L. A. L. D. S. x Sul America S A
ID: 300108390
Tribunal: TJPE
Órgão: Seção A da 7ª Vara Cível da Capital
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 0132697-11.2024.8.17.2001
Data de Disponibilização:
17/06/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
FERNANDO MACHADO BIANCHI
OAB/SP XXXXXX
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LUCAS PEREIRA DE OLIVEIRA
OAB/PE XXXXXX
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BRUNO LEMOS SOARES
OAB/PE XXXXXX
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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - …
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0132697-11.2024.8.17.2001 AUTOR(A): L. A. L. D. S. REPRESENTANTE: RAFAEL LIANO DE SOUZA RÉU: SUL AMERICA S A SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.PARALISIA CEREBRAL DE FORMA MISTA. MICROCEFALIA. VISÃO SUBNORMAL. - CONTRATO POSTERIOR À LEI 9.656/98. - ATENÇÃO À DECISÃO EM IAC Nº 0003756-08.2019.8.17.0000 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO. FIXAÇÃO TESES JURÍDICAS QUE OBRIGAM OS PLANOS DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PESSOAS COM AUTISMO ABRANGENDO MÉTODOS E TERAPIAS ESPECIAIS. - APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, AO TRATAMENTO PARALISIA CEREBRAL DE FORMA MISTA, MICROCEFALIA E VISÃO SUBNORMAL - NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. - REEMBOLSO INTEGRAL DAS TERAPIAS INDICADAS NO LAUDO, EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO APTO E DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. - PROCEDÊNCIA. Vistos etc. L.A.L.D.S, representado por RAFAEL LIANO DE SOUZA, qualificado, mediante advogado, ingressou com AÇÃO ORDINÁRIA em face de SUL AMERICA S.A., igualmente identificada. Disse ser beneficiário da seguradora ré e “portador de Paralisia cerebral forma mista, com componente espástico e distônico (CIDs 11 8D20 e 8D21) + Microcefalia (CID 11 LA05.0) + Visão subnormal (CID 11 MC1Y) - sequela de prematuridade extrema com agravos, decorrente de microcefalia”. Narrou necessitar, com urgência, do seguinte tratamento multidisciplinar: “terapeuta ocupacional com habilitação em método Bobath pediátrico e integração sensorial (3 sessões por semana) + fisioterapeuta motora habilitada em terapia manual integrando estratégias de controle postural e cardiopulmonar em crianças, método Cuevas Medek, e no conceito Bobath pediátrico (5 sessões por semana) + fonoaudióloga capacitada em Bobath pediátrico, PROMPT e Comunicação Alternativa (2 sessões por semana) + estimulação visual com profissional especialista em baixa visão e com Bobath pediátrico (2 sessões por semana)”. Alegou haver requerido administrativamente o tratamento à ré, via e-mail, mas que não obteve resposta, impossibilitando o início das terapias prescritas pelo médico especialista. Pediu, em sede de antecipação de tutela, que a ré seja compelida a autorizar tratamento acima especificado, nos termos do laudo médico. No mérito, pediu a confirmação da liminar e indenização por danos morais, no importe de R$ 6.0000,00. Acostou documentos. Ordem de emenda para: “a) apresentar a negativa da demandada de pedido de cobertura; b) acostar cópia do instrumento de contrato firmado com a demandada de forma legível, eis que imprescindível que seja especificado e provado qual o tipo de pacto firmado e as suas condições; c) apresentar os três últimos comprovantes de pagamento das parcelas do contrato; d) efetuar pedido certo e determinado, nos moldes do art. 322 e 324, do CPC, esclarecendo o pedido, com valores do tratamento pugnado, não podendo ser genérico o pedido, cabendo sua quantificação; e) esclarecer se a ré possui profissionais credenciados aptos ao tratamento pretendido; f) retificar o valor atribuído à causa, levando em consideração o valor do tratamento/exame pretendido por um ano, somado ao valor indenizatório, de acordo com o disposto no art. 292, VI, do CPC (art. 259, II, do CPC/73), diante da cumulação de pedidos; g) quitar custas complementares”. (id 188730186). Manifestação da parte autora (Id 190982437) dizendo não saber informar quanto à existência de prestadores credenciados ao réu. Retificou valor atribuído à causa para R$ 205.200,00. Acostou documentos. Pagou custas (Id 193528869). Decisão (Id 194295831) concedeu a tutela pretendida, “determinando que a demandada autorize, no prazo de quinze (15) dias, a inserção da parte autora, em sessões de “terapeuta ocupacional com habilitação em método Bobath pediátrico e integração sensorial (3 sessões por semana) + fisioterapeuta motora habilitada em terapia manual integrando estratégias de controle postural e cardiopulmonar em crianças, método Cuevas Medek, e no conceito Bobath pediátrico (5 sessões por semana) + fonoaudióloga capacitada em Bobath pediátrico, PROMPT e Comunicação Alternativa (2 sessões por semana) + estimulação visual com profissional especialista em baixa visão e com Bobath pediátrico (2 sessões por semana)”, conforme laudo de id 188679567, em clínica/profissionais credenciados, sob pena de, em caso de inexistência de credenciados ou de indisponibilidade dos prestadores integrantes da rede credenciada, efetuar o reembolso integral do tratamento, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia em caso de descumprimento, até o limite do dobro do valor do tratamento.”. Contestação (Id 197101028), na qual, em sede de preliminar: i) aduziu ter cumprido a decisão judicial, com emissão de Validação Prévia de Procedimento (VPP), autorizando o início imediato do tratamento objeto da lide; ii) impugnou valor atribuído à causa. No mérito, aduziu que o contrato firmado com o autor é coletivo empresarial, com cobertura vinculada ao Rol de Procedimentos da ANS, sendo a operadora obrigada a fornecer apenas os tratamentos e terapias ali listados. Aduziu ter disponibilizado rede credenciada apta a realizar o tratamento multidisciplinar do autor, não havendo justificativa para reembolso integral ou realização fora da rede. Defendeu que os métodos terapêuticos requeridos — como Bobath, PROMPT e Cuevas Medek — não possuem comprovação científica conclusiva de eficácia no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), não constam no rol da ANS, nem são objeto de obrigatoriedade de cobertura. Argumentou que o contrato prevê a prestação de serviços dentro da rede credenciada, e que, havendo profissionais habilitados disponíveis, inexiste razão para o custeio de clínica particular, salvo nos limites contratuais e mediante reembolso. Arguiu ainda que o rol da ANS é, em regra, taxativo, conforme entendimento firmado pelo STJ, não sendo possível impor à operadora obrigação de cobrir procedimentos não previstos, exceto em hipóteses excepcionais, as quais não estariam presentes no caso. Sustentou a necessidade de presença do responsável legal durante as sessões de tratamento, uma vez que o autor é absolutamente incapaz, menor de idade e portador de deficiência, de modo que o acompanhamento integral é requisito ético e legal. Requereu a improcedência da ação. Juntou documentos. Peça do réu (id 197147692) informando a interposição de agravo de instrumento. A parte autora noticiou descumprimento da decisão (id 197413450). Decisão de id 197619083 manteve a decisão agravada e determinou a intimação: i) da parte ré para falar sobre descumprimento; ii) da parte autora para réplica; e iii) de ambas as partes para indicarem provas. Peça do réu confirmando o cumprimento da ordem judicial (id 198225063). Réplica (id 200366235), na qual, reiterou o descumprimento da decisão judicial explicando que a documentação apresentada pela empresa ré se refere a beneficiário diverso e que a clínica indicada não está apta para realizar as terapias na forma indicada no laudo. Confirmou os fatos narrados na inicial e reiterou os pedidos. Acostou documentos. Parecer do Ministério Público, opinando “pela total procedência da ação, com a confirmação da tutela deferida, para que a Seguradora seja compelida a arcar integralmente com o tratamento solicitado, conforme indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, bem como seja condenada ao pagamento dos danos morais suportados pela parte autora.” Despacho (ID 202259640): “Intime-se a parte ré para, no prazo de cinco dias, falar sobre documentos apresentados nos ids 200366236/200366240, esclarecendo, ainda, a relação da documentação de id 198225068 com a presente demanda, eis que consta dados de beneficiário diverso do autor.”. Peça da parte ré (Id 204216569), afirmando que “a Validação Prévia de Procedimentos que instruiu o corpo da petição é correto e condiz a autorização terapêutica em favor do Requerente, tanto que, posteriormente, houve a comprovação de contato e alinhamento terapêutico via petição autoral, junto a Clínica 7 Estímulos”. Pediu dilação de prazo para falar sobre suposta inaptidão da clínica indicada. Concedido prazo de cinco dias para a parte ré (id 205039286), não houve manifestação (id 206688449). É o relatório, passo à decisão. Analisando os autos, verifico haver elementos suficientes à apreciação de mérito, não tendo as partes requerido provas quando intimadas especificamente para esclarecerem a produção probatória necessária Diz o Enunciado 16º da 1ª Jornada de Direito Privado e Processual Civil dos magistrados e Magistradas de Primeiro Grau do tribunal de Justiça de Pernambuco: “16º) Preclui o direito à prova se a parte, intimada para especificar as que pretendia produzir, não se manifesta oportunamente, ainda que tenha havido pedido de produção de provas na inicial ou na contestação” O valor atribuído à causa foi de acordo com o que prescreve a lei, tendo sido considerado o valor anual do tratamento objeto da demanda, além da quantia pugnada a título de danos morais. Rejeito, portanto, a preliminar aduzida em sede de defesa. O caso sob foco trata de demandante portador de “Paralisia cerebral forma mista, com componente espástico e distônico (CIDs 11 8D20 e 8D21) + Microcefalia (CID 11 LA05.0) + Visão subnormal (CID 11 MC1Y)”, conforme laudo de id 188679567, com necessidade de “terapeuta ocupacional com habilitação em método Bobath pediátrico e integração sensorial (3 sessões por semana) + fisioterapeuta motora habilitada em terapia manual integrando estratégias de controle postural e cardiopulmonar em crianças, método Cuevas Medek, e no conceito Bobath pediátrico (5 sessões por semana) + fonoaudióloga capacitada em Bobath pediátrico, PROMPT e Comunicação Alternativa (2 sessões por semana) + estimulação visual com profissional especialista em baixa visão e com Bobath pediátrico (2 sessões por semana)” (laudo id 188679567). Importante registrar que as teses fixadas pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco, no IAC de Autismo, têm aplicação imediata, a partir da publicação do acórdão paradigma como condição para a sua imediata aplicação, independente do trânsito em julgado do incidente. Nesse sentido, temos os seguintes entendimentos: “AGRAVOS DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES, INCLUSIVE A TERAPIA ABA EM AMBIENTE ESCOLAR. APLICAÇÃO IMEDIATA DAS TESES FIXADAS NO IAC DE AUTISMO A PARTIR DA PUBLICAÇÃO DO ACÓRDÃO. COBERTURA DO TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR NOS CASOS DE INAPTIDÃO E INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL NO PRAZO DE 30 DIAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO DO AUTOR PROVIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DO RÉU NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A seção cível deste Eg. Tribunal, em sede de julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar nos métodos ABA – inclusive em ambiente domiciliar e escolar, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, bem como das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, consoante dispõem as teses fixadas 1.0 e 2.0; 2. Cabe ao juízo de origem e ao tribunal a aplicação imediata das teses definidas no julgamento do IAC, a partir da publicação do acórdão paradigma como condição para a sua imediata aplicação, não havendo que condicioná-las ao trânsito em julgado do incidente; 3. A decisão recorrida está em consonância com o estabelecido no julgamento do IAC, de modo que, uma vez não comprovada a disponibilidade da rede credenciada para atender o menor nos termos solicitados pelo médico assistente, o tratamento deve ser custeado integralmente na rede particular, com o reembolso integral, no prazo de 30 dias, (Teses 1.2, 2.1 e 1.3 - b); 4. NEGA-SE PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento nº 0005508-10.2021.8.17.9000, e, DÁ-SE PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento nº 0006502-38.2021.8.17.9000; 5. Com o julgamento do recurso principal, tem-se por prejudicado o Agravo Interno interposto no Agravo de Instrumento nº 0006502-38.2021.8.17.9000; ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0005508-10.2021.8.17.9000 e do Agravo de Instrumento e Agravo Interno nº 0006502-38.2021.8.17.9000, em que é Agravante/Agravado, M. M. D. M., e Agravada/Agravante, Sul América Seguro Saúde S/A, ACORDAM os Desembargadores que compõem a 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento nº 0005508-10.2021.8.17.9000, DAR PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento nº 0006502-38.2021.8.17.9000, e, JULGAR PREJUDICADO o recurso de Agravo Interno, na conformidade do relatório, do voto, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado. Recife, Tenório dos Santos Des. Relator nº 05/2022 (TJ-PE - AI: 00055081020218179000, Relator: FRANCISCO MANOEL TENORIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 21/11/2022, Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos (5ª CC))” “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO - ADICIONAL DE INSALUBRIDADE E BASE DE CÁLCULO CONFORME LEI ESTADUAL N. 10629/1993 - ALEGADA OMISSÃO – SUPOSTA NECESSIDADE DE SUSPENSÃO DO PROCESSO ATÉ O TRÂNSITO EM JULGADO DA DECISÃO PROFERIDA NO INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO – PRETENSÃO DE PREQUESTIONAMENTO - DESNECESSIDADE – EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS.” (TJ-PR - ED: 00112762120178160031 Guarapuava 0011276-21.2017.8.16.0031 (Acórdão), Relator: Francisco Cardozo Oliveira, Data de Julgamento: 13/11/2021, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021)” “APELAÇÃO CÍVEL - EXECUÇÃO DE TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL – DUPLICATAS MERCANTIS – PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE - INAPLICABILIDADE DAS DISPOSIÇÕES DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL A FATOS JÁ CONSOLIDADOS – TEMA CONSOLIDADO NO JULGAMENTO DO IAC NO RESP. NR 1.604. 412/SC – FEITO PARALISADO POR TEMPO SUPERIOR AO PRAZO PRESCRICIONAL APLICÁVEL À ESPÉCIE, CONTADO A PARTIR DE UMA ANO DA SUSPENSÃO DO FEITO – DESNECESSIDADE DE INTIMAÇÃO PESSOAL DO EXEQUENTE – PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE CONFIGURADA – SENTENÇA MANTIDA – SOBRESTAMENTO DO FEITO ATÉ TRÂNSITO EM JULGADO DO IAC – DESNECESSIDADE – DECISÃO COM APLICABILIDADE IMEDIATA – PRECEDENTES – RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. (TJ-PR - APL: 00328125220118160014 PR 0032812-52.2011.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Desembargador José Hipólito Xavier da Silva, Data de Julgamento: 11/09/2019, 14ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/09/2019)” “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE. INTIMAÇÃO PESSOAL. NOVA ORIENTAÇÃO. DESNECESSIDADE. IAC NO REsp 1.604.412/SC. EFEITOS. MODULAÇÃO. INEXISTÊNCIA. TESE. APLICAÇÃO IMEDIATA. NÃO PROVIMENTO. 1. A Segunda Seção desta Corte firmou entendimento de que não há necessidade de intimação pessoal do exequente para que tenha curso a prescrição intercorrente. 2. Entendimento que tem aplicação imediata, porquanto não houve modulação de efeitos. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1769992 PR 2018/0253608-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 19/09/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/09/2019)” “CIVEL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. INÉRCIA POR PRAZO SUPERIOR AO DO EXERCÍCIO DA PRETENSÃO MATERIAL. PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE. PRETENSÃO DE ANÁLISE DE QUESTÃO OMITIDA NA DECISÃO RECORRIDA. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. APLICAÇÃO IMEDIATA DAS TESES FIRMADAS PELA SEGUNDA SEÇÃO. PREQUESTIONAMENTO DE MATÉRIA CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. É incabível a interposição de agravo interno para análise de eventual omissão da decisão agravada, sendo os embargos de declaração a via adequada para tal objetivo. 2. A circunstância de o REsp n. 1.604.412/SC (IAC n. 1, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 22/8/2018) não ter transitado em julgado não impede que os órgãos fracionários deste Superior Tribunal apliquem a orientação firmada no seu julgamento. 3. Incabível a utilização de agravo interno para prequestionamento de matéria constitucional, visando a interposição de recurso extraordinário. 4. Agravo a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp n. 1.341.041/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 22/11/2018.)” Sendo assim, considerando que o acórdão do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 foi publicado no dia 08/08/2022, resta possível o julgamento do presente feito. Diante do diagnóstico da parte autora (Paralisia cerebral forma mista, com componente espástico e distônico (CIDs 11 8D20 e 8D21) + Microcefalia (CID 11 LA05.0) + Visão subnormal (CID 11 MC1Y)), foi requerido pelo médico especialista as seguintes terapias multidisciplinares (id188679567): “terapeuta ocupacional com habilitação em método Bobath pediátrico e integração sensorial (3 sessões por semana) + fisioterapeuta motora habilitada em terapia manual integrando estratégias de controle postural e cardiopulmonar em crianças, método Cuevas Medek, e no conceito Bobath pediátrico (5 sessões por semana) + fonoaudióloga capacitada em Bobath pediátrico, PROMPT e Comunicação Alternativa (2 sessões por semana) + estimulação visual com profissional especialista em baixa visão e com Bobath pediátrico (2 sessões por semana)” (laudo id 188679567). Resta incontroverso que o tratamento indicado foi autorizado para ser realizado na Clínica 7 Estímulos, a qual foi impugnada pela parte autora, sob argumento de que não está apta ao tratamento. O plano de saúde réu, por sua vez, afirmou haver clínica credenciada apta ao tratamento, ressaltando não haver obrigatoriedade em autorizar o tratamento por não fazer parte do rol da ANS, deixando de se manifestar quanto às impugnações apresentadas pela autora quanto ao estabelecimento indicado para o tratamento. Primeiramente, deve-se analisar no presente caso a taxatividade do rol da ANS, e ao depois, se as clínicas oferecidas para o tratamento são aptas para o tratamento multidisciplinar, nos moldes indicado no laudo médico. ROL ANS A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 11 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, código 6A02 em substituição ao F84.0 (antigo CID 10F84), relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. A jurisprudência pátria vem sofrendo para estabelecer decisões em casos de cobertura de procedimentos por contratos de assistência à saúde, pois, de um lado, há toda uma gama de direitos estabelecidos em favor da saúde, personalidade e consumidor, havendo, porém, a necessidade de preservação da viabilidade econômica das empresas que ofertam tais pactos e do equilíbrio das contraprestações. Para tanto, este juízo tem se amparado das normas que lastram ambas as vertentes e das normativas do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), criado pela Lei 9.656/1998, e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, instituída pela Lei 9.961/00, para regulação e fiscalização das atividades que garantam assistência suplementar. O chamado Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da lei 9.656/98 como aquele com “cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)” (redação da MP 2.177-44/2001). Afere-se que mesmo o plano de referência não possui cobertura ilimitada, pois há exceções de cobertura no próprio artigo e em regulamentações da ANS, o que é regulado hoje pela ANS, RN nº 465, de 24/02/2021. O chamado Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da lei 9.656/98 como aquele com “cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)” (redação da MP 2.177-44/2001). Afere-se que mesmo o plano de referência não possui cobertura ilimitada, pois há exceções de cobertura no próprio artigo e em regulamentações da ANS, o que é regulado hoje pela ANS, RN nº 465, de 24/02/2021. Com relação ao Rol da ANS ser taxativo ou exemplificativo, tínhamos divergências entre Turmas do Superior Tribunal de Justiça, pois a 4ª Turma, no REsp 1.733.013/PR, concluiu o que o Rol da ANS seria taxativo, enquanto a 3ª Turma, no RESP 1829583/SP, reafirmou seu entendimento pela não taxatividade do rol mesmo diante dos precedentes da 4ª Turma. A Agência Nacional de Saúde – ANS, quando da atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, RN nº 465[1], de 24/02/2021, trouxe uma significativa modificação em sua redação, quando, substituindo a redação anterior que falava em listar a cobertura mínima obrigatória, como na RN 428/2017, disse estar a estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida, expondo em seu art. 2º que, “para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos”, o que não constava na RN anterior: RN nº 465, de 24/02/2021: “Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. §1º Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, constituído pelos procedimentos assim identificados no Anexo I desta Resolução Normativa, que podem ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica. §2º A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” RN nº 428, de 07/11/2017: “Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.” Assim, apesar de a RN de 2021 acrescentar 69 novas coberturas, ela incluiu em sua redação que "para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta RN e seus anexos", estabelecendo sua taxatividade. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, em julgamento de 08/06/2022, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, desobrigando as operadoras de saúde à cobertura de tratamentos ali não previstos. Foram, não obstante, ali fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, seja imperativo o custeio de procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. No que se refere às exceções, no julgamento do EREsp 1.886.929 foi decidido ser o plano de saúde obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, e, no EREsp 1.889.704, foi entendido caber à operadora cobrir tratamento para pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar[2]. O STJ definiu as seguintes teses[3]: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Em relação às quatro condicionantes do item "4", a seção citou os enunciados 23, 33 e 97 das Jornadas de Direito em Saúde: “ENUNCIADO Nº 23 Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS recomenda-se a consulta, pela via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.” “ENUNCIADO Nº 33 Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Conitec para auxiliar a prolação de decisão ou a propositura da ação. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)” “ENUNCIADO Nº 97 As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução.” Ressalto que sobreveio a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, entendendo caber exceções ao rol da ANS, nos seguintes termos: “Art. 10. ............................................... § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” À luz da nova legislação, cabível exceção ao rol condicionada a dois elementos: que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Após a publicação de tal lei, o Supremo Tribunal Federal entendeu pelo não conhecimento das ações de controle de constitucionalidade ADPFs 986 e 990 eADIs 7.088, 7.183 e 7.193, por perda do objeto por causa do advento da Lei n° 14.454/2022. No entanto, está esse longe de ser assunto pacífico, pois na Terceira Turma do STJ, em 17/11/2022, no I Congresso do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), anunciou que o STJ reabrirá o debate sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimento da ANS[4] e a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) propôs, em 11/11/2022, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, em face da nova lei, ainda pendente de julgamento pelo STF. No voto condutor do Ministro Ricardo Villas BôasCueva, quando do julgamento pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1870834/SP, submetido ao rito dos repetitivos, Tema 1069, em julgado de 13/09/2023, assim consolidou: “Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ, tornando o "rol taxativo mitigado" em "rol exemplificativo mitigado". Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." (grifou-se).” Assim, entendeu aquela Corte Superior pela equivalência entre os termos "rol taxativo mitigado" e "rol exemplificativo mitigado", mantendo seu posicionamento. Por fim, o Fonajus - Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, criado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), para o monitoramento e a resolução das demandas de assistência à saúde, no enunciado n° 109 (15/06/2023), da VI Jornada de Direito da Saúde, dispôs: “Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico”. Ainda exponho outros enunciados do Fonajus - Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, criado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) para orientação no julgamento de demandas de saúde sobre medicina baseada em evidências: ENUNCIADO N° 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019); ENUNCIADO N° 29 Na análise de pedido para concessão de tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais especiais, os juízes deverão considerar se os médicos ou os odontólogos assistentes observaram a eficácia, a efetividade, a segurança e os melhores níveis de evidências científicas existentes. Havendo indício de ilícito civil, criminal ou ético, deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva entidade de classe do profissional. ENUNCIADO N° 59 As demandas por procedimentos, medicamentos, próteses, órteses e materiais especiais, fora das listas oficiais, devem estar fundadas na Medicina Baseada em Evidências - MBE. ENUNCIADO N° 89 Deve-se evitar a obstinação terapêutica com tratamentos sem evidências médicas e benefícios, sem custo-utilidade, caracterizados como a relação entre a intervenção e seu respectivo efeito - e que não tragam benefícios e qualidade de vida ao paciente, especialmente nos casos de doenças raras e irreversíveis, recomendando-se a consulta ao gestor de saúde sobre a possibilidade de oferecimento de cuidados paliativos de acordo com a política pública. ENUNCIADO N° 97 As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução. ENUNCIADO N° 103 Havendo recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC pela não incorporação de tecnologia judicializada, a decisão que a deferir, desacolhendo tais fundamentos técnicos, deve ser precedida de análise do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus, ou substituto, que aponte evidência científica de desfecho significativo à luz da condição específica do paciente. (Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde - 15.06.2023) Outrossim, a CID 11, código 6A02 em substituição ao F84.0, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual a Paralisia cerebral forma mista, com componente espástico e distônico (CIDs 11 8D20 e 8D21), a Microcefalia (CID 11 LA05.0) e a Visão subnormal (CID 11 MC1Y) são subtipos, havendo, assim,obrigação do plano de saúde em custear os tratamentos para estas patologias. LIDE Ressalto o contido no Parecer Técnico ANS, nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata de “COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA”, publicado em 26/07/2021[5], definindo: “Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões). A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA – AppliedBehaviorAnalysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-RiseProgram, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN nº 465/2021. Conforme prevê o §3º, do artigo 6º, da RN nº 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato” A RN ANS 469/2021[6]e, ao depois, a RN 539[7], de 23/06/2022, alteraram a RN 465/2021, para assim dispor: RN ANS 469/2021-“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.” “Anexo I - SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (DUT nº 104) (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); (...) SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).” RN 539/2022-“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dosprocedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." “ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR (.....) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);”. Analisando as RNs e o Parecer Técnico acima transcritos, assim como a NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO[8], verificam-se divergências claras entre os diversos pareceres que chegaram ao conhecimento deste juízo. Por sua vez, o Tribunal de Justiça de Pernambuco proferiu a decisão em 26/07/2022, no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000 (0534706-2 - autuado no PJe sob o nº 0018952-81.2019.8.17.9000), fixando as teses jurídicas que obrigam os planos de saúde a custear o tratamento multidisciplinar de pessoas com autismo abrangendo métodos e terapias especiais: “Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.” Importante ressaltar que essa decisão foi ratificada, no dia 14/04/2023, pela Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE), no julgamento dos embargos de declaração interpostos pelas operadoras de saúde, de modo que foi mantido o entendimento da obrigatoriedade dos planos de saúde em oferecer cobertura do tratamento do transtorno do espectro autista. Ademais, o STJ, em julgamento do Recurso Especial nº 2.043.003 – SP (2022/0386675-0), de relatoria da Min. Nancy Andrighi, no dia 21/03/2023, definiu que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por planos de saúde. Assim a ementa da referida decisão: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPCTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBETURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversasmanifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido” (grifei). No caso dos autos, sigo o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000 para colocar como obrigatória a cobertura do tratamento estabelecido pelo médico assistente, pois o plano de saúde réu não demonstrou outro tratamento com técnicas igualmente eficazes e incluído no rol da ANS para prevenir a doença da parte autora e evitar um retrocesso no seu desenvolvimento cognitivo e motor. Esclareço que as considerações sobre o Transtorno do Espectro Autista constantes no julgamento do IAC acima mencionado podem ser aplicadas aos pacientes com Paralisia cerebral forma mista, com componente espástico e distônico (CIDs 11 8D20 e 8D21), Microcefalia (CID 11 LA05.0) e Visão subnormal (CID 11 MC1Y), eis que em ambos os casos há características comuns, resultantes do atraso do desenvolvimento, nos termos do laudo médico acostado aos autos. Outrossim, sob o manto da mesma decisão, não cabe à parte demandada determinar o tipo de tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que é de competência do médico que acompanha o paciente indicar o tratamento com os métodos específicos, por ser o mais adequado às condições do paciente/autor, diante do alto risco do seu retrocesso cognitivo e motor. Ademais, temos os seguintes julgados do TJPE: “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. ROL DA ANS . CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO . RECALCITRÂNCIA NO CUMPRIMENTO DA LIMINAR. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RECURSO DO AUTOR PROVIDO . RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista –, visando ao custeio de tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista. II . Comprovada a inaptidão técnica da rede credenciada da operadora, bem como a suficiência da clínica particular indicada pela parte autora, é legítima a condenação ao custeio integral do tratamento. III. A Lei nº 14.454/2022 confere ao rol de procedimentos da ANS natureza meramente exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado com respaldo técnico e científico . IV. A resistência reiterada da operadora em cumprir a liminar judicial e a omissão em custear tratamento essencial a criança autista caracterizam grave abalo moral, justificando a majoração da indenização. V. Recurso da parte autora provido . Recurso da ré desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a 8ª Câmara CívelEspecializada deste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade, DAR PROVIMENTO ao recurso do autor e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré, tudo na conformidade do voto do Relator, que passa a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA Desembargador Relator 09 (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00586125920218172001, Relator.: ANDRE VICENTE PIRES ROSA, Data de Julgamento: 14/05/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º))” “DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO . PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA . APLICAÇÃO DO IAC DO AUTISMO (TJPE). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANOS MORAIS . RECURSO DESPROVIDO. 1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prescrito por profissional habilitado, inclusive fora da rede credenciada, quando demonstrada a inaptidão ou indisponibilidade da rede contratada.2 . A jurisprudência consolidada no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17 .9000, do Tribunal de Justiça de Pernambuco, confere natureza vinculante à obrigação de cobertura dos métodos ABA, PROMPT, PECS, TEACCH e outros reconhecidos pela literatura médica, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, sempre que indicados pelo médico assistente. 3. A recusa indevida de cobertura, notadamente quando fundada em cláusulas contratuais restritivas não compatíveis com a função social do contrato e com o direito à saúde de criança com TEA, configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais. 4 . Decisão monocrática mantida. Agravo interno desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do n.º 0100608-66 .2023.8.17.2001; Recorrente: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA; Recorrido: GIOVANNA BEATRIZ DA SILVA LIMA; ACORDAM os Desembargadores que integram a 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao agravo interno, na conformidade do relatório, do voto, da ementa e das notas taquigráficas que integram o presente julgado . Recife, data da certificação digital. ÉLIO BRAZ MENDES Desembargador Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 01006086620238172001, Relator: ELIO BRAZ MENDES, Data de Julgamento: 09/05/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 3º (7CCE-3º)) No curso do processo, há informações de que o plano de saúde indicou estabelecimentos credenciados para a parte autora realizar seu tratamento. Essa, por sua vez, impugnou as clínicas. Apesar de intimada especificamente para apresentar esclarecimentos quanto às alegações da parte autora, a parte ré não se manifestou nos autos. A parte autora acostou, no id 200366235, e-mail encaminhado pela clínica 7 estímulos com as seguintes informações: “Fizemos o acolhimento com a família do menor Levi Amaro, escutamos toda história da criança e o mesmo necessita dar continuidade das terapias solicitadas pela neuropediatra. Como já foi informado, não conseguimos cumprir o laudo pois não disponibilizamos em nossa clinica fonoaudiologia bobath, estimulação visual, fisioterapia com cuevasMedek.” (grifei) Dessa forma, o plano de saúde não garantiu que os profissionais/clínicas credenciados atenderão literalmente às exigências constantes no laudo médico. Importante registrar, ainda, ser dever do médico indicar o tratamento necessário ao seu paciente, não cabendo ao plano de saúde questionar a carga horária ou indicação do tratamento a ser realizado. O plano de saúde réu, apesar de contestar o tratamento indicado pelo médico assistente, não apresentou qualquer justificativa plausível para excluir qualquer das terapias constantes no laudo. DANO MORAL Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, esse também merece ser acolhido. Deflui dos autos que o médico que acompanha a demandante solicitou o tratamento, havendo a operadora do plano de saúde oferecido clínica credenciada indisponível para a execução dos serviços solicitados pelo médico assistente da parte autora, tendo, ainda, negado o reembolso dos valores desembolsados pela parte autora. Conquanto o mero descumprimento contratual não gere, em regra, danos morais, o caso dos autos demonstra merecer tratamento diferenciado. A parte autora estava em situação de fragilidade emocional e física, posto que necessitava submeter-se ao tratamento indicado pelo médico com urgência devido ao quadro evolutivo ao qual se encontrava. Suportando a parte autora não só o sofrimento físico, mas, também, a angústia de moléstia grave, cujo tratamento a ré negou-se a custear, até que fosse deferida liminar, resta claro que seu abalo psicológico com a não cobertura não se limitou a mero aborrecimento. Incontestável, no caso sob apreço, o dano moral que sofreu a demandante. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a violação a direitos da personalidade, a exemplo dos direitos à saúde e à vida, caracteriza, por si só, o dano moral, não sendo necessária sequer a ocorrência de reação psíquica da vítima, como os sentimentos de dor, vexame, sofrimento etc. Assim, o dano moral resta configurado, por ter a empresa demandada agido em desrespeito aos mais preciosos bens de um indivíduo, que são sua vida, saúde e dignidade. O entendimento é esposado pelo STJ, a exemplo dos seguintes julgados: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7. Agravo interno não provido.”(STJ - AgInt no AREsp: 1916346 RN 2021/0185787-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não foi constatado pelas instâncias ordinárias na presente hipótese. 2. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.886.337/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)” Suficientemente demonstrado o dano de índole moral, resta fixar o valor da indenização devida, o que faço levando em consideração a gravidade do fato em si, a extensão do dano sofrido, o desgaste emocional suportado pela parte autora, nos termos do art. 944 do CC/02, razão por que arbitro a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO: Face ao exposto, nos termos do art. 487, I do CPC/2015,e atenta ao entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para condenar a parte ré a: 1) Autorizar a parte autora a realizar, em clínica/estabelecimento credenciado com a certificação dos métodos descritos e disponível de forma imediata, o tratamento indicado no laudo de id 188679567: “terapeuta ocupacional com habilitação em método Bobath pediátrico e integração sensorial (3 sessões por semana) + fisioterapeuta motora habilitada em terapia manual integrando estratégias de controle postural e cardiopulmonar em crianças, método Cuevas Medek, e no conceito Bobath pediátrico (5 sessões por semana) + fonoaudióloga capacitada em Bobath pediátrico, PROMPT e Comunicação Alternativa (2 sessões por semana) + estimulação visual com profissional especialista em baixa visão e com Bobath pediátrico (2 sessões por semana)”.As sessões de intervenção com cada profissional precisam ocorrer em dias diversos da semana, promovendo variação nos estímulos e evitando a saturação da criança, em clínica/profissionais credenciados com a certificação dos métodos descritos no laudo de id 188679567, sob pena de, em caso de inexistência de credenciados ou de indisponibilidade dos prestadores integrantes da rede credenciada, efetuar o reembolso integral do tratamento, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia em caso de descumprimento, até o limite do dobro do valor do tratamento, concedendo neste capítulo os efeitos da antecipação de tutela, o que faço com supedâneo nos arts. 139, IV, 536 e 537, CPC; 2) As terapias devem ser realizadas em clínica/profissionais credenciados com a certificação dos métodos descritos, sob pena de, em ausente credenciados, efetuar o reembolso do tratamento integral, e aplicação de multa de R$ 500,00 por dia em caso de descumprimento, até o limite do dobro do valor do tratamento, concedendo neste capítulo os efeitos da antecipação de tutela, o que faço com supedâneo nos arts. 139, IV, 536 e 537, CPC; 3) Enquanto não demonstrada clínica credenciada apta ao tratamento, caberá à parte ré efetuar o reembolso integral, no prazo de 30 dias, do custeio do tratamento objeto desta demanda, nos termos do laudo de id 188679567, incumbindo à parte autora, entretanto, apresentar notas fiscais/recibos e atas de frequência na via administrativa, a fim de demonstrar a realização do tratamento de cada especialidade indicada no laudo médico; 4) Pagar à parte autora indenização a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de correção monetária a contar da data desta sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ e do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, e juros de mora de acordo com a SELIC, contados da citação (CC, art. 405 e CPC, art. 240), deduzido o índice de atualização monetária quando houver sobreposição, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil; 5) Pagar custas e honorários sucumbenciais, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, considerando o valor do tratamento objeto da lide (R$ 16.600,00- id 190982437) somado aos danos morais (R$ 5.000,00), com base no art. 85, § 2º, do CPC. Caberá à parte autora, a cada 6 meses, independente de intimação, apresentar laudo médico com informações/justificativa quanto à necessidade da continuidade do tratamento objeto da demanda. Ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado, certifique-se o pagamento integral das custas processuais e arquivem-se os autos. Em não tendo ocorrido pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à secretaria para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Após, arquivem-se os autos. Recife, 16 de junho de 2025. IASMINA ROCHA Juíza de Direito [1]Disponível em:
. Acesso em 12/03/2021. [2]Disponível em:
Acesso em 29/06/2022. [3]Disponível em:
Acesso em 29/06/2022. [4] Disponível em: https://www.conjur.com.br/2022-nov-17/turma-stj-retomara-debate-rol-ans-lei>. Acesso em 21/11/2022. [5]Disponível em:
Acesso em 19/05/2022. [6]Disponível em:
Acesso em 11 de julho de 2022. [7]Disponível em:
Acesso em 11 de julho de 2022. [8]Disponível em:
Acesso em 11/07/2022.
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