Unimed Maceió - Cooperativa De Trabalho Médico Ltda. x Joao Vicente Sales Dos Santos

Intimações e Editais

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2. 16/04/2025 - Intimação
   Órgão: 2ª Câmara Cível | Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
   DESPACHO Nº 0800865-85.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. - Agravado: Joao Vicente Sales dos Santos - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Maceió em face do pronunciamento judicial exarado pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Capital (fls. 43/51), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais (processo n° 0758456-28.2024.8.02.0001), ajuizada em favor de João Vicente Sales dos Santos, o qual decidiu nos seguintes termos: Dado o exposto, com base na lei e jurisprudência acima elencadas, DEFIRO, a liminar vindicada, por entender presentes os seus requisitos de admissibilidade, determinando que o Plano de Saúde réu custeie todas as despesas relativas ao tratamento com estímulo pelo método ABA, em uma das clínicas indicadas pela parte autora, conforme solicitação médica disposta pela psiquiatra Dra.Jordana Farias de Melo (CRM: 6347-AL) às fls. 18/25. Na inicial, o autor, diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA), sinalizado no CID 10 - F 84.0, pleiteia pelo custeio do tratamento de Equipe Interdisciplinar (todos em ABA), composta por Psicólogo Comportamental (Analista do comportamento); Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional com integração sensorial, Fisioterapeuta, Educador Físico, Natação e Musicoterapia. Irresignado, o agravante interpôs o presente recurso alegando que há em suas redes credenciadas profissionais capacitados para atender o paciente pelo método recomendado pela médica especialista, não havendo óbice ao fornecimento do tratamento das sessões de terapia realizadas por psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e fonoaudiólogo. Entretanto, alega que, em relação ao assistente terapêutico e o educador físico, não há obrigatoriedade de custeio, aquele por ter natureza pedagógico-educacional e não de profissional da saúde, extrapolando os limites de cobertura contratual do plano de saúde, e esse por não haver previsão no Rol da ANS. Requer que, caso o agravado prefira realizar o tratamento em uma rede particular, que o custeio seja limitado ao previsto na Tabela Referenciada do Plano de Saúde, ou seja, os mesmos valores pagos à rede credenciada, de modo que, a agravante seja restituída dos valores excedentes ao da tabela. Irresigna-se, também, quanto à multa aplicada, aduzindo que deve ser reduzida, sendo fixado o teto de R$ 10.000,00 (dez mil reais), pois mostra-se desarrazoada, ante não ter agido com ilegalidade. Requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso. É o relatório. Decido. Inicialmente, verifico estarem presentes os requisitos genéricos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, razão pela qual conheço parcialmente do recurso e passo à apreciação das razões invocadas. Há que ser ressaltado que o Código de Processo Civil, na parte das disposições gerais dos recursos, em seu art. 995, parágrafo único, dispõe que a eficácia da decisão retorcida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Ademais, a legislação, com o intuito de especificar o tratamento do Agravo de Instrumento, estabeleceu em seu art. 1.019, inciso I, que o relator poderá de imediato atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Vê-se que o Código, no tocante aos requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo, impõe a conjugação concomitante do periculum in mora e do fumus boni iuris, cabendo ao agravante demonstrar, no caso concreto, a sua pretensão com fundamentos convincentes e relevantes, capazes de evidenciar a verossimilhança do direito e a intensidade do risco de lesão grave. Pois bem. In casu, constata-se que o agravado, portador do transtorno de espectro autista, apesar de ser segurado do plano de saúde UNIMED, teve concedido, judicialmente, o custeio de procedimentos médico-terapêuticos prescrito por médica especializada. Por sua vez, o agravante, sob o fundamento de que o agravado pode ser tratado por integrantes do rol de profissionais credenciados ao plano ou por profissional em clínica fora da rede, desde que o valor seja limitado a tabela do plano, impugnou a decisão de primeiro grau. Dessarte, sabe-se que os contratos de plano de saúde são contratos de adesão peculiares, tendo em vista que: a) revestem-se de grande importância social, dado o caráter vital da prestação principal do fornecedor; b) seu interesse útil se revela na promoção e preservação da vida e da saúde do consumidor, vinculando-se, dessa forma, com a própria proteção da pessoa humana; c) durante a execução do contrato, em muitas situações, percebe-se a vulnerabilidade agravada do consumidor, tendo em vista os reflexos da enfermidade e a necessidade da obtenção de meios para o seu tratamento. Apesar de o dever das empresas privadas prestadoras de serviço público, especialmente o serviço de assistência à saúde, equiparar-se ao do Estado, há que se atentar para a natureza contratual da relação jurídica existente entre as referidas empresas e a pessoa cujo direito se pretende tutelar. Isso porque, em que pese a proteção especial decorrente da vulnerabilidade presumida dos consumidores nas relações de consumo, exige-se, concomitantemente, a observância do princípio do equilíbrio contratual, respeitando-se, desse modo, o que foi pactuado entre as partes, desde que não haja violação ao ordenamento jurídico brasileiro. Assim, na hipótese dos autos, tem-se, de um lado, o direito do agravado de buscar o melhor resultado possível ao seu tratamento, o que pretende através da indicação de profissionais com capacidade e/ou especialização técnica e em estrutura física adequada, para monitorar os tratamentos necessários à manutenção da vida/saúde do agravado e, de outro, o direito do plano de saúde demandante, ora agravante, em disponibilizar os tratamentos na forma pactuada no contrato celebrado entre as partes. Todavia, percebe-se que os procedimentos médico-terapêuticos pleiteados, além de urgentes, são imprescindíveis para assegurar o desenvolvimento físico, psíquico e emocional do agravado, só devendo ser realizado por profissionais especializados. Além disso, as pessoas com espectro autista são consideradas pessoas com deficiência, sendo-lhes assegurado o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades, incluindo o atendimento multiprofissional, nos termos do art. 3º, da Lei n. 12.764/2012. Note-se que o rol de procedimentos elencado pela ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual a ausência de previsão normativa não obsta o custeio integral do tratamento pelo plano de saúde. Nesse sentindo, é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) - grifos aditados. Assim, sempre bom destacar, que compete ao médico profissional que acompanha o paciente - sob sua responsabilidade, definir e prescrever medicamentos, procedimentos e exames necessários, sendo inadmissível a interferência do plano sobre a necessidade ou não do tratamento, bem como limitações no modo e no número de sessões. Portanto, verificada a necessidade do tratamento proposto, nos moldes prescritos pela médica que o acompanha, conforme documentos acostados aos autos de origem, sua realização é salutar. A corroborar: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. AUTORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PSICOLÓGO, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOMOTRICIDADE - E DEMAIS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - MUSICOTERAPIA, INTEGRAÇÃO SENSOCIRAL, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE E EFICÁCIA DO TRATAMENTO PRESENTES NA HIPÓTESE. ESPECIFICIDADES DO CASO CONCRETO. DEVER DA REQUERIDA EM DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR. ART.373,II, DOCPC. PROVA NÃO PRODUZIDA. PEDIDO PARA JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ALEGADA INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL E LEGAL PARA COBERTURA DO TRATAMENTO. TESE REJEITADA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, QUE TRAZ APENAS AS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS MÍNIMAS. AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO NO CONTRATO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. REGRA DO ARTIGO47DOCDC. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR - 9ª C. Cível -0005277-47.2018.8.16.0033- Pinhais - Rel.: Desembargador Arquelau Araujo Ribas - j. 30.01.21) - grifos aditados. Em relação ao tratamento com Educador Físico o entendimento não é outro, conforme relatório médico acostado nas fls.18/23 dos autos de origem, o médico assistente esclarece a necessidade imperiosa do profissional ser componente da equipe multidisciplinar para trabalhar a psicomotricidade por meio da natação. Portanto, deve ser fornecido pela agravante. Sendo assim, é importante esclarecer que a natação adaptada ao paciente com TEA, não se trata de mero exercício físico, mas sim, de atividade que melhora a qualidade de vida, segundo Carlos Cleiton Bezerra dos Santos em seu artigo Relevância da natação para autistas na melhoria da qualidade de vida: Segundo (MASSAUD, 2001), as propriedades físicas da água (densidade, pressão hidrostática, viscosidade, entre outras) irão influenciar no comportamento humano, tanto no aspecto fisiológico como psicológico. Para (LÉPORE, 1999), podemos conseguir os seguintes efeitos obtidos com exercícios terapêuticos da água, considerando os vários tipos de deficiências, tais como: Diminuição de espasmos e relaxamento muscular; Alívio da dor muscular e articular; Manutenção ou aumento da amplitude do movimento articular; Fortalecimento e aumento da resistência muscular localizada; Melhoria circulatória e na elasticidade da pele; Melhoria no equilíbrio estático e dinâmico; Relaxamento dos órgãos de sustentação (coluna vertebral) melhoria da postura e melhoria da orientação espaço-temporal. As atividades aquáticas ou aprender a nadar é também um processo de aprendizagem de socialização. Daí a necessidade do indivíduo com deficiência e/ou síndrome aprender a galgar degrau a degrau, inicialmente, relacionando-se indivíduo-objeto para depois pessoa-pessoa e, por último, o indivíduo interagindo com o grupo, (CAMPION 2000). O efeito na melhoria do humor e na motivação em pessoas com deficiência e/ou síndrome é altamente significativo através da natação, além da possibilidade de descarregar as tensões psíquicas através do poder de relaxamento da água e satisfazer as necessidades de movimento. Os estudos sobre qualidade de vida geral (QVG) sugerem que estes indicadores auxiliam para demonstrar condições que melhorariam a vida dos indivíduos com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Durante muito tempo, predominou o conceito de que qualidade de vida é a essência intangível das coisas, algo que não pode ser medido. Para clarificar o exposto acima, confira-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AGRAVANTE QUE APRESENTA ATRASO NA ÁREA DA LINGUAGEM E DIFICULDADES DE SOCIALIZAÇÃO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA E DETERMINOU QUE A OPERADORA VIABILIZE O TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. EXCLUSÃO DA NATAÇÃO ADAPTADA. AGRAVANTE QUE DEMONSTROU A IMPRESCINDIBILIDADE DA ATIVIDADE, A FIM DE EQUIPARÁ-LA A UM TRATAMENTO MÉDICO. PRECEDENTES. ROL DA ANS QUE É EXEMPLIFICATIVO. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE RESTRINGIR O TRATAMENTO PARA A PATOLOGIA COBERTA, POIS A INDICAÇÃO DA MELHOR TÉCNICA COMPETE AO MÉDICO RESPONSÁVEL. DECISÃO AGRAVADA PARCIALMENTE REFORMADA, PARA DETERMINAR QUE A AGRAVADA ARQUE, TAMBÉM, COM O TRATAMENTO DE NATAÇÃO ADAPTADA. RECURSO PROVIDO. (TJPR - 8ª C.Cível -0037401-17.2020.8.16.0000- Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR MARIO HELTON JORGE - J. 28.09.2020) Verifica-se, portanto, a necessidade de cobertura de tais tratamentos pelo plano de saúde.Por último, o tratamento Modelo Precoce de Denver (domiciliar) deve ser mantido, pois, como fundamentado até aqui, o plano de saúde até pode estabelecer quais estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode delimitar os procedimentos indicados por profissional habilitado na busca da satisfação clínica do seu paciente, inclusive em se tratando domiciliar.Nesse sentido, colhe-se o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça:(...) A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico (home care). Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no AREsp 1.181.543/SP, Rel. Ministra Maria Isabe lGallotti, Quarta Turma, j. 19.06.18) - grifos aditados. Note-se que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que apenas melhoram o bem-estar do paciente, estando a psicomotricidade aquática dentro do leque de terapias para o autista, uma vez que desenvolve movimentos essenciais. Destarte, deve haver a cobertura pelo plano de saúde. Acerca do acompanhante/atendente terapêutico (aplicar ABA) ou do acompanhante escolar especializado, faz-se imprescindível que seja delimitada a diferença. Pois bem. A Lei Federal12.764/12 mencionada anteriormente, em seu art.3º,parágrafo único, garantiu nos casos de comprovada necessidade, o direito da criança acometida pelo TEA e matriculada em escola pública ou privada, de possuir acompanhante especializado em sala de aula. Apesar das semelhanças, o acompanhante especializado, com conhecimento de educação especial próprio, não se confunde com o atendente/assistente/acompanhante terapêutico (A.T e Aplicador ABA). Para fins de elucidação, o assistente terapêutico é um profissional profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança com a aplicação do método ABA, realizando o acompanhamento do tratamento da criança em todos os seus âmbitos, inclusive no escolar. Isto porque a metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro da totalidade dos feitos do paciente, subsidiando um panorama amplo e claro ao que compete a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Vê-se que o atendente/assistente/acompanhanteterapêuticoem ambiente escolar/domiciliar, na condição de aplicador da ciência ABA integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêuticoda criança, em todos os ambientes, inclusive o escolar e domiciliar. Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS. Já oacompanhanteespecializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, fugindo da cobertura contratual do plano de saúde, tendo em vista que envolve atividade puramente escolar. O Acompanhante Especializado (ou monitor) está previsto no art.3º,parágrafo único, da Lei nº12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e art.4º,§ 2º, do Decreto nº8.368/2014, e deve possuir habilidades específicas para lidar com as demandas do aluno, mas não necessariamente possuir formação terapêutica específica, portanto, deve ser fornecido pela Escola, seja pública ou particular, quando comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais da pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência (função pedagógica). Da análise dos autos, afere-se que às fls. 21/22 dos autos de origem, consta indicação de acompanhante especializado para ambiente escolar, para assegurar "o apoio educacional", com o acompanhamento dos educadores, o que leva à conclusão de que a indicação médica foi acerca do profissional de saúde, devendo, portanto, ser mantida e fornecida pelo agravante. No tocante ao tratamento na rede credenciada, entendo que, se atualmente o menor tem sido atendido satisfatoriamente na clínica da rede privada, qualquer mudança para a rede credenciada da agravante deve ser precedida de efetiva demonstração de que a clínica própria possui condições plenas de dar continuidade ao tratamento que vem sendo submetido o menor, tanto em relação à formação técnica de seus profissionais, quanto ao espaço físico em si, bem como em relação à disponibilidade de datas, horários e duração das sessões, TUDO na forma prescrita pelo médico que assiste o paciente. Deve ser ponderado que, se por um lado há o direito da operadora de saúde, em tendo o serviço na rede credenciada, cumprir sua obrigação contratual conforme valores pagos aos profissionais e clínicas credenciados, por outro, somente após a instrução processual é que o juízo de origem irá verificar se o plano de saúde tem um planejamento real e preciso quanto ao fornecimento de todo o tratamento dentro na rede credenciada, e tal como prescrito pelo médico assistente, sem risco de comprometimento de qualquer terapia. Ressalte-se que, ainda que a agravante, por meio de sua rede credenciada, realize eventual anamnese/avaliação do paciente, aplicando novos testes ou estabelecendo planos terapêuticos, tal atividade não pode contrariar a prescrição do médico que acompanha o paciente. Nesse viés, é preciso considerar a complexidade do quadro que envolve os portadores do espectro autista, de modo que qualquer mudança/alteração é capaz de afetar todo o tratamento já realizado, bem como a evolução do paciente. Assim, deve ser mantido o tratamento na rede privada até que haja a instrução do feito, e o juízo de origem avalie os elementos probatórios levados ao seu conhecimento pelo plano de saúde, no sentido de ter certeza se a mudança para clínica da rede credenciada não irá afetar o tratamento multidisciplinar do paciente. Quanto ao reembolso, mantido o tratamento em clínica não credenciada pela motivação acima, ou seja, pelo fato de ser necessária a instrução processual, e não por mera liberalidade da parte beneficiária do contrato, não se pode condicionar o pagamento do tratamento ao limite da tabela que o plano utiliza para pagar seus profissionais credenciados. Noutro norte, entendo que não assiste razão ao agravante quanto à minoração da multa, uma vez que o não cumprimento da decisão poderá trazer prejuízos diários à saúde do agravado, de modo que não se pode deixar prevalecer o poderio econômico da agravante em arcar com o tratamento adequado sobre o direito fundamental à saúde do recorrido, além do valor arbitrado estar em conformidade com os julgados desta Câmara. Do exposto, conheço do recurso para INDEFERIR o pedido de efeito suspensivo requestado, nos termos do art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Oficie-se ao juízo de origem, comunicando-o do teor desta decisão. Intime-se a parte agravada para que lhe seja oportunizada, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a apresentação de contrarrazões e documentos que entender necessários a sua defesa, em atenção ao que preconiza o art. art. 1.019, II, do CPC. Após, à Procuradoria Geral de Justiça para oferta de parecer. Em sendo necessário, utilize-se cópia da presente decisão como Mandado/Ofício. Após o decurso do prazo para contrarrazões, retornem os autos conclusos para apreciação de mérito do presente recurso. Publique-se e intime-se. Maceió, data da assinatura eletrônica Desembargadora Elisabeth Carvalho Nascimento Relatora' - Des. Desa. Elisabeth Carvalho Nascimento - Advs: Nathália de Carvalho Brilhante da Nóbrega (OAB: 11133/AL)