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Processo nº 0800424-82.2025.8.10.0000

ID: 261303087

Tribunal: TJMA Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0800424-82.2025.8.10.0000

Data de Disponibilização: 28/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

MARIA CHRISTINA RODRIGUES SANTOS

Decisão

Advogados:

PEDRO SOTERO BACELAR

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Gabinete Desembargadora SÔNIA AMARAL AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0800424-82.2025.8.10.0000 AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: PEDRO SOTE… QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Gabinete Desembargadora SÔNIA AMARAL AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0800424-82.2025.8.10.0000 AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: PEDRO SOTERO BACELAR (OAB/PE 24.634) AGRAVADO: M. S. A., representado por MARIA CHRISTINA RODRIGUES SANTOS PROCESSO DE ORIGEM: 0822551-25.2024.8.10.0040 RELATORA: DESEMBARGADORA SÔNIA MARIA AMARAL FERNANDES RIBEIRO DECISÃO 1 Relatório Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz, que deferiu parcialmente o pedido antecipatório para limitar o desconto realizado pela agravante, a título de coparticipação, a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde titularizado pelo agravado (ID 136023341, or.). Na origem, discute-se se tais descontos, como praticados atualmente, sem qualquer limitação, são abusivos e devem ser limitados. 1.1 Argumentos da agravante 1.1.1 Que o tratamento prescrito ao agravado não é urgente/emergencial, o que evidencia, na origem, a ausência de perigo de dano ou de risco ao resultado útil daquele processo; 1.1.2 Que é lícita a cláusula que condiciona os atendimentos à coparticipação e que o percentual estabelecido, de 15% (quinze por cento) dos custos das consultas, exames e procedimentos, é razoável, o que evidencia, na origem, a improbabilidade do direito do agravado. É o relatório. Passo a decidir. 2 Linhas argumentativas da decisão Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso interposto. 2.1 Sobre o efeito suspensivo Parece-me, ao menos em sede de cognição sumária, improvável o provimento deste agravo de instrumento. Explico. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize (i) financiamento integral do procedimento ou evento por parte desse usuário e/ou (ii) fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde. Por isso, na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento de mecanismos financeiros de regulação, o Tribunal da Cidadania admite a limitação dessa cobrança a percentual e/ou valores proporcionais e razoáveis, cujo aferimento se dá à luz da própria essência do contrato e da necessidade de preservação do equilíbrio contratual. Na espécie, verifico que o instrumento que rege o negócio entre as partes condiciona, expressamente, a efetiva prestação dos serviços de saúde, pela agravante, ao pagamento, pelo agravado, de 15% (quinze por cento) sobre as despesas relativas ao atendimento, além da mensalidade pré-fixada (ID 135295608 e 138406191, or.). Tal percentual, por si só, não implicaria comprometimento ao acesso desse beneficiário aos serviços e procedimentos solicitados em seu favor, se não fosse o volume e caráter continuado e complementar das terapias a que faz jus. É que, ao agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), foram prescritas sessões de psicologia infantil, fonoaudiologia, neuropsicopedagogia, terapia ocupacional e musicoterapia (ID 135295615, or.), em número de sessões que, ao fim, custa-lhe cerca de 10 (dez) vezes mais que o valor da mensalidade, em coparticipação, e onera-lhe excessivamente (ID 135295615 e 135296659, or.). Com efeito, forçoso concordar com o juízo a quo a respeito da caracterização, na espécie, de fator que ameaça seriamente o acesso desse beneficiário aos serviços de assistência à saúde de que necessita e da premência, ao menos nesse momento processual, da fixação de limite para essa cobrança. De tudo, parece-me provável o direito do agravado, na origem, o que afasta a probabilidade de provimento deste recurso e impede a imediata intervenção, pela descaracterização de um dos requisitos autorizadores da medida. 3 Legislação aplicável 3.1 Lei n. 9.656/1998 Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: […] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; […]. 3.3 Código de Processo civil Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; […]. 4 Jurisprudência aplicável 4.1 Sobre a coparticipação AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel . Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido. (STJ - AgInt no REsp: 1962568 SP 2021/0274057-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO . COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS . FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 2. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 5. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 6. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 7. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1695118 MG 2020/0097490-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/04/2023). 4.2 Sobre a limitação AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA . CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023.2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Na esfera do direito processual, o fenômeno da cisão parcial da pessoa jurídica pode ser equiparado à alienação da coisa ou do objeto litigioso do processo, de modo que deve seguir o regramento previsto no art. 109 do CPC, inclusive quanto ao disposto no § 1º, relativo à sucessão processual. 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 6. A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7. “Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora” (AgInt no AREsp n. 1 .695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. 9. A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária “por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos”, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral. 10. “Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade” (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese. 10. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 2098930 RJ 2023/0001215-2, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024). DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação de beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), relativa a terapias multidisciplinares, e impedir a suspensão dos serviços até decisão final. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação onera desproporcionalmente o consumidor, inviabilizando o tratamento; e (ii) estabelecer um limite razoável para a cobrança, de modo a equilibrar a proteção ao direito à saúde e o princípio do mutualismo nos contratos de plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobrança de coparticipação não pode inviabilizar o acesso ao tratamento essencial, especialmente quando envolve beneficiário menor com TEA, sob pena de afronta ao direito fundamental à saúde. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de Mato Grosso admite a cobrança de coparticipação, desde que limitada a um patamar que não impeça o tratamento contínuo. 5. A fixação do limite de cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade do plano resguarda o equilíbrio contratual e garante o acesso do beneficiário ao tratamento multidisciplinar necessário. 6. A suspensão total da coparticipação geraria desequilíbrio econômico-financeiro no contrato de plano de saúde, comprometendo o princípio do mutualismo. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde não é abusiva quando redigida de forma clara e expressa, desde que o percentual cobrado não inviabilize o tratamento essencial do beneficiário. 2. Nos casos de tratamento multidisciplinar contínuo para portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a coparticipação não pode exceder o valor correspondente a duas mensalidades do plano contratado. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, rel. Min. Raul Araújo, DJe 23/11/2023; TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023; TJMT, Apelação 1012436-96.2022. 8 .11.0041, rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, DJe 08/10/2024. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10304517120248110000, Relator: MARCOS REGENOLD FERNANDES, Data de Julgamento: 18/02/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2025). DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em “Ação de Obrigação de Fazer” movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços. A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.940 .930/SE, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 11/4/2024; STJ, REsp n. 2 .001.108/MT, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/10/2023; TJSP, AgI. 22674097220238260000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, DJSP 01/03/2024; TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, rel. Des . Ewerton Schwab Pinto Junior, DP: 10/09/2024. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível). 5 Parte dispositiva Ante o exposto, nos termos da fundamentação supra, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo à decisão recorrida. Comunique-se ao juízo a quo o inteiro teor desta decisão (art. 382 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Maranhão). Intime-se a agravada para, querendo, oferecer contrarrazões ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, II, do Código de Processo Civil). Advirto que, ante a interposição de agravo interno, se declarado manifestamente inadmissível ou evidentemente improcedente em votação unânime, o órgão colegiado, em decisão fundamentada, poderá condenar o agravante ao pagamento de multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa (art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil; AREsp n. 1616329/SP, autuado em 11/11/2019). Intime-se. Cumpra-se. São Luís – MA, data do protocolo eletrônico. Desembargadora Sônia Maria Amaral Fernandes Ribeiro Relatora

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