A. R. B. D. S. e outros x Humana Assistencia Medica Ltda

Intimações e Editais

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2. 14/04/2025 - Intimação
   Órgão: Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível | Classe: APELAçãO CíVEL
   PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802060-04.2023.8.20.5100 Polo ativo S. H. B. M. e outros Advogado(s): GABRIELLA PATRICIA CABRAL GALDINO Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, MARCOS EMIDIO SOARES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar domiciliar e em ambiente clínico, incluindo terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia clínica e psicomotricidade, conforme prescrição médica, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença também condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais e ao reembolso integral das despesas médicas em caso de descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde deve arcar com o tratamento multidisciplinar prescrito para o beneficiário com TEA, incluindo a terapia ABA, mesmo não estando expressamente previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do STJ. O rol de procedimentos da ANS constitui um mínimo obrigatório de cobertura, não impedindo que sejam incluídos outros tratamentos prescritos pelo médico assistente, conforme entendimento do STJ e a Lei nº 14.454/2022. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade da cobertura de métodos indicados pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo a terapia ABA. A negativa de cobertura de tratamento essencial para o desenvolvimento do beneficiário configura conduta abusiva, vedada pelo CDC e contrária ao direito fundamental à saúde. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral, pois agrava a situação de angústia do paciente e sua família. O valor da indenização por danos morais fixado na sentença observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua redução. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente para garantir a saúde do beneficiário. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial para paciente com TEA configura prática abusiva e gera dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30/09/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18/12/2023; TJRN, Apelação Cível nº 0809120-10.2023.8.20.5106, Rel. Des. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. 05/12/2024. A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial exarado pela 8a Procuradora de Justiça, Dra. Rossana Mary Sudário, em conhecer e negar provimento ao apelo, mantendo a sentença incólume, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica LTDA., em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Assú/RN, que nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada nº 0802060-04.2023.8.20.5100, ajuizada por S. H. B. M., representado por sua seu genitora, A. R. B. D. S., em face do plano de saúde, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “(…) Isto posto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido autoral, para DETERMINAR que a promovida expeça todas as autorizações necessárias para os atendimentos médicos no domicílio do autor, referente aos seguintes tratamentos: 1) terapia fonoaudiológica em ABA, com ênfase em linguagem 10h/semana; 2) terapia ocupacional com integração sensorial, 10h/semana; 3) psicopedagogia clínica 02/semana; 4) psicomotricista 05h/semana, na forma prescrita pelo médico assistente e; 5) terapia ABA com assistente terapêutico em ambiente clínico. As autorizações deverão ser expedidas no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar das respectivas solicitações, após o que o demandante poderá buscar atendimento médico junto a profissionais de sua livre escolha, correndo todas as despesas, integralmente, por conta da promovida, que deverá fazer os devidos reembolsos no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data de cada pedido de reembolso, sob pena de incidência de atualização monetária pelos índices do INPC/IBGE e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, mais multa de 2% (dois por cento), a partir do trigésimo dia do pleito, além de honorários advocatícios, os quais ficam desde já fixados em 10% (dez por cento) sobre cada montante a ser reembolsado. CONDENO a promovida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta que deve ser atualizada monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença. CONDENO, por fim, a promovida, ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixando estes em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, devidamente atualizado, em consonância com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC.” (Id 26590435). Em suas razões recursais (id 26590439), a Humana sustentou, em síntese, que não discute o direito da parte à cobertura de tratamento de TEA (CID F84), mas, sim, o fato de que o tratamento requerido pelo apelado, com aplicação do método ABA, não está previsto no contrato firmado entre as partes e não integra o rol taxativo de procedimentos obrigatórios da ANS, motivo pelo qual não há obrigatoriedade de cobertura. Alegou que a decisão recorrida contrariou a normatividade aplicável ao caso, ignorando as regras da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, que dispõem sobre a cobertura obrigatória dos planos de saúde. Disse ser necessária a manutenção ao equilíbrio econômico do contrato, sendo legítima a negativa de cobertura não contratada. Nesse sentido, aduziu que o pedido indenizatório por danos morais é descabido, pois não restou caracterizado o tríplice requisito configurador da responsabilidade civil, a saber: ato ilícito, nexo causal e dano efetivo. Firme nesses argumentos, requereu, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais. Subsidiariamente, que seja reduzido o quantum indenizatório. Contrarrazões pela parte autora ao id 26590448, que pugnou pela manutenção da sentença em todos os seus termos. Com vista dos autos, a 8ª Procuradora de Justiça, Dra. Rossana Mary Sudário, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo. (Id 26959757). É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Conforme relatado, discute-se nos autos se a Humana deveria ser compelida a fornecer tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial psicopedagogia clínica, psicomotricista e terapia ABA, com assistente terapêutico em ambiente clínico ao autor, infante com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme documentação médica acostada aos autos (id26590137), bem como se deve ser condenada a pagar indenização por danos morais. Inicialmente, cumpre assinalar que, como regra geral, a relação jurídica estabelecida entre as partes em contratos privados de plano de saúde configura relação de consumo, nos termos do enunciado nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Nesse contexto, considerando a posição de vulnerabilidade da parte recorrente, os princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor devem ser aplicados para preservar o equilíbrio contratual, mesmo nos casos em que o consumidor tenha aderido ao contrato por meio de instrumento de adesão. Com efeito, não se afigura razoável que tratamentos médicos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual em benefício exclusivo da operadora do plano de saúde ou da seguradora. Ademais, o rol de procedimentos de saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui o patamar mínimo de cobertura obrigatória, não impedindo que as operadoras ofereçam maior abrangência assistencial, garantindo uma prestação de serviços mais ampla e adequada às necessidades dos consumidores. Consoante entendimento pacífico de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade ou condição que acomete o paciente, não estando o plano de saúde habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do usuário, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ou seja, o plano de saúde não pode determinar o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada enfermidade/condição. Nessa toada, no que concerne especificamente ao tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, cumpre esclarecer que a Agência Nacional de Saúde (ANS) contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, consoante disposto na Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022. De acordo com as normas estabelecidas na referida Resolução, as regras de cobertura assistencial para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento foi ampliada, estando estabelecida a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente.” Ainda, a Lei nº 14.454, de setembro de 2022, reforça esse entendimento, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, mas apenas uma referência básica. Ainda que o rol da ANS tivesse caráter taxativo, o STJ já fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, o plano de saúde cubra tratamentos não listados, desde que atendidos determinados critérios técnicos e científicos. Sendo assim, é inconteste o dever do plano de saúde de cobrir as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, com aplicação do método ABA, com atenção, inclusive, à carga horária prescrita pelo médico especialista, por julgar ser este o tratamento mais adequado ao paciente. Nessa linha é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme precedente ora colacionado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.618/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.) (Grifos acrescidos). Nos termos da documentação médica trazida aos autos (ids 26590136 - 26590137), verifica-se que o médico responsável pela prescrição solicita que o tratamento seja prestado ao apelado, pois a criança “(…) vem apresentando quadro de déficit em comunicação e interação social, apresentando desinteresse a brincadeiras ou outras crianças, com déficit na comunicação não-verbal e verbal, distúrbios do sono; ecolalias; transtorno sensorial da alimentação; alterações de comportamento com dificuldades em relação a contrariedades e frustrações, apraxia na fala, interesses restritos, dificuldade no brincar lúdico e simbólico, alterações relacionadas ao sistema vestibular e proprioceptivo”, pelo que “(…) necessita imperiosamente de manutenção de acompanhamento multiprofissional (…).” Dessa forma, comprovada a necessidade da realização do tratamento, prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, não se mostra justificável a negativa do tratamento por parte do plano de saúde apelante. Afinal, o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados. Isso porque cabe ao médico a prescrição do tratamento, que deve ser prestado pelos profissionais e na forma por ele indicados, não cabendo ao plano de saúde, deliberadamente, negar injustificadamente ou até mesmo modificar a prescrição, reduzindo ou mesmo aumentando as horas do tratamento prestado sem a devida autorização médica. Ressalto, ainda, que a Resolução Normativa n° 541/2022, da ANS, garante cobertura ilimitada para consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, não havendo justificativa plausível para a negativa praticada pelo recorrente. No que concerne especificamente a Psicopedagogia e a tese de que esta terapia não apresenta correspondência com a natureza do contrato de assistência à saúde por estar atrelada à área da educação, melhor sorte não assiste ao plano de saúde. Isso porque a atuação do psicopedagogo não se confunde com a do Assistente Terapêutico e, tampouco, se restringe ao âmbito educacional, podendo seu desempenho ser atrelado à Psicologia ou à Pedagogia. Logo, quando a intervenção daquele profissional estiver relacionada ao tratamento psicoterápico ou psicológico, em ambiente clínico, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde. Ademais disso, o entendimento mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que os planos de saúde estão obrigados a fornecer sessões de psicopedagogia para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, pois a atuação do profissional é reconhecida pelo Ministério do Trabalho e a atividade é considerada especialidade da psicologia. Nessa linha, veja-se os seguintes precedentes daquela Corte e, também, deste Tribunal de Justiça: REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024; Apelação Cível n° 0809120-10.2023.8.20.5106, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. em 05/12/2024; Apelação Cível n° 0873459-07.2020.8.20.5001, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, j. em 11/04/2024. Dito isso, no que concerne a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, tal possibilidade revela-se plenamente cabível em razão da evidente falha na prestação do serviço. Isso porque o atendimento dispensado ao beneficiário mostrou-se insatisfatório, prejudicando o tratamento e, por conseguinte, o desenvolvimento do apelado, causando-lhe abalo moral injustificável. Nos termos da jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora de saúde de cobertura de procedimento/tratamento prescrito para tratamento de doença ou condição que acomete o beneficiário, recusa essa que, por causar agravamento da situação de angústia e piora do seu quadro de saúde, configura dano moral indenizável: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) O entendimento desta Corte segue no mesmos sentido, conforme verifica-se nos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL, 0832368-29.2023.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2024, PUBLICADO em 19/12/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0824704-44.2023.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/12/2024, PUBLICADO em 12/12/2024. Aliado ao dever de indenizar, há de se analisar se o quantum arbitrado está fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração deve ser determinada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor. Nesse contexto, passando à análise do quantum indenizatório fixado, entendo que o montante reparatório arbitrado se amolda ao caso sob espeque, mostrando-se adequado e dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela parte autora, sem, contudo, lhe gerar enriquecimento ilícito, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas. Em assim sendo, entendo escorreita a decisão guerreada, devendo ser mantida em todos os seus termos. Ante o exposto, em consonância com o parecer da 8a Procuradora de Justiça, Dra. Rossana Mary Sudário, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo a sentença em todos os seus termos. A teor do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Consideram-se prequestionados os dispositivos apontados no apelo interposto. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto. Natal, data de registro no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 24 de Março de 2025.