Isadora Oliveira Maia Representado(A) Por Sandra Da Silva Oliveira x Geap Autogestao Em Saude

Intimações e Editais

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2. 04/07/2025 - Intimação
   Órgão: 1º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar - Cível | Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
   PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA 1º NÚCLEO 4.0 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 666 - Ed Luiz Rosalvo Indrusiak Fin - 2º Andar, Sala 225 - Fórum Cível Advogado Sobral Pinto - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-069 - Fone: (95)3198-4193 Proc. n.° 0807096-16.2025.8.23.0010 SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatoria, com pedido liminar, proposta por Isadora Oliveira de Maia, menor impubere, representada por sua genitora, Sra. Sandra da Silva Oliveira, em face da GEAP Autogestão em Saúde. A parte autora relata que a menor e usuaria do plano de saude administrado pela parte re e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), combinado com comprometimento intelectual e intenso da linguagem, Transtorno do Desenvolvimento Intelectual (TDI) de moderada intensidade, picacismo, Apraxia da Fala da Infância e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Narra a autora que a menor teve os atendimentos suspensos e reduzidos pela requerida sem justificativa técnica adequada, comprometendo seu desenvolvimento. Diante do exposto, requer judicialmente a cobertura integral das terapias prescritas, em consonância com a prescrição médica, confirmação da tutela provisória e indenização por danos morais no valor de R$10.000,00. O pedido liminar foi concedido parcialmente e deferiu-se a gratuidade de justiça (EP 6.1). Citada, a re apresentou contestacao (EP 18.1), sustentando, preliminarmente, sua natureza de autogestão e inaplicabilidade do CDC. No mérito: (i) já fornece terapias com cobertura no rol da ANS; (ii) psicoterapia em ambiente escolar não é obrigação do plano de saúde; (iii) limitação ao rol ANS e contrato; (iv) ausência de negativa injustificada; (v) inexistência de dano moral indenizável. Foi interposto agravo de instrumento contra a decisão que deferiu pedido de medida liminar, com reforma parcial do decisum, a fim de “suspender os efeitos da decisão agravada, apenas no que diz respeito à obrigação à assistência terapêutica em ambiente escolar, até o julgamento do mérito deste recurso” (EP 16.1). Decisao saneadora no EP 25.1, afastando as preliminares suscitadas e anunciando o julgamento antecipado do merito. No EP 36.1 foi proferida decisão declinando a competência para o 1º Núcleo de Justiça 4.0. Os autos, então, foram redistribuídos a este juízo (EP 45). Manifestação da parte ré requerendo a produção de provas mediante a remessa dos autos ao NatJus e a expedição de ofício à ANS e à CONITEC (EP 37.1) e decisão indeferindo o pleito (EP 50.1). E o relatorio. Decido. Como visto, trata-se de ação cominatória positiva c/c indenizatória com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada em virtude de suposta abusividade na limitação de tratamento médico por plano de saúde. Com o objetivo de assegurar o tratamento medico recomendado, a parte autora requer que a empresa re custeie integralmente as terapias semanais prescritas por seu medico assistente, quais sejam: psicoterapia infantil especializada em ABA (29 horas semanais), sendo 20 horas em ambiente escolar e 9 horas em ambiente clínico; terapia ocupacional infantil com especialista em integração sensorial (2 horas semanais); fonoaudiologia infantil baseada em ABA, PROMPT e Comunicação Alternativa (3 horas semanais); fisioterapia motora infantil com psicomotricidade (2 horas semanais); ciclos de PediaSUIT (3 horas diárias, por 4 semanas consecutivas, repetidos trimestralmente); fisioterapia aquática/hidroterapia (2 horas semanais) e neuropsicopedagogia clínica infantil (2 sessões semanais). Por sua vez, a re sustentou, em sintese, que sua obrigacao se restringe a disponibilizacao das coberturas assistenciais listadas no rol de procedimentos da Agencia Nacional de Saude Suplementar (ANS). Desse modo, a controversia central a ser dirimida nos presentes autos consiste em determinar a obrigacao da re em fornecer o tratamento medico multidisciplinar prescrito à menor. Pois bem. Analisando a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, verifica-se que ela institui um “plano-referência”" com cobertura mínima a ser observada, compreendendo assistência médico-ambulatorial e hospitalar “das doenças listadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, da Organização Mundial da Saúde”. Por obrigação legal, portanto, todos os planos de saúde devem promover assistência aos beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na medida em que está listado na classificação estatística internacional de doenças da OMS, especificamente na CID 10 – F84.0. É bem verdade que o Superior Tribunal de Justiça entende que os planos de saúde podem estabelecer as doenças com cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma. Compulsando a legislação específica, cabe esclarecer que o TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98, competindo ao médico assistente a escolha do tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. Outrossim, é pertinente frisar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução nº 539/2022, modificando a Resolução Normativa nº 465, ampliando as normas de cobertura para tratamento de pacientes com TEA: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiarios portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora devera oferecer atendimento por prestador apto a executar o metodo ou tecnica indicados pelo medico assistente para tratar a doenca ou agravo do paciente.” Vislumbra-se que a ANS entende haver cobertura obrigatória para o método específico indicado pelo médico assistente, em casos de tratamento para transtornos globais do desenvolvimento. Ademais, a Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar a paciente diagnosticado com TEA, não prosperando a negativa do tratamento. Desta forma, e abusiva a recusa de cobertura de sessoes de terapias especializadas em psicoterapia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia motora, terapia alimentar, psicopedagogia clínica, acompanhamento neurológico e pediátrico regulares prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). Nesse norte, colaciono o seguinte julgado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAUDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO PSICOPEDAGOGICO. PRESCRICAO MEDICA. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LEI No 12.764/2012. GARANTIA LEGAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO DESPROVIDO. 1. A Lei no 12.764/2012 garante ao portador de transtorno do espectro autista o tratamento multidisciplinar que o seu medico lhe prescrever, nao podendo ser negado pelo plano de saude com amparo em rol meramente exemplificativo de nao limitador dos atos normativos da ANS.2. Fumaca do bom direito e perigo da demora em favor da pretensao do agravado. (TJRR – AgInst 9002451- 62.2019.8.23.0000, Rel. Des. ELAINE BIANCHI, Primeira Turma Civel, julg.: 18/05/2020, public.: 25/05/2020) Por outro lado, não é dever do plano de saúde ofertar acompanhante/assistente terapêutico em ambiente escolar. Tal conclusão decorre do fato de que a atividade do Assistente Terapêutico não é regulamentada, não existindo base legal para afirmar que desenvolve funções relacionadas à saúde – prevalecendo a função pedagógico-social –, razão pela qual não se mostra razoável impor seus custos ao plano de saúde. Importante mencionar ainda, que a despeito da Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignar em seus arts. 2º, III e 3º, III, “b”, o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estejam diretamente ligados à saúde do paciente portador de autismo. Esse é o entendimento consolidado na jurisprudência: (...) Contudo, é de suma importância citar que, conforme já decidido pelo Tribunal de Justiça de Roraima (Agravo interno n° 9000099-92.2023.8.23.0000), não é dever do plano de saúde ofertar acompanhante terapêutico em domicílio e escola, ao que se denomina ‘assistente/acompanhamento terapêutico. (...) III - Posto isto, nos termos do art. 932, inciso VIII, do Código de Processo Civil, combinado com o art. 90, inciso V do Regimento Interno deste Tribunal, nego provimento ao recurso. (TJ-RR - AgInst: 90014186120248230000, Relator: CRISTÓVÃO SUTER, Data de Julgamento: 31/07/2024, Câmara Cível, Data de Publicação: 31/07/2024). APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Pretensão à cobertura obrigatória de acompanhante ou assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar – Pedido julgado improcedente – Irresignação do autor – Alegação de que o acompanhante terapêutico é profissional de saúde, cujos serviços integram o tratamento e o escopo do contrato – Não acolhimento – Salvo previsão expressa em contrário, a obrigação de fornecer tratamento multidisciplinar à pessoa com TEA em ambiente escolar não está contemplada no contrato de Plano de Saúde – Precedente do C. STJ – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10072254120238260554 Santo André, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 29/06/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2024). Assim, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, para o acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Em consonância com esse entendimento, a jurisprudência vem se firmando pelo indeferimento dos pedidos de custeio pelas operadoras de saúde da Terapia ABA em domicílio e escola, em razão de a atividade ser educacional, cuja manutenção não está abrangida pelos contratos de prestação de serviços à saúde. Confira-se: PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno do espectro autista - Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, indicado pelo médico, mas excluída a terapia auxiliar em sala de aula e em ambiente natural - Insurgência do autor - Descabimento - Função que cabe à instituição de ensino - Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde - Valores relativos ao tratamento realizado pelo autor na clínica indicada pela ré antes do deferimento da liminar que devem ser por ela quitados - Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10041913820198260606 SP 1004191- 38.2019.8.26.0606 , Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 18/02/2020, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2020). Assim, na hipótese em tela, conforme jurisprudência pátria, entendo que extrapola os deveres do plano de saúde ter que ofertar acompanhamento com assistente terapêutico no ambiente escolar. Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não merece prosperar. Para configuração do dano moral, seria necessário que a conduta do plano de saúde extrapolasse o âmbito da mera divergência técnico-administrativa, atingindo efetivamente a dignidade ou integridade do beneficiário. Vislumbra-se que, embora a limitação dos atendimentos possa ter causado transtornos, não há nos autos comprovação de abalo relevante à saúde da menor diretamente decorrente da referida limitação, especialmente considerando que o acesso às terapias não foi absolutamente negado. Diante disso, concluo que nao se verifica, na especie, a configuracao de dano moral passivel de indenizacao. Ante o exposto, pelo aspecto fatico e fundamentos juridicos expostos, acolho em parte os pedidos formulados na inicial, julgando parcialmente procedente a pretensao autoral, e extinguindo o processo com resolucao do merito, nos termos do artigo 487, I do Codigo de Processo Civil para, confirmando parcialmente a tutela de urgencia concedida no EP 6.1, condenar a parte re a obrigacao de garantir o tratamento da autor nos moldes da prescricao medica, com exceção de acompanhante/assistente terapeutico em ambiente escolar. Ante a sucumbência recíproca das partes, as custas processuais e honorários advocatícios deverão ser distribuídos em igual proporção (50% para cada litigante), nos termos do art. 86, caput, do CPC. Os honorários advocatícios são fixados em 10% sobre o valor da causa, ressalvada a hipótese de alguma parte ser beneficiária da Justiça Gratuita. Nao havendo interposicao de recurso, certifique-se o transito em julgado e intime-se as partes, para que, querendo, promovam a instauracao da fase de cumprimento de sentenca no prazo de quinze dias. Decorrido o prazo sem manifestacao, arquivem-se os autos. No caso de oposicao de embargos de declaracao, intime-se a parte contraria para, querendo, manifestar-se no prazo de cinco dias. Findo esse prazo e certificada a regularidade nos autos, voltem os autos conclusos para decisao. Se apresentada apelacao, de-se ciencia a parte adversa para apresentacao de contrarrazoes no prazo de quinze dias uteis (art. 1.010, §1º, do CPC). Em seguida, remetam-se os autos ao Tribunal de Justica de Roraima para apreciacao. Com o retorno dos autos do Tribunal, intimem-se as partes para manifestacao e eventual prosseguimento do feito no prazo de quinze dias, apos o que, com ou sem manifestacao, remetam-se os autos conclusos para decisao. Intimem-se. Cumpra-se. Boa Vista, terça-feira, 1º de julho de 2025. Angelo Augusto Graça Mendes Juiz de Direito (Assinado Digitalmente - Sistema CNJ – PROJUDI)
3. 04/07/2025 - Documento obtido via DJEN
   Sentença Baixar (PDF)
4. 22/05/2025 - Intimação
   Órgão: 1º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar - Cível | Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
   PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA 1º NÚCLEO 4.0 1º NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR - CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 666 - Ed Luiz Rosalvo Indrusiak Fin - 2º Andar, Sala 225 - Fórum Cível Advogado Sobral Pinto - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-069 - Fone: (95)3198-4193 Proc. n.° 0807096-16.2025.8.23.0010 DECISÃO Trata-se de uma ação de obrigação de fazer, cumulada indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência antecipada, proposta por Isadora Oliveira de Maia, menor impúbere, representada por sua genitora, Sandra da Silva Oliveira, contra a GEAP – Autogestão em Saúde. Concedido o pedido liminar e deferida a gratuidade de justiça à autora no EP 6.1. Citada, a parte ré apresentou contestação (EP 18.1). Interposto o Agravo de Instrumento nº 9000614-59.2025.8.23.0000, a Desembargadora relatora deferiu o pedido formulado pela parte agravante para suspender os efeitos da decisão agravada, exclusivamente quanto à obrigação de assistência terapêutica em ambiente escolar, até o julgamento do mérito deste recurso (EP 23.1). Decisão saneadora anunciando o julgamento antecipado do mérito e destacando a desnecessidade de produção de outras provas porque durante o curso da tramitação processual as partes juntaram documentos que servirão de suporte para análise dos pontos controvertidos e resposta de mérito à pretensão inicial e defesa (EP 25.1). Decisão que declina a competência para o 1º Núcleo de Justiça 4.0 (EP 36.1). Manifestação da parte ré requerendo a produção de provas mediante a remessa dos autos ao NatJus e a expedição de ofício à ANS e à CONITEC (EP 37.1). Parecer do Ministério Público requerendo o prosseguimento do feito, sem a necessidade de intervenção do nos atos posteriores por se tratar de direito individual disponível de incapaz que Parquet não está em situação de vulnerabilidade (EP 38.1). Os autos foram redistribuídos a este juízo (EP 44). É o relatório. Decido. Defiro o pedido de EP 38.1. Por outro lado, indefiro o pedido de produção de provas formulado pela operadora do plano de saúde, pois, conforme destacado na decisão saneadora, os documentos anexados aos autos constituem elementos suficientes para a análise dos pontos controvertidos e o julgamento do mérito, uma vez que as questões alegadas são matéria de direito. Assim, ao cartório: I) as partes para ciência no prazo de 15 (quinze) dias; Intimem-se II) Após o decurso do prazo, sobre a estabilidade e preclusão da decisão; certifique-se III) Nada mais havendo, os autos conclusos para sentença. façam-se Expedientes necessários. Cumpra-se. Boa Vista, data e hora constante do sistema Rodrigo Delgado Juiz de Direito (Assinado Digitalmente - Sistema CNJ – PROJUDI)