I. B. M. x U. M. C. De T. M.

Intimações e Editais

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2. 27/06/2025 - Intimação
   Órgão: Foro de Mococa - 2ª Vara | Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
   Processo 1002338-43.2025.8.26.0360 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - I.B.M. - Vistos. 1. DEFIRO à requerente os benefícios da justiça gratuita. ANOTE-SE. 2. No tocante ao tratamento de fonoterapia, a tutela provisória de urgência comporta acolhimento. Nos termos da Súmula 102 do TJSP, "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". A necessidade dos atendimentos com fonoaudióloga está demonstrada nos autos e estava sendo custeada pela parte ré. De fato, ainda que haja previsão de fornecimento de tratamento em município limítrofe e reembolso com transporte (Resolução 566/2022 ANS), no caso em tela verifica-se que a paciente se trata de criança, de modo que o deslocamento para outro município, por certo, não lhe trará benefícios. No mais, anoto que o tratamento já estava sendo disponibilizado há algum tempo em Mococa. De mais a mais, nos termos da Resolução 539/2023 da ANS, "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". Destaco que emerge do relatório de fls. 42 a necessidade de abordagem em Integração Sensorial de Ayres (ISA). Assim, DEFIRO a tutela de urgência antecipada no tocante ao tratamento com fonoaudióloga do qual a autora necessita, inclusive com abordagem em Integração Sensorial Ayres, devendo ser ministrado por profissional capacitado para tanto e neste Município de Mococa. Caso não haja profissional na rede credenciada apto, o tratamento deverá ser realizado pela profissional que já atende a autora (Laura Felisbino Geraldo, terapeuta ocupacional). CONCEDO à parte ré o prazo de 05 dias para o cumprimento do quanto ora determinado, sob pena de multa-diária de R$ 300,00, limitada a R$ 30.000,00. 2. No tocante ao tratamento pelo método ABA, em análise não exauriente, o plano de saúde não está obrigado a custear o tratamento fora do ambiente clínico ou hospitalar. Sobre o tema: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO, COM EXCEÇÃO DE TRATAMENTO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO OU HOSPITALAR. REEMBOLSO INTEGRAL QUANTO AOS VALORES DESEMBOLSADOS EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PRESTADOR DE SERVIÇOS CREDENCIADO. CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE O DESEMBOLSO. JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DO AUTOR PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas pelas partes contra sentença que julgou procedente a demanda para determinar que a ré autorize e custeie os tratamentos prescritos ao autor, sob pena de multa diária, bem como a condenou ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$22.736,66. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO As questões centrais em discussão são: (i) determinar se há obrigatoriedade de cobertura pela ré do tratamento prescrito, inclusive em ambiente natural, escolar e domiciliar; (ii) definir se há obrigatoriedade de reembolso integral dos valores pagos pelo autor para tratamento em rede não credenciada; (iii) definir o termo inicial dos juros e da correção monetária, caso mantida a condenação ao pagamento de indenização por dano material; (iv) analisar se devem prevalecer os honorários sucumbenciais fixados. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura dos planos de saúde compreende a assistência médico-ambulatorial e hospitalar em ambiente clínico ou hospitalar, devendo prevalecer a obrigação da ré ao custeio do tratamento prescrito, com exceção de tratamentos em ambientes escolar e domiciliar, que não estão incluídos na cobertura obrigatória. 2. O custeio de tratamentos terapêuticos em ambiente escolar e domiciliar extrapola os limites do contrato de assistência à saúde, configurando serviços de caráter educacional, que não são de responsabilidade das operadoras, sob pena de grave desequilíbrio contratual. 3. A indenização por dano material, consistente no reembolso integral dos valores pagos, deve ser mantida, diante da demonstração sobre a inexistência de disponibilidade de rede credenciada para realização do tratamento prescrito pela médica que acompanha o requerente. A correção monetária deve incidir desde o desembolso e os juros moratórios desde a citação. 4. Os honorários advocatícios sucumbenciais, fixados no percentual mínimo, devem ser mantidos, incidindo sobre a condenação por dano material. IV. DISPOSITIVO Recurso da ré parcialmente provido e recurso do autor provido."(TJSP; Apelação Cível 1008439-88.2021.8.26.0020; Relator (a):Rosana Santiso; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma IV (Direito Privado 1); Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/06/2025; Data de Registro: 11/06/2025). No mais, havendo a disponibilização de tratamento em Mococa ou em município limítrofe, não prospera o pedido para que seja custeado fora da rede credenciada. Também adoto o parecer do Ministério Público como razões de decidir. Assim, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada no tocante ao tratamento pelo método ABA. 4. A composição entre as partes, a toda evidência, é improvável, pelo que DEIXO de designar audiência de tentativa de conciliação. 5. CITE-SE a parte ré para apresentação de contestação no prazo legal de 15 dias. 6. INTIMEM-SE. - ADV: MELINA GABRIELA MADEIRA RABELLO (OAB 397495/SP)