Edith Santos Vasconcellos x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

Intimações e Editais

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2. 23/04/2025 - Intimação
   Órgão: 1ª VARA CÍVEL DE DIAMANTINO | Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
   ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA CÍVEL DE DIAMANTINO SENTENÇA Processo: 1003359-40.2023.8.11.0005. REQUERENTE: EDITH SANTOS VASCONCELLOS REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência ajuizada por EDITH SANTOS VASCONCELLOS em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, devidamente qualificados nos autos. Narra a parte autora, em sua petição inicial (ID 136676782), ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, contrato Copartic.4 Consulta, código 0561310001639002, desde 01/03/2010. Relata que, nos últimos tempos, passou a sofrer com dores crescentes e constantes na coluna, que se tornaram um incômodo crônico. Afirma que, em consulta com médico ortopedista e após a realização de exames de Ressonância Magnética em 2021 para investigação de Dorsalgia, Lombalgia e Cervicalgia (IDs 136678928, 136678931, 136678934), foi diagnosticado que as dores na coluna estavam diretamente ligadas à hipertrofia de suas glândulas mamárias. Sustenta que o médico indicou a realização de procedimento cirúrgico de Mamoplastia Redutora como forma de tratamento para aliviar as dores (ID 136678921). Aduz que, ao solicitar a autorização para o procedimento junto à requerida, teve seu pedido negado (ID 136678925), sob o argumento de que a cirurgia não constaria no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da negativa, informa ter buscado nova consulta com o ortopedista, que emitiu novo laudo (ID 136678923), reforçando que a mamoplastia redutora poderia contribuir para a melhora da sintomatologia e qualidade de vida, diminuindo o desconforto e reduzindo o tamanho dos seios proporcionalmente ao corpo, destacando que o peso e volume das mamas são considerados motivos para dores crônicas na coluna vertebral, não se tratando, portanto, de procedimento meramente estético. Alega que, aos 66 anos de idade, as fortes dores têm afetado seu desempenho no trabalho e na vida cotidiana. Diante disso, pleiteou a concessão de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida custeie integralmente as despesas médico-hospitalares do procedimento cirúrgico indicado, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária. Requereu, ainda, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a inversão do ônus da prova e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 18.500,00 (dezoito mil e quinhentos reais), além das custas processuais e honorários advocatícios. Pugnou pela concessão dos benefícios da justiça gratuita. Juntou documentos (IDs 136678905 a 136678938). A inicial foi recebida, sendo deferida a gratuidade da justiça e concedida a medida liminar (ID 136722744), determinando que a requerida, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizasse e custeasse integralmente a realização da cirurgia de mamoplastia, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00. Na mesma decisão, foi determinada a citação da ré e a designação de audiência de conciliação. A requerida foi citada e intimada da liminar (ID 136878868). A requerida habilitou-se nos autos (ID 137308952) e interpôs Agravo de Instrumento (ID 137308957, 137308961, 137308962) contra a decisão liminar. A audiência de conciliação designada inicialmente (ID 136796338) restou prejudicada pela ausência das partes (ID 141920921, 141920923). A parte autora justificou sua ausência por motivo de saúde (COVID-19) e requereu redesignação (ID 143535665), o que foi indeferido pelo juízo (ID 152072523). A requerida apresentou contestação (ID 143927692), arguindo, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, uma vez que o procedimento de mamoplastia redutora para correção de hipertrofia mamária não consta no Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021), conforme Parecer Técnico nº 22/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 da própria agência reguladora. Sustentou que o contrato firmado entre as partes prevê cobertura apenas para os procedimentos listados no Rol da ANS. Argumentou sobre a taxatividade do Rol, citando recente entendimento do STJ e a Lei 14.454/2022. Alegou que a cirurgia teria caráter estético e que os laudos médicos não garantiriam o benefício esperado. Defendeu a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de danos morais indenizáveis, pugnando, subsidiariamente, pela fixação de valor indenizatório moderado. Impugnou o pedido de inversão do ônus da prova. Requereu a total improcedência dos pedidos. Juntou documentos (IDs 143927708 a 143927718). A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 149008425), rechaçando os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial, enfatizando o caráter reparador da cirurgia e a abusividade da negativa baseada unicamente no Rol da ANS. O Agravo de Instrumento interposto pela requerida teve seu seguimento negado quanto ao efeito suspensivo (ID 137834262) e, posteriormente, foi desprovido por unanimidade pela Terceira Câmara de Direito Privado deste Tribunal (ID 154135805). Embargos de Declaração opostos pela requerida foram rejeitados (ID 157551358). Intimadas a especificarem provas (ID 152072523), a parte autora manifestou-se pelo julgamento antecipado da lide (ID 153226025), enquanto a requerida pugnou pela produção de prova documental e pericial médica (ID 154668513). Foi designada nova audiência de conciliação em virtude da XVIII Semana da Conciliação (ID 170196699, 170791080), a qual restou infrutífera (ID 176517597). O juízo anunciou o encerramento da instrução processual e determinou a intimação das partes para apresentação de alegações finais (ID 186829832). A requerida apresentou suas alegações finais (ID 189102605), reiterando os argumentos da contestação, notadamente a ausência de cobertura contratual e legal para o procedimento por não constar no Rol da ANS e a licitude da negativa. A parte autora apresentou suas alegações finais (ID 189408926), reforçando a necessidade da cirurgia para sua saúde, o caráter reparador do procedimento, a abusividade da negativa e a configuração dos danos morais, pugnando pela procedência total dos pedidos. Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Do julgamento antecipado da lide Inicialmente, cumpre anotar que o caso em apreço é hipótese que comporta o julgamento antecipado da lide, nos termos do inciso I do art. 355 do CPC, não havendo, salvo melhor juízo, a necessidade de dilação probatória: “Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas;” Vale ressaltar que o Código de Processo Civil adotou o princípio do livre convencimento do Juízo, de sorte que cabe a ele, como destinatário da prova, verificar a real necessidade de outros elementos para formação do próprio convencimento. Friso, que o julgamento antecipado da causa vertente não representa cerceamento de defesa ou violação ao princípio do contraditório, evitando-se que a causa tenha seu desfecho protraído, homenageando-se, desse modo, a tão colimada celeridade processual. Nos termos do artigo 355, I do CPC, não havendo necessidade de outras provas, até pelo entendimento sedimentado dos tribunais, em sintonia com o artigo 5º, LXXVIII da Constituição Federal que assegura duração razoável do processo, passo ao julgamento antecipado da lide. DO MÉRITO Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. Da Relação de Consumo e da Aplicação do CDC A relação jurídica estabelecida entre as partes é inegavelmente de consumo, enquadrando-se a autora na figura de consumidora e a ré na de fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90). Tal entendimento encontra-se pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Dessa forma, a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), e as práticas da operadora de plano de saúde devem observar os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da informação adequada. Da Controvérsia Principal: Cobertura da Cirurgia de Mamoplastia Redutora A controvérsia central reside na obrigatoriedade ou não de a requerida, UNIMED CUIABÁ, custear o procedimento cirúrgico de Mamoplastia Redutora indicado à autora, EDITH SANTOS VASCONCELLOS, para tratamento de dores crônicas na coluna (dorsalgia, lombalgia e cervicalgia), alegadamente decorrentes de hipertrofia mamária. A requerida fundamenta sua negativa na ausência de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021, vigente à época da solicitação inicial) para a condição específica da autora, argumentando ainda que se trataria de procedimento com finalidade estética. A autora, por sua vez, sustenta o caráter reparador e terapêutico da cirurgia, essencial para sua saúde e qualidade de vida, conforme laudos médicos. Inicialmente, cumpre analisar a natureza do procedimento indicado. Os laudos médicos acostados aos autos (ID 136678921 e ID 136678923) são claros ao correlacionar as dores crônicas na coluna vertebral da autora, condição devidamente comprovada pelos exames de imagem (IDs 136678928, 136678931, 136678934), com a hipertrofia mamária. O laudo mais recente (ID 136678923) é enfático ao afirmar que a mamoplastia redutora “pode contribuir para a melhora da sintomatologia e da qualidade de vida da paciente por diminuir o desconforto das mamas volumosas e reduzir o tamanho dos seios proporcional ao corpo, já que o peso e volume das mamas são consideradas uns dos principais motivos para dores crônicas da Coluna Vertebral, não se tratando, portanto, de procedimento estético”. Dessa forma, resta evidente, pelas provas médicas produzidas, que a indicação da cirurgia não possui finalidade meramente estética, mas sim reparadora e funcional, visando mitigar um problema de saúde (dores crônicas na coluna) diretamente relacionado ao volume e peso excessivo das mamas. A cirurgia, neste contexto, apresenta-se como parte do tratamento para a condição ortopédica da autora. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10, inciso II, que estão excluídos da cobertura obrigatória os “procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos”. Contudo, como demonstrado, a cirurgia indicada à autora não se enquadra nesta exclusão, possuindo nítido caráter terapêutico e reparador. Quanto ao argumento da ausência de previsão no Rol da ANS, é cediço que a jurisprudência pátria, mesmo antes das alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, já vinha relativizando a taxatividade do rol em situações específicas, especialmente quando o procedimento, embora não listado expressamente, mostrava-se essencial para o tratamento de doença coberta pelo plano. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, cabendo ao médico assistente a prerrogativa de indicar a terapêutica mais adequada ao paciente. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA . RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS . ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2 . A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022). Ademais, a Lei nº 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, embora tenha estabelecido o rol da ANS como referência básica (§12º), previu expressamente hipóteses em que a cobertura de procedimentos fora do rol se torna obrigatória (§13º), desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de renome. No caso dos autos, a indicação médica fundamentada, aliada ao caráter reparador da cirurgia para tratamento de condição de saúde coberta (problemas na coluna vertebral), configura justificativa plausível para a cobertura, mesmo fora do rol estrito, pois visa tratar a causa das dores crônicas da paciente, condição esta que afeta sua saúde e bem-estar de forma significativa. Ainda neste esteio, eis o entendimento do TJMT, com precedentes do STJ: RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO MAMOPLASTIA REDUTORA EM DECORRÊNCIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA) – ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. 1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ, no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método indicado pelo médico, a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos. 2- No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde. [...]. (TJ-MT 10028403220208110050 MT, Relator.: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 17/11/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/11/2021). A própria decisão liminar proferida nestes autos (ID 136722744), mantida em sede de Agravo de Instrumento por este Egrégio Tribunal de Justiça (ID 154135805), já havia reconhecido a probabilidade do direito da autora, destacando o caráter reparatório do procedimento e a abusividade da negativa baseada unicamente na ausência do rol. Portanto, a recusa da requerida em autorizar e custear a cirurgia de mamoplastia redutora indicada à autora mostrou-se abusiva, por violar a finalidade do contrato de plano de saúde, que é garantir a assistência necessária à manutenção e recuperação da saúde do beneficiário, e por contrariar a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil e art. 51, IV e §1º, II do CDC). Dos Danos Morais A autora postula a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 18.500,00, em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico. A responsabilidade civil, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, pressupõe a ocorrência de um ato ilícito, um dano e o nexo de causalidade entre eles. No âmbito das relações de consumo, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, conforme o artigo 14 do CDC, respondendo independentemente de culpa pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços. Conforme fundamentado no tópico anterior, a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pela requerida foi considerada indevida e abusiva. Tal recusa, em se tratando de procedimento necessário para aliviar dores crônicas e melhorar a qualidade de vida de uma paciente idosa, que contribui há anos com o plano de saúde (desde 2010), extrapola o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano. A situação vivenciada pela autora, que se viu obrigada a conviver com dores constantes e a buscar a tutela jurisdicional para ter acesso a um tratamento médico indicado como necessário, gera inegável angústia, aflição e abalo psicológico, configurando o dano moral indenizável. A recusa injustificada agrava o sofrimento psíquico do usuário, já fragilizado por sua condição de saúde. Neste esteio, colaciono a seguinte jurisprudência: [...] A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. É abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico (mamoplastia), indicado por médico assistente e que não tem finalidade estética, necessário ao tratamento da enfermidade da paciente, para regressão do quadro de dor na coluna cervical. A recusa indevida de cobertura da cirurgia indicada pode exceder o mero inadimplemento contratual e gerar dano moral ao segurado, hipótese na qual há o dever de indenizar . Honorários advocatícios fixados com observância ao artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. (TJ-DF 20161410033306 DF 0003136-35.2016.8 .07.0014, Relator.: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 25/10/2017, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 31/10/2017. Pág.: 318/343). Nesse sentido, a jurisprudência tem reconhecido que a negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, decorrente da própria conduta ilícita. Quanto ao valor da indenização, este deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o caráter punitivo-pedagógico da medida e a vedação ao enriquecimento sem causa. O valor pleiteado pela autora (R$ 18.500,00) mostra-se excessivo diante das circunstâncias do caso. Portanto, considerando a conduta da ré, o tempo de espera da autora e os transtornos gerados, entendo como razoável e proporcional a fixação da indenização por danos morais no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) Confirmar a tutela de urgência concedida no ID 136722744 e CONDENAR a requerida à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente a cirurgia plástica reparadora de Mamoplastia Redutora realizada pela autora, EDITH SANTOS VASCONCELLOS, incluindo todos os materiais, honorários médicos, despesas hospitalares e demais procedimentos necessários, conforme indicação médica constante nos autos; b) Condenar a requerida a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil). CONDENO a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que FIXO em 10% (dez por cento) do valor da condenação, devidamente corrigido, na forma do § 2º do art. 85 do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Às providências. Diamantino/MT, data do ato indicada na assinatura digital. (assinado digitalmente) ANDRÉ LUCIANO COSTA GAHYVA Juiz de Direito
3. 23/04/2025 - Documento obtido via DJEN
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