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Manuel Joaquim Almeida Tome e outros x Sul America Companhia De Seguro Saude

ID: 307763481

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de São José dos Campos - 6ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1037906-85.2024.8.26.0577

Data de Disponibilização: 26/06/2025

Polo Ativo:

MANUEL JOAQUIM ALMEIDA TOME M J ALMEIDA TOME EIRELI - ME

Polo Passivo:

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Intimação

Advogados:

DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

CAIO HENRIQUE VILELA FERNANDES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1037906-85.2024.8.26.0577 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material - Manuel Joaquim Almeida Tome - - M J Almeida Tome Eireli - Me - Sul America Companhia de Seguro Saude … Processo 1037906-85.2024.8.26.0577 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material - Manuel Joaquim Almeida Tome - - M J Almeida Tome Eireli - Me - Sul America Companhia de Seguro Saude - Vistos. MANUEL JOAQUIM ALMEIDA TOME e MJ ALMEIDA TOME EIRELI ME ajuizaram a presente ação contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, por meio da qual pretendem receber a importância de R$ 40.000,00, referente a reembolso de despesas médicas. Alega que, embora o procedimento médico tenha sido autorizado e realizado dentro das coberturas contratuais, a requerida recusou o reembolso sob o fundamento de que o pagamento foi efetuado por terceiro (Imobiliária União), administradora de seus bens. Citada, a ré contestou a ação. Suscita preliminar de falta de interesse de agir e pede a retificação do seu nome. No mérito alega, em síntese, a ausência de comprovação de desembolso direto pelo segurado. Aponta impossibilidade de reembolso integral fora da rede credenciada, afirmando que eventual reembolso deve observar os limites contratuais. Houve réplica. É o relatório. DECIDO. O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, pois não há necessidade de produção de outras provas além das já existentes nos autos. De início, determino aretificaçãodo polo passivo, para constar SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.Providencie a Serventia. Não se cogita falta de interesse de agir. Restou demonstrado nos autos que houve resistência da requerida ao pedido de reembolso, sob o argumento de que o pagamento foi realizado por terceiro. Tal circunstância configura pretensão resistida, nos termos do art. 17 do CPC, sendo suficiente para caracterizar o interesse de agir. Passo a examinar o mérito da ação. O pedido é parcialmente procedente. Inicialmente, insta acentuar que se aplica à hipótese dos autos o CódigodeDefesa do Consumidor, posto que o Superior TribunaldeJustiça sumulou a matéria, afirmando na súmula 469 que se cuidamderelaçãodeconsumo os contratos firmados entre as operadorasdeplanodesaúde e os pacientes. No caso concreto, incontroversa a relação contratual havida entre as partes, o procedimento médico realizado e os valores pagos. A negativa de reembolso com base exclusiva na origem do pagamento revela-se abusiva. A jurisprudência do TJSP é pacífica no sentido de que o pagamento por terceiro não afasta o direito ao reembolso, desde que comprovado o vínculo entre o procedimento e o beneficiário. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu art. 2º, §1º, não impõe restrição quanto à origem do pagamento, exigindo apenas a comprovação da realização do procedimento e do efetivo desembolso, o que foi atendido nos autos, conforme documentação juntada com a inicial. Ademais, eventual cláusula que condicione o reembolso à titularidade do pagamento é abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). Com relação ao valor de reembolso, razão assiste à parte ré. Ora, não é viável compelir a ré a arcar com os custos de um tratamento, pagando honorários integrais de equipe médica particular que não faça parte de sua rede credenciada. Há orientação jurisprudencial no sentido de que somente no caso de ausência de estabelecimento credenciado do plano para realizar o tratamento este deve ser feito em local particular com totalreembolsodo plano desaúde. Isto porque o contrato de plano desaúdepossui as suas limitações e a cobertura não pode ser realizada fora dos limites do contrato. Conforme lição de Luiz Antônio Rizzatto Nunes: 'Assim, se houver diferença de preço para mais no atendimento feito fora do serviço próprio, ele ficará a cargo do consumidor. Se, ao revés, a diferença for a menor, a operadora não está obrigada a entregá-la ao consumidor, sob pena de se caracterizar enriquecimento ilícito'. (Comentários à Lei de Plano Privado de Assistência àSaúde, de Luiz Antônio Rizzatto Nunes Ed. Saraiva 2ª Edição, pág. 13)' Na espécie a ré não nega o pedido de reembolso. A ré postula, com razão, sejam observados os limites contratados pelo autor. Assim, se os profissionais que atenderam o autor não forem credenciados, oreembolsoou custeio deve se dar nos limites estabelecidos em contrato, como se credenciados fossem, e conforme o plano contratado, ficando o excedente ao encargo do autor. Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DESAÚDEAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.REEMBOLSOLIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano desaúdeconter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 2. O beneficiário de plano desaúdeque escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano desaúdecontratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3. Agravo interno não provido". (STJ - AgInt no AREsp: 1439322 SP 2019/0022660-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 16/05/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/05/2019). Assim, de rigor o pedido de reembolso, com a condenação da ré no pagamento do valor correspondente ao que despenderia em seu rede credenciada, ficando a cargo do autor o restante do pagamento. O valor será apurado em liquidação de sentença, haverá correção monetária desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês, desde a citação. Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO para condenar a ré no reembolso das despesas médicas descritas na inicial, com pagamento do valor correspondente ao que despenderia em seu rede credenciada, nos termos da fundamentação acima. O valor será apurado em liquidação de sentença, haverá correção monetária pela tabela pratica do TJSP desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês, desde a citação. Considerando-se as alterações nos arts. 389 e 406 do Código Civil, em razão da Lei nº 14.905/2024, deverão ser observados os seguintes parâmetros: a partir de 30 de agosto de 2024, a correção monetária será computada pelo índice IPCA, e os juros de mora serão computados à taxa legal correspondente à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central (artigo 389, parágrafo único, e artigo 406, §1º, do Código Civil). Orientações para elaboração do cálculo poderão ser acessadas em: https://www.tjsp.jus.br/PrimeiraInstancia/CalculosJudiciais/Comunicado?codigoComunicado=339 Ante a sucumbência recíproca, sendo vedada a compensação (CPC, art. 85, § 14), condeno cada vencido ao pagamento de honorários advocatícios a favor do advogado do vencedor, fixados em 10% do valor da condenação, em observância ao disposto no art. 85 do CPC. O pagamento das custas e despesas processuais será dividido igualmente entre as partes (CPC, art. 86). Por fim, determino à Serventia que observe a seguinte deliberação: 1-Verifico que AMBAS as partes NÃO são beneficiárias da justiça gratuita. Assim, após o trânsito em julgado da sentença ou do acórdão,providencie a Serventia à conferência de eventuais custas pendentes, inclusive o pagamento das custas (taxa judiciária e despesas processuais: pesquisas; expedição de mandado, cartas AR e edital; envio de ofício por e-mail e citação pelo portal eletrônico), nos termos do Comunicado Conjunto nº 862/2023 e Provimento CSM 2.739/2024. Caso constatado não ter ocorrido o recolhimento da taxa judiciária e despesas processuais, a Serventia deverá intimar a parte responsável para o recolhimento através da publicação de ato ordinatório. Sendo o responsável pelo recolhimento revel, a intimação se dará pela publicação do ato ordinatório (CPC, art. 346). Providencie a Serventia, outrossim, àconsultada validade e da veracidade das guias DARE-SP, oportunidade em que deve ser realizada a vinculação do documento ao número do processo para impossibilitar a reutilização; bem como à queima das guias pendentes no Portal de Custas, certificando-se nos autos, de acordo com o Comunicado CG nº 136/2020 da Egrégia Corregedoria Geral da Justiça (arts. 1.093,§6º e 1.098, caput, das NSCGJ). 2-Decorrido o prazo recursal ou havendo renúncia das partes a este, certifique-se o trânsito em julgado e intimem-se as partes, cabendo ao interessado, sendo o caso, instaurar o respectivo cumprimento de sentença, no prazo de 30 dias, sob pena de arquivamento (art. 1.286,§6º, das NSCGJ). 3-Caso haja o pagamento das custas processuais, emitir certidão de quitação de custas. 4-Caso haja custas processuais pendentes, intime-se o responsável para efetuar o pagamento no prazo de 60 dias, via DJE e/ou por AR Digital, sob pena de expedição de certidão para fins de inscrição na dívida ativa, nos termos do art. 1.098, §§1º e 2º, das NSCGJ. 5-Após a intimação supra, caso não haja o pagamento, emitir certidão de inscrição na dívida ativa. 6- Proceda-se à baixa nos alertas de pendências e arquive-se com extinção e baixa definitiva, fazendo-se as anotações necessárias no sistema informatizado, observados os códigos de movimentação descritos no Comunicado CG 1789/17 (art. 184, parágrafo único, das NSCGJ). 7- Interposta apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias, assegurada a contagem em dobro para o Ministério Público, a Defensoria Pública e a Advocacia Pública, na forma dos arts. 180, 183 e 186 do CPC (art. 1.010, §1º do CPC). 8-Interposta apelação adesiva, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões na forma do item 6 (art. 1.010, §2º, do CPC). 9-Cumpridas as formalidades descritas acima, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, com as nossas homenagens, independentemente de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º, do CPC). 10- Com o retorno dos autos à origem, intimem-se as partes para cumprirem o v. acórdão, cabendo ao interessado, sendo o caso, instaurar o respectivo cumprimento de sentença no prazo de 30 dias (art. 1.286, §6º, das NSCGJ). Após, arquive-se, observadas as diretrizes descritas nos itens 2 a 5. Certifique-se o decurso de prazo quando não houver manifestação da pessoa intimada.Cumpra-se, por simples ato ordinatório, sempre que possível. Oportunamente, arquive-se com as cautelas de praxe. P.I. - ADV: DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB 403594/SP), CAIO HENRIQUE VILELA FERNANDES (OAB 376563/SP), CAIO HENRIQUE VILELA FERNANDES (OAB 376563/SP)

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