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G. C. J. e outros x G. C. J. e outros

ID: 336135809

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1025317-54.2024.8.11.0003

Data de Disponibilização: 28/07/2025

Polo Ativo:

G. C. J. L. C. J. UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

Polo Passivo:

G. C. J. L. C. J. UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

Acórdão

Advogados:

FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES

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CLICIA LUPINETT FERNANDES

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LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025317-54.2024.8.11.0003 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAU… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025317-54.2024.8.11.0003 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA Turma Julgadora: [DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [G. C. J. - CPF: 113.403.661-26 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), L. C. J. - CPF: 094.608.441-62 (APELANTE), RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES - CPF: 602.842.233-95 (APELANTE), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), G. C. J. - CPF: 113.403.661-26 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), L. C. J. - CPF: 094.608.441-62 (APELADO), RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES - CPF: 602.842.233-95 (APELADO), RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES - CPF: 602.842.233-95 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AOS RECURSOS. E M E N T A direito do consumidor e direito à saúde. recurso de apelação cível. plano de saúde. cobrança de coparticipação em tratamento de transtorno do espectro autista (tea) e tdah. limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade. improcedência do pedido de restituição de valores pagos anteriormente e de indenização por danos morais. recursos desprovidos. I. caso em exame 1. Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença proferida na Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais. A sentença limitou a cobrança de coparticipação referente ao tratamento de TEA e TDAH a até duas vezes o valor da mensalidade, majorou as astreintes diárias e negou os pedidos de restituição de valores pagos anteriormente e de indenização por danos morais. Ambas as partes buscaram a reforma da decisão: os Autores, para obter a devolução simples dos valores pagos acima do limite e a fixação de dano moral; a operadora de plano de saúde, para afastar a limitação da coparticipação. II. questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual que prevê coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) sobre os procedimentos utilizados pode ser limitada judicialmente a duas vezes o valor da mensalidade, diante das particularidades do caso concreto; (ii) estabelecer se é devida a restituição de valores pagos a título de coparticipação antes da decisão judicial e a condenação da operadora ao pagamento de danos morais. III. razões de decidir 3. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo necessária a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, com base no Verbete 608 do STJ. 4. Embora legítima a cláusula de coparticipação, sua aplicação não pode gerar desvantagem excessiva ou inviabilizar o acesso aos serviços de saúde essenciais, conforme dispõe o art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. 5. O contexto de hipervulnerabilidade dos Autores, a natureza continuada e onerosa do tratamento de TEA e TDAH, e a comprovação de cobranças superiores a dez vezes o valor da mensalidade demonstram a abusividade da cláusula nos moldes aplicados, justificando a limitação judicial da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade. 6. A limitação judicial da cláusula de coparticipação produz efeitos ex nunc, inexistindo fundamento para a restituição dos valores pagos antes da decisão, em respeito aos princípios da boa-fé objetiva e da segurança jurídica. 7. A ausência de recusa de cobertura ou de negativa de tratamento, bem como a inexistência de prova de abalo psicológico grave ou agravamento do estado de saúde dos autores, impede a configuração de dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ. IV. dispositivo e tese 8. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: “1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, ainda que válida, pode ser judicialmente limitada a duas vezes o valor da mensalidade, quando comprovada a desproporcionalidade e a hipervulnerabilidade do consumidor, de modo a assegurar o acesso ao tratamento essencial. 2. A limitação judicial da cláusula de coparticipação possui efeitos ex nunc, não sendo devida a restituição dos valores pagos anteriormente. 3. A cobrança de coparticipação, por si só, sem negativa de cobertura ou agravamento da condição de saúde, não caracteriza dano moral indenizável.” ___________________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º, I, e 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Tema Repetitivo 1.032 (REsp 1.809.486/SP); STJ, Tema 1.082 (EREsp 1.886.929/SP); TJMT, RAC nº 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023; TJMT, RAC nº 1031990-51.2021.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 22.03.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1.185.578/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 03.10.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.061.198/PB, Rel. Min. Humberto Martins, j. 02.12.2024. R E L A T Ó R I O RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1025317-54.2024.8.11.00003 São dois Recursos de Apelação Cível interpostos em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 2.ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos da Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais ajuizada por G.C.J. e L.C.J., representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques em desfavor de Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos. O Juiz concluiu serem parcialmente procedentes os pedidos iniciais, ratificou a decisão liminar e determinou que a cobrança da coparticipação, em relação ao tratamento do Autismo e demais síndromes e patologias que necessitem de continuidade com altas cargas de atendimento, seja limitada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Autores. Além disso, majorou a astreinte diária para R$ 1.000,00 (um mil reais) e limitou a cobrança até R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, vedada a compensação. Suspendeu a exigibilidade em relação aos Autores por serem beneficiários da justiça gratuita. G.C.J. e L.C.J., representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques, sustentam que a restituição dos valores pagos indevidamente não se restringe à devolução em dobro, condicionada à comprovação de má-fé, mas abrange, ao menos, a devolução simples dos montantes cobrados acima do limite legalmente estabelecido, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da operadora de saúde. Aduzem que o dano moral decorre da angústia e sofrimento emocional enfrentados pela família das crianças Apelantes, diante das dificuldades financeiras impostas para custear o tratamento essencial à sua saúde, situação agravada pela abusividade das cobranças e, principalmente, pelo descumprimento da decisão liminar proferida nos autos. Destacam que, ainda que a cobrança de coparticipação, por si só, não configure, em regra, ofensa moral, a inobservância da decisão liminar, mesmo após a expressa ciência da Requerida, revela flagrante desrespeito à autoridade judicial e descaso com a saúde e a dignidade de G.C.J. e L.C.J., agravando ainda mais o quadro de vulnerabilidade da família e gerando evidente abalo psíquico. Sob tais argumentos, requerem a reforma da sentença, para que seja reconhecido o direito à restituição simples dos valores pagos a título de coparticipação que excederam o limite correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, considerando o período de três anos anteriores ao ajuizamento da demanda, com atualização monetária pelo INPC e incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Postulam, também, pela condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Contrarrazões no Id. 279625352. Já Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos defende que a cobrança da coparticipação possui expressa previsão contratual, com anuência da titular no momento da adesão ao plano de saúde, cuja cláusula prevê percentual de 25% (vinte e cinco por cento) por evento. Alega que a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades carece de amparo legal e extrapola as obrigações contratuais assumidas, afrontando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a isonomia entre os beneficiários. Sustenta que a coparticipação constitui mecanismo legítimo de regulação do custo do plano, além de reduzir o valor da mensalidade e assegurar a viabilidade do sistema coletivo. Afirma que o valor das mensalidades e da coparticipação decorre das condições de cobertura contratadas, não havendo nos autos demonstração de incapacidade financeira dos Apelados G.C.J. e L.C.J. para arcar com os encargos, o que, segundo alega, seria requisito essencial para afastar a incidência da cláusula. Diante disso, pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões no Id. 279625357. A douta Procuradoria Geral de Justiça registra a ausência de interesses indisponíveis a justificar sua atuação no feito (Id. 283112867). É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA) Egrégia Câmara: G.C.J. e L.C.J., representados por sua genitora Raqueline Cunha Viana Jaques ajuizaram Ação Revisional de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual e Indenização por Danos Morais em desfavor de Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos. Na petição inicial, narraram que em 10/03/2023 aderiram ao plano de saúde individual familiar oferecido pela Requerida e que sempre se mantiveram adimplentes, em que pese as dificuldades financeiras enfrentadas por sua família. Explicaram que o Autor G.C.J. foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), enquanto L.C.J. apresenta diagnóstico confirmado de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), estando ainda sob investigação a possibilidade de também apresentar TEA. Aduziram que ambos necessitam de acompanhamento terapêutico multidisciplinar contínuo, conforme expressamente atestado em laudo médico. Acentuaram que, além do pagamento regular das mensalidades do plano de saúde, os Autores arcam com coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) sobre todos os serviços utilizados. Apontaram que essa modalidade de cobrança, fixada em percentual sobre os procedimentos, tem se revelado excessivamente onerosa, gerando impacto significativo no orçamento familiar e colocando em risco a continuidade dos tratamentos essenciais à saúde dos Autores. Destacaram que, nos últimos meses, os valores pagos a título de coparticipação superaram em mais de cinco vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, como comprovam os boletos anexados aos autos. Em relação às necessidades específicas de G.C.J., apontam que o tratamento atualmente prescrito envolve as seguintes intervenções: (i) Fonoaudiologia: uma sessão semanal, com duração de 50 minutos; (ii) Psicomotricidade: uma sessão semanal, com duração de 50 minutos; (iii) Terapia Ocupacional: duas sessões semanais, com duração de 50 minutos cada; (iv) Terapia ABA: 20 horas semanais; (v) Atividade física: três sessões semanais, com duração de 50 minutos cada, preferencialmente natação ou judô. Além dessas, há prescrições complementares que incluem: (i) Avaliação neuropsicológica, necessária para complementação diagnóstica e acompanhamento terapêutico; (ii) Uso de melatonina, 30 minutos antes do horário de dormir, para melhoria da qualidade do sono; (iii) Retorno médico, agendado para dezembro de 2024, com o objetivo de reavaliar a evolução do tratamento. Informaram, ainda, que desde maio de 2024, G.C.J. passou a ser atendido no Centro de Desenvolvimento Infantil AD, mediante negociação direta realizada pela própria Unimed Requerida. Contudo, as cobranças relativas a esses atendimentos não foram feitas de forma regular, tendo sido concentradas nos meses de setembro e outubro, o que agravou ainda mais a situação financeira da família. Ressaltaram que tal forma de cobrança, além de gerar impacto financeiro desproporcional, impede o adequado acompanhamento dos custos do tratamento, dificulta o planejamento financeiro da família e compromete a continuidade da assistência de que o Autor necessita. Dentre todas as terapias prescritas, destacam que a Terapia ABA sequer vem sendo realizada, justamente em razão da impossibilidade econômica de arcar com o alto custo das coparticipações. Aduzem que a prática da Requerida configura evidente abusividade e desproporcionalidade, representando obstáculo severo ao acesso aos serviços de saúde, em flagrante afronta à Resolução CONSU nº 08/1998, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual veda expressamente a imposição de coparticipação que inviabilize ou dificulte o acesso aos tratamentos contratados. Diante da necessidade de continuidade do tratamento e da comprovada incapacidade de suportar os custos excessivos da coparticipação, os Autores foram compelidos a ajuizar a demanda, visando à revisão contratual e à limitação dos percentuais de coparticipação, de modo a assegurar o direito fundamental à saúde e o bem-estar de G.C.J. Ao final, requereram: (i) a declaração de abusividade da cláusula de coparticipação sem fator moderador, com a consequente limitação dos valores cobrados, restringindo-os ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade; (ii) a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, com restituição em dobro dos valores pagos a título de coparticipação acima do teto previsto pela tabela TUSS ou da tabela de reembolso, sobretudo na hipótese de negociação direta com prestadores; (iii) a condenação da Requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), diante dos transtornos e prejuízos suportados. O pedido de tutela de urgência foi deferido em parte. De conseguinte, foi determinado à Requerida que limite a cobrança da coparticipação referente ao tratamento do Autismo e demais síndromes e patologias que necessitem de continuidade com altas cargas de atendimento em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Autores, incluindo a fatura com vencimento em 10/10/2024, sob pena de astreintes no importe diário de R$500,00 (quinhentos reais) com valor máximo de R$10.000,00 (dez mil reais). O Recurso de Agravo de Instrumento n. 1030727-05.2024.8.11.0000 interposto pela operadora de plano de saúde foi desprovido, por decisão unipessoal de minha Relatoria. Contestação no Id. 279624570 e Réplica no Id. 279624586. Os Autores noticiaram o descumprimento da ordem liminar no Id. 27962489 e, com o intuito de demonstrar a necessidade da continuidade das terapias para o tratamento de saúde de G.C.J., colacionaram laudos médicos atualizados no Id. 279624593. Em seguida, sobreveio sentença na qual o juiz concluiu serem parcialmente procedente os pedidos iniciais, ratificou a decisão inicial e determinou que a cobrança da coparticipação, em relação ao tratamento do Autismo e demais síndromes e patologias que necessitem de continuidade com altas cargas de atendimento, seja limitada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde dos Autores. Além disso, majorou a astreinte diária para R$ 1.000,00 (um mil reais) e limitou a cobrança até R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Por fim, diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, sendo vedada a compensação. Suspendeu a exigibilidade em relação aos Autores por serem beneficiários da justiça gratuita. Inconformadas, as crianças e a operadora de plano de saúde interpuseram este Recurso de Apelação Cível. · DO RECURSO DE UNIMED CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS A Apelante defende que a cobrança da coparticipação possui expressa previsão contratual, com anuência da titular no momento da adesão ao plano de saúde, cuja cláusula prevê percentual de 25% (vinte e cinco por cento) por evento. Alega que a limitação da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades carece de amparo legal e extrapola as obrigações contratuais assumidas, afrontando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a isonomia entre os beneficiários. Sustenta que a coparticipação constitui mecanismo legítimo de regulação do custo do plano, além de reduzir o valor da mensalidade e assegurar a viabilidade do sistema coletivo. Afirma que o valor das mensalidades e da coparticipação decorre das condições de cobertura contratadas, não havendo nos autos demonstração de incapacidade financeira dos Apelados para arcar com os encargos, o que, segundo alega, seria requisito essencial para afastar a incidência da cláusula. Diante disso, pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Pois bem. De início, destaca-se que os contratos de plano de saúde estão sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça no Verbete nº 608 da Súmula: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, a interpretação das cláusulas contratuais, notadamente aquelas que impõem restrições de direitos, como as relativas à coparticipação, deve observar o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. Na hipótese, os Apelados são beneficiários de plano de saúde individual/familiar, com previsão contratual expressa de coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) sobre os procedimentos utilizados, conforme consta no Id. 279624504. Embora seja legítima a cláusula de coparticipação, conforme reconhece o próprio Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp 1.809.486/SP (Tema Repetitivo 1.032), sua aplicação deve se submeter aos limites impostos pelo Código de Defesa do Consumidor. O art. 51, IV, e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Além disso, deve-se considerar a função social do contrato e a preservação do equilíbrio contratual. No caso concreto, está demonstrado que a exigência de coparticipação nos moldes inicialmente praticados comprometeu de maneira grave o acesso dos Apelados aos serviços de saúde de que necessitam. O autor G.C.J., diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de acompanhamento terapêutico contínuo e intensivo, com diversas sessões semanais de diferentes especialidades, o que gerou cobrança de valores de coparticipação que ultrapassaram em mais de dez vezes o valor da mensalidade, atingindo, no mês de Outubro/2024, o montante de R$ 3.593,94 (três mil, quinhentos e noventa e três reais e noventa e quatro centavos), frente a uma mensalidade de R$ 352,91 (trezentos e cinquenta e dois reais e noventa e um centavo) (Id. 279624514). A situação de hipervulnerabilidade dos Apelados, aliada à natureza prolongada e custosa do tratamento, evidencia a desproporcionalidade da cobrança, tornando legítima a intervenção judicial para limitar os efeitos da cláusula. Tal medida encontra respaldo no direito fundamental à saúde (art. 6º, I, do CDC e art. 196 da CF), bem como na vedação à prática de cláusulas abusivas. Para reforçar, importante registrar que, após o julgamento do Tema 1.082 pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP), com publicação em 03/08/2022, restou firmada a orientação de que o rol da ANS é taxativo em regra, admitindo exceções, dentre outras hipóteses, nos casos em que houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia terapêutica com base na medicina baseada em evidências. No mesmo julgado, o STJ reconheceu expressamente a abusividade de cláusulas limitativas que comprometam o acesso a tratamentos imprescindíveis, como os relacionados aos transtornos do espectro autista. Ademais, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, veio reforçar essa diretriz ao estabelecer a cobertura ilimitada de sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento. No tocante à coparticipação, o art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, exige que os contratos de planos de saúde indiquem, de forma clara e objetiva, os percentuais aplicáveis e os limites financeiros das obrigações assumidas pelo consumidor. A exigência contratual, embora válida, não afasta a incidência do controle judicial de abusividade, quando verificada desvantagem excessiva ao consumidor. Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). No mesmo sentido, cito os Acórdãos proferidos no Agravo de Instrumento n. 1014207-67.2024.8.11.0000 e n. 1002567-67.2024.8.11.0000, o primeiro de relatoria do Juiz Marcio Aparecido Guedes e o segundo do Desembargador Sebastião Barbosa Farias, julgados pela Primeira Câmara de Direito Privado, respectivamente em 10/12/2024 e 20/08/2024. A Terceira e Quarta Câmaras deste Tribunal também seguem na mesma linha. Para ilustrar: RAC n. 1013090-06.2022.8.11.0002, Relator: Carlos Alberto Alves da Rocha, Data de Julgamento: 30/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2023; e RAC n. 1034609-17.2022.8.11.0041, Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho, Data de Julgamento: 04/10/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/10/2023. Diante de tais fundamentos, verifica-se que a sentença está em consonância com o entendimento predominante desta Corte e com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, motivo pelo qual nego provimento ao recurso. · DO RECURSO DE G.C.J. e L.C.J., REPRESENTADOS POR SUA GENITORA RAQUELINE CUNHA VIANA JAQUES Os Apelantes defendem que a restituição dos valores pagos indevidamente não se restringe à devolução em dobro, condicionada à comprovação de má-fé, mas abrange, ao menos, a devolução simples dos montantes cobrados acima do limite legalmente estabelecido, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da operadora de saúde. Aduzem que o dano moral decorre da angústia e sofrimento emocional enfrentados pela família do Apelante, diante das dificuldades financeiras impostas para custear o tratamento essencial à sua saúde, situação agravada pela abusividade das cobranças e, principalmente, pelo descumprimento da decisão liminar proferida nos autos. Destacam que, ainda que a cobrança de coparticipação, por si só, não configure, em regra, ofensa moral, o descumprimento deliberado de ordem judicial que determinou a suspensão ou limitação dessa cobrança é fato suficiente e apto a caracterizar dano moral indenizável. Ressaltam que a inobservância da decisão liminar, mesmo após a expressa ciência da Apelada, revela flagrante desrespeito à autoridade judicial e descaso com a saúde e a dignidade dos Apelantes, agravando o quadro de vulnerabilidade da família e o abalo psíquico. Sob tais argumentos, requerem a reforma da sentença, para que seja reconhecido o direito à restituição simples dos valores pagos a título de coparticipação que excederam o limite correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, considerando o período de três anos anteriores ao ajuizamento da demanda, com atualização monetária pelo INPC e incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Postulam, também, pela condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Consoante já exposto no julgamento do recurso da operadora de plano de saúde, a cláusula contratual que instituiu a coparticipação no percentual de 25% (vinte e cinco por cento) não poderá exceder o equivalente a 2 mensalidades, para não comprometer a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços convencionados, ainda que sejam de alto custo. Com efeito, a modificação contratual imposta pela sentença, e mantida por este Colegiado ao fixar o teto da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade, é fruto de decisão judicial proferida ex nunc, com efeitos prospectivos, inexistindo fundamento jurídico para retroagir seus efeitos. Logo, até o advento da sentença, a operadora do plano de saúde agiu dentro dos limites da legalidade e da boa-fé objetiva, cobrando os valores conforme expressamente contratado. Em outra palavras, a ausência de declaração judicial prévia de abusividade impede o reconhecimento de qualquer ilicitude na cobrança realizada pela Apelada. Nessa linha de raciocínio, o pedido de restituição dos valores pagos a título de coparticipação anterior ao mês de Outubro/2024, mesmo que de forma simples, carece de suporte jurídico, sob pena de violação ao princípio do equilíbrio contratual e de imposição de efeito retroativo a decisão judicial inovadora. O pagamento realizado pelos Apelantes até o mês de Setembro/2024 (Id. 279624514) decorreu de obrigação contratual legítima, amparada por cláusula expressa, que somente foi mitigada pela decisão judicial ora combatida. Assim, admitir a devolução de valores cobrados de boa-fé pela operadora equivaleria a impor-lhe ônus econômico que ela não poderia antever, caracterizando verdadeiro enriquecimento sem causa por parte dos consumidores. Ademais, a aplicação retroativa do limite imposto pela sentença afrontaria os princípios constitucionais da segurança jurídica e da boa-fé objetiva, norteadores das relações contratuais e expressamente tutelados pelo ordenamento jurídico pátrio. O princípio da segurança jurídica exige previsibilidade e estabilidade das relações obrigacionais, impedindo que decisões judiciais que inovam o regime contratual tenham efeito retroativo em prejuízo da parte que, até então, agiu conforme a lei e o contrato. Do mesmo modo, a boa-fé objetiva impõe aos contratantes o dever de agir com lealdade e previsibilidade, o que inclui o direito da operadora de saúde de confiar na validade da cláusula de coparticipação até que decisão judicial a modifique. No que se refere à indenização por dano moral, a Jurisprudência do STJ “pacificou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente." (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). Isso quer dizer que “a recusa do plano de saúde em custear determinado tratamento não configura a hipótese de dano moral presumido - ou in re ipsa -, razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de compensar.” (AgInt no REsp n. 2.061.198/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 5/12/2024). No caso, oportuno destacar que a lide se circunscreve a limitação da cobrança do valor referente a coparticipação, ao invés de negativa de cobertura de tratamento médico essencial ou de atendimento de urgência. Em outras palavras, a demanda possui natureza nitidamente contratual e limita-se a um teto máximo para cobrança de valores de coparticipação na mensalidade. Todavia, no âmbito das relações contratuais de saúde, a condenação ao pagamento de indenização por dano moral exige prova inequívoca de ofensa concreta à esfera imaterial do consumidor, decorrente de conduta ilícita e apta a gerar sofrimento psíquico de elevada gravidade. É imprescindível, portanto, a demonstração de circunstâncias excepcionais, tais quais agravamento do estado clínico, abalo emocional intenso, exposição vexatória ou qualquer outra forma de violação à dignidade da pessoa humana, decorrentes da negativa do reembolso. Neste caso, não há qualquer indício de que a cobrança da coparticipação sem a limitação imposta pela sentença tenha acarretado prejuízo de ordem moral aos beneficiários. Por tais razões, é impositiva a manutenção do capítulo sentencial que julgou improcedente a pretensão indenizatória. Feitas essas considerações, nego provimento a ambos os recursos e majoro os honorários recursais para 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 22/07/2025

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Aline Moreira Tosta Melo e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 298540345

Tribunal: TJMT Órgão: 5ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1037028-73.2023.8.11.0041

Data de Disponibilização: 13/06/2025

Polo Ativo:

ALINE MOREIRA TOSTA MELO L. C. M. M.

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA

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JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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VINICIUS KENJI TANAKA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1037028-73.2023.8.11.0041. REPRESENTANTE: ALINE MOREIRA TOSTA MELO REQUERENTE: L. C. M. M. REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ C… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1037028-73.2023.8.11.0041. REPRESENTANTE: ALINE MOREIRA TOSTA MELO REQUERENTE: L. C. M. M. REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO VISTOS. Trata-se de ação declaratória de inexistência de débito, cumulada com reconhecimento da inaplicabilidade de coparticipação, indenização por danos morais e pedido de tutela provisória de urgência, proposta por Luis Claudio Maciel Melo, representado por sua genitora Aline Moreira Tosta Melo, contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico. Em síntese, o requerente alega ser beneficiário de plano de saúde perante a ré (AMB-H-OBS-APT-MT) desde seu nascimento considerando os diagnósticos médicos indicados, sendo: tratamento multidisciplinar contínuo para TEA, incluindo atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos e outros profissionais (ID 130312105, p. 2). Contudo, a ré passou a cobrar coparticipação elevada, com faturas de até R$949,44 (novecentos e quarente e nove reais e quarente e quatro centavos) em setembro/2023 (ID 130312119), valor esse incompatível com a renda familiar, inviabilizando o tratamento. Sustenta que a cobrança é abusiva, violando normas da ANS, e que a falta de informação prévia sobre os valores configura prática ilícita. Diante da ausência de resolução administrativa, interpôs a presente ação e ao final requer: a) declaração de inexistência de débito de coparticipação; b) inaplicabilidade da coparticipação para tratamentos de TEA; c) suspensão da cobrança; d) indenização por danos morais; e) tutela de urgência para suspender a coparticipação e manter o plano ativo (ID 130312105, p. 5-6). Recebida a exordial, foi concedida a justiça e a tutela de urgência foi parcialmente deferida, na qual foi determinando a suspensão da coparticipação até decisão final (ID 130386263). Por conseguinte, a ré foi citada - ID 130687819, logo, apresentou contestação ao ID 140639543, alegando, em síntese: a) legalidade da coparticipação, prevista no contrato - ID 140639570; b) ausência de abuso, pois os valores seguem a regulamentação da ANS; c) inexistência de dano moral, por ausência de conduta ilícita; d) regularidade das faturas (IDs 140639554-140639564). Anexou documentos - IDs 140639570 a 140639564. Impugnação é vista ao id. ao ID 143304674, reiterando os pedidos iniciais. Intimado, o Ministério Público, por sua vez, opinou pela parcial procedência, reconhecendo a legalidade da coparticipação, mas sugerindo limitação a duas vezes o valor da mensalidade, conforme precedente do TJ-MT (Apelação nº 1013546-33.2022.8.11.0041), e pela improcedência do pedido de danos morais, por ausência de ilicitude (ID 169886870). Oportunizada a audiência de conciliação, restou inexitosa (ID 138971047). Em ato contínuo, determinou a especificação de provas ao ID 156505422, contudo, os litigantes mantiveram-se silentes. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Fundamento e decido. Conforme se extrai dos autos, a presente ação tem como mérito o pedido judicial para declarar a inexistência do débito cobrado a título de coparticipação, bem como para impedir que a requerida permaneça na imposição de tais cobranças. No caso dos autos, o autor é portador Síndrome do X frágil e e de Transtorno do Espectro Autista (laudo pericial – id.130312116). Informa que houve diversas cobranças de valores pela requerida que impossibilita o adimplemento e a manutenção do tratamento prescrito e necessário ao autor. Pois bem. Da Coparticipação e Inexistência de Débito: O artigo 2º, inciso VII, da Resolução CONSU nº 08/1998 proíbe coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS reforça a necessidade de cobertura para TEA, sem impor ônus excessivo ao usuário. O requerente, diagnosticado com TEA (ID 130312116), necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, cuja interrupção pode causar regressão grave. As faturas apresentadas (IDs130312119, 140639554 a 140639564) indicam coparticipação acima de R$ 949,44, valor superior à mensalidade média de R$ 150,00 a R$ 250,00 mensais (ID 130312117). De fato, volvendo os olhos ao feito, tal cobrança, especialmente por ser retroativa e sem informação prévia, configura ônus excessivo, violando o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor que veda cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas. O Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) nº 04/2024, firmado pela ré com o Ministério Público (ID 169886870, p. 2), limita a coparticipação a 50% das despesas de TEA, com teto de uma mensalidade para beneficiários do BPC/LOAS, mas não se aplica diretamente ao caso, pois não há comprovação de tal benefício. Sobre a coparticipação, é plausível a cobrança, desde que não restrinja o acesso ao tratamento e que haja previsão contratual, que no caso dos autos é vigente no contrato – id. 140639570, havendo previsão do limite de até 30%. Logo, limitar a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade (R$ 500,00, considerando mensalidade de R$ 250,00- id. 140639550) equilibra o contrato, garantindo o tratamento sem onerar excessivamente a ré. Sobre o tema, colaciono aqui os seguintes julgados: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação. “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022). Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento”. (TJMT, N.U 1017653-38.2021.8.11.0015, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Antônia Siqueira Goncalves, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 29/04/2023) Negritei. “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTEMPESTIVIDADE DO APELO – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM QUADRO DE ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE E MALFORMAÇÃO CEREBRAL - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]. 5. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 6. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 7. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 8. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT, N.U 1030332-12.2021.8.11.0002, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023) Negritei. “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido”. (TJMT, N.U 1000147-03.2022.8.11.0019, Câmaras Cíveis Reunidas De Direito Privado, Carlos Alberto Alves Da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023). Negritei. Assim, a cobrança acima desse limite é abusiva, justificando a declaração de inexistência de débito para valores excedentes e a adequação de faturas anteriores. Dos Danos Morais: O requerente pleiteia indenização por danos morais, alegando angústia e risco de interrupção do tratamento devido à cobrança abusiva (ID 130312105). O artigo 186 do Código Civil exige ato ilícito, dano e nexo causal para configurar o dever de indenizar. Embora a cobrança de coparticipação elevada seja abusiva, não há prova de que o tratamento foi interrompido, pois a tutela de urgência suspendeu a cobrança (ID 130386263). A angústia relatada, sem evidência de prejuízo concreto à saúde do menor ou à família, não ultrapassa o mero aborrecimento, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp nº 1.789.231/SP, 2021). Ainda, com relação ao pedido indenizatório acima, o entendimento recente TJMT tem sido no sentido de que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não implica em dano moral indenizável, razão pela qual revejo meu posicionamento, confira-se: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E MALFORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL – EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA, PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5. Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral. (TJMT, N.U 1014390-85.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/04/2023, Publicado no DJE 10/04/2023). Negritei. APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO BOBATH, EQUOTERAPIA, TERAPIAS ABA, OCUPACIONAL E DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL – CUSTEIO NEGADO PELA APELADA – INEXISTÊNCIA DE PROVA DA EFICÁCIA DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS – DESNECESSIDADE – HARMONIA DOS INTERESSES DAS PARTES – RECUSA DE COBERTURA – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – REGRAS AMPLIADAS (RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 532/2022) –LICITUDE DA NEGATIVA À ÉPOCA DO PEDIDO – DANO MORAL AFASTADO – PREJUÍZO MATERIAL COMPROVADO – REPARAÇÃO DEVIDA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]. A partir da edição da Resolução Normativa n. 539/2022/ANS, que ampliou as regras de cobertura assistencial para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Se a recusa tem base em dúvida razoável, pois não havia previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol da ANS vigente à época do pedido, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de direito reconhecido (art. 188, I, do CC). (TJMT, N.U 1043407-06.2018.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Rubens De Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/10/2022, Publicado no DJE 27/10/2022) Negritei. Na hipótese, ainda que não seja o caso de negativa de custeio de tratamento, a falha na prestação do serviço e a interpretação da clausula contratual não são capazes de gerar dano moral indenizável, pelas mesmas razões já expostas, pelo que deve ser rejeitado o pedido. Isto posto, com fulcro no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação, sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora (R$250,00- considerando a faixa etária do autor). Quanto aos valores acima do estipulado (que ultrapassem duas vezes o valor da mensalidade do plano), declaro a inexistência de tais débitos. Determino o recálculo das faturas anteriores (IDs 140639560-140639564), adequando a coparticipação ao limite de até R$ 500,00, com restituição de valores pagos a maior, corrigidos pelo INPC desde o desembolso e acrescidos de juros de 1% ao mês desde a citação; Considerando que a parte demandante decaiu de parte mínima do pedido, CONDENO a demandada em custas e honorários de sucumbência que fixo em R$ 3.000,00. Com o trânsito em julgado, aguarde-se a manifestação da parte vencedora no prazo de 30 (trinta) dias, sem a qual, determino sejam os autos remetidos à Central de Arrecadação, conforme determinado no artigo 611, da CONSOLIDAÇÃO DAS NORMAS GERAIS DA CORREGEDORIA GERAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CGJ. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Cáceres/MT, 12 de junho de 2025. Rafael Siman Carvalho Juiz de Direito designado para o NAE conforme Portaria TJMT/CM nº 866/2025.

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F. O. Z. D. F. e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 312447606

Tribunal: TJMT Órgão: 10ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1029747-32.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

F. O. Z. D. F. VANESSA CRISTINA DE OLIVEIRA SOUZA

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

SÁ & SAMPAIO ADVOGADO & ASSESSORIA JURÍDICA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

Vistos. F.O.Z.F., menor representado pela também autora Vanessa Cristina de Oliveira Souza Zounar de Freitas, ajuíza a presente Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inapl… Vistos. F.O.Z.F., menor representado pela também autora Vanessa Cristina de Oliveira Souza Zounar de Freitas, ajuíza a presente Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Indenização Por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, todos qualificados nos autos, alegando que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84 / CID-11 - 6A02), e que realiza tratamento multidisciplinar conforme recomendação médica, devidamente autorizados pela parte ré. Narra que em razão dos tratamentos, está sendo cobrado em valor abusivo referente a coparticipação, que poderá restringir a continuidade do mesmo e que a requerida não informa qual o valor referencial da cobrança da coparticipação e tampouco o percentual praticado. Requer a concessão da tutela de urgência para que seja determinada a parte requerida a suspender a cobrança da coparticipação sobre a fatura que exceda 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, possibilitando que o autor possa realizar o tratamento completo prescrito; que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de multa. No final, requerem a procedência da demanda para que seja declarada a abusividade da cobrança de coparticipação que exceda 02 (duas) vezes o valor da mensalidade; declaradas abusivas todas as cláusulas do contrato que limitem, restrinjam, frustrem e neguem o acesso a serviços médicos pelos autores; que a ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, além das verbas de sucumbência. O pedido urgente foi apreciado e deferido em parte (Id. 162542536). A parte ré opôs Embargos de Declaração (Id. 163144822). A parte ré apresentou contestação (Id. 163938692), levantando preliminar de defeito na representação em razão do menor não estar representado por ambos os pais. No mérito, defende a legalidade da cobrança da coparticipação e que está prevista no contrato para equilíbrio contratual, que não praticou ato ilícito e não há dever de indenizar. Requer a improcedência da demanda. Aportou aos autos cópia do acórdão do TJMT dando conhecimento de que o recurso de AI interposto pela parte requerida foi desprovido (Id. 171583601). Intimada, a parte autora não apresentou impugnação à contestação (certidão automática PJE). Sobre as provas, apenas a parte ré se manifestou pelo julgamento antecipado da lide (Id. 189373821). Oportunizado vista dos autos, o Ministério Público não se manifestou (certidão automática PJE). É o relatório. Decido. Trata-se de processo com prioridade de tramitação legal, e não tendo as partes interesse na produção de outras provas, consoante os princípios da celeridade e economia processual, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. Primeiramente, rejeito os embargos de declaração de Id. 163144822, eis que não vislumbro tais vícios apontados. No tocante ao defeito na representação, nos termos do artigo 71, do Código de Processo Civil, incumbe aos pais representar ou assistir os incapazes, veja: “Art. 71. O incapaz será representado ou assistido por seus pais, por tutor ou por curador, na forma da lei.” O artigo 1.690, do Código Civil prevê que: “Art. 1.690. Compete aos pais, e na falta de um deles ao outro, com exclusividade, representar os filhos menores de dezesseis anos, bem como assisti-los até completarem a maioridade ou serem emancipados.” Extrai-se que a capacidade processual dos incapazes exige a representação de qualquer um dos pais que detenha o poder familiar, ou seja, independentemente de qual tenha sido qualificado na exordial. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INDEFERIMENTO DA INICIAL, POR IRREGULARIDADE NA REPRESENTAÇÃO DO AUTOR – MENOR IMPÚBERE, REPRESENTADO APENAS PELA MÃE – REPRESENTAÇÃO QUE PODE SER EXERCIDA POR QUALQUER UM DOS GENITORES - INTELIGÊNCIA DO ART. 71, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E ART. 1.690, DO CÓDIGO CIVIL – GENITORA, ALIÁS, QUE DETÉM A GUARDA UNILATERAL DO ADOLESCENTE – SENTENÇA CASSADA - RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA REGULAR PROSSEGUIMENTO DO FEITO. RECURSO PROVIDO”. (TJ-PR - APL: 00043372820218160017 Maringá 0004337-28.2021 .8.16.0017 (Acórdão), Relator.: Luiz Lopes, Data de Julgamento: 04/07/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/07/2022). Negritei. “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE SEGURO DPVAT. SENTENÇA QUE INDEFERIU A PETIÇÃO INICIAL POR FALTA DE APRESENTAÇÃO DE PROCURAÇÃO OUTORGADA PELO PAI. INSURGÊNCIA DO AUTOR. REPRESENTAÇÃO JUDICIAL DO MENOR IMPÚBERE PELA MÃE. PODER FAMILIAR EXERCIDO PELOS PAIS INDISTINTAMENTE. DESNECESSIDADE DE REGULARIZAÇÃO DA REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL. ASSISTÊNCIA PELOS GENITORES, SEUS REPRESENTANTES LEGAIS EM IGUALDADE. SENTENÇA CASSADA. DETERMINAÇÃO PARA REGULAR PROSSEGUIMENTO DO FEITO. RECURSO CONHECIDO PROVIDO”. (TJ-PR - APL: 00017547020218160017 Maringá 0001754-70.2021.8.16 .0017 (Acórdão), Relator.: Marco Antônio Antoniassi, Data de Julgamento: 16/05/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/05/2022). Negritei. Por isso, rejeito tal preliminar. Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC: Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifo nosso) Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC). A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor. Pois bem. Vê-se que a parte autora realmente está realizando tratamento multidisciplinar, conforme diversos documentos acostados aos autos, e a controvérsia cinge-se na cobrança da coparticipação pela ré. Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 162229402, bem como a cobrança de coparticipação (Id. 162229407). Pelas faturas colacionadas nos autos, vê-se que as dos vencimentos nos meses de junho e julho/2024 foram emitidas nos valores de R$ 1.754,27 e R$ 1.754,27 (Id. 162229407, pág. 4 e Id. 162229412) e a mensalidade do autor é de R$ 182,27. Assim, é certo que tais cobranças realmente limitam e restringem o acesso ao serviço pela parte autora. Observa-se que no contrato anexado no Id. 163938718 há previsão expressa na Cláusula 9.1 acerca da cobrança de coparticipação, a qual é perfeitamente admitida e de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98. Contudo, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento e para evitar a interrupção do mesmo, segundo recente entendimento do TJMT, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, veja. “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação. “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022). Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento”. (TJMT, N.U 1017653-38.2021.8.11.0015, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Antônia Siqueira Goncalves, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 29/04/2023) Negritei. “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTEMPESTIVIDADE DO APELO – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM QUADRO DE ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE E MALFORMAÇÃO CEREBRAL - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]. 5. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 6. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 7. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 8. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT, N.U 1030332-12.2021.8.11.0002, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023) Negritei. “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido”. (TJMT, N.U 1000147-03.2022.8.11.0019, Câmaras Cíveis Reunidas De Direito Privado, Carlos Alberto Alves Da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023). Negritei. No tocante a discussão das “cláusulas do contrato que limitem, restrinjam, frustrem e neguem o acesso a serviços médicos pelos autores”, a parte autora afirmou na inicial que o tratamento está sendo realizado, devidamente autorizado pela requerida, ou seja, não se tem notícia de quaisquer empecilhos a justificar a intervenção judicial, carecendo a parte aurora de interesse processual nesta parte. Quanto ao dano moral, deve-se observar que é aquele que lesiona a esfera personalíssima das pessoas violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente. Maria Helena Diniz assevera que o dano moral é uma lesão a um interesse que visa a satisfação ou gozo de um bem jurídico extrapatrimonial contido nos direitos da personalidade. (DINIZ, Maria Helena. Curso de Direito Civil Brasileiro, v. 7: Responsabilidade Civil, 17ª Edição, São Paulo: Saraiva, 2003.). Segundo Silvio Venosa, dano moral é o prejuízo que afeta o animo psíquico, moral e intelectual da vítima. ( In Direito Civil. Responsabilidade Civil. Quarta edição. Ed. Atlas 2004). Na hipótese apresentada, não se vislumbra a sua ocorrência, já que o descumprimento contratual e/ou dúvida razoável na sua interpretação, por si só, não é capaz de caracterizar o dano, uma vez que suas consequências normais se traduzem em aborrecimentos insuscetíveis de acarretar interferências à esfera extrapatrimonial, ainda mais que não houve suspensão do plano, etc. Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação, sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, acerca dos tratamentos multidisciplinares. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, contudo, em relação aos autores, fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiários da gratuidade da justiça. Dê-se ciência ao Ministério Público. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se o processo com as baixas de estilo. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. SINII SAVANA BOSSE SABOIA RIBEIRO Juíza de Direito

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Processo nº 1015097-48.2022.8.11.0041

ID: 330817906

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1015097-48.2022.8.11.0041

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1015097-48.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Da… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1015097-48.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral] Relator: Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS Turma Julgadora: [DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), B. F. D. O. - CPF: 105.279.283-99 (APELADO), CRISTINA NASCIMENTO CAFE - CPF: 050.923.361-96 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), MARIA PRICILA OLIVEIRA FURTADO - CPF: 063.036.073-14 (APELADO), MARIA PRICILA OLIVEIRA FURTADO - CPF: 063.036.073-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO À COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a validade da cláusula de coparticipação, mas limitou sua incidência a até duas vezes o valor da mensalidade, em razão de tratamento contínuo prescrito para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença também revisou cobrança específica e fixou verba honorária. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, mesmo diante de tratamento determinado judicialmente; e (ii) saber se é legítima a limitação da cobrança da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade, para evitar descontinuidade do tratamento. III. Razões de decidir 3. É válida a cláusula de coparticipação quando expressamente prevista no contrato e redigida de forma clara, conforme entendimento consolidado no STJ (Tema 1.032). 4. A cobrança de valores elevados a título de coparticipação, sobretudo em tratamentos prolongados e intensivos como os destinados a pacientes com TEA, compromete o direito à saúde e o equilíbrio contratual, sendo legítima a limitação proporcional do encargo. 5. A jurisprudência local admite, em tais hipóteses, a modulação do valor da coparticipação, como fator de moderação, para no máximo o dobro da mensalidade do plano. 6. A cobrança parcelada do excedente afronta a função social do contrato, o princípio da boa-fé objetiva e pode comprometer a continuidade do tratamento. 7. A sentença recorrida harmoniza-se com a legislação consumerista, a CF/1988 e a normativa da ANS, não comportando reforma. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que clara e previamente pactuada. 2. Em tratamentos contínuos e intensivos, como os destinados a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, é legítima a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, como medida de proteção à continuidade terapêutica e equilíbrio contratual.”. R E L A T Ó R I O Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais nº. 1015097.48.2022.811.0041, ajuizada por B. F. D. O., representado por sua genitora, Maria Priscila Oliveira Furtado, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados (...) para: reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado ao id. 84786183 e limitar a cobrança, em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (proc. n. 1002098-63.2022.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; determinar a revisão da fatura referente ao mês de abril/2022, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2º e § 8º, do Código de Processo Civil. (...)” – id. 254598684. Consta dos autos que o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar com abordagem ABA, conforme recomendação médica especializada. Diante da negativa da operadora de plano de saúde em fornecer profissionais habilitados para a terapêutica recomendada, foi ajuizada ação de obrigação de fazer, com deferimento de tutela antecipada para custeio integral do tratamento indicado, por ausência de rede credenciada. Posteriormente, sobreveio cobrança de R$ 2.200,55 a título de coparticipação pelos serviços terapêuticos prestados, apesar de o tratamento ter sido prestado por força de determinação judicial, o que ensejou a presente demanda. Alegou-se a abusividade da cobrança, ausência de cláusula contratual clara quanto à coparticipação e risco de descontinuidade do tratamento. Inconformada, a operadora de saúde apelou, sustentando a legalidade da cláusula de coparticipação, a ausência de ilicitude na cobrança e a inexistência de dano moral indenizável, requerendo a reforma integral da sentença. Requer seja o recurso provido, reformando a r. sentença, julgando a demanda improcedente e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal; d) Alternativamente, se mantido o disposto em sentença quanto a limitação da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº 2.001.108 – MT (2022/0133339-5); e) Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal; f) a condenação dos Apelados ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios; que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade - pugna pela redução da verba honorária concedida e da base de cálculo, de acordo com o dispositivo legal que rege a matéria. Contrarrazões foram apresentadas. (id. 254598695) A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo parcial provimento do recurso. (id. 273567382) É o relatório. V O T O R E L A T O R Conforme anteriormente relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais nº. 1015097.48.2022.811.0041, ajuizada por B. F. D. O., representado por sua genitora, Maria Priscila Oliveira Furtado, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados (...) para: reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado ao id. 84786183 e limitar a cobrança, em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (proc. n. 1002098-63.2022.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; determinar a revisão da fatura referente ao mês de abril/2022, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2º e § 8º, do Código de Processo Civil. (...)” – id. 254598684. Pois bem. De início, é importante deixar claro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação. No caso, o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante na modalidade individual/familiar, com coparticipação contratual prevista em 30% (trinta por cento). Com o início do tratamento após o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), foi surpreendido com a cobrança da quantia de até 1.857,50 (um mil oitocentos e cinquenta e sete reais e cinquenta centavos) em um único mês, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa significativamente a mensalidade do plano, que é de R$ 280,35 (duzentos e oitenta reais e trinta e cinco centavos). Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. Nesse ponto, o art. 51, IV e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Com efeito, diante da hipervulnerabilidade do Autor e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal. E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus. No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Em relação à coparticipação, verifica-se que encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Da análise dos autos, contata-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação (ids. 84786181 e 84786183). Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032). Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em diversas decisões, tem reconhecido que, ainda que a coparticipação seja prevista contratualmente, sua incidência não pode comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sob pena de desvirtuamento da própria função social dos planos de saúde e afronta ao Código de Defesa do Consumidor. A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO E AUTORIZOU A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. (N.U 1020801-34.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2023, Publicado no DJE 21/11/2023) (Destaquei) Quanto ao pedido subsidiário de cobrança do excedente da coparticipação, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor hipervulnerável. Além disso, afrontaria aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo. Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e estão em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Com essas considerações, NEGO PROVIMENTO ao Recurso e mantenho integralmente a sentença recorrida. Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em R$ 500,00 (quinhentos reais) a serem pagos pela Apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 15/07/2025

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Processo nº 1015097-48.2022.8.11.0041

ID: 330817914

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1015097-48.2022.8.11.0041

Data de Disponibilização: 22/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

B. F. D. O.

Acórdão

Advogados:

CRISTINA NASCIMENTO CAFE

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ERIKA OLIVEIRA ARRUDA SOUZA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1015097-48.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Da… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1015097-48.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral] Relator: Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS Turma Julgadora: [DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), B. F. D. O. - CPF: 105.279.283-99 (APELADO), CRISTINA NASCIMENTO CAFE - CPF: 050.923.361-96 (ADVOGADO), Erika Oliveira Arruda Souza - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), MARIA PRICILA OLIVEIRA FURTADO - CPF: 063.036.073-14 (APELADO), MARIA PRICILA OLIVEIRA FURTADO - CPF: 063.036.073-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO À COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a validade da cláusula de coparticipação, mas limitou sua incidência a até duas vezes o valor da mensalidade, em razão de tratamento contínuo prescrito para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A sentença também revisou cobrança específica e fixou verba honorária. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, mesmo diante de tratamento determinado judicialmente; e (ii) saber se é legítima a limitação da cobrança da coparticipação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade, para evitar descontinuidade do tratamento. III. Razões de decidir 3. É válida a cláusula de coparticipação quando expressamente prevista no contrato e redigida de forma clara, conforme entendimento consolidado no STJ (Tema 1.032). 4. A cobrança de valores elevados a título de coparticipação, sobretudo em tratamentos prolongados e intensivos como os destinados a pacientes com TEA, compromete o direito à saúde e o equilíbrio contratual, sendo legítima a limitação proporcional do encargo. 5. A jurisprudência local admite, em tais hipóteses, a modulação do valor da coparticipação, como fator de moderação, para no máximo o dobro da mensalidade do plano. 6. A cobrança parcelada do excedente afronta a função social do contrato, o princípio da boa-fé objetiva e pode comprometer a continuidade do tratamento. 7. A sentença recorrida harmoniza-se com a legislação consumerista, a CF/1988 e a normativa da ANS, não comportando reforma. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É válida a cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que clara e previamente pactuada. 2. Em tratamentos contínuos e intensivos, como os destinados a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, é legítima a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, como medida de proteção à continuidade terapêutica e equilíbrio contratual.”. R E L A T Ó R I O Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais nº. 1015097.48.2022.811.0041, ajuizada por B. F. D. O., representado por sua genitora, Maria Priscila Oliveira Furtado, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados (...) para: reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado ao id. 84786183 e limitar a cobrança, em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (proc. n. 1002098-63.2022.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; determinar a revisão da fatura referente ao mês de abril/2022, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2º e § 8º, do Código de Processo Civil. (...)” – id. 254598684. Consta dos autos que o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar com abordagem ABA, conforme recomendação médica especializada. Diante da negativa da operadora de plano de saúde em fornecer profissionais habilitados para a terapêutica recomendada, foi ajuizada ação de obrigação de fazer, com deferimento de tutela antecipada para custeio integral do tratamento indicado, por ausência de rede credenciada. Posteriormente, sobreveio cobrança de R$ 2.200,55 a título de coparticipação pelos serviços terapêuticos prestados, apesar de o tratamento ter sido prestado por força de determinação judicial, o que ensejou a presente demanda. Alegou-se a abusividade da cobrança, ausência de cláusula contratual clara quanto à coparticipação e risco de descontinuidade do tratamento. Inconformada, a operadora de saúde apelou, sustentando a legalidade da cláusula de coparticipação, a ausência de ilicitude na cobrança e a inexistência de dano moral indenizável, requerendo a reforma integral da sentença. Requer seja o recurso provido, reformando a r. sentença, julgando a demanda improcedente e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal; d) Alternativamente, se mantido o disposto em sentença quanto a limitação da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso Especial nº 2.001.108 – MT (2022/0133339-5); e) Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal; f) a condenação dos Apelados ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios; que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade - pugna pela redução da verba honorária concedida e da base de cálculo, de acordo com o dispositivo legal que rege a matéria. Contrarrazões foram apresentadas. (id. 254598695) A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo parcial provimento do recurso. (id. 273567382) É o relatório. V O T O R E L A T O R Conforme anteriormente relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Indenização por Danos Morais nº. 1015097.48.2022.811.0041, ajuizada por B. F. D. O., representado por sua genitora, Maria Priscila Oliveira Furtado, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados (...) para: reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação prevista no contrato acostado ao id. 84786183 e limitar a cobrança, em relação às terapias realizadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (proc. n. 1002098-63.2022.8.11.0041), em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; determinar a revisão da fatura referente ao mês de abril/2022, limitando a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade; c. Condenar a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, § 2º e § 8º, do Código de Processo Civil. (...)” – id. 254598684. Pois bem. De início, é importante deixar claro que os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Verbete 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Assim, na hipótese, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), especialmente em casos que envolvem cláusulas restritivas de direito, como as que tratam de coparticipação. No caso, o Autor, ora Apelado, é beneficiário de plano de saúde administrado pela Apelante na modalidade individual/familiar, com coparticipação contratual prevista em 30% (trinta por cento). Com o início do tratamento após o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), foi surpreendido com a cobrança da quantia de até 1.857,50 (um mil oitocentos e cinquenta e sete reais e cinquenta centavos) em um único mês, a título de coparticipação pelas terapias realizadas, valor que ultrapassa significativamente a mensalidade do plano, que é de R$ 280,35 (duzentos e oitenta reais e trinta e cinco centavos). Embora a cláusula de coparticipação esteja prevista no contrato e na Lei n. 9.656/98 (art. 16, VIII), sua aplicação deve respeitar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. Nesse ponto, o art. 51, IV e §1º, II, do CDC, dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas que imponham obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Com efeito, diante da hipervulnerabilidade do Autor e da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar, o valor elevado da coparticipação compromete a continuidade da terapia e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º, I, do CDC, e no art. 196 da Constituição Federal. E de se registrar que, quanto à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP (Tema 1.082) publicado no DJE em 03/08/2022, que o rol é taxativo em regra, admitindo exceções apenas quando: i) não houver substituto terapêutico no rol; ii) houver prescrição médica fundamentada; iii) o tratamento for eficaz segundo a medicina baseada em evidências; e iv) houver recomendação de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus. No mesmo julgado, reconheceu-se a abusividade da cláusula contratual limitativa, o que impulsionou a edição da Resolução Normativa ANS n. 539/2022, que alterou a RN n. 465/2021 para assegurar a cobertura ilimitada de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Em relação à coparticipação, verifica-se que encontra amparo no art. 16 da Lei nº 9.656/98, que impõe a obrigatoriedade de previsão contratual clara quanto à franquia, limites financeiros e percentuais de coparticipação nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Da análise dos autos, contata-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de forma expressa, a incidência de coparticipação (ids. 84786181 e 84786183). Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, desde que prevista de forma clara e previamente informada ao consumidor, consoante entendimento firmado no julgamento do REsp 1809486/SP, sob o rito de recursos especiais repetitivos (Tema 1.032). Em situações semelhantes, cujos fundamentos em tudo aqui se aplicam, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de ser legítima a cobrança da coparticipação, desde que limitada ao valor correspondente a, no máximo, duas mensalidades do plano contratado, como fator de moderação que preserve a continuidade do tratamento, o equilíbrio contratual e a função social do contrato, especialmente diante da natureza prolongada e onerosa das terapias indicadas para pacientes com TEA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT, apelação 1031990-51.2021.8.11.0041, relator Desembargador Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, publicado no DJE 22/03/2025). O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em diversas decisões, tem reconhecido que, ainda que a coparticipação seja prevista contratualmente, sua incidência não pode comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sob pena de desvirtuamento da própria função social dos planos de saúde e afronta ao Código de Defesa do Consumidor. A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO E AUTORIZOU A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. (N.U 1020801-34.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2023, Publicado no DJE 21/11/2023) (Destaquei) Quanto ao pedido subsidiário de cobrança do excedente da coparticipação, a pretensão não merece acolhida, visto que tal cobrança parcelada do excedente perpetuaria o desequilíbrio contratual e comprometeria a efetividade do tratamento contínuo, em prejuízo ao consumidor hipervulnerável. Além disso, afrontaria aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima, fundamentos essenciais nas relações de consumo. Dessa forma, a sentença recorrida não comporta qualquer reparo, haja vista que seus fundamentos permanecem sólidos e estão em perfeita consonância com a legislação aplicável e a jurisprudência consolidada sobre a matéria. Com essas considerações, NEGO PROVIMENTO ao Recurso e mantenho integralmente a sentença recorrida. Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em R$ 500,00 (quinhentos reais) a serem pagos pela Apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 15/07/2025

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Cristiane Bastos Fonseca e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 312776929

Tribunal: TJMT Órgão: 10ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003956-61.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 01/07/2025

Polo Ativo:

CRISTIANE BASTOS FONSECA G. H. B. A.

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

SÁ & SAMPAIO ADVOGADO & ASSESSORIA JURÍDICA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

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Vistos. G.H.R.A., menor representado pela também autora Cristiane Bastos Fonseca, ajuizaram a presente Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticip… Vistos. G.H.R.A., menor representado pela também autora Cristiane Bastos Fonseca, ajuizaram a presente Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Indenização Por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, todos qualificados nos autos, alegando que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, iniciando o tratamento das terapias solicitadas pela médica assistente junto à requerida, devidamente disponibilizados. Aduzem que as cobranças das mensalidades do plano de saúde se mantinham dentro da normalidade e compatíveis com o tratamento realizado; que a partir do mês de agosto de 2023 a requerida passou a cobrar valores abusivos de coparticipação, e a fatura do mês de dezembro/23 foi emitida no valor de R$ 1.996,91, incluso a referida cobrança, da qual discorda, sendo que a mensalidade do autor G.H.R.A. é de R$ 197,59. Requer a concessão da tutela de urgência para que a parte requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura com vencimento em 15/12/2023, bem como que se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide, possibilitando, que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação; subsidiariamente que o valor da coparticipação não exceda 02 (duas) vezes o valor da mensalidade; que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação. No final, requerem a procedência da demanda para que seja declarada a abusividade da cobrança de coparticipação, extinguindo a fatura com vencimento em 15/12/2023, no valor de R$ 1.996,91, subsidiariamente que o valor da coparticipação não exceda 02 (duas) vezes o valor da mensalidade; que a requerida seja condenada a devolver os valores pagos a título de coparticipação a partir de agosto/2023; declaradas abusivas todas as cláusulas do contrato que limitem, restrinjam, frustrem e neguem o acesso a serviços médicos pelos autores; que a ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, além das verbas de sucumbência. A parte requerida instada a sem manifestar sobre o pedido de tutela de urgência quedou-se inerte, conforme certidão gerada pela sistema PJE. O pedido urgente foi apreciado e deferido em parte (Id. 151940663). A parte ré opôs Embargos de Declaração (Id. 153238795), mas foi rejeitado (Id. 154363254). A parte ré apresentou contestação (Id. 163015034), levantando preliminar de defeito na representação em razão do menor não estar representado por ambos os pais. No mérito, defende a legalidade da cobrança da coparticipação e que está prevista no contrato para equilíbrio contratual, que não praticou ato ilícito e não há dever de indenizar. Requer a improcedência da demanda. Aportou aos autos cópia do acórdão do TJMT dando conhecimento de que o recurso de AI interposto pela parte requerida foi desprovido (Id. 169732741). Impugnação à contestação no arquivo de Id. 171743744. Sobre as provas, apenas a parte ré se manifestou pelo julgamento antecipado da lide (Id. 189376568). Parecer do Ministério Público consta no Id. 197141947. É o relatório. Decido. Trata-se de processo com prioridade de tramitação legal, e não tendo as partes interesse na produção de outras provas, consoante os princípios da celeridade e economia processual, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. No tocante ao defeito na representação, nos termos do artigo 71, do Código de Processo Civil, incumbe aos pais representar ou assistir os incapazes, veja: “Art. 71. O incapaz será representado ou assistido por seus pais, por tutor ou por curador, na forma da lei.” O artigo 1.690, do Código Civil prevê que: “Art. 1.690. Compete aos pais, e na falta de um deles ao outro, com exclusividade, representar os filhos menores de dezesseis anos, bem como assisti-los até completarem a maioridade ou serem emancipados.” Extrai-se que a capacidade processual dos incapazes exige a representação de qualquer um dos pais que detenha o poder familiar, ou seja, independentemente de qual tenha sido qualificado na exordial. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INDEFERIMENTO DA INICIAL, POR IRREGULARIDADE NA REPRESENTAÇÃO DO AUTOR – MENOR IMPÚBERE, REPRESENTADO APENAS PELA MÃE – REPRESENTAÇÃO QUE PODE SER EXERCIDA POR QUALQUER UM DOS GENITORES - INTELIGÊNCIA DO ART. 71, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E ART. 1.690, DO CÓDIGO CIVIL – GENITORA, ALIÁS, QUE DETÉM A GUARDA UNILATERAL DO ADOLESCENTE – SENTENÇA CASSADA - RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA REGULAR PROSSEGUIMENTO DO FEITO. RECURSO PROVIDO”. (TJ-PR - APL: 00043372820218160017 Maringá 0004337-28.2021 .8.16.0017 (Acórdão), Relator.: Luiz Lopes, Data de Julgamento: 04/07/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/07/2022). Negritei. “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE SEGURO DPVAT. SENTENÇA QUE INDEFERIU A PETIÇÃO INICIAL POR FALTA DE APRESENTAÇÃO DE PROCURAÇÃO OUTORGADA PELO PAI. INSURGÊNCIA DO AUTOR. REPRESENTAÇÃO JUDICIAL DO MENOR IMPÚBERE PELA MÃE. PODER FAMILIAR EXERCIDO PELOS PAIS INDISTINTAMENTE. DESNECESSIDADE DE REGULARIZAÇÃO DA REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL. ASSISTÊNCIA PELOS GENITORES, SEUS REPRESENTANTES LEGAIS EM IGUALDADE. SENTENÇA CASSADA. DETERMINAÇÃO PARA REGULAR PROSSEGUIMENTO DO FEITO. RECURSO CONHECIDO PROVIDO”. (TJ-PR - APL: 00017547020218160017 Maringá 0001754-70.2021.8.16 .0017 (Acórdão), Relator.: Marco Antônio Antoniassi, Data de Julgamento: 16/05/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/05/2022). Negritei. Por isso, rejeito tal preliminar. Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC: Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifo nosso) Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC). A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor. Pois bem. Vê-se que a parte autora realmente está realizando tratamento multidisciplinar, conforme diversos documentos acostados aos autos, e a controvérsia cinge-se na cobrança da coparticipação pela ré. Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 140369122 (carteira do plano de saúde), bem como a cobrança de coparticipação (Id. 140369115). A fatura colacionada nos autos, com vencimento em 15/12/2023 foi emitida no valor de R$ 1.996,91, sendo R$ 1.391,94 de coparticipação e a mensalidade do autor é de R$ 197,59 (Id. 140369115). Assim, é certo que tais cobranças realmente limitam e restringem o acesso ao serviço pela parte autora. Observa-se que no contrato anexado no Id. 163015036 há previsão expressa na Cláusula XIX acerca da cobrança de coparticipação, a qual é perfeitamente admitida e de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98. Contudo, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento e para evitar a interrupção do mesmo, segundo recente entendimento do TJMT, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, veja. “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação. “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022). Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento”. (TJMT, N.U 1017653-38.2021.8.11.0015, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Antônia Siqueira Goncalves, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 29/04/2023) Negritei. “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTEMPESTIVIDADE DO APELO – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM QUADRO DE ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE E MALFORMAÇÃO CEREBRAL - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]. 5. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 6. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 7. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 8. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT, N.U 1030332-12.2021.8.11.0002, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023) Negritei. “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido”. (TJMT, N.U 1000147-03.2022.8.11.0019, Câmaras Cíveis Reunidas De Direito Privado, Carlos Alberto Alves Da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023). Negritei. No tocante a discussão das “cláusulas do contrato que limitem, restrinjam, frustrem e neguem o acesso a serviços médicos pelos autores”, a parte autora afirmou na inicial que o tratamento está sendo realizado, devidamente autorizado pela requerida, ou seja, não se tem notícia de quaisquer empecilhos a justificar a intervenção judicial, carecendo a parte aurora de interesse processual nesta parte. Quanto ao dano moral, deve-se observar que é aquele que lesiona a esfera personalíssima das pessoas violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente. Maria Helena Diniz assevera que o dano moral é uma lesão a um interesse que visa a satisfação ou gozo de um bem jurídico extrapatrimonial contido nos direitos da personalidade. (DINIZ, Maria Helena. Curso de Direito Civil Brasileiro, v. 7: Responsabilidade Civil, 17ª Edição, São Paulo: Saraiva, 2003.). Segundo Silvio Venosa, dano moral é o prejuízo que afeta o animo psíquico, moral e intelectual da vítima. ( In Direito Civil. Responsabilidade Civil. Quarta edição. Ed. Atlas 2004). Na hipótese apresentada, não se vislumbra a sua ocorrência, já que o descumprimento contratual e/ou dúvida razoável na sua interpretação, por si só, não é capaz de caracterizar o dano, uma vez que suas consequências normais se traduzem em aborrecimentos insuscetíveis de acarretar interferências à esfera extrapatrimonial, ainda mais que não houve suspensão do plano, etc. Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação, sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, acerca dos tratamentos multidisciplinares, consequentemente condeno a requerida a ressarcir a parte autora os valores pagos a maior a partir de agosto/2023, sendo que juros de mora se darão pela aplicação da SELIC (art. 406, §1º, do CC), a partir da citação e correção monetária pelo IPCA (art. 389, § único, do CC), a partir do desembolso, a ser apurado em sede de liquidação de sentença. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, eis que o proveito econômico é baixo, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Dê-se vista ao Ministério Público. Proceda-se a inclusão do CPF do autor G.H.R.A. no sistema PJE, sendo n. 104.849.121-86 (Id. 140369121), para regularização dos dados. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se o processo com as baixas de estilo. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. SINII SAVANA BOSSE SABOIA RIBEIRO Juíza de Direito

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Processo nº 1008059-05.2022.8.11.0002

ID: 276622807

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: EMBARGOS DE DECLARAçãO CíVEL Nº Processo: 1008059-05.2022.8.11.0002

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1008059-05.2022.8.11.0002 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obr… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1008059-05.2022.8.11.0002 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO Turma Julgadora: [DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [F. A. D. C. - CPF: 075.577.241-51 (APELADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO - CPF: 037.010.471-46 (EMBARGANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO - CPF: 037.010.471-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS. E M E N T A EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OBSCURIDADE – VÍCIO INEXISTENTE – REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA – INVIABILIDADE - PREQUESTIONAMENTO – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO REJEITADO. Os embargos de declaração não podem ser usados como meio de revisitação da lide, não servindo como mero veículo de prequestionamento e só revestem caráter infringente quando, existindo de fato, erro material, omissão ou contradição no acórdão, a correção dessa omissão e contradição implicarem, como consequência, modificação do julgamento, o que não é o caso dos autos. R E L A T Ó R I O PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL N. 1008059-05.2022.8.11.0002 EMBARGANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO EMBARGADO: F. A. D. C. RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração oposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para suprir omissão ao acórdão de provimento da apelação interposta por F. A. D. C., cuja ementa restou assim redigida: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO PROVIDO. A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.” Sustenta a embargante, em síntese, a existência de obscuridade, “pois não esclareceu se estaria autorizada a cobrança do valor remanescente da coparticipação nas faturas vincendas”. Em contrarrazões o embargado requer a rejeição dos embargos. A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. FLÁVIO CEZAR FACHONE, manifestou-se pela rejeição dos embargos. É o relatório. Cuiabá, data registrada pelo sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Relatora V O T O R E L A T O R VOTO Os embargos de declaração podem ser opostos a qualquer decisão judicial, diante de sua função de proporcionar uma tutela adequada aos litigantes, quando presente alguma das hipóteses do art. 1022 do novo Código de Processo Civil. Sobre as alegada obscuridade, fica evidente que a intenção da embargante, nesse ponto, não é supri-la, mas mera irresignação e tentativa de reapreciação da matéria já julgada, pela inconformidade com o julgamento que lhe foi desfavorável, o que é inadmissível em sede de embargos de declaração. Nesse sentido, este Tribunal já decidiu: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –CONTRADIÇÃO – INOCORRÊNCIA – REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA – INVIABILIDADE - EMBARGOS DESPROVIDOS. As funções dos embargos de declaração são apenas de afastar do acórdão qualquer omissão, contradição ou obscuridade necessária para a solução da lide, não se prestando à reapreciação de prova, tão pouco para novo julgamento da causa. (ED 86931/2018, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Rel. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, Julgado em 12/12/2018, Publicado no DJE 18/12/2018). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO E CONTRADIÇÃO - VÍCIOS INEXISTENTES – REAPRECIAÇÃO DE PROVA – LIVRE CONVENCIMENTO - PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – EMBARGOS REJEITADOS. Sendo a alegação de contradição no v. acórdão mera resignação e tentativa de reapreciação da matéria já julgada, em face da inconformidade do embargante com a decisão desfavorável, mostra-se inadmissível nos embargos de declaração. (ED 63025/2018, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Rel. Desa. MARIA APARECIDA RIBEIRO, Julgado em 10/12/2018, Publicado no DJE 13/12/2018) O entendimento do Superior Tribunal de Justiça não destoa: “Não pode ser conhecido recurso que, sob o rótulo de embargos declaratórios, pretende substituir a decisão recorrida por outra. Os embargos declaratórios são apelos de reintegração – não de substituição”. (STJ – 1ª Turma, Resp 15774-0-SP, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros- não conheceram). Constou na decisão recorrida: “Conforme sopesado dos autos, tem-se que o apelante não se insurge com a cobrança da coparticipação, “limitando a sua cobrança ao valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade.” De fato, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Assim, de fato, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. Todavia, nota-se que a forma como foi determinada pela magistrada, “com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado”, dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas. Este Tribunal de Justiça tem decidido pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido: “DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.” (N.U 1032399-27.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 20/10/2023) “APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.” (N.U 1013546-33.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023) “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido.”(NU 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Deve ser estabelecido um ponto de equilíbrio entre a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a capacidade de pagamento do paciente, de modo a evitar um cenário de desvantagem exagerada, que inviabilize totalmente a continuidade do tratamento. III - Por uma questão de justiça e razoabilidade a operadora de plano de saúde não poderá ficar sem receber qualquer valor a título de coparticipação, de modo que, os valores da cobrança da coparticipação devem ser cobrados em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.” (N.U 1018666-49.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/11/2023, Publicado no DJE 14/11/2023) Tal entendimento, foi confirmado pelo Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado do AREsp 2429692, da relatoria do Ministro Raul Araújo. Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a sentença para que a cobrança se dê em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. A propósito, o douto Procurador de Justiça: “No presente caso, observa que no recurso de apelação interposto pelo autor Felipe Araújo da Cruz, a discussão limitou-se ao pedido de reforma da sentença para reconhecer o caráter restritivo de acesso aos serviços de coparticipação, limitando a sua cobrança ao valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade. O apelado – aqui embargante- em sede de contrarrazões, limitou-se a esclarecer que a coparticipação deveria ser mantida como válida em razão do contrato entabulado entre as partes. Quando do julgamento do recurso, a i. Relatora, limitando-se ao que foi pedido em grau recursal, esclareceu que: “(...) não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. (...) nota-se que a forma como foi determinada pela magistrada, “com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado”, dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas. (...)Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a sentença para que a cobrança se dê em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.”. – id 277722881. Portanto, não existe obscuridade porque o pedido do embargante (declaração se estaria autorizada a cobrança do valor remanescente da coparticipação nas mensalida[1]des vincendas), sequer foi objeto de discussão, e deste modo, a irresignação apresentada mostra-se inadequada vez que visa trazer à tona questão que não foi anteriormente debatida.” Assim, o v. acórdão embargado não contém vícios do art. 1022, do novo CPC, pois apreciou os pedidos e os fundamentos, porém de forma contrária ao entendimento dos embargantes, o que não configura qualquer ilegalidade a ser sanada. O prequestionamento, por sua vez, somente é cabível na existência de vícios, o que não ocorre no caso em apreço. “(...) Os embargos de declaração não podem ser usados como meio de revisitação da lide. Não servem como mero veículo de prequestionamento e só revestem caráter infringente quando, existindo de fato, omissão ou contradição no acórdão, a correção dessa omissão e contradição implicarem, como consequência, modificação do julgamento (...)” (EDcl no REsp 853.939/RJ; 1° T.; Rel. Min. José Delgado; in www.stj.jus.br). Com essas considerações, com o parecer ministerial, rejeito os embargos. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 20/05/2025

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Processo nº 1008059-05.2022.8.11.0002

ID: 276622813

Tribunal: TJMT Órgão: Primeira Câmara de Direito Privado Classe: EMBARGOS DE DECLARAçãO CíVEL Nº Processo: 1008059-05.2022.8.11.0002

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

F. A. D. C.

Acórdão

Advogados:

ELCI JACQUES ANDRADE

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1008059-05.2022.8.11.0002 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obr… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1008059-05.2022.8.11.0002 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO Turma Julgadora: [DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [F. A. D. C. - CPF: 075.577.241-51 (APELADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO - CPF: 037.010.471-46 (EMBARGANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO - CPF: 037.010.471-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS. E M E N T A EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OBSCURIDADE – VÍCIO INEXISTENTE – REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA – INVIABILIDADE - PREQUESTIONAMENTO – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO REJEITADO. Os embargos de declaração não podem ser usados como meio de revisitação da lide, não servindo como mero veículo de prequestionamento e só revestem caráter infringente quando, existindo de fato, erro material, omissão ou contradição no acórdão, a correção dessa omissão e contradição implicarem, como consequência, modificação do julgamento, o que não é o caso dos autos. R E L A T Ó R I O PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL N. 1008059-05.2022.8.11.0002 EMBARGANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO EMBARGADO: F. A. D. C. RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração oposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para suprir omissão ao acórdão de provimento da apelação interposta por F. A. D. C., cuja ementa restou assim redigida: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO PROVIDO. A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.” Sustenta a embargante, em síntese, a existência de obscuridade, “pois não esclareceu se estaria autorizada a cobrança do valor remanescente da coparticipação nas faturas vincendas”. Em contrarrazões o embargado requer a rejeição dos embargos. A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. FLÁVIO CEZAR FACHONE, manifestou-se pela rejeição dos embargos. É o relatório. Cuiabá, data registrada pelo sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Relatora V O T O R E L A T O R VOTO Os embargos de declaração podem ser opostos a qualquer decisão judicial, diante de sua função de proporcionar uma tutela adequada aos litigantes, quando presente alguma das hipóteses do art. 1022 do novo Código de Processo Civil. Sobre as alegada obscuridade, fica evidente que a intenção da embargante, nesse ponto, não é supri-la, mas mera irresignação e tentativa de reapreciação da matéria já julgada, pela inconformidade com o julgamento que lhe foi desfavorável, o que é inadmissível em sede de embargos de declaração. Nesse sentido, este Tribunal já decidiu: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –CONTRADIÇÃO – INOCORRÊNCIA – REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA – INVIABILIDADE - EMBARGOS DESPROVIDOS. As funções dos embargos de declaração são apenas de afastar do acórdão qualquer omissão, contradição ou obscuridade necessária para a solução da lide, não se prestando à reapreciação de prova, tão pouco para novo julgamento da causa. (ED 86931/2018, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Rel. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, Julgado em 12/12/2018, Publicado no DJE 18/12/2018). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO E CONTRADIÇÃO - VÍCIOS INEXISTENTES – REAPRECIAÇÃO DE PROVA – LIVRE CONVENCIMENTO - PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – EMBARGOS REJEITADOS. Sendo a alegação de contradição no v. acórdão mera resignação e tentativa de reapreciação da matéria já julgada, em face da inconformidade do embargante com a decisão desfavorável, mostra-se inadmissível nos embargos de declaração. (ED 63025/2018, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Rel. Desa. MARIA APARECIDA RIBEIRO, Julgado em 10/12/2018, Publicado no DJE 13/12/2018) O entendimento do Superior Tribunal de Justiça não destoa: “Não pode ser conhecido recurso que, sob o rótulo de embargos declaratórios, pretende substituir a decisão recorrida por outra. Os embargos declaratórios são apelos de reintegração – não de substituição”. (STJ – 1ª Turma, Resp 15774-0-SP, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros- não conheceram). Constou na decisão recorrida: “Conforme sopesado dos autos, tem-se que o apelante não se insurge com a cobrança da coparticipação, “limitando a sua cobrança ao valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade.” De fato, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Assim, de fato, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. Todavia, nota-se que a forma como foi determinada pela magistrada, “com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado”, dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas. Este Tribunal de Justiça tem decidido pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes. Nesse sentido: “DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.” (N.U 1032399-27.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 20/10/2023) “APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.” (N.U 1013546-33.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023) “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido.”(NU 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Deve ser estabelecido um ponto de equilíbrio entre a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a capacidade de pagamento do paciente, de modo a evitar um cenário de desvantagem exagerada, que inviabilize totalmente a continuidade do tratamento. III - Por uma questão de justiça e razoabilidade a operadora de plano de saúde não poderá ficar sem receber qualquer valor a título de coparticipação, de modo que, os valores da cobrança da coparticipação devem ser cobrados em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.” (N.U 1018666-49.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/11/2023, Publicado no DJE 14/11/2023) Tal entendimento, foi confirmado pelo Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado do AREsp 2429692, da relatoria do Ministro Raul Araújo. Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a sentença para que a cobrança se dê em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. A propósito, o douto Procurador de Justiça: “No presente caso, observa que no recurso de apelação interposto pelo autor Felipe Araújo da Cruz, a discussão limitou-se ao pedido de reforma da sentença para reconhecer o caráter restritivo de acesso aos serviços de coparticipação, limitando a sua cobrança ao valor equivalente a duas vezes o valor da mensalidade. O apelado – aqui embargante- em sede de contrarrazões, limitou-se a esclarecer que a coparticipação deveria ser mantida como válida em razão do contrato entabulado entre as partes. Quando do julgamento do recurso, a i. Relatora, limitando-se ao que foi pedido em grau recursal, esclareceu que: “(...) não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. (...) nota-se que a forma como foi determinada pela magistrada, “com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado”, dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas. (...)Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para reformar a sentença para que a cobrança se dê em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.”. – id 277722881. Portanto, não existe obscuridade porque o pedido do embargante (declaração se estaria autorizada a cobrança do valor remanescente da coparticipação nas mensalida[1]des vincendas), sequer foi objeto de discussão, e deste modo, a irresignação apresentada mostra-se inadequada vez que visa trazer à tona questão que não foi anteriormente debatida.” Assim, o v. acórdão embargado não contém vícios do art. 1022, do novo CPC, pois apreciou os pedidos e os fundamentos, porém de forma contrária ao entendimento dos embargantes, o que não configura qualquer ilegalidade a ser sanada. O prequestionamento, por sua vez, somente é cabível na existência de vícios, o que não ocorre no caso em apreço. “(...) Os embargos de declaração não podem ser usados como meio de revisitação da lide. Não servem como mero veículo de prequestionamento e só revestem caráter infringente quando, existindo de fato, omissão ou contradição no acórdão, a correção dessa omissão e contradição implicarem, como consequência, modificação do julgamento (...)” (EDcl no REsp 853.939/RJ; 1° T.; Rel. Min. José Delgado; in www.stj.jus.br). Com essas considerações, com o parecer ministerial, rejeito os embargos. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 20/05/2025

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Fernanda Stella De Oliveira Brandao Borges e outros x Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 337424148

Tribunal: TJMT Órgão: 10ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1021087-49.2024.8.11.0041

Data de Disponibilização: 29/07/2025

Polo Ativo:

FERNANDA STELLA DE OLIVEIRA BRANDAO BORGES R. B. B.

Polo Passivo:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Sentença

Advogados:

JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

Vistos. R.B.B. e Fernanda Stella de Oliveira Brandão Borges ajuízam a Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c.c. Pedido de Tutela Provis… Vistos. R.B.B. e Fernanda Stella de Oliveira Brandão Borges ajuízam a Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c.c. Pedido de Tutela Provisória de Urgência em desfavor de Unimed Cuiabá – Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, todos qualificados nos autos, em que afirma que o menor foi diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista, iniciando o tratamento das terapias solicitadas pela médica assistente junto à requerida. Aduz que recebeu faturas a partir de janeiro a junho de 2024, nos valores variados de R$ R$ 630,00 a 4.746,33, referente à cobrança da coparticipação referente às terapias, as quais consideram abusivas. Requerem a concessão da tutela de urgência para que a parte requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês a partir de janeiro de 2024, bem como que se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide, possibilitando, que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação; que a abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação. No final, requerem a procedência da demanda para que seja declarada a abusividade e inaplicabilidade da cobrança de coparticipação ao contrato do autor, abarcando todas as terapias prescritas por seu médico especialista e demais tratamentos que possam surgir no futuro; que seja realizado o refaturamento das faturas em aberto, sem a cobrança de coparticipação; que a ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais (art. 322, §2º, CPC - conjunto da postulação), além das verbas de sucumbência. A parte requerida instada a sem manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, foi contrária ao pedido da parte autora, vez que o contrato de prestação de serviços de saúde, pactuado entre as partes, prevê expressamente a cobrança de coparticipação (Id. 163396873). O pedido urgente foi apreciado e deferido em parte (Id. 163449660). A parte ré opôs Embargos de Declaração (Id. 164489247), mas foi rejeitado (Id. 165155230). A parte ré apresentou contestação (Id. 167423454), levantando preliminar de defeito na representação em razão do menor não estar representado por ambos os pais, inépcia da inicial. No mérito, defende a legalidade da cobrança da coparticipação e que está prevista no contrato para equilíbrio contratual, que não praticou ato ilícito e não há dever de indenizar. Requer a improcedência da demanda. Impugnação à contestação no arquivo de Id. 170684281. Aportou aos autos cópia do acórdão do TJMT dando conhecimento de que o recurso de AI interposto pela parte requerida foi desprovido (Id. 175904817). Sobre as provas, apartes se manifestaram pelo julgamento antecipado da lide (Id. 189947859 e Id. 201303666). Parecer do Ministério Público consta no Id. 196961878. É o relatório. Decido. Trata-se de processo com prioridade de tramitação legal, e não tendo as partes interesse na produção de outras provas, consoante os princípios da celeridade e economia processual, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. No tocante ao defeito na representação, nos termos do artigo 71, do Código de Processo Civil, incumbe aos pais representar ou assistir os incapazes, veja: “Art. 71. O incapaz será representado ou assistido por seus pais, por tutor ou por curador, na forma da lei.” O artigo 1.690, do Código Civil prevê que: “Art. 1.690. Compete aos pais, e na falta de um deles ao outro, com exclusividade, representar os filhos menores de dezesseis anos, bem como assisti-los até completarem a maioridade ou serem emancipados.” Extrai-se que a capacidade processual dos incapazes exige a representação de qualquer um dos pais que detenha o poder familiar, ou seja, independentemente de qual tenha sido qualificado na exordial. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INDEFERIMENTO DA INICIAL, POR IRREGULARIDADE NA REPRESENTAÇÃO DO AUTOR – MENOR IMPÚBERE, REPRESENTADO APENAS PELA MÃE – REPRESENTAÇÃO QUE PODE SER EXERCIDA POR QUALQUER UM DOS GENITORES - INTELIGÊNCIA DO ART. 71, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E ART. 1.690, DO CÓDIGO CIVIL – GENITORA, ALIÁS, QUE DETÉM A GUARDA UNILATERAL DO ADOLESCENTE – SENTENÇA CASSADA - RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA REGULAR PROSSEGUIMENTO DO FEITO. RECURSO PROVIDO”. (TJ-PR - APL: 00043372820218160017 Maringá 0004337-28.2021 .8.16.0017 (Acórdão), Relator.: Luiz Lopes, Data de Julgamento: 04/07/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/07/2022). Negritei. “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE SEGURO DPVAT. SENTENÇA QUE INDEFERIU A PETIÇÃO INICIAL POR FALTA DE APRESENTAÇÃO DE PROCURAÇÃO OUTORGADA PELO PAI. INSURGÊNCIA DO AUTOR. REPRESENTAÇÃO JUDICIAL DO MENOR IMPÚBERE PELA MÃE. PODER FAMILIAR EXERCIDO PELOS PAIS INDISTINTAMENTE. DESNECESSIDADE DE REGULARIZAÇÃO DA REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL. ASSISTÊNCIA PELOS GENITORES, SEUS REPRESENTANTES LEGAIS EM IGUALDADE. SENTENÇA CASSADA. DETERMINAÇÃO PARA REGULAR PROSSEGUIMENTO DO FEITO. RECURSO CONHECIDO PROVIDO”. (TJ-PR - APL: 00017547020218160017 Maringá 0001754-70.2021.8.16 .0017 (Acórdão), Relator.: Marco Antônio Antoniassi, Data de Julgamento: 16/05/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/05/2022). Negritei. Por isso, rejeito tal preliminar. Quanto a preliminar de inépcia da inicial, é certo que a petição inicial só deve ser indeferida, por inépcia, quando o vício apresenta tal gravidade que impossibilite a defesa da parte ré, ou a própria prestação jurisdicional, o que não é o caso dos autos, tanto que a parte ré apresentou defesa, rebatendo a pretensão da parte autora. Por isso, rejeito essa preliminar. Ressalte-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC: Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifo nosso) Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Logo, é possível a adequação dos contratos aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação de nulidade das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (art. 6º, V c/c art. 51, IV do CDC). A questão também traz à tona a aplicação do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais benéfica ao consumidor. Pois bem. Vê-se que a parte autora realmente está realizando tratamento multidisciplinar, conforme diversos documentos acostados aos autos, e a controvérsia cinge-se na cobrança da coparticipação pela ré. Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 156448407 (carteira do plano de saúde), bem como a cobrança de coparticipação (Id. 163396880). A fatura colacionada nos autos, com vencimento em 02/02/2024 foi emitida no valor de R$ 4.116,83, sendo R$ 3.727,50 de coparticipação e a mensalidade do autor é de R$ 389,33 (Id. 140369115 e extrato de Id. 167423462). Assim, é certo que tais cobranças realmente limitam e restringem o acesso ao serviço pela parte autora. Observa-se que no contrato anexado no Id. 167423457 há previsão expressa na Cláusula XVIII acerca da cobrança de coparticipação, a qual é perfeitamente admitida e de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98. Contudo, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento e para evitar a interrupção do mesmo, segundo recente entendimento do TJMT, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, veja. “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de coparticipação, quando previsto no contrato de plano de saúde, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de coparticipação. “3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022). Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral, vez que não ensejou a paralisação do tratamento”. (TJMT, N.U 1017653-38.2021.8.11.0015, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, Antônia Siqueira Goncalves, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 29/04/2023) Negritei. “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTEMPESTIVIDADE DO APELO – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM QUADRO DE ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE E MALFORMAÇÃO CEREBRAL - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]. 5. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 6. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 7. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 8. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT, N.U 1030332-12.2021.8.11.0002, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023) Negritei. “OBRIGAÇÃO DE FAZER –– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – CO-PARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido”. (TJMT, N.U 1000147-03.2022.8.11.0019, Câmaras Cíveis Reunidas De Direito Privado, Carlos Alberto Alves Da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023). Negritei. No tocante a discussão das “cláusulas do contrato que limitem, restrinjam, frustrem e neguem o acesso a serviços médicos pelos autores”, a parte autora afirmou na inicial que o tratamento está sendo realizado, devidamente autorizado pela requerida, ou seja, não se tem notícia de quaisquer empecilhos a justificar a intervenção judicial, carecendo a parte aurora de interesse processual nesta parte. Quanto ao dano moral, deve-se observar que é aquele que lesiona a esfera personalíssima das pessoas violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente. Maria Helena Diniz assevera que o dano moral é uma lesão a um interesse que visa a satisfação ou gozo de um bem jurídico extrapatrimonial contido nos direitos da personalidade. (DINIZ, Maria Helena. Curso de Direito Civil Brasileiro, v. 7: Responsabilidade Civil, 17ª Edição, São Paulo: Saraiva, 2003.). Segundo Silvio Venosa, dano moral é o prejuízo que afeta o animo psíquico, moral e intelectual da vítima. ( In Direito Civil. Responsabilidade Civil. Quarta edição. Ed. Atlas 2004). Na hipótese apresentada, não se vislumbra a sua ocorrência, já que o descumprimento contratual e/ou dúvida razoável na sua interpretação, por si só, não é capaz de caracterizar o dano, uma vez que suas consequências normais se traduzem em aborrecimentos insuscetíveis de acarretar interferências à esfera extrapatrimonial, etc. Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados nesta ação, sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora, acerca dos tratamentos multidisciplinares. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, eis que o proveito econômico é baixo, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, sendo que a cota do autor R.B.B. ficará suspensa por ser beneficiário da gratuidade da justiça. Dê-se vista ao Ministério Público. Proceda-se a inclusão do CPF do autor R.B.B. no sistema PJE, sendo n. 094.912.581-41 (Id. 156447260), para regularização dos dados. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se o processo com as baixas de estilo. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. SINII SAVANA BOSSE SABOIA RIBEIRO Juíza de Direito

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Processo nº 1002597-75.2024.8.11.0009

ID: 275442229

Tribunal: TJMT Órgão: Segunda Câmara de Direito Privado Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 1002597-75.2024.8.11.0009

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

CLAUDIO ALVES PEREIRA

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LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002597-75.2024.8.11.0009 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Serviços de Saúde, Indenização por Dano Materia… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002597-75.2024.8.11.0009 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Serviços de Saúde, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde] Relator: Des(a). TATIANE COLOMBO Turma Julgadora: [DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO] Parte(s): [UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), J. F. N. - CPF: 113.354.141-00 (APELADO), CASSIO BOCCHI GARCIA - CPF: 048.181.681-06 (ADVOGADO), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAMILA PESSUTTI FRANCA NAVA - CPF: 018.598.131-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSO DESPROVIDO. UNANIME. E M E N T A DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TEA. TERAPIAS PRESCRITAS. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS MENSALIDADES. REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A MAIOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais, determinando a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, bem como a restituição de valores pagos a maior, corrigidos e acrescidos de juros legais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a cláusula contratual de coparticipação aplicada de forma ilimitada em tratamento continuado e multidisciplinar de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) saber se é devida a restituição dos valores pagos acima do limite razoável em razão da onerosidade excessiva e do comprometimento da continuidade do tratamento. III. Razões de decidir 3. A cláusula de coparticipação é válida, desde que respeitado o princípio do equilíbrio contratual e a dignidade da pessoa humana, especialmente quando se trata de tratamento essencial à saúde de menor diagnosticado com TEA. 4. A jurisprudência consolidada desta Corte admite a cobrança de coparticipação limitada ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada, com fundamento na razoabilidade e na proteção do direito à saúde do consumidor. 5. A cobrança acima do limite razoável, quando inviabiliza o tratamento continuado, configura falha na prestação do serviço, sendo devida a restituição simples dos valores pagos indevidamente, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros moratórios. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É válida a cláusula de coparticipação em plano de saúde, desde que não inviabilize o tratamento do beneficiário, sendo legítima sua limitação ao teto de duas vezes o valor da mensalidade contratada. 2. A cobrança que excede esse limite caracteriza falha na prestação do serviço e enseja a restituição simples dos valores pagos a maior." R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara de Colíder nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais ajuizada por J.F.N. representado por sua genitora Camila Pessutti França Nava. A sentença recorrida (ID. 269254490) julgou procedentes os pleitos iniciais limitando a cobrança de coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do infante e condenando a Requerida a restituição dos valores pagos pela parte Autora corrigidos monetariamente pelo INPC desde cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. A sentença também condenou a parte requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, após a atualização. Em suas razões recursais de ID. 269254492 a Apelante em suma, defende que as terapias pleiteadas pelo Autor, ora Apelado, se enquadram como terapias de atendimento ambulatorial, sustentando ser devida a cobrança de coparticipação nesse caso. Afirma que a restituição dos valores referentes aos valores cobrados a titulo de coparticipação não deve prosperar, alegando que foram cobrados em consonância com o contrato e com a Lei Federal. Por fim, requer o provimento do recurso para reformar a sentença recorrida para que seja julgada improcedente reconhecendo a validade da cláusula de coparticipação contratualmente prevista e afastando a condenação ao reembolso dos valores mencionados. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso no ID. 269254496. A Douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou nos autos opinando pelo desprovimento do recurso (ID. 282040385). É o relatório. V O T O R E L A T O R A controvérsia recursal no presente recurso limita-se a analisar a possibilidade de cobrança ilimitada de coparticipação e eventual restituição de valores pagos. A priori, conforme estabelecido pela Súmula 608 do STJ, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Assim, aplica-se ao caso o artigo 47 do CDC, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Compulsando os autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais, observa-se que o Autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito as seguintes terapias (ID. 269254458): Ademais, extrai-se que o Autor, ora Apelado, alegou na inicial a impossibilidade de arcar com os altos custos do tratamento, o que inviabilizaria a sua continuidade. Por sua vez, a Apelante, defende a legalidade da cobrança, fundamentando-se na previsão contratual. Pois bem, como sabido, os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas. A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98 é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica: “Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;” Neste mesmo caminho, também dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução nº 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar): “Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como: (...) II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.” Portanto, os dispositivos supracitados autorizam que os planos e seguros privados de assistência à saúde cobrem, como fator de moderação, a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde. Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou sobre o tema em julgamento de Recursos Repetitivos (Tema 1.032), em que concluiu não ser abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor pelo plano de saúde, in verbis: “RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.” (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Sendo assim, não se olvida dizer que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Ocorre que, a cobrança no molde em que está sendo realizada pode inviabilizar a continuidade do tratamento do autor. Na hipótese deve ser ponderado que o objeto contratual envolve a vida, a saúde e a dignidade humana de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA e que depende da continuidade do tratamento para se desenvolver fisicamente, emocionalmente e socialmente, o que ficaria inviável com a cobrança ilimitada da coparticipação. Desta forma, buscando o equilíbrio contratual entre as partes, imperioso seja determinada a limitação da cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contrato. O parâmetro acima estipulado é fruto do julgamento do Recurso de Apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, em que, em situação similar, decidiu-se pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de Transtorno de Espectro Autista – TEA, porém impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”. Vejamos a ementa do julgado: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).” (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (Destaquei). Nesse mesmo sentido vêm se posicionando as demais Câmaras desse Sodalício: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. (N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024) (destaquei) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante. (...) Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento." (N.U 1020604-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/10/2024, Publicado no DJE 10/10/2024) (destaquei) DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor. A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano. Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade (N.U 1020354-20.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024) (destaquei) Dessa forma, a cobrança da coparticipação deve limitar-se ao limite de até duas vezes o valor da mensalidade. Por esse motivo, a sentença apelada deve ser mantida nesse aspecto. Superado esse ponto, resta esclarecer a restituição dos valores cobrados a título de coparticipação superiores ao teto de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Verifica-se que a requerida efetuou a cobrança de valores superiores ao limite razoável de duas vezes o valor da mensalidade, impondo ao Apelado ônus manifestamente excessivo e desproporcional. Tal conduta revela a ilegalidade da cobrança, evidenciando falha na prestação do serviço por parte da operadora do plano de saúde. Em razão disso, impõe-se o dever de restituir os valores indevidamente pagos a título de coparticipação. Nesse sentido, trago os julgados: Ementa: Direito do consumidor e direito civil. apelação cível. ação declaratória de inexigibilidade de débito c/c indenização por danos materiais e morais. plano de saúde. cobrança de coparticipação em home care. consumidor portador de doença rara. alteração unilateral da relação contratual. abusividade configurada. inexigibilidade das cobranças. restituição simples dos valores pagos. indenização por dano moral indevida. recurso parcialmente provido. (...) 7. A cobrança indevida configura falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde, ensejando o direito à restituição simples dos valores pagos indevidamente. (...) 9. Recurso parcialmente provido para declarar a inexigibilidade da cobrança da coparticipação sobre o serviço de home care, determinando a restituição dos valores pagos indevidamente, na forma simples, a serem apurados em fase de liquidação de sentença. Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação sobre serviço de home care essencial e contínuo, equiparável à internação hospitalar, é abusiva e ilegal, devendo ser afastada nos contratos de plano de saúde." (N.U 1021509-92.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2025, Publicado no DJE 14/03/2025)(destaquei) AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C.C DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE -- PROTOCOLO PEDIASUIT –TRATAMENTO AMBULATORIAL – NÃO CARACTERIZADO - COBRANÇA INDEVIDA DA COPARTICIPAÇÃO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA INDEVIDAMENTE – FORMA SIMPLES – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA - MERA COBRANÇA INDEVIDA – RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Restando caracterizado que o Protocolo Pediasuit não está enquadrado como modalidade de tratamento ambulatorial, se mostra indevida a cobrança da coparticipação por inexistir previsão contratual. Realizado o pagamento indevido a titulo de coparticipação pelo tratamento de Pediasuit, impõe-se a restituição do valor pago, cuja devolução deve se dar de forma simples, tendo em vista que a restituição em dobro, prevista no artigo 940, do Código Civil, e no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, somente é autorizada quando houver má-fé na cobrança, circunstancia não evidenciada no caso. (...) Recurso parcialmente provido. (N.U 1004434-04.2017.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022, Publicado no DJE 02/02/2022). (destaquei) Dessa forma, a restituição dos valores é a medida que se impõe, devendo manter-se inalterada a sentença. Diante do exposto, conheço do recurso e nego provimento, mantendo incólume a sentença objurgada. Por fim, desprovido o recurso da Apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para R$ 12% sobre o valor do proveito econômico, atendendo ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 14/05/2025

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