Processo nº 5002208-55.2020.4.03.6108
ID: 260360952
Tribunal: TRF3
Órgão: 9ª Vara Federal de Ribeirão Preto
Classe: EMBARGOS à EXECUçãO FISCAL
Nº Processo: 5002208-55.2020.4.03.6108
Data de Disponibilização:
25/04/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
GEORGE FARAH
OAB/SP XXXXXX
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EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL (1118) Nº 5002208-55.2020.4.03.6108 / 9ª Vara Federal de Ribeirão Preto EMBARGANTE: UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado do(a) EMBARGANTE: GEORGE FARAH -…
EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL (1118) Nº 5002208-55.2020.4.03.6108 / 9ª Vara Federal de Ribeirão Preto EMBARGANTE: UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado do(a) EMBARGANTE: GEORGE FARAH - SP152644 EMBARGADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A Trata-se de embargos à execução opostos por UNIMED BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em desfavor da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, objetivando desconstituir o título executivo que instrumentaliza a execução fiscal de n. 5001551-16.2020.403.6108, relacionada à cobrança de ressarcimento ao SUS. A embargante sustenta, em síntese: (i) ocorrência de prescrição trienal (art. 206, §3º, IV, do Código Civil) ou quinquenal (Lei n. 9.873/1999 e Decreto n. 20.910/1932), considerando o período entre os atendimentos e a inscrição em dívida ativa; (ii) nulidade do processo administrativo por ofensa ao contraditório e ampla defesa, além de decadência; (iii) nulidade da certidão de dívida ativa por incerteza e iliquidez; (iv) ausência de cobertura contratual para os atendimentos, porque os contratos de alguns beneficiários já estavam cancelados; porque os procedimentos ocorreram fora da área de cobertura territorial prevista no contrato; por se tratar de procedimentos estéticos; por não constarem do rol de procedimentos obrigatórios; atendimentos realizados durante cumprimento de carência. Os embargos foram recebidos com efeito suspensivo (Id 38763494), considerando que a embargante garantiu integralmente a execução fiscal, mediante depósito integral no valor de R$ 501.494,53 (Id 36680606 da execução). Em sua impugnação (Id 41209339), a embargada refutou as alegações da embargante, defendendo: (i) a não incidência da prejudicial da prescrição/decadência, aplicando-se o prazo quinquenal do Decreto n. 20.910/1932 e da Lei n. 9.873/1999 com termo inicial no encerramento do processo administrativo; (ii) a regularidade do processo administrativo, com observância do contraditório e da ampla defesa; (iii) a obrigatoriedade legal do ressarcimento ao SUS, nos termos do art. 32 da Lei n. 9.656/1998 e a natureza jurídica do ressarcimento obrigação ex lege ressarcitória, bem como que não há previsão de repasse integral e individualizado de cada tratamento realizado ao beneficiário atendido, mas o repasse integral às pessoas jurídicas contratantes; (iv) no tocante às Autorizações de Internação Hospitalar - AIHs impugnadas, a embargante não demonstrou documentalmente, perante a ANS, a existência de exclusão de serviço/procedimento; (v) obrigatoriedade de comunicação à ANS sobre alterações cadastrais dos beneficiários; e (vi) irrelevância da livre escolha do beneficiário pelo SUS para fins de ressarcimento. Foi apresentada réplica (Id 43630356). Deferida a produção de prova pericial indireta (Id 253521637), foram apresentados quesitos e indicados assistentes técnicos (Ids 255936816 e 256756669). A embargante apresentou complementação das provas documentais (Id 292837395). A embargada reiterou pedido de improcedência dos pedidos, considerando a ausência de documentos necessários para demonstrar a contratação de serviços de forma individualizada (Id 297727948). Foi produzido laudo pericial contábil (Id 346134082). A embargada apresentou manifestação sobre o laudo (Id 348164824). A embargante ofereceu quesitos complementares (Id 348694535). Em 10 de janeiro de 2025, o feito foi redistribuído a esta 9ª Vara Federal de Execuções Fiscais. É o relatório. Decido. Primeiramente, ciência às partes da redistribuição do presente feito a esta 9ª Vara Federal de Execuções Fiscais, na forma do Provimento CJF3R n. 127, de 22 de novembro de 2024. Sendo as partes legítimas, bem como estando presentes as condições da ação e os pressupostos de formação e desenvolvimento válido e regular da relação processual, passo à apreciação do mérito da causa. De início, observo que a CDA encartada aos autos atende aos requisitos previstos em lei (art. 2º da Lei n. 6.830/1980). O título consigna os dados pertinentes ao sujeito passivo, ao valor e à natureza dos débitos, sendo dívida corresponde a crédito de natureza não-tributária decorrente de ressarcimento ao SUS, bem como indica o termo inicial, os juros e multa, com os respectivos fundamentos legais. Em se tratando de embargos à execução fiscal, convém observar que a lei (parágrafo único do art. 3º da Lei n. 6.830/1980) atribui à embargante o ônus quanto à produção de prova inequívoca para infirmar a presunção de legalidade da CDA quanto ao atendimento dos aludidos requisitos. No que tange à prejudicial da decadência, a alegação não deve ser conhecida, no caso. Primeiramente, a alegação não foi acompanhada de fundamentos concretos. A embargante meramente sustentou, nos embargos, que o processo administrativo referir-se-ia a fatos (eventos) ocorridos há anos e teria se arrastado desde então, pelo que deveria ser decretada a decadência com base nos arts. 8º, § 1º, e 9º, parágrafo único, ambos da Resolução n. 6 de 26.03.2001. Além de a alegação da embargante ser evidentemente genérica, é condicional, não comportando conhecimento. De qualquer sorte, observo prevalecer o entendimento de que nem sequer há previsão normativa de prazo decadencial para as obrigações de ressarcimento ao SUS. Não conheço, portanto, da prejudicial da decadência. Sobre a prejudicial da prescrição, deve ser rejeitada. A Primeira Seção do Superior Tribunal de Justiça - STJ, no ponto, já sedimentou entendimento no sentido de ser de “cinco anos o prazo prescricional para o ajuizamento da execução fiscal de cobrança de multa de natureza administrativa, contado do momento em que se torna exigível o crédito (artigo 1º do Decreto nº 20.910/32).” (REsp 1105442, Primeira Seção, Relator Ministro Hamilton Carvalhido, DJE de 22/02/2011). Também fixou (REsp 1112577/SP) que o termo inicial do prazo prescricional dá-se a partir da notificação da decisão final do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, porquanto somente a partir de tal momento é que o montante do crédito será passível de ser quantificado. No caso, foi apresentado Aviso de Beneficiários Identificados - ABI n. 55 em 14/12/2015 (Id 348164828 - pág. 1); houve a notificação do resultado do processo administrativo em 17/10/2019, ocorrendo a inscrição em dívida ativa em 20/05/2020 (Id 38268261). Ademais, houve o ajuizamento da execução fiscal em 23/06/2020 (Id 38268297 – págs. 56 e seguintes) e foi proferido despacho citatório em 21/07/2020 (Id 35535062 dos autos da execução). Por força do disposto no art. 2º, § 3º, da Lei n. 6.830/1980, o prazo prescricional permaneceu suspenso entre a data da inscrição e a data da distribuição da execução fiscal. Logo, é evidente que não transcorreu o prazo prescricional de 5 anos para o ajuizamento da execução fiscal. Desse modo, não há falar-se em prescrição para a cobrança do crédito não-tributário. Nesse sentido: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL PREVISTA NO DECRETO 20.910/1932. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA Lei nº 9.656/98. APELAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDA. - No âmbito do STJ já se assentou o entendimento jurisprudencial de que a pretensão executória dos créditos não tributários relativos aos ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, observa o prazo prescricional quinquenal previsto no Decreto 20.910/1932, e não o disposto no Código Civil, em observância ao princípio da isonomia, sendo o termo inicial a notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, porquanto somente a partir de tal momento é que o montante do crédito poderá ser quantificado. Assim, enquanto pendente a conclusão do processo administrativo não há que se falar em prescrição, nos termos do artigo 4º do Decreto nº 20.910/32, isto porque enquanto se analisa o quantum a ser ressarcido, não há ainda a pretensão. - O termo inicial para início da contagem do prazo prescricional é a data da notificação do devedor da decisão final do processo administrativo, desta forma, deve a ANS proceder à cobrança dentro do quinquênio, gerando os respectivos Avisos de Beneficiários Identificados - ABI e as GRU's. Somente quando definitivamente julgados os recursos e notificado, o recorrente, acerca do resultado, estará possibilitada a cobrança, quando, então, será gerada a GRU. - Enquanto pendente a conclusão do processo administrativo não há que se falar em prescrição, nos termos do artigo 4º do Decreto nº 20.910/32, isto porque enquanto se analisa o quantum a ser ressarcido, não há ainda a pretensão. - Vale destacar não ser aplicável o § 1º do art. 1º da Lei nº 9.873/99 em ações de cobrança de ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos ou segurados de saúde, de acordo com o entendimento do STJ e deste Tribunal. - É constitucional a previsão de ressarcimento ao SUS, dos procedimentos médicos, hospitalares e ambulatoriais, posteriores a 04/06/1998, disposta no artigo 32 da Lei nº 9.656/98 a qual dispõe que “ serão ressarcidos pelas Operadoras de que tratam o inciso I, e o § 1º desta lei, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde, previstos nos respectivos contrato prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, com instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.” , nos termos da decisão do Plenário do Supremo Tribunal Federal no RE 597064/RJ, de Relatoria do Ministro Gilmar Mendes, julgado em 7/02/2018. - O Sistema Único de Saúde - SUS objetiva à integralidade da assistência à saúde, seja individual ou coletiva, razão pela qual deve atender aos que dela necessitem em qualquer grau de complexidade, de modo que, restando comprovado o acometimento do indivíduo hipossuficiente por determinada moléstia, necessitando de tratamento para tratá-la, este deve ser fornecido, de modo a atender ao princípio maior, que é a garantia à vida digna. - Em razão do direito universal à saúde, o SUS não pode deixar de atender às pessoas que de seus serviços necessitarem, neste contexto, o artigo 32 da Lei nº 9.656/98, possibilitou ao SUS o ressarcimento dos valores despendidos com internações ou tratamentos ambulatoriais das pessoas que deveriam ter sido atendidas por seus planos privados de assistência médica, mas que por qualquer eventualidade ou urgência precisaram se utilizar dos serviços prestados pela rede pública. A lei ressalva a obrigatoriedade de ressarcimento apenas pelos serviços que estejam cobertos pelo respectivo plano de convênio privado. As operadoras de planos privado não arcarão com nada além do que tiver o seu conveniado direito a utilizar nos termos do plano contratado, mostrando-se razoável, portanto, que o Poder Público seja ressarcido pelo que gastou como usuário que tendo um plano privado, necessitou usar o plano de saúde público. - É questão incontroversa que se um titular de um plano de saúde privado se utiliza dos serviços do Sistema Único de Saúde, poderá o poder público cobrar ressarcimento diretamente da operadora de saúde privada, pelas despesas que teve que suportar, sendo, portanto, uma obrigação legal das empresas de planos privados de assistência à saúde restituir as despesas que o SUS teve ao atender os clientes cobertos por planos particulares. - A constitucionalidade do artigo 32 da Lei n º 9.656/98 foi enfrentada pelo Plenário do STF quando do julgamento da ADI-MC 1.931-8/DF, sendo então mantida a vigência da norma impugnada. - Os conveniados podem escolher livremente entre o tratamento disponibilizado pelo seu plano ou pelo oferecido pelo Estado, tendo o plano de saúde particular caráter complementar, o que reafirma a validade do ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/98, pois se os atendimentos fossem realizados em unidades privadas, pertencentes à rede indicada da autora, não haveria o que ressarcir, uma vez que os gastos efetuados seriam suportados pela própria operadora, nos termos do contrato firmado. - Com relação à cobrança de procedimentos relativos a contratos pactuados anteriormente à vigência da norma do artigo 32, da Lei nº 9.656/98, ficou decidido, tanto na legislação como no RE 597.064 que a cobrança é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4/06/1998. - A cobrança de ressarcimento ao SUS ainda é cabida independente da modalidade de contrato celebrado: pós-pago, rateamento, pré-pago, por custo operacional, etc. Apelação desprovida. (TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0062281-89.2016.4.03.6182, Rel. Desembargador Federal LUIZ ALBERTO DE SOUZA RIBEIRO, julgado em 23/08/2024, DJEN DATA: 09/09/2024) Rejeito, portanto, a prejudicial da prescrição. Superadas as questões preliminares e prejudiciais, passo a enfrentar o mérito propriamente dito. Primeiramente, observo que, sobre o tema, o Supremo Tribunal Federal – STF fixou a seguinte tese (Tema 345/STF, autos do RE 597.064, em 07/02/2018): "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos". Com relação à alegação de nulidade do processo administrativo, não cabe acolhimento. O procedimento de ressarcimento ao SUS é disciplinado pela Resolução Normativa (RN) ANS n. 185/2008 c/c Resolução Normativa (RN) ANS n. 253/2011, tendo sido oportunizada à embargante ampla defesa administrativa, com impugnação e recurso, em pleno atendimento aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Anoto que foi garantida a ampla via de defesa na esfera administrativa, sendo descabido falar-se em cerceamento de defesa. A embargante não logrou demonstrar de que forma teria sido concretizada a violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Em suma, as alegações contidas na petição inicial são genéricas, não tendo a embargante logrado comprovar qualquer violação ao devido processo administrativo. Sobre alegações como a dos presentes autos, de existência de beneficiários excluídos do plano de saúde, de inviabilidade de ressarcimento dos atendimentos realizados fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência contratual ou, ainda, durante eventual período de carência contratual; cabe, primeiramente, observar que dependem da análise da documentação juntada aos autos, incumbindo o ônus à executada de elidir a presunção de validade do ressarcimento (parágrafo único do art. 3º da Lei n. 6.830/1980). Quanto à alegação de que houve beneficiários excluídos do plano de saúde, o art. 20 da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras são obrigadas a fornecer periodicamente à ANS todas as informações cadastrais de seus beneficiários, incluindo suas exclusões. A RN ANS n. 88/2005 (vigente à época dos fatos) determinava que até o dia 10 de cada mês, as operadoras deveriam encaminhar à ANS as informações de beneficiários referentes a eventuais alterações, inclusões, reinclusões e exclusões ocorridas no mês anterior. No caso em análise, não foi demonstrado pela embargante que os beneficiários não teriam constado como ativos no Sistema de Informações de Beneficiários da ANS (SIB/ANS) na data do processamento das rotinas de identificação de beneficiários atendidos pelo SUS. No que tange aos atendimentos fora da área de cobertura territorial ou da rede credenciada, não cabe acolhimento do pleito da embargante. No laudo pericial, foi apontado que houve o custeio de procedimentos fora da área de abrangência contratual, bem como não foi feito o atendimento na rede credenciada (págs. 5 e 6 do laudo pericial – Id 346134082). Contudo, a cobrança descrita no artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 decorre intrinsecamente de atendimentos prestados fora da rede credenciada da operadora, em hospitais não credenciados pelo plano, quando o beneficiário do plano de saúde utiliza a rede pública, por intermédio do SUS. E isso independe de aferir se houve mera escolha do usuário ou recusa de atendimento da operadora de saúde. É que o ressarcimento em nada se relaciona com a prestação de assistência médica perante a rede credenciada, mas sim ao reembolso do valor dos serviços prestados pela rede pública de saúde aos beneficiários da autora. Se o atendimento tivesse sido prestado pela rede credenciada, a embargante teria efetuado o pagamento diretamente ao prestador do serviço e não se cogitaria da necessidade de ressarcimento ao SUS. Em suma, o fato de o atendimento ter sido realizado fora área ou rede credenciada em nada interfere no dever de ressarcimento, que decorre de previsão legal e tem por escopo evitar o enriquecimento sem causa da operadora. O Egrégio Tribunal Regional Federal da 3ª Região acolhe esse entendimento: ADMINISTRATIVO. CERCEAMENTO. NÃO OCORRÊNCIA. ANULATÓRIA. ANS. OPERADORES DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS NO SUS. ARTIGO 32, DA LEI N. 9.656/1998. ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO - IVR. LEGALIDADE. 1. Verificando-se que a sentença tratou de todas as questões controversas, observados os regramentos normativos, não padece de quaisquer nulidades. 2. Os documentos acostados aos autos mostram-se suficientes para o deslinde da controvérsia, cuja análise é eminentemente documental e as questões postas em debate são eminentemente jurídicas e prescindem do processo administrativo integral. Assim, considerando a legislação regente e que todas as oportunidades de manifestação das partes foram observadas, não há que se falar em cerceamento de defesa, ficando rechaçadas as preliminares arguidas. 3. Nos termos da jurisprudência remansosa do C. STJ, deve ser afastada a alegação de prescrição, porquanto em se tratando de dívida de natureza não tributária, relativa a ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS), a cobrança submete-se ao disposto pelo Decreto n. 20.910/1932, que prevê a prescrição quinquenal. Ademais, não cabe a pretensão relativa ao início da contagem a partir do chamado fato gerador, configurado pela utilização dos serviços de saúde. O termo inicial do prazo prescricional deve ser fixado na data da notificação do devedor acerca da decisão administrativa. 4. Da mesma forma, não há que se cogitar de aplicação de prescrição intercorrente, pois não há notícia da paralisação do processo administrativo por mais de cinco anos. 5. A discussão acerca da legalidade da norma do artigo 32 da Lei n. 9.656, de 1998, foi superada. O Colendo Supremo Tribunal Federal (STF) firmou compreensão a respeito do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 em duas ocasiões. A primeira na ADI 1931, Relator Ministro Maurício Correa, a qual, em se tratando de ação direta de inconstitucionalidade restou prejudicada, em razão de alteração da norma impugnada. Não obstante, a decisão em sede de cognição liminar considerou hígida a norma em discussão. 6. Ainda sobre o teor do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, o C. STF pacificou o assunto no julgamento do RE 597.064, relator Ministro GILMAR MENDES, cristalizando a tese do Tema 345/STF: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”. 7. Não há previsão legal para afastar o ressarcimento ao SUS de atendimentos realizados fora da rede credenciada, uma vez que a cobrança descrita no artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 decorre intrinsecamente de atendimentos prestados fora da rede credenciada da operadora, quando o beneficiário do plano de saúde utiliza a rede pública, por intermédio do SUS, independentemente de mera deliberalidade do usuário ou recusa de atendimento da operadora de saúde. 8. Não foram trazidos aos autos comprovantes de que os atendimentos ocorreram fora da área de abrangência geográfica dos contratos ou que se deram em atendimento de rede de outra operadora, não se desincumbindo do ônus a que lhe competia, consoante insculpido no artigo 373, I, do CPC. Independentemente da área geográfica, persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS em caráter de emergência. 9. Não merece prosperar a alegação de inaplicabilidade do ressarcimento ao SUS em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à vigência da Lei n. 9.656/1998, em face da vedação imposta pelo princípio da irretroatividade, uma vez que o dever insculpido no artigo 32 da aludida lei consagra o ressarcimento da operadora de saúde para com o Estado e o fato gerador da obrigatoriedade não são os contratos firmados, mas a data em que efetivamente o serviço de saúde foi prestado pelo SUS. 10. No que tange aos procedimentos de vasectomia e laqueadura, oportuno consignar que a cobertura destinada ao planejamento familiar passou a ser obrigatória após a edição da Resolução Normativa ANS n. 167/2008 e da Lei n. 11.935/2009, de 11 de maio de 2009, que deu nova redação ao artigo 35-C da Lei n. 9.656/1998, mediante inclusão do inciso III. Nesse contexto, tendo em vista que os procedimentos foram efetuados no ano de 2011, após o início de vigência do aludido diploma legal, suas cobranças devem ser ressarcidas ao SUS. 11. A alegação de que os atos administrativos de cobrança, nos termos das Resoluções n. 1, 2, 3, 4, 5 e 6 e Instruções n. 1 e 2, emanados pela ANS são nulos, em razão da inobservância dos princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa, não tem como subsistir, porquanto o crédito é apurado em processo administrativo, no qual são oportunizados todos os meios de defesa. Ademais, a recorrente não logrou comprovar que não lhe foi oportunizada a impugnação das cobranças. Portanto, tendo em vista a presunção de legitimidade e veracidade dos atos administrativos, de rigor a manutenção da maioria das cobranças impugnadas na presente ação. 12. Acerca do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), insta consignar que foi implementado com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), o qual contém informações sobre os gastos públicos em saúde, nas três esferas de governo. 13. O cálculo do IVR não se baseia apenas no valor nominal da prestação do serviço ou valor do procedimento, mas leva em consideração todas as despesas envolvidas no atendimento do beneficiário do plano de saúde, seja de forma direta ou indireta. Desse modo, não há qualquer ilegalidade na aplicação do IVR para o cálculo dos valores a serem ressarcidos. 14. Frise-se, ainda, que a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar que os valores exigidos com a utilização do IVR, de fato excedem a média de valores cobrados pelas operadoras de planos de saúde, o que afrontaria o parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, limitando-se a fazer afirmações genéricas e exemplificativas que não se prestam para afastar todo o trâmite (inclusive com a participação pública) para a confecção das referidas normas. 15. Preliminares rejeitadas. Apelação não provida. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5021867-79.2017.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL LEILA PAIVA MORRISON, julgado em 24/02/2025, DJEN DATA: 27/02/2025) PROCESSO CIVIL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÕES. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO 20.910/1932. ASPECTOS CONTRATUAIS. VIABILIDADE DA COBRANÇA. ENCARGO DO DL 1.025/1969. MANTIDO. - A constitucionalidade do ressarcimento ao SUS já foi analisada e reconhecida pela Suprema Corte, por ocasião do julgamento do RE n. 597.064 e da ADI n. 1931-8. - O E. STJ, em representativo da controvérsia, consolidou o entendimento quanto à aplicação do prazo prescricional quinquenal – previsto no Decreto n. 20.910/1932 – nas ações indenizatórias ajuizadas contra Fazenda Pública, em detrimento do prazo trienal contido no Código Civil de 2002. - O ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) é o dever das operadoras de planos de saúde de pagar pelos atendimentos prestados no SUS aos beneficiários de planos, quando, pelos contratos, os consumidores poderiam ter sido assistidos na rede privada. - Considerando-se que os atendimentos em questão foram realizados dentro da área de abrangência contratual, é certo que os consumidores poderiam ter sido assistidos pela rede privada, o que impõe a obrigatoriedade no ressarcimento, mormente tendo em conta que não restou comprovado nos autos que tais atendimentos abrangeram serviços não contratados pelos beneficiários ou foram realizados no período de carência. - Destaque-se que os mencionados aspectos contratuais não afastam o dever imposto à apelante, uma vez que a discussão sobre o ressarcimento justamente se origina do uso da rede pública (ou seja, fora da rede credenciada). - Não procedem as alegações de insubsistência da cobrança do ressarcimento ao SUS fundamentadas nas questões fáticas/contratuais apresentadas pela embargante. - Incabível à condenação da embargante em verba honorária. O encargo previsto no Decreto-Lei n. 1.025/69 é sempre devido nas execuções fiscais da União e substitui, nos embargos, a condenação do devedor em honorários advocatícios (Súmula 168/TFR). - Apelações desprovidas. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0005665-81.2014.4.03.6112, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL MONICA AUTRAN MACHADO NOBRE, julgado em 21/02/2025, DJEN DATA: 06/03/2025) DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS AO SUS POR OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE. NULIDADE DA CDA. BENEFICIÁRIOS EXCLUÍDOS. LEGALIDADE DA COBRANÇA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação anulatória de cobrança de ressarcimento de despesas médicas arcadas pelo SUS, em relação a usuários de planos de saúde. 2. A parte apelante alega prescrição intercorrente, nulidade da CDA, prescrição trienal, inconstitucionalidade da norma que prevê o ressarcimento ao SUS, ausência de comprovação do débito, impossibilidade de cobrança por atendimentos não contratados ou realizados fora da rede credenciada e ilegalidade da tabela de valores utilizada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: (i) a existência de prescrição intercorrente e nulidade da CDA; (ii) a legitimidade da cobrança do ressarcimento ao SUS nos casos de beneficiários excluídos ou atendimentos fora da rede credenciada; e (iii) a legalidade da tabela TUNEP e do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR). III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A prescrição intercorrente e a nulidade da CDA já foram analisadas na execução fiscal e no agravo de instrumento correlatos, estando preclusas. 5. A ANS possui competência para normatizar e cobrar o ressarcimento ao SUS, conforme os arts. 32 da Lei nº 9.656/1998 e 4º, VI, da Lei nº 9.961/2000. A CDA goza de presunção de liquidez e certeza, cabendo à operadora de saúde comprovar eventuais vícios. 6. A exclusão de beneficiário exige comprovação e comunicação prévia à ANS, nos termos dos arts. 20 da Lei nº 9.656/98, 1º, 5º e 9º da RDC nº 03/00 e 4º da RN nº 17/02, ônus não demonstrado nos autos. 7. O ressarcimento ao SUS não depende da modalidade do contrato do plano de saúde, pois a Lei nº 9.656/98 vincula o dever de restituição ao atendimento médico-assistencial do beneficiário, independentemente da forma de pagamento do plano. 8. A Tabela TUNEP e o IVR são legais e visam compatibilizar os valores do ressarcimento com os custos efetivos da prestação de serviços médicos pelo SUS. Inaplicabilidade do quanto decidido no processo nº 5029445-44.2015.4.04.7100, em razão do limite territorial aos efeitos subjetivos da ação sindical. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Apelação cível conhecida e não provida. Tese de julgamento: “1. A cobrança de ressarcimento ao SUS por operadoras de planos de saúde é legítima, ainda que os atendimentos tenham ocorrido fora da rede credenciada ou da área geográfica do contrato. 2. A exclusão de beneficiários do plano de saúde deve ser previamente comunicada à ANS para afastar a obrigação de ressarcimento. 3. A tabela TUNEP e o IVR são instrumentos legais para a quantificação dos valores devidos a título de ressarcimento ao SUS.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 20 e 32; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, VI; Lei nº 6.830/1980, arts. 2º, 3º e 6º. Jurisprudência relevante citada: STF, RE 597.064/RJ, Plenário, j. 04.03.2015; STJ, REsp 1.248.169/RJ, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, 2ª Turma, j. 09.10.2014; TRF 3ª Região, ApCiv 5002213-33.2022.4.03.6100, Rel. Des. Fed. Marcelo Mesquita Saraiva, 4ª Turma, j. 26.03.2024. (TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0001596-66.2016.4.03.6134, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL ADRIANA PILEGGI DE SOVERAL, julgado em 25/02/2025, DJEN DATA: 27/02/2025) Sobre os procedimentos realizados durante período de carência, o art. 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998 estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não há que se acolher a pretensão da embargante, porque se presume que, ainda que no prazo de carência, os atendimentos realizados pelo SUS deram-se em caráter de emergência. A indicação de que teria ocorrido o atendimento no período de carência (pág. 6 do laudo pericial – Id 346134082) não permite concluir a ausência de situação de emergência. Perito contábil não conseguiria, pelos dados constantes nos presentes autos, evidenciar se em cada um dos aludidos atendimentos na carência não teriam se dado em situação de emergência. Cumpriria à parte executada, ora embargante, a comprovação de que os atendimentos realizados no período de carência não teriam ocorrido em situação de emergência ou urgência. No caso, contudo, a parte embargante não se desincumbiu desse ônus probatório. Citem-se julgados do Egrégio Tribunal Regional Federal da 3ª Região nesse sentido: ADMINISTRATIVO. PROCESSUAL CIVIL. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI Nº 9.656/1998. REPERCUSSÃO GERAL. TEMA 345 STF. CONTRATOS DE COPARTICIPAÇÃO. CARÊNCIA. LEGALIDADE DA TABELA TUNEP E CORREÇÃO PELO IVR. COBRANÇA DE MORA. SELIC. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. 1. A obrigação de ressarcimento ao SUS possui natureza indenizatória, para a qual se aplica o prazo prescricional quinquenal previsto no Decreto nº 20.910/1932, que disciplina as ações pessoais contra a Fazenda Pública, em razão dos princípios da igualdade e da simetria, restando afastada a aplicação dos prazos de prescrição previstos no Código Civil. 2. O art. 32 da Lei nº 9.656/1998, que estabeleceu a obrigatoriedade de ressarcimento pelas operadoras de planos de saúde, dos serviços de atendimento aos seus beneficiários em instituições públicas integrantes do SUS, já teve a sua constitucionalidade reconhecida pelo Eg. Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Tema 345, sob o rito da Repercussão Geral. 3. Os contratos de coparticipação não impedem o ressarcimento dos atendimentos realizados pelo SUS, cabendo ao Apelante provar a parcela de sua responsabilidade como operadora do plano de saúde. 4. Nos casos de carência, cumpre ao Apelante a comprovação de que os atendimentos realizados não ocorreram em situação de emergência ou urgência, fato que torna obrigatória a cobertura, conforme previsto no art. 12, inc. V, c) c/c o art. 35-C, da Lei nº 9.656/1998. 5. Os valores previstos na Tabela TUNEP não são abusivos em relação àqueles praticados pelas operadoras de planos de saúde e não há qualquer comprovação de que a aplicação do IVR resulta na violação dos limites estabelecidos pelo art. 32, § 8º, da Lei nº 9.656/1998. 6. A cobrança dos encargos decorrentes da mora a partir do vencimento do tributo encontra fundamento no art. 61 e §§ da Lei nº 9.430/1996, sendo aplicável a Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia – SELIC, que contempla juros e correção monetária. 7. O fato de o atendimento ter sido realizado fora da rede credenciada em nada interfere no dever de ressarcimento, que decorre de previsão legal e tem por escopo evitar o enriquecimento sem causa da operadora. 8. Apelação não provida, majorando-se o ônus de sucumbência. (TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0000576-28.2015.4.03.6117, Rel. Desembargador Federal ADRIANA PILEGGI DE SOVERAL, julgado em 06/09/2024, DJEN DATA: 12/09/2024) ADMINISTRATIVO. ANULATÓRIA. ANS. OPERADORES DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS NO SUS. PRESCRIÇÃO. ARTIGO 32, DA LEI N. 9.656/1998. TUNEP. ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO - IVR. LEGALIDADE. 1. Nos termos da jurisprudência remansosa do C. STJ, deve ser afastada a alegação de prescrição, porquanto em se tratando de dívida de natureza não tributária, relativa a ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS), a cobrança submete-se ao disposto pelo Decreto n. 20.910/1932, que prevê a prescrição quinquenal. Ademais, não cabe a pretensão relativa ao início da contagem a partir do chamado fato gerador, configurado pela utilização dos serviços de saúde. O termo inicial do prazo prescricional deve ser fixado na data da notificação do devedor acerca da decisão administrativa. 2. Da mesma forma, não há que se cogitar de aplicação de prescrição intercorrente, pois não há notícia da paralisação do processo administrativo por mais de cinco anos. 3. A discussão acerca da legalidade da norma do artigo 32 da Lei n. 9.656, de 1998, foi superada. O Colendo Supremo Tribunal Federal (STF) firmou compreensão a respeito do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 em duas ocasiões. A primeira na ADI 1931, Relator Ministro Maurício Correa, a qual, em se tratando de ação direta de inconstitucionalidade restou prejudicada, em razão de alteração da norma impugnada. Não obstante, a decisão em sede de cognição liminar considerou hígida a norma em discussão. 4. Ainda sobre o teor do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, o C. STF pacificou o assunto no julgamento do RE 597.064, relator Ministro GILMAR MENDES, cristalizando a tese do Tema 345/STF: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”. 5. Não merece prosperar a alegação de inaplicabilidade do ressarcimento ao SUS em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à vigência da Lei n. 9.656/1998, em face da vedação imposta pelo princípio da irretroatividade, uma vez que o dever insculpido no artigo 32 da aludida lei consagra o ressarcimento da operadora de saúde para com o Estado e o fato gerador da obrigatoriedade não são os contratos firmados, mas a data em que efetivamente o serviço de saúde foi prestado pelo SUS. Precedentes. 6. Inexiste previsão legal para afastamento do ressarcimento ao SUS de atendimentos realizados fora da rede credenciada ou em rede credenciada, mas com custeio público, uma vez que a cobrança descrita no artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 decorre intrinsecamente de atendimentos prestados fora da rede credenciada da operadora ou por escolha de custeio público, quando o beneficiário do plano de saúde utiliza a rede pública, por intermédio do SUS, independentemente de mera deliberalidade do usuário ou recusa de atendimento da operadora de saúde. Dessa forma, compete à operadora de saúde ressarcir o Estado pelo serviço prestado, independentemente da procura ou negativa do atendimento na rede privada. 7. Independentemente da área geográfica, persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS. Por outro lado, em que pese as alegações do apelante, não foram trazidos aos autos comprovantes de que os atendimentos ocorreram fora da área de abrangência geográfica dos contratos ou que se deram em atendimento de rede de outra operadora, não se desincumbindo do ônus a que lhe competia, consoante insculpido no artigo 373, I, do CPC. 8. Nos termos do artigo 12, V, alínea 'c', e artigo 35-C, da Lei n. 9.656/1998, com redação vigente à época dos atendimentos que consubstanciaram a emissão da GRU, ainda que no prazo de carência, tem-se que os atendimentos realizados pelo SUS, se deram em caráter de emergência, razão pela qual os Atendimentos de Internação Hospitalar (AIH) devem ser ressarcidos. 9. Ainda que o beneficiário possua plano de saúde organizado sob a modalidade de custo operacional, não exime a operadora de saúde ao ressarcimento de atendimentos prestados na rede pública, porquanto o artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 não faz quaisquer distinções às formas de pagamentos do plano de saúde contratado. 10. Os procedimentos descritos no AIH n.3509116311240 (cardiodesfibrilador com marcapasso multisítio, troca de gerador e de eletrodos de marcapasso multisítio, monitoramento de circulação extracorpórea e diária de acompanhante de idoso sem pernoite) devem ser ressarcidos pela parte autora, uma vez que não trouxe aos autos quaisquer documentos que comprovem a ausência de cobertura no contrato celebrado com o beneficiário. 11. No exercício da competência atribuída pelo artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, a Diretoria Colegiada da ANS editou a Resolução n. 17, de 30/03/2000, instituindo a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), que foi sendo atualizada por meio de Resoluções posteriores. Acresça-se, ainda, que a Lei n. 9.961/2000, criadora da Agência Nacional de Saúde Suplementar, dispõe em seu artigo 4º, inciso VI, a competência da agência reguladora para “estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS”. 12. Considerando-se as atribuições da ANS de regulamentar, fiscalizar e controlar as ações e os serviços de saúde, bem como a previsão contida nas Leis ns. 9.656/1998 e 9.961/2000, não se verifica violação do princípio da legalidade na edição da TUNEP. 13. Acerca do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), insta consignar que foi implementado com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), o qual contém informações sobre os gastos públicos em saúde, nas três esferas de governo. O cálculo do IVR não se baseia apenas no valor nominal da prestação do serviço ou valor do procedimento, mas leva em consideração todas as despesas envolvidas no atendimento do beneficiário do plano de saúde, seja de forma direta ou indireta. Desse modo, não há qualquer ilegalidade na aplicação do IVR para o cálculo dos valores a serem ressarcidos. 14. Frise-se, ainda, que a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar que os valores exigidos com a utilização do IVR, de fato excedem a média de valores cobrados pelas operadoras de planos de saúde, o que afrontaria o parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, limitando-se a fazer afirmações genéricas e exemplificativas que não se prestam para afastar todo o trâmite (inclusive com a participação pública) para a confecção das referidas normas. 15. Apelação não provida. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5000622-58.2018.4.03.6138, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL LEILA PAIVA MORRISON, julgado em 24/02/2025, DJEN DATA: 27/02/2025) Quanto às alegações de procedimentos estéticos e sem cobertura obrigatória, a embargante também não se desincumbiu do ônus de comprova-las. Com fundamento no art. 32 da Lei n. 9.656/1998, as operadoras devem ressarcir o erário dos serviços de atendimento à saúde previstos nos contratos que foram realizados pelo SUS a seus respectivos beneficiários. Sem cláusula de exclusão expressa não se afasta o direito ao ressarcimento pela ANS. A lei garante ao aderente ao plano de contrato de serviços médicos e hospitalares condições mínimas de atendimento. Evidencia-se, no caso, o livre ajuste de vontades, ausente ofensa à lei. No caso, a perícia produzida nos autos abordou os documentos e alegações da embargante sobre procedimentos estéticos (item 2.4) e procedimentos sem cobertura obrigatória pela Lei n. 9.656/1998 (item 2.5). Quanto aos procedimentos estéticos, o perito concluiu: “Para esses casos entendemos não ter razão a Embargante, observando a ausência de melhor comprovação documental.” (pág. 7 do laudo pericial – Id 346134082). O perito detalhou que no caso da AIH 3514111332040 (Suzane Manzini), a cláusula 4.5.1 previa cobertura para esses casos. Sobre a AIH 3514109293300 (Viviane Rosa), afirmou que "com os documentos juntados não é possível afirmar que o procedimento foi ou não estético e por consequência se teria ou não a cobertura obrigatória”. Para a AIH 3514112033993 (Telma Guerra), o perito esclareceu que "reconstrução de pálpebra não é considerado procedimento estético, ainda considerando a idade da paciente, à época com 71 anos". E, finalmente, para a AIH 3514112035236 (Caio Silvestre Richieri), concluiu que "da mesma forma, os documentos juntados não permitem concluir com certeza se o procedimento tinha ou não cobertura assegurada em lei." (pág. 7 do laudo pericial – Id 346134082). Quanto às AIHs com procedimento sem cobertura obrigatória pela Lei n. 9.656/1998, o perito afirmou: "Em primeiro lugar cabe destacar que nenhum contrato desses casos foi juntado. Inobstante, verificamos que quanto aos procedimentos de Audiometria e Logoaudiometria, estes estão previstos no rol de procedimentos e eventos de saúde da Resolução Normativa - RN nº 338/2013, pág. 76. Não encontramos razão, portanto, para os argumentos da embargante, letra 'e'." (págs. 7-8 do laudo pericial – Id 346134082) No mais, cumpre observar que o SUS não realiza cirurgias com fins estéticos e que seria necessário que a embargante comprovasse que as cirurgias contestadas teriam tais finalidades. Nesse sentido: ADMINISTRATIVO. AÇÃO SOB O RITO ORDINÁRIO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. NULIDADE DA SENTENÇA NÃO CONFIGURADA. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA NÃO VERIFICADA. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. ART. 1º DO DECRETO Nº 20.910/32. CONSTITUCIONALIDADE DA EXIGÊNCIA. JULGAMENTO DO RE 597.064/RJ, SUBMETIDO À SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. CARÊNCIA. DESCARACTERIZAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. TABELA TUNEP. IVR. LEGALIDADE. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. PRIMEIRO DIA SUBSEQUENTE AO DO VENCIMENTO. (...) XXIII - Também não restou demonstrada que as cirurgias contestadas foram realizadas para fins estéticos, e não reparadoras, devendo prevalecer o lançamento efetuado pela autoridade administrativa, à vista da presunção de veracidade e legitimidade dos atos administrativos. XXIV - Ademais, é público e notório que o SUS não realiza cirurgias com fins estéticos, somente realizando cirurgias plásticas relativas a reconstrução de mama, após extirpação decorrente de câncer, ou de outras partes do corpo, lesionadas por doença ou acidente. (...) XXXII - Recurso de apelação da autora improvido. Recurso de apelação da ANS provido. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5024412-54.2019.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, julgado em 19/10/2022, DJEN DATA: 28/10/2022) Portanto, não procedem as alegações da embargante quanto aos procedimentos estéticos e sem cobertura obrigatória. No mais, observo que a pretensão autoral carece de lastro probatório mínimo, pois seriam necessários documentos contratuais básicos para que fosse demonstrado o vínculo em questão de cada beneficiário identificado, bem como os fatos que envolveram os atendimentos. Não tendo a embargante carreado aos autos documentos necessários à comprovação da sua pretensão, rejeito os pedidos de declaração da nulidade da CDA que fundamenta a execução fiscal. Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos dos presentes embargos à execução fiscal, a fim de manter hígido o título executivo objeto da execução fiscal respectiva. Deixo de condenar a parte embargante ao pagamento de honorários sucumbenciais, por entender suficiente a previsão do Decreto-Lei n. 1.025/1969, o qual não foi revogado tacitamente pelo art. 85, § 3º, do CPC. Oportunamente, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais. Promova a secretaria o traslado de cópia desta sentença para os autos principais. Sentença registrada eletronicamente. Intimem-se.
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