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Processo nº 1036956-21.2025.8.26.0002

ID: 313825020

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Regional II - Santo Amaro - 15ª Vara Cível Classe: EXECUçãO DE TíTULO EXTRAJUDICIAL Nº Processo: 1036956-21.2025.8.26.0002

Data de Disponibilização: 02/07/2025

Polo Ativo:

HDI GLOBAL SEGUROS S.A.

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

DANIEL CESAR LEAL DIAS DE CARVALHO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1036956-21.2025.8.26.0002 - Execução de Título Extrajudicial - Obrigações - HDI Global Seguros S.A. - Vistos. Proceda-se à citação, expedindo-se carta ou mandado, para o pagamento do débito … Processo 1036956-21.2025.8.26.0002 - Execução de Título Extrajudicial - Obrigações - HDI Global Seguros S.A. - Vistos. Proceda-se à citação, expedindo-se carta ou mandado, para o pagamento do débito ou para oferecimento de bens (suficientes) à penhora, ambos em 3 (três) dias. A citação também servirá para que o devedor fique desde logo intimado a apresentar embargos no prazo de 15 (quinze) dias, contados da juntada do mandado de citação. Fixo os honorários advocatícios do exequente em 10% (dez por cento) do valor do débito. Na hipótese de imediato pagamento, sem a oposição de embargos, os honorários advocatícios serão reduzidos pela metade. No prazo de embargos, reconhecendo o crédito do(a) exeqüente e comprovando o depósito de 30% (trinta por cento) do valor em execução, inclusive custas e honorários de advogado, poderá o(a) executado(a) requerer seja admitido a pagar o restante em até 6 (seis) parcelas mensais, acrescidas de correção monetária e juros de 1% (um por cento) ao mês. Na hipótese de a parte exequente, por força de gratuidade ou outra hipótese, tenha sido dispensado do adiantamento, o valor da taxa judiciária, correspondente a 2% (dois por cento) do crédito a ser satisfeito, deverá ser recolhido pela parte executada, caso também não seja beneficiária da justiça gratuita, através da Guia DARE-SP, (Documento de Arrecadação de Receitas Estaduais - SP) Código 230-6, observando-se as orientações constantes no Portal de Custas do TJSP. Link de acesso: https://portaldecustas.tjsp.jus.br/portaltjsp/pages/custas/new. Caberá à parte exequente, caso beneficiária da justiça gratuita, apresentar planilha de cálculo incluindo e discriminando o valor da taxa judiciária de distribuição e demais despesas processuais (Comun. Conjunto 951/2023, itens 10 e 11). Também deverá atentar-se acerca de eventuais custas depositadas nos autos juntamente com o valor da execução, deduzindo-as no formulário MLE, eis que pertencem ao estado e não devem ser levantadas pela parte. Não comprovado o pagamento do débito e nem oferecidos bens, DEFIRO, desde já, (PENHORA/ARRESTO, conforme caso) através do sistema SISBAJUD, por uma única vez e pesquisas nos sistemas INFOJUD para obtenção da última declaração do(s) devedor(es) e RENAJUD, para informações acerca de veículos em nome do(s) devedor(es), intimando-se o credor(a), por ato ordinatório, para recolher as taxas respectivas previstas no Provimento CSM nº 2.684/2023, no prazo de 5 dias, sob pena de arquivamento. Havendo bloqueio de valores, ficam desde já penhorados/arrestados, independentemente da lavratura de termo, transferindo-se o valor para conta judicial. Restando positiva a citação, intime-se os executado(s) da penhora, na forma do art. 841 do CPC, por ato ordinatório ou carta, conforme o caso, mediante prévio recolhimento da taxa postal, no prazo de 5 dias, sob pena de arquivamento dos autos. Sem manifestação do(s) executado(s) intimado(s), em 15 dias, libere-se a quantia em favor da parte credora, expedindo-se guia de levantamento eletrônica. Após, nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos, na forma do art. 921, III do CPC ou tornem conclusos para extinção (art. 924, II do CPC), conforme o caso. Restando a citação negativa, dê-se ciência do arresto à parte credora, por ato ordinatório, que deverá providenciar a(s) citação(es) e intimação(es) do(as) devedor(as), no prazo de 5 dias, sob pena de arquivamento. Fica desde já autorizada a consulta ao sistema PETRUS para busca de endereço, mediante prévio recolhimento das taxas respectivas (1 UFESP para cada um dos três sistemas abrangidos pela plataforma (Infojud, Renajud e Sisbajud). Restando irrisória ou negativa a busca no SISBAJUD, intime-se o credor do resultado, por ato ordinatório. Sem manifestação em 5 dias, arquivem-se os autos (artigo 921, III do CPC). Fica claro que somente se houver localização de bens para a penhora, indicados pelo credor, será necessária a expedição de mandado de penhora. Pretendendo a pesquisa de imóveis, deverá o credor buscar informações diretamente no site da Arisp (www.arisp.com.br), eis que a medida está ao seu alcance. Nos termos do § 4º, do artigo 248 do CPC, nos condomínios edilícios ou nos loteamentos com controle de acesso, será válida a entrega do mandado/carta a funcionário da portaria responsável pelo recebimento de correspondência, que, entretanto, poderá recusar o recebimento, se declarar, por escrito, sob as penas da lei, que o destinatário da correspondência está ausente. Caso a carta de citação seja recebida por terceiro e o endereço não esteja localizado em condomínio edilício, cite-se por mandado, devendo a parte credora, intimada por ato ordinatório, para recolher a diligência do oficial de justiça, pena de arquivamento. Cópia desta decisão serve como certidão para fins de averbação nos REGISTROS DE IMÓVEIS, VEÍCULOS e de OUTROS BENS SUJEITOS à PENHORA/ ARRESTO, na forma do art. 828 do CPC. A responsabilidade do encaminhamento é da parte credora, com identificação das partes, valor do débito e instruída com as cópias necessárias do processo, comunicando-se nestes autos as averbações efetivadas, no prazo de 10 dias de sua concretização. Tratando-se de cobrança de débitos condominiais, as cotas vincendas devem integrar o processo de execução, se o devedor, no curso do processo, deixar de paga-las ou de consigna-las, nos termos do artigo 323 do Código de Processo Civil e da Súmula nº 13 do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Considerando o volume de processos em andamento e o mínimo número de funcionários em Cartório, além da celeridade imposta pela Emenda Constitucional nº 45 (reforma do Judiciário), o presente servirá de mandado, instruído com a contrafé, devendo o Sr. Oficial de Justiça, atender os ditames legais, observando-se o disposto no Capítulo VI da NSCGJ, itens 04 e 05: É vedado ao oficial de justiça o recebimento de qualquer numerário diretamente da parte. A identificação do oficial de justiça no desempenho de suas funções será feita mediante apresentação de carteira funcional, obrigatória em todas as diligências. Concedo os benefícios do artigo 212 do CPC. Int. - ADV: DANIEL CESAR LEAL DIAS DE CARVALHO (OAB 231741/SP)

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Maria Cristina Arcas De Moura x Unimed De Taubaté Cooperativa De Trabalho Médico

ID: 329984298

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Taubaté - 3ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1004736-41.2025.8.26.0625

Data de Disponibilização: 21/07/2025

Polo Ativo:

MARIA CRISTINA ARCAS DE MOURA

Polo Passivo:

UNIMED DE TAUBATé COOPERATIVA DE TRABALHO MéDICO

Intimação

Advogados:

SIZENANDO VELLOSO DA SILVA JUNIOR

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MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA

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LUIZ EDUARDO MARCHTEIN

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Processo 1004736-41.2025.8.26.0625 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Maria Cristina Arcas de Moura - Unimed de Taubaté Cooperativa de Trabalho Médico - Juiz(a) de Direito:… Processo 1004736-41.2025.8.26.0625 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Maria Cristina Arcas de Moura - Unimed de Taubaté Cooperativa de Trabalho Médico - Juiz(a) de Direito: Dr(a). Ana Leticia Oliveira Dos Santos Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA CRISTINA ARCAS DE MOURA contra UNIMED DE TAUBATÉ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narra a autora que é dependente de seu cônjuge em plano de saúde da ré e que, como portadora de gonartrose (CID M17.1) (artrose dos joelhos), teve prescrito o medicamento osteonil (6 ampolas) para conter a progressão da doença, documento de fls.20. No entanto, apesar da expressa indicação médica, a ré negou cobertura ao argumento de que o material estaria em desacordo com critérios técnicos por não possuir MBE (Medicina Baseada em Evidências), conforme Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS". Defende que essa negativa da operadora é abusiva, sustenta a incidência do CDC, expõe os fundamentos jurídico-legais e afirma que a falta do medicamento implica grave comprometimento da continuidade do tratamento e sério risco à sua saúde, dado o agravamento inevitável do quadro. Por tudo isso, pede, inclusive em tutela de urgência, seja a ré obrigada a autorizar/fornecer a medicação. A inicial veio acompanhada por instrumento de procuração, documentos pessoais, negativa de cobertura, exames/laudos médicos, guia de solicitação de internação, contratos, mensagens eletrônicas e cópias extraídas de outros processos, sendo dado à causa o valor de R$3.000,00. A ação foi admitida e a parte ré, citada por mandado, ofereceu contestação às fls.248/294, sem arguir preliminares. No mérito, em síntese, alegou: (i) que o contrato celebrado não possui cobertura para tratamento experimental; (ii) que o medicamento não está previsto no rol da ANS; (iii) que a contratação contém limites expressos que estão em consonância com o Código de Defesa do Consumidor. A contestação veio acompanhada por instrumento de procuração, atos constitutivos da pessoa jurídica, contrato e negativa de cobertura. Réplica às fls.379/383. Com esse RELATÓRIO, FUNDAMENTO e DECIDO. O feito já comporta julgamento sem necessidade de outras medidas em atividade probatória complementar (art. 355 do CPC), estando as partes regularmente representadas e não havendo vícios processuais a serem sanados. Sem prejudiciais/preliminares suscitadas, passo à apreciação do mérito, sendo hipótese de PROCEDÊNCIA da pretensão. A tese central da ré em sua contestação é de que o medicamento de que a autora necessita por prescrição médica clara e inequívoca é off label, experimental, não contando com cobertura contratual; e, com base nesse argumento nuclear, postulou a realização de perícia médica para a comprovação desse caráter experimental do fármaco. Pois bem. A relação é de natureza consumerista: - Súmula n. 100 do Eg. TJSP: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais"; - Súmula n. 608 do C.STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Apesar de toda fundamentação da defesa no sentido de ser um medicamento de uso off label, a sua eficácia para o tratamento prescrito à autora constitui ponto incontroverso na demanda, até porque não houve apontamento de alguma intervenção alternativa a essa indicada pela profissional médica que acompanha a evolução clínica do quadro da autora. Em outro dizer: independentemente de ser experimental, ou não, é indiscutível nos autos que o OSTEONIL é a medicação apropriada no tratamento da importante doença com que a paciente foi diagnosticada, conforme relatórios médicos de fls.22 e 132/133. Logo, se é certa e apropriada a prescrição como administração da doença, é desnecessária a realização de perícia médica, em especial porque não foi apontado pela ré, com base técnica, algum tratamento alternativo. Ainda que haja previsão expressa de exclusão do rol de eventos cobertos pelo plano/contrato, a cláusula há de ser tida como abusiva. O contrário significaria impor uma desequilibrada restrição ao consumidor ligada ao tratamento de uma saúde para a qual há previsão de cobertura. Ou seja: seria legitimar uma negativa de tratamento que está expressamente prescrito pelo médico como sendo o adequado e eficaz para a reversão ou ao menos a contenção da evolução do quadro. Seria o esvaziamento do propósito central do contrato; ou do próprio objetivo principal da proteção buscada pelo consumidor ao contratar um plano de saúde (art. 51, inc. IV, da Lei n. 8078/1990). O medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária como n. 80149050006 (https://www.smerp.com.br/anvisa/?ac=prodDetailanvisaId=80149050006 e file:///C:/Users/viniciusq/Downloads/InstUso+-+Osteonil+Plus+-+11_2017_ANVISA%20(1).PDF) e, a partir disso, no específico/principal ponto suscitado na contestação pela operadora, há de se considerar a mensagem trazida pelas Súmulas ns. 95 e 102 deste Eg. Tribunal de Justiça: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico"; "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Com base, essencialmente, nesses preceitos sumulares é que há de se compreender que "A negativa de cobertura com base na natureza experimental do tratamento é considerada abusiva, conforme Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. A prescrição médica prevalece sobre a negativa de cobertura, mesmo em casos de uso off label, conforme entendimento consolidado pelo STJ" (AI n. 2159801-44.2025.8.26.0000 (TJSP); Rel: Antônio Carlos Santoro Filho; 1ª Câmara de Direito Privado; j: 11/07/2025). Na mesma ordem de raciocínio: Apelação n. 1001414-84.2022.8.26.0506 (TJSP); Rel: Fernando Reverendo Vidal Akaoui; 7ª Câmara de Direito Privado; j: 10/07/2025; EMENTA: "APELAÇÃO CÍVEL Plano de Saúde Obrigação de fazer c/c devolução de valores e indenização por danos morais Pretensão ao fornecimento do medicamento Bevacizumabe à beneficiária diagnosticada com neoplasia maligna do encéfalo Sentença de procedência Irresignação da operadora ré Tese de legalidade da negativa de cobertura, por se tratar de medicamento experimental e de uso off label, sem previsão contratual ou obrigatoriedade normativa Não acolhimento Distinção entre tratamento experimental e uso off label reconhecida pela doutrina médica e pelo Parecer CFM nº 02/2016 Jurisprudência consolidada do STJ admitindo cobertura em hipóteses excepcionais, desde que presente evidência científica e prescrição médica fundamentada Preenchimento das condições previstas no art. 10, §13, inciso I, da Lei nº 9.656/98 Prescrição médica expressa e indicação de estudos científicos que atestam a eficácia do tratamento Abusividade da negativa caracterizada Dever de reembolso das despesas suportadas pela paciente Danos morais configurados, por ser presumível o abalo psíquico da autora em razão da recusa abusiva, diante da gravidade do quadro e rápida evolução da doença Sentença mantida RECURSO DESPROVIDO"; Apelação n. 1000073-71.2023.8.26.0608 (TJSP); Rel: Silvério da Silva; 8ª Câmara de Direito Privado; j: 11/06/2025; EMENTA: "Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Negativa de cobertura de tratamento oncológico (Cisplatina, Fluorouracil e Nivolumabe) para câncer de esôfago. Sentença de procedência do pedido de obrigação de fazer, improcedente o pedido de indenização por danos morais. Recurso da ré e do autor. Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC e à Lei 9.656/98. Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Prescrição médica adequada e necessária ao tratamento de saúde da autora. Obrigação de fazer mantida. Entendimento do próprio STJ no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento expressamente prescrito pelo médico, ainda que experimental ou em uso off label. (...)". No C. Superior Tribunal de Justiça: "A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da recusa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento ou medicamento não conste do rol da ANS ou seja de uso off-label, desde que haja respaldo médico e científico" (AREsp 2813186/RN AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2024/0468623-7; rel: E. Min. DANIELA TEIXEIRA; 3ª Turma; j: 23/06/2025). Ainda: "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. DEVER DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ. DANO MORAL. QUANTUM QUE NÃO SE REVELA EXORBITANTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ, o que não se verifica no caso dos autos. 3. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, improvido" (REsp 2204765/SP RECURSO ESPECIAL 2025/0102796-2; rel: E. Min. MOURA RIBEIRO; 3ª Turma; j: 12/05/2025). Em suma: "Irrelevância de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Suposto uso experimental/off label que, por si, não autoriza a negativa de cobertura. Aplicação do disposto no art. 51, inciso IV, do CDC" (Apelação n. 1001429-57.2024.8.26.0288 (TJSP); Rel: Donegá Morandini; 3ª Câmara de Direito Privado; j: 02/07/2025). Por tudo isso, prevalecem os fundamentos de que se lançou mão para o deferimento da liminar às fls.221/225: "O motivo da recusa foi assim exposto: "(...) não foi concedida autorização para o referido material pelo motivo: OPME em desacordo com os critérios técnicos adotados pela operadora, código TISS nº 2212, material não tem MBE (medicina baseada em evidência) que mostre qualquer diferença ao uso de corticosteroides convencionais, consoante a Resolução Normativa nº 465/2021". Mesmo que em análise preliminar desta fase de cognição sumária, as razões da ré para negar a cobertura não prosperam. São duas, basicamente, as abordagens a serem feitas neste momento. De início, em verdade, "Não cabe à Operadora opinar sobre a adequação do tratamento a ser ministrado, enquanto há presunção de adequação dos materiais solicitados (artigo 10, VII, da Lei 9656/98)" (TJSP AI n. 2266432-80.2023.8.26.0000; Rel: João Pazine Neto; 3ª Câmara de Direito Privado; j: 08/11/2023). Ou seja: "Comprovada a necessidade da cirurgia e dos materiais, não cabe à operadora escolher o tipo de procedimento ou material a ser utilizado no procedimento, mas ao corpo clínico responsável pelo tratamento" (TJSP Apelação n. 1078879-29.2022.8.26.0100; Rel: Ademir Modesto de Souza; 7ª Câmara de Direito Privado; j: 06/11/2023). Em termos objetivos, foi o que a ré pretendeu fazer ao questionar a eficácia do que foi indicado pelo profissional como o melhor tratamento ao paciente. Está-se pondo à prova, inclusive, a boa-fé objetiva que deve ser guardada durante a relação contratual entre as partes, com o registro de que, no caso, trata-se de uma relação consumerista em que a autora é posta numa condição de nítida desvantagem (Súmula n. 100 do Eg.TJSP: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais."; Súmula n. 608 do C.STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"). Na essência, o que a negativa representa é um questionamento da ré quanto à eficácia do medicamento prescrito. Isso não pode subsistir. A outra perspectiva de apreciação está ligada a uma resolução normativa da ANS como um dos fundamentos para o indeferimento da cobertura à medicação. Pragmaticamente, isso equivale à negativa com base em rol de obrigatoriedades definidas pela agência reguladora. Mas assim dispõe a Súmula n. 102 do Eg.TJSP: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." E mais: a rigor, "Havendo previsão de cobertura para a doença, como é o caso dos autos, não cabe à ré excluir ou limitar tratamentos necessários aos cuidados com o paciente, especialmente se considerado o avanço técnico dos tratamentos medicinais, em detrimento da atualização da relação do rol de procedimentos editado pela ANS" (TJSP AI n. 1032038-39.2022.8.26.0564; Rel: Benedito Antonio Okuno; j: 20/02/2024). A relação da agência reguladora não é taxativa, "(...) constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde Recente entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça a respeito da taxatividade do rol da ANS Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste terapia substituto eficaz já incorporado ao rol da ANS" (TJSP Apelação n. 1003259-42.2021.8.26.0198; Rel: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; j: 28/02/2024). Visa tão-somente a garantir coberturas mínimas aos segurados, não podendo servir de esteio para a ré, quando achar inconveniente (por ser dispendioso, talvez), recusar cobertura a certos procedimentos. O rol é regra normativa que direciona a conduta da ré para não negar cobertura a determinados procedimentos, e não um mecanismo que restringe direitos dos segurados. Em tese, vislumbra-se abusividade em cláusula contratual que disponha o contrário. Em termos práticos, a posição adotada pela operadora ré tem por base uma normativa (diretriz de utilização; resolução) integrada ao rol de procedimentos e medicamentos da ANS, sendo isso tratado por ela como elenco taxativo para observação pelo plano. É o ponto central neste particular, tomando-se em conta esse motivo objetivo posto para ser negada a cobertura, o fornecimento do medicamento. No STJ (decisão de 20.06.2022), assim se decidiu: AgInt no REsp 1974111; Ministra NANCY ANDRIGHI; j: 20/06/2022: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO OFF LABEL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, decorrente de recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento. 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 4. Agravo interno no recurso especial não provido" (destaque não original). Mais recentemente, já com base nas alterações da Lei n. 9656/1998 pela Lei n. 14454/2022, tem-se o seguinte entendimento: "Destacando-se, ainda, que com a publicação da Lei 14.454 no Diário Oficial da União de 21/09/2022, afastou-se definitivamente a taxatividade do rol da ANS para a cobertura de planos de saúde. Assim, deve a ré ser compelida fornecer o tratamento prescrito à parte autora, qual seja o tratamento multidisciplinar pelo método ABA (...)" (Apelação n. 1025551-24.2021.8.26.0100 (TJSP); Rel: Maria Salete Corrêa Dias; j: 31/10/2022). É a redação do agora incluído §12 do art. 10 da Lei n. 9656/1998: "O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde" (grifo não original). Sob a perspectiva da mitigação da taxatividade do rol, alguma das exceções a partir do que dispõe o §13 do mesmo art. 10 da referida Lei tem sua prova a cargo da operadora, pois a presunção em favor da parte autora tem como premissa a própria prescrição médica do profissional que acompanha o caso. Bem por isso, "Cabe à operadora, ao questionar a efetividade de tratamentos, apresentar estudos que refutem a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente Críticas devem estar embasadas em evidências científicas respaldadas por recomendações contrárias da CONITEC ou de um órgão internacionalmente reconhecido na avaliação de tecnologias em saúde, não bastando uma opinião divergente, mesmo que respaldada por uma junta unilateralmente constituída pela operadora" (TJSP ED n. 2188579-92.2023.8.26.0000; Rel: João Batista Vilhena; j: 27/10/2023; ainda: TJSP Apelação n. 1006207-66.2022.8.26.0506; Rel: Maria Salete Corrêa Dias; j: 19/02/2024). Objetivamente: "O rol da ANS prevê a cobertura mínima dos procedimentos, não podendo ser reputado taxativo. A indicação do tratamento mais adequado ao paciente compete ao profissional qualificado, e não à operadora de saúde. A recusa fere o objetivo do contrato" (TJSP Apelação n. 1006999-16.2023.8.26.0011; Rel: James Siano; j: 27/02/2024). Logo, esse preciso fator envolvido pela negativa de cobertura inspira maior cautela na apreciação antes de se considerar legítima a postura da operadora, baseada na falta de previsão no rol da ANS (ou sob outro enfoque: baseada na então taxatividade do rol). Em julgado (Apelação n. 1007641-03.2021.8.26.0320 (TJSP); Rel: Maria Salete Corrêa Dias; j: 11/01/2023), ainda apoiado no comando da Súmula n. 102 do Eg. TJSP ("Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS"), assim ficou definido: "PLANO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. Sentença de parcial procedência. Insurgência de ambas as partes. FORNECIMENTO TRATAMENTO. Ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Abusividade. Jurisprudência pacífica. Tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta (paralisia cerebral). Aplicação das Súmulas nº 102 e 96 do TJSP. Consumidor não poderia ser forçado a receber um tratamento parcial ou por metodologias antiquadas, sendo abusiva a privação de uma terapia mais moderna e eficaz. Dever de fornecimento do medicamento e cobertura do tratamento prescrito (...)" As diretrizes técnicas de utilização (DUTs) são, objetivamente, regramentos administrativos integrantes e/ou definidores do rol da ANS e não podem ser invocados como atos normativos limitadores de coberturas se a moléstia tem previsão contratual para tanto ou se não está expressamente excluída do rol de garantias contratuais, principalmente quando contém um aspecto aberto porque sugere a possibilidade de outras situações para a cirurgia como não estética. Daí a compreensão, também, de que: "Assegurar a cobertura da moléstia, porém excluir do contrato ou limitar o tratamento mais adequado equivale, em última análise, a nada cobrir, afetando em excesso o sinalagma contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem" (TJSP AI n. 2275504-33.2019.8.26.0000; Rel: Silvério da Silva; j: 23/03/2020). Em suma: "Com o advento da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS passou a ser considerado como referencial básico, e não taxativo, possibilitando a cobertura de procedimentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais" (Apelação n. 1029865-08.2024.8.26.0100 (TJSP); Rel: Olavo Paula Leite Rocha; 5ª Câmara de Direito Privado; j: 15/04/2025)". A normatização administrativa tratada na contestação, pese sua relevância como diretrizes não taxativas para tratamentos não pode se sobrepor à indicação médica do profissional que acompanha o caso proximamente. E, no mais, como regra, "Não cabe à Operadora opinar sobre a adequação do tratamento a ser ministrado, enquanto há presunção de adequação dos materiais solicitados (artigo 10, VII, da Lei 9656/98)" (TJSP AI n. 2266432-80.2023.8.26.0000; Rel: João Pazine Neto; 3ª Câmara de Direito Privado; j: 08/11/2023). Ou seja: "Comprovada a necessidade da cirurgia e dos materiais, não cabe à operadora escolher o tipo de procedimento ou material a ser utilizado no procedimento, mas ao corpo clínico responsável pelo tratamento" (TJSP Apelação n. 1078879-29.2022.8.26.0100; Rel: Ademir Modesto de Souza; 7ª Câmara de Direito Privado; j: 06/11/2023). Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido deduzido para, CONFIRMANDO a liminar deferida às fls.221/225, DETERMINAR que a ré, UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, qualificada nos autos, autorize em favor da autora, MARIA CRISTINA ARCAS DE MOURA, também qualificada, o fornecimento do medicamento imunobiológico OSTEONIL na exata forma das prescrições médicas de fls.20 e 22 e por todo o período em que for prescrito, mantida a multa já fixada (fls.225), ressalvada a possibilidade de majoração em caso de descumprimento futuro. ARCARÁ a parte ré/sucumbente com todas as custas/despesas processuais e mais honorários que arbitro ao advogado (ou grupo de advogados) da parte autora em R$2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), por apreciação equitativa, com correção monetária a contar de agora e juros de mora de 1% ao mês a partir do trânsito em julgado (arts. 85, §§8º e 16, CPC). Ficam as partes e interessados advertidos de que, para interposição de recurso e estando obrigados ao recolhimento de custas/preparo, deverão apresentar planilha de apuração do valor recolhido para que, posteriormente, seja praticado pela Serventia o disposto no inc. VI do art. 102 das NSCGJ (Provimento CG n. 01/2010) e no item "1" do Comunicado CG n. 136/2020. Publique-se. Intimem-se. Dispensado o registro (Prov. CG n. 27/2016). - ADV: SIZENANDO VELLOSO DA SILVA JUNIOR (OAB 327606/SP), MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA (OAB 112922/SP), LUIZ EDUARDO MARCHTEIN (OAB 272944/SP)

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