Francisco De Assis Maccagnan Barros Neto x Bradesco Saúde S/A
ID: 315099013
Tribunal: TJTO
Órgão: Juizado Especial da Infância e Juventude de Palmas
Classe: PROCEDIMENTO COMUM INFâNCIA E JUVENTUDE
Nº Processo: 0034096-09.2022.8.27.2729
Data de Disponibilização:
03/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
NATHANY ROESSLER MACCAGNAN
OAB/TO XXXXXX
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PAULO EDUARDO PRADO
OAB/TO XXXXXX
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Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0034096-09.2022.8.27.2729/TO
AUTOR
: FRANCISCO DE ASSIS MACCAGNAN BARROS NETO
ADVOGADO(A)
: NATHANY ROESSLER MACCAGNAN (OAB TO010517)
RÉU
: BRADESCO SAÚDE …
Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0034096-09.2022.8.27.2729/TO
AUTOR
: FRANCISCO DE ASSIS MACCAGNAN BARROS NETO
ADVOGADO(A)
: NATHANY ROESSLER MACCAGNAN (OAB TO010517)
RÉU
: BRADESCO SAÚDE S/A
ADVOGADO(A)
: PAULO EDUARDO PRADO (OAB TO04873A)
SENTENÇA
I - RELATÓRIO
Trata-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA
proposta
FRANCISCO DE ASSIS MACCAGNAN BARROS NETO
em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A.
Segundo narrado na petição inicial e documentos acostados, o autor é menor de idade e beneficiário do plano ofertado parte requerida.
A inicial informa que o menor é portador de Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento especializado pelo método de terapia ABA e ou Denver, segundo indicação da médica especialista que acompanha o requerente para o seguintes tratamentos: - Atendimento terapêutico (2 horas diárias, 5 dias por semana); - Fonoaudiologia (3 vezes por semana); - Terapia ocupacional (3 vezes por semana).
A parte autora asseverou que entrou em contato com a parte requerida para o tratamento, por email, que respondeu por meio telefônico, onde "foi informada de que o plano somente cobriria o tratamento com os profissionais já conveniados, os quais não oferecem o tratamento solicitado.".
Formulou pedido de tutela de urgência,
sic
:
"(...) a) A concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera pars, para obrigar a empresa requerida, BRADESCO SAÚDE, a custear o tratamento prescrito no laudo médico, bem como a requisição de eventual exame, devendo o acompanhamento ser realizado com mesma intensidade descrita no laudo anexo e com a equipe multidisciplinar descrita anteriormente, qual seja: Modelo ABA/DENVER de intervenção precoce (com 2 horas por dia, os 5 dias na semana) e Terapia Ocupacional (3 vezes na semana) no INSTITUTO CATANI, pessoa jurídica de direito privado, inscrito no CNPJ nº 34.046.314/0001-47, localizada na Orla 14, al 13, qd 4, lt 11 - Plano Diretor Sul, Palmas - TO, 77026-035, telefone (63) 3028-5002 e Fonoaudiologia (3 vezes na semana) no ESPAÇO APRIMORAR, pessoa j u r í d i c a d e d i r e i t o p r i v a d o , i n s c r i t a n o C N P J n º 42.059.397/0001-37, localizada no mesmo endereço, telefone (63) 3015-9216, por se tratarem de empresas que atuam juntas no tratamento multidisciplinar e possuem disponibilidade para receber o requerente imediatamente com profissionais especializados que atendem as necessidades do menor(...)."
Concessão da antecipação de tutela, evento 04.
Contestação, evento 15, oportunidade onde a BRADESCO SAÚDE S/A arguiu preliminarmente sobre o cumprimento da liminar. Já no mérito, dissertou sobre os valores da Bradesco Saúde pioneirismo no processo de acreditação no Brasil, a verdade dos fatos, a cobertura contratual, o reembolso nos limites contratuais, o cálculo do reembolso, a rede referenciada, a inexistência de ato ilícito praticado, a inexistência de descumprimento contratual por parte da requerida, a inexistência de danos morais, o quantum indenizatório, os juros e da correção monetária aplicável sobre a indenização por danos morais, a inexistência dos requisitos necessários para a concessão de tutela antecipada, a inversão do ônus da prova, os honorários advocatícios e das custas e despesas processuais e os documentos juntados pela parte autora. Ao final, pugnou que todos os pedidos fossem julgados improcedentes, bem como requereu por todos os meios de prova em direito admitidos.
Réplica à contestação, evento 20, oportunidade onde a parte autora arguiu sobre a improcedência da contestação. Por fim, requereu pelo julgamento procedente.
Audiência de conciliação realizada, evento 50, onde acordo fora inexitoso.
Despacho determina especificação de provas, evento 53.
O BRADESCO SAÚDE S/A, evento 60, informou que não possui mais provas a produzir, bem como requereu o prosseguimento do feito.
Evento 62, parte autora relatou que não possui mais provas a produzir, pelo que requereu o julgamento antecipado da lide.
Conversão - Julgamento em Diligência, eventos 64 e 72.
O Ministério Público, evento 70, emitiu parecer pela confirmação da medida liminar e, no mérito, pela procedência dos pedidos.
Determinação para o Sobrestamento dos autos para aguardar o julgamento do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas, Tema Repetitivo: IAC/TJTO - 9, evento 74.
Levantamento da suspensão, evento 87.
Ao final, declaração de Incompetência da 5ª Vara Cível de Palmas, sendo os autos remetidos ao Juizado da Infância e Juventude desta Comarca, evento 91.
Os autos vieram conclusos.
É o relatório.
DECIDO.
II - FUNDAMENTAÇÃO
Presentes os pressupostos processuais objetivos e subjetivos. Não há questão prejudicial de mérito a ser apreciada (decadência ou prescrição). O feito comporta julgamento antecipado, conforme art. 355, inciso I do CPC.
Inicialmente, necessário o registro que fixada a competência deste Juízo no julgamento do Conflito de Competência n° 0013426-03.2023.8.27.2700 (IAC n. 9) pelo Tribunal Pleno do TJTO.
No mais, o segundo grau fixou a competência para conhecer e julgar as demandas movidas por menor de idade contra o Plano de Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Tocantins nos Incidentes de Assunção de Competência nº 07 e 09:
Tese de julgamento: “
1. Pelo princípio constitucional da proteção integral, compete absolutamente ao juízo do Juizado da Infância e Juventude do local da ação ou omissão, na razão da matéria, analisar e julgar ações cíveis de saúde envolvendo crianças ou adolescentes, independentemente da relação jurídica subjacente discutida, da situação de risco ou de vulnerabilidade social. 2. O IAC nº 2 está superado e cancelado, enquanto o IAC nº 4 deve ser interpretado restritivamente, com exclusão das ações relativas a crianças e adolescentes.”
II.1 - DA APLICABILIDADE DAS REGRAS CONSUMERISTAS
A relação existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, que assim dispõe: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
". Deste modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao usuário do plano, ora consumidor.
Neste diapasão, a inversão do ônus da prova em favor do consumidor (artigo 6º do CDC) é medida que se impõe.
II. 2 - DA AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA OS USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE PORTADORES DE TEA
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS aprovou, por meio de sua Diretoria Colegiada uma normativa que amplia o Rol de coberturas do plano de saúde, com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, por meio da RN nº 539/2022.
Assim, a partir de 01//07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:
Autismo infantil (CID 10 – F84.0)
Autismo atípico (CID 10 – F84.1)
Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)
Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)
Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)
Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)
Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)
Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)
Vejamos o contido na Resolução Normativa nº 539/2022:
“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.
Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.
Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:
"Art. 6º (...)
§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).
Nesse sentido, a Nota Técnica Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO que acompanha a RN nº 539/2022, explicita que não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtorno do espectro autista, recomendando o uso das abordagens já existentes aplicados a singularidade do caso. O item 2.6 da referida nota técnica assevera:
“2.6. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015 , não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro au sta. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sendo, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floor me; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplica vos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.”
Assim, denota-se que a ANS além de ter trazido nova regulamentação para os casos de transtornos globais do desenvolvimento, concedeu a liberdade de prescrição ao médico que cuida do caso para indicar o método que será mais favorável àquele que o acomete.
Dessa maneira, não há mais fundamento na alegação da requerida quanto à ausência de previsão dos tratamentos envolvendo transtornos globais do desenvolvimento no rol da ANS, uma vez que a agência modificou sua regulamentação conforme explicado acima.
II. 3 - DA RESPONSABILIDADE DA PARTE REQUERIDA EM OFERTAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO
Com efeito, verifica-se que o menor que figura no polo ativo desta ação é beneficiário do plano de saúde requerido, bem como foi diagnosticado com Espectro do Autismo CID 10 F84.0 - A02.
De acordo com a inicial, o menor foi diagnosticado com TEA, (Transtorno do espectro autista) e desde então necessita de tratamento multidisciplinar supervisionado por profissional especializado no MODELO ABA/ DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE, com 2 horas por dia, os 5 dias da semana, com atendente terapêutico, além de 3 sessões de fonoaudiologia e 3 sessões de terapia ocupacional por semana (
evento 1, LAU4
) :
Contudo, verifica-se que houve a suspensão do contrato, conforme negativa juntada no bojo da inicial. Ademais, na referida notificação não consta a motivação da suspensão, o que demonstra, numa análise de cognição sumária, uma resilição unilateral imotivada.
A Segunda Seção do
Superior Tribunal de Justiça,
quando do julgamento do
Tema nº 1.082
, decidiu que as operadoras têm o direito de cancelar o contrato, mas devem manter o tratamento indicado aos pacientes, até a alta médica. In verbis:
"...A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida..."
Noutro giro, registro que conforme NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
Neste sentido:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E NÃO PROVIDA.1. É fato incontroverso que a parte autora foi diagnosticada com "Transtorno do Espectro Autista" e necessita realizar tratamento com equipe multidisciplinar, incluindo Psicoterapia Comportamental com os princípios da Análise do Comportamento Aplica (ABA). 2. Recentemente, em reunião extraordinária realizada na tarde do dia 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. (Apelação Cível 0016082-11.2021.8.27.2729, Rel. MAYSA VENDRAMINI ROSAL, GAB. DA DESA. MAYSA VENDRAMINI ROSAL, julgado em 13/07/2022, DJe 18/07/2022 14:20:54)
Em relação aos documentos acostados à inicial, estes calham harmônicos com as alegações trazidas pela parte autora, no sentido de demonstrar a relação jurídica de direito material entre as partes, a negativa do requerido ao argumento de cancelamento do plano sem a observância das regras de regência e a incontroversa necessidade de se submeter ao tratamento prescrito pelo médico, tendo em vista a patologia que o acomete.
Portanto, entendo que existem nos autos elementos suficientes para o restabelecimento do plano de saúde, ante a necessidade e urgência do tratamento do autismo pelo método indicado e não fornecido pelo requerido, sob alegação de cancelamento do plano.
II.4 - PROCEDIMENTO PARA DIAGNOSTICAR E INICIAR O TRATAMENTO PRECOCE DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NA ESFERA DA SAÚDE
Busca o requerente obter, em sede de tutela provisória de urgência de natureza antecipada incidental, que seja determinado(a) ao requerido que
" a) A concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera pars, para obrigar a empresa requerida, BRADESCO SAÚDE, a custear o tratamento prescrito no laudo médico, bem como a requisição de eventual exame, devendo o acompanhamento ser realizado com mesma intensidade descrita no laudo anexo e com a equipe multidisciplinar descrita anteriormente, qual seja: Modelo ABA/DENVER de intervenção precoce (com 2 horas por dia, os 5 dias na semana) e Terapia Ocupacional (3 vezes na semana) no INSTITUTO CATANI, pessoa jurídica de direito privado, inscrito no CNPJ nº 34.046.314/0001-47, localizada na Orla 14, al 13, qd 4, lt 11 - Plano Diretor Sul, Palmas - TO, 77026-035, telefone (63) 3028-5002 e Fonoaudiologia (3 vezes na semana) no ESPAÇO APRIMORAR, pessoa j u r í d i c a d e d i r e i t o p r i v a d o , i n s c r i t a n o C N P J n º 42.059.397/0001-37, localizada no mesmo endereço, telefone (63) 3015-9216, por se tratarem de empresas que atuam juntas no tratamento multidisciplinar e possuem disponibilidade para receber o requerente imediatamente com profissionais especializados que atendem as necessidades do menor.".
O requerente afirma ser usuário do plano de saúde ofertado pelo requerido, cuja adimplência é assídua e há cobertura do plano para os tratamentos requestados.
Consigna que o autor, diagnosticado com TEA (Transtorno do espectro autista) possui indicação médica para atendimento multidisciplinar supervisionados por profissional especializado no MODELO ABA/ DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE, com 2 horas por dia, os 5 dias da semana, com atendente terapêutico, além de 3 sessões de fonoaudiologia e 3 sessões de terapia ocupacional por semana (
evento 1, LAU4
).
Nos termos da lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013 e Resolução do Conselho Federal de Medicina 2.381/2024, conforme artigo 4, em seus incisos,
o médico pode diagnosticar o autismo
. A mencionada legislação evidencia a necessidade de que o documento médico indicando tratamento multiprofissional deve ser justificado e não invadir a esfera de outros profissionais, no caso das profissões da psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
A indicação médica apresentada na inicial é apta a ser o impulso inicial para o tratamento precoce do TEA,
evento 1, LAU4
. Iniciado o tratamento a equipe multidisciplinar irá produzir o plano terapêutico, o número de sessões será mantido, ampliado ou reduzido conforme reavaliações periódicas do plano terapêutico, nesse sentido:
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO PARÁ. -
www.cremepa.org.br
PARECER CONSULTA CRM-PA Nº 06/2024 PROCESSO CONSULTA CRM-PA Nº 12/2023 PROTOCOLO Nº 6558/2023 INTERESSADO: G.P.S PARECERISTA: CONSELHEIRO MANOEL WALBER DOS SANTOS SILVA. Ementa: O médico inscrito em um CRM deve respeitar a autonomia profissional dos colegas médicos e dos demais profissionais atuantes na área de saúde. Cada profissão é regulamentada por dispositivo legal específico. A lei que estabelece a Política Nacional para os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) evidencia a necessidade do acompanhamento multiprofissional e a “Lei do Ato Médico” estabelece limites para a atuação médica.
II.5 - DA NECESSIDADE DO PLANO TERAPÊUTICO E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Na linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtorno do espectro autista, desenvolvida pelo SUS, consta que a etiologia do transtorno do espectro autista ainda permanece desconhecida.
O processo diagnóstico deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar
que possa estar com a pessoa ou a criança em situações distintas: atendimentos individuais, atendimentos à família, atividades livres e espaços grupais. (
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_atencao_pessoas_transtorno.pdf
).
O Fórum Nacional do Judiciário para Saúde - FONAJUS, coordenado pelo CNJ, orienta:
ENUNCIADO Nº 105 Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto.
Oportuno citar a importância do plano terapêutico individual conforme Guia Prático para Mãe, Pai ou Responsável pela Criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA, produzido pelo Ministério Público de Goias:
“... Se cada criança do espectro autista é diferente uma da outra, exatamente porque os prejuízos funcionais são diferentes entre elas e diferentes até mesmo se comparados com a própria criança em momentos diferentes do seu desenvolvimento, então os profissionais precisam ter informações específicas sobre estes prejuízos naquele momento, para que se inicie o tratamento. Para isso, é necessário que sejam aplicadas avaliações quantitativas, escalas e/ou checklist, e os resultados destas avaliações devem, necessariamente, ser compartilhados com a família e com toda a equipe de profissionais, pois é baseado nestas informações que é construído todo o plano terapêutico, com objetos claros e metas a serem cumpridas...”
(Disponível em:
https://www.mpgo.mp.br/portal/arquivos/2024/02/08/14_33_22_339_Guia_Pr_tico_Autismo_vers_o_2.pdf
).
Importante destacar a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, a qual Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que estabelece ser necessário a apresentação do plano terapêutico com a finalidade de comprovar a eficácia do procedimento:
"(...) Art. 10. [...]
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
A necessidade do plano terapêutico e sua reavaliação periódica são reconhecidas pela jurisprudência:
Apelação Cível Nº 5152510-45.2023.8.21.0001/RS. RELATORA: Desembargadora LAURA LOUZADA JACCOTTET. “ ... III. Razões de Decidir: a saúde é direito de todos e dever do Estado, com responsabilidade solidária entre os entes federativos, cabendo a eles assegurar atendimento necessário e tempestivo. A criança aguardava há mais de 700 dias na fila do SUS, ultrapassando o prazo médio. Tal espera excessiva justifica o atendimento fora da rede pública para evitar o agravamento do quadro clínico, nos termos do laudo médico. A sentença permite reavaliações periódicas, mantendo o acompanhamento pelo SUS quando possível, sem comprometer o plano terapêutico. Quanto aos honorários, a fixação por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, é adequada em ações de saúde, nas quais o valor do direito não é mensurável economicamente, mantendo-se a verba arbitrada. Honorários recursais... “ Egrégia 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 18 de dezembro de 2024.
Dessa forma,
é imprescindível a determinação de realização do plano terapêutico pela equipe multidisciplinar.
II.6 - DA EVENTUAL CARÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DO TRATAMENTO DO TEA COMO URGÊNCIA (PRECOCE)
Noto que o relatório médico aponta que o menor possui transtorno do espectro autista, devendo ser conduzido a intervenções multiprofissionais de: atendimento multidisciplinar supervisionado por profissional especializado no MODELO ABA/ DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE, com 2 horas por dia, os 5 dias da semana, com atendente terapêutico, além de 3 sessões de fonoaudiologia e 3 sessões de terapia ocupacional por semana (
evento 1, LAU4
)
É cediço que a obrigação de fazer deriva da lei ou do contrato; assim, observo que não há dúvida sobre a contratação, divergindo as partes sobre o período de carência.
Não há dúvida que o direito à saúde é um direito fundamental, e, quando está em risco a qualidade de vida enquanto mínimo existencial, adquire eficácia plena e aplicabilidade imediata, prevalecendo sobre qualquer norma jurídica, sendo, portanto, indiscutível a responsabilidade da requerida de arcar com o tratamento médico da parte autora, tal como garantido nos artigos 5º, caput, 6º e 196, da CF/88, bem como na legislação infraconstitucional.
Cinge-se, ainda, que a relação examinada nestes autos deve ser tratada sob o manto da legislação consumerista, pois o autor é consumidor do plano de saúde oferecido pelo operador.
Observo que o plano de saúde, contratado pelos pais do menor, recusou-se a fornecer o tratamento e a realizar o ressarcimento dos gastos, sob a alegação de que ainda não cumpriu o prazo de carência.
Lembro que a Resolução nº 428/2017 não menciona diretamente os termos “
Transtorno do Espectro Autista
”, ou mesmo “
Autismo
”, evidenciou se tratar de um transtorno mental, o que, por sua vez, segundo a ANS, deverá ter a cobertura do tratamento multiprofissional pelos planos de saúde.
O tratamento precoce do TEA é questão pacificada na literatura médica, multidisciplinar, no âmbito do SUS e na jurisprudência, inclusive com relação aos planos de saúde. O STJ, em situações semelhantes, manifesta pela não aplicação da carência, conforme o contido no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, D Je de 16/2/2023.
Igualmente, entendimento do TJTO:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. NEGATIVA DE COBERTURA POR SE ENCONTRAR EM PERÍODO DE CARÊNCIA. DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE A INTERESSE PATRIMONIAL. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. RELAÇÃO CONSUMERISTA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA PELO MAGISTRADO DE PISO. AGRAVO DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. DECISÃO ACERTADA E MANTIDA INCÓLUME. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Observa-se no presente caso, que não assiste razão alguma a recorrente, haja vista que a pretensão do agravado se encontra escorada no princípio da dignidade da pessoa humana e no direito constitucional à saúde.
2. Por outro vértice, verifica-se que a decisão combatida não merece reparos, tendo em vista que o Douto Magistrado Singular, com base nos documentos médicos colacionados aos autos originários julgou por bem, deferir o pedido de liminar determinando que o Plano de Saúde, forneça ao menor que é portador de Autismo, o tratamento médico que lhe foi indicado.
3. Ressalta-se que o artigo 35-C, da Lei nº 9.656, de 1998, a qual dispõe sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento médico nos casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis sérios de saúde do paciente.
4. In casu, ao contrário do que defende o agravante, existe o risco de lesão em desfavor do autor/agravado, mostrando-se presente a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia do provimento final, em virtude da necessidade imediata de ser o agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista, dar continuidade ao seu tratamento terapêutico multidisciplinar, que lhe foi recomendado pelo médico especialista.
5. Com efeito, sendo a relação entre as partes de consumo, o contrato pactuado deve se submeter aos preceitos descritos no Código de Defesa do Consumidor, de forma que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, não há como acolher a pretensão da Operadora do Plano de Saúde de não autorizar a cobertura médica ao agravado.
6. Recurso conhecido e improvido.
(TJTO , Agravo de Instrumento, 0011232-93.2024.8.27.2700, Rel. JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA , julgado em 18/09/2024, juntado aos autos em 19/09/2024 18:00:48).
EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. TRATAMENTO POR TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE BASEADO NO PRAZO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. MULTA PELO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. FIXAÇÃO DESPROPORCIONAL DIANTE DO EXTENSO PERÍODO DE DESOBEDIÊNCIA. VALOR DOS DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO PARA QUANTIA ADOTADA COMO PARÂMETRO NESTA CORTE.
1. Os planos e seguros de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, e caracterizados como de adesão, ou seja, são contratos já prontos, que não permitem sua discussão no momento da assinatura, dessa forma a sua interpretação deve ser a mais benéfica ao usuário.
2. No caso do Transtorno do Espectro Autista, o início prematuro do tratamento acarreta melhores condições para a adaptação do paciente e, portanto, a operadora não pode ancorar a recusa baseada simplesmente na existência do prazo de carência.
3. Ademais, a Lei nº 12.764/2012, também conhecida como Lei Berenice Piana, ou Lei de Proteção da Pessoa com Autismo, em seu art. 1º, § 2º, dispõe que a pessoa com transtorno do espectro autista será equiparada a pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e, portanto, deve se aplicar, por analogia, o enunciado da Súmula 597 do STJ.
4. A negativa da cobertura devida em momento de extrema necessidade acaba por agravar o quadro de abalo emocional da parte e, portanto, não se trata de mero aborrecimento, ou simples discussão de descumprimento de contrato. Trata-se na verdade de conduta ilícita que causou ao autor substancial sofrimento, carcaterizando dano moral indenizável.
5. A fixação do valor da multa por descumprimento de decisão judicial deve obedecer aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo que imponha punição pela recalcitrância no cumprimento da ordem, sem causar enriquecimento sem causa.
6. Mostra-se desproporcional o valor das astreintes, estabelecidas em R$ 3.000,00, quando se observa o período de descumprimento da liminar, que foi bem superior ao limite estabelecido na ordem judicial. No entanto, o objeto principal do processo é o tratamento, e não o recebimento de valor de multa, de modo que o montante de R$ 12.000,00, considerando 20 (vinte) dias de descumprimento, mostra-se mais razoável para o caso em questão.
7. De acordo com os parâmetros desta Corte, afigura-se razoável e proporcional a majoração do quantum debeatur a título de indenização extrapatrimonial para R$ 10.000,00, eis que atende as nuances do caso concreto, assim como a gravidade e extensão da lesão experimentada, o grau de culpa entre os litigantes e a condição socioeconômica das partes envolvidas.
8. Apelo da operadora do plano de saúde não provido. Provido parcialmente o recurso do autor.
(TJTO , Apelação Cível, 0008986-71.2023.8.27.2729, Rel. HELVÉCIO DE BRITO MAIA NETO , julgado em 08/05/2024, juntado aos autos em 10/05/2024 17:29:21).
Nesse viés, noto que a própria jurisprudência entende por abusiva a conduta da requerida em não autorizar o tratamento multiprofissional com atendimento de fonoaudiólogo, terapia ocupacional, reabilitação pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicado) com psicólogos e psiquiatra para os pacientes com transtornos mentais.
Quanto ao período de carência, é sabido que não se aplica aos casos de urgência e emergência, apesar da previsão de 180 (cento e oitenta) dias de carência.
O art. 35-C, ca lei 9.656/98, estabelece: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;".
Cediço que a demora na oferta do tratamento, pode evoluir com atraso no desenvolvimento, na sua capacidade de comunicação e interação social, piora do distúrbio comportamental,
com regressões neurológicas irreversíveis
, perda cognitiva e social, além do desgaste de todo o círculo familiar.
Portanto, inconteste a urgência do tratamento precoce, quando relata que a falta do tratamento poderá ocasionar regressões neurológicas irreversíveis.
Ademais, necessário distinguir doenças preexistentes de deficiências, sendo que doença é a ausência de saúde, enquanto deficiência é o impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, como na hipótese do portador de síndrome do espectro autista, conforme previsão legal do art. 1º, §2º da lei 12.764/12, transcrevo: "
§ 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.".
II. 7 - DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA DE PREFERÊNCIA DA PARTE AUTORA OU COM PROFISSIONAL ESPECÍFICO
Em atenção ao pedido da parte autora para a disponibilização do tratamento multidisciplinar pelo Método ABA/DENVER de intervenção precoce, especificamente no
INSTITUTO CATANI
.
Indefiro
, em razão da ausência de elementos/provas, por parte do autor, suficientes para comprovar a imprescindibilidade de acompanhamento com os profissionais exclusivos, ou seja, que a troca de um profissional por outro que aplica o mesmo método geraria prejuízos à criança.
Nesse passo, não há justificativa razoável para onerar o Plano de Saúde com proposta que possa ser menos vantajosa por mera liberalidade do requerente.
Por outro lado, fica assegurado ao autor o tratamento multidisciplinar por meio de profissionais credenciados junto ao BRADESCO SAÚDE ou outros profissionais que tenham relação com o mencionado plano de saúde, ou em caso de inexistência de desses profissionais que tenham vínculo, tem o autor direito ao tratamento por meios de profissionais particulares indicado pelo requerente.
Todavia, a omissão da parte requerida em credenciar profissionais especializados não pode ser empecilho ao direito da parte autora. Nesta situação, o tratamento deve ser assegurado, sendo que o ônus financeiro poderá ser maior do que o valor que seria custeado pela parte demandada se providenciasse o credenciamento, aliás, este tipo de demanda e tratamento são comuns ao judiciário, e o ônus financeiro maior é decorrência da omissão administrativa em adotar as providências cabíveis.
Portanto, fica o Plano BRADESCO SAÚDE, obrigado a indicar por escrito, previamente, no prazo de 30 dias, os profissionais que realizarão o tratamento do autor, por meio de ACOMPANHAMENTO específico com o tratamento multidisciplinar pelo Método ABA/DENVER de intervenção precoce, conforme laudos médicos acostados no evento 01. Em caso de omissão do Requerido deverá o tratamento ser realizado por profissionais particulares indicados pela parte requerente e o requerido obrigado a efetuar o ressarcimento integral.
II.8 - DA EDUCAÇÃO INCLUSIVA
A legislação pátria e internacional (Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007) da qual o Brasil é signatário estabelecem a obrigação do Estado, à família e sociedade assegurar ao portador do espectro autista o
acesso à educação inclusiva
. A Constituição Federal estabelece no artigo 208, Inciso III, o atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência. Os autistas são legalmente considerados deficientes e lhes assegurado o direito à educação inclusiva. Inconteste o acervo legislativo para garantir a educação inclusiva. Acrescento as disposições contidas no Estatuto da Pessoa com Deficiência deixa claro o
direito à educação inclusiva aos autistas
em seus artigos 27 e 28.
Logo, em prestígio ao princípio da
concordância prática ou harmonização
, que orienta a convivência simultânea de princípios fundamentais, no caso saúde e educação, cabendo às partes e ao juízo a observância de parâmetros harmônicos, sem que haja sobreposição, e que ambos sejam de maneira efetiva ofertados.
No ambiente escolar existem os profissionais de apoio e professor de atendimento educacional especializado que suprem todas as necessidades dos alunos do ensino inclusivo.
Não existem pedidos relativos à educação constantes apresentados pela parte autora. A referência à educação inclusiva nessa decisão tem o propósito de esclarecer que os horários das terapias a serem ofertadas não poderão
interferir no horário do período escolar.
II.8.1- DO ATENDENTE TERAPÊUTICO
Para uma melhor compreensão do Atendente terapêutico em ambiente escolar, após a análise das atribuições do professor do Atendimento Educacional Especializado e do professor de apoio, é conveniente recordar que ainda no século passado as crianças e adolescentes
PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE DO ESPECTRO
não podiam estudar. Próximo ao final do século passado essas crianças e adolescentes passaram a ter o direito de frequentar escolas especiais naquela oportunidade profissionais de saúde passaram a ocupar o espaço nas escolas com o objetivo de possibilitar a integração daqueles alunos as atividades escolares, referido profissional era um atendente terapêutico, um profissional da área de saúde que atuava nas escolas.
A educação especial dos
PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE DO ESPECTRO
evolui no sentido de passar a ser uma educação inclusiva, abandona-se ou gradativamente encaminha-se para que instituições que trabalham exclusivamente com a educação de crianças especiais ao exemplo da APAE sejam substituídas pelas escolas regulares. Os alunos com transtornos globais de desenvolvimento ou autistas passam a frequentar o mesmo espaço físico de todos os outros alunos, surge a necessidade da especialização da educação, sendo criadas as figuras dos profissionais de apoio escolar e dos profissionais de atendimento especializado na área da educação substituindo os atendentes terapêuticos que atuavam exclusivamente nas clínicas nos locais psiquiátricos e passaram a atender em escolas especiais.
Pensar no atendente terapêutico na escola é reviver o passado, esquecer a evolução da educação inclusiva. É necessária a distinção das atividades educacionais e da saúde.
A forma de trabalho de profissionais de psicologia, fonoaudiologia e outros profissionais da área multidisciplinar em ambiente escolar, é regida por normas que deixam claro não serem profissionais que trabalham em ambiente clínico e fazem atendimento, também, em ambiente escolar. Inclusive, é proibido a tais profissionais e os seus auxiliares (atendentes terapêuticos) realizarem atendimentos clínicos em estabelecimento educacional.
É prevista legalmente a existência da equipe multidisciplinar no sistema educacional conforme abaixo será discorrido.
A LEI Nº 13.935, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2019, Dispõe sobre a prestação de serviços de psicologia e de serviço social nas redes públicas de educação básica, em seu artigo 1º, estabelece que:
§ 1º As equipes multiprofissionais deverão desenvolver ações para a melhoria da qualidade do processo de ensino-aprendizagem, com a participação da comunidade escolar, atuando na mediação das relações sociais e institucionais.
§ 2º O trabalho da equipe multiprofissional deverá considerar o projeto político-pedagógico das redes públicas de educação básica e dos seus estabelecimentos de ensino.
Diversos Conselhos profissionais orientam para os seus membros não promoverem atendimento clínico em ambiente escolar.
O Fonoaudiólogo não faz atendimento clínico em escola conforme a RESOLUÇÃO CFFa Nº 605, de 17 de março de 2021. A qual “
Dispõe sobre a atuação do fonoaudiólogo no âmbito da Educação.
”
A Resolução nº 23/2022 do Conselho Federal de Psicologia institui diversas especialidades no âmbito da profissão, dentre elas, a Psicologia Escolar e Educacional, que se diferencia da Psicologia Clínica.
O Estado de Minas Gerais editou a RESOLUÇÃO SEE Nº 4.256/2020, MG, explicitando a forma de execução das equipes multiprofissionais nos quadros da Educação, estabelecendo que:
§ 1º - É vedado aos profissionais desta equipe prestar atendimento clínico aos estudantes no âmbito escolar.
A jurisprudência é clara não ser obrigação do plano de saúde arcar com os custos de atendente terapêutico em ambiente escolar.
APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. Plano de saúde. Autor que portador das CID's 10 F84.0 e 11 6 A02 – nível 3. Negativa de cobertura para seu tratamento. Método ABA. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. Relação de consumo configurada. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. Cobertura de psicopedagogia e de atendente terapêutico em ambiente escolar que, todavia, fogem do âmbito das atividades do plano de saúde, possuindo caráter educacional. Dano moral. Caracterização. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do autor. Indenização mantida em R$ 10.000,00. Forma de reembolso. No caso de não disponibilização de clínicas aptas e próximas à residência do autor, o reembolso se dará de forma integral. Sentença reformada em parte para ressalvar a forma de reembolso, mantida nos demais pontos. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E DESPROVIDO O RECURSO DA RÉ. (TJSP; Apelação Cível 1013950-46.2023.8.26.0554; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/02/2025; Data de Registro: 27/02/2025).
O Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins compreende não ser obrigação do plano de saúde prestar atendimento em ambiente escolar, se perfilhando ao entendimento do STJ, conforme se verifica nos autos (TJTO , Apelação Cível, 0007366-92.2021.8.27.2729, Rel. PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO).
Ainda o TJTO, Apelação Cível Nº 0049369-28.2022.8.27.2729/TO, Relatado pela Desembargadora JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA, conforme consta em seu voto, esclareceu:
“... Destacando, por sua vez, que não prospera o reconhecimento de inclusão da terapêutica em sala de aula/ambiente escolar, uma vez que tal terapia, ainda que possa beneficiar o incapaz, foge ao âmbito de atuação do plano de saúde, por não se enquadrar no conceito de tratamento médico, sendo função que cabe à instituição de ensino e não integra o contrato firmado pelas partes, estando, portanto, fora do âmbito da prestação de serviço da agravada.
Sobre isto:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PELO MÉTODO ABA. COBERTURA DEVIDA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora busca cobertura de terapia comportamental pelo método ABA, com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por prazo indeterminado, em razão do diagnóstico de autismo, julgada procedente, na origem. Do tratamento multidisciplinar por método específico - É devida a cobertura do tratamento do autismo pelo método postulado, tendo em vista a edição, pela ANS, da Resolução n. 539, de 2022, que acresceu o § 4º ao art. 6º da Resolução n. 465, de 2021, estabelecendo que a operadora deverá oferecer cobertura para o tratamento ou técnica indicado pelo médico assistente do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento. Nos termos do do Parecer Técnico n. 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, relativo às abordagens técnicas utilizadas no tratamento do TEA, o Rol da ANS, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnósticoterapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Do Assistente Terapêutico - Quanto ao tratamento ser realizado em ambiente natural (domiciliar e escolar), através de Assistente Terapêutico, não há dever de cobertura pela operadora, porquanto, o dever de disponibilizar os meios necessários para o acesso à educação da pessoa com necessidades especiais, inclusive de profissional de apoio, não pode ser imputado à operadora do plano de saúde, mas sim à instituição de ensino, seja ela pública ou privada, a teor do disposto na lei n. 13.145/2015.Nesse contexto, o dever de cobertura do Assistente Terapêutico - AT, fica limitado ao ambiente clínico e por profissional da área da saúde (psicólogo/terapeuta ocupacional), o que afasta o dever de cobertura pela operadora, do tratamento em ambiente natural (escola/domiciliar). Sentença reformada, no ponto. (...) APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA, POR MAIORIA (Apelação Cível, Nº 50211674020228210039, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 02-08-2024) ..”
De todo exposto,
FRISO NÃO HÁ ESPAÇO PARA O ATENDENTE TERAPÊUTICO
em ambiente escolar. Os profissionais da educação são os capacitados para atender as finalidades educacionais.
II.9 - DOS DANOS MORAIS
O pedido de condenação da parte Requerida ao pagamento de indenização por danos morais encontra previsão no art. 5º, V e X, da CRFB/88, bem como no art. 186 do Código Civil.
Nesse sentido, o contrato de plano de assistência à saúde é aquele por meio do qual a operadora oferece aos usuários a cobertura de custos de atendimento e tratamento médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados, recebendo, em contraprestação, o pagamento de um preço.
Não há dúvida que o direito à saúde é um direito fundamental, e, quando está em risco a qualidade de vida enquanto mínimo existencial, adquire eficácia plena e aplicabilidade imediata, prevalecendo sobre qualquer norma jurídica, sendo, portanto, indiscutível a responsabilidade da requerida e por não dizer, também da parte requerida de arcar com o tratamento médico da parte autora, tal como garantido nos artigos 5º, caput, 6º e 196, da CF/88, bem como na legislação infraconstitucional.
Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça já proferiu decisão reconhecendo como
in re ipsa
o dano provocado por recusa à prestação de tratamento, veja-se:
STJ. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. 1. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ALEGADA EXORBITÂNCIA. PLEITO DE REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE ACOLHIMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 2. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO/MATERIAL NECESSÁRIO AO ÊXITO DO TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE, INCLUSIVE EM RELAÇÃO A CONTRATOS AJUSTADOS ANTERIORMENTE À LEI N. 9.656/1998. PRECEDENTES. DANO MORAL IN RE IPSA. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese ora em foco, o Tribunal de origem, diante das peculiaridades fáticas do caso - recusa indevida para cobertura de prótese (marcapasso) necessária ao sucesso do tratamento coberto no contrato -, reputou adequado estipular a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o especial, no ponto, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ, não sendo o caso de valoração da prova. 2. A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 996042 MG 2016/0266619-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 02/02/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/02/2017).
A doutrina aponta como um desdobramento da boa-fé objetiva o subprincípio denominado de “
tu quoque
”, segundo o qual são ilícitas situações em que uma das partes surpreende a outra ao colocar esta em situação de extrema desvantagem, rompendo o valor da confiança.
Como ensina Sérgio Cavalieri Filho,
“só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar
” (Programa de Responsabilidade Civil, 2ª ed., 2ª tiragem, 1999, Malheiros Editores, p. 76).
A atitude da Requerida, em suspender o tratamento, ao argumento de que houve o
distrato unilateral, viola a boa-fé objetiva e descumpre os deveres jurídicos anexos
, pois ausente a observância das regras de regência quanto a
necessidade de comunicação prévia
, nas hipóteses que porventura incida, pois quebra a confiança que os demandantes depositam na execução de um contrato que visa à proteção de sua saúde e os deixaria sem assistência, além de ferir os preceitos legais. Com efeito, a requerida gerou ao autor sofrimento sob a égide de abalo ao dano moral. Defiro.
Entendo que foi demonstrada nos autos a ilicitude do ato praticado pela Requerida e observadas às demais particulares do caso, entendo adequada à verba indenizatória por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), como pretendido pela parte autora.
III- DISPOSITIVO
CONFIRMO A TUTELA DE URGÊNCIA
deferida nessa decisão,
evento 4, DECDESPA1
sic
:
"(...)Pelo exposto, presentes os requisitos ensejadores da medida pleiteada,
DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
, com base no poder geral de cautela (art. 300 e 303, do novo CPC) a fim de determinar:
a)
ao plano requerido que
autorize e custeie
integralmente o tratamento multiprofissional de que necessita o autor, no prazo de 15(quinze) dias, conforme prescrito no laudo médico anexado na inicial:
- atendimento terapêutico (2 horas diárias, 5 dias por semana);
- fonoaudiologia (3 vezes por semana);
- terapia ocupacional (3 vezes por semana).(...)."
Ao passo que
ACOLHO
e
JULGO EM PARTE
PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, determinando:
1
- O
BRADESCO SAÚDE S/A
autorize e custeie o tratamento multiprofissional de que necessita o autor, no prazo de 15(quinze) dias,
atentando-se à regra de reembolso e coparticipação ou outro modo de custeio indicado no contrato entabulado pelas partes,
conforme prescrito no laudo médico pelo método ABA anexado na inicial: - atendimento terapêutico (2 horas diárias, 5 dias por semana); - fonoaudiologia (3 vezes por semana); - terapia ocupacional (3 vezes por semana)
.
2
- O
BRADESCO SAÚDE S/A
por meio de sua
equipe multidisciplinar própria
ou junto a
rede credenciada
, em
até 30 (trinta) DIAS
, deverá elaborar o
plano terapêutico
, sem prejuízo quanto a oferta do tratamento prescrito: atendimento terapêutico (2 horas diárias, 5 dias por semana); fonoaudiologia (3 vezes por semana) e terapia ocupacional (3 vezes por semana) pelo método ABA, a ser iniciado no
prazo de 15 (quinze) dias da intimação da presente sentença
(através de sua REDE CREDENCIADA)
e, na sua ausência, em clínica particular no município de Palmas/TO, atentando-se à regra de reembolso e coparticipação ou outro modo de custeio indicado no contrato entabulado pelas partes.
3
- O
BRADESCO SAÚDE S/A
,
deverá ofertar
em favor da parte autora as terapias indicadas no plano terapêutico, observando que a carga horária do tratamento clínico não poderá dificultar o acesso ao
período do ensino regular obrigatório
, ainda que inclusivo.
3.1
- O tratamento deverá ser ofertado através de
clínicas próprias do plano de saúde ou pela rede conveniada
, não sendo possível, a parte requerida deverá viabilizar o tratamento por outros profissionais qualificados às próprias expensas.
3.2
- Em observância aos ENUNCIADOS Nº2 e Nº105 do FONAJUS, a pós a elaboração do
plano terapêutico
conforme deliberado no item "1", deverá o Estado do Tocantins atualizá-lo a cada 6 (seis) meses, preferencialmente digitado, que deverá conter:
A) a carga horária do tratamento solicitado;
B) a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar;
C) a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas;
D) informações sobre a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais.
3.3
- Anoto que o número das sessões indicadas e inseridas no
plano terapêutico
, deverão ser revisitadas na medida da necessidade do paciente/autor, seja através de aumento ou diminuição das sessões/carga horária, toda vez que ocorre alguma alteração no quadro clínico, mediante as prescrições da equipe multiprofissional. A quantidade de sessões de terapia clínica não poderá interferir no horário destinado ao estudo, ainda que na forma da educação inclusiva.
4
-
IMPROCEDENTE
o pedido de acompanhamento com profissionais/CLÍNICA específica, posto que ausentes os laudos médicos com indicação personalíssima e não comprovado o prejuízo da parte autora em caso de substituição de profissional.
5
- Condeno o
BRADESCO SAÚDE S/A
à COMPENSAÇÃO MORAL em benefício do autor no importe de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária deste arbitramento, a teor Súmula 362 do STJ;
Condeno à parte sucumbente, ré, ao pagamento dos honorários advocatícios em 10 % sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do Código de Processo Civil. Em razão da parte autora ter sucumbido em parte mínima do pedido, dispenso dos honorários, nos termo do artigo 86, parágrafo único, do CPC.
Isento de custas, nos termos do art. 141, §§ 1º e 2º da Lei Federal nº 8.069/90.
Sobrevindo apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal.
Ato contínuo, dê-se vista ao MP.
Sobrevindo o trânsito em julgado e não havendo postulação executiva, DÊ-SE BAIXA nos autos.
Intimem-se. Cumpra-se.
Palmas/TO, data certificada pelo sistema E-proc.
ADRIANO GOMES DE MELO OLIVEIRA
Juiz de Direito
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