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L. B. M. e outros x B. S. S. A.

ID: 297670666

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Bauru - 4ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1006498-08.2025.8.26.0071

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

L. B. M. P. B. M.

Polo Passivo:

B. S. S. A.

Intimação

Advogados:

ALEXANDRE MENDES PINTO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ALESSANDRA MARQUES MARTINI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1006498-08.2025.8.26.0071 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - L.B.M. - - P.B.M. - B.S.S. - L. B. M. e P. B. M., menores impúberes, representados nesse ato pela mãe… Processo 1006498-08.2025.8.26.0071 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - L.B.M. - - P.B.M. - B.S.S. - L. B. M. e P. B. M., menores impúberes, representados nesse ato pela mãe I. B. M., qualificados nos autos, ajuizaram ação de obrigação de fazer cumulada com restituição de quantia paga contra B. S. S. A., também qualificada nos autos, alegando, em síntese, que ambos foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0 e CID 11: 6A02), com prescrição médica que indica a necessidade de terapias multidisciplinares, incluindo acompanhamento psicológico com método ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia. Possuem vínculo contratual de assistência médica com a parte ré por meio de plano de saúde com regime de livre escolha e sistema de reembolso. Desde a contratação sempre houve reembolso dos valores despendidos com os tratamentos realizados em clínica particular, sem qualquer embaraço. A ré, contudo, a partir de outubro de 2023 passou a apresentar resistência quanto ao reembolso das despesas apresentadas, mesmo diante da continuidade do tratamento indicado e da inexistência de negativa formal justificada. Informam que não possuem acesso ao contrato celebrado com a operadora, pois jamais foi fornecida cópia dele, embora a relação contratual esteja demonstrada por meio das carteiras do plano de saúde anexadas aos autos. Requereram a concessão de tutela provisória de urgência para determinar que a ré pague as notas negadas e autorize o reembolso dos tratamentos de ambos os autores e, ao final, a confirmação das medidas. O Ministério Público, intimado, opinou pelo indeferimento da tutela de urgência. Os pedidos de inversão do ônus da prova e de antecipação da tutela jurisdicional foram indeferidos por decisão interlocutória contra a quase interpôs agravo de instrumento ainda não julgado. Citada, a ré apresentou contestação na qual arguiu preliminar de retificação do polo passivo e, quanto ao mérito, alegou, em resumo, que não há registro de solicitação de autorização em rede credenciadas para as terapias requeridas. Disse que os autores são beneficiários do seguro saúde e não de plano de saúde, que o reembolso foi negado porque os prestadores do serviço de saúde não estavam cadastrados perante o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES, o que se faz necessário para tanto. Discorreu sobre o oferecimento de rede credenciada e que o reembolso de das despesas em razão da livre escolha deve observar o limite contratual. Teceu outras considerações e requereu, por fim, a improcedência da ação. A parte autora apresentou réplica e nela rebateu os argumentos da contestação. O Ministério Público, que interveio nos autos, apresentou parecer e nele se manifestou pela procedência parcial dos pedidos. É o relatório. Fundamento e decido. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos materiais e morais ajuizada por beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, que objetiva a manutenção do tratamento mediante reembolso integral comporta o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil de 2015, sem a mínima necessidade de produção de provas orais ou técnicas, uma vez que a matéria controvertida é unicamente de direito e os fatos passíveis de demonstração apenas por documentos. Aplicáveis ao caso as normas da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990, conforme dispõe a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica se o Código de Defesa de Consumidor aos contratos de plano de saúde". No caso, a negativa de reembolso deu-se porque a clínica não possuía inscrição regular no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e porque algumas das terapias eram feitas fora do ambiente clínico. Sem razão a operadora do plano de saúde quanto a exigência do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) para fins de reembolso, porque a agência reguladora do setor, expressamente veda a exigência de cadastro como condição para o ressarcimento, não cabendo à operadora impor restrições que extrapolem a regulamentação vigente. Essa orientação a respeito do reembolso e da vedação a exigência do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), inclusive, consta expressamente de página da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS: "A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Ela somente podendo exigir o registro do prestador no seu conselho profissional. Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES." (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso, acesso em 11 de junho de 2025). A despeito disso, a arte autora, em réplica à contestação, afirmou que o prestador dos serviços dos quais pleiteia o reembolso conta com cadastro perante o CNES (páginas 379). Assim, incabível a exigência apresentada pela parte ré a condicionar o reembolso. Aliás, esse é o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em casos análogos, todos envolvendo a aqui ré: "Plano de saúde - Ação de ressarcimento cumulada com indenização por danos morais - Demanda que busca o reembolso de despesas médicas e internação do autor, para tratamento de transtorno depressivo, em clínica particular, além de indenização por danos morais - Procedência em parte decretada - Inconformismo da seguradora - Parcial acolhimento - Negativa de reembolso fundada na ausência de registro junto ao CNES, do estabelecimento em que ocorreu a internação do autor Abusividade Exigência vedada pela ANS - Precedentes, inclusive desta Câmara - Limitação do reembolso que igualmente não se justifica Contrato que contém cláusula contratual de 'livre escolha de prestadores', contemplando reembolso Cláusula limitativa do reembolso com redação obscura, dificultando a compreensão ao consumidor - Correto o ressarcimento integral - Dano moral, no entanto, inexistente Atendimento prestado ao autor que postulou ressarcimento após a internação Embora abusiva a negativa do pleito de reembolso, não verificada situação de risco de vida ao paciente - Sentença reformada - Recurso parcialmente provido" (TJSP, 8ª Câmara de Direito Privado, Ap 1000451-04.2024.8.26.0281, rel. Des. Salles Rossi, j. 13/02/2025). "Plano de saúde - Realização de tratamento contínuo, por prestadores não pertencentes à rede credenciada - Negativa de reembolso - Procedência - Entendimento consolidado no âmbito do STJ, no sentido de que o prazo prescricional aplicável ao caso é decenal, nos termos do art. 205, do CC - Preliminar afastada - Exigência de cadastro no CNES - Descabimento - Obrigatoriedade do registro se limita à relação jurídica instituída entre a operadora e a entidade hospitalar em decorrência do credenciamento - - Desnecessidade do registro por profissionais não credenciados, sendo injustificado condicionar o reembolso ao registro perante o CNES - Exigência expressamente vedada pela ANS Reembolso que, entretanto, deve observar os limites contratuais - Dano moral caracterizado - Recurso parcialmente provido" (TJSP, 5ª Câmara de Direito Privado, Ap 1049048-65.2024.8.26.0002, rel. Des. Moreira Viegas, j. 10/02/2025). Assim, ausente controvérsia a respeito do registro dos prestadores do serviço no respectivo Conselho Profissional, a negativa se mostra abusiva, impondo-se à ré a obrigação de reembolsar os gastos comprovados. O contrato celebrado prevê cobertura de despesas médicas, sendo vedado à operadora criar restrições e embaraços não previstos em lei para negar o reembolso, conforme cláusula 8.1.5.6 do contrato de página 283. A pretensão de vincular o pagamento do reembolso ao cadastro do prestador no referido órgão é abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor (CDC, arts. 6º, III, e 46) e a boa-fé contratual ao colocar o usuário em desvantagem exagerada ao negar o reembolso de despesa que já ocorreu com base em critério não previsto nas normas regulamentadoras do setor ou do contrato. Além disso, como consta dos autos, as mesmas despesas já foram integralmente reembolsadas pela ré em outras ocasiões, considerando-se, inclusive, que os tratamentos possuem natureza continuada, informação esta não impugnada pela ré. Nesse sentido: "Apelação Plano de Saúde Reembolso de despesas médico-hospitalares Sentença de procedência Insurgência da operadora de saúde Condicionamento de reembolso a cadastro de prestadores junto ao CNES Impossibilidade Ausência de qualquer previsão contratual nesse sentido Exigência expressamente vedada pela ANS Clínicas prestadoras dos serviços dos quais se pleiteia o reembolso que, ademais, contam com cadastro junto ao CNES Precedentes deste TJSP em casos análogos envolvendo a mesma operadora de saúde Contrato que não apresenta clareza acerca da forma de cálculo ou indica os valores a serem aplicados na fórmula correspondente aos reembolsos Violação ao dever de informação verificada Inteligência dos arts. 6º, III, e 46 do CDC Reembolsos dos mesmos serviços já efetuados pela operadora ré à beneficiária autora em ocasiões anteriores Manutenção da sentença no tocante à determinação do reembolso, no valor pleiteado Valor condenatório que deve ser atualizado pela SELIC partir da incidência da Lei nº 14.905/2024 Recurso acolhido somente neste aspecto Sentença parcialmente reformada Deram parcial provimento ao recurso" (TJSP, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma I (Direito Privado 1), Ap. 1010016-26.2024.8.26.0011, rel. Des. Alexandre Coelho, j. 28/02/2025). Não se duvida, além disso, que o reembolso deve observar os limites contratuais, o que deve ser apurado em liquidação de sentença. É que havendo profissionais habilitados à prestação dos serviços terapêuticos prescritos na rede credenciada da ré, esta será indicada, devendo, contudo, ser observadas as qualificações técnicas destes profissionais em relação aos tratamentos prescritos. E, caso não comprovada a adequação entre o tratamento prescrito e o serviço prestado, a obrigação imposta deva ser tida não cumprida ou satisfeita. Deve a parte ré, portanto, autorizar os atendimentos indicados pelo médico assistente nos relatórios de páginas 31/32 e 33/34, perante a rede referenciada dela, sem limitação de sessões, ou, se ausente, como no caso, mediante reembolso dos dispêndios feitos e comprovados pela parte autora, exigindo-se apenas e tão somente que os documentos sejam os elencados na cláusula 8 do contrato (páginas 278/285) com as considerações acima. Isso porque, a parte ré sustenta que deve ser o tratamento realizado em rede credenciada, porém, não apresentou em nenhuma fase do processo profissionais ou estabelecimentos credenciados que pudessem atender o prescrito pela parte autora. Desse modo, como já destacado, a função do contrato é cobrir tratamentos de enfermidades e, por isso, não é crível que ela imponha limites aos métodos necessários para sanar as enfermidades. Nesse sentido: "Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor diagnosticado com 'transtorno de espectro autista - Autismo infantil'. Recusa da operadora do plano de saúde na cobertura de tratamento por meio de 'terapia intensiva pelo método ABA'- Terapias multidisciplinares. Ré alega que não dispõe de profissional com especialização necessária para atender o recorrido, bem como ausência da terapia solicitada no rol da ANS. Negativa indevida. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Danos morais caracterizados. Obrigação e Indenização mantidas. Recurso desprovido" (TJSP, 1ª Câmara de Direito Privado, Ap. 1042681-69.2017.8.26.0002, rel. Des. Elói Estevão Troly, j. 20.03.2018). Assim, caso comprovada em liquidação de sentença a não disponibilização pela parte ré de tratamento adequado, o reembolso será integral, do contrário, deverão ser observados os limites contratuais de reembolso, nos termos contratados. Posto isso, julgo procedentes os pedidos para: a) condenar a parte ré a reembolsar os valores das notas negadas, conforme documentos juntados aos autos, com correção monetária desde cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da juntada aos autos do aviso de recebimento de páginas 154 (16.04.2025), a serem apurados em fase de liquidação de sentença; b) determinar que a ré autorize o reembolso dos tratamentos de ambos os autores, exigindo-se apenas e tão somente os documentos elencados na cláusula 8 do contrato (páginas 278/285), facultando-se após o transito em julgado desta sentença, que o tratamento seja realizado em clínica de rede referenciada, em conformidade com a carga horária e sessões indicadas em relatório médico; c) condenar a parte ré a pagar as custas, despesas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor atualizado da causa nos termos dos arts. 85, § 2º, I a IV, do Código de Processo Civil de 2015; d) oficie-se com urgência ao relator do agravo de instrumento nº 2120094-69.2025.8.26.0000, informando-lhe a respeito da prolação desta sentença. Se interposta apelação contra esta sentença e também eventual recurso adesivo, como nos termos do Código de Processo Civil de 2015, cabe apenas à instância ad quem examinar os requisitos e pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade recursal (art. 1.010, § 3º), providencie a serventia a intimação da parte apelada e/ou da parte recorrente em caráter adesivo pra apresentar, se quiser, as correspondentes contrarrazões, no prazo de quinze dias (art. 1.010, § 1º), sob pena de preclusão e, após, independentemente de nova decisão ou despacho, remeta-se os autos do processo judicial eletrônico (digital) ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Seção de Direito Privado, no prazo e com as cautelas de estilo. P. R. I. C. - ADV: ALEXANDRE MENDES PINTO (OAB 153869/SP), ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP), ALEXANDRE MENDES PINTO (OAB 153869/SP)

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