, se há previsão contratual de cobertura da patologia, não cabe ao Plano de Saúde selecionar o tipo de tratamento que terá ou não cobertura. 4. Não podem prosperar os argumentos referentes ao prejuízo orçamentário e à violação dos princípios da igualdade, legalidade e independência dos poderes, porquanto a patologia da qual padece a parte autora e o medicamento postulado estão cobertos pelo plano de saúde contratado. 5. Num ponto merece guarida a irresignação da autarquia apelante, vez que se verifica a condenação ao pagamento de verba honorária sucumbencial com valor elevado sendo necessária e pertinente a diminuição da quantia arbitrada. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.(Apelação Cível, Nº 70079657490, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ricardo Torres Hermann, Julgado em: 12-12-2018).
Assim, inexistindo excepcionalidade legal de cobertura para o caso em comento, não há como se eximir a autarquia do fornecimento do tratamento médico integralmente indicado.
Destarte, presentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, há que se relevar que no atual momento a opção deve-se dar pelo mal menor, sendo este o dispêndio financeiro da autarquia estadual para o fornecimento do tratamento necessário. O agravamento do quadro clínico da parte agravante, sem dúvidas, é o
mal maior.
Por tais razões,
DEFIRO
a antecipação de tutela recursal, ao efeito de determinar que o IPE-SAÚDE forneça o medicamento
PEMBROLIZUMABE
, à parte autora, no prazo de 10 (dez) dias, e enquanto perdurar a necessidade, conforme prescrição médica (
evento 19, LAUDO2
), sob pena de bloqueio de valores.
Consigno que eventual descumprimento da medida deve ser noticiado nos autos da origem, visando à imposição do consectário ora previsto.
Intime-se a parte agravada para contrarrazoar, querendo, assim como, na sequência, decorrido o prazo ou sobrevindo manifestação, abra-se vista ao
Parquet
para parecer, tudo conforme o art. 1.019 do Código de Processo Civil.
Após, volte o processo concluso para julgamento.
1. Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
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