Patricia Da Penha De Souza x Unimed Vitoria Cooperativa De Trabalho Medico

Intimações e Editais

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2. 28/05/2025 - Intimação
   Órgão: Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível | Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
   ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623 PROCESSO Nº 5026738-63.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: PATRICIA DA PENHA DE SOUZA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: LORENA PINTO BARBOZA - ES17744 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c DANOS MORAIS e PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por PATRICIA DA PENHA DE SOUZA em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados nos autos. Da inicial (id 30074091) Em sua peça de ingresso, relata a requerente ser beneficiária de plano de saúde oferecido pela requerida, e que suas obrigações financeiras estão regulares. Segue narrando que, conforme laudos médicos e demais documentos acostados aos autos, enfrenta quadro clínico de “Síndrome Metabólica” há mais de 5 (cinco) anos, cujo tratamento vem sendo feito desde a descoberta; tendo sido diagnosticada também com “Lipedema” - grau 2 e 3. Afirma que, ao longo dos anos, vem se submetendo a inúmeros tratamentos, mas no ano de 2023 fora constatada a piora do quadro de síndrome Metabólica e Obesidade grau 1, retratada pelo IMC superior a 30, quadro de pressão arterial aumentado, limitações ortopédicas e apnéia do sono. Nesta conjuntura, restou prescrito pelo médico Paulo Mageste Lessa o tratamento cirúrgico de “cirurgia bariátrica”, o que foi corroborado pelo cirurgião vascular José Marcelo Corassa que, todavia, frisou sobre a necessidade de se priorizar o tratamento do lipedema, devido ao grande acúmulo de gordura não responsivo ao tratamento clínico. Além disso, relata que um ortopedista, um fisioterapeuta e um educador físico também emitiram laudos/pareceres para fins de escalrecimentos acerca de suas condições e limitações relacionadas à doença. Diante disso, ajuizou a presente demanda por meio da qual pretende seja a requerida, em virtude da negativa administrativa perpetrada, compelida a proceder à cobertura de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado à doença LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2), incluindo despesas hospitalares e de materiais. Decisão (id 33344332) Que indeferiu a gratuidade da justiça requerida pela autora e determinou o recolhimento das custas - pagamento comprovado no id 34029925. Decisão (id 34625656) Que determinou a inversão do ônus da prova e indeferiu o pedido de antecipação de tutela. Contestação (id 37307300) Em que a requerida, em síntese, sustentou que o procedimento solicitado pela requerente não está previsto no rol da ANS, não possuindo, portanto, cobertura obrigatória. Decisão (id 42926353) Que, diante da informação acerca da interposição de agravo de instrumento em face da decisão que indeferiu o pedido liminar, manteve o posicionamento outrora exarado; determinou a intimação da requerente para fins de réplica e, após, das partes acerca do interesse na produção de outras provas. Petições das partes (ids 52130998, 68326855 e 68333672) Pelo julgamento antecipado. Era o que cabia relatar. Decido. O feito comporta a aplicação do artigo 355 do Código de Processo Civil, considerando que, instados a se manifestarem acerca do interesse na produção de outras provas, pugnaram os litigantes pelo julgamento antecipado. Conforme relatoriado, trata-se de demanda por meio da qual almeja a requerente seja a requerida compelida a proceder à cobertura de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado à doença LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2), incluindo as despesas hospitalares e com insumos necessários ao procedimento. Pois bem. De saída, constato a comprovação de que a requerente é beneficiária da requerida, estando o vínculo contratual evidenciada pela carteirinha do plano (id 30074555). Neste contexto, imperioso destacar que, relativamente à aplicabilidade subsidiária do Código de Defesa do Consumidor ao objeto desta ação, é sabido que resta pacífica a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, não apenas quando for omisso o instrumento contratual entre as partes, mas também na interpretação deste (STJ, AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021). Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR PROCEDIMENTO CUJA ENFERMIDADE E ESPECIALIDADE MÉDICA SÃO COBERTAS. RECURSO NÃO PROVIDO. I – O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde; decerto que tal diploma legal determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. II - É majoritária a jurisprudência no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento/exame indicado pelo médico conveniado. III – Recurso conhecido e improvido. (TJES, Número: 5017924-33.2021.8.08.0024, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Data: 09/Aug/2023) Logo, é certo que, in casu, reputa-se, nula eventual cláusula abusiva violadora das regras e dos princípios consumeristas. Veja-se: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 – NEGATIVA DE COBERTURA – MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL – ABUSIVIDADE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DANOS MORAIS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Este egrégio Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que, mesmo em se tratando de contrato não regulamentado pela Lei 9.656/1998, eventual abusividade de cláusula pode ser verificada à luz do Código de Defesa do Consumidor, tal como quando é nagada a cobertura de prótese ou órtese essencial ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano; 2. Agiu com acerto o douto Juízo de origem ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura, na medida em que o art. 51, inc. IV, do CDC estabelece que são nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Além disso, o § 1º, II, do mesmo artigo, presume como abusiva a vantagem que restringe direitos inerentes à natureza do contrato, como o direito à saúde. 3. No caso em análise, a negativa da operadora de custear os materiais cirúrgicos prescritos para o tratamento de aneurisma cerebral, quando este é essencial para garantir a vida da beneficiária, afronta a finalidade básica do contrato, qual seja, a proteção à saúde. Como bem destacado na sentença de primeiro grau, a exclusão contratual de cobertura em tais situações vulnera o princípio da função social do contrato, que deve sempre ser observado para harmonizar os interesses das partes e preservar a dignidade do consumidor. 4. “A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa” (STJ; AgInt-AREsp 2.174.977; GO; Terceira Turma; Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva; DJE 19/10/2023); 5. No que diz respeito ao quantum da indenização pelos danos morais, o valor arbitrado pelo Juízo de origem, de R$ 7.000,00 (sete mil reais), revela-se razoável e proporcional neste caso concreto, pois se presta a reparar o abalo emocional sofrido em razão da negativa indevida, ao passo que não implicará enriquecimento sem causa; 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, AC 5039744-74.2022.8.08.0024, Rel. Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira, 1ª Câmara Cível, 20.02.2025) Estabelecida tal premissa, rememora-se que, em sua peça defensiva, aduziu a requerida que a negativa do tratamento almejado pela requerente seria lícita, posto que não consta do rol da ANS. Sobre a questão, é pacífica a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Neste sentido: EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ESSENCIAL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LIMITAÇÃO DOS TRATAMENTOS. ABUSIVIDADE. 1. Embora as disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes STJ. 2. Ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, é vedada a limitação em relação aos tratamentos a serem realizados. Precedentes STJ. 3. Recurso desprovido. (TJES, AI 5013797-56.2023.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Júnior, 2ª Câmara Cível, 17.12.2024) É dizer que a limitação constante no rol da Agência Nacional de Saúde diz respeito às doenças cobertas pelo contrato, não sendo cabível a restrição prévia do tipo de tratamento, em especial pelo fato de que as especificidades do caso concreto podem indicar que o método curativo regularmente utilizado não será eficaz para determinado paciente. Além disso, o Tribunal da Cidadania, no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos fora da listagem quando não houver substituto terapêutico ou estejam esgotados os procedimentos listados, desde que observados requisitos como eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos. Vejamos: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Ademais, foi editada a Lei nº 14.454/2022 que, alterando a Lei nº 9.656/98, passou a prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Conclui-se, portanto, que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso. Na hipótese vertente, denota-se da documentação acostada aos autos que há recomendação médica para realização da cirurgia para um melhor tratamento do caso da requerente. Vejamos. Do laudo médico acostado ao id 52131002, exarado pela Dra. Lusanere Cruz, especialista em endocrinologia e matabologia, extrai-se que a paciente é portadora de lipedema desde os 25 ano e que: “Houve piora após a gravidez e morte do pai. Mãe e irmã com história de lipedema também. Tem associado lesão de joelho. Está em tratamento conservador com uso de semaglutida e flebom, além de dieta e exercícios regulares com perda de gordura. apesar disso, não houve melhora das lesões do lipedema, qu se encontram no quadril, panturilha, parte superior da coxa e no braço, podendo ser classificado de lipedema de moderado a grave. Pela gravidade do quadro e falta de resposta com o tratamento conservador, indico cirurgia de lipoaspiração fracionada, poupadora de linfa e com uso de laser” Consta ainda dos autos, laudos/pareceres emitidos por fisioterapeuta (id 30074569) e educador físico também responsáveis pelos cuidados com a requerente (id 30074570) dos quais se infere, respectivamente, que “A não realização da cirurgia num curto espaço de tempo poderá comprometer significativamente o sistema linfático da paciente, que exerce primordial função na defesa imunológica, com a consequente evolução da doença, aumento corporal, surgimento de um lipolinfedema e comprometimento do sistema venoso” e que “(...) apesar da regularidade e rotina de exercícios, este profissional não observa evolução do físico da Sra. Patrícia, que apresenta queixas de dores nos joelhos, tornozelos e lombar (...)”. Como se nota, embora a paciente faça uso regular de fármacos comumente voltados ao tratamento do lipedema e siga protocolos de treino tipicamente previstos para o caso, tais terapêuticas não vem surtindo o efeito esperado. Neste contexto, não há que se hesitar pela aplicação da regra inserta pela nova redação do art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, o qual preleciona que deve a operadora do plano de saúde autorizar o procedimento prescrito, desde que haja comprovação da eficácia, questão esta incontroversa na demanda de origem. Sobre o tema, relaciono os seguintes arestos: APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Autora diagnosticada com lipedema. Cirurgia de lipoaspiração com acompanhamento domiciliar de fisioterapia, no pós-operatório. Negativa de cobertura. Sentença de procedência. Recurso da ré. Cerceamento de defesa. Não caracterização. Alegação de que os procedimentos teriam caráter estético. Descabimento. Patologia crônica e progressiva. Ausência de caráter estético. Tratamento prescrito que possui evidência científica, baseada em literatura médica e plano terapêutico. Tratamentos conservadores alternativos que se mostraram insuficientes à cura da paciente. Obrigatoriedade de custeio. Hipótese de exceção à taxatividade mitigada do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; AC 1000384-82.2023.8.26.0666; Ac. 17173092; Artur Nogueira; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Fernando Reverendo Vidal Akaoui; Julg. 21/09/2023; DJESP 26/09/2023; Pág. 2023) OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Paciente. Portadora de lipedema, com risco de comprometimento do sistema linfático. Decisão que concedeu a tutela antecipada, para que a ré custeio o tratamento cirúrgico da paciente, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00. Irresignação da ré. Alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS e que deveria ser precedida de perícia médica. Descabimento. Pedido inicial acompanhado de relatório médica que confirma a necessidade do procedimento e a urgência. Incidência da Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça. Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia. Prazo que se afigura razoável ante a urgência do caso concreto, não havendo comprovação de obstáculo ao cumprimento da medida no prazo determinado. Valor das astreintes que não se afigura excessivo. Recurso desprovido. (TJSP; AI 2103387-94.2023.8.26.0000; Ac. 16751753; São José do Rio Preto; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Julg. 16/05/2023; DJESP 23/05/2023; Pág. 1904) Portanto, evidenciada a necessidade do tratamento postulado e a adequação do caso à exceção prevista no art. 10, §13° da Lei n°. 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454, de 2022, de rigor o acolhimento do pedido autoral para determinar o custeio, pela requerida, da cirurgia prescrita pelo médico responsável pelo tratamento da autora. Por conseguinte, também merece guarida o pleito de reparação moral, porquanto não há que se olvidar que a negativa de cobertura de tratamento expressamente prescrito, sem justificativa legítima, além de caracterizar restrição indevida à assistência contratada, agrava o sofrimento do paciente já em estado de vulnerabilidade em decorrência da progressão da doença Sobre o tema: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME ONCOTYPE DX. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear exame ONCOTYPE DX e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi indevida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigação do plano de saúde em custear exame não previsto no rol de procedimentos da ANS; e (ii) a caracterização de dano moral pela negativa indevida de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa da operadora do plano de saúde em custear o exame ONCOTYPE DX é abusiva, pois a indicação médica demonstra a essencialidade do procedimento para a definição do tratamento da paciente, não sendo a ausência no rol da ANS, por si só, motivo legítimo para a negativa. 4. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, admitindo-se exceções quando preenchidos requisitos específicos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a comprovação científica da necessidade do exame, conforme jurisprudência do STJ. 5. A negativa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico gera dano moral, pois agrava o sofrimento da paciente, que já se encontra em situação de vulnerabilidade. 6. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a extensão do dano. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso desprovido. (TJES, AC 5013028-11.2021.8.08.0035, Rel. Des. Aldary Nunes Júnior, 4ª Câmara Cível, 25.02.2025) Ato contínuo, fixo o quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por entender estar de acordo com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, se considerado, sobretudo, o abalo emocional e a angústia decorrentes da conduta da demandada. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral para: i) CONDENAR a requerida ao custeio de todo e qualquer procedimento cirúrgico relacionado à doença LIPEDEMA (CID 11 código EF 02.2), incluindo despesas hospitalares e de materiais, na forma prescrita pelo profissional médico responsável pelo tratamento da requerente; ii) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), valor sobre o qual deverá incidir juros de 01% ao mês da citação até o arbitramento, oportunidade em que, em razão da correção monetária, será atualizado só pela SELIC, consoante Súmula 362 do STJ. Resolvo o mérito da demanda, na forma do art. 487, I do CPC. Face à sucumbência, CONDENO a requerida ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §2°, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Vitória/ES, 26 de maio de 2025. FELIPE LEITÃO GOMES Juiz de Direito Ofício DM nº 0373/2025
3. 28/05/2025 - Documento obtido via DJEN
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