Teresinha Ferreira Dantas x Unimed Natal Sociedade Cooperativa De Trabalho Medico

Intimações e Editais

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2. 30/04/2025 - Intimação
   Órgão: 11º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal | Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL
   PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo: 0802870-05.2025.8.20.5004 Ação: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: TERESINHA FERREIRA DANTAS REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do art. 38, caput, da Lei 9.099/95. Trata-se de ação ajuizada por TERESINHA FERREIRA DANTAS em desfavor UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, por meio de advogados, na qual pede a condenação da ré a indenizar danos materiais e morais que alega ter suportado. Fundamento e decido. A parte demandada apresentou contestação e alegou que o exame foi indeferido pela Auditoria do plano de saúde, conforme a análise técnica, que fundamentou a negativa com base na Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da ANS. Requer a improcedência dos pedidos autorais. Passo, então, ao julgamento antecipado da lide, na forma do disposto no art. 355, I, do Código de Processo Civil. Importa consignar que o acesso ao Juizado Especial Cível, no primeiro grau de jurisdição, é isento de custas, a teor do artigo 54 da Lei 9.099/95, razão pela qual não há que se apreciar o pedido de justiça gratuita neste momento, ficando postergada sua análise para o caso de interposição de recurso. Tenho que a questão posta na lide deve ser analisada à luz da legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Sendo nítida a relação de consumo entre as partes, deve ser considerada a inversão do ônus da prova, conforme art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, já que verossímeis as alegações e a hipossuficiência da parte autora, cabendo à ré demonstrar a regularidade de sua conduta. Como se afere da petição inicial, a questão jurídica posta na lide cinge-se à análise da responsabilidade da operadora requerida para reembolsar a quantia que foi desprendida pelo usuário do plano bem como o cabimento de danos extrapatrimoniais. Alega a requerente que desde agosto de 2024, vem enfrentando quadro clínico grave, inicialmente diagnosticado como anemia crônica, mas que, com o agravamento do seu estado, passou a ser investigado como possível leucemia. Ato contínuo, relata que foi submetida à diversas internações hospitalares, transfusões de sangue e até cirurgias, sem sucesso no controle do quadro. Nesse contexto, aduz que o diagnóstico de leucemia foi cogitado, mas, após a realização de um primeiro exame (imunofenotipagem), chegou-se ao resultado negativo. No entanto, a suspeita continuou e os médicos requisitaram outro exame mais avançado, o Sequenciamento de Nova Geração – genes isolados, painéis e grandes regiões genômicas. Desse modo, a Autora afirma que solicitou autorização do plano de saúde para a realização do exame indicado, com o protocolo de identificador ANS-33559220250115013040, mas teve sua solicitação negada sob a justificativa de ausência de cobertura pelo plano. Assim, diante da negativa, a Autora relata que arcou com os custos do exame, que confirmou o diagnóstico de leucemia. Destaca que escolheu o laboratório com o custo mais elevado exclusivamente devido à rapidez na entrega do resultado. Pois bem, convém sublinhar que a interpretação das cláusulas do contrato de seguro de assistência à saúde firmado entre as partes autora e ré deve ser realizada à luz do art. 47 do CDC. No caso em tela, verifico que a demandante comprovou a existência de fato constitutivo do seu direito, nos termos do artigo 373, I, do CPC, juntando aos autos cópia do comprovante do pagamento do exame, solicitação do exame, negativa pelo plano de saúde, entre outros. Os documentos apresentados evidenciam a abusividade na conduta da operadora do plano de saúde demandada, porquanto destaca que a negativa apresentada pela demandada se restringe a aduzir alegados impedimentos genéricos. Além disso, os documentos juntados indicam que, diante da negativa de realização do exame, a autora se encontrava sem tratamento e padecendo da ameaça de ter seu quadro de saúde ainda mais agravado, violando frontalmente o direito a saúde da autora. De mais a mais, os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé, conforme determina o art. 422 do Código Civil. Desse modo, restou evidenciada a necessidade e urgência do pleito autoral, necessária na saúde da autora. Desse modo, demonstrado o problema de saúde que acometia a parte autora, bem como incontroverso que o plano de saúde possui cobertura para a realização do exame, restou evidenciada a necessidade e urgência do pleito autoral. A respeito do assunto, ainda, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 35 a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência; urgência e planejamento familiar, vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III- de planejamento familiar. Vê-se, portanto, que o caso se adequa ao artigo e inciso acima descritos, especialmente a emergência caracterizada pela realização do exame para a saúde da autora. Por essa razão, deve a ré, nos termos do art. 6º, VI, do CDC, e arts. 186 e 927 do Código Civil, restituir a autora, de forma simples, o valor de R$ 6.300,00 (seis mil e trezentos reais) desembolsados para custear a realização do exame, que não foi indenizada extrajudicialmente. Quanto ao pleito indenizatório por danos morais, impende destacar que, embora o direito à saúde possua índole constitucional, consagrado de modo especial pelo art. 196, da CF, a falta de assistência e autorização decorrente de interpretação ou até mesmo descumprimento contratual para realização do exame indispensável ao diagnóstico da doença não constitui dano moral in re ipsa. Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES em parte os pedidos formulados na inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC, para CONDENAR a ré a reembolsar a autora o valor de R$ 6.300,00 (seis mil e trezentos reais), cujo valor deverá ter correção monetária pelo IPCA e acrescido de juros pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, nos termos do § 1° do art. 406 do CC, desde a data da citação. No caso de pagamento parcial, a multa incidirá sobre o valor remanescente (art. 523, § 2° CPC). Existindo interesse das partes em recorrer, estas devem fazê-lo através de advogado habilitado no sistema, no prazo de 10 (dez) dias a partir da ciência da sentença. Advirto às partes que a sentença poderá ser levada a protesto, conforme art. 517, CPC. Sem condenação em custas e em honorários (art. 55 da Lei nº 9.099/95). P.R.I. Após o trânsito em julgado determino o arquivamento dos autos. NATAL/RN, data da assinatura eletrônica. Submeto, nos termos do art. 40 da Lei n. 9.099/95, o presente projeto de sentença para fins de homologação por parte do(a) Juiz(íza) de Direito. INGRID OHANA SALES BASTOS Juíza Leiga HOMOLOGAÇÃO Com arrimo no art. 40 da Lei n. 9.099/95, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO na íntegra o projeto de sentença para que surta seus jurídicos e legais efeitos. EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)