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Processo nº 1015097-48.2022.8.11.0041

ID: 330817906

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1015097-48.2022.8.11.0041

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1015097-48.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Da… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1015097-48.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral] Relator: Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS Turma Julgadora: [DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), B. F. D. O. - CPF: 105.279.283-99 (APELADO), CRISTINA NASCIMENTO CAFE - CPF: 050.923.361-96 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), MARIA PRICILA OLIVEIRA FURTADO - CPF: 063.036.073-14 (APELADO), MARIA PRICILA OLIVEIRA FURTADO - CPF: 063.036.073-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO À COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a validade da cláusula de coparticipação, mas limitou sua incidência a até duas vezes o valor da mensalidade, em razão de tratamento contínuo prescrito para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença também revisou cobrança específica e fixou verba honorária. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, mesmo diante de tratamento determinado judicialmente; e (ii) saber se é legítima a limitação da cobrança da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade, para evitar descontinuidade do tratamento. III. Razões de decidir 3. É válida a cláusula de coparticipação quando expressamente prevista no contrato e redigida de forma clara, conforme entendimento consolidado no STJ (Tema 1.032). 4. A cobrança de valores elevados a título de coparticipação, sobretudo em tratamentos prolongados e intensivos como os destinados a pacientes com TEA, compromete o direito à saúde e o equilíbrio contratual, sendo legítima a limitação proporcional do encargo. 5. A jurisprudência local admite, em tais hipóteses, a modulação do valor da coparticipação, como fator de moderação, para no máximo o dobro da mensalidade do plano. 6. A cobrança parcelada do excedente afronta a função social do contrato, o princípio da boa-fé objetiva e pode comprometer a continuidade do tratamento. 7. A sentença recorrida harmoniza-se com a legislação consumerista, a CF/1988 e a normativa da ANS, não comportando reforma. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que clara e previamente pactuada. 2. Em tratamentos contínuos e intensivos, como os destinados a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, é legítima a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, como medida de proteção à continuidade terapêutica e equilíbrio contratual.”. R E L A T Ó R I O Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais nº. 1015097.48.2022.811.0041, ajuizada por B. F. D. O., representado por sua genitora, Maria Priscila Oliveira Furtado, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados (...) para: reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado ao id. 84786183 e limitar a cobrança, em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (proc. n. 1002098-63.2022.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; determinar a revisão da fatura referente ao mês de abril/2022, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2º e § 8º, do Código de Processo Civil. (...)” – id. 254598684. Consta dos autos que o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar com abordagem ABA, conforme recomendação médica especializada. Diante da negativa da operadora de plano de saúde em fornecer profissionais habilitados para a terapêutica recomendada, foi ajuizada ação de obrigação de fazer, com deferimento de tutela antecipada para custeio integral do tratamento indicado, por ausência de rede credenciada. Posteriormente, sobreveio cobrança de R$ 2.200,55 a título de coparticipação pelos serviços terapêuticos prestados, apesar de o tratamento ter sido prestado por força de determinação judicial, o que ensejou a presente demanda. Alegou-se a abusividade da cobrança, ausência de cláusula contratual clara quanto à coparticipação e risco de descontinuidade do tratamento. Inconformada, a operadora de saúde apelou, sustentando a legalidade da cláusula de coparticipação, a ausência de ilicitude na cobrança e a inexistência de dano moral indenizável, requerendo a reforma integral da sentença. Requer seja o recurso provido, reformando a r. sentença, julgando a demanda improcedente e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal; d) Alternativamente, se mantido o disposto em sentença quanto a limitação da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº 2.001.108 – MT (2022/0133339-5); e) Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal; f) a condenação dos Apelados ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios; que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade - pugna pela redução da verba honorária concedida e da base de cálculo, de acordo com o dispositivo legal que rege a matéria. Contrarrazões foram apresentadas. (id. 254598695) A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo parcial provimento do recurso. (id. 273567382) É o relatório. V O T O R E L A T O R Conforme anteriormente relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais nº. 1015097.48.2022.811.0041, ajuizada por B. F. D. O., representado por sua genitora, Maria Priscila Oliveira Furtado, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados (...) para: reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado ao id. 84786183 e limitar a cobrança, em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (proc. n. 1002098-63.2022.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; determinar a revisão da fatura referente ao mês de abril/2022, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2º e § 8º, do Código de Processo Civil. (...)” – id. 254598684. Pois bem. De início, é importante deixar claro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação. No caso, o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante na modalidade individual/familiar, com coparticipação contratual prevista em 30% (trinta por cento). Com o início do tratamento após o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), foi surpreendido com a cobrança da quantia de até 1.857,50 (um mil oitocentos e cinquenta e sete reais e cinquenta centavos) em um único mês, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa significativamente a mensalidade do plano, que é de R$ 280,35 (duzentos e oitenta reais e trinta e cinco centavos). Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. Nesse ponto, o art. 51, IV e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Com efeito, diante da hipervulnerabilidade do Autor e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal. E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus. No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Em relação à coparticipação, verifica-se que encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Da análise dos autos, contata-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação (ids. 84786181 e 84786183). Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032). Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em diversas decisões, tem reconhecido que, ainda que a coparticipação seja prevista contratualmente, sua incidência não pode comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sob pena de desvirtuamento da própria função social dos planos de saúde e afronta ao Código de Defesa do Consumidor. A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO E AUTORIZOU A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. (N.U 1020801-34.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2023, Publicado no DJE 21/11/2023) (Destaquei) Quanto ao pedido subsidiário de cobrança do excedente da coparticipação, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor hipervulnerável. Além disso, afrontaria aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo. Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e estão em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Com essas considerações, NEGO PROVIMENTO ao Recurso e mantenho integralmente a sentença recorrida. Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em R$ 500,00 (quinhentos reais) a serem pagos pela Apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 15/07/2025

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Processo nº 1015097-48.2022.8.11.0041

ID: 330817914

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1015097-48.2022.8.11.0041

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

B. F. D. O.

Acórdão

Advogados:

CRISTINA NASCIMENTO CAFE

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ERIKA OLIVEIRA ARRUDA SOUZA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1015097-48.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Da… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1015097-48.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral] Relator: Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS Turma Julgadora: [DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), B. F. D. O. - CPF: 105.279.283-99 (APELADO), CRISTINA NASCIMENTO CAFE - CPF: 050.923.361-96 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), MARIA PRICILA OLIVEIRA FURTADO - CPF: 063.036.073-14 (APELADO), MARIA PRICILA OLIVEIRA FURTADO - CPF: 063.036.073-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO À COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a validade da cláusula de coparticipação, mas limitou sua incidência a até duas vezes o valor da mensalidade, em razão de tratamento contínuo prescrito para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença também revisou cobrança específica e fixou verba honorária. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, mesmo diante de tratamento determinado judicialmente; e (ii) saber se é legítima a limitação da cobrança da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade, para evitar descontinuidade do tratamento. III. Razões de decidir 3. É válida a cláusula de coparticipação quando expressamente prevista no contrato e redigida de forma clara, conforme entendimento consolidado no STJ (Tema 1.032). 4. A cobrança de valores elevados a título de coparticipação, sobretudo em tratamentos prolongados e intensivos como os destinados a pacientes com TEA, compromete o direito à saúde e o equilíbrio contratual, sendo legítima a limitação proporcional do encargo. 5. A jurisprudência local admite, em tais hipóteses, a modulação do valor da coparticipação, como fator de moderação, para no máximo o dobro da mensalidade do plano. 6. A cobrança parcelada do excedente afronta a função social do contrato, o princípio da boa-fé objetiva e pode comprometer a continuidade do tratamento. 7. A sentença recorrida harmoniza-se com a legislação consumerista, a CF/1988 e a normativa da ANS, não comportando reforma. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que clara e previamente pactuada. 2. Em tratamentos contínuos e intensivos, como os destinados a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, é legítima a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, como medida de proteção à continuidade terapêutica e equilíbrio contratual.”. R E L A T Ó R I O Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais nº. 1015097.48.2022.811.0041, ajuizada por B. F. D. O., representado por sua genitora, Maria Priscila Oliveira Furtado, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados (...) para: reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado ao id. 84786183 e limitar a cobrança, em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (proc. n. 1002098-63.2022.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; determinar a revisão da fatura referente ao mês de abril/2022, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2º e § 8º, do Código de Processo Civil. (...)” – id. 254598684. Consta dos autos que o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar com abordagem ABA, conforme recomendação médica especializada. Diante da negativa da operadora de plano de saúde em fornecer profissionais habilitados para a terapêutica recomendada, foi ajuizada ação de obrigação de fazer, com deferimento de tutela antecipada para custeio integral do tratamento indicado, por ausência de rede credenciada. Posteriormente, sobreveio cobrança de R$ 2.200,55 a título de coparticipação pelos serviços terapêuticos prestados, apesar de o tratamento ter sido prestado por força de determinação judicial, o que ensejou a presente demanda. Alegou-se a abusividade da cobrança, ausência de cláusula contratual clara quanto à coparticipação e risco de descontinuidade do tratamento. Inconformada, a operadora de saúde apelou, sustentando a legalidade da cláusula de coparticipação, a ausência de ilicitude na cobrança e a inexistência de dano moral indenizável, requerendo a reforma integral da sentença. Requer seja o recurso provido, reformando a r. sentença, julgando a demanda improcedente e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal; d) Alternativamente, se mantido o disposto em sentença quanto a limitação da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº 2.001.108 – MT (2022/0133339-5); e) Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal; f) a condenação dos Apelados ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios; que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade - pugna pela redução da verba honorária concedida e da base de cálculo, de acordo com o dispositivo legal que rege a matéria. Contrarrazões foram apresentadas. (id. 254598695) A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo parcial provimento do recurso. (id. 273567382) É o relatório. V O T O R E L A T O R Conforme anteriormente relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais nº. 1015097.48.2022.811.0041, ajuizada por B. F. D. O., representado por sua genitora, Maria Priscila Oliveira Furtado, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados (...) para: reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado ao id. 84786183 e limitar a cobrança, em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (proc. n. 1002098-63.2022.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; determinar a revisão da fatura referente ao mês de abril/2022, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2º e § 8º, do Código de Processo Civil. (...)” – id. 254598684. Pois bem. De início, é importante deixar claro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação. No caso, o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante na modalidade individual/familiar, com coparticipação contratual prevista em 30% (trinta por cento). Com o início do tratamento após o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), foi surpreendido com a cobrança da quantia de até 1.857,50 (um mil oitocentos e cinquenta e sete reais e cinquenta centavos) em um único mês, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa significativamente a mensalidade do plano, que é de R$ 280,35 (duzentos e oitenta reais e trinta e cinco centavos). Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. Nesse ponto, o art. 51, IV e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Com efeito, diante da hipervulnerabilidade do Autor e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal. E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus. No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Em relação à coparticipação, verifica-se que encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Da análise dos autos, contata-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação (ids. 84786181 e 84786183). Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032). Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em diversas decisões, tem reconhecido que, ainda que a coparticipação seja prevista contratualmente, sua incidência não pode comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sob pena de desvirtuamento da própria função social dos planos de saúde e afronta ao Código de Defesa do Consumidor. A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO E AUTORIZOU A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. (N.U 1020801-34.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2023, Publicado no DJE 21/11/2023) (Destaquei) Quanto ao pedido subsidiário de cobrança do excedente da coparticipação, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor hipervulnerável. Além disso, afrontaria aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo. Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e estão em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Com essas considerações, NEGO PROVIMENTO ao Recurso e mantenho integralmente a sentença recorrida. Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em R$ 500,00 (quinhentos reais) a serem pagos pela Apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 15/07/2025

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Cristiane Bastos Fonseca e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 312776929

Tribunal: TJMT Órgão: 10ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003956-61.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

CRISTIANE BASTOS FONSECA G. H. B. A.

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

SÁ & SAMPAIO ADVOGADO & ASSESSORIA JURÍDICA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO

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JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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Vistos. G.H.R.A., menor representado pela também autora Cristiane Bastos Fonseca, ajuizaram a presente Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticip… Vistos. G.H.R.A., menor representado pela também autora Cristiane Bastos Fonseca, ajuizaram a presente Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Indenização Por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, todos qualificados nos autos, alegando que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, iniciando o tratamento das terapias solicitadas pela médica assistente junto à requerida, devidamente disponibilizados. Aduzem que as cobranças das mensalidades do plano de saúde se mantinham dentro da normalidade e compatíveis com o tratamento realizado; que a partir do mês de agosto de 2023 a requerida passou a cobrar valores abusivos de coparticipação, e a fatura do mês de dezembro/23 foi emitida no valor de R$ 1.996,91, incluso a referida cobrança, da qual discorda, sendo que a mensalidade do autor G.H.R.A. é de R$ 197,59. Requer a concessão da tutela de urgência para que a parte requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura com vencimento em 15/12/2023, bem como que se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide, possibilitando, que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação; subsidiariamente que o valor da coparticipação não exceda 02 (duas) vezes o valor da mensalidade; que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação. No final, requerem a procedência da demanda para que seja declarada a abusividade da cobrança de coparticipação, extinguindo a fatura com vencimento em 15/12/2023, no valor de R$ 1.996,91, subsidiariamente que o valor da coparticipação não exceda 02 (duas) vezes o valor da mensalidade; que a requerida seja condenada a devolver os valores pagos a título de coparticipação a partir de agosto/2023; declaradas abusivas todas as cláusulas do contrato que limitem, restrinjam, frustrem e neguem o acesso a serviços médicos pelos autores; que a ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, além das verbas de sucumbência. A parte requerida instada a sem manifestar sobre o pedido de tutela de urgência quedou-se inerte, conforme certidão gerada pela sistema PJE. O pedido urgente foi apreciado e deferido em parte (Id. 151940663). A parte ré opôs Embargos de Declaração (Id. 153238795), mas foi rejeitado (Id. 154363254). A parte ré apresentou contestação (Id. 163015034), levantando preliminar de defeito na representação em razão do menor não estar representado por ambos os pais. No mérito, defende a legalidade da cobrança da coparticipação e que está prevista no contrato para equilíbrio contratual, que não praticou ato ilícito e não há dever de indenizar. Requer a improcedência da demanda. Aportou aos autos cópia do acórdão do TJMT dando conhecimento de que o recurso de AI interposto pela parte requerida foi desprovido (Id. 169732741). Impugnação à contestação no arquivo de Id. 171743744. Sobre as provas, apenas a parte ré se manifestou pelo julgamento antecipado da lide (Id. 189376568). Parecer do Ministério Público consta no Id. 197141947. É o relatório. Decido. Trata-se de processo com prioridade de tramitação legal, e não tendo as partes interesse na produção de outras provas, consoante os princípios da celeridade e economia processual, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. No tocante ao defeito na representação, nos termos do artigo 71, do Código de Processo Civil, incumbe aos pais representar ou assistir os incapazes, veja: “Art. 71. O incapaz será representado ou assistido por seus pais, por tutor ou por curador, na forma da lei.” O artigo 1.690, do Código Civil prevê que: “Art. 1.690. Compete aos pais, e na falta de um deles ao outro, com exclusividade, representar os filhos menores de dezesseis anos, bem como assisti-los até completarem a maioridade ou serem emancipados.” Extrai-se que a capacidade processual dos incapazes exige a representação de qualquer um dos pais que detenha o poder familiar, ou seja, independentemente de qual tenha sido qualificado na exordial. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INDEFERIMENTO DA INICIAL, POR IRREGULARIDADE NA REPRESENTAÇÃO DO AUTOR – MENOR IMPÚBERE, REPRESENTADO APENAS PELA MÃE – REPRESENTAÇÃO QUE PODE SER EXERCIDA POR QUALQUER UM DOS GENITORES - INTELIGÊNCIA DO ART. 71, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E ART. 1.690, DO CÓDIGO CIVIL – GENITORA, ALIÁS, QUE DETÉM A GUARDA UNILATERAL DO ADOLESCENTE – SENTENÇA CASSADA - RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA REGULAR PROSSEGUIMENTO DO FEITO. RECURSO PROVIDO”. (TJ-PR - APL: 00043372820218160017 Maringá 0004337-28.2021 .8.16.0017 (Acórdão), Relator.: Luiz Lopes, Data de Julgamento: 04/07/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/07/2022). Negritei. “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE SEGURO DPVAT. SENTENÇA QUE INDEFERIU A PETIÇÃO INICIAL POR FALTA DE APRESENTAÇÃO DE PROCURAÇÃO OUTORGADA PELO PAI. INSURGÊNCIA DO AUTOR. REPRESENTAÇÃO JUDICIAL DO MENOR IMPÚBERE PELA MÃE. PODER FAMILIAR EXERCIDO PELOS PAIS INDISTINTAMENTE. DESNECESSIDADE DE REGULARIZAÇÃO DA REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL. ASSISTÊNCIA PELOS GENITORES, SEUS REPRESENTANTES LEGAIS EM IGUALDADE. SENTENÇA CASSADA. DETERMINAÇÃO PARA REGULAR PROSSEGUIMENTO DO FEITO. RECURSO CONHECIDO PROVIDO”. (TJ-PR - APL: 00017547020218160017 Maringá 0001754-70.2021.8.16 .0017 (Acórdão), Relator.: Marco Antônio Antoniassi, Data de Julgamento: 16/05/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/05/2022). Negritei. Por isso, rejeito tal preliminar. Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC: Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifo nosso) Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC). A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor. Pois bem. Vê-se que a parte autora realmente está realizando tratamento multidisciplinar, conforme diversos documentos acostados aos autos, e a controvérsia cinge-se na cobrança da coparticipação pela ré. Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 140369122 (carteira do plano de saúde), bem como a cobrança de coparticipação (Id. 140369115). A fatura colacionada nos autos, com vencimento em 15/12/2023 foi emitida no valor de R$ 1.996,91, sendo R$ 1.391,94 de coparticipação e a mensalidade do autor é de R$ 197,59 (Id. 140369115). Assim, é certo que tais cobranças realmente limitam e restringem o acesso ao serviço pela parte autora. Observa-se que no contrato anexado no Id. 163015036 há previsão expressa na Cláusula XIX acerca da cobrança de coparticipação, a qual é perfeitamente admitida e de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98. Contudo, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento e para evitar a interrupção do mesmo, segundo recente entendimento do TJMT, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, veja. “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação. “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022). Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento”. (TJMT, N.U 1017653-38.2021.8.11.0015, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Antônia Siqueira Goncalves, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 29/04/2023) Negritei. “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTEMPESTIVIDADE DO APELO – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM QUADRO DE ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE E MALFORMAÇÃO CEREBRAL - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]. 5. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 6. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 7. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 8. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT, N.U 1030332-12.2021.8.11.0002, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023) Negritei. “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido”. (TJMT, N.U 1000147-03.2022.8.11.0019, Câmaras Cíveis Reunidas De Direito Privado, Carlos Alberto Alves Da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023). Negritei. No tocante a discussão das “cláusulas do contrato que limitem, restrinjam, frustrem e neguem o acesso a serviços médicos pelos autores”, a parte autora afirmou na inicial que o tratamento está sendo realizado, devidamente autorizado pela requerida, ou seja, não se tem notícia de quaisquer empecilhos a justificar a intervenção judicial, carecendo a parte aurora de interesse processual nesta parte. Quanto ao dano moral, deve-se observar que é aquele que lesiona a esfera personalíssima das pessoas violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente. Maria Helena Diniz assevera que o dano moral é uma lesão a um interesse que visa a satisfação ou gozo de um bem jurídico extrapatrimonial contido nos direitos da personalidade. (DINIZ, Maria Helena. Curso de Direito Civil Brasileiro, v. 7: Responsabilidade Civil, 17ª Edição, São Paulo: Saraiva, 2003.). Segundo Silvio Venosa, dano moral é o prejuízo que afeta o animo psíquico, moral e intelectual da vítima. ( In Direito Civil. Responsabilidade Civil. Quarta edição. Ed. Atlas 2004). Na hipótese apresentada, não se vislumbra a sua ocorrência, já que o descumprimento contratual e/ou dúvida razoável na sua interpretação, por si só, não é capaz de caracterizar o dano, uma vez que suas consequências normais se traduzem em aborrecimentos insuscetíveis de acarretar interferências à esfera extrapatrimonial, ainda mais que não houve suspensão do plano, etc. Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação, sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, acerca dos tratamentos multidisciplinares, consequentemente condeno a requerida a ressarcir a parte autora os valores pagos a maior a partir de agosto/2023, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do desembolso, a ser apurado em sede de liquidação de sentença. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, eis que o proveito econômico é baixo, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Dê-se vista ao Ministério Público. Proceda-se a inclusão do CPF do autor G.H.R.A. no sistema PJE, sendo n. 104.849.121-86 (Id. 140369121), para regularização dos dados. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se o processo com as baixas de estilo. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. SINII SAVANA BOSSE SABOIA RIBEIRO Juíza de Direito

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Processo nº 1008059-05.2022.8.11.0002

ID: 276622807

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: EMBARGOS DE DECLARAçãO CíVEL Nº Processo: 1008059-05.2022.8.11.0002

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1008059-05.2022.8.11.0002 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obr… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1008059-05.2022.8.11.0002 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO Turma Julgadora: [DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [F. A. D. C. - CPF: 075.577.241-51 (APELADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO - CPF: 037.010.471-46 (EMBARGANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO - CPF: 037.010.471-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS. E M E N T A EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OBSCURIDADE – VÍCIO INEXISTENTE – REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA – INVIABILIDADE - PREQUESTIONAMENTO – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO REJEITADO. Os embargos de declaração não podem ser usados como meio de revisitação da lide, não servindo como mero veículo de prequestionamento e só revestem caráter infringente quando, existindo de fato, erro material, omissão ou contradição no acórdão, a correção dessa omissão e contradição implicarem, como consequência, modificação do julgamento, o que não é o caso dos autos. R E L A T Ó R I O PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL N. 1008059-05.2022.8.11.0002 EMBARGANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO EMBARGADO: F. A. D. C. RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração oposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para suprir omissão ao acórdão de provimento da apelação interposta por F. A. D. C., cuja ementa restou assim redigida: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO PROVIDO. A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.” Sustenta a embargante, em síntese, a existência de obscuridade, “pois não esclareceu se estaria autorizada a cobrança do valor remanescente da coparticipação nas faturas vincendas”. Em contrarrazões o embargado requer a rejeição dos embargos. A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. FLÁVIO CEZAR FACHONE, manifestou-se pela rejeição dos embargos. É o relatório. Cuiabá, data registrada pelo sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Relatora V O T O R E L A T O R VOTO Os embargos de declaração podem ser opostos a qualquer decisão judicial, diante de sua função de proporcionar uma tutela adequada aos litigantes, quando presente alguma das hipóteses do art. 1022 do novo Código de Processo Civil. Sobre as alegada obscuridade, fica evidente que a intenção da embargante, nesse ponto, não é supri-la, mas mera irresignação e tentativa de reapreciação da matéria já julgada, pela inconformidade com o julgamento que lhe foi desfavorável, o que é inadmissível em sede de embargos de declaração. Nesse sentido, este Tribunal já decidiu: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –CONTRADIÇÃO – INOCORRÊNCIA – REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA – INVIABILIDADE - EMBARGOS DESPROVIDOS. As funções dos embargos de declaração são apenas de afastar do acórdão qualquer omissão, contradição ou obscuridade necessária para a solução da lide, não se prestando à reapreciação de prova, tão pouco para novo julgamento da causa. (ED 86931/2018, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Rel. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, Julgado em 12/12/2018, Publicado no DJE 18/12/2018). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO E CONTRADIÇÃO - VÍCIOS INEXISTENTES – REAPRECIAÇÃO DE PROVA – LIVRE CONVENCIMENTO - PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – EMBARGOS REJEITADOS. Sendo a alegação de contradição no v. acórdão mera resignação e tentativa de reapreciação da matéria já julgada, em face da inconformidade do embargante com a decisão desfavorável, mostra-se inadmissível nos embargos de declaração. (ED 63025/2018, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Rel. Desa. MARIA APARECIDA RIBEIRO, Julgado em 10/12/2018, Publicado no DJE 13/12/2018) O entendimento do Superior Tribunal de Justiça não destoa: “Não pode ser conhecido recurso que, sob o rótulo de embargos declaratórios, pretende substituir a decisão recorrida por outra. Os embargos declaratórios são apelos de reintegração – não de substituição”. (STJ – 1ª Turma, Resp 15774-0-SP, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros- não conheceram). Constou na decisão recorrida: “Conforme sopesado dos autos, tem-se que o apelante não se insurge com a cobrança da coparticipação, “limitando a sua cobrança ao valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade.” De fato, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Assim, de fato, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. Todavia, nota-se que a forma como foi determinada pela magistrada, “com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado”, dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas. Este Tribunal de Justiça tem decidido pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido: “DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.” (N.U 1032399-27.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 20/10/2023) “APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.” (N.U 1013546-33.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023) “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido.”(NU 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Deve ser estabelecido um ponto de equilíbrio entre a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a capacidade de pagamento do paciente, de modo a evitar um cenário de desvantagem exagerada, que inviabilize totalmente a continuidade do tratamento. III - Por uma questão de justiça e razoabilidade a operadora de plano de saúde não poderá ficar sem receber qualquer valor a título de coparticipação, de modo que, os valores da cobrança da coparticipação devem ser cobrados em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.” (N.U 1018666-49.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/11/2023, Publicado no DJE 14/11/2023) Tal entendimento, foi confirmado pelo Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado do AREsp 2429692, da relatoria do Ministro Raul Araújo. Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a sentença para que a cobrança se dê em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. A propósito, o douto Procurador de Justiça: “No presente caso, observa que no recurso de apelação interposto pelo autor Felipe Araújo da Cruz, a discussão limitou-se ao pedido de reforma da sentença para reconhecer o caráter restritivo de acesso aos serviços de coparticipação, limitando a sua cobrança ao valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade. O apelado – aqui embargante- em sede de contrarrazões, limitou-se a esclarecer que a coparticipação deveria ser mantida como válida em razão do contrato entabulado entre as partes. Quando do julgamento do recurso, a i. Relatora, limitando-se ao que foi pedido em grau recursal, esclareceu que: “(...) não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. (...) nota-se que a forma como foi determinada pela magistrada, “com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado”, dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas. (...)Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a sentença para que a cobrança se dê em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.”. – id 277722881. Portanto, não existe obscuridade porque o pedido do embargante (declaração se estaria autorizada a cobrança do valor remanescente da coparticipação nas mensalida[1]des vincendas), sequer foi objeto de discussão, e deste modo, a irresignação apresentada mostra-se inadequada vez que visa trazer à tona questão que não foi anteriormente debatida.” Assim, o v. acórdão embargado não contém vícios do art. 1022, do novo CPC, pois apreciou os pedidos e os fundamentos, porém de forma contrária ao entendimento dos embargantes, o que não configura qualquer ilegalidade a ser sanada. O prequestionamento, por sua vez, somente é cabível na existência de vícios, o que não ocorre no caso em apreço. “(...) Os embargos de declaração não podem ser usados como meio de revisitação da lide. Não servem como mero veículo de prequestionamento e só revestem caráter infringente quando, existindo de fato, omissão ou contradição no acórdão, a correção dessa omissão e contradição implicarem, como consequência, modificação do julgamento (...)” (EDcl no REsp 853.939/RJ; 1° T.; Rel. Min. José Delgado; in www.stj.jus.br). Com essas considerações, com o parecer ministerial, rejeito os embargos. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 20/05/2025

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Processo nº 1008059-05.2022.8.11.0002

ID: 276622813

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: EMBARGOS DE DECLARAçãO CíVEL Nº Processo: 1008059-05.2022.8.11.0002

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

F. A. D. C.

Acórdão

Advogados:

ELCI JACQUES ANDRADE

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PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1008059-05.2022.8.11.0002 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obr… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1008059-05.2022.8.11.0002 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO Turma Julgadora: [DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [F. A. D. C. - CPF: 075.577.241-51 (APELADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO - CPF: 037.010.471-46 (EMBARGANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO - CPF: 037.010.471-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS. E M E N T A EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OBSCURIDADE – VÍCIO INEXISTENTE – REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA – INVIABILIDADE - PREQUESTIONAMENTO – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO REJEITADO. Os embargos de declaração não podem ser usados como meio de revisitação da lide, não servindo como mero veículo de prequestionamento e só revestem caráter infringente quando, existindo de fato, erro material, omissão ou contradição no acórdão, a correção dessa omissão e contradição implicarem, como consequência, modificação do julgamento, o que não é o caso dos autos. R E L A T Ó R I O PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL N. 1008059-05.2022.8.11.0002 EMBARGANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO EMBARGADO: F. A. D. C. RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração oposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para suprir omissão ao acórdão de provimento da apelação interposta por F. A. D. C., cuja ementa restou assim redigida: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO PROVIDO. A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.” Sustenta a embargante, em síntese, a existência de obscuridade, “pois não esclareceu se estaria autorizada a cobrança do valor remanescente da coparticipação nas faturas vincendas”. Em contrarrazões o embargado requer a rejeição dos embargos. A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. FLÁVIO CEZAR FACHONE, manifestou-se pela rejeição dos embargos. É o relatório. Cuiabá, data registrada pelo sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Relatora V O T O R E L A T O R VOTO Os embargos de declaração podem ser opostos a qualquer decisão judicial, diante de sua função de proporcionar uma tutela adequada aos litigantes, quando presente alguma das hipóteses do art. 1022 do novo Código de Processo Civil. Sobre as alegada obscuridade, fica evidente que a intenção da embargante, nesse ponto, não é supri-la, mas mera irresignação e tentativa de reapreciação da matéria já julgada, pela inconformidade com o julgamento que lhe foi desfavorável, o que é inadmissível em sede de embargos de declaração. Nesse sentido, este Tribunal já decidiu: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –CONTRADIÇÃO – INOCORRÊNCIA – REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA – INVIABILIDADE - EMBARGOS DESPROVIDOS. As funções dos embargos de declaração são apenas de afastar do acórdão qualquer omissão, contradição ou obscuridade necessária para a solução da lide, não se prestando à reapreciação de prova, tão pouco para novo julgamento da causa. (ED 86931/2018, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Rel. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, Julgado em 12/12/2018, Publicado no DJE 18/12/2018). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO E CONTRADIÇÃO - VÍCIOS INEXISTENTES – REAPRECIAÇÃO DE PROVA – LIVRE CONVENCIMENTO - PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – EMBARGOS REJEITADOS. Sendo a alegação de contradição no v. acórdão mera resignação e tentativa de reapreciação da matéria já julgada, em face da inconformidade do embargante com a decisão desfavorável, mostra-se inadmissível nos embargos de declaração. (ED 63025/2018, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Rel. Desa. MARIA APARECIDA RIBEIRO, Julgado em 10/12/2018, Publicado no DJE 13/12/2018) O entendimento do Superior Tribunal de Justiça não destoa: “Não pode ser conhecido recurso que, sob o rótulo de embargos declaratórios, pretende substituir a decisão recorrida por outra. Os embargos declaratórios são apelos de reintegração – não de substituição”. (STJ – 1ª Turma, Resp 15774-0-SP, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros- não conheceram). Constou na decisão recorrida: “Conforme sopesado dos autos, tem-se que o apelante não se insurge com a cobrança da coparticipação, “limitando a sua cobrança ao valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade.” De fato, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Assim, de fato, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. Todavia, nota-se que a forma como foi determinada pela magistrada, “com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado”, dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas. Este Tribunal de Justiça tem decidido pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido: “DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.” (N.U 1032399-27.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 20/10/2023) “APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.” (N.U 1013546-33.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023) “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido.”(NU 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Deve ser estabelecido um ponto de equilíbrio entre a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a capacidade de pagamento do paciente, de modo a evitar um cenário de desvantagem exagerada, que inviabilize totalmente a continuidade do tratamento. III - Por uma questão de justiça e razoabilidade a operadora de plano de saúde não poderá ficar sem receber qualquer valor a título de coparticipação, de modo que, os valores da cobrança da coparticipação devem ser cobrados em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.” (N.U 1018666-49.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/11/2023, Publicado no DJE 14/11/2023) Tal entendimento, foi confirmado pelo Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado do AREsp 2429692, da relatoria do Ministro Raul Araújo. Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a sentença para que a cobrança se dê em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. A propósito, o douto Procurador de Justiça: “No presente caso, observa que no recurso de apelação interposto pelo autor Felipe Araújo da Cruz, a discussão limitou-se ao pedido de reforma da sentença para reconhecer o caráter restritivo de acesso aos serviços de coparticipação, limitando a sua cobrança ao valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade. O apelado – aqui embargante- em sede de contrarrazões, limitou-se a esclarecer que a coparticipação deveria ser mantida como válida em razão do contrato entabulado entre as partes. Quando do julgamento do recurso, a i. Relatora, limitando-se ao que foi pedido em grau recursal, esclareceu que: “(...) não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. (...) nota-se que a forma como foi determinada pela magistrada, “com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado”, dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas. (...)Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a sentença para que a cobrança se dê em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.”. – id 277722881. Portanto, não existe obscuridade porque o pedido do embargante (declaração se estaria autorizada a cobrança do valor remanescente da coparticipação nas mensalida[1]des vincendas), sequer foi objeto de discussão, e deste modo, a irresignação apresentada mostra-se inadequada vez que visa trazer à tona questão que não foi anteriormente debatida.” Assim, o v. acórdão embargado não contém vícios do art. 1022, do novo CPC, pois apreciou os pedidos e os fundamentos, porém de forma contrária ao entendimento dos embargantes, o que não configura qualquer ilegalidade a ser sanada. O prequestionamento, por sua vez, somente é cabível na existência de vícios, o que não ocorre no caso em apreço. “(...) Os embargos de declaração não podem ser usados como meio de revisitação da lide. Não servem como mero veículo de prequestionamento e só revestem caráter infringente quando, existindo de fato, omissão ou contradição no acórdão, a correção dessa omissão e contradição implicarem, como consequência, modificação do julgamento (...)” (EDcl no REsp 853.939/RJ; 1° T.; Rel. Min. José Delgado; in www.stj.jus.br). Com essas considerações, com o parecer ministerial, rejeito os embargos. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 20/05/2025

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Processo nº 1002597-75.2024.8.11.0009

ID: 275442229

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1002597-75.2024.8.11.0009

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

CLAUDIO ALVES PEREIRA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002597-75.2024.8.11.0009 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Serviços de Saúde, Indenização por Dano Materia… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002597-75.2024.8.11.0009 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Serviços de Saúde, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), J. F. N. - CPF: 113.354.141-00 (APELADO), CASSIO BOCCHI GARCIA - CPF: 048.181.681-06 (ADVOGADO), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO DESPROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TEA. TERAPIAS PRESCRITAS. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A MAIOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais, determinando a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, bem como a restituição de valores pagos a maior, corrigidos e acrescidos de juros legais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a cláusula contratual de coparticipação aplicada de forma ilimitada em tratamento continuado e multidisciplinar de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) saber se é devida a restituição dos valores pagos acima do limite razoável em razão da onerosidade excessiva e do comprometimento da continuidade do tratamento. III. Razões de decidir 3. A cláusula de coparticipação é válida, desde que respeitado o princípio do equilíbrio contratual e a dignidade da pessoa humana, especialmente quando se trata de tratamento essencial à saúde de menor diagnosticado com TEA. 4. A jurisprudência consolidada desta Corte admite a cobrança de coparticipação limitada ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada, com fundamento na razoabilidade e na proteção do direito à saúde do consumidor. 5. A cobrança acima do limite razoável, quando inviabiliza o tratamento continuado, configura falha na prestação do serviço, sendo devida a restituição simples dos valores pagos indevidamente, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros moratórios. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É válida a cláusula de coparticipação em plano de saúde, desde que não inviabilize o tratamento do beneficiário, sendo legítima sua limitação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada. 2. A cobrança que excede esse limite caracteriza falha na prestação do serviço e enseja a restituição simples dos valores pagos a maior." R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara de Colíder nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais ajuizada por J.F.N. representado por sua genitora Camila Pessutti França Nava. A sentença recorrida (ID. 269254490) julgou procedentes os pleitos iniciais limitando a cobrança de coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do infante e condenando a Requerida a restituição dos valores pagos pela parte Autora corrigidos monetariamente pelo INPC desde cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. A sentença também condenou a parte requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, após a atualização. Em suas razões recursais de ID. 269254492 a Apelante em suma, defende que as terapias pleiteadas pelo Autor, ora Apelado, se enquadram como terapias de atendimento ambulatorial, sustentando ser devida a cobrança de coparticipação nesse caso. Afirma que a restituição dos valores referentes aos valores cobrados a titulo de coparticipação não deve prosperar, alegando que foram cobrados em consonância com o contrato e com a Lei Federal. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida para que seja julgada improcedente reconhecendo a validade da cláusula de coparticipação contratualmente prevista e afastando a condenação ao reembolso dos valores mencionados. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 269254496. A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos opinando pelo desprovimento do recurso (ID. 282040385). É o relatório. V O T O R E L A T O R A controvérsia recursal no presente recurso limita-se a analisar a possibilidade de cobrança ilimitada de coparticipação e eventual restituição de valores pagos. A priori, conforme estabelecido pela Súmula 608 do STJ, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Assim, aplica-se ao caso o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Compulsando os autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais, observa-se que o Autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito as seguintes terapias (ID. 269254458): Ademais, extrai-se que o Autor, ora Apelado, alegou na inicial a impossibilidade de arcar com os altos custos do tratamento, o que inviabilizaria a sua continuidade. Por sua vez, a Apelante, defende a legalidade da cobrança, fundamentando-se na previsão contratual. Pois bem, como sabido, os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas. A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98 é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica: “Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;” Neste mesmo caminho, também dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução nº 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar): “Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como: (...) II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.” Portanto, os dispositivos supracitados autorizam que os planos e seguros privados de assistência à saúde cobrem, como fator de moderação, a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde. Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou sobre o tema em julgamento de Recursos Repetitivos (Tema 1.032), em que concluiu não ser abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor pelo plano de saúde, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Sendo assim, não se olvida dizer que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Ocorre que, a cobrança no molde em que está sendo realizada pode inviabilizar a continuidade do tratamento do autor. Na hipótese deve ser ponderado que o objeto contratual envolve a vida, a saúde e a dignidade humana de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que depende da continuidade do tratamento para se desenvolver fisicamente, emocionalmente e socialmente, o que ficaria inviável com a cobrança ilimitada da coparticipação. Desta forma, buscando o equilíbrio contratual entre as partes, imperioso seja determinada a limitação da cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contrato. O parâmetro acima estipulado é fruto do julgamento do Recurso de Apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, em que, em situação similar, decidiu-se pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de Transtorno de Espectro Autista – TEA, porém impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”. Vejamos a ementa do julgado: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).” (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (Destaquei). Nesse mesmo sentido vêm se posicionando as demais Câmaras desse Sodalício: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. (N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024) (destaquei) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante. (...) Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento." (N.U 1020604-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024, Publicado no DJE 10/10/2024) (destaquei) DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor. A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano. Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade (N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024) (destaquei) Dessa forma, a cobrança da coparticipação deve limitar-se ao limite de até duas vezes o valor da mensalidade. Por esse motivo, a sentença apelada deve ser mantida nesse aspecto. Superado esse ponto, resta esclarecer a restituição dos valores cobrados a título de coparticipação superiores ao teto de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Verifica-se que a requerida efetuou a cobrança de valores superiores ao limite razoável de duas vezes o valor da mensalidade, impondo ao Apelado ônus manifestamente excessivo e desproporcional. Tal conduta revela a ilegalidade da cobrança, evidenciando falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde. Em razão disso, impõe-se o dever de restituir os valores indevidamente pagos a título de coparticipação. Nesse sentido, trago os julgados: Ementa: Direito do consumidor e direito civil. apelação cível. ação declaratória de inexigibilidade de débito c/c indenização por danos materiais e morais. plano de saúde. cobrança de coparticipação em home care. consumidor portador de doença rara. alteração unilateral da relação contratual. abusividade configurada. inexigibilidade das cobranças. restituição simples dos valores pagos. indenização por dano moral indevida. recurso parcialmente provido. (...) 7. A cobrança indevida configura falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde, ensejando o direito à restituição simples dos valores pagos indevidamente. (...) 9. Recurso parcialmente provido para declarar a inexigibilidade da cobrança da coparticipação sobre o serviço de home care, determinando a restituição dos valores pagos indevidamente, na forma simples, a serem apurados em fase de liquidação de sentença. Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação sobre serviço de home care essencial e contínuo, equiparável à internação hospitalar, é abusiva e ilegal, devendo ser afastada nos contratos de plano de saúde." (N.U 1021509-92.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2025, Publicado no DJE 14/03/2025)(destaquei) AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C.C DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE -- PROTOCOLO PEDIASUIT –TRATAMENTO AMBULATORIAL – NÃO CARACTERIZADO - COBRANÇA INDEVIDA DA COPARTICIPAÇÃO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA INDEVIDAMENTE – FORMA SIMPLES – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA - MERA COBRANÇA INDEVIDA – RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Restando caracterizado que o Protocolo Pediasuit não está enquadrado como modalidade de tratamento ambulatorial, se mostra indevida a cobrança da coparticipação por inexistir previsão contratual. Realizado o pagamento indevido a titulo de coparticipação pelo tratamento de Pediasuit, impõe-se a restituição do valor pago, cuja devolução deve se dar de forma simples, tendo em vista que a restituição em dobro, prevista no artigo 940, do Código Civil, e no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, somente é autorizada quando houver má-fé na cobrança, circunstancia não evidenciada no caso. (...) Recurso parcialmente provido. (N.U 1004434-04.2017.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022, Publicado no DJE 02/02/2022). (destaquei) Dessa forma, a restituição dos valores é a medida que se impõe, devendo manter-se inalterada a sentença. Diante do exposto, conheço do recurso e nego provimento, mantendo incólume a sentença objurgada. Por fim, desprovido o recurso da Apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para R$ 12% sobre o valor do proveito econômico, atendendo ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 14/05/2025

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Processo nº 1002597-75.2024.8.11.0009

ID: 275442233

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1002597-75.2024.8.11.0009

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

J. F. N.

Acórdão

Advogados:

CASSIO BOCCHI GARCIA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002597-75.2024.8.11.0009 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Serviços de Saúde, Indenização por Dano Materia… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002597-75.2024.8.11.0009 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Serviços de Saúde, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), J. F. N. - CPF: 113.354.141-00 (APELADO), CASSIO BOCCHI GARCIA - CPF: 048.181.681-06 (ADVOGADO), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO DESPROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TEA. TERAPIAS PRESCRITAS. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A MAIOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais, determinando a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, bem como a restituição de valores pagos a maior, corrigidos e acrescidos de juros legais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a cláusula contratual de coparticipação aplicada de forma ilimitada em tratamento continuado e multidisciplinar de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) saber se é devida a restituição dos valores pagos acima do limite razoável em razão da onerosidade excessiva e do comprometimento da continuidade do tratamento. III. Razões de decidir 3. A cláusula de coparticipação é válida, desde que respeitado o princípio do equilíbrio contratual e a dignidade da pessoa humana, especialmente quando se trata de tratamento essencial à saúde de menor diagnosticado com TEA. 4. A jurisprudência consolidada desta Corte admite a cobrança de coparticipação limitada ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada, com fundamento na razoabilidade e na proteção do direito à saúde do consumidor. 5. A cobrança acima do limite razoável, quando inviabiliza o tratamento continuado, configura falha na prestação do serviço, sendo devida a restituição simples dos valores pagos indevidamente, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros moratórios. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É válida a cláusula de coparticipação em plano de saúde, desde que não inviabilize o tratamento do beneficiário, sendo legítima sua limitação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada. 2. A cobrança que excede esse limite caracteriza falha na prestação do serviço e enseja a restituição simples dos valores pagos a maior." R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara de Colíder nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais ajuizada por J.F.N. representado por sua genitora Camila Pessutti França Nava. A sentença recorrida (ID. 269254490) julgou procedentes os pleitos iniciais limitando a cobrança de coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do infante e condenando a Requerida a restituição dos valores pagos pela parte Autora corrigidos monetariamente pelo INPC desde cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. A sentença também condenou a parte requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, após a atualização. Em suas razões recursais de ID. 269254492 a Apelante em suma, defende que as terapias pleiteadas pelo Autor, ora Apelado, se enquadram como terapias de atendimento ambulatorial, sustentando ser devida a cobrança de coparticipação nesse caso. Afirma que a restituição dos valores referentes aos valores cobrados a titulo de coparticipação não deve prosperar, alegando que foram cobrados em consonância com o contrato e com a Lei Federal. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida para que seja julgada improcedente reconhecendo a validade da cláusula de coparticipação contratualmente prevista e afastando a condenação ao reembolso dos valores mencionados. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 269254496. A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos opinando pelo desprovimento do recurso (ID. 282040385). É o relatório. V O T O R E L A T O R A controvérsia recursal no presente recurso limita-se a analisar a possibilidade de cobrança ilimitada de coparticipação e eventual restituição de valores pagos. A priori, conforme estabelecido pela Súmula 608 do STJ, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Assim, aplica-se ao caso o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Compulsando os autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais, observa-se que o Autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito as seguintes terapias (ID. 269254458): Ademais, extrai-se que o Autor, ora Apelado, alegou na inicial a impossibilidade de arcar com os altos custos do tratamento, o que inviabilizaria a sua continuidade. Por sua vez, a Apelante, defende a legalidade da cobrança, fundamentando-se na previsão contratual. Pois bem, como sabido, os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas. A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98 é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica: “Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;” Neste mesmo caminho, também dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução nº 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar): “Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como: (...) II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.” Portanto, os dispositivos supracitados autorizam que os planos e seguros privados de assistência à saúde cobrem, como fator de moderação, a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde. Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou sobre o tema em julgamento de Recursos Repetitivos (Tema 1.032), em que concluiu não ser abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor pelo plano de saúde, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Sendo assim, não se olvida dizer que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Ocorre que, a cobrança no molde em que está sendo realizada pode inviabilizar a continuidade do tratamento do autor. Na hipótese deve ser ponderado que o objeto contratual envolve a vida, a saúde e a dignidade humana de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que depende da continuidade do tratamento para se desenvolver fisicamente, emocionalmente e socialmente, o que ficaria inviável com a cobrança ilimitada da coparticipação. Desta forma, buscando o equilíbrio contratual entre as partes, imperioso seja determinada a limitação da cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contrato. O parâmetro acima estipulado é fruto do julgamento do Recurso de Apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, em que, em situação similar, decidiu-se pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de Transtorno de Espectro Autista – TEA, porém impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”. Vejamos a ementa do julgado: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).” (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (Destaquei). Nesse mesmo sentido vêm se posicionando as demais Câmaras desse Sodalício: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. (N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024) (destaquei) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante. (...) Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento." (N.U 1020604-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024, Publicado no DJE 10/10/2024) (destaquei) DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor. A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano. Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade (N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024) (destaquei) Dessa forma, a cobrança da coparticipação deve limitar-se ao limite de até duas vezes o valor da mensalidade. Por esse motivo, a sentença apelada deve ser mantida nesse aspecto. Superado esse ponto, resta esclarecer a restituição dos valores cobrados a título de coparticipação superiores ao teto de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Verifica-se que a requerida efetuou a cobrança de valores superiores ao limite razoável de duas vezes o valor da mensalidade, impondo ao Apelado ônus manifestamente excessivo e desproporcional. Tal conduta revela a ilegalidade da cobrança, evidenciando falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde. Em razão disso, impõe-se o dever de restituir os valores indevidamente pagos a título de coparticipação. Nesse sentido, trago os julgados: Ementa: Direito do consumidor e direito civil. apelação cível. ação declaratória de inexigibilidade de débito c/c indenização por danos materiais e morais. plano de saúde. cobrança de coparticipação em home care. consumidor portador de doença rara. alteração unilateral da relação contratual. abusividade configurada. inexigibilidade das cobranças. restituição simples dos valores pagos. indenização por dano moral indevida. recurso parcialmente provido. (...) 7. A cobrança indevida configura falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde, ensejando o direito à restituição simples dos valores pagos indevidamente. (...) 9. Recurso parcialmente provido para declarar a inexigibilidade da cobrança da coparticipação sobre o serviço de home care, determinando a restituição dos valores pagos indevidamente, na forma simples, a serem apurados em fase de liquidação de sentença. Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação sobre serviço de home care essencial e contínuo, equiparável à internação hospitalar, é abusiva e ilegal, devendo ser afastada nos contratos de plano de saúde." (N.U 1021509-92.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2025, Publicado no DJE 14/03/2025)(destaquei) AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C.C DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE -- PROTOCOLO PEDIASUIT –TRATAMENTO AMBULATORIAL – NÃO CARACTERIZADO - COBRANÇA INDEVIDA DA COPARTICIPAÇÃO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA INDEVIDAMENTE – FORMA SIMPLES – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA - MERA COBRANÇA INDEVIDA – RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Restando caracterizado que o Protocolo Pediasuit não está enquadrado como modalidade de tratamento ambulatorial, se mostra indevida a cobrança da coparticipação por inexistir previsão contratual. Realizado o pagamento indevido a titulo de coparticipação pelo tratamento de Pediasuit, impõe-se a restituição do valor pago, cuja devolução deve se dar de forma simples, tendo em vista que a restituição em dobro, prevista no artigo 940, do Código Civil, e no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, somente é autorizada quando houver má-fé na cobrança, circunstancia não evidenciada no caso. (...) Recurso parcialmente provido. (N.U 1004434-04.2017.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022, Publicado no DJE 02/02/2022). (destaquei) Dessa forma, a restituição dos valores é a medida que se impõe, devendo manter-se inalterada a sentença. Diante do exposto, conheço do recurso e nego provimento, mantendo incólume a sentença objurgada. Por fim, desprovido o recurso da Apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para R$ 12% sobre o valor do proveito econômico, atendendo ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 14/05/2025

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Giselle Gregorio Da Silva e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 277553932

Tribunal: TJMT Órgão: 7ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1010295-36.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 23/05/2025

Polo Ativo:

GISELLE GREGORIO DA SILVA M. L. S.

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

Processo nº 1010295-36.2024.8.11.0041 (h) VISTOS, M. L. S. representado por GISELLE GREGORIO DA SILVA propôs AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPA… Processo nº 1010295-36.2024.8.11.0041 (h) VISTOS, M. L. S. representado por GISELLE GREGORIO DA SILVA propôs AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narra o Requerente que é beneficiário do plano de saúde denominado Unimed Super Class Individual Familiar Enf, registrado sob o número 056010158000013, operado pela Requerida. Assevera que é menor impúbere, diagnosticado com TEA (CID10: F84 e CID11: 6A02) e iniciou as terapias solicitadas pela médica assistente conforme descrição em laudo. Relata que a cobrança mensal de coparticipação é muito superior ao valor da mensalidade. Ou seja, diante disso, verifica-se que a cobrança desse valor torna o tratamento totalmente inacessível ao requerente. Por fim, requer a concessão de TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar que a requerida suspenda a cobrança de coparticipação, referentes as terapias multidisciplinares, prescritas pelo médico assistente do autor, bem como, requer que a requerida não cancele o plano de saúde em questão. E no mérito, a procedência dos pedidos, para que seja proibida de cobrar a coparticipação por sessão de terapia multidisciplinar, prescrita pelo médico assistente do autor, a fim de não onerar demasiadamente e restringir o acesso ao tratamento, e a condenação da requerida em DANOS MORAIS no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além dos benefícios da justiça gratuita. Decisão de ID. 147651133, deferindo PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, para que a parte Requerida SUSPENDA A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO das faturas vencidas e não pagas e das vincendas, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões a serem devidamente fornecidas à parte autora, com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, indicados no laudo médico (Id. 144711555). Além disso, MANTENHA o plano de saúde da parte autora para custear o tratamento prescrito à requerente, sob pena de MULTA DIÁRIA que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão. EMITA NOVAS FATURAS DE COBRANÇA relativas à mensalidade dos meses de dezembro de 2023 a março de 2024, caso ainda não pagas, afastando a cobrança da coparticipação quanto aos tratamentos multidisciplinares TEA e sem incidência de encargos, uma vez que o inadimplemento não foi causado pelo usuário. As novas faturas deverão ser disponibilizadas para a autora no sistema da requerida, no prazo de 5 dias, com data de vencimento para 20 dias após a disponibilização à parte autora, sob pena de, a partir daí, sofrer as consequências da mora contratual, concedendo os benefícios da justiça gratuita e determinando a citação do Requerido. A parte Requerida interpôs Agravo de Instrumento nº 1009922-31.2024.8.11.0000, o qual foi desprovido (ID. 161548362). Audiência de conciliação realizada no dia 05/07/2024, sem êxito (ID. 161440033). Contestação apresentada pelo Requerido de ID. 163634261, arguindo a preliminar de defeito na representação processual, inépcia da inicial, e no mérito, requerendo a improcedência dos pedidos. Impugnação a contestação de ID. 181743665. A parte Autora manifestou desinteresse na produção de outras provas, requerendo o julgamento antecipado da lide (ID. 181770626). Os autos vieram conclusos para sentença. É O RELATÓRIO DECIDO DA PRELIMINAR DE DEFEITO DE REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL A Unimed Cuiabá alega que o autor está representado apenas por sua genitora, sendo necessária a representação por ambos os pais. Contudo, tal alegação não merece prosperar. O artigo 71 do Código de Processo Civil estabelece que o incapaz será representado ou assistido por seus pais, tutor ou curador, na forma da lei. O fato de a lei mencionar "pais" no plural não exige, necessariamente, a atuação conjunta de ambos os genitores, especialmente quando não há demonstração de prejuízo ao menor. Ademais, o poder familiar é exercido igualmente pelo pai ou pela mãe, conforme se deduz do art. 226, §5º, da Constituição Federal. Portanto, rejeito a preliminar de defeito de representação processual. DA INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL De acordo com Código de Processo Civil, o pedido deve ser certo e determinado, sendo admitida a formulação de pedido genérico apenas em casos específicos, cita-se: Art. 322. O pedido deve ser certo. § 1o Compreendem-se no principal os juros legais, a correção monetária e as verbas de sucumbência, inclusive os honorários advocatícios. § 2o A interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé. Art. 323. Na ação que tiver por objeto cumprimento de obrigação em prestações sucessivas, essas serão consideradas incluídas no pedido, independentemente de declaração expressa do autor, e serão incluídas na condenação, enquanto durar a obrigação, se o devedor, no curso do processo, deixar de pagá-las ou de consigná-las. Art. 324. O pedido deve ser determinado. § 1o É lícito, porém, formular pedido genérico: I - nas ações universais, se o autor não puder individuar os bens demandados; II - quando não for possível determinar, desde logo, as consequências do ato ou do fato; III - quando a determinação do objeto ou do valor da condenação depender de ato que deva ser praticado pelo réu. § 2o O disposto neste artigo aplica-se à reconvenção. No caso em tela, verifico que a parte Requerida conseguiu defender-se de todos os pontos elencados nos fundamentos e nos pedidos, de tal modo, não vislumbro a hipótese de indeferimento da petição inicial. Ademais, se for o caso, verificada a incorreção dos pedidos ou desconexão dos fundamentos da causa de pedir às normas processuais e legislações atinentes à questão de fundo, a providência a ser tomada é a improcedência e não o indeferimento de pronto da petição inicial. Portanto, rejeito a preliminar. DO MÉRITO Com fulcro na permissão legal do artigo 370 do CPC, sobretudo considerando ser o juiz destinatário das provas, por estar suficientemente convencido sobre os pontos controvertidos, tomando por base as provas carreadas no caderno processual, passo a sentenciar o feito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil. Cumpre ressaltar que à relação jurídica entabulada entre a parte autora e a parte ré deve ser aplicado o Código de Proteção e Defesa do Consumidor, conforme dispõe o Enunciado n.º 469 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Além disso, o contrato em questão é notoriamente de adesão, modalidade de contrato essa em que não há espaço para o aderente discutir ou modificar cláusulas restritivas de cobertura, posto que estabelecidas unilateralmente pela administradora do plano de saúde, no caso, a parte Requerida. Ressalte-se, por fim, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição da República à condição de direito fundamental do homem, impondo às administradoras de plano de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento do contrato. Feitas tais considerações, passo à análise do caso concreto. Pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, a declaração de abusividade da coparticipação, o refaturamento das faturas em aberto, em razão das altas quantias cobradas para realização tratamento médico necessário, com sessões com equipe multidisciplinar com fonoaudiólogo, psicólogo infantil, terapia ocupacional, uma auxiliar do desenvolvimento infantil exclusiva no ambiente escolar, psicopedagoga, musicoterapeuta, equoterapeuta, psicomotricidade, além dos danos morais. A Requerida, por sua vez, defende a legalidade da cobrança da coparticipação, a ausência de abusividade da cláusula contratual e a inexistência de danos morais. Pois bem. Segundo consta dos autos, o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, nível 1 de suporte (CID 10: F 84.0) (ID. 144711554). Não prospera a tese de que a cobertura contratada está restrita aos procedimentos consignados expressamente no instrumento contratual e elencados no rol da ANS, sob pena da limitação desequilibrar a avença em desfavor do consumidor aderente, que ficaria privado de usufruir de qualquer procedimento decorrente do avanço na medicina. Nesse sentido é o teor da Súmula nº 102 do Egrégio Tribunal de Justiça, vejamos: "Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". No caso em tela, o contrato (ID. 163634276) prevê a cobrança de coparticipação. Contudo, a análise do caso concreto revela que a cobrança da coparticipação, da forma como vem sendo realizada, torna o plano de saúde excessivamente oneroso para o autor, inviabilizando a continuidade do tratamento. Ainda, importante ressaltar que o tratamento do autor é contínuo e por tempo indeterminado, o que agrava ainda mais a situação. A cobrança de coparticipação, nesse caso, se torna um fator restritivo ao acesso aos serviços de saúde, o que é vedado pelo CDC. Ora, se a moléstia está inserida no catálogo internacional de doenças, o respectivo tratamento deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde contratado pelo autor, nos exatos termos da prescrição médica, e sem limites de sessões, posto que se trata de uma doença crônica e o tratamento é contínuo, diferente quando se refere as terapias de reabilitação, sendo certo que a limitação de quantidade de sessões prevista em contrato inviabiliza o tratamento de saúde do autor e ofende o próprio escopo do contrato. De igual sorte, a cobrança de taxa de coparticipação sobre as sessões excedentes é uma forma indireta de restringir a quantidade de consultar a limitar o tratamento do autor, o que também fere o escopo do contrato firmado entre as partes. Nesse sentido: OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE AUTISMO DOENÇA CRÔNICA QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO ENFERMIDADE CLASSIFICADA NO CATÁLOGO INTERNACIONAL DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE LIMITAÇÕES DE SESSÕES QUE INVIABILIZA O TRATAMENTO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA RECONHECIDA LIMITAÇÃO DE SESSÕES E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RESTRINGEM, OU ATÉ MESMO INVIABILIZA O TRATAMENTO E CONTRARIA O ESCOPO DO CONTRATO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO. (1008116-38.2018.8.26.0554 - Classe/Assunto: Apelação Cível / Planos de Saúde - Relator (a): Erickson Gavazza Marques - Comarca: Santo André - Órgão julgador: 5a Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 10/07/2020 - Data de publicação: 10/07/2020) No que diz respeito à cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecida e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. No caso em tela, a cobrança de coparticipação no valor de R$ 939,89 (novecentos e trinta e nove reais e oitenta e nove centavos), correspondente a um único mês de tratamento, demonstra a abusividade da conduta da requerida, porquanto torna o tratamento inacessível ao autor, comprometendo a sua saúde e o seu desenvolvimento. Ainda que a requerida alegue que o valor da coparticipação se refere a outros beneficiários do plano, tal argumento não se sustenta, porquanto o valor referente ao tratamento do autor já é, por si só, excessivo e desproporcional. Em face dessa sujeição, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, bem como devem ser reputadas nulas, de pleno direito, aquelas relativas ao fornecimento de produtos e serviços que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade, bem como estejam em desacordo com as normas de proteção ao consumidor ou se mostrem exageradas, nos seguintes termos, in verbis: Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. [...] Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis; II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; III - transfiram responsabilidades a terceiros; IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; [...] XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; XVI - possibilitem a renúncia do direito de indenização por benfeitorias necessárias. [grifei] Quanto à coparticipação, não se olvida da possibilidade de cobrança nos planos de saúde, nos termos do art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, uma vez que implica em redução do risco assumido pela operadora quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidades mais módicas para os usuários. Contudo, veda-se a aplicação de fatores de coparticipação que possam limitar o acesso aos serviços de saúde, considerando a sujeição das operadoras ao Código de Defesa do Consumidor, conforme verbete nº 608 da súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – e consequente vedação de condutas abusivas. Sendo assim, a validade das cláusulas contratuais que preveem a coparticipação dos beneficiários de planos de saúde deverá ser analisada em cada caso, para que possa ser aferido se o percentual implica na inviabilidade de acesso aos serviços contratados, sob pena de desvirtuamento da própria função social do contrato, na forma do que prevê o artigo 51, inciso IV, do CDC. A respeito, assim prevê a Resolução CONSU nº 08/1998: Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...] VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; [grifei] Considerando que as terapias postuladas (psicóloga, fonoaudióloga, o tratamento multidisciplinar a fim que este supra déficits sociais, e problemas de comportamento), não constam no Rol da ANS, a ausência de previsão contratual afigura-se consequência lógica. Contudo, visando manter o equilíbrio contratual, sobretudo considerando que as mensalidades dos beneficiários são calculadas considerando as coberturas previstas no pacto, entendo que sobre as terapias não previstas no rol da ANS, mas imposta a cobertura à operadora, igualmente devem ser permitidas as cobranças de coparticipação, porquanto seria impossível exigir previsão de cobrança sobre algo que sequer havia previsão de cobertura. Todavia, nota-se que o percentual de 30% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social da menor. Ressalta-se que o Tribunal de Justiça do Mato Grosso, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido, colaciono precedente, verbis: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. Assim, entendo que a cobrança da coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, a fim de garantir o acesso do autor ao tratamento de que necessita. Quanto aos danos morais, entendo que não restaram configurados. O mero descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável. No caso em tela, não há demonstração de que a cobrança da coparticipação tenha causado ao autor sofrimento, angústia ou humilhação que ultrapassem o mero dissabor. Quanto à pretensão de que a requerida custeie o tratamento com os profissionais e na clínica de preferência da parte autora, ainda que fora da rede credenciada, entendo que não merece prosperar. É certo que o beneficiário tem direito à livre escolha do profissional, mas tal direito não é absoluto e deve ser exercido dentro dos limites do contrato. A operadora do plano de saúde tem o direito de definir a sua rede credenciada, e o beneficiário, ao contratar o plano, adere às condições estabelecidas, inclusive quanto à rede de prestadores de serviços. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, o que não restou comprovado nos autos. No caso em tela, a requerida comprovou possuir rede credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar que o autor necessita, não havendo justificativa para o custeio fora da rede. ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial por M. L. S. representado por GISELLE GREGORIO DA SILVA, DETERMINANDO que o Requerido UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO limite a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado pelo autor e recalcule e adéque os valores referentes às faturas cobradas anteriormente a título de coparticipação, observando o limite estabelecido no item anterior. Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada, fixando os honorários em 20% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Suspendo a exigibilidade em relação ao autor, por ser beneficiário da justiça gratuita. INTIME-SE o Ministério Público. Transitado em julgado, arquive-se. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data da assinatura digital. YALE SABO MENDES Juiz de Direito

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M. R. F. T. C. e outros x M. R. F. T. C. e outros

ID: 320565452

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1041147-48.2021.8.11.0041

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

M. R. F. T. C. UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

M. R. F. T. C. UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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DANIELE ROCHA RAFAEL

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1041147-48.2021.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Prestação de Serviços, Interpretação / Revisão … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1041147-48.2021.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Prestação de Serviços, Interpretação / Revisão de Contrato, Efeitos, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS Turma Julgadora: [DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [M. R. F. T. C. - CPF: 079.052.191-19 (APELANTE), DANIELE ROCHA RAFAEL - CPF: 018.393.291-90 (ADVOGADO), JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA - CPF: 041.800.471-44 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. R. F. T. C. - CPF: 079.052.191-19 (APELANTE), DANIELE ROCHA RAFAEL - CPF: 018.393.291-90 (ADVOGADO), JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA - CPF: 041.800.471-44 (APELANTE), DANIELE ROCHA RAFAEL - CPF: 018.393.291-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA - CPF: 041.800.471-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PROVIDO. UNANIME. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL n. 1041147-48.2021.8.11.0041. 1º APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 2º APELANTE: M.R.F.T.C, representado por JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA. APELADOS: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M.R.F.T.C, representado por JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA. LEGALIDADE DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO PARA PRESERVAÇÃO DO ACESSO AO TRATAMENTO. BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. LEVANTAMENTO DE VALORES CONSIGNADOS. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que, em ação declaratória cumulada com pedido de reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, reconheceu a legalidade da cláusula de coparticipação contratual, mas limitou sua aplicação ao teto de até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde quando expressamente contratada; (ii) saber se a cobrança da coparticipação, ainda que legal, pode ser limitada para não inviabilizar o tratamento contínuo de menor diagnosticado com TEA; e (iii) saber se é cabível o deferimento da justiça gratuita e o levantamento de valores depositados judicialmente quando comprovado o adimplemento das mensalidades. III. Razões de decidir 3. A cláusula de coparticipação é válida quando prevista expressamente e informada ao consumidor, conforme decidido pelo STJ no Tema 1.032, desde que mantido o equilíbrio contratual. 4. A limitação da coparticipação ao equivalente a até duas vezes o valor da mensalidade visa garantir o acesso ao tratamento continuado do beneficiário com TEA, preservando simultaneamente o equilíbrio atuarial do contrato. 5. A autora, menor impúbere, faz jus à gratuidade de justiça por presunção legal de hipossuficiência, nos termos do art. 98 do CPC. 6. Verificada a quitação administrativa das mensalidades e a ausência de litígio sobre os valores depositados, é legítimo o levantamento da quantia pela representante da autora. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso da UNIMED CUIABÁ desprovido. Recurso de MELISSA REBECA FRANÇA TYSZKA COSTA provido para conceder os benefícios da justiça gratuita e autorizar o levantamento dos valores consignados em juízo. Tese de julgamento: "1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando expressamente contratada e informada ao consumidor, nos termos do Tema 1.032/STJ. 2. Em tratamentos contínuos relacionados ao TEA, a cobrança da coparticipação deve ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade, para não inviabilizar o acesso do beneficiário aos serviços pactuados. 3. Presume-se a hipossuficiência econômica de menor impúbere para fins de concessão da justiça gratuita. 4. É devido o levantamento dos valores consignados judicialmente, quando comprovado o pagamento das mensalidades diretamente à operadora do plano." R E L A T Ó R I O APELAÇÃO CÍVEL n. 1041147-48.2021.8.11.0041. 1º APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 2º APELANTE: M.R.F.T.C, representado por JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA. APELADOS: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M.R.F.T.C, representado por JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA. RELATÓRIO: Vistos. Cuida-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por MELISSA REBECA FRANÇA TYSZKA COSTA, representada por sua genitora, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora, menor impúbere e diagnosticada com transtorno do espectro autista, requereu o afastamento da cobrança de coparticipação nas sessões de fonoterapia, aplicando-se a tese da abusividade da cláusula contratual. Sustentou que a cobrança, além de representar obstáculo financeiro desproporcional, contrariaria decisão liminar que garantiu o custeio integral do tratamento. A sentença julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, reconhecendo a validade da cláusula contratual, mas limitando a cobrança da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. Determinou, ainda, a revisão das faturas de setembro e novembro/2021 e condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em R$ 1.500,00. Inconformadas, ambas as partes interpuseram recursos de apelação. A UNIMED alega, em síntese, que a cláusula de coparticipação é legal e legítima, prevista contratualmente de forma expressa e respaldada pela Lei nº 9.656/98. Aduz que a limitação judicial imposta compromete o equilíbrio contratual e o mutualismo que sustenta os planos de saúde, requerendo o provimento do recurso para reforma da sentença, com o afastamento da limitação imposta. Já a autora/apelante MELISSA, em seu recurso adesivo, sustenta que a sentença incorreu em omissão ao deixar de apreciar o pedido de gratuidade de justiça e o requerimento de levantamento dos valores consignados judicialmente, mesmo após a oposição de embargos de declaração. Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes. O Ministério Público, atuando como custos legis, se manifestou pelo desprovimento do apelo da UNIMED e provimento do recurso da parte autora, conforme parecer juntado aos autos. É o relatório. Inclua-se em pauta. Desa. Maria Helena G. Póvoas, Relatora V O T O R E L A T O R Voto: Egrégia Câmara. Conforme relatado, trata-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por MELISSA REBECA FRANÇA TYSZKA COSTA, representada por sua genitora, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Pois bem. Da análise dos documentos juntados nos autos restou comprovada a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivo, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual. Destaque-se, neste sentido, o Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”. No que diz respeito à cobrança de coparticipação, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos: “Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;” Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames. Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade. Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, terapias e procedimentos ambulatoriais. Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas. Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor. Dessa forma, este e. Tribunal de Justiça consolidou o entendimento da legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento, e por outro lado manter o equilíbrio atuarial, senão vejamos: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel . Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). Com efeito, o direito da parte autora ao tratamento deve ser assegurado sob pena de prejudicar o seu desenvolvimento, no entanto, deve ser garantido, também, o equilíbrio contratual, sob pena de ocasionar prejuízos irreparáveis a requerida na hipótese de ter que custear integralmente o tratamento indicado quando há expressa previsão contratual prevendo esta modalidade de cobrança. Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, conforme bem determinado na sentença. Nesse sentido: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Por fim, não há falar em saldo residual, uma vez que a cobrança é limitada a 2x o valor da mensalidade do plano contratado. Quanto ao pleito de assistência judiciária pela autora, verifica-se que merece provimento. Isso porque sendo a parte autora menor impúbere, presume-se, por força de lei, sua hipossuficiência econômica, consoante entendimento pacificado no âmbito da jurisprudência nacional. O art. 98 do Código de Processo Civil, nesse contexto, impõe o deferimento da gratuidade de justiça, salvo prova inequívoca em sentido contrário, o que não se verificou nos autos. No mesmo sentido, assiste razão a parte autora quanto ao pleito de levantamento dos valores. Isso porque consta nos autos comprovação documental de que os valores referentes às mensalidades dos meses de setembro e novembro de 2021 foram devidamente quitados administrativamente pela representante legal da autora, junto à própria operadora de plano de saúde. Tal fato é confirmado pela relação de mensalidades emitidas pela UNIMED Cuiabá, que discrimina os pagamentos realizados e evidencia a quitação integral das faturas, excetuados os valores atinentes à coparticipação, objeto da controvérsia. Assim, não subsiste interesse da requerida na retenção dos valores anteriormente consignados em juízo pela parte autora, a qual promoveu o depósito com a finalidade de resguardar-se da suspensão indevida do plano assistencial. Verificada a ausência de litígio pendente sobre tais valores, e sendo incontroverso o adimplemento extrajudicial das obrigações principais, entendo plenamente cabível o levantamento do montante depositado, mediante expedição de alvará ou transferência bancária à representante da menor, conforme já requerido com a devida identificação e dados bancários. Dispositivo. Com essas considerações conheço de ambos os recursos e NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo-se, por seus próprios fundamentos, a sentença que reconheceu a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, mas limitou sua aplicação, no caso concreto, ao equivalente a até duas vezes o valor da mensalidade; Por outro lado, DOU PROVIMENTO ao recurso interposto por MELISSA REBECA FRANÇA TYSZKA COSTA, para conceder à parte autora os benefícios da justiça gratuita, além de autorizar o levantamento do valor depositado judicialmente sob ID nº 70655495. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/07/2025

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M. R. F. T. C. e outros x M. R. F. T. C. e outros

ID: 320565467

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1041147-48.2021.8.11.0041

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

M. R. F. T. C. UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

M. R. F. T. C. UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

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Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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DANIELE ROCHA RAFAEL

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1041147-48.2021.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Prestação de Serviços, Interpretação / Revisão … ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1041147-48.2021.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Prestação de Serviços, Interpretação / Revisão de Contrato, Efeitos, Planos de saúde] Relator: Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS Turma Julgadora: [DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [M. R. F. T. C. - CPF: 079.052.191-19 (APELANTE), DANIELE ROCHA RAFAEL - CPF: 018.393.291-90 (ADVOGADO), JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA - CPF: 041.800.471-44 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), M. R. F. T. C. - CPF: 079.052.191-19 (APELANTE), DANIELE ROCHA RAFAEL - CPF: 018.393.291-90 (ADVOGADO), JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA - CPF: 041.800.471-44 (APELANTE), DANIELE ROCHA RAFAEL - CPF: 018.393.291-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA - CPF: 041.800.471-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO PROVIDO. UNANIME. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL n. 1041147-48.2021.8.11.0041. 1º APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 2º APELANTE: M.R.F.T.C, representado por JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA. APELADOS: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M.R.F.T.C, representado por JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA. LEGALIDADE DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO PARA PRESERVAÇÃO DO ACESSO AO TRATAMENTO. BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. LEVANTAMENTO DE VALORES CONSIGNADOS. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que, em ação declaratória cumulada com pedido de reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, reconheceu a legalidade da cláusula de coparticipação contratual, mas limitou sua aplicação ao teto de até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a cláusula de coparticipação em plano de saúde quando expressamente contratada; (ii) saber se a cobrança da coparticipação, ainda que legal, pode ser limitada para não inviabilizar o tratamento contínuo de menor diagnosticado com TEA; e (iii) saber se é cabível o deferimento da justiça gratuita e o levantamento de valores depositados judicialmente quando comprovado o adimplemento das mensalidades. III. Razões de decidir 3. A cláusula de coparticipação é válida quando prevista expressamente e informada ao consumidor, conforme decidido pelo STJ no Tema 1.032, desde que mantido o equilíbrio contratual. 4. A limitação da coparticipação ao equivalente a até duas vezes o valor da mensalidade visa garantir o acesso ao tratamento continuado do beneficiário com TEA, preservando simultaneamente o equilíbrio atuarial do contrato. 5. A autora, menor impúbere, faz jus à gratuidade de justiça por presunção legal de hipossuficiência, nos termos do art. 98 do CPC. 6. Verificada a quitação administrativa das mensalidades e a ausência de litígio sobre os valores depositados, é legítimo o levantamento da quantia pela representante da autora. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso da UNIMED CUIABÁ desprovido. Recurso de MELISSA REBECA FRANÇA TYSZKA COSTA provido para conceder os benefícios da justiça gratuita e autorizar o levantamento dos valores consignados em juízo. Tese de julgamento: "1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando expressamente contratada e informada ao consumidor, nos termos do Tema 1.032/STJ. 2. Em tratamentos contínuos relacionados ao TEA, a cobrança da coparticipação deve ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade, para não inviabilizar o acesso do beneficiário aos serviços pactuados. 3. Presume-se a hipossuficiência econômica de menor impúbere para fins de concessão da justiça gratuita. 4. É devido o levantamento dos valores consignados judicialmente, quando comprovado o pagamento das mensalidades diretamente à operadora do plano." R E L A T Ó R I O APELAÇÃO CÍVEL n. 1041147-48.2021.8.11.0041. 1º APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 2º APELANTE: M.R.F.T.C, representado por JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA. APELADOS: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M.R.F.T.C, representado por JESSICA LAINNI FRANCA SOUZA. RELATÓRIO: Vistos. Cuida-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por MELISSA REBECA FRANÇA TYSZKA COSTA, representada por sua genitora, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora, menor impúbere e diagnosticada com transtorno do espectro autista, requereu o afastamento da cobrança de coparticipação nas sessões de fonoterapia, aplicando-se a tese da abusividade da cláusula contratual. Sustentou que a cobrança, além de representar obstáculo financeiro desproporcional, contrariaria decisão liminar que garantiu o custeio integral do tratamento. A sentença julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, reconhecendo a validade da cláusula contratual, mas limitando a cobrança da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade. Determinou, ainda, a revisão das faturas de setembro e novembro/2021 e condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em R$ 1.500,00. Inconformadas, ambas as partes interpuseram recursos de apelação. A UNIMED alega, em síntese, que a cláusula de coparticipação é legal e legítima, prevista contratualmente de forma expressa e respaldada pela Lei nº 9.656/98. Aduz que a limitação judicial imposta compromete o equilíbrio contratual e o mutualismo que sustenta os planos de saúde, requerendo o provimento do recurso para reforma da sentença, com o afastamento da limitação imposta. Já a autora/apelante MELISSA, em seu recurso adesivo, sustenta que a sentença incorreu em omissão ao deixar de apreciar o pedido de gratuidade de justiça e o requerimento de levantamento dos valores consignados judicialmente, mesmo após a oposição de embargos de declaração. Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes. O Ministério Público, atuando como custos legis, se manifestou pelo desprovimento do apelo da UNIMED e provimento do recurso da parte autora, conforme parecer juntado aos autos. É o relatório. Inclua-se em pauta. Desa. Maria Helena G. Póvoas, Relatora V O T O R E L A T O R Voto: Egrégia Câmara. Conforme relatado, trata-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, ajuizada por MELISSA REBECA FRANÇA TYSZKA COSTA, representada por sua genitora, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Pois bem. Da análise dos documentos juntados nos autos restou comprovada a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivo, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual. Destaque-se, neste sentido, o Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”. No que diz respeito à cobrança de coparticipação, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos: “Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;” Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames. Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade. Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, terapias e procedimentos ambulatoriais. Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas. Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor. Dessa forma, este e. Tribunal de Justiça consolidou o entendimento da legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento, e por outro lado manter o equilíbrio atuarial, senão vejamos: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel . Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). Com efeito, o direito da parte autora ao tratamento deve ser assegurado sob pena de prejudicar o seu desenvolvimento, no entanto, deve ser garantido, também, o equilíbrio contratual, sob pena de ocasionar prejuízos irreparáveis a requerida na hipótese de ter que custear integralmente o tratamento indicado quando há expressa previsão contratual prevendo esta modalidade de cobrança. Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, conforme bem determinado na sentença. Nesse sentido: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Por fim, não há falar em saldo residual, uma vez que a cobrança é limitada a 2x o valor da mensalidade do plano contratado. Quanto ao pleito de assistência judiciária pela autora, verifica-se que merece provimento. Isso porque sendo a parte autora menor impúbere, presume-se, por força de lei, sua hipossuficiência econômica, consoante entendimento pacificado no âmbito da jurisprudência nacional. O art. 98 do Código de Processo Civil, nesse contexto, impõe o deferimento da gratuidade de justiça, salvo prova inequívoca em sentido contrário, o que não se verificou nos autos. No mesmo sentido, assiste razão a parte autora quanto ao pleito de levantamento dos valores. Isso porque consta nos autos comprovação documental de que os valores referentes às mensalidades dos meses de setembro e novembro de 2021 foram devidamente quitados administrativamente pela representante legal da autora, junto à própria operadora de plano de saúde. Tal fato é confirmado pela relação de mensalidades emitidas pela UNIMED Cuiabá, que discrimina os pagamentos realizados e evidencia a quitação integral das faturas, excetuados os valores atinentes à coparticipação, objeto da controvérsia. Assim, não subsiste interesse da requerida na retenção dos valores anteriormente consignados em juízo pela parte autora, a qual promoveu o depósito com a finalidade de resguardar-se da suspensão indevida do plano assistencial. Verificada a ausência de litígio pendente sobre tais valores, e sendo incontroverso o adimplemento extrajudicial das obrigações principais, entendo plenamente cabível o levantamento do montante depositado, mediante expedição de alvará ou transferência bancária à representante da menor, conforme já requerido com a devida identificação e dados bancários. Dispositivo. Com essas considerações conheço de ambos os recursos e NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo-se, por seus próprios fundamentos, a sentença que reconheceu a legalidade da cláusula contratual de coparticipação, mas limitou sua aplicação, no caso concreto, ao equivalente a até duas vezes o valor da mensalidade; Por outro lado, DOU PROVIMENTO ao recurso interposto por MELISSA REBECA FRANÇA TYSZKA COSTA, para conceder à parte autora os benefícios da justiça gratuita, além de autorizar o levantamento do valor depositado judicialmente sob ID nº 70655495. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 02/07/2025

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