P. H. M. D. S. x A. S. S.
ID: 293867763
Tribunal: TJPE
Órgão: Seção A da 7ª Vara Cível da Capital
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 0019275-24.2025.8.17.2001
Data de Disponibilização:
10/06/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO
OAB/PE XXXXXX
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FABIO ALEXANDRE DA SILVA
OAB/PE XXXXXX
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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - …
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0019275-24.2025.8.17.2001 AUTOR(A): P. H. M. D. S. REPRESENTANTE: E. M. D. S. RÉU: A. S. S. SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) - CONTRATO POSTERIOR À LEI 9.656/98. - TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). - ATENÇÃO À DECISÃO EM IAC Nº 0003756-08.2019.8.17.0000 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO. FIXAÇÃO TESES JURÍDICAS QUE OBRIGAM OS PLANOS DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PESSOAS COM AUTISMO ABRANGENDO MÉTODOS E TERAPIAS ESPECIAIS. - APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, AO TRATAMENTO DE TDAH - NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. - REEMBOLSO INTEGRAL DAS TERAPIAS INDICADAS NO LAUDO, EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO APTO E DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. - PROCEDÊNCIA. Vistos etc. P.H.M.D.S, menor impúbere, representado por sua genitora E. M. D. S., qualificados, mediante advogado, ingressou com AÇÃO ORDINÁRIA em face de AMIL SAÚDE LTDA, igualmente identificada. Declarou que o plano de saúde indicou a clínica Mundos para realizar seu tratamento, mas que esse estabelecimento não está apto para o tratamento indicado pelo médico assistente. Determinada a intimação da parte demandada para, no prazo de 48h, indicar clínica credenciada apta ao tratamento da parte autora, comprovando a disponibilidade imediata para continuidade do tratamento na carga horária e na forma indicada no laudo médico (Id 197494692). Peça da parte ré pedindo dilação de prazo (Id 198812635). Decisão (Id 198812635) concedeu a gratuidade da justiça à parte autora e concedeu a tutela pretendida, determinando que a ré autorize, no prazo de 15 dias, a inserção da autora em sessões em dias diversos da semana, nas seguintes terapias, indicadas no laudo de id196783312 e requerida na inicial: “Terapia ABA-com profissional especialista em Análise do Comportamento Aplicada (com mestrado ou pos -graduação "Stricto Sensor "ou" Lato Sensor ") comprovada em terapia comportamental ABA com supervisão profissional , com certificação BCBA (Board CetifiedBehaviorAnalyst)- (1h)-5 sessões por semana individuais; -Fonoaudiologia com especialização PROMPT (1 h ) 4 sessões semana individuais; -Fonoaudiologia-(1h)- 3 sessões semanais individuais; -Interações Sensoriais - 1 (h) 2 sessões semanais -Terapia Ocupacional com I.S - com profissional especializado em Integração sensorial que tenha a certificação internacional em integração sensorial ( 1 h)-2 sessões por semanas individuais; -Terapia Ocupacional-(1h)- 3 sessões por semana individuais ; -Psicóloga ABA com profissionais especialistas em analise do comportamento aplicada ( com - 3 sessões semanais -Musicoterapia - com musicoterapeuta que tenha certificação, formação e experiência comprovada em TEA e Análise Aplicada do Comportamento.(ABA) com frequência de 1 sessão na semana com duração de 1 hora cada sessão, por tempo indeterminado- (1h)-1sessão por semana individual; -Terapia Aquática- 1 (h)-2 sessões semanais -Psicomotricidade -1(h) 2 sessões semanais -Fisioterapia -3 sessões semanais -Nutricionista- 1 sessão semanal -Psicopedagogia (4h -dia =20 h)- 5 sessões por semana individuais , com profissional formado em psicologia com pos graduação em pedagogia. -Psicoterapia TCC- (1h) 2 sessões semanais -Psiquiatra - bimensal -Herbiatria-bimensal -AT ou AE- Assistente Terapêutico ou Escolar - 8 h diárias dentro da escola, e no ambiente externo. As sessões de intervenção com cada profissional precisam ocorrer em dias diversos da semana, promovendo variação nos estímulos e evitando a saturação da criança, em clínica/profissionais credenciados com a certificação dos métodos descritos no laudo de id 196783312, sob pena de, em caso de inexistência de credenciados ou de indisponibilidade dos prestadores integrantes da rede credenciada, efetuar o reembolso integral do tratamento, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia em caso de descumprimento, até o limite do dobro do valor do tratamento”. Pedido de reconsideração formulado pela parte autora (Id 199588345), explicando estar sem realizar tratamento desde o momento em que o Instituto do Autismo foi descredenciado do plano de saúde réu e que, por não ter mais disponibilidade de A.T escolar, deixou de frequentar a escola, apresentando comportamentos inadequados de desorganização emocional e impactos no desenvolvimento social. Acrescentou que, após 15 dias, a clínica Mundos apresentou grade de horários indicada para realizar seu tratamento, a qual não prevê terapia ABA de forma individual e os horários disponibilizados são incompatíveis para suas atividades diárias, inclusive para horário escolar. Ressaltou a indisponibilidade e/ou carga horária abaixo da indicada no laudo médico dos seguintes serviços/terapias na clínica mundos: nutricionista, terapia aquática, psicopedagogia TCC, Interações Sensoriais, AT ou AE Assistente Terapêutico ou Escolar, fonoaudiologia, psicopedagogia. Declarou haver entrado em contato com outros estabelecimentos ao plano de saúde, mas que: i) a Clínica Crescer não tem nutricionista e terapia aquática disponíveis; ii) as clínicas Unidir e Integrar não têm vagas disponíveis, estando com fila em espera; iii) a clínica Penhinha não disponibiliza terapia aquática; iv) a clínica Ninho atende apenas crianças entre 02 e 14 anos de idade; v) a clíniciaMult não tem disponibilidade de vagas para o total das terapias. Pediu que a ré seja compelida a autorizar a continuidade do tratamento multidisciplinar no Instituto do Autismo. Acostou documentos. Decisão (Id 199659433): “(...) Assim, enquanto não demonstrada clínica credenciada apta ao tratamento, caberá à parte ré efetuar o reembolso integral, no prazo de 30 dias, do custeio do tratamento descrito na parte final da decisão de id 198812635, em clínica particular escolhida pela parte autora (Instituto do Autismo), incumbindo à parte autora apresentar notas fiscais/recibos e atas de frequência, na via administrativa, a fim de demonstrar a realização do tratamento de cada especialidade indicada no laudo médico”. Contestação (Id 200160985), na qual, em sede de preliminar, aduziu: i) impugnação ao valor atribuído à causa; e ii) Impugnação à gratuidade da justiça. No mérito, defendeu aptidão de sua rede credenciada para realizar o tratamento multidisciplinar, informando que a Clínica Mundos presta serviço de forma continuada, com disponibilidade dos métodos especiais de tratamento. Acrescentou que o descredenciamento do Instituto do Autismo, onde a parte autora iniciou seu tratamento, foi realizado na forma da lei. Negou obrigatoriedade do plano de saúde custear tratamento de autismo em ambiente domiciliar e escolar, acrescentando que o Acompanhamento Terapêutico não está elencado no Rol da ANS. Declarou que “não nega cobertura para o tratamento pelos métodos especiais (ABA, PECS, PROMPT, DENVER ou ESDM, Integração Sensorial, entre outros) a serem realizados pelos profissionais acima elencados, desde que dentro de sua rede de credenciados”. Impugnou a carga horária prescrita à parte autora, aduzindo necessidade de prova pericial para avaliar a carga horária terapêutica proposta pelo médico assistente. Disse não haver nos autos o plano terapêutico da parte autora, e que esse documento é imprescindível para a análise do convício familiar da parte autora. Refutou o pedido de danos morais. Pediu a improcedência dos pedidos autorais. Acostou documentos. Réplica (ID 200190612). Pedido de reconsideração formulado pela parte ré (Id 200678094). Peça do plano de saúde (Id 201139603) dizendo que o tratamento da parte autora foi autorizado na Clínica Mundos, mas que houve cancelamento do plano terapêutico em razão das sucessivas faltas do autor. Acostou documentos. Determinada a intimação de ambas as partes para indicarem provas a produzir (ID 201865822). A parte autora, na peça de id 203892980, pediu julgamento do feito e refutou argumentos apresentados pela parte ré no id 201139603, dizendo que o plano terapêutico apresentado pela clínica Mundos está incompleto e que não houve comparecimento ao estabelecimento porque “a criança não quis comparecer as seções, pois ficou achando que na clínica em questão era um hospital pois quando lá esteve, tinha pacientes em macas na recepção, e ambulâncias na porta e com isso ficou achando que lá ele iria tomar injeções e com isso, a criança ficava constantemente em crise só de pensar que iria para lá”. Plano de saúde réu negou provas a produzir (id 204586931). Parecer do Ministério Público, opinando“procedência dos pedidos contidos na exordial, com a confirmação da tutela de urgência concedida, para que a ré seja compelida a custear integralmente o tratamento da menor na clínica que se encontra realizando o tratamento (devendo o pagamento ser realizado diretamente à Clínica), conforme Laudo Médico coligido aos autos.” (id 205432323). É o relatório, passo à decisão. Analisando os autos, verifico haver elementos suficientes à apreciação de mérito, não tendo as partes requerido provas quando intimadas especificamente para esclarecerem a produção probatória necessária Diz o Enunciado 16º da 1ª Jornada de Direito Privado e Processual Civil dos magistrados e Magistradas de Primeiro Grau do tribunal de Justiça de Pernambuco: “16º) Preclui o direito à prova se a parte, intimada para especificar as que pretendia produzir, não se manifesta oportunamente, ainda que tenha havido pedido de produção de provas na inicial ou na contestação” Quanto à gratuidade da justiça, esse benefício foi concedido com base nos documentos acostados aos autos, não tendo a parte demandada apresentado prova contrária. Da mesma forma, o valor atribuído à causa foi de acordo com o que prescreve a lei, tendo sido considerado o valor anual do tratamento objeto da demanda, além da quantia pugnada a título de danos morais. Rejeito, portanto, as preliminares aduzida em sede de defesa. O caso sob foco trata de demandante portadora de Transtorno do Deficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)e Transtorno do Espectro Autista (TEA), distúrbio do desenvolvimento cerebral, acarretando déficits na comunicação e na interação social, além de comportamentos repetitivos e áreas restritas de interesse. Importante registrar que as teses fixadas pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco, no IAC de Autismo, têm aplicação imediata, a partir da publicação do acórdão paradigma como condição para a sua imediata aplicação, independente do trânsito em julgado do incidente. Nesse sentido, temos os seguintes entendimentos: “AGRAVOS DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES, INCLUSIVE A TERAPIA ABA EM AMBIENTE ESCOLAR. APLICAÇÃO IMEDIATA DAS TESES FIXADAS NO IAC DE AUTISMO A PARTIR DA PUBLICAÇÃO DO ACÓRDÃO. COBERTURA DO TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR NOS CASOS DE INAPTIDÃO E INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL NO PRAZO DE 30 DIAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO DO AUTOR PROVIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DO RÉU NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A seção cível deste Eg. Tribunal, em sede de julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar nos métodos ABA – inclusive em ambiente domiciliar e escolar, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, bem como das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, consoante dispõem as teses fixadas 1.0 e 2.0; 2. Cabe ao juízo de origem e ao tribunal a aplicação imediata das teses definidas no julgamento do IAC, a partir da publicação do acórdão paradigma como condição para a sua imediata aplicação, não havendo que condicioná-las ao trânsito em julgado do incidente; 3. A decisão recorrida está em consonância com o estabelecido no julgamento do IAC, de modo que, uma vez não comprovada a disponibilidade da rede credenciada para atender o menor nos termos solicitados pelo médico assistente, o tratamento deve ser custeado integralmente na rede particular, com o reembolso integral, no prazo de 30 dias, (Teses 1.2, 2.1 e 1.3 - b); 4. NEGA-SE PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento nº 0005508-10.2021.8.17.9000, e, DÁ-SE PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento nº 0006502-38.2021.8.17.9000; 5. Com o julgamento do recurso principal, tem-se por prejudicado o Agravo Interno interposto no Agravo de Instrumento nº 0006502-38.2021.8.17.9000; ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0005508-10.2021.8.17.9000 e do Agravo de Instrumento e Agravo Interno nº 0006502-38.2021.8.17.9000, em que é Agravante/Agravado, M. M. D. M., e Agravada/Agravante, Sul América Seguro Saúde S/A, ACORDAM os Desembargadores que compõem a 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento nº 0005508-10.2021.8.17.9000, DAR PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento nº 0006502-38.2021.8.17.9000, e, JULGAR PREJUDICADO o recurso de Agravo Interno, na conformidade do relatório, do voto, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado. Recife, Tenório dos Santos Des. Relator nº 05/2022 (TJ-PE - AI: 00055081020218179000, Relator: FRANCISCO MANOEL TENORIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 21/11/2022, Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos (5ª CC))” “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO - ADICIONAL DE INSALUBRIDADE E BASE DE CÁLCULO CONFORME LEI ESTADUAL N. 10629/1993 - ALEGADA OMISSÃO – SUPOSTA NECESSIDADE DE SUSPENSÃO DO PROCESSO ATÉ O TRÂNSITO EM JULGADO DA DECISÃO PROFERIDA NO INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO – PRETENSÃO DE PREQUESTIONAMENTO - DESNECESSIDADE – EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS.” (TJ-PR - ED: 00112762120178160031 Guarapuava 0011276-21.2017.8.16.0031 (Acórdão), Relator: Francisco Cardozo Oliveira, Data de Julgamento: 13/11/2021, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021)” “APELAÇÃO CÍVEL - EXECUÇÃO DE TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL – DUPLICATAS MERCANTIS – PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE - INAPLICABILIDADE DAS DISPOSIÇÕES DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL A FATOS JÁ CONSOLIDADOS – TEMA CONSOLIDADO NO JULGAMENTO DO IAC NO RESP. NR 1.604. 412/SC – FEITO PARALISADO POR TEMPO SUPERIOR AO PRAZO PRESCRICIONAL APLICÁVEL À ESPÉCIE, CONTADO A PARTIR DE UMA ANO DA SUSPENSÃO DO FEITO – DESNECESSIDADE DE INTIMAÇÃO PESSOAL DO EXEQUENTE – PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE CONFIGURADA – SENTENÇA MANTIDA – SOBRESTAMENTO DO FEITO ATÉ TRÂNSITO EM JULGADO DO IAC – DESNECESSIDADE – DECISÃO COM APLICABILIDADE IMEDIATA – PRECEDENTES – RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. (TJ-PR - APL: 00328125220118160014 PR 0032812-52.2011.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Desembargador José Hipólito Xavier da Silva, Data de Julgamento: 11/09/2019, 14ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/09/2019)” “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE. INTIMAÇÃO PESSOAL. NOVA ORIENTAÇÃO. DESNECESSIDADE. IAC NO REsp 1.604.412/SC. EFEITOS. MODULAÇÃO. INEXISTÊNCIA. TESE. APLICAÇÃO IMEDIATA. NÃO PROVIMENTO. 1. A Segunda Seção desta Corte firmou entendimento de que não há necessidade de intimação pessoal do exequente para que tenha curso a prescrição intercorrente. 2. Entendimento que tem aplicação imediata, porquanto não houve modulação de efeitos. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1769992 PR 2018/0253608-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 19/09/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/09/2019)” “CIVEL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. INÉRCIA POR PRAZO SUPERIOR AO DO EXERCÍCIO DA PRETENSÃO MATERIAL. PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE. PRETENSÃO DE ANÁLISE DE QUESTÃO OMITIDA NA DECISÃO RECORRIDA. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. APLICAÇÃO IMEDIATA DAS TESES FIRMADAS PELA SEGUNDA SEÇÃO. PREQUESTIONAMENTO DE MATÉRIA CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. É incabível a interposição de agravo interno para análise de eventual omissão da decisão agravada, sendo os embargos de declaração a via adequada para tal objetivo. 2. A circunstância de o REsp n. 1.604.412/SC (IAC n. 1, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 22/8/2018) não ter transitado em julgado não impede que os órgãos fracionários deste Superior Tribunal apliquem a orientação firmada no seu julgamento. 3. Incabível a utilização de agravo interno para prequestionamento de matéria constitucional, visando a interposição de recurso extraordinário. 4. Agravo a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp n. 1.341.041/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 22/11/2018.)” Sendo assim, considerando que o acórdão do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 foi publicado no dia 08/08/2022, resta possível o julgamento do presente feito. Diante do diagnóstico da parte autora (Transtorno do Espectro Autista e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade), foi requerido pelo médico especialista as seguintes terapias multidisciplinares (id196783312): “-Terapia ABA-com profissional especialista em Análise do Comportamento Aplicada (com mestrado ou pos -graduação "Stricto Sensor "ou" Lato Sensor ") comprovada em terapia comportamental ABA com supervisão profissional , com certificação BCBA (Board CetifiedBehaviorAnalyst)- (1h)-5 sessões por semana individuais; -Fonoaudiologia com especialização PROMPT (1 h ) 4 sessões semana individuais; -Fonoaudiologia-(1h)-3 sessões semanais individuais; -Interações Sensoriais - 1 (h) 2 sessões semanais -Terapia Ocupacional com I.S - com profissional especializado em Integração sensorial que tenha a certificação internacional em integração sensorial ( 1h)-2 sessões por semanas individuais; -Terapia Ocupacional-(1h)- 3 sessões por semana individuais; -Psicóloga ABA com profissionais especialistas em analise do comportamento aplicada (com - 3 sessões semanais -Musicoterapia - com musicoterapeuta que tenha certificação, formação e experiência comprovada em TEA e Análise Aplicada do Comportamento.(ABA) com frequência de 1 sessão na semana com duração de 1 hora cada sessão, por tempo indeterminado- (1h)-1sessão por semana individual; -Terapia Aquática- 1 (h)-2 sessões semanais -Psicomotricidade -1(h) 2 sessões semanais -Fisioterapia -3 sessões semanais -Nutricionista- 1 sessão semanal -Psicopedagogia (4h -dia =20 h)- 5 sessões por semana individuais, com profissional formado em psicologia com pos graduação em pedagogia. -Psicoterapia TCC- (1h) 2 sessões semanais -Psiquiatra – bimensal -Herbiatria-bimensal -AT ou AE- Assistente Terapêutico ou Escolar - 8 h diárias dentro da escola , e no ambiente externo” Resta incontroverso que o tratamento indicado estava sendo realizado em clínica credenciada (Instituto do Autismo), a qual foi descredenciada da empresa demandada, tendo a parte autora impugnado o estabelecimento indicado por essa para continuidade das terapias, sob argumento de que não atende às prescrições constantes no laudo médico. O plano de saúde réu, por sua vez, afirmou haver clínica credenciada apta ao tratamento, mas que houve incompatibilidade de horários de agendamento, negando, entretanto, cobertura para a sessões de terapias especiais, pois os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória pela ANS. Defendeu, ainda, a legalidade do descredenciamento do estabelecimento onde a parte autora iniciou seu tratamento. Congruência Impende ressaltar, a princípio, que apenas pode ser objeto da sentença o que foi pedido pela parte na inicial e em emendas, eis que o juiz se vincula quantitativa e qualitativamente ao pedido, consoante arts. 141, §2 e 492, caput do CPC, sendo o pedido o delimitador do objeto de cognição do juiz, o projeto da sentença, que se cinge pelo princípio da adstrição, - também chamado de princípio da imutabilidade do libelo, da congruência, da correlação entre provimento e demanda, dispositivo – que garante a ampla defesa e a paridade de armas, pois, apenas aquilo que foi arguido e postulado na peça atrial pode conhecido pelo réu para ser o objeto de sua defesa, sendo modificações posteriores aceitas unicamente diante do acordo da parte ré. Leciona Cássio Scarpinella Bueno[1], “o pedido é o projeto da sentença. A sentença tem que se limitar ao pedido e às razões pelas quais ele foi formulado (causa de pedir).” Leciona Fredie Didier Jr.: “Em primeiro lugar, o pedido bitola a prestação jurisdicional, que não poderá ser extra, ultra ou infra/citra petita, conforme prescreve a regra da congruência (arts. 141 e 492 do CPC). Serve o pedido também como elemento de identificação da demanda, para fim de verificação da ocorrência de conexão, litispendência ou coisa julgada. O pedido é, finalmente, o principal parâmetro para a fixação do valor da causa (art. 292 do CPC).”[2] Ainda, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assim se consolidou: “PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO EXTRA PETITA. OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO. PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. 1. No recurso especial, alega-se, em síntese, que houve ofensa aos artigos 128 e 293, do CPC, sustentando que não teria ocorrido julgamento extra petita na sentença. 2. Trata-se originariamente de ação de desapropriação indireta, em que os expropriados pleitearam indenização, devido a apossamento administrativo levado a cabo pela recorrente. 3. O magistrado de 1º grau, no dispositivo da sentença, além de indeferir o pleito indenizatório formulado pelos expropriados, declarou também a nulidade dos títulos dominiais apresentados pelos autores. 4. O Tribunal de origem, em apelação, considerou que houve julgamento extra petita, já que a declaração de nulidade dos títulos dominiais não poderia constar do dispositivo da sentença, mas apenas do fundamento da improcedência do pleito indenizatório, já que o provimento jurisdicional deve ser adstrito ao pedido formulado na exordial, à luz do princípio da congruência. 5. Ocorre julgamento extra petita quando o juiz concede prestação jurisdicional diferente da que lhe foi postulada ou quando defere a prestação requerida com base em fundamento não invocado na causa de pedir, razão pela qual se deve manter sem reformas o acórdão recorrido. Precedentes. 6. Agravo regimental não provido.” (AgRg nos EDcl no REsp 987925/MT, SEGUNDA TURMA, Rel. Ministro CASTRO MEIRA, j. 24/05/2011, DJe 13/06/2011). “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CLÍNICA MÉDICA. SÓCIOS. JULGAMENTO EXTRA PETITA. CAUSA DE PEDIR. ALTERAÇÃO. PRINCÍPIO DA ADSTRIÇÃO OU DA CONGRUÊNCIA. NEXO DE CAUSALIDADE. EXCLUSÃO. RECURSOS ESPECIAIS PROVIDOS. 1. Segundo o princípio da adstrição ou da congruência, deve haver necessária correlação entre o pedido/causa de pedir e o provimento judicial (artigos 128 e 460 do Código de Processo Civil), sob pena de nulidade por julgamento citra, extra ou ultra petita. 2. O provimento judicial está adstrito, não somente ao pedido formulado pela parte na inicial, mas também à causa de pedir, que, segundo a teoria da substanciação, adotada pela nossa legislação processual, é delimitada pelos fatos narrados na petição inicial. 3. Incide em vício de nulidade por julgamento extra petita a decisão que julga procedente o pedido com base em fato diverso daquele narrado pelo autor na inicial como fundamento do seu pedido. 4. Se a causa de pedir veio fundada no sofrimento dos autores em função da morte do paciente, imputada aos maus tratos sofridos durante a internação, era defeso ao Tribunal de origem condenar os réus com base nas más condições de atendimento da clínica, não relacionadas com o óbito. 5. Excluído pelo acórdão recorrido, com base na prova dos autos, o nexo causal entre o resultado morte e o tratamento recebido pelo paciente, ao consignar que se tratava de paciente em estado terminal, a improcedência da ação é solução que se impõe. 6. Recursos especiais providos.” (REsp 1169755/RJ, TERCEIRA TURMA, Rel. Ministro VASCO DELLA GIUSTINA, j. 06/05/2010, DJe 26/05/2010).(Grifos para destacar) Por isso apenas podem ser aqui apreciadas as questões atinentes à causa de pedir apostas na peça atrial. Dessa forma, não se discute no presente caso a (i)legalidade do descredenciamento do Instituto do Autismo ao plano de saúde réu, devendo-se verificar, diante do que foi narrado na inicial e contestado na peça de defesa, a taxatividade do rol da ANS e, em seguida, se as clínicas oferecidas pelo plano de saúde estão aptas para o tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico. ROL ANS A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 11 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, código 6A02 em substituição ao F84.0 (antigo CID 10F84), relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. A jurisprudência pátria vem sofrendo para estabelecer decisões em casos de cobertura de procedimentos por contratos de assistência à saúde, pois, de um lado, há toda uma gama de direitos estabelecidos em favor da saúde, personalidade e consumidor, havendo, porém, a necessidade de preservação da viabilidade econômica das empresas que ofertam tais pactos e do equilíbrio das contraprestações. Para tanto, este juízo tem se amparado das normas que lastram ambas as vertentes e das normativas do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), criado pela Lei 9.656/1998, e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, instituída pela Lei 9.961/00, para regulação e fiscalização das atividades que garantam assistência suplementar. O chamado Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da lei 9.656/98 como aquele com “cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)” (redação da MP 2.177-44/2001). Afere-se que mesmo o plano de referência não possui cobertura ilimitada, pois há exceções de cobertura no próprio artigo e em regulamentações da ANS, o que é regulado hoje pela ANS, RN nº 465, de 24/02/2021. O chamado Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da lei 9.656/98 como aquele com “cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)” (redação da MP 2.177-44/2001). Afere-se que mesmo o plano de referência não possui cobertura ilimitada, pois há exceções de cobertura no próprio artigo e em regulamentações da ANS, o que é regulado hoje pela ANS, RN nº 465, de 24/02/2021. Com relação ao Rol da ANS ser taxativo ou exemplificativo, tínhamos divergências entre Turmas do Superior Tribunal de Justiça, pois a 4ª Turma, no REsp 1.733.013/PR, concluiu o que o Rol da ANS seria taxativo, enquanto a 3ª Turma, no RESP 1829583/SP, reafirmou seu entendimento pela não taxatividade do rol mesmo diante dos precedentes da 4ª Turma. A Agência Nacional de Saúde – ANS, quando da atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, RN nº 465[3], de 24/02/2021, trouxe uma significativa modificação em sua redação, quando, substituindo a redação anterior que falava em listar a cobertura mínima obrigatória, como na RN 428/2017, disse estar a estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida, expondo em seu art. 2º que, “para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos”, o que não constava na RN anterior: RN nº 465, de 24/02/2021: “Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. §1º Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, constituído pelos procedimentos assim identificados no Anexo I desta Resolução Normativa, que podem ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica. §2º A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” RN nº 428, de 07/11/2017: “Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.” Assim, apesar de a RN de 2021 acrescentar 69 novas coberturas, ela incluiu em sua redação que "para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta RN e seus anexos", estabelecendo sua taxatividade. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, em julgamento de 08/06/2022, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, desobrigando as operadoras de saúde à cobertura de tratamentos ali não previstos. Foram, não obstante, ali fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, seja imperativo o custeio de procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. No que se refere às exceções, no julgamento do EREsp 1.886.929 foi decidido ser o plano de saúde obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, e, no EREsp 1.889.704, foi entendido caber à operadora cobrir tratamento para pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar[4]. O STJ definiu as seguintes teses[5]: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Em relação às quatro condicionantes do item "4", a seção citou os enunciados 23, 33 e 97 das Jornadas de Direito em Saúde: “ENUNCIADO Nº 23 Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS recomenda-se a consulta, pela via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.” “ENUNCIADO Nº 33 Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Conitec para auxiliar a prolação de decisão ou a propositura da ação. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)” “ENUNCIADO Nº 97 As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução.” Ressalto que sobreveio a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, entendendo caber exceções ao rol da ANS, nos seguintes termos: “Art. 10. ............................................... § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” À luz da nova legislação, cabível exceção ao rol condicionada a dois elementos: que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Após a publicação de tal lei, o Supremo Tribunal Federal entendeu pelo não conhecimento das ações de controle de constitucionalidade ADPFs 986 e 990 eADIs 7.088, 7.183 e 7.193, por perda do objeto por causa do advento da Lei n° 14.454/2022. No entanto, está esse longe de ser assunto pacífico, pois na Terceira Turma do STJ, em 17/11/2022, no I Congresso do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), anunciou que o STJ reabrirá o debate sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimento da ANS[6] e a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) propôs, em 11/11/2022, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, em face da nova lei, ainda pendente de julgamento pelo STF. No voto condutor do Ministro Ricardo Villas BôasCueva, quando do julgamento pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1870834/SP, submetido ao rito dos repetitivos, Tema 1069, em julgado de 13/09/2023, assim consolidou: “Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ, tornando o "rol taxativo mitigado" em "rol exemplificativo mitigado". Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." (grifou-se).” Assim, entendeu aquela Corte Superior pela equivalência entre os termos "rol taxativo mitigado"e"rol exemplificativo mitigado", mantendo seu posicionamento. Por fim, oFonajus - Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, criado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), para o monitoramento e a resolução das demandas de assistência à saúde, no enunciado n° 109 (15/06/2023), da VI Jornada de Direito da Saúde, dispôs: “Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico”. Ainda exponho outros enunciados do Fonajus - Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, criado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) para orientação no julgamento de demandas de saúde sobre medicina baseada em evidências: ENUNCIADO N° 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019); ENUNCIADO N° 29 Na análise de pedido para concessão de tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais especiais, os juízes deverão considerar se os médicos ou os odontólogos assistentes observaram a eficácia, a efetividade, a segurança e os melhores níveis de evidências científicas existentes. Havendo indício de ilícito civil, criminal ou ético, deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva entidade de classe do profissional. ENUNCIADO N° 59 As demandas por procedimentos, medicamentos, próteses, órteses e materiais especiais, fora das listas oficiais, devem estar fundadas na Medicina Baseada em Evidências - MBE. ENUNCIADO N° 89 Deve-se evitar a obstinação terapêutica com tratamentos sem evidências médicas e benefícios, sem custo-utilidade, caracterizados como a relação entre a intervenção e seu respectivo efeito - e que não tragam benefícios e qualidade de vida ao paciente, especialmente nos casos de doenças raras e irreversíveis, recomendando-se a consulta ao gestor de saúde sobre a possibilidade de oferecimento de cuidados paliativos de acordo com a política pública. ENUNCIADO N° 97 As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução. ENUNCIADO N° 103 Havendo recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC pela não incorporação de tecnologia judicializada, a decisão que a deferir, desacolhendo tais fundamentos técnicos, deve ser precedida de análise do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus, ou substituto, que aponte evidência científica de desfecho significativo à luz da condição específica do paciente. (Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde - 15.06.2023) Outrossim, a CID 11, código 6A02 em substituição ao F84.0, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo e o Déficit de Atenção e Hiperatividadesão subtipos, havendo, assim,obrigação do plano de saúde em custear os tratamentos para estas patologias. LIDE Ressalto o contido no Parecer Técnico ANS, nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata de “COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA”, publicado em 26/07/2021[7], definindo: “Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões). A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA – AppliedBehaviorAnalysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-RiseProgram, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN nº 465/2021. Conforme prevê o §3º, do artigo 6º, da RN nº 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato” A RN ANS 469/2021[8]e, ao depois, a RN 539[9], de 23/06/2022, alteraram a RN 465/2021, para assim dispor: RN ANS 469/2021-“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.” “Anexo I - SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (DUT nº 104) (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); (...) SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).” RN 539/2022 -“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." “ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR (.....) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);”. Analisando as RNs e o Parecer Técnico acima transcritos, assim como a NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO[10], verificam-se divergências claras entre os diversos pareceres que chegaram ao conhecimento deste juízo. Por sua vez, o Tribunal de Justiça de Pernambuco proferiu a decisão em 26/07/2022, no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000 (0534706-2 - autuado no PJe sob o nº 0018952-81.2019.8.17.9000), fixando as teses jurídicas que obrigam os planos de saúde a custear o tratamento multidisciplinar de pessoas com autismo abrangendo métodos e terapias especiais: “Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.” Importante ressaltar que essa decisão foi ratificada, no dia 14/04/2023, pela Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE), no julgamento dos embargos de declaração interpostos pelas operadoras de saúde, de modo que foi mantido o entendimento da obrigatoriedade dos planos de saúde em oferecer cobertura do tratamento do transtorno do espectro autista. Ademais, o STJ, em julgamento do Recurso Especial nº 2.043.003 – SP (2022/0386675-0), de relatoria da Min. Nancy Andrighi, no dia 21/03/2023, definiu que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por planos de saúde. Assim a ementa da referida decisão: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPCTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBETURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversasmanifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido” (grifei). No caso dos autos, sigo o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000 para colocar como obrigatória a cobertura do tratamento estabelecido pelo médico assistente, pois o plano de saúde réu não demonstrou outro tratamento com técnicas igualmente eficazes e incluído no rol da ANS para prevenir a doença da parte autora e evitar um retrocesso no seu desenvolvimento cognitivo e motor. Esclareço que as considerações sobre o Transtorno do Espectro Autista constantes no julgamento do IAC acima mencionado podem ser aplicadas aos pacientes com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, eis que em ambos os casos há características comuns, resultantes do atraso do desenvolvimento, nos termos do laudo médico acostado aos autos. Outrossim, sob o manto da mesma decisão, não cabe à parte demandada determinar o tipo de tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que é de competência do médico que acompanha o paciente indicar o tratamento com os métodos específicos, por ser o mais adequado às condições do paciente/autor, diante do alto risco do seu retrocesso cognitivo e motor. Ademais, temos os seguintes julgados do TJPE: “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. ROL DA ANS . CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO . RECALCITRÂNCIA NO CUMPRIMENTO DA LIMINAR. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RECURSO DO AUTOR PROVIDO . RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista –, visando ao custeio de tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista. II . Comprovada a inaptidão técnica da rede credenciada da operadora, bem como a suficiência da clínica particular indicada pela parte autora, é legítima a condenação ao custeio integral do tratamento. III. A Lei nº 14.454/2022 confere ao rol de procedimentos da ANS natureza meramente exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado com respaldo técnico e científico . IV. A resistência reiterada da operadora em cumprir a liminar judicial e a omissão em custear tratamento essencial a criança autista caracterizam grave abalo moral, justificando a majoração da indenização. V. Recurso da parte autora provido . Recurso da ré desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a 8ª Câmara CívelEspecializada deste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade, DAR PROVIMENTO ao recurso do autor e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré, tudo na conformidade do voto do Relator, que passa a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA Desembargador Relator 09 (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00586125920218172001, Relator.: ANDRE VICENTE PIRES ROSA, Data de Julgamento: 14/05/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º))” “DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO . PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA . APLICAÇÃO DO IAC DO AUTISMO (TJPE). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANOS MORAIS . RECURSO DESPROVIDO. 1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prescrito por profissional habilitado, inclusive fora da rede credenciada, quando demonstrada a inaptidão ou indisponibilidade da rede contratada.2 . A jurisprudência consolidada no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17 .9000, do Tribunal de Justiça de Pernambuco, confere natureza vinculante à obrigação de cobertura dos métodos ABA, PROMPT, PECS, TEACCH e outros reconhecidos pela literatura médica, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, sempre que indicados pelo médico assistente. 3. A recusa indevida de cobertura, notadamente quando fundada em cláusulas contratuais restritivas não compatíveis com a função social do contrato e com o direito à saúde de criança com TEA, configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais. 4 . Decisão monocrática mantida. Agravo interno desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do n.º 0100608-66 .2023.8.17.2001; Recorrente: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA; Recorrido: GIOVANNA BEATRIZ DA SILVA LIMA; ACORDAM os Desembargadores que integram a 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao agravo interno, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e das notas taquigráficas que integram o presente julgado . Recife, data da certificação digital. ÉLIO BRAZ MENDES Desembargador Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 01006086620238172001, Relator: ELIO BRAZ MENDES, Data de Julgamento: 09/05/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 3º (7CCE-3º)) No curso do processo, há informações de que o plano de saúde indicou estabelecimentos credenciados para a parte autora realizar seu tratamento. Essa, por sua vez, impugnou as clínicas, dizendo não haver disponibilidade de tratamento na carga horária mínima prescrita pelo médico e que não foram oferecidas as terapias de habilidades sociais, terapia alimentar com nutricionais, terapia ABA comportamental e acompanhamento terapêutico escolar (AT). Apesar de intimada especificamente para apresentar esclarecimentos quanto às alegações da parte autora, a parte ré não se manifestou nos autos. Os documentos relacionados a clínicas/profissionais credenciados, apresentados pelo réu com a peça de defesa, informam, genericamente, que os estabelecimentos/profissionais atendem às necessidades exclusivas de cada paciente, não mencionando estar apta ao tratamento específico prescrito à parte autora. Da mesma forma, não há informações quanto à disponibilidade imediata dos estabelecimentos, na forma prescrita no laudo, inclusive no que se refere à carga horária. Ademais, o plano de saúde não garantiu que os profissionais/clínicas credenciados atenderão literalmente às exigências constantes no laudo médico. A parte autora, por sua vez, cumpriu a ordem judicial, anexando aos autos certificados dos profissionais que irão atendê-lo em clínica particular, além de apresentar orçamento com valores equivalentes aos atendimentos das terapias objeto da lide e plano de atendimento especificamente para o autor, com grade de horário/plano de assistência no id 199588342, pág. 7. Importante registrar, ainda, ser dever do médico indicar o tratamento necessário ao seu paciente, não cabendo ao plano de saúde questionar a carga horária ou indicação do tratamento a ser realizado. O plano de saúde réu, apesar de contestar o tratamento indicado pelo médico assistente, não apresentou qualquer justificativa plausível para excluir qualquer das terapias constantes no laudo. DANO MORAL Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, esse também merece ser acolhido. Deflui dos autos que o médico que acompanha a demandante solicitou o tratamento, havendo a operadora do plano de saúde oferecido clínica credenciada indisponível para a execução dos serviços solicitados pelo médico assistente da parte autora, tendo, ainda, negado o reembolso dos valores desembolsados pela parte autora. Conquanto o mero descumprimento contratual não gere, em regra, danos morais, o caso dos autos demonstra merecer tratamento diferenciado. A parte autora estava em situação de fragilidade emocional e física, posto que necessitava submeter-se ao tratamento indicado pelo médico com urgência devido ao quadro evolutivo ao qual se encontrava. Suportando a parte autora não só o sofrimento físico, mas, também, a angústia de moléstia grave, cujo tratamento a ré negou-se a custear, até que fosse deferida liminar, resta claro que seu abalo psicológico com a não cobertura não se limitou a mero aborrecimento. Incontestável, no caso sob apreço, o dano moral que sofreu a demandante. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a violação a direitos da personalidade, a exemplo dos direitos à saúde e à vida, caracteriza, por si só, o dano moral, não sendo necessária sequer a ocorrência de reação psíquica da vítima, como os sentimentos de dor, vexame, sofrimento etc. Assim, o dano moral resta configurado, por ter a empresa demandada agido em desrespeito aos mais preciosos bens de um indivíduo, que são sua vida, saúde e dignidade. O entendimento é esposado pelo STJ, a exemplo dos seguintes julgados: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7. Agravo interno não provido.”(STJ - AgInt no AREsp: 1916346 RN 2021/0185787-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não foi constatado pelas instâncias ordinárias na presente hipótese. 2. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.886.337/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)” Suficientemente demonstrado o dano de índole moral, resta fixar o valor da indenização devida, o que faço levando em consideração a gravidade do fato em si, a extensão do dano sofrido, o desgaste emocional suportado pela parte autora, nos termos do art. 944 do CC/02, razão por que arbitro a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO: Face ao exposto, nos termos do art. 487, I do CPC/2015,e atenta ao entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para condenar a parte ré a: 1) Autorizar a parte autora a realizar, em clínica/estabelecimento credenciado com a certificação dos métodos descritos e disponível de forma imediata, o tratamento indicado no laudo de id 196783312: “Terapia ABA-com profissional especialista em Análise do Comportamento Aplicada (com mestrado ou pos -graduação "Stricto Sensor "ou" Lato Sensor ") comprovada em terapia comportamental ABA com supervisão profissional , com certificação BCBA (Board CetifiedBehaviorAnalyst)- (1h)-5 sessões por semana individuais; -Fonoaudiologia com especialização PROMPT (1 h ) 4 sessões semana individuais; -Fonoaudiologia-(1h)- 3 sessões semanais individuais; -Interações Sensoriais - 1 (h) 2 sessões semanais -Terapia Ocupacional com I.S - com profissional especializado em Integração sensorial que tenha a certificação internacional em integração sensorial ( 1 h)-2 sessões por semanas individuais; -Terapia Ocupacional-(1h)- 3 sessões por semana individuais ; -Psicóloga ABA com profissionais especialistas em analise do comportamento aplicada ( com - 3 sessões semanais -Musicoterapia - com musicoterapeuta que tenha certificação, formação e experiência comprovada em TEA e Análise Aplicada do Comportamento.(ABA) com frequência de 1 sessão na semana com duração de 1 hora cada sessão, por tempo indeterminado- (1h)-1sessão por semana individual; -Terapia Aquática- 1 (h)-2 sessões semanais -Psicomotricidade -1(h) 2 sessões semanais -Fisioterapia -3 sessões semanais -Nutricionista- 1 sessão semanal -Psicopedagogia (4h -dia =20 h)- 5 sessões por semana individuais , com profissional formado em psicologia com pos graduação em pedagogia. -Psicoterapia TCC- (1h) 2 sessões semanais -Psiquiatra - bimensal -Herbiatria-bimensal -AT ou AE- Assistente Terapêutico ou Escolar - 8 h diárias dentro da escola , e no ambiente externo”.As sessões de intervenção com cada profissional precisam ocorrer em dias diversos da semana, promovendo variação nos estímulos e evitando a saturação da criança, em clínica/profissionais credenciados com a certificação dos métodos descritos no laudo de id 196783312, sob pena de, em caso de inexistência de credenciados ou de indisponibilidade dos prestadores integrantes da rede credenciada, efetuar o reembolso integral do tratamento, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia em caso de descumprimento, até o limite do dobro do valor do tratamento, concedendo neste capítulo os efeitos da antecipação de tutela, o que faço com supedâneo nos arts. 139, IV, 536 e 537, CPC; 2) As terapias devem ser realizadas em clínica/profissionais credenciados com a certificação dos métodos descritos, sob pena de, em ausente credenciados, efetuar o reembolso do tratamento integral, e aplicação de multa de R$ 500,00 por dia em caso de descumprimento, até o limite do dobro do valor do tratamento, concedendo neste capítulo os efeitos da antecipação de tutela, o que faço com supedâneo nos arts. 139, IV, 536 e 537, CPC; 3) Enquanto não demonstrada clínica credenciada apta ao tratamento, caberá à parte ré efetuar o reembolso integral, no prazo de 30 dias, do custeio do tratamento objeto desta demanda, nos termos do laudo de id 193379301, incumbindo à parte autora, entretanto, apresentar notas fiscais/recibos e atas de frequência na via administrativa, a fim de demonstrar a realização do tratamento de cada especialidade indicada no laudo médico; 4) Pagar à parte autora indenização a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de correção monetária a contar da data desta sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ e do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros de mora de acordo com a SELIC, contados da citação (CC, art. 405 e CPC, art. 240), deduzido o índice de atualização monetária quando houver sobreposição, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil; 5) Pagar custas e honorários sucumbenciais, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, considerando o valor do tratamento objeto da lide (R$ 44.200,00- id 196965838) somado aos danos morais (R$ 5.000,00), com base no art. 85, § 2º, do CPC. Caberá à parte autora, a cada 6 meses, independente de intimação, apresentar laudo médico com informações/justificativa quanto à necessidade da continuidade do tratamento objeto da demanda. Ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado, certifique-se o pagamento integral das custas processuais e arquivem-se os autos. Em não tendo ocorrido pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à secretaria para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Após, arquivem-se os autos. Recife, 09 de junho de 2025. IASMINA ROCHA Juíza de Direito [1] BUENO, Cassio Scarpinella. Curso sistematizado de direito processual civil, Vol 2, Tomo I. 13ª ed. São Paulo, Saraiva, 2023. [2]DIDIER JR., Fredie. Curso de direito processual civil: introdução ao direito processual civil, parte geral processo de conhecimento I. –25a ed. Salvador: Ed. Jus Po&ivm, 2023. [3]Disponível em:
. Acesso em 12/03/2021. [4]Disponível em:
Acesso em 29/06/2022. [5]Disponível em:
Acesso em 29/06/2022. [6] Disponível em: https://www.conjur.com.br/2022-nov-17/turma-stj-retomara-debate-rol-ans-lei>. Acesso em 21/11/2022. [7]Disponível em:
Acesso em 19/05/2022. [8]Disponível em:
Acesso em 11 de julho de 2022. [9]Disponível em:
Acesso em 11 de julho de 2022. [10]Disponível em:
Acesso em 11/07/2022.
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