A. O. C. e outros x Sul America Companhia De Seguro Saude

Intimações e Editais

1. 03/07/2025 - Intimação
   Órgão: 1ª Vara Cível da Comarca de Angra dos Reis | Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
   Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Angra dos Reis 1ª Vara Cível da Comarca de Angra dos Reis Avenida Oswaldo Neves Martins, 32, Sala 206, Centro, ANGRA DOS REIS - RJ - CEP: 23900-030 SENTENÇA Processo: 0805728-09.2022.8.19.0003 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. O. C. REPRESENTANTE: EDIRLEUSA DE OLIVEIRA AGUIAR DA CRUZ RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Trata-se de conhecimento, ajuizada por A. O. C., menor impúbere, nascida em 07/07/2010, representada por sua genitora EDIRLEUSA DE OLIVEIRA AGUIAR, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em que objetiva, em sua inicial, que o réu seja obrigado a pagar TODOS os custos relativos ao tratamento de diabetes da Autora, fornecendo do tratamento prescrito em laudo médico e elencados nesta exordial, e que se fizerem necessários ao sucesso do tratamento, mensalmente e até ulterior decisão médica, sob a alegação de contar com apenas 11 (onze) anos de idade e ser portador de Diabetes Melitus Tipo 1 (CID-E10.0), de difícil controle nos últimos meses gerando risco de vida. Segue afirmando que já utilizou todas as terapias oferecidas pelo SUS e da ANS sem obter o sucesso esperado, por recomendação médica adquiriu bomba de infusão de insulina, com grande esforço financeiro e por conseguir obter valor promocional, porém o laudo médico estabelece a autora necessita de terapia com o a manutenção do sistema de infusão contínua (SIC), combinado com o sensor de monitoramento Freestyle Libre, em virtude de possuir glicemia de difícil controle e episódios de hipoglicemias graves que comprometem a sua segurança. Por isso, sua representante legal entrou em contato com a Ré para solicitação do recurso terapêutico indicado no laudo médico, obtendo resposta negativa com alegação de que não haveria cobertura contratual por não constar no rol de procedimentos da ANS. A inicial de id. 38274443, veio instruída com os documentos, destacando-se o laudo médico de id. 38275475. Gratuidade judiciária deferida em favor da autora no id. 38632263. Instado a se manifestar, o Ministério Púbico opinou favoravelmente ao pedido de tutela de urgência no id.50528387. Decisão de id. 55118584 deferindo tutela de urgência pretendida, autorizando o tratamento e fornecimento dos insumos receitados, nos moldes dos laudos e receituário acostados. Citado, a ré apresentou contestação no id. 58755696, com documentos, aduzindo que o tratamento pretendido pela autora é de uso em ambiente domiciliar, externo à unidade de saúde, não se enquadrando nas hipóteses de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, taxatividade do rol da ANS, razão pela qual foi lícito o indeferimento. Alega ainda mutualismo, respeito ao equilibro econômico-financeiro dos contratos e inexistência de urgência/emergência. Pugna pela improcedência. Réplica em id. 62793682, reiterando os termos da inicial. Parecer final do Ministério Público no id. 118198098, manifestando-se pela improcedência. Juntada do v. acórdão no id. 129629198, que em sede de agravo de instrumento, revogou a tutela anteriormente deferida, em virtude da necessidade de maior dilação probatória. Decisão saneadora em id. 157123071, fixando o ponto controvertido e invertendo o ônus da prova. Não foram produzidas outras provas. É O RELATÓRIO. DECIDO. Encerrada a fase instrutória, passo ao julgamento da causa. Inicialmente, incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3º, §2º do CDC e a súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Pretende a autora com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 a condenação da ré no fornecimento de tratamento e insumos prescrito pelo seu médico assistente, sob a alegação de ser essencial à sua saúde. A controvérsia se instala quanto a obrigatoriedade do plano de saúde no fornecimento de insumos de uso domiciliar não previsto no rol da ANS ou no contrato firmado entre as partes. Não obstante o caráter exemplificativo do rol da ANS, salienta-se que o art. 10 da lei 9.656/98 apresenta hipóteses expressas em que se possibilita a exclusão de cobertura pelas operadoras de plano de saúde, dentre as quais está incluído o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, à exceção dos antineoplásicos orais e medicações em regime de home care. Nesse contexto e considerando a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, as operadoras de saúde, salvo contratação que amplie o âmbito de cobertura, não detêm obrigação de cobrir insumos quando em uso domiciliar, excetuado regime de home care. No presente caso, a pretensão da autora não se enquadra nas hipóteses de home care ou de terapia antineoplásica, uma vez que os insumos postulados são indicados para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 e são utilizados de forma domiciliar. Nesse sentido é a jurisprudência do E. STJ, conforme julgados abaixo colacionados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESE. INSUMOS. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/1998. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 2. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 3. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.042.642/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 21/3/2024.)” “AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.987.778/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.)” Dessa forma, legítima a recusa do réu em fornecer os insumos, visto que salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de itens de uso domiciliar. Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, com resolução do mérito, na forma do art.487, I do CPC. Condeno a autora, ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do montante do valor da causa, nos termos do art. 98 do CPC. P. R. I Com o trânsito em julgado, baixa e arquivo. ANGRA DOS REIS, 21 de maio de 2025. ANDREA MAURO DA GAMA LOBO DECA DE OLIVEIRA Juiz Titular