Processo nº 0822229-25.2024.8.10.0001
ID: 310291689
Tribunal: TJMA
Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado
Classe: APELAçãO CíVEL
Nº Processo: 0822229-25.2024.8.10.0001
Data de Disponibilização:
30/06/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
MARCELLO ROGER RODRIGUES TELES
OAB/DF XXXXXX
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Apelação Cível: 0822229-25.2024.8.10.0001 Apelante: GEAP – Autogestão em Saúde Advogado: Marcello Roger Rod…
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Apelação Cível: 0822229-25.2024.8.10.0001 Apelante: GEAP – Autogestão em Saúde Advogado: Marcello Roger Rodrigues Teles - OAB DF48613-A Apelado: P. L. D. S. S. representado pelo pai Francisco Luis Soares De Sousa Advogados: Claudio Estevao Lira Mendes Filho - OAB MA14099-A e Edilson Pinho De Freitas Filho - OAB MA14133-A Relatora: Desembargadora Oriana Gomes Decisão Monocrática: EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE CRIANÇA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por GEAP – Autogestão em Saúde contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís/MA, que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por menor representado por seu pai. O autor alegou que, em razão de fratura no antebraço e necessidade de cirurgia urgente, teve negada sua internação pelo plano de saúde sob a justificativa de carência contratual, sendo forçado a custear o procedimento em caráter particular. O juízo de origem condenou a operadora ao reembolso do valor despendido (R$ 11.950,00) e ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 5.000,00). A ré apelou, alegando exercício regular de direito contratual e pleiteando a improcedência dos pedidos ou a redução do quantum indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação sob fundamento de carência contratual em situação de emergência; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura acarreta responsabilização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de plano de saúde, ainda que sob regime de autogestão, está vinculada aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo inadmissível recusar cobertura em casos de urgência médica após transcorridas 24 horas da contratação, conforme o art. 12, V, “c”, e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. A negativa de cobertura à criança que se encontrava em estado clínico emergencial, comprovado por laudos médicos, fere os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, sendo considerada abusiva mesmo no âmbito dos contratos de autogestão, conforme jurisprudência consolidada no STJ (Súmula nº 597) e em diversos Tribunais de Justiça. O direito à vida e à integridade física, especialmente quando se trata de atendimento médico emergencial a menor, prevalece sobre cláusulas contratuais limitativas. A cobertura é obrigatória nos termos da Resolução CONSU nº 13/1998, art. 3º, e da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. A recusa injustificada de cobertura para internação em situação de emergência configura dano moral in re ipsa, não havendo necessidade de prova do prejuízo concreto, sendo suficiente o abalo decorrente da conduta ilícita da operadora. O valor fixado pelo juízo de origem a título de danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional e adequado às peculiaridades do caso concreto, observando os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: A cláusula de carência contratual não prevalece em hipóteses de emergência médica, sendo abusiva a negativa de internação após transcorridas 24 horas da adesão ao plano, de modo que a operadora de plano de saúde responde por danos morais quando recusa indevidamente a cobertura de atendimento médico emergencial, especialmente em se tratando de menor em situação de urgência. Vistos, etc. Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP – Auto Gestão em Saúde, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível Do Termo Judiciário De São Luís/MA que julgou procedente os pedidos da ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por P. L. D. S. S. representado pelo seu pai Francisco Luis Soares De Sousa. O autor ajuizou a seguinte ação alegando que no dia 03/08/2023, o menor teria dado entrado no hospital UDI com uma fratura no antebraço. Após receber a devida medicação, teria sido recomendada sua internação imediata, para realização de cirurgia de correção. Contudo, aduz que foi negada sua solicitação de internação e cirurgia, em razão do período de carência, e assim fora encaminhado ao hospital São Domingos, onde a negociação do tratamento seria mais em conta a fim de realizar a cirurgia de forma particular, e assim desembolsou o valor de R$11.950,00 (onze mil, novecentos e cinquenta reais) para custear as medicações, exames e a cirurgia com os materiais necessários para o reparo das fraturas. Desta maneira, pugnou pela condenação da empresa Ré ao pagamento do valor de R$ 11.950,00 (onze mil, novecentos e cinquenta reais) a título de danos materiais e a condenação em R$10.000,00 (dez mil reais) por danos morais (ID nº 44529483). Não obstante, após análise probatória, foi proferida sentença sob o ID nº 44529483, julgando procedentes os pedidos, condenando o plano requerido a pagar à parte requerente, a título de danos materiais referentes ao reembolso, o valor de R$ 11.950,00 (onze mil e novecentos e cinquenta reais), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como custas e honorários sucumbenciais que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Irresignado, interpôs o presente recurso sob o ID nº 44529483, sustentando que a suposta negativa de autorização não teria ocorrido por descaso da Autogestão, nem mesmo foi abusiva, uma vez que a suposta negativa teria ocorrido de acordo com a disposição contratual prevista no Regulamento do Plano ao qual a Recorrida encontra-se inscrita, e que esta sabia que seria garantido apenas o atendimento nos casos de urgência e emergência ambulatoriais em ambiente hospitalar, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao plano, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Deste modo, requer o conhecimento e provimento do apelo para, reformar a sentença, julgando totalmente improcedente os pedidos autorais, assim como afastando a condenação do requerido ao pagamento de reparação por danos morais, ou, alternativamente, que o quantum indenizatório seja reduzido, respeitando-se a razoabilidade e proporcionalidade. Sem Contrarrazões do Apelado conforme Certidão de ID nº 44529491. Relatório. Analisados, decido. O recurso é tempestivo e atende aos requisitos de admissibilidade recursal, pelo que dele conheço. A prerrogativa constante do art. 932 do Código de Processo Civil, permite ao relator decidir monocraticamente o presente apelo, na medida em que já há jurisprudência firme nesta Corte acerca do tema trazido ao segundo grau. Cinge-se a controvérsia recursal em aferir o a conduta da operadora de plano de saúde quando da não cobertura da internação, sob alegação de exclusão contratual por força de carência. Inicialmente cumpre ressaltar que não incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que referido entendimento encontra-se, inclusive, sumulado, consoante teor do Enunciado nº 608, do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A operadora de plano privado de assistência à saúde na modalidade de autogestão é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. Apesar de não incidir o Código de Defesa do Consumido às entidades de autogestão, devem-se aplicar os princípios norteadores do Código Civil, tais como: sociabilidade, boa-fé, função social do contrato, operabilidade e probidade, mormente quanto ao pacta sunt servanda, aos deveres anexos à boa-fé objetiva, bem como a principiologia atinente aos contratos. Não existe controvérsia acerca da condição de regularidade da relação contratual entre as partes, havendo provas de que a autora contratou e mantém adimplente o plano de saúde fornecido pela Apelante. Conforme se desprende dos autos, o Apelante alegou que a negativa se deu no exercício regular de seu direito, visto que o contrato com o autor encontrava-se no período de carência. Pois bem. A questão posta em análise é regida pela Lei nº 9.656/98, sendo que o seu art. 35-C, I, assim estabelece: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;" Por sua vez, a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nº 13/1998, dispõe que: "Art. 1º A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art. 35-D (aqui há claro erro material no texto da Resolução, de modo que a referência correta seria o art. 35-C), da Lei nº 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito. (...) Art. 3º Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. § 1º. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação." No caso do autor, a carência estabelecida em contrato para as hipóteses de urgência e emergência era de 24 horas contadas a partir da vigência do plano de saúde. Frise-se que o prazo estipulado se encontra em consonância com o que dispõe o art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 e com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, manifestado através da Súmula nº 597: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;" * * * Súmula nº 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." In casu, quando o caso é de emergência, como no caso dos autos, e absolutamente contrário à vontade do segurado, o prazo de carência não pode prevalecer, o que, por óbvio, a recusa do Apelante não se sustenta, posto que o contrato de assistência médica tem como escopo proporcionar ao usuário a segurança e garantia de tratamento à saúde, razão pela qual adquiriu função social e preponderante nos termos da Constituição Federal, nos artigos 196 a 198 e da própria Lei 9.656/98. Desta forma, verifica-se que não há justificativa para a negativa de atendimento de emergência ao autor, restando configurada a conduta abusiva por parte da apelante. Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇAO EM CTI. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. 1. Autor (hipertenso, diabético e com necessidade dialítica) que deu entrada na emergência com quadro de uremia, náuseas e vômitos, necessitando com urgência de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para realização de hemodiálise. 2. Ré que recusa o atendimento por estar em curso o prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para a internação. 3. Muito embora seja lícita a previsão contratual de prazos de carência para a utilização do plano de saúde, fato é que, nos casos de emergência, é obrigatória a cobertura de atendimento, consoante o disposto no art. art. 35-C, inciso II, da Lei nº. 9.656/98. 4. Urgência devidamente demostrada por meio de laudo médico, suficiente para afastar a aplicação da cláusula contratual de carência. Precedentes. Aplicação da súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça. 5. Dano moral in re ipsa. Súmula nº 337 deste Tribunal. 6. Quantum indenizatório que não merece reparo, considerando-se que se trata de apelo exclusivo do réu. Atendimento aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 7. Honorários recursais incidentes à hipótese. Majoração da verba devida pelo apelante em 2%. 8. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00023586120228190001 202200173371, Relator: Des (a). EDUARDO ABREU BIONDI, Data de Julgamento: 05/10/2022, VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SAÚDE SUMPLEMENTAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 (CENTO E OITENTA) DIAS. ABUSIVIDADE. SEGMENTO AMBULATORIAL E HOSPITAR. AUTORA QUE NECESSITAVA DE INTERNAÇÃO EM VIRTUDE DA GRAVIDADE DE SUA SAÚDE, EIS QUE APRESENTAVA RISCO DE MORTE. VALOR DO DANO MORAL FIXADO EM R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS). SENTENÇA PRESTIGIADA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."(Enunciado nº 469 do Superior Tribunal de Justiça); 2. Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) XIV - urgência e emergência: imediato."(Resolução 259 da ANS); 3. 3."Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: i - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;"- lei 9.656/98; 4."A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa."- Enunciado Sumular nº 339 do TJRJ; 5. Frise-se, inicialmente, que restou incontroverso nos autos que a autora é usuária do plano de saúde réu e que precisou de internação hospitalar, enquanto ainda estava cumprindo o prazo de carência contratual. 6. Devidamente demonstrada, nos autos, a situação crítica da saúde da autora, com risco de óbito; 7. A justificativa de cumprimento de carência, encontra-se em desacordo com o que dispõe o art. 12, e 35 C, da lei nº 9656/98, o qual não pode ser exigido do consumidor em caso de urgência ou emergência; 8. Dano moral in re ipsa; 9. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, entendo que a verba indenizatória no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), foi arbitrada com modicidade, estando aquém dos patamares, usualmente, utilizados por esta Corte de Justiça. Entretanto, em observância ao princípio do non reformatio in pejus, deve ser mantida tal como lançada na sentença; 10. Precedentes: AGINT NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.122.995 - SP (2017/0148810-6) RELATOR: MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO; 0414132- 33.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO DES (A). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - JULGAMENTO: 03/02/2021 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL; 0131723- 0064389-54.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des (a). JOÃO BATISTA DAMASCENO - Julgamento: 16/02/2022 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL); 11. Recurso conhecido e desprovido." (TJ-RJ - APL: 01580961320208190001, Relator: Des (a). JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 22/06/2022, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/06/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO. IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA NÃO CONFIGURADA. EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO. INVIABILIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. NEGADO PROVIMENTO. 1. Nos termos do artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/1998, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência para cobertura do tratamento pelo plano de saúde é de vinte e quatro horas. Demonstrada a necessidade premente do procedimento cirúrgico para evitar agravamento do quadro clínico do segurado, inaplicável a cláusula contratual que estabelece carência superior a esse limite. 2. A alegação de doença preexistente não pode ser utilizada para negar cobertura quando a operadora não demonstrou ter exigido exame médico prévio na contratação, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 105 do Tribunal de Justiça do Maranhão. 3. A determinação de custeio do procedimento dentro da rede credenciada da própria operadora não configura medida irreversível, pois decorre do cumprimento do contrato e da legislação aplicável. A exigência de caução como condição para o cumprimento da obrigação é inviável quando demonstrada a hipossuficiência do beneficiário, sob pena de inviabilizar o acesso ao tratamento essencial. 4. Agravo de instrumento ao qual se nega provimento. (AI 0828061-76.2023.8.10.0000, Rel. Desembargador(a) ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 15/05/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE CRIANÇA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Evidenciada a probabilidade do direito, considerando que o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998 dispõe ser obrigatória a cobertura de procedimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano de saúde. 2. Comprovada a situação emergencial e o risco grave à saúde de criança com menos de dois anos de idade, configura-se o perigo de dano irreparável. 3. A jurisprudência pacífica, inclusive consagrada na Súmula 597 do STJ, considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior para casos de urgência. 4. Mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para custeio da internação pela operadora do plano de saúde. 5. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (AI 0814111-63.2024.8.10.0000, Rel. Desembargador(a) TYRONE JOSE SILVA, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 09/05/2025) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE CRIANÇA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ART. 12, V, “C”, E ART. 35-C, I E II, DA LEI Nº 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 – ANS. DIREITO À SAÚDE. PROTEÇÃO À INFÂNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. É vedada a negativa de cobertura, por cláusula de carência, de internação em situação de emergência médica, após transcorrido o prazo de 24 horas da contratação, conforme dispõe o art. 12, V, “c”, e o art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998, e o art. 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. A cláusula contratual que restringe o atendimento a urgência por tempo limitado (12 horas) é abusiva à luz da Súmula 597 do STJ, por frustrar o núcleo essencial do contrato de assistência à saúde. Ainda que se trate de plano de autogestão, a negativa de cobertura para atendimento de criança em estado grave afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, o direito fundamental à saúde e à proteção integral da criança. O sofrimento decorrente da recusa indevida à cobertura de tratamento emergencial configura dano moral presumido (in re ipsa), dispensando prova específica do prejuízo. Valor fixado a título de compensação moral que observa a proporcionalidade e os parâmetros jurisprudenciais adotados por esta Corte. Recurso conhecido e desprovido. (ApCiv 0820699-54.2022.8.10.0001, Rel. Desembargador(a) ANTONIO JOSE VIEIRA FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 08/05/2025) Sendo assim, é de responsabilidade do plano de saúde custear o referido procedimento necessitado pela requerente em caráter de urgência/emergência. Logo, quanto ao ressarcimento material, conforme se verifica dos relatórios médicos e exames (ID nº 44529441 e 44529440), é possível aferir o quadro clínico do Apelado, de modo a apontar as razões pelas quais a cirurgia era necessária para manutenção do seu estado de saúde e consequente não agravamento com a medida sugerida para resolvê-la, no caso procedimento cirúrgico em razão de fratura no antebraço. No que diz respeito ao dano moral, é inquestionável a sua existência, pois ao negar-se em custear a cirurgia necessária e urgente ao tratamento infringiu um sofrimento psicológico que ofendeu a dignidade do requerido, além de sério risco à própria manutenção da vida, lhe trouxe abalo que supera em muito o mero aborrecimento. Logo, o dano moral resta evidente. Coaduno com o entendimento firmado em primeira instância, como dantes já consignado. Importa reconhecer que a negativa a este serviço essencial do qual a parte autora necessitava, trata-se de violação ao direito à vida do paciente. Ora, na contratação de um plano de saúde, a última coisa que se espera de um prestador de serviço é que, no momento em que mais se precisa de seu auxílio, aquele se esquive de sua responsabilidade de prestar, de forma plena, o serviço contratado. Assim, deve-se ter em mente que a relação jurídica decorrente de um contrato de plano de saúde tem por finalidade maior, por óbvio, a manutenção da saúde do segurado. O contrato de adesão deve atingir o fim a que se destina, alcançar sua função social, qual seja, a de prestar a assistência de que efetivamente necessita o beneficiário do plano. A atitude da operadora de saúde configurou bem mais que uma simples recusa, ferindo o direito à vida e se negando a realizar a boa prestação de serviço regularmente contratado. O direito à vida e à integridade física se inserem na esfera dos direitos da personalidade e, uma vez abalados, ensejam a caracterização do dano moral, ressaltando-se que, na hipótese em exame, não depende de comprovação, posto que existe in re ipsa , ou seja, decorre do próprio fato, sendo impositiva a reparação. Como reforço argumentativo, destaco que a jurisprudência dos e. Tribunais pátrios entende que a negativa injustificada de cobertura de medicamento por plano de saúde enseja dever de responsabilidade a título de danos morais. Nesse sentido segue a jurisprudência pátria: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. PARCIAL ACOLHIMENTO. Bebê (03 meses) diagnosticado com bronquiolite e outras complicações necessitando, com urgência, de internação hospitalar. Negativa de cobertura. Período de carência contratual. Abusividade. Prazo de carência limitado a 24 horas (art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98). Incidência das Súmulas 103/TJSP e 597/STJ. Mitigação da carência contratual. Precedentes citados. Dano moral in re ipsa. Configuração. Valor minorado para R$10.000,00 (dez mil reais) que se adequa ao entendimento desta 2ª Câmara de Direito Privado para casos de recusa de cobertura por carência contratual envolvendo recém-nascido. Verba honorária mantida. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1028735-67.2022.8.26.0224 Guarulhos, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 15/05/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/05/2024) DIREITO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE REJEITADA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM CASOS DE EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR ADEQUADO . FIXAÇÃO DE ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – A quaestio referente à preliminar de ilegitimidade passiva deve ser rejeitada, uma vez que houve recusa de atendimento por parte da unidade hospitalar e da operadora de plano de saúde por carência contratual, igualmente, ambas fazem parte da mesma cadeia de fornecedores; II - Quanto ao período de carência do plano de saúde, a legislação e a jurisprudência têm o entendimento de que a carência não pode ser exigível em casos de emergência que possam vir a causar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, sendo que a recusa injustificada de atendimento enseja danos morais in re ipsa; III - Restou demonstrada a necessidade de realização de procedimento de curetagem pós-aborto e internação, havendo risco de morte; IV - Concernente ao quantum indenizatório de R$10.000,00 (dez mil reais), este se mostra acertado e proporcional ao caso concreto e aos parâmetros da jurisprudência pátria; V - Verifica-se que o índice de correção monetária deve ser o INPC, mantendo o termo inicial a partir do arbitramento (súmula 362 do STJ), ademais, com relação aos juros de mora, mantém-se o percentual e o termo inicial adotados, uma vez que se trata de responsabilidade contratual; VI - Apelação conhecida e parcialmente provida. (TJ-AM - AC: 06998092520208040001 Manaus, Relator.: João de Jesus Abdala Simões, Data de Julgamento: 07/03/2023, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 07/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL. NEGATIVA DE COBERTURA. EMERGÊNCIA MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Apelação cível interposta por hospital particular contra sentença que julgou improcedente o pedido de cobrança de despesas médico-hospitalares, no valor de R$ 7.430,86, referentes à internação de recém-nascido em UTI Neonatal, e julgou procedente o pedido reconvencional, condenando o hospital ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais. Alega-se, em síntese, que a cobrança decorre de contrato válido, que a relação do hospital com os pacientes é autônoma em relação ao plano de saúde, e que houve informação prévia sobre a não cobertura devido ao período de carência. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula de carência contratual para internação de recém-nascido em estado de emergência; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura falha na prestação de serviço a justificar a condenação por danos morais. III. Razões de Decidir 3. A cláusula de carência para internações de urgência ou emergência é considerada abusiva quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação, nos termos da Súmula 547 do STJ e do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98. 4. A situação de prematuridade do recém-nascido e sua internação imediata em UTI Neonatal caracterizam emergência médica, impondo a cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 5. O hospital integra o mesmo grupo da operadora do plano de saúde, sendo solidariamente responsável pela negativa indevida de cobertura. 6. A cobrança indevida e a recusa de atendimento em situação emergencial configuram falha na prestação de serviço, passível de reparação por dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ. 7. O valor de R$ 5 mil arbitrado a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade dos fatos e adequado à finalidade reparatória da indenização, em observância ao art. 944 do CC. IV. Dispositivo e Tese 8. Apelo conhecido e desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a cláusula contratual que impõe carência para cobertura de internação em UTI Neonatal decorrente de situação de emergência médica. A operadora do plano de saúde e o hospital pertencente ao mesmo grupo respondem solidariamente pela negativa indevida de atendimento emergencial. A cobrança de despesas médicas em situação de emergência, com recusa indevida de cobertura, configura falha na prestação do serviço e gera direito à indenização por danos morais. (ApCiv 0800901-90.2023.8.10.0060, Rel. Desembargador(a) PAULO SERGIO VELTEN PEREIRA, QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 06/05/2025) A recusa em fornecer a assistência essencial para o tratamento da situação grave do Apelado configura, por si só, uma violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A negativa injustificada gera sofrimento psicológico e emocional ao beneficiário, que se vê privada de um tratamento necessário para sua condição de saúde. No caso em análise, tenho que o valor fixado na sentença, qual seja, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado, devendo ser mantida a quantia arbitrada pelo Juízo a quo, a qual, de certo modo, surtirá, no presente caso, os efeitos desejados, quais sejam: o de desestimular que o Apelado volte a praticar esse tipo de conduta (função pedagógica); e o de compensar o Autor, pelos transtornos causados por um fato para o qual não contribuiu, evitando-se ainda, o enriquecimento sem causa. Em tais condições, torna-se imperativa a aplicação do art. 932 do CPC, que ora invoco para conhecer e negar provimento ao presente recurso, mantendo na íntegra os termos da sentença recorrida. Com relação aos honorários advocatícios, verifica-se que o magistrado os fixou corretamente atendendo aos critérios previstos no art. 85, §2º do CPC. Todavia, considerando a sucumbência recursal da apelante, com fundamento no art. 85, § 11º, do CPC, fica majorada a verba honorária de 10% (dez por cento) para o patamar de 15% (quinze por cento). Em tempo, no sentido de evitar a oposição de Embargos de Declaração, considera-se, desde já, prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional aduzidas nos autos, “sendo desnecessária a pormenorização de cada dispositivo, haja vista a questão jurídica abordada e decidida” (RT 703/226, Min. Marco Aurélio) e C. STJ (AgRg no REsp 1.417.199/RS, Relª. Minª. Assusete Magalhães). Advertindo-se às partes que eventuais embargos para rediscutir questões já decididas, ou mesmo para prequestionamento, poderão ser considerados protelatórios, sujeitos à aplicação de multa, nos termos do art. 1.026, §2º do CPC. Publique-se. Intimem-se e cumpra-se. São Luís/MA, data do sistema. Desembargadora Oriana Gomes Relatora
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