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E. M. D. S. x Hapvida Assistencia Medica Ltda

ID: 303726705

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0007451-68.2025.8.17.2001

Data de Disponibilização: 19/06/2025

Polo Ativo:

E. M. D. S.

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença (Outras)

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

MARCONI JOSE LEITE VIEIRA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810306 Processo nº 0007451-68.2025.8.17.2001 AUTOR(A): E. M. D. S. REPRESENTANTE: ADRIANA DOS SANTOS DA SILVA RÉU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos. Cuida-se de ação proposta por E. M. D. S., menor impúbere, devidamente representada por sua genitora, Adriana dos Santos da Silva, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A alegando que é portador de Transtorno do desenvolvimento intelectual grave, TDAH, Transtorno desafiador de oposição e transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84), e para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional, o que não foi integralmente autorizado pela demandada Relata que o plano de saúde réu não fornece todas as terapias, tampouco possui rede credenciada com agenda suficiente para atendimento nos termos constante da prescrição médica, assim sendo, houve a regressão da evolução da demandante, devido a rede credenciada da ré não atender integralmente as prescrições para seu tratamento. Pugna pelo deferimento liminar que a demandada seja compelida a autorizar e custear todo o tratamento prescrito a demandante, com equipe multidisciplinar. Requer que ao final da ação seja confirmada a tutela, além da condenação em uma indenização por danos morais, no valor de R$15.000,00. Juntou documentos. Foi concedida a tutela pleiteada, em parte, nos termos constantes à Id. nº 193453736. Em petição de Id. nº 193655878, a acionada requer a reconsideração da decisão liminar. Já em petição de Id. 194713094, reitera suas alegações de possuir rede credenciada apta. A ré informou a interposição de agravo de instrumento à Id nº 195494779. Regularmente citada, a demandada apresentou contestação à Id. nº 195858818, impugnando a gratuidade da justiça e alegando que possui ampla rede credenciada, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por profissionais fora da rede credenciada e que se a demandante optar por estes, deve ser reembolsado conforme o preço da tabela previsto contratualmente. Aduz ainda que nunca houve negativa de autorização ao procedimento prescrito à demandante, contudo deve ser observada a limitação de sessões conforme regulamentação, além de que algumas terapias não fazem parte do rol da ANS. Por fim, aduz que não praticou qualquer ato ilícito passível de indenização, requerendo a improcedência da ação. Réplica à Id. nº 196113491. Em petição de Id. nº 196115368, o demandante requereu o custeio do seu tratamento fora da rede credenciada (Instituto do Autismo), sob a alegação de não disponibilização da ré do tratamento integral prescrito. Decisão de Id. nº 200609798, determinou o custeio do tratamento da autora fora da rede credenciada com a intimação da ré para comprovar o cumprimento, sob pena de bloqueio trimestral. O demandante informou o descumprimento da tutela. Sem manifestação da ré, foi realizado o bloqueio dos valores orçados pela demandante, no valor de R$136.950,00. A demandada requereu o desbloqueio dos valores excedentes. Foi expedido alvará para o pagamento do tratamento do autor, diretamente ao Instituto do autismo. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Verifica-se que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. DA IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE DA JUSTIÇA A ré se insurgiu quanto a concessão da gratuidade da justiça ao autor, contudo, não comprovou cabalmente que este não é parte hipossuficiente. Portanto, mantenho a gratuidade deferida. DO MÉRITO Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Assim, tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação. Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança da autora, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de autorizar e se não possuir médicos habilitados, arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por outro lado, o plano de saúde demandado, embora alegue possuir clínica credenciada, restou demonstrada a ausência de condições do demandante realizar as terapias no local indicado, adequada ao tratamento de autismo, com equipe multidisciplinar, e devido aparelhamento e estrutura necessários a atender o número de sessões, conforme solicitação médica, não se desincumbindo do seu ônus, nos termos do art. 373, II, do CPC. Ademais, decisão de Id. nº 200609798 determinou o custeio do tratamento do autora no Instituto do Autismo. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pelo autor superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa a autora e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) Consolidar os efeitos da tutela, ressaltando que em decisão de Id. nº 200609798, foi deferido o tratamento fora da Rede Credenciada, nos moldes da indicação médica, pagando diretamente ao Instituto do Autismo, Clínica de menor orçamento indicada pela autora (Id. nº 196115369). b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença (Súmula 362, do STJ) pela taxa Selic, tudo até o efetivo pagamento. Pela sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Desbloqueie-se os valores excedentes bloqueados, via Sisbajud. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões, com ou sem manifestação certifique-se e remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça de Pernambuco. Decorrido o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado. P.R.I. Após, arquivem-se Recife, 17 de junho de 2025 Dr. Lauro Pedro dos Santos Neto Juiz de Direito da 13ª Vara Cível Seção B

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T. D. A. C. x Hapvida Assistencia Medica Ltda

ID: 303747953

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0133255-80.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 19/06/2025

Polo Ativo:

T. D. A. C.

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença (Outras)

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

GUILHERME VICTALINO REINAUX

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810306 Processo nº 0133255-80.2024.8.17.2001 AUTOR(A): T. D. A. C. RÉU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos, etc. Cuida-se de ação proposta por T. D. A. C., menor impúbere, devidamente representada por sua genitora, Paula Maria dos Santos Arruda, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A alegando que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84), e para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional, o que não foi autorizado pela demandada Relata que o plano de saúde réu não indicou rede credenciada apta a fazer todas as terapias, nos termos constante da prescrição médica. Pugna pelo deferimento liminar que a demandada seja compelida a autorizar todo o tratamento prescrito a demandante, com equipe multidisciplinar dentro da rede credenciada e caso, não comprove a existência desta, que seja compelida a reembolsar integralmente o tratamento. Requer que ao final da ação seja confirmada a tutela, além da condenação em uma indenização por danos morais, no valor de R$15.000,00. Juntou documentos. Foi concedida a tutela pleiteada, em parte, nos termos constantes à Id. nº 188859115. O demandante em petição de Id. nº 190873643, relatou que a ré não comprovou a existência de rede credenciada e requereu o custeio do tratamento em Clínica particular. Decisão à Id. nº 191186181 determinou no custeio do tratamento do autor na Clínica Desenvolver, com a intimação do réu para comprovar o cumprimento, sob pena de bloqueio judicial. A ré informou a interposição de agravo de instrumento à Id nº 191413247. Já à Id. nº 191486768, a demandada informou que possui rede credenciada, com profissionais habilitados. O autor informou o descumprimento da tutela, impugnou aas clínicas indicadas pela ré e requereu o bloqueio dos valores (Id. nº 193030357). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação à Id. nº 194351301, impugnando a gratuidade da justiça e alegando que possui ampla rede credenciada, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por profissionais fora da rede credenciada e que se a demandante optar por estes, deve ser reembolsado conforme o preço da tabela previsto contratualmente. Aduz ainda que nunca houve negativa de autorização ao procedimento prescrito à demandante, contudo deve ser observada a limitação de sessões conforme regulamentação, além de que algumas terapias não fazem parte do rol da ANS. Por fim, aduz que não praticou qualquer ato ilícito passível de indenização, requerendo a improcedência da ação. Foi determinado o bloqueio dos valores referentes ao tratamento do autor e liberação dos valores para a Clínica desenvolver, bem como a intimação do mesmo para réplica (id. nº 195020638). Réplica à Id. nº 196757466. Em petição de Id. nº 197265147, o demandante reiterou seu pedido de custeio do seu tratamento na Clínica Desenvolver, com urgência, sob a alegação de não disponibilização da ré do tratamento integral prescrito. Foi determinado que fosse certificado acerca da atribuição de efeito suspensivo a decisão deste juízo, ao que, foi juntada decisão à Id. nº 199969465, que apenas declinou a competência, pelo que, foi determinada a expedição do alvará par a Clinica Desenvolver. Alvará expedido à Id. nº 204039390. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Verifica-se que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. DA IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE DA JUSTIÇA A ré se insurgiu quanto a concessão da gratuidade da justiça ao autor, contudo, não comprovou cabalmente que este não é parte hipossuficiente. Portanto, mantenho a gratuidade deferida. DO MÉRITO Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Assim, tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação. Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança da autora, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de autorizar e se não possuir médicos habilitados, arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por outro lado, o plano de saúde demandado, embora alegue possuir clínica credenciada, restou demonstrada a ausência de condições do demandante realizar as terapias no local indicado, adequada ao tratamento de autismo, com equipe multidisciplinar, e devido aparelhamento e estrutura necessários a atender o número de sessões, conforme solicitação médica, não se desincumbindo do seu ônus, nos termos do art. 373, II, do CPC. Ademais, decisão de Id. nº 195020638 determinou o custeio do tratamento do autora na Clínica Desenvolver. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pelo autor superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa a autora e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) Consolidar os efeitos da tutela, ressaltando que em decisão de Id. nº 195020638, foi deferido o tratamento fora da Rede Credenciada, nos moldes da indicação médica, pagando diretamente a Clínica Desenvolver, Clínica de menor orçamento indicada pela autora (Id. nº 190873648). b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença (Súmula 362, do STJ) pela taxa Selic, tudo até o efetivo pagamento. Pela sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões, com ou sem manifestação certifique-se e remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça de Pernambuco. Decorrido o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado. P.R.I. Após, arquivem-se Recife, 18 de junho de 2025 Dr. Lauro Pedro dos Santos Neto Juiz de Direito da 13ª Vara Cível Seção B

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B. M. V. B. x Caixa De Assistencia Dos Funcionarios Do Banco Do Brasil

ID: 314772826

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 4ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0004682-87.2025.8.17.2001

Data de Disponibilização: 03/07/2025

Polo Ativo:

B. M. V. B.

Polo Passivo:

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

FABIO ALEXANDRE DA SILVA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 4ª Vara Cí… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 4ª Vara Cível da Capital Processo nº 0004682-87.2025.8.17.2001 AUTOR(A): B. M. V. B. REPRESENTANTE: ELISANGELA FRANCISCA MARQUES RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 4ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 207447666 , conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Vistos etc. RELATÓRIO B. M. V. B., menor impúbere, neste ato representada por sua genitora ELISANGELA FRANCISCA MARQUES LOPES, devidamente qualificada e representada nos autos do processo em epígrafe, por meio de advogado(a) legalmente habilitado(a), ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA JURISDICIONAL, em desfavor da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, igualmente qualificada. De acordo com a inicial, o autor, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID: 10: F 84.0, CID 11 6A02.2.0). Em razão disso, foi recomendado acompanhamento multidisciplinar de preferência no mesmo local, de caráter permanente, de forma regular e contínua para estímulo do desenvolvimento cognitivo e das habilidades para realização de atividades de vida diária, com sessões regulares de terapias: • Terapia ocupacional com treinamento em atividades de vida diárias (AVD) básicas e instrumentais, 4 sessões por semana; • Psicologia individual com capacitação e formação em ABA, 3 sessões por semana, meia hora por sessão; • Psicopedagogia com metodologia TEACCH, 2 sessões por semana, meia hora por sessão; • Fonoaudiologia com metodologia PROMPT, 4 sessões por semana; • Terapia ocupacional com integração sensorial, 1 sessão por semana; • Psicomotricidade relacional, 1 sessão por semana; • Fisioterapia motora Bobath, 1 sessão por semana; • Musicoterapia, 1 sessão por semana; • Terapia aquática, 1 sessão por semana, meia hora por sessão; • Nutricionista especializada em autismo e seletividade alimentar, 2 sessões por semana; • Terapia ABA em ambiente escolar - 20 horas semanais. • Médico neuropediatra a cada 6 meses. Também foi solicitado pelo médico a inclusão dos métodos mais aplicados e com melhores resultados terapêuticos apontados pela comunidade científica internacional em pesquisas do TEA, como análise do comportamento aplicada, ABA (Applied Behavior Analysis). Afirma o autor, todavia, que, apesar de ter pleiteado o custeio do tratamento ao plano de saúde réu, o mesmo fora negado por ausência de cobertura contratual e por se tratar de procedimento não previsto no Rol da ANS. Assim, vem a juízo requerer a concessão da tutela de urgência, a fim de que a ré seja compelida a custear o tratamento em questão. Juntou documentos. Liminar deferida em id. 193087895. Regularmente citada, a demandada apresentou contestação em id. 195359133 alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados e que o CDC não se aplica aos contratos de plano de saúde, quando as seguradoras envolvidas no litígio regem-se pelo regime jurídico de autogestão. Sustenta também que o plano de saúde não é obrigado a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol. Por fim pugna pela improcedência da ação e defende que o valor do reembolso deverá ser limitado ao valor da TGA do plano conforme estabelecido no art. 32 do contrato, bem como no art. 12 da Lei9656/98. Impugnou a gratuidade deferida nos autos à autora. Réplica em id. 195374606. Intimadas para apresentação de últimas provas, nada mais foi requerido pelas partes. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. De logo insta frisar que, independentemente da aplicação ou não dos princípios protetivos do consumidor ao caso em liça, o contrato firmado entre as partes encontra guarida na própria legislação civil, na medida em que deve ser pautado na cláusula geral da boa-fé objetiva, inserta no artigo 422 do Código Civil, obrigando os contratantes a considerarem os interesses de ambas as partes, tanto na conclusão do contrato, quanto na sua execução. Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Ora, ao se contratar um plano de saúde, o objetivo é ver cobertos riscos e danos à sua saúde, havendo uma prestação de assistência médica e hospitalar quando se fizer necessário. Justamente por isso é que fere frontalmente a cláusula geral da boa-fé contratual a atitude ré em negar o custeio de um tratamento indicado por profissional devidamente habilitado para tanto. Forçoso reconhecer que os segurados não podem ficar à mercê dos planos de saúde, ainda que de autogestão, devendo, pois, prevalecer a finalidade do contrato, que é resguardar a saúde do contratante, sendo ínsito o dever de boa-fé entre as partes. A proteção à saúde não é apenas um dever do Estado, estendendo-se como princípio ético, no qual deve se pautar aquele que está interligado a esse direito fundamental. Desta forma, o exercício da livre iniciativa deve obedecer a limites, entre os quais o da boa-fé, consubstanciada na confiança e lealdade contratual. Ressalte-se, neste contexto, que a dignidade da pessoa humana tem primazia sobre todos os institutos jurídicos, sendo que a atual Carta Política deu a tal princípio especial importância, por ser ele norteador da valorização da pessoa humana em seus diversos âmbitos. Assim, as pretensões relativas à vida e à saúde do cidadão devem ser analisadas sob este prisma. No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, como no caso dos autos, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, devendo-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados aos transtornos globais do desenvolvimento, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante. E, nesse sentido, seguem os julgados: APELAÇÃO. Seguro Saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor, menor de idade e portador de Atraso Global do Desenvolvimento (CID F83). Recomendação médica de tratamento multidisciplinar especializado pelos métodos Bobath, ABA, Denver, Pediasuit associado a outros tratamentos. Ilegalidade da recusa. Negativa de cobertura do procedimento que integra a prescrição médica. Não incidência do CDC pelo fato de a requerida ser entidade de autogestão (Súmula 608, STJ). Abusividade do contrato de adesão que restringe direito resultante da natureza do negócio (arts. 423 e 424 do CC). Cobertura devida. Irrelevância de não estarem os procedimentos previstos no rol da ANS ou em sua rede credenciada. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Precedentes. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados (art. 85, § 11, CPC). RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10494309420208260100 SP 1049430-94.2020.8.26.0100, Relator: Beretta da Silveira, Data de Julgamento: 20/07/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/07/2021) *** "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela genitora superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. DISPOSITIVO Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) confirmar a tutela antecipada deferida em id. 193087895, ficando a ré compelida de fornecer à autora o tratamento necessário, nos moldes da indicação médica, assim como das teses fixadas no julgamento do IAC n°0018952-81.2019.8.17.9000, enquanto durar o tratamento da doença da qual é portador; b) CONDENAR a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); Em conformidade com a nova redação do art. 389, parágrafo único, e 406, §1°, ambos do Código Civil, a correção monetária deverá observar o IPCA-E e a taxa aplicável aos juros moratórios será a SELIC, deduzindo-se, para esta última, o índice de atualização monetária. Condeno, por fim, a ré, ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, que arbitro em 20 % sobre o valor da condenação aferível (danos morais). Notifique-se o relator do agravo informado pela ré nos autos para que tome ciência desta decisão. P.R.I. Após o trânsito, arquivem-se com as cautelas de praxe. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). RECIFE, 16 de junho de 2025 Eduardo Costa Juiz de Direito" RECIFE, 2 de julho de 2025. MANOEL PORFIRIO DE ARAUJO FILHO Diretoria Cível do 1º Grau

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L. D. S. S. L. x Hapvida Assistencia Medica Ltda

ID: 321080066

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 16ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0135170-67.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 09/07/2025

Polo Ativo:

L. D. S. S. L.

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

ROBSON CABRAL DE MENEZES

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 16ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 16ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810318 Processo nº 0135170-67.2024.8.17.2001 AUTOR(A): L. D. S. S. L. REPRESENTANTE: IRENE DOS SANTOS SOARES RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA L. D. S. S. L. menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, IRENE DOS SANTOS SOARES, propuseram ação pelo procedimento comum em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. Em síntese alega que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), suporte 3, sendo-lhe indicado o acompanhamento por equipe multiprofissional, conforme descrito no(s) laudo(s) médico(s) juntado(s) ao processo. Narra que solicitou autorização para o tratamento prescrito e formulou reclamação na ANS, contudo, até o presente momento não obteve respostas do plano de saúde e da ANS. Por fim formula seus pedidos, dentre eles o de Tutela Provisória de Urgência Antecipada Incidental e requer os benefícios da gratuidade de justiça. Concedidas a gratuidade de justiça e deferida em parte a tutela de urgência. Na contestação foi arguida a preliminar de indevida concessão do benefício de gratuidade de justiça. No mérito sustenta que há ausência de negativa, bem como de pretensão resistida. Alega que há dentro da rede credenciada prestadores aptos para o tratamento multidisciplinar proposto. Em seguida, defende que não foram caracterizados os danos morais, a ausência de evidências científicas das terapias alternativas propostas e alega o desequilíbrio econômico do sistema de saúde suplementar oriundo da cobertura de obrigação não prevista no contrato firmado entre a partes. Por fim, requer o julgamento improcedente do pedido autoral e a condenação da parte autora em custas e honorários advocatícios. Houve Réplica. Pronunciamento da(s) parte(s) sobre produção de novas provas. É o Relatório. Decido. Do Julgamento Antecipado Aplico ao caso em espécie o art. 355, inciso I, do CPC/2015, porquanto a matéria da demanda ser unicamente de direito e, com alusão à matéria fática apresentada, esta independe de quaisquer outros elementos de prova. Da preliminar Arguida a preliminar de indevida concessão do benefício de gratuidade de justiça, sob o argumento de que a parte autora não se enquadra no perfil de hipossuficiente possuindo capacidade econômica para arcar com as despesas processuais. Verifico que a parte Ré apenas alega a capacidade financeira da parte Autora incompatível com as benesses da gratuidade de justiça, sem trazer aos autos qualquer documento que comprove sua alegação. Ante a ausência de elementos que alterem o convencimento desse juízo, não acolho a presente preliminar e mantenho o benefício de gratuidade de justiça concedido. Da relação de consumo – súmula 608 STJ A relação existente entre os litigantes é de consumo, estando, pois sob a égide do CDC que impõe a facilitação da defesa dos direitos do consumidor. Nessa esteira é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, na súmula nº 608, cujo teor transcrevo: Súmula nº 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Do mérito Pontuo que os planos e serviços privados de assistência à saúde se submetem às regras previstas na Lei nº 9.656/98, que estabelece as exigências mínimas para a cobertura do plano-referência (artigo 12). Da documentação colacionada ao processo verifico o vínculo contratual estabelecido entre as partes, o(s) laudo(s) médico(s) aponta(m) a patologia da parte autora bem como a necessidade do tratamento multidisciplinar descrito na inicial, incluindo educador físico (esportes). Em que pese a suspensão do efeito vinculante do IAC, entendo prudente a manutenção dos posicionamentos ali assentados até a decisão definitiva. Dessa forma, fundamento a decisão com base nas teses assentadas no IAC. Com o julgamento do IAC (Incidente de Assunção de Competência) sobre o autismo foram fixadas as seguintes teses jurídicas: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. (grifos nossos) Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. De acordo com as teses jurídicas 1.2 e 2.1, comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar, as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, bem como o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Da não cobertura do educador físico (esportes) Entendo que é inconteste a necessidade da prática de atividades físicas para a parte autora, de acordo com o prescrito pelo médico assistente, contudo não cabe ao plano de saúde a responsabilidade pela cobertura das despesas de atividades físicas por extrapolarem a finalidade do contrato de saúde. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Assim, os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o(a) autor(a), com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende a parte autora. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". Nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança da parte autora, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Do Dano Moral É inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela parte autora superam os meros aborrecimentos. Mormente pela limitação de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado(s) pelo(s) médico(s) assistente(s), que não se trata de mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Nesse sentido, a Tese 1.4. supramencionada dispõe que: “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023). Portanto, deve ser responsabilizado pela indenização por dano moral, assegurado pelo art. 5.º, X, da Constituição da República, na Tese 1.4 fixada no IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, no entendimento jurisprudencial hodierno acima citado e de nosso Egrégio Tribunal de Justiça, a seguir transcrito: “Súmula nº 35/TJPE. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral.” Lembre-se de que não se pode argumentar que há necessidade de provar o dano moral. A orientação jurisprudencial e da doutrina é a de que, constatando ser incontroverso ou comprovado o fato que gerou o desgaste, o incômodo, e tendo em vista a exposição a que foi a parte autora submetida é o que basta para que se reconheça a possibilidade de indenização por dano moral. Nesse diapasão, como a indenização por dano moral se mostra devida, mister se faz passar a análise do valor indenizatório. Como bem ensina o grande mestre Yussef Said Cahali, "no dano patrimonial busca-se a reposição em espécie ou em dinheiro pelo valor equivalente, ao passo que no dano moral a reparação se faz através de uma compensação ou reparação satisfativa". Em outras palavras, no dano moral é aplicada a teoria da compensação ou a teoria satisfativa-compensatória, tendo SAVATIER como precursor que manifestava que o dano moral não se paga, compensa-se. E, esse pagamento deve ser feito em dinheiro, visando diminuir o patrimônio do ofensor, compensando-se a lesão sofrida pela vítima. Quanto à liquidação do dano moral, em casos como este em apreço, notadamente inexiste qualquer parâmetro determinado por lei, não podendo ignorar assim ao princípio geral emanado do art. 944 do CCB, fixando-se o quantum mediante prudente arbítrio do juiz, conforme a extensão do dano. Assim, com o intuito de compensar o dano sofrido pela parte autora, bem como, para que a indenização não se torne fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva e considerando ainda o fato ocorrido, entende-se por bem em arbitrar a indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Dispositivo Sentencial: Diante do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE(S) o(s) pedido(s) formulado(s) na petição inicial para: a) Condenar o réu a fornecer a parte autora o tratamento multidisciplinar, prescrito no laudo médico, exceto o educador físico (esportes) por não integrar a cobertura do contrato de saúde, a ser realizado na rede particular devido o réu não ter comprovado que detém rede credenciada e COMPROVADAMENTE apta, nos exatos termos da recomendação médica, enquanto durar o tratamento proposto, sob pena de multa diária de R$300,00 limitada ao valor do tratamento; b) Condenar a parte Ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir da data deste decisum, consoante Súmula 362 do STJ e artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, até a vigência da Lei nº 14905/2024, quando passarão a ser contabilizados de acordo com a SELIC (CC, art. 405 e CPC, art. 240), deduzindo o índice de atualização monetária quando houver sobreposição, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil; c) Confirmar a Tutela de Urgência concedida in limine; d) Condenar o requerido no pagamento das despesas processuais e nos honorários advocatícios no valor de 10% sobre o valor da condenação, nos termos do §2º do art. 85 do CPC/2015; e) Extinguir o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC/2015. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões no prazo legal e remetam-se os autos ao tribunal. Sem recurso, certificado o trânsito em julgado, após as providências necessárias, arquive-se o processo. Ciência ao Ministério Público. Intimem-se.

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Processo nº 0037167-77.2024.8.17.2001

ID: 262230014

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0037167-77.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença (Outras)

Advogados:

ANDRE MENESCAL GUEDES

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LYDGE SILVA FERNANDES BARBOSA

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IGOR MACEDO FACO

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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810306 Processo nº 0037167-77.2024.8.17.2001 AUTOR(A): A. V. S. D. C. REPRESENTANTE: PRISCILLA DAYANA DOS SANTOS SILVA RÉU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos. Cuida-se de ação proposta por AYLA VICTÓRIA SANTOS DA COSTA, menor impúbere, devidamente representada por sua genitora, Priscilla Dayana dos Santos Silva Costa, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84), e para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional, o que não foi autorizado pela demandada Relata que o plano de saúde réu não fornece todas as terapias, tampouco possui rede credenciada com agenda suficiente para atendimento nos termos constante da prescrição médica, assim sendo, houve a regressão da evolução da demandante, devido a rede credenciada da ré não atender integralmente as prescrições para seu tratamento. Pugna pelo deferimento liminar que a demandada seja compelida a autorizar e custear todo o tratamento prescrito a demandante, fora da rede credenciada, com equipe multidisciplinar. Requer que ao final da ação seja confirmada a tutela, além da condenação em uma indenização por danos morais, no valor de R$25.000,00. Juntou documentos. Foi concedida a tutela pleiteada, em parte, nos termos constantes à Id. nº 166793429. Em petição de Id. nº 171350183, a acionada requer a reconsideração da decisão liminar. Reitera seu pedido de revogação da liminar. Realizada a audiência para tentativa de conciliação, não se obteve êxito. A demandada informa a interposição de agravo de instrumento. Regularmente citada, a demandada apresentou contestação à Id. nº 175370684, alegando que possui ampla rede credenciada, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por profissionais fora da rede credenciada e que se a demandante optar por estes, deve ser reembolsado conforme o preço da tabela previsto contratualmente. Aduz ainda que nunca houve negativa de autorização ao procedimento prescrito à demandante, contudo deve ser observada a limitação de sessões conforme regulamentação, além de que algumas terapias não fazem parte do rol da ANS. Por fim, aduz que não praticou qualquer ato ilícito passível de indenização, requerendo a improcedência da ação. A demandante informa o descumprimento da tutela em id. nº 175897561 e requer o bloqueio de valores para o custeio do tratamento. Réplica à Id. nº 177946510. Decisão de Id. nº 190424551, determinou o custeio do tratamento da autora fora da rede credenciada com a intimação da ré para comprovar o cumprimento, sob pena de bloqueio. Sem manifestação da ré, foi realizado o bloqueio dos valores orçados pela demandante, no valor de R$184.000,00. A demandada informou que agendou as terapias da autora em Id. nº 199873873. Decisão de Id. nº 201906689 do TJPE, negou provimento ao agravo interposto pela demandante, inclusive tal decisão transitou em julgado. A ré reiterou a informação de que a autora não compareceu as terapias em sua rede credenciada e requereu o desbloqueio dos valores bloqueados via sisbajud. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Verifica-se que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. DO MÉRITO Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Assim, tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação. Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança da autora, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de autorizar e se não possuir médicos habilitados, arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por outro lado, o plano de saúde demandado, embora alegue possuir clínica credenciada, restou demonstrada a ausência de condições da demandante realizar as terapias no local indicado, adequada ao tratamento de autismo, com equipe multidisciplinar, e devido aparelhamento e estrutura necessários a atender o número de sessões, conforme solicitação médica, não se desincumbindo do seu ônus, nos termos do art. 373, II, do CPC. Ademais, decisão de Id. nº 190424551 determinou o custeio do tratamento da autora na clínica Conect Tear. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pelo autor superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa a autora e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) Consolidar os efeitos da tutela, ressaltando que em decisão de Id. nº 190424551, foi deferido o tratamento fora da Rede Credenciada, nos moldes da indicação médica, pagando diretamente à Clínica de menor orçamento indicada pela autora, qual seja a Integrar Sinergia (Id. nº 192127537). b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença (Súmula 362, do STJ) pela taxa Selic, tudo até o efetivo pagamento. Proceda-se a transferência dos valores bloqueados a uma conta judicial vinculado ao presente feito, e após a demandante indicar a conta da clínica Integrar Sinergia, expeça-se o competente alvará em favor da clínica, a fim de custear o tratamento da autora. Pela sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões, com ou sem manifestação certifique-se e remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça de Pernambuco. Decorrido o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado. P.R.I. Após, arquivem-se Cumpra-se. Recife, 28 de abril de 2025 Dr. Lauro Pedro dos Santos Neto Juiz de Direito da 13ª Vara Cível Seção B

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R. F. D. A. x Sul America Companhia De Seguro Saude

ID: 280659596

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 4ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0066100-94.2023.8.17.2001

Data de Disponibilização: 27/05/2025

Polo Ativo:

R. F. D. A.

Polo Passivo:

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

THIAGO PESSOA ROCHA

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ANA CAMILA DE ALBUQUERQUE CARVALHO

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SERGIO RICARDO ARAUJO RODRIGUES

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 4ª Vara Cí… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 4ª Vara Cível da Capital Processo nº 0066100-94.2023.8.17.2001 AUTOR(A): R. F. D. A. RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL - PARTES Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 4ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 204395925, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos. Cuida-se de ação proposta por R. F. D. A., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora JOYCE RIBEIRO FAGUNDES, em face de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A. De acordo com a inicial, a autora, menor impúbere, portador a do espectro autista, afirma que “em seu laudo o Neurologista dispõe: As terapias aplicadas ao paciente devem ser baseadas nos princípios do ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, COMUNICAÇÃO ALTERNATIVA, MUSICOTERAPIAS, entre outras. A Promovente vem tentando instar ao Plano a cobrir as terapias necessárias, mas o plano indica não haver cobertura.” Assim, o autor vem a juízo requerer a concessão da tutela de urgência, a fim de que a ré seja compelida a custear o tratamento em questão. Juntou documentos. Liminar deferida em decisão de id. 158014857. Regularmente citada, a demandada apresentou contestação em id. 160867676 alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada. Sustenta também que o plano de saúde não é obrigado a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando assim o custeio dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim pugna pela improcedência da ação e ressarcimento do valor despendido e impugna a gratuidade. Agravo em id. 161151119. Devidamente intimada, a autora apresentou réplica, conforme id. 165790791. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. Acerca do pedido de perícia, existindo provas nos autos de que o procedimento é eficaz ao tratamento da paciente, desnecessária a realização de perícia médica para apurar laudo de médico habilitado. Nesse sentido, é a jurisprudência do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INCIDENTE DE FALSIDADE DOCUMENTAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NOVA PERÍCIA. DESNECESSIDADE. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em prestação jurisdicional lacunosa ou deficitária quando o tribunal recorrido indicar adequadamente os motivos que lhe formaram o convencimento, analisando de forma clara, precisa e completa as questões relevantes do processo. 3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a decisão pela necessidade ou não da produção de prova é uma faculdade do magistrado, a quem caberá verificar a existência de elementos probatórios para formar sua convicção. Não ocorre cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias. 4. Alterar a conclusão do tribunal local acerca da ausência de cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide demanda o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento obstado pela Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1242313 GO 2018/0018138-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/06/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2018) Ante o exposto, indefiro o pedido de perícia formulado pela ré e, nesta ocasião, passo a análise do mérito da causa. Da Inépcia da Petição Inicial Aduz a ré que o presente feito deve ser extinto sem resolução do mérito por inépcia da petição inicial, vez que teriam restado ausentes nos autos documentos comprobatórios do direito alegado. Entendo que tais arguições se confundem com o mérito da demanda, motivo pelo qual passo, de logo, à análise meritória da contenda. Ademais, não cabe falar em extinção do feito por falta de interesse de agir. Na realidade, o que se percebe é que a parte ré busca impedir o julgamento com resolução do mérito a partir da alegação de obstáculo que será dirimido quando da análise do mérito da ação. Passo, de logo, à apreciação meritória da contenda. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, como no caso dos autos, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados aos transtornos globais do desenvolvimento, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela genitora superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) confirmar a tutela antecipada deferida em id. 158014857, ficando a ré compelida de fornecer à autora o tratamento necessário, nos moldes da indicação médica, assim como das teses fixadas no julgamento do IAC n°0018952-81.2019.8.17.9000, enquanto durar o tratamento da doença da qual é portador; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), - correção monetária desde a fixação (enunciado nº 362 da súmula do eg. STJ) pela tabela ENCOGE e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a incidirem desde a data da citação. c) determinar o reembolso do valor do tratamento custeado pelo requerente antes do ingresso desta ação, caso cabível, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.9000, o qual deve ser fixado em fase de liquidação de sentença; Condeno, por fim, a ré, ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, que arbitro em 20 % sobre o valor da condenação. Proceda a Diretoria Cível com a notificação do relator do agravo de instrumento nº 0005516-79.2024.8.17.9000 , dando-lhe ciência da presente sentença. P.R.I. Após o trânsito, arquivem-se com as cautelas de praxe. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). RECIFE, 19 de maio de 2025 Sylvio Paz Galdino de Lima Juiz(a) de Direito" RECIFE, 26 de maio de 2025. IAMANDA LEUSE CAMPOS DE LIMA Diretoria Cível do 1º Grau

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Processo nº 0014801-15.2022.8.17.2001

ID: 260165590

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0014801-15.2022.8.17.2001

Data de Disponibilização: 24/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença (Outras)

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

AELSON ALVES DE SOUZA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810306 Processo nº 0014801-15.2022.8.17.2001 AUTOR(A): B. H. D. C. N. REPRESENTANTE: ALEXSANDRO NUNES PEREIRA, MARIA EUGENIA GOMES DE SA CARVALHO RÉU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos, etc. Cuida-se de ação proposta por B. H. D. C. N., menor impúbere, devidamente representado por seus genitores, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA alegando que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84 + Sindrome de Down Q90 + Epolepsia G40), e para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional. Relatou que desde dezembro de 2021, o médico assistente do autor prescreveu tratamento de reabilitação intensiva, por meio de terapias multidisciplinares. Diante disso procurou realizar o tratamento em clinica credenciada, contudo, não foram disponibilizados profissionais aptos e tratamento de forma suficiente. Pugnou pelo deferimento liminar para que a demandada seja compelida a custear integralmente a realização das terapias prescritas ao demandante com profissionais com qualificação, devidamente comprovada e capacitados, além da condenação em danos morais. Juntou documentos. Foi concedida a tutela nos termos constantes à Id. nº 99178047, além de ter sido determinada a suspensão do feito para aguardar o julgamento do IAC. A acionada requereu a reconsideração da decisão em Id. nº 1002936904. A parte autora relatou que embora a ré tenha informado que possui profissionais habilitados, não comprovou. Diante disso, requereu o bloqueio do valor de R$29.168,00 para o custeio do tratamento em clínica não credenciada, Ninho Clínica Infantil Multidisciplinar. A ré informou a interposição de agravo de instrumento. Decisão de Id. nº 101086460 determinou o pagamento judicial dos valores orçados pelo autor a fim de custear seu tratamento, sob pena de bloqueio, intimando o demandante para indicar os dados da conta bancária da clínica escolhida. A demandante reitera o pedido de bloqueio diante do descumprimento da tutela pela ré. Decorrido o prazo da ré sem cumprimento, houve o bloqueio dos valores em 108590949. O demandante informou os dados bancários da clínica, tendo sido determinada a expedição de alvará. A acionada requereu em Id. nº 135943885, que os bloqueios fossem realizados na conta única indicada pela empresa e requereu desbloqueio dos valores excedentes. Em petição de Id. nº 137209515, a promovida informou que desde o dia 27/06/2023, o plano do demandante se encontra cancelado. Por outro lado, aduziu que possui rede credenciada apta ao tratamento solicitado e requereu a reforma da decisão de tutela. Regularmente citada, a demandada apresentou contestação à Id. nº 181615008, suscitando preliminarmente, o aguardo do trânsito em julgado do IAC, a perda do objeto da ação, devido ao cancelamento do plano e no mérito, alegando que possui várias clínicas credenciadas, que possuem excelente estrutura para atendimento multidisciplinar e que não houve negativa de autorização. Ademais, argumenta que o reembolso deve obedecer aos limites que constam no contrato. Por fim, aduz que agiu no exercício regular de seu direito, portanto não praticou ato ilícito ensejador de dano moral. Pugna pela improcedência da ação. Intimada, a demandante não apresentou réplica. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Verifica-se que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. Ar arguições preliminares, confundem-se como mérito, o qual passo a apreciar a seguir: DO MÉRITO Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Assim, como bem ressaltado pelo parquet, tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação. Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de autorizar e se não possuir médicos habilitados, arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. No caso em tela, o demandante realizava o tratamento em uma clínica credenciada, a qual não possuía profissionais aptos e qualificados conforme prescrição médica desta feita o autor, procurou realiza-lo em clínica fora da rede, Ninho, na qual já instalou vínculo afetivo com os profissionais do local, requerendo a permanência do tratamento na referida clínica, o que foi deferido por este juízo. Posteriormente, o plano de saúde demandado, se insurge nos autos alegando, novamente que possui clínica credenciada apta ao tratamento prescrito ao autor, entretanto foi demonstrado pelo acionante que tentou realizar seu tratamento em Clínica credenciada e não conseguiu vaga em algumas modalidades de terapias, inclusive passando um longo período sem realizar o tratamento em busca de clinica credenciada, próxima a residência do demandante. Diante disso, tendo em vista que a ré não se desincumbiu do ônus probatório de comprovar que sua rede credenciada estaria apta ao tratamento do autor, deve ser determinado seu custeio integral fora da rede, até o encerramento do contrato em 27/06/2023. Por fim, quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pelo autor superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa a autora e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) Consolidar os efeitos da tutela de Id. nº 99178047, tornando definitivo seus efeitos, ressaltando que tal determinação somente é válida até o dia 27/06/2023, quando o plano do demandante foi cancelado, restando claro que referido tratamento deve ser realizado na Clínica Ninho, onde o autor realizou o tratamento, com a devida comprovação nos autos pelo mesmo, com pagamento mensal diretamente a clínica, sob pena de bloqueio via Sisbajud. b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença (Súmula 362, do STJ) e com incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, tudo até o efetivo pagamento. Pela sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões, com ou sem manifestação certifique-se e remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça de Pernambuco. Decorrido o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado. P.R.I. Após, arquivem-se Recife, 23 de abril de 2025 Dr. Lauro Pedro dos Santos Neto Juiz de Direito da 13ª Vara Cível Seção B

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Processo nº 0112191-14.2024.8.17.2001

ID: 274932550

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 30ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0112191-14.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

H. A. M. L.

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

IGOR MACEDO FACO

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IVANILSON DA SILVA ALBUQUERQUE

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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 30ª Vara C… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0112191-14.2024.8.17.2001 AUTOR(A): J. A. N. D. O., L. D. O. M. RÉU: H. A. M. L. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 30ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 203223816, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Vistos, etc. JOÃO ANDRE NAZARIO DE OLIVEIRA, menor devidamente representado por sua genitora, IZA DE OLIVEIRA MARQUES, por meio de advogado legalmente habilitado, propôs a presente ação em face da H. A. M. L.., parte qualificada e devidamente representada nos autos. Conta o autor ter sido diagnosticado como portador de TEA – transtorno do espectro autista nível 2 (CID10 - F84.0 + F 90.0. / CID 11 - 6A02.0), conforme laudo assinado pela médica Dra. Desirée Louise Procópio Alves, CRM. 26.333/PE (id. 183805488). Afirma que requereu a autorização administrativa, porém apenas conseguiu ser atendido parcialmente, deixando de receber o integral tratamento prescrito pela médica. Assevera que a Hapvida não aplica a terapia ABA, possui carga horária insuficiente das terapias, não possui profissionais qualificados, que não foi autorizado o assistente terapêutico, psicomotricidade e terapia ocupacional. Em sede de liminar, pugnou pela autorização e custeio do tratamento integral do menor, conforme prescrito pela médica assistente, a ser confirmada ao final, com condenação da ré no pagamento de indenização por danos morais. Em decisão de id. 183887389 foi concedido o benefício da justiça gratuita, invertido o ônus probatório e determinada a formação do contraditório. A ré trouxe manifestação ao id. 188145446, alegando, em suma, que possui rede credenciada apta para o tratamento do menor. Quanto às terapias especiais (assistente terapêutico, terapia aquática, equoterapia), defende inexistir dever legal de cobertura Em contestação de id. 188306587, inicialmente, impugna o valor da causa. No mérito, alega que não houve negativa e que possui rede credenciada apta. Diz que inexiste dever legal de cobertura das terapias especiais, bem como em relação ao assistente terapêutico em ambiente escolar, por ser responsabilidade da escola, e não do plano de saúde. Sustenta, ainda, que qualquer profissional pode aplicar o método ABA e acrescenta que não existe formação regulamentada ou certificação específica no Brasil acerca dos métodos de atuação ABA, TEACCH, PECS, BOBATH. Manifestação do Ministério Público (id. 190086364). Decisão de id. 190812098 deferindo a liminar. Petição da ré informando a interposição de agravo de instrumento (id. 192586186). Réplica de id. 194482275. Petição autoral informando o descumprimento da liminar (id. 194586595). Despacho de id. 199973067 reconhecendo o descumprimento pela ré, e deferindo o bloqueio de valores do tratamento em rede particular. Decisão de id. 201605022 reconhecendo a continuidade do descumprimento. Despacho de id. 202069478 determinando a expedição de alvará em favor da clínica prestadora do serviço. É o relatório. Passo a decidir. Entendo que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual se torna desnecessária a produção de outras provas. Da Impugnação ao Valor da Causa. Aduz a ré que o valor da causa está desproporcional, devendo ser readequado por este Juízo. Nos termos do artigo 292, II, do CPC, o valor da causa, nas ações que tenham por objeto a existência, validade, cumprimento, modificação, resolução, resilição ou rescisão de ato jurídico, corresponderá ao valor do próprio ato ou da parte controvertida. Ademais, considerando que o tratamento de TEA possui caráter indeterminado, o § 2º do referido dispositivo estabelece que, ante a impossibilidade de se precisar o valor total, "o valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano". In casu, a demanda tem por objeto o custeio do tratamento multidisciplinar, e dado que o tratamento foi prescrito por prazo indeterminado, o valor da causa deve corresponder ao montante equivalente a doze meses de tratamento, com base no orçamento de menor valor acostado pelo autor. Nesse sentido: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. 1. Impugnação ao valor da causa – Sentença que acolheu a impugnação apresentada pela operadora, reduzindo o valor da causa para aquele correspondente a 12 vezes a mensalidade do plano de saúde – Irresignação do beneficiário – Parcial acolhimento – Valor que deve corresponder a 12 meses de tratamento somado ao valor pretendido a título de indenização por danos morais – Prescrição de tratamento por prazo indeterminado e, consequentemente, superior a um ano – Inteligência do artigo 292, § 2º, § 2º, CPC – Precedente deste TJSP – Valor da causa correspondente a R$ 338.640,00 – Correção de ofício, nos termos do art. 292, § 3º, CPC. [...] (TJ-SP - AC: 10170651620228260003 São Paulo, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 20/10/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/10/2023 - grifei). Verifico que o valor atribuído à causa foi de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), montante este que se refere apena ao pleito do dano moral, deixando de fora o custo anual do tratamento do menor (obrigação de fazer). O valor do custo mensal do tratamento, conforme o orçamento de menor valor, é de R$47.200,00, totalizando no ano o importe de R$ 566.400,00 (quinhentos e sessenta e seis mil, e quatrocentos reais). Dessa forma, retifico, de ofício, o valor da causa do presente feito, devendo corresponder à soma de ambos os valores, totalizando a importância de R$613.600,00 (seiscentos e treze mil e seiscentos reais). Do Mérito. De proêmio, registro que, conforme consignado na decisão de id. 183887389, a relação entre as partes é típica de consumo, nos termos da súmula 608 do STJ. Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado quando este for acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento do paciente e não à operadora de plano de saúde. No caso em tela, o laudo médico encontra-se no id. 183805488, tendo a médica-assistente diagnosticado o menor como portador de Transtorno do Espectro Autista nível 2 de suporte, apresentando "ecolalia, baixo limiar de frustração, estereotipias motora, anda nas pontas dos pés, prejuízo de interação social, prejuízo de iniciação social (...) transtornos sensoriais (...) prejuízo de comunicação não verbal (...) rigidez cognitiva, entre outros". Assim, a médica assistente do menor lhe prescreveu tratamento, conforme laudo acostado sob o id. 183805488: Apesar dos julgamentos sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, atente-se que, em 23/06/2022, sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022 com o seguinte texto: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º - (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Logo, verifica-se que, ainda que não esteja explícito em seu rol, a ANS entendeu que, no caso de transtornos globais do desenvolvimento, deve ser prestado o serviço no método indicado pelo médico-assistente. No presente caso o método indicado foi o ABA, TEACCH e BOBATH (id. 183805488). Corroborando esse entendimento, a Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco julgou o Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000 no sentido de que os planos de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico, inclusive em ambiente escolar e domiciliar. A ré argumenta que ainda não houve estabilização do referido julgado, no entanto o STJ possui entendimento consolidado no sentido de que não é necessário aguardar o trânsito em julgado para aplicação de paradigma firmado em sede de recurso repetitivo ou de repercussão geral. Veja-se: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. SEGURO HABITACIONAL. APLICAÇÃO DE TESE FIRMADA EM JULGAMENTO COM REPERCUSSÃO GERAL NÃO TRANSITADA EM JULGADO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. Esta Corte Superior entende que não é necessário aguardar o trânsito em julgado para a aplicação de precedente firmado em recurso repetitivo ou em repercussão geral. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar conteúdo contratual (Súmula 5/STJ), bem como matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.572.950/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 10/10/2022, DJe de 17/10/2022.) Dessa forma, entendo pela aplicação do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, inclusive porque o paradigma não visa somente a constituir norma perante o TJPE, mas também fornecer o entendimento do Tribunal para a causa, cuja aplicação pode ser feita independentemente do trânsito em julgado ou não. No que tange à cobertura das terapias com o método ABA, BOBATH e TEACCH, restou pacificado, através do julgamento do aludido IAC, a obrigatoriedade da Operadora em oferecer cobertura de atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico-assistente no caso de beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (Teses 1.0 e 1.1). Em relação à cobertura no ambiente escolar e domiciliar, importante ressaltar que é de responsabilidade do plano de saúde assegurar o tratamento prestado por assistente terapêutico (AT), integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Veja-se as Teses 1.0 e 1.1 do aludido IAC: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. (grifei) Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, devem estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. (grifei) Cumpre esclarecer que a operadora de saúde tem o dever de autorizar e fornecer o Assistente Terapêutico (AT) como integrante da equipe multiprofissional, responsável pela aplicação da intervenção ABA. Ressalta-se que a atuação do AT extrapola o campo pedagógico, abrangendo métodos inerentes ao tratamento de saúde, o que, nos termos do Incidente de Assunção de Competência (IAC), confere à sua cobertura o caráter de obrigatoriedade. Nesse sentido, a jurisprudência desta colenda Corte de Justiça: TJPE - Agravo de Instrumento 0000872-30.2023.8.17.9000, Rel. FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima - 1ª CC, julgado em 31/07/2023. Por sua vez, a Tese 2.0 cita expressamente como de cobertura obrigatória hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, desde que aplicadas por profissionais da área de saúde: Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Quanto à rede credenciada, a Tese 1.2, explana que no caso de indisponibilidade ou inaptidão da rede credenciada para oferecer o atendimento, caberia o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular e que, conforme Tese 1.3, o reembolso é integral quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada. Nesse ponto, ressalto que o autor informou o descumprimento da liminar por meio da petição de id. 194586595, alegando o plano de saúde autorizou duas terapias prescritas (Psicologia TEA e Fonoaudiologia), com horário reduzido de apenas 30 (trinta) minutos de duração. Afirmou, ainda, que não foi colacionado aos autos o plano individual de atendimento, nem os certificados dos profissionais responsáveis pelos serviço. Intimado para se manifestar (id. 196639510), o plano deixou transcorrer o prazo sem se pronunciar (id. 199256796). Desta forma, foi reconhecido o descumprimento da liminar, através do despacho de id. 199973067, "uma vez que não foi colacionado o plano individual de atendimento, certificados dos profissionais responsáveis pela prestação do serviço, comprovação de cumprimento da carga horária prescrita, adaptação ao horário escolar da pessoa com transtorno do espectro autista, conforme determina o item "6.5" da Nota Técnica 09/2024 do Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco - CIJUSPE." Após a realização do bloqueio via Sisbajud, o plano de saúde réu alega que teria oferecido tratamento integral em clínica credenciada, não havendo, portanto, negativa. Colacionou o agendamento de algumas terapias descritas no laudo para tanto (id. 201419710). Por meio da Decisão de id. 201605022 reconheceu-se a continuidade do descumprimento da liminar, razão pela qual procedeu-se com o deferimento do bloqueio via Sisbajud, considerando o valor menor dos orçamentos colacionados pelo requerente. Cumpre destacar que, conforme a Nota Técnica nº 09/2024 do TJPE (item 6.5), para a execução da decisão dada em sede de tutela de urgência, uma das obrigações do plano de saúde é a apresentação de plano individual de atendimento, assim como comprovação do cumprimento da carga horária prescrita e adaptação ao horário escolar da pessoa com TEA, medidas estas não tomadas pela ré. Assim, não basta a requerida alegar o cumprimento, ou que possui o prestador, mas deve demonstrar a efetiva prestação do serviço, o que, repito, não foi procedido da forma como prescreve a aludida Nota Técnica. Ao contrário, a demandada foi genérica, apenas colacionando algumas marcações de determinadas terapias, não logrando êxito em evidenciar o integral cumprimento da Decisão que deferiu o pleito liminar. Na falta de tais elementos, entendo que a negativa de tratamento restou configurada. Destaco que, em vista da relação de consumo, e do deferimento da liminar, não cabe ao plano transferir para o consumidor o ônus de comprovar que procurou a operadora ou as clínicas credenciadas para busca de horário compatível, como se induz do seguinte trecho da contestação: “Aos representantes do menor, durante a vigência do contrato, sempre fora esclarecido de que, em havendo interesse na continuidade do tratamento, poderiam, a qualquer tempo, pode entrar em contato com a Central de Atendimento do plano ou procurar as clínicas credenciadas para agendamento das terapias (...)”. Assim, tendo em vista descumprimento de seu dever de garantir o atendimento, deve ser aplicada a Tese 1.3, no sentido de garantir à autora reembolso/custeio integral. Ressalte-se que o IAC, nesse caso, não diferencia entre planos com ou sem coparticipação. Considerando as Teses apresentadas, bem como a Tese 2.2 (que trata do reembolso para terapias especiais de cobertura obrigatória), tem-se que o reembolso deve ocorrer integralmente por parte do plano, independente da modalidade de contrato, até que esteja disponibilizada a rede credenciada pelo plano de saúde, nos exatos termos da Nota Técnica 09/2024 do Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco - CIJUSPE, notadamente o item 6.5. Destaco, ainda, que o método indicado pela médica-assistente não pode ser negligenciado, como se fosse optativo. Atente-se que o tratamento não se trata de uma terapia isolada, mas de um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Nesse sentido, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Nesse sentido, seguem os julgados: Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida. (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) -------------------------------------------------------------------------------- APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Dessa forma, entendo pela confirmação da decisão que deferiu a tutela antecipada sob o id. 190812098, ratificando que a ré custeie integralmente o tratamento do menor, nos termos do laudo médico, até que esteja efetivamente disponibilizada a rede credenciada pelo plano de saúde, nos exatos termos da Nota Técnica 09/2024 do Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco - CIJUSPE, notadamente o item 6.5. Outrossim, um ponto importante a se salientar é que o tratamento do TEA é dinâmico e sujeito a constantes atualizações terapêuticas, razão pela qual a presente decisão deve abranger não apenas as terapias atualmente prescritas, mas também eventuais futuras indicações médicas que se mostrem necessárias à efetividade do tratamento do menor, desde que estejam previstas no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, bem como precedendo ao conhecimento deste Juízo para abertura do contraditório, no caso de negativa do plano. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela genitora e pelo menor superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a negativa de custeio integral não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4 do supramencionado IAC: A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Assim sendo, levando-se em consideração os critérios e as considerações aqui apresentados, em especial o caráter compensatório da indenização por dano moral, todos visualizados e recomendados pela doutrina, fixo o quantum indenizatório do dano moral na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por vislumbrar que tal quantia se mostra suficiente para atender aos anseios reparatórios, punitivos, profiláticos e pedagógicos da reprimenda. Um valor acima do fixado parece-me exorbitante e, se menor, não alcançaria o objetivo visado pelo instituto da responsabilidade civil. Esclareço que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que “na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca” (Súmula n.º 326). Decisão. Por todo o exposto, com base no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS AUTORAIS, a fim de: 1. Confirmar a Tutela deferida na Decisão de id. 190812098, deixando claro que a ré deve custear/reembolsar integralmente o tratamento do menor, nos termos do laudo médico, até que esteja efetivamente disponibilizada a rede credenciada pelo plano de saúde, nos exatos termos da Nota Técnica 09/2024 do Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco - CIJUSPE, notadamente o item 6.5. 2. Determinar que o autor, anualmente, junte aos autos laudo médico em que conste se persiste, ou não, a necessidade das terapias; assim como, também anualmente, apresente a declaração de frequência do menor e a grade de horários das terapias realizadas na clínica em que fizer o tratamento; 3. Condenar a ré a indenizar o autor a título de reparação moral no total de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este que deve ser atualizado monetariamente através da tabela Encoge desde este arbitramento e sobre ele recair juros de mora na forma do art. 406 do Código Civil desde a citação válida. Condeno a ré em custas judiciais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) considerando o proveito econômico aferível da obrigação de fazer durante 12 (doze) meses (art. 85, § 2º, c/c, por analogia, o art. 292, § 2º, ambos do CPC), somado à condenação em danos morais. Por conseguinte, com fundamento no art. 487, I, do CPC, EXTINGO A PRESENTE AÇÃO COM JULGAMENTO DE MÉRITO. Lado outro, a fim de se evitar a sobrecarga do menor com a realização dos tratamentos terapêuticos multidisciplinares, e com o objetivo de garantir o período para seu convívio familiar e social, bem como o tempo de repouso, escola e lazer, deve a parte autora apresentar ao plano: (i) a cada 12 (doze) meses, novo relatório/laudo médico indicando a necessidade da continuidade das terapias solicitadas e explanando quais os tratamentos que ainda se mostram necessários para a paciente; (ii) a cada 06 (seis) meses novo relatório dos terapeutas que efetivamente elaboram o tratamento sobre a condição da menor. Caso as terapias passem a ser realizadas em rede credenciada, deve o plano de saúde demandado disponibilizar plano individual de atendimento, certificados dos profissionais responsáveis pela prestação do serviço, comprovação de cumprimento da carga horária prescrita, adaptação ao horário escolar da pessoa com transtorno do espectro autista e relatórios semestrais dos terapeutas sobre a evolução do tratamento. Alerto que eventuais descumprimentos antes do trânsito em julgado devem ser tratados em sede de cumprimento provisório de sentença, cabendo ao autor cumprir com as orientações da Nota Técnica 09/2024. Atente-se a Diretoria Cível para retificar o valor da causa para R$613.600,00 (seiscentos e treze mil e seiscentos reais). Outrossim, expeça-se alvará no prazo estabelecido no Despacho de id. 202069478. Tudo conforme orientações da Nota Técnica 09/2024 elaborada pelo Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco (CIJUSPE). Intimem-se as partes. Dê-se ciência ao MPPE. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos com as devidas cautelas. RECIFE, 9 de maio de 2025 Helena C. M. de Medeiros Juíza de Direito gaal" RECIFE, 20 de maio de 2025. MARILIA DOHERTY AYRES Diretoria Cível do 1º Grau

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Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240

ID: 262432256

Tribunal: TJPE Órgão: Vara Única da Comarca de Sanharó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000984-13.2023.8.17.3240

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

R. V. A. G.

Polo Passivo:

Sentença (Outras)

Advogados:

ITALLO AMERICO GOMES DE MORAIS

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THIAGO MACENA BATINGA DE LIMA

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GUILHERME SILVA AMANCIO

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

ANTONIO FIGUEIROA ESCOBAR TEIXEIRA DE OLIVEIRA

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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 - F:(87) 38362920 Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240 AUTOR(A): R. V. A. G. REPRESENTANTE: POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de ação proposta por R. V. A. G., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84), que iniciou tratamento regular, mas para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional pelo método ABA nos termos do relatório médico juntado à exordial. A parte autora, então, requereu a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico apresentado, autorizando, imediatamente, o início do tratamento de assistência multidisciplinar para as terapias indicadas no laudo na clínica Mundo Azul, situadas no município do Belo Jardim-PE, além de indenização por danos morais na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ante a negativa da prestação pela parte ré. O processo seguiu o seu regular feito. Deferida a liminar, determinando à demandada que forneça à Parte Autora, no prazo de 48 horas, todo tratamento, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, sob pena de aplicação de astreintes (Id 160948174). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada que segue disponível para imediata execução através da rede conveniada. Sustenta também que não pode suportar o ônus de fornecer o tratamento em cidade próxima à da parte autora, assim como não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando, assim, o custeio/reembolso dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim, pugnou pela improcedência da ação (Id 167562890). A parte autora, por sua vez, apresentou réplica à contestação (Id 172732190). Instado, o Ministério Público manifestou pela sua não intervenção no feito (Id 192418263). Juntada decisão do segundo grau que manteve a tutelar de urgência concedida nos autos (Id 199199368). A parte autora requereu urgência no julgamento do feito (Id 199531765). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. [...] Ante o exposto, tem-se que no presente caso deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a parte requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, o “Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada” (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por conseguinte, considerando que o plano de saúde não possui rede conveniada na região da residência da parte autora, assim como não se desicumbiu da sua obrigação de prestar o tratamento, deve, então, reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, por se tratar de hipótese excepcional, nos termos da jurisprudência do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022). Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024). Além disso, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022 (Info 729). Assim, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, duas exceções, quando ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário (STJ - AREsp: 2580534, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 07/08/2024). E/ou quando a operadora do plano de saúde descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento ((STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Assim sendo, diante do descumprimento da ordem judicial então deferida nestes autos, em sede de liminar, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948174, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045024-87 .2018.8.17.2001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des . Agenor Ferreira de Lima Filho). Por conseguinte, constatada a prática do ato ilícito pela ré, decorrente do inadimplemento contratual e de ordem judicial para o fornecimento do tratamento, passo a averiguar se a sua conduta ocasionou danos morais à demandante. Pelas circunstâncias do caso concreto, entendo que a promovente foi submetida a abalo psicológico que ultrapassou os limites de um simples aborrecimento, na medida em que, necessitando de tratamento imprescindível à sua sobrevivência digna, teve o pleito frustrado em razão de uma recusa injusta por parte da promovida, demonstrando esta desapego à obrigação contratual de prestar o serviço consoante os ditames da função social dos contratos e das incumbências inerentes ao serviços de saúde (TJ-SP - Apelação Cível: 1023469-21.2023.8 .26.0562 Santos, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024); (TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023). Sob este prisma, é evidente que o ato ilícito da responsável pelo plano de saúde transpôs as barreiras de um mero dissabor, ofendendo moralmente a demandante, tendo esta, por conseguinte, o direito à reparação como forma de amenizar abalo moral suportado. Inclusive, não cabe aqui o argumento de se tratar tão somente de inadimplemento contratual, pois o descumprimento da avença nestes casos afeta sobremaneira o estado psicológico do paciente, já combalido pela enfermidade, em uma ocasião na qual o mesmo espera maior atenção daquele a quem confiou cuidar de sua saúde. A propósito, o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020); (STJ - AgRG no REsp 12229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011). No mais a Tese 1.4. supramencionada em alhures, dispõe que “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e, no mesmo sentido, tem-se a jurisprudência pátria (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023); (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0033933-26.2021.8.17 .3090, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 01/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)); (TJ-RO - AC: 70117824620218220005, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 27/04/2023). Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, este juízo orienta-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, buscando estabelecer um valor que, por um lado, compense adequadamente o sofrimento experimentado pela parte autora e, por outro, não resulte em enriquecimento sem causa. Considera-se, para tanto, a natureza e a extensão do dano causado, as circunstâncias em que o evento danoso ocorreu, bem como as condições socioeconômicas das partes envolvidas. Ademais, atenta-se para o caráter pedagógico-punitivo da indenização, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O entendimento acima apresentado é corroborado pela jurisprudência do STJ, segundo a qual “[...] O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2076198 GO 2022/0050181-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). No mesmo sentido é o entendimento do TJPE (TJ-PE - AC: 00002697020218172680, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/02/2023, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (1ªTPCRC)). Nesse contexto, levando em conta as peculiaridades do caso concreto já apresentadas anteriormente, entendo como razoável e proporcional fixar o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido pela parte autora, sem, contudo, configurar fonte de lucro indevido. Este valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar a vítima e punir o ofensor, servindo como medida de desestímulo à repetição do ato ilícito, bem como é o valor aplicado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes (TJ-PE - Apelação Cível: 00025831520168171370, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/07/2024, (6ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 00303945520208172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 0003992-18.2021.8.17 .2480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 13/12/2023, (1ªTPCRC)). Ressalvo ainda que, apesar de inegáveis prejuízos extrapatrimoniais, não houve comprovação, por meio de prova fidedigna, de prejuízo patrimonial ou perda de ganho esperado/expectativa de lucro por parte dos autores, que não demonstraram nos autos os alegados lucros cessantes, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, I, do CPC e da jurisprudência consolidada (STJ - AgInt no REsp: 1963583 SP 2021/0025527-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022. / TJ-MG - AC: 10000212207864001 MG, Relator: Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 23/11/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021). Ainda mais considerando que o procedimento cirúrgico foi realizado dias depois por força de decisão judicial exarada neste processo. Motivo pelo qual entendo como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida a: a) FORNECER à parte Autora a realização de todo tratamento indicado no id 145878034, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, em clínica credenciada ou mediante custeio integral, enquanto durar o tratamento da doença da qual a parte autora é portadora, sob pena de aplicação, CUMULATIVAMENTE de MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) em caso de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). ADVERTIDO-SE a ré de que o juiz poderá modificar a periodicidade da multa se considerá-la insuficiente ou excessiva, mas somente a multa vincenda, de acordo com o CPC, art. 537, § 1º; b) PROCEDER com o reembolso integral do valor do tratamento custeado pelo requerente, desde a data da concessão da liminar concedida nestes autos, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, o qual deve ser fixado em liquidação por arbitramento; c) INDENIZAR a parte autora, a título de danos morais, mediante o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor deverá ser atualizado monetariamente de acordo com a Tabela Encoge, desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. d) CONDENO a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigos 82, 85, caput e § 2º do CPC),com atualização monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) a partir da data da prolação desta sentença e juros de mora mensal, calculados nos termos do art. 406, §1º, do CC, a contar do decurso de prazo do art. 523 do CPC, sem que haja o pagamento voluntário. e) CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das custas e demais despesas processuais (art. 84 do CPC). Remetam-se os autos à contadoria para o cálculo das custas finais. APÓS a elaboração dos cálculos, independente de nova conclusão pela DRA, intime-se o devedor para pagamento, no prazo legal. APÓS o pagamento, não havendo outros questionamentos, arquivem-se os autos. Não sendo pagas as custas, DETERMINO a inclusão das custas pendentes no SICAJUD e a informação ao comitê gestor de arrecadação ou a expedição de ofício à PGE-PE, a depender do valor total das custas judiciais, consoante atos normativos internos do TJPE; Sem mais, extingo o feito com resolução de mérito, nos moldes do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Após, façam-se os autos conclusos para decisão. Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias. Após o oferecimento das contrarrazões, independente de nova conclusão pela DRA e independente de juízo de admissibilidade pelo primeiro grau de jurisdição, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as nossas homenagens (art. 1010, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC). Não havendo mais outras formalidades a cumprir, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cópia desta decisão tem força de mandado (art. 32, parágrafo único, da Lei Estadual nº 16.397/2018). Façam-se as intimações necessárias, preferencialmente por meio eletrônico (art. 45, §§ 1º e 2º, da Instrução Normativa Conjunta TJPE nº 04/2023). SANHARÓ, 24 de abril de 2025 GUILHERME ALVES GIANGREGORIO RODRIGUES Juiz Substituto

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Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240

ID: 262432259

Tribunal: TJPE Órgão: Vara Única da Comarca de Sanharó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000984-13.2023.8.17.3240

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença (Outras)

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 - F:(87) 38362920 Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240 AUTOR(A): R. V. A. G. REPRESENTANTE: POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de ação proposta por R. V. A. G., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84), que iniciou tratamento regular, mas para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional pelo método ABA nos termos do relatório médico juntado à exordial. A parte autora, então, requereu a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico apresentado, autorizando, imediatamente, o início do tratamento de assistência multidisciplinar para as terapias indicadas no laudo na clínica Mundo Azul, situadas no município do Belo Jardim-PE, além de indenização por danos morais na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ante a negativa da prestação pela parte ré. O processo seguiu o seu regular feito. Deferida a liminar, determinando à demandada que forneça à Parte Autora, no prazo de 48 horas, todo tratamento, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, sob pena de aplicação de astreintes (Id 160948174). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada que segue disponível para imediata execução através da rede conveniada. Sustenta também que não pode suportar o ônus de fornecer o tratamento em cidade próxima à da parte autora, assim como não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando, assim, o custeio/reembolso dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim, pugnou pela improcedência da ação (Id 167562890). A parte autora, por sua vez, apresentou réplica à contestação (Id 172732190). Instado, o Ministério Público manifestou pela sua não intervenção no feito (Id 192418263). Juntada decisão do segundo grau que manteve a tutelar de urgência concedida nos autos (Id 199199368). A parte autora requereu urgência no julgamento do feito (Id 199531765). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. [...] Ante o exposto, tem-se que no presente caso deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a parte requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, o “Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada” (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por conseguinte, considerando que o plano de saúde não possui rede conveniada na região da residência da parte autora, assim como não se desicumbiu da sua obrigação de prestar o tratamento, deve, então, reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, por se tratar de hipótese excepcional, nos termos da jurisprudência do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022). Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024). Além disso, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022 (Info 729). Assim, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, duas exceções, quando ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário (STJ - AREsp: 2580534, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 07/08/2024). E/ou quando a operadora do plano de saúde descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento ((STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Assim sendo, diante do descumprimento da ordem judicial então deferida nestes autos, em sede de liminar, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948174, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045024-87 .2018.8.17.2001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des . Agenor Ferreira de Lima Filho). Por conseguinte, constatada a prática do ato ilícito pela ré, decorrente do inadimplemento contratual e de ordem judicial para o fornecimento do tratamento, passo a averiguar se a sua conduta ocasionou danos morais à demandante. Pelas circunstâncias do caso concreto, entendo que a promovente foi submetida a abalo psicológico que ultrapassou os limites de um simples aborrecimento, na medida em que, necessitando de tratamento imprescindível à sua sobrevivência digna, teve o pleito frustrado em razão de uma recusa injusta por parte da promovida, demonstrando esta desapego à obrigação contratual de prestar o serviço consoante os ditames da função social dos contratos e das incumbências inerentes ao serviços de saúde (TJ-SP - Apelação Cível: 1023469-21.2023.8 .26.0562 Santos, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024); (TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023). Sob este prisma, é evidente que o ato ilícito da responsável pelo plano de saúde transpôs as barreiras de um mero dissabor, ofendendo moralmente a demandante, tendo esta, por conseguinte, o direito à reparação como forma de amenizar abalo moral suportado. Inclusive, não cabe aqui o argumento de se tratar tão somente de inadimplemento contratual, pois o descumprimento da avença nestes casos afeta sobremaneira o estado psicológico do paciente, já combalido pela enfermidade, em uma ocasião na qual o mesmo espera maior atenção daquele a quem confiou cuidar de sua saúde. A propósito, o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020); (STJ - AgRG no REsp 12229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011). No mais a Tese 1.4. supramencionada em alhures, dispõe que “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e, no mesmo sentido, tem-se a jurisprudência pátria (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023); (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0033933-26.2021.8.17 .3090, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 01/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)); (TJ-RO - AC: 70117824620218220005, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 27/04/2023). Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, este juízo orienta-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, buscando estabelecer um valor que, por um lado, compense adequadamente o sofrimento experimentado pela parte autora e, por outro, não resulte em enriquecimento sem causa. Considera-se, para tanto, a natureza e a extensão do dano causado, as circunstâncias em que o evento danoso ocorreu, bem como as condições socioeconômicas das partes envolvidas. Ademais, atenta-se para o caráter pedagógico-punitivo da indenização, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O entendimento acima apresentado é corroborado pela jurisprudência do STJ, segundo a qual “[...] O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2076198 GO 2022/0050181-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). No mesmo sentido é o entendimento do TJPE (TJ-PE - AC: 00002697020218172680, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/02/2023, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (1ªTPCRC)). Nesse contexto, levando em conta as peculiaridades do caso concreto já apresentadas anteriormente, entendo como razoável e proporcional fixar o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido pela parte autora, sem, contudo, configurar fonte de lucro indevido. Este valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar a vítima e punir o ofensor, servindo como medida de desestímulo à repetição do ato ilícito, bem como é o valor aplicado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes (TJ-PE - Apelação Cível: 00025831520168171370, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/07/2024, (6ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 00303945520208172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 0003992-18.2021.8.17 .2480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 13/12/2023, (1ªTPCRC)). Ressalvo ainda que, apesar de inegáveis prejuízos extrapatrimoniais, não houve comprovação, por meio de prova fidedigna, de prejuízo patrimonial ou perda de ganho esperado/expectativa de lucro por parte dos autores, que não demonstraram nos autos os alegados lucros cessantes, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, I, do CPC e da jurisprudência consolidada (STJ - AgInt no REsp: 1963583 SP 2021/0025527-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022. / TJ-MG - AC: 10000212207864001 MG, Relator: Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 23/11/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021). Ainda mais considerando que o procedimento cirúrgico foi realizado dias depois por força de decisão judicial exarada neste processo. Motivo pelo qual entendo como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida a: a) FORNECER à parte Autora a realização de todo tratamento indicado no id 145878034, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, em clínica credenciada ou mediante custeio integral, enquanto durar o tratamento da doença da qual a parte autora é portadora, sob pena de aplicação, CUMULATIVAMENTE de MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) em caso de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). ADVERTIDO-SE a ré de que o juiz poderá modificar a periodicidade da multa se considerá-la insuficiente ou excessiva, mas somente a multa vincenda, de acordo com o CPC, art. 537, § 1º; b) PROCEDER com o reembolso integral do valor do tratamento custeado pelo requerente, desde a data da concessão da liminar concedida nestes autos, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, o qual deve ser fixado em liquidação por arbitramento; c) INDENIZAR a parte autora, a título de danos morais, mediante o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor deverá ser atualizado monetariamente de acordo com a Tabela Encoge, desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. d) CONDENO a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigos 82, 85, caput e § 2º do CPC),com atualização monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) a partir da data da prolação desta sentença e juros de mora mensal, calculados nos termos do art. 406, §1º, do CC, a contar do decurso de prazo do art. 523 do CPC, sem que haja o pagamento voluntário. e) CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das custas e demais despesas processuais (art. 84 do CPC). Remetam-se os autos à contadoria para o cálculo das custas finais. APÓS a elaboração dos cálculos, independente de nova conclusão pela DRA, intime-se o devedor para pagamento, no prazo legal. APÓS o pagamento, não havendo outros questionamentos, arquivem-se os autos. Não sendo pagas as custas, DETERMINO a inclusão das custas pendentes no SICAJUD e a informação ao comitê gestor de arrecadação ou a expedição de ofício à PGE-PE, a depender do valor total das custas judiciais, consoante atos normativos internos do TJPE; Sem mais, extingo o feito com resolução de mérito, nos moldes do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Após, façam-se os autos conclusos para decisão. Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias. Após o oferecimento das contrarrazões, independente de nova conclusão pela DRA e independente de juízo de admissibilidade pelo primeiro grau de jurisdição, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as nossas homenagens (art. 1010, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC). Não havendo mais outras formalidades a cumprir, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cópia desta decisão tem força de mandado (art. 32, parágrafo único, da Lei Estadual nº 16.397/2018). Façam-se as intimações necessárias, preferencialmente por meio eletrônico (art. 45, §§ 1º e 2º, da Instrução Normativa Conjunta TJPE nº 04/2023). SANHARÓ, 24 de abril de 2025 GUILHERME ALVES GIANGREGORIO RODRIGUES Juiz Substituto

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