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Guilherme Esteves Cardozo De Mello x Itauseg Saúde S/A

ID: 325337425

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Regional II - Santo Amaro - 10ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1031147-50.2025.8.26.0002

Data de Disponibilização: 15/07/2025

Polo Ativo:

GUILHERME ESTEVES CARDOZO DE MELLO

Polo Passivo:

ITAUSEG SAúDE S/A

Intimação

Advogados:

JACÓ CARLOS SILVA COELHO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

GUILHERME ESTEVES CARDOZO DE MELLO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1031147-50.2025.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material - Guilherme Esteves Cardozo de Mello - Itauseg Saúde S/A - Vistos. GUILHERME ESTEVES CARDOZO DE MELLO p… Processo 1031147-50.2025.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material - Guilherme Esteves Cardozo de Mello - Itauseg Saúde S/A - Vistos. GUILHERME ESTEVES CARDOZO DE MELLO propôs demanda contra ITAUSEG SAÚDE S/A, afirmando que é beneficiário do seguro de reembolso e despesas médicas e hospitalares firmado com a ré; que postulou o reembolso das despesas pertinentes a realização de cirurgia refrativa, o qual foi negado sob o argumento de que se trata de procedimento ambulatorial não decorrente de acidente pessoal, com expressa exclusão de cobertura; que a cobertura é obrigatória e encontra respaldo no contrato, o qual estabelece reembolso para cirurgias em geral, requerendo a condenação ao reembolso, pelos valores indicados. Em contestação, a ré afirma que se trata de evento não coberto, pela exclusão em relação a assistência médica ambulatorial não motivada por acidente pessoal, cláusula firmada em contrato anterior e não adaptado à lei 9656/98, a qual não é abusiva, além de indicar a aplicação de taxa legal quanto a juros e correção monetária. Réplica às fls. 148/160. O autor não indicou outras provas, enquanto a ré pugnou pela expedição de ofícios para juntada de documentos. É o relatório. Decido. Desnecessária a diligência postulada pela ré, pois os documentos que indica no requerimento já constam dos autos. Indefere-se, assim, o requerimento, passando-se ao julgamento imediato do feito, na forma do art. 355, I, do CPC. O pedido é procedente. Inexiste controvérsia quanto ao contrato firmado e o problema de saúde que acometia o autor, com a realização do procedimento indicado. O fato de o contrato não ser adaptado inviabiliza a aplicação da Lei 9.656/98, que não pode retroagir, conforme seu art. 35. Não afasta, no entanto, a incidência da Lei 8.078/90, a qual contém normas de ordem pública e entrou em vigor no curso do contrato. Nesse sentido, o entendimento firmado pelo STJ: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado. 2. Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 3. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). 4. No caso, o acórdão está alinhado ao entendimento desta Corte sobre a matéria (Súmula n. 83/STJ), sendo inviável alterar a solução adotada na origem, pois o acolhimento da pretensão recursal, no caso, exigiria reexame de provas e cláusulas contatuais, o que não se admite no recurso sob exame (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023.) No mesmo sentido, o entendimento do TJSP: APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação de Indenização por Danos Materiais Reembolso dos custos do Medicamento Dactinomicina em virtude de diagnóstico de Tumor Neuroectodérmico Gastrointestinal Maligno Procedência da Ação Insurgência da Operadora Não acolhimento Contrato anterior e não adaptado à Lei nº 9.656/98, sendo ela inaplicável, destaque este que não influencia na resolução da lide Laudos médicos que são claros ao estabelecer o quadro clínico do Autor, à época do ajuizamento da ação, bem como a necessidade de utilização do medicamento guerreado para seu tratamento Indicação que cabe somente ao médico assistente Súmula 102 e 95 do E. TJSP Rol da ANS Taxatividade do Rol que não é absoluta Ausência de demonstração de atualização do Rol, substituto terapêutico ou contraindicação ao tratamento prescrito, o qual possui eficácia notória Inteligência das Teses Firmadas por ocasião do Julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP Jurisprudência do C. STJ tem proclamado que, em casos de tratamento de Câncer, se mostra desnecessária a discussão a respeito da natureza do Rol da ANS Negativa da operadora de saúde em fornecer o tratamento, por caducidade do registro perante a ANVISA Impossibilidade Caso em que o medicamento contou com registro anteriormente, de modo que não se trata de medicamento experimental, ou que não cumpre as normas técnicas sanitárias ANVISA autorizou importação, inclusive, após a caducidade do registro Registro que não foi realizado, puramente, por escolha empresarial da empresa responsável por sua importação Hipótese de exceção ao Tema 990 dos Recursos Repetitivos do STJ Violação aos Princípios da Boa-Fé Objetiva e da Função Social do Contrato SENTENÇA MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1021359-83.2023.8.26.0001; Relator (a): Corrêa Patio; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/10/2024; Data de Registro: 11/10/2024) O contrato em questão, portanto, é regido pelo disposto na Lei 8.078/90, tendo em vista que se trata de relação de consumo. No caso dos autos, não há exclusão quanto ao problema de saúde que acometia o autor e o procedimento em questão contaria com cobertura obrigatória, conforme elementos indicados às fls. 09/11. Existindo a cobertura ao problema de saúde que acomete a parte autora, não pode a ré, independentemente da adaptação do contrato, limitar o reembolso quanto ao tratamento necessário à preservação da saúde da paciente, o que desnatura a própria finalidade da avença, implicando desvantagem excessiva à consumidora, situação que torna a cláusula nula, por abusividade (art. 51, IV e §1º, II e III, da Lei 8.078/90). Mostra-se, pois, abusiva, no presente caso concreto, a cláusula que restringe o reembolso ao procedimento ambulatorial que não decorra de acidente pessoal, por implicar desvantagem exagerada ao consumidor, que realizou procedimento que atualmente se enquadra como sendo de cobertura obrigatória, relacionado a doença não excluída da avença. Os pagamentos dos valores, por sua vez, estão demonstrados pelas notas fiscais de fls. 63 e 66, fazendo jus o autor ao reembolso. Diante do exposto, julgo procedente o pedido formulado, para condenar a ré a reembolsar ao autor o valor de R$ 9.975,86, corrigido monetariamente aplicando-se o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e acrescido de juros moratórios correspondentes à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária, consoante aos artigos 406 e 407 do Código Civil, desde a data do desembolso. Tendo em conta que a sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atualizado da condenação, diante de sua natureza, menor número de atos e tempo de duração. P.R.I.C. - ADV: GUILHERME ESTEVES CARDOZO DE MELLO (OAB 367952/SP), JACÓ CARLOS SILVA COELHO (OAB 388408/SP), JACÓ CARLOS SILVA COELHO (OAB 388408/SP)

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