Jane Cleide Nunes Da Silva e outros x Sul America Companhia De Seguro Saude e outros

Intimações e Editais

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2. 23/05/2025 - Intimação
   Órgão: 4ª Vara Cível da Comarca de Olinda | Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
   PODER JUDICIÁRIO ESTADO DE PERNAMBUCO 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE OLINDA Processo nº 0017630-38.2024.8.17.2990 Autora: J. C. N. D. S. Ré: Sul América Companhia de Seguro Saúde DECISÃO INTERLOCUTÓRIA J. C. N. D. S., qualificada na petição inicial, sob o pálio da gratuidade da justiça, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO em face da Sul América Companhia de Seguro Saúde, também qualificada, nos seguintes termos: A parte Autora é beneficiária adimplente do plano de saúde da Ré, conforme cartão em anexo. Seu quadro neuropsicológico teve agravamento recente, passando a ficar acometida de enfermidades psicológicas, com um quadro de tristeza, desmotivação, desesperança, pensamentos de morte e ruína, crises de ansiedade, crises de choro, insegurança e baixa auto-estima. Econtrava-se num contexto de sobrecarga emocional relacionada ao trabalho. Também apresenta queixa de dores disseminadas por várias regiões do corpo que pioram quando o seu humor está mais rebaixado. Após avaliação realizada por Dr. Rivaldo Farias (CRM-PE 26126/ RQE 11028), a parte autora foi diagnosticada com CID10: F32.2 + Z56.3 + M79.7, vindo o médico esclarecer a seguinte situação: “Nesse contexto, destaco que J. C. N. D. S. necessita de internamento em contexto de urgência para estabilização de seu quadro de saúde mental. Vem sendo oferecido acompanhamento psiquiátrico, assistência clínica, suporte da enfermagem, assistência psicológica, realização de atividades de vida diária com instrução de terapeuta ocupacional, acompanhamento com fisioterapeuta, acompanhamento nutricional e atividade física supervisionada por educador físico. Ele também vem sendo submetido a sessões de estimulação magnética transcraniana (EMT), uma vez que esta intervenção tem se demonstrado eficaz na redução dos sintomas depressivos e na estabilização do humor.” Pois bem, visto o quadro de Transtorno, observando o estado clínico de sua paciente e a pouca evolução nos tratamentos tradicionais, o médico da Autora observou o preenchimento dos requisitos para tratamento com equipe multidisciplinar, passando a indicar em caráter de urgência: acompanhamento psiquiátrico, assistência clínica, suporte da enfermagem, assistência psicológica, realização de atividades de vida diária com instrução de terapeuta ocupacional, acompanhamento com fisioterapeuta, acompanhamento nutricional e atividade física supervisionada por educador físico. Ele também vem sendo submetido a sessões de estimulação magnética transcraniana (EMT). Assim, comprovado pelo laudo em anexo, a parte autora necessita ser internada e acompanhada por uma equipe de profissionais, a fim de garantir o seu desenvolvimento intelectual e cognitivo e evitando que as dificuldades de hoje se tornem danos permanentes em sua vida. Diante disto, após a prescrição médica a parte autora procurou a ré para autorizar sua solicitação, uma vez que todo procedimento médico antes de ser iniciado deve passar pela aprovação da Ré, que nos casos de inércia, deve ser buscado medidas cabíveis para tanto. Atendendo às determinações legais, a parte autora procedeu com contato através de Notificação Extrajudicial (protocolo via e-mail em anexo) para que autorizasse e custeasse a realização do tratamento multidisciplinar e internação da autora na Clínica Mente e Vida, no entanto, o seguro manteve-se inerte até data de termino do prazo de notificação, violando os termos do art. 10º da Resolução 395/16 da ANS que Assim, sua internação e tratamento se sucedeu na aludida clínica, pois em pleno surto psiquiátrico do paciente, a família não localizou hospitais na rede credenciada, na especialidade psiquiatria – urgência e emergência – bem como que fornecesse serviço de internamento psiquiátrico e procedimento EMT pelo tempo necessário a parte autora, conforme consulta efetivada nos canais de atendimento da Ré, para atendimento da prescrição indicada no laudo médico em anexo. Desta feita, ante a negativa de custeio da integralidade do internamento/tratamento do autor, não restou alternativa ao demandante, senão acionar o Poder Judiciário, para que seja a demandada compelida a custear o seu tratamento e reparar os danos de ordem extrapatrimonial suportados. Posto isso, resta cristalina a violação ao direito constitucional à saúde, bem como os demais atos abusivos perpetrados pelo réu, vem a parte autora buscar a tutela do judiciário para que seja amparado e veja resguardado os seus direitos. Requer, por conseguinte, o deferimento liminar de uma tutela provisória de urgência, objetivando que a operadora ré seja compelida a “custear o tratamento/internamento integral da autora pelo prazo necessário ao melhoramento do seu estado ou por quanto tempo durar a internação (desde que apresentado laudo de prorrogação do tratamento), na CLÍNICA PSIQUIÁTRICA MENTE E VIDA”. Juntou documentos. Vieram-me os autos conclusos. Relatado, decido. Defiro o pedido de gratuidade da justiça, à vista da declaração de insuficiência de recursos e dos documentos que acompanham a inicial (artigos 98 e 99, § 3º, do CPC). Indefiro, contudo, o requerimento de tramitação em segredo de justiça, vez que inocorrente qualquer das hipóteses previstas no art. 189 do CPC. Proceda, pois, a Diretoria Cível, às retificações necessárias junto ao Sistema PJE. No que pertine ao requerimento de tutela provisória de urgência formulado pela parte autora, destaco que este (requerimento) demanda a coexistência dos requisitos previstos no art. 300, caput, do CPC, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano. Ainda, em se tratando tutela de urgência de natureza antecipada (satisfativa), exige-se também para sua concessão que os efeitos da tutela a ser deferida sejam reversíveis, a teor do disposto no § 3º do mesmo artigo. Em um juízo de cognição sumária, cabível neste momento processual, não vislumbro existirem os requisitos necessários à concessão da tutela provisória pretendida, notadamente a probabilidade do direito invocado. Como consabido, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 10, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, determina a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, ressalvando-se as hipóteses descritas nos incisos do referido artigo. Além disso, o então Rol Taxativo definido como regra pelo STJ ao julgar o EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, foi relativizado por meio de alteração legislativa, tratando-se da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que modificou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Vejamos (grifei): “Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:.....................................................................................................” (NR) “Art. 10......................................................................................................................................................... § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ............................................................................................................................................................................ § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) No que tange ao tema discutido nos autos, notadamente quanto à internação psiquiátrica, destaco que a Lei nº 10.216/2001, em seu art. 2º, parágrafo único, inciso VIII, estabelece como um dos direitos da pessoa portadora de transtorno mental o de ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis. A seu turno, os arts. 4º, caput, e 6º, caput, da referida Lei, dispõem que a internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes, bem como que a internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos. No tocante ao procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, destaco que referido procedimento foi reconhecido como ato médico e cientificamente válido no ano de 2012, pelo Conselho Federal de Medicina que, através da Resolução nº 1.986/2012, publicada no D.O.U. de 2 de maio de 2012. Referido ato normativo disciplinou os parâmetros para a utilização do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, tais como frequência, intensidade, tempo de duração e números de séries, intervalos, dias de tratamentos, totais de pulsos e locais de aplicação. Destaco que no referido ato normativo consta que o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT é indicado, especificamente, para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, destacando-se que a utilização da técnica para outros fins possui caráter experimental. Já em dezembro de 2012, a Câmara Técnica Permanente da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM aprovou o reembolso para o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT e, em janeiro de 2013, foi publicada pela Associação Médica Brasileira - AMB a Resolução Normativa CNHM nº 013/2013, que definiu os critérios que devem ser seguidos para sua indicação, bem como as respectivas contraindicações. Dentre os critérios definidos, consta que o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT tem indicação para os casos com os seguintes diagnósticos: - Depressão - CID-10: F32, F33, F34, F34.8, F34.9, F38.0, F38.1, F38.8, F39, F31 .3, F31.4, F31.5, F31.7 e F31.9 - Alucinações auditivas em esquizofrenia – CID-10: F20.1, F20.2, F20.3, F20.5, F20.6 e F20.9 Pois bem. No tocante ao caso dos autos, observo que o único laudo médico acostado pela parte autora (doc. Id nº 183812515) foi emitido pelo Médico Psiquiatra Rivaldo Farias, CRM-PE 26126 / RQE 11028, profissional este vinculado à Clínica Mente e Vida, clínica esta que não faz parte da rede credenciada da operadora ré e junto à qual a parte autora intenta seja realizado o tratamento. Frise-se ainda que no referido laudo fora elaborado de forma sucinta e genérica (sem a descrição clara do histórico médico e tratamentos realizados), não havendo a indicação clara e precisa das outras modalidades de tratamento menos invasivas adotadas anteriormente. Em que pese a alegação de urgência constante no referido laudo, afigura-me, seja pelas regras de experiência comum, seja pela parca informação constante no laudo, que os argumentos ali elencados não são suficientes, por si sós, para darem ensejo à adoção da medida mais gravosa, qual seja, o “internamento integral” da parte autora, mormente quando não claramente demonstrada sequer a prévia tentativa de tratamento por outros meios (v.g. tratamento psiquiátrico ambulatorial). Repise-se, ademais, que o referido laudo foi emitido por profissional parcial, pois vinculado ao próprio centro terapêutico responsável pelo tratamento que a parte autora almeja cobertura. Não há nos autos documento médico no qual conste o histórico de que a parte autora tenha realizado outros tratamentos, tampouco laudos de outros profissionais. Logo, entendo não restar evidenciado que a parte autora tenha sido submetida a outras alternativas de tratamento previstas no rol da ANS. Conforme acima frisado, a própria legislação que rege o tema (Lei nº 10.216/2001) veda a internação como primeira linha de tratamento para os portadores de transtornos psiquiátricos, não havendo assim fundamentos fático-jurídicos (em um juízo de cognição sumária) para compelir a operadora ré a custear, como primeira alternativa, o tratamento na modalidade requerida. Nesse exato sentido, aliás, já se pronunciou o E. TJPE (grifei): “EMENTA: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DEPRESSÃO GRAVE COM PENSAMENTO DE SUICÍDIO. TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS LISTADOS NA REFERÊNCIA BÁSICA DA ANS TENHAM SIDO ESGOTADOS. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. - Depressão grave com tendência ao suicídio. Prescrição de sessões de estimulação magnética transcraniana (EMT). - Procedimento não incluído no rol da ANS. Art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde), incluído pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que prevê a cobertura de tratamento pela operadora mesmo em caso de não se encontrar listado da referência básica da ANS, quando “(I) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (II) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. - Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada. Precedente do Superior Tribunal de Justiça. - Indicação de uma clínica específica não credenciada (Terra Viva) e laudos médicos anexados de dois profissionais (Dr. Carlos Roberto Pessoa Filho e Dr. Aldemiro de Medeiros Aquino) que são sócios da clínica, sem que a parte tenha apresentado histórico de outros tratamentos ou laudo de outros profissionais, não restando demonstrado que os tratamentos já incorporados ao rol da ANS para a patologia do paciente tenham sido esgotados, a fim de que a terapia seja autorizada. Precedente deste órgão julgador em caso semelhante, na clínica ALCA+, que coincidentemente tem os mesmos sócios da Terra Viva. - Laudo médico que não é título executivo extrajudicial, cabendo a análise do documento no caso concreto juntamente com as demais circunstâncias apresentadas. - Parte autora que apenas se baseia em relatório médico de profissional que é sócio da clínica em que realiza o tratamento, o que suscita dúvidas quanto a parcialidade do relatório, tendo em vista que não se pode desconsiderar que se trata de um estabelecimento privado que exerce atividade com fins lucrativos. - Em que pese o entendimento de possibilidade de cobertura de tratamento fora do rol da ANS (art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998), é imprescindível que, antes, exista a demonstração de que as terapias convencionais de cobertura mínima tenham sido esgotadas, o que não restou evidenciado no caso em tela. - Recurso provido. Honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa. Decisão Unânime.” (TJPE. APL nº 0028923-04.2020.8.17.2001. 6ª Câmara Cível. Relator: Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva. Data de Julgamento: 05/06/2024) Não há sequer ainda nos autos a comprovação de que a operadora ré, de fato, não possua em sua rede credenciada clínica(s) ou profissionais aptos a (eventualmente) realizarem o tratamento requerido na exordial. Ora, na eventualidade de restar demonstrada a existência de profissionais aptos na rede credenciada da operadora ré, escolhendo a parte autora realizar o tratamento com profissionais não credenciados, inexiste responsabilidade da operadora quanto à cobertura do tratamento pelos profissionais escolhidos pela parte autora, cabendo à ela apenas o direito de reembolso, nos limites da cláusula prevista no contrato (cf. art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98). Logo, entendo que os fatos que embasam a pretensão autoral só poderão ser devidamente apreciados após o contraditório (e de eventual produção de prova pericial), não havendo neste momento elementos de convicção seguros quanto à tutela provisória requerida. Pautada em tais argumentos, entendo não restar suficientemente demonstrada, no presente momento processual, a plausibilidade do direito invocado. Ex positis, por interpretação contrária ao disposto no artigo 300 do CPC, INDEFIRO O REQUERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA FORMULADO PELA PARTE AUTORA. Cite-se a parte ré dos termos da presente ação, via Domicílio Judicial Eletrônico (cf. art. 246, § 1º, do CPC; art. 9º da Lei Federal n° 11.419/06; e o disposto na Instrução Normativa Conjunta nº 03, de 25 de abril de 2024 – DJe edição nº 76/2024), para, querendo, responder à presente ação no prazo de 15 (quinze) dias (art. 335, caput, do CPC), sob pena de revelia (art. 344 do CPC). Na hipótese de ausência de confirmação da citação eletrônica pela parte ré, no prazo previsto no § 1º-A do art. 246 do CPC (3 dias úteis), ou de impossibilidade/inviabilidade da citação via Domicílio Judicial Eletrônico, a ser devidamente certificada nos autos, cite-se a parte ré pelos correios, atentando-se para o teor do art. 248 do CPC, com prazo de 15 (quinze) dias para contestação, de acordo com o art. 335, III, do CPC. Na hipótese de citação via Domicílio Judicial Eletrônico, fica a parte ré desde já advertida de que considerar-se-á ato atentatório à dignidade da justiça, passível de multa de até 5% (cinco por cento) do valor da causa, deixar de confirmar no prazo legal (i.e. três dias úteis), sem justa causa, o recebimento da citação recebida por meio eletrônico, ex vi do disposto no art. 246, § 1º-C, do CPC. Apresentada contestação, intime-se a autora, por seu(s) advogado(s), via Diário de Justiça Eletrônico Nacional – DJEN, para se manifestar no prazo de 15 (quinze) dias (arts. 350 e 351 do CPC). Decorrido o prazo, intimem-se as partes para especificação de provas em 5 (cinco) dias. Intime-se as partes quanto à presente decisão. Cumpra-se. Olinda, data registrada no sistema. Eunice Maria Batista Prado Juíza de Direito