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Espólio De Catharina Maria Novaes Barcellos x Unimed Vitoria Cooperativa De Trabalho Medico

ID: 276446240

Tribunal: TJES Órgão: Vitória - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0012489-37.2019.8.08.0024

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

ESPÓLIO DE CATHARINA MARIA NOVAES BARCELLOS

Polo Passivo:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

ENRICO SANTOS CORREA

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

ANTONIO CESAR ZANON GREGORIO

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

THIAGO FELIPE VARGAS SIMOES

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

CHRISTINA CORDEIRO DOS SANTOS

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980675… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980675 PROCESSO Nº 0012489-37.2019.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ESPÓLIO DE CATHARINA MARIA NOVAES BARCELLOS REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: ANTONIO CESAR ZANON GREGORIO - ES33085, THIAGO FELIPE VARGAS SIMOES - ES13399 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA ESPÓLIO DE CATHARINA MARIA NOVAES BARCELLOS, devidamente qualificada nos autos, ajuizou AÇÃO ORDINÁRIA, em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo, resumidamente, que aderiu ao contrato de plano de saúde suplementar da demandada, sendo diagnosticada com mielofibrose, enfermidade que afeta as células responsáveis pela produção de sangue na medula óssea, de extrema gravidade, incurável e realiza tratamento médico há vários anos, mas diante da evolução da doença, lhe foi prescrito o uso das medicações Ruxolitinibe e Venetoclax, contudo, não foi o bastante para proporcionar a melhora esperada. Acrescenta que, atualmente, em nova tentativa de sucesso no tratamento, o médico que lhe acompanha prescreveu novo recurso terapêutico, tendo combinado a medicação Venetoclax com a medicação Azacitidina, do qual o custo é elevado, perfazendo a monta de R$ 43.421,46 (quarenta e três mil, quatrocentos e vinte e um reais e quarenta e seis centavos), sendo insustentável o custeio pela Autora, ao passo que a demandada se recusa a custear o medicamento, sob a alegação de que a medicação oral não está contemplada no rol da ANS, bem como não há cobertura contratual. Diante disso, requer, em síntese a concessão da tutela de urgência, a fim de que a parte demandada seja compelida a prestar a cobertura ao prognóstico, sob pena de multa. Para tanto, anexa ao caderno processual: procuração (fls.13-15); guia de custas processuais e comprovante de pagamento (fls.18-19); contrato de prestação de serviço de saúde (fls.21-65); relatórios médicos indicando o medicamento VENETOCLAX (fls.67-73); orçamento dos gastos da autora com o referido medicamento (fls.75-83); carta de negativa apresentada pela demandada (fls.85-87) e demais documentos pertinentes à propositura da ação. Despacho/Mandado (fls. 89-90), deferindo a tutela de urgência pleiteada, determinando à demandada que custeie o medicamento VENETOCLAX, enquanto houver necessidade do tratamento e, ato contínuo, reconhecendo a relação de consumo na presente lide com a consequente inversão do ônus da prova. Aditamento da inicial (fls.99-108). Despacho/Carta (fls.116), determinando a citação da demandada para apresentar resposta no prazo legal. Manifestação da demandada (fls.117), informando o cumprimento da determinação judicial de tutela antecipada. Contestação (fls.182-216), arguindo, preliminarmente: (I) impugnação ao valor da causa; (II) ausência de requisitos para manutenção da tutela e, no mérito, sustenta, resumidamente, pela ausência de cobertura contratual para o medicamento, bem como pela ausência de danos morais e direito de reembolso. Às fls.224-250, a demandada informa que interpôs Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo. Despacho (fls.251), designando audiência de Saneamento e Organização. Petição autoral (fls.254), informando o falecimento da parte autora e, ato contínuo (fls.257), requerendo a suspensão do feito pelo prazo de 60 (sessenta) dias até a abertura do inventário para habilitação do espólio. Às fls. 270/273, a parte autora, bem com a demandada informam que não possuem interesse na produção de novas provas. Os autos foram digitalizados e fora exarada decisão por este juízo ao ID. 30993628, dirimindo as questões processuais pendentes, habilitando o espólio e, por conseguinte, acolhendo a impugnação ao valor da causa para o montante de R$170.129,41 (cento e setenta mil, cento e vinte e nove reais e quarenta e um centavos), para intimar a parte autora a proceder com o recolhimento de custas. Petição (id. 40680029), informando cumprimento à Decisão de id. 30993628, requerendo a juntada do comprovante de adimplemento das custas complementares. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido como segue. FUNDAMENTAÇÃO Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA, proposta pelo ESPÓLIO DE CATHARINA MARIA NOVAES BARCELOS, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para, ao final do processo, condenar a demandada ao ressarcimento de danos materiais e morais, sem prejuízo do pedido de compelir a mesma ao custeio mensal do medicamento Venetoclax com a medicação Azacitidina, enquanto houver necessidade do tratamento; bem como a condenação ao ressarcimento de R$ 140.129,41 (cento e quarenta mil, cento e vinte e nove reais e quarenta e um centavos) pagos pela autora no tratamento e, por fim, indenização por danos morais na monta de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), conforme aditamento da inicial (fls.99-108). Prima facie, insta salientar a necessidade de promover o julgamento antecipado do mérito da presente causa, o que faço com fulcro no art. 355 do diploma processual civil. Desta feita, depreende da análise dos autos que não se faz necessária a produção de mais provas, posto que a matéria aqui discutida é eminentemente de direito e ambas as partes, após instadas a se manifestar, declaram satisfação com as provas dos autos (fls. 270/273), possibilitando o julgamento antecipado. Antes de analisar detidamente o mérito, insta consignar também que a presente demanda será analisada sob égide do Código de Defesa do Consumidor, visto que as partes litigantes se enquadram nos conceitos dos art. 2º e 3º do diploma legal. Ademais, já é cediço que o Egrégio Tribunal da Cidadania (STJ) firmou tal entendimento, através da Súmula 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Posto isso, passo a analisar o mérito. MÉRITO A presente ação ordinária se presta, essencialmente, a julgar e, eventualmente, condenar a demandada a custear o fornecimento de Venetoclax com a medicação Azacitidina prescritos pelo médico que assiste a parte autora, diagnosticada com MIELOFIBROSE, enfermidade que afeta as células responsáveis pela produção de sangue na medula óssea, de extrema gravidade e incurável. Para além da obrigação de fazer concernente ao custeio das medicações, a autora também requer a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos materiais, na monta de R$ 140.129,41 (cento e quarenta mil, cento e vinte e nove reais e quarenta e um centavos) e danos morais no valor sugerido de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A autora entende que, na condição de consumidora e beneficiária do plano de saúde, teve seu direito violado ao receber a negativa da autorização/custeio do referido tratamento e, conforme orientação médica, necessita da manutenção da tutela ora deferida (fls. 89-90), através do ato sentencial, para tornar definitivo seus efeitos e, por conseguinte, manter o tratamento conforme laudo prescrito. É notório que o falecimento da parte autora no curso do processo não implica na perda superveniente do interesse processual ou na extinção pela intransmissibilidade do direito. Entretanto, há casos em que a morte pode levar à extinção do processo, como o óbito da autora em ações que versam sobre seus direitos personalíssimos, visto que estes não comportam sucessão processual. É o que dispõe o artigo 485, inciso IX, do Código de Processo Civil, assim redigido: Art. 485. O juiz não resolverá o mérito quando: IX - em caso de morte da parte, a ação for considerada intransmissível por disposição legal. Entretanto, após a notícia do falecimento da autora, o representante do espólio se manifestou nos autos requerendo o prosseguimento do feito em relação aos pedidos de cunho indenizatório na monta de R$ 140.129,41 (cento e quarenta mil, cento e vinte e nove reais e quarenta e um centavos) para ressarcimento com os gastos do tratamento e danos morais no valor sugerido de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), conforme fls. 270, suscitando enunciado da Súmula n. 642 do STJ, in verbis: o direito a indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir com a ação indenizatória. Pois bem, independente do dever de custeio sobre os medicamentos ora pleiteados, a relação jurídica entre as partes é incontroversa, assim como o fato de a moléstia que acometeu a parte autora (MIELOFIBROSE) ser coberta pelo plano de saúde contratado, ao passo que o parecer da auditoria médica concedeu resultado desfavorável ao uso de Venetoclax com a medicação Azacitidina sob fundamento de não contemplar o Rol da ANS, anexo II, DUT 64, portanto medicamento sem cobertura contratual (fls.86). A questão posta nos autos versa sobre a possibilidade de negativa de fornecimento do medicamento Azacitidina (Vidaza), prescrito à autora para tratamento de Mielofibrose, com base na justificativa de se tratar de medicamentos fora do rol da ANS, conforme sustentado pela requerida. Sem razão, contudo. Segundo o relatório confeccionado, à época dos fatos, pelo médico assistente da autora (fls. 67-73), elucidava que a paciente “Vem em tratamento com inibidor do JAK-2, Ruxolitinib, sem melhora clínica. Optando por introdução de venetoclax em doses escalonadas pela suspeita clínica de se tratar de neoplasia mieloproliferativa crônica em transformação para leucemia mieloide aguda”. Após 3 meses, fora confeccionado novo relatório pelo médico assistente informando que o tratamento persistia em não apresentar melhora do quadro de forma satisfatória, tendo inclusive piorado o estado de saúde da paciente, sendo então optado pelo tratamento com VENETOCLAX em associação com AZACITIDINA, afirmando que tal combinação possui evidência recente com aumento na sobrevida global do paciente. Tal afirmação de profissional técnico e habilitado para diagnosticar a paciente já seria o suficiente, porém, pelo zelo desta julgadora, cuidei em realizar uma breve consulta à plataforma NATJUS (criado pela Resolução 238/2016), destinada a subsidiar os magistrados com informações técnicas, o Conselho Nacional de Justiça e o Ministério da Saúde celebraram o Termo de Cooperação n. 21/2016, cujo objeto é proporcionar aos Tribunais de Justiça dos Estados e aos Tribunais Regionais Federais subsídios técnicos para a tomada de decisão com base em evidência científica nas ações relacionadas com a saúde, pública e suplementar, visando, assim, aprimorar o conhecimento técnico dos magistrados para solução das demandas, bem como conferindo maior celeridade no julgamento das ações judiciais. Pois bem, a nota técnica1 finalizada em 03/04/2020, declarou que o medicamento com princípio ativo AZACITIDINA tem registro válido perante a ANVISA, para a doença classificada sob CID C92, sendo para tratamento oncológico e que não existem opções disponíveis no SUS ou na saúde suplementar, portanto, com conclusão favorável, inclusive com recomendação da CONITEC, considerando o diagnóstico do caso apresentado, bem como pelo fato da paciente em questão já ter recebido tratamentos pretéritos, dos quais não surtiram o resultado esperado. O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista de procedimentos, tratamentos e medicamentos obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir, de acordo com as normas estabelecidas pela própria ANS. Art. 4º Compete à ANS: (...) II - Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; (...) IV - Fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras; V - Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; (...) VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; Nesse sentido, conforme a Lei Federal n° 9.961/2000, é cediço que as Agências Reguladores têm plenos poderes para regulamentar e auxiliar os órgãos e empresas que gerenciam atividades sob sua ordem de atuação, a exemplo da própria Agência Nacional de Saúde (ANS). Em relação à sua natureza, o Rol da ANS é taxativo no sentido de que, ao estabelecer uma lista de procedimentos e serviços que devem ser cobertas obrigatoriamente pelos planos de saúde. No entanto, em 2022, o STJ decidiu que, em determinadas circunstâncias, os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos que não estão especificamente listados no Rol da ANS, caso esses tratamentos sejam considerados essenciais à saúde do paciente, com base na prescrição médica. Sobre a questão, impende destacar, de início, que a Lei nº. 14.454/2022 trouxe relevantes modificações à Lei nº. 9.656/98, sobretudo quanto à extensão de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS: "Art. 10. É instituído o plano referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (…) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Com relação ao rol de medicamentos da ANS, anexo II, DUT 64, consta a indicação para pacientes com mielofibrose de risco intermediário ou alto, incluindo mielofibrose primária, mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós-trombocitemia essencial, com o uso da substância Ruxolitinibe, sugerindo a demandada que o contrato prevê o tratamento da patologia que acomete a autora com esse medicamento específico. Contudo, ao analisar detidamente o relatório do médico assistente, fica evidente que mesmo os tratamentos estarem ocorrendo desde 2019, não estavam surtindo os efeitos desejados, justificando então novas tentativas com medicamentos diferentes. Em fiel cumprimento ao seu dever processual de instruir o processo, a parte autora colaciona o laudo médico (fls. 67-73), atestando que as referidas medicações, inicialmente, foram utilizadas como tratamento, porém só após 3 meses sem êxito procuraram nova via medicamentosa. Sobre o tema, me alio ao entendimento jurisprudencial: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Necessidade de tratamento de mielofibrose. Negativa de cobertura do medicamento RUXOLUTINIBE. Sentença de procedência. Recurso da ré sustentando que os medicamentos quimioterápicos domiciliares não constam no rol da ANS como de cobertura obrigatória, mesmo porque o rol é taxativo. Invocou o princípio do mutualismo e se bate contra o valor fixado a título de honorários advocatícios, posto que o valor da causa se mostra exagerado. Pleiteia a improcedência da ação. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento de quimioterapia. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pelo autor. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência da Súmula 95, desta Corte. Sentença de procedência mantida, inclusive em relação à verba honorária bem aplicada. Majoração da verba recursal com fundamento no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1011529-97.2022 .8.26.0011 São Paulo, Relator.: Fábio Quadros, Data de Julgamento: 03/04/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/04/2023) Ainda nesse sentido, há também entendimento jurisprudencial do Egrégio TJES: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER. URGÊNCIA DO TRATAMENTO. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HABILITAÇÃO LEGÍTIMA DOS SUCESSORES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - Sobre a possibilidade da prescrição de medicamentos off label, o Colendo STJ já decidiu que “autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo” (REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). II - Na hipótese dos autos, a autora era portadora de leucemia mielóide aguda, havendo laudo médico específico nos autos afirmando a necessidade urgente do medicamento Venetoclax para tratamento da doença em questão. Mais que isso, o médico da requerente apresentou estudo científico que aferiria, em tese, a eficácia do uso de Venetoclax associado à Citarabina para tratamento da enfermidade em questão. III - Conforme recente entendimento do Tribunal da Cidadania, o rol da ANS é de taxatividade mitigada, admitindo exceções. A parte autora demonstrou enquadrar-se em situação excepcional, por meio de laudos médicos fundamentados, de modo a afastar a regra de taxatividade do rol de tratamentos previstos, em razão da urgência do caso e da ineficácia das tentativas anteriores de tratamento, sem que a requerida tenha demonstrado que apresentou alternativas eficazes para a paciente. IV - Em que pese a menção pela apelante ao REsp nº 1.733.013/PR, a Segunda Seção do Tribunal da Cidadania, quando do julgamento dos EREsps n. 1 .889.704/SP e 1.886.929/SP, embora tenha firmado entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, ressalvou, expressamente, o fornecimento dos medicamentos relacionados ao tratamento de câncer, como no caso em espécie. V - É sólida a jurisprudência pátria no sentido de que a injusta recusa de cobertura acarreta dano moral, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, já abalado e com a saúde debilitada, estando o valor fixado em patamar razoável. VI - Em relação ao caráter personalíssimo da indenização por danos morais, a Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça editou, na data de 02/12/2020, a Súmula n. 642, in verbis: “O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória”. Tendo a parte autora falecido no curso do processo, inclusive, em decorrência da moléstia para o qual buscava tratamento, mostra-se viável a habilitação dos sucessores para prosseguimento do feito, notadamente em relação ao valor fixado a título de danos morais. VII - No que concerne à correção da reparação moral, correta a sentença de primeiro grau, eis que o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui pacífico entendimento de que se considera a data da citação como termo inicial dos juros de mora e a data do arbitramento para a incidência da correção monetária, conforme Súmula 362. VIII - No tocando aos danos materiais, a correção monetária incide desde o efetivo prejuízo no caso (Súmula 43 do STJ), já os juros fluem da citação, a teor do disposto no art. 405 do Código Civil, ponto em que também deve ser mantida a sentença a quo. IX - A sentença corretamente condenou apenas a apelante ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, vez que o feito foi julgado extinto sem resolução do mérito apenas parcialmente, quanto à obrigação de fazer de fornecer medicação, em razão do falecimento da autora, sendo a requerida sucumbente em todos os pontos discutidos. X – Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0005329-24.2020.8 .08.0024, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível). De outra banda, verifica-se que a demandada não se desincumbiu de comprovar, através de perícia médica, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, inciso II do CPC, cabendo ao julgador nortear suas decisões com base nas orientações médicas de quem confeccionou o laudo e efetivamente esteve diretamente em contato com o paciente. Apesar de a demandada sustentar que a bula do medicamento VENETOCLAX foi registrada na ANVISA somente em data posterior ao laudo confeccionado pelo médico assistente da autora, tal argumento se mostra descabido e vai de encontro ao contexto fático do quadro clínico da paciente, sendo certo de que o médico que a acompanhava tinha pleno conhecimento das condições de saúde desta e afirmando ainda que tentou outros tratamentos sem êxito. Embora o plano de saúde alegue que submete a análise das solicitações médicas para controle e prestação de contas à auditoria especializada, evidencia-se que a conduta da demandada ao não fornecer o referido tratamento com base em limitação contratual está dissonante com normativa legal e infralegal, sendo tal recusa, portanto, ilícita. A jurisprudência do Egrégio TJES se coaduna nesse sentido: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. MEDICAMENTO. TRATAMENTO. SOLICITAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. O plano de saúde sustenta que o tratamento pretendido pela segurada não foi autorizado por não haver previsão no contrato e que a limitação da cobertura contratual está vinculada aos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS. 2. Contudo, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. 3. Nesse passo, é abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento a ser utilizado pelo paciente, cabendo apenas ao médico que o acompanha tal avaliação. 4. Recurso desprovido. Data: 17/Aug/2023; Número: 5001861-69.2021.8.08.0011; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Magistrado: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA; Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer. EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. RECUSA NO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não cabe à operadora do plano de saúde limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da usuária, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ. 2. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes do STJ. 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais, caso dos autos. 4. Por meio da Resolução Normativa nº 477, o Ministério da Saúde incluiu no rol de procedimentos obrigatórios da ANS o medicamento abemaciclibe para o “tratamento de pacientes, com câncer de mama localmente avançado ou metastático”. Data: 17/Dec/2024; Número: 0033410-17.2019.8.08.0024; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR; Assunto: Provas em geral. De tal modo, quanto ao pedido específico e personalíssimo de obrigação de fazer para determinar à demandada que custeie o tratamento pleiteado na exordial, considero inviável tão somente pela perda do objeto superveniente, na medida em que a autora faleceu durante o trâmite do processo, não havendo mais razão para manutenção da tutela. No entanto, sobre o pedido de ressarcimento, no valor de R$ 140.129,41 (cento e quarenta mil, cento e vinte e nove reais e quarenta e um centavos), é cediço que sua procedência está diretamente vinculada ao prejuízo efetivamente experimentado e comprovado nos autos, através de documentos hábeis a demonstrar a extensão do dano. Nesse sentido, verifico que a autora obtém êxito em comprovar o efetivo pagamento do tratamento, estando o respectivo custeio devidamente discriminado no orçamento dos gastos da autora com o referido medicamento (fls.75-83), bem como detalhados em aditamento à inicial (fls.105) sendo portanto verossímil e contemporâneo à lide. Por fim, consigno que o nexo de causalidade resta patente, visto que o laudo médico (fls.67) que atestou a referida doença acometida pela autora foi confeccionado em 22/01/2019, bem como o comprovante de negativa em nome da Unimed Vitória (fls.86), sob número de protocolo 35739120190108160547. Quanto ao pedido indenizatório por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), apesar de instituto de difícil mensurabilidade e teor subjetivo, há que se falar sobre a comprovação do abalo psicológico sofrido pela parte requerente, não cabendo acolhimento do pleito indenizatório in re ipsa. Dito isso, como muito bem memorado pelos patronos da autora, o fato do falecimento por si só não obsta eventual condenação ao pagamento de indenização por danos morais, conforme inteligência da Súmula n. 642 do STJ, in verbis: o direito a indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir com a ação indenizatória. Em que pese no decorrer do processo tenha ocorrido o falecimento da requerente mesmo com a demandada cumprindo seu dever de fornecimento do medicamento pela via liminar, é possível constatar pela certidão de óbito que a ocorrência do resultado morte se deu em razão da doença que a acometia (MIELOFIBROSE) e as agruras inerentes à dificuldade na realização do tratamento, de modo que entendo configurada a violação da integridade moral da autora. Contudo, entendendo também o instituto indenizatório como uma linha de reparação de caráter pedagógico que não pode extrapolar o limite da razoabilidade, arbitra este juízo o valor que entende adequado de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em sentido convergente, segue jurisprudência: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO. LIMITAÇÃO INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer medicamento oncológico prescrito ao beneficiário, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se a operadora do plano de saúde pode negar o fornecimento de medicamento oncológico prescrito por profissional médico, sob alegação de ausência de cobertura contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de fornecimento do medicamento Erleada 60mg, essencial ao tratamento do autor, caracteriza limitação indevida ao direito do beneficiário à saúde, esvaziando a cobertura contratual. O Código de Defesa do Consumidor se aplica ao contrato de plano de saúde, conforme Súmula 608/STJ. Cláusulas restritivas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). A negativa indevida de cobertura enseja dano moral, considerando o abalo emocional e a angústia decorrentes da privação de tratamento essencial à preservação da saúde e qualidade de vida do beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de medicamento oncológico expressamente prescrito por profissional médico, sem justificativa legítima, caracteriza restrição indevida à assistência contratada e enseja indenização por danos morais.” Data: 27/Mar/2025; Número: 5001569-41.2023.8.08.0035; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR; Assunto: Serviços Hospitalares. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA - PLANO (SEGURO) DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA – NEGATIVA – ABUSIVIDADE – DANO MORAL – CONFIGURADO. 1. A recusa indevida à cobertura médico-hospitalar caracteriza ilícito contratual, irradiando efeitos para além da esfera meramente contratual, sendo devida, na hipótese, indenização por dano moral. 2. Para a fixação do quantum a ser indenizado, a título de dano moral, deve-se levar em conta a condição econômica das partes, as circunstâncias em que ocorreu o fato, o grau de culpa do ofensor e a intensidade do sofrimento, devendo-se considerar ainda o caráter repressivo e pedagógico da reparação. Data: 18/Apr/2023; Número: 0029595-71.2018.8.08.0048; Classe: APELAÇÃO CÍVEL; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Magistrado: ANNIBAL DE REZENDE LIMA; Assunto: Tratamento médico-hospitalar. Ademais, o valor originalmente pleiteado de danos morais na monta de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) se mostra demasiadamente oneroso, visto que a demandada comprovou nos autos que atendeu às exigências de fornecimento do medicamento de forma provisória, durante o trâmite da lide, pela decisão exarada por este juízo. Por todo exposto, passo à conclusão. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE, os pedidos contidos na exordial, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil, declarando a perda do objeto em relação ao pedido personalíssimo relativo à obrigação de fazer em fornecer o medicamento em comento. JULGO PROCEDENTE o pedido de condenação ao ressarcimento na monta de R$ 140.129,41 (cento e quarenta mil, cento e vinte e nove reais e quarenta e um centavos), com juros contados a partir do evento danoso, consoante art. 398 do CC e Súmula 54 do STJ e correção monetária é contada a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43/STJ). JULGO PROCEDENTE o pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais da importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora a partir do evento danoso (Súmula 54, STJ) e correção monetária desde a data do arbitramento (Súmula 362, STJ). Por fim, condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Vitória (ES), [data da assinatura eletrônica]. Juíza de Direito 1https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:2841:1747669404:a0a8417e32834a383d8ed8ea095edd3e42200a96ed58b114cf134059c4032507

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Resultados para o tribunal: TJES

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