Alline Priscila Galvao Giordani e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

Intimações e Editais

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2. 23/04/2025 - Intimação
   Órgão: 1ª VARA CÍVEL DE DIAMANTINO | Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
   ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE DIAMANTINO SENTENÇA Processo: 1002746-88.2021.8.11.0005. AUTOR(A): M. D. G. S. C. REPRESENTANTE: ALLINE PRISCILA GALVAO GIORDANI REU: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos. Trata-se de Ação Revisional de Contrato c/c Pedido de Tutela de Urgência proposta por M. D. G. S. C., menor impúbere, representado por sua genitora, ALLINE PRISCILA GALVÃO GIORDANI em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados nos autos. O autor alega, em síntese, que é usuário do plano Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria (nº 056.5654002301008), sendo sua genitora a responsável financeira. Afirma ser portador de paralisia cerebral, ausência de marcha espontânea, deficiência intelectual associada a transtorno de desenvolvimento – autismo infantil, com comprometimento significativo da socialização e ausência de linguagem verbal, necessitando de acompanhamento fisioterápico contínuo pelo método Pediasuit. Relata que, apesar da prescrição médica, a UNIMED negou o tratamento sob a alegação de que o método especializado está fora do rol da ANS. Diante da negativa, propôs ação ordinária (n. 1000700-63.2020.8.11.0005) na 1ª Vara da Comarca de Diamantino-MT, na qual obteve decisão antecipando os efeitos da tutela, confirmada pelo TJMT no Agravo de Instrumento n° 1014404-61.2020.811.0000. Após mais de um ano de tratamento, a UNIMED enviou boletos de cobrança de coparticipação, totalizando mais de R$ 12.768,90, o que limitou o acesso ao procedimento, levando à suspensão do Protocolo PEDIASUIT. Alega que a cobrança é desarrazoada e desproporcional, inviabilizando o tratamento e gerando desvantagem exagerada, além de ter sido surpreendido com a cobrança após longo período sem qualquer comunicação prévia. Requereu a concessão da tutela de urgência para suspender a cobrança da coparticipação, bem como, no mérito, a procedência total dos pedidos para declarar nula a cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação indistinta e sem limite de valor, ou, alternativamente, a limitação do valor da coparticipação a R$ 150,00 mensais. Instruiu a inicial com documentos. A liminar foi deferida (ID 73673832), determinando a suspensão da cobrança da coparticipação e a emissão do boleto da mensalidade do plano de saúde somente com o valor do plano de saúde. A parte requerida apresentou contestação (ID 74857768), arguindo a legalidade da cobrança da coparticipação, a inexistência de abusividade e a necessidade de manutenção do equilíbrio contratual, requerendo a improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 79296047), refutando os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial. Foi realizada audiência de conciliação, que restou infrutífera (ID 76124077 e 100191628). O Ministério Público apresentou manifestação (ID 153528994), opinando pela procedência do pedido inicial. As partes foram intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir, tendo a parte autora requerido o julgamento antecipado da lide (ID 101911318) e a parte requerida requerido a produção de prova pericial (ID 102184594). Os autos vieram-me conclusos. É o relato. Decido. Da Impugnação ao Valor da Causa A parte requerida impugna o valor da causa, alegando que o valor atribuído à causa não guarda correlação com o valor do pedido, uma vez que a pretensão formulada pela parte autora apresenta-se infinitamente inferior ao valor atribuído à causa. O Código de Processo Civil, em seu art. 292, estabelece os critérios para a fixação do valor da causa, levando em consideração a natureza da ação e o proveito econômico pretendido pela parte autora. No caso em tela, a parte autora busca a revisão do contrato de plano de saúde, com o objetivo de suspender a cobrança da coparticipação e declarar a nulidade da cláusula contratual que a prevê. Nesse sentido, o valor da causa deve corresponder ao valor anual das prestações vincendas, acrescido do valor das prestações vencidas, nos termos do art. 292, § 2º, do Código de Processo Civil. Contudo, a parte autora atribuiu à causa o valor de R$ 23.696,67 (vinte e três mil seiscentos e noventa e seis reais e sessenta e sete centavos), sem apresentar qualquer justificativa para tal valor. Assim, acolho a impugnação ao valor da causa e determino a sua retificação para o valor correspondente a 12 (doze) meses das mensalidades do plano de saúde, acrescido do valor da coparticipação cobrada indevidamente, a ser apurado em liquidação de sentença. Passo a análise do mérito. Sem delongas, o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade. Deste modo, aplico o Código de Defesa do Consumidor, ante a relação de consumo estabelecida entre as partes, com a consequente inversão do ônus da prova em favor da parte autora. Passo a análise do mérito. A presente demanda versa sobre a legalidade da cobrança de coparticipação em plano de saúde, em contrato que envolve uma menor com necessidades especiais. A parte autora busca a revisão do contrato, alegando que a cobrança da coparticipação inviabiliza a continuidade do tratamento da menor, sendo, portanto, abusiva. A parte requerida alega que a cobrança de coparticipação é regular, pois consta expressamente no contrato celebrado entre as partes. Pois bem. O contrato firmado entre as partes é claro em apontar a existência de coparticipação. Vislumbra-se que a Lei n°. 9.656/1998 prevê a possibilidade, na modalidade de coparticipação nos planos de saúde. Vejamos o que dispõe o artigo 16, VIII, da referida Lei: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. Ressalta-se que a adoção de coparticipação nos planos de saúde implica uma diminuição dos riscos assumidos pela operadora de saúde, e consequentemente, uma redução da mensalidade a ser paga pelo usuário, o qual pagará um valor adicional referente a utilização de determinado serviço. O art. 3º da Resolução nº 08/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, estando definida a coparticipação regulamentada como: Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como: (...) II - 'co-participação', a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento. Parágrafo único - Nos planos ou seguros de contratação coletiva empresarial custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. Verifica-se que a resolução prevê regras a serem seguidas pelas operadoras de saúde quanto aos planos celebrados na modalidade coparticipação. Portanto, considerando a referida cláusula especificada no contrato, a qual determina a coparticipação no custeio das despesas, não existe, por enquanto qualquer irregularidade. Todavia, deve-se levar em consideração o equilíbrio econômico do contrato entabulado entre as partes, uma vez que o valor de R$ 12.768,90 (doze mil setecentos e sessenta e oito reais e noventa centavos) exigido pela requerida onera demasiadamente a parte autora. Neste sentido, uma solução ao caso, seria a aplicação do valor da coparticipação de no máximo duas vezes o valor da mensalidade, o que manteria de forma mais equilibrada a relação entre as partes. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU Nº 08 DE 03/11/1998 C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços ( REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.” (TJ-MT 10319584620218110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 15/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2023). Portanto, possível a cobrança da coparticipação, no entanto, deve haver a limitação para que esta não ultrapasse duas vezes o valor do contrato. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido da parte autora, razão pela qual: a. DETERMINO a limitação de no máximo duas vezes o valor do contrato, a ser cobrado a título de coparticipação. No que tange à sucumbência, evidencia-se reciprocidade, eis que a parte autora pugnou por pedidos que não foram deferidos, em sua totalidade, o que determina que seja o ônus da sucumbência distribuído pro rata (art. 86 do CPC). Assim, os honorários e as custas processuais sucumbenciais deverão ser rateados na proporção de 50% para cada uma das partes, tendo em vista a sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), ficando, em relação à parte autora, suspensa a exigibilidade de tais ônus em razão da gratuidade de justiça (art. 98, § 3° do CPC). P. R. I. C. Por consequência, JULGO EXTINTO o feito com resolução do mérito nos termos do inciso I, art. 487, do Novo Código de Processo Civil. Cumpra-se, expedindo o necessário. Às providências. Diamantino/MT, data do ato indicada na assinatura digital. (assinado digitalmente) ANDRÉ LUCIANO COSTA GAHYVA Juiz de Direito
3. 23/04/2025 - Documento obtido via DJEN
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