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T. G. B. x B. S. O. De P. S. A. e outros

ID: 294040400

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Rio Claro - 3ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003453-08.2023.8.26.0510

Data de Disponibilização: 10/06/2025

Polo Ativo:

T. G. B.

Polo Passivo:

B. S. O. DE P. S. A. B. S. S. A.

Intimação

Advogados:

MARCIO DE OLIVEIRA AMOEDO

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ALESSANDRA MARQUES MARTINI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Processo 1003453-08.2023.8.26.0510 - Procedimento Comum Cível - DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO - T.G.B. - B.S.S. - - B.S.O.P.S. - Vistos. THEODORA GUEDES BORTOLIN move Ação de Obrigação de… Processo 1003453-08.2023.8.26.0510 - Procedimento Comum Cível - DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO - T.G.B. - B.S.S. - - B.S.O.P.S. - Vistos. THEODORA GUEDES BORTOLIN move Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais contra BRADESCO SAÚDE S/A E BRADESCO SAÚDE OPERADORA DE PLANOS S/A, alegando, em síntese, que possui plano de saúde junto as empresas requeridas e é portadora de transtorno do espectro autista. Afirma que as requeridas informaram não possuírem clínicas especializadas para o tratamento da autora, determinando que os atendimentos fossem realizados através de serviço de reembolso. Contudo, até o momento não realizaram o pagamento pelos atendimentos referentes aos meses de dezembro e fevereiro. Pleiteia antecipação de tutela. Requer a procedência da ação para condenar a acionada a autorizar a realização do tratamento necessário prescrito, seja realizando o credenciamento ou com pagamento diretamente aos profissionais responsáveis pelos atendimentos, assim como ao reembolso do valor de R$ 12.400,00 e ao pagamento de indenização por danos morais. Junta documentos. A decisão de fls. 312 deferiu a antecipação de tutela. Devidamente citadas, as acionadas apresentaram a contestação de fls. 138/165, acompanhada dos documentos de fls. 166/259. Argui, preliminarmente, ilegitimidade passiva da Bradesco Saúde Operadora de Planos S/A e falta de interesse de agir. No mérito, discorre sobre as coberturas da apólice contratada. Insurge-se quanto ao pleito de danos morais. Requer a improcedência da ação. Réplica às fls. 266/276. Parecer ministerial às fls. 324, apresentando concordância com os pleitos formulados inicialmente. É o Relatório. DECIDO. A ação é procedente. Primeiramente, cumpre esclarecer que, nos termos da Súmula nº 100 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo é incontroversa a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise. Além disso, à luz do que dispõe referido diploma legal, tratando-se de contrato de adesão, com o ingresso da autora nos quadros associativos da requerida, imperiosa a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, por ser este a parte mais frágil na relação de consumo. Ressalte-se que o rol de cobertura da ANS constitui apenas referência básica para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999. Cumpre salientar, ainda, que não pode a prestadora de serviço, quando existe expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento. Toda e qualquer medida tendente a minimizar ou extinguir a doença deve ser coberta, sob pena de impedir o adequado aproveitamento do plano contratado, consubstanciando desvantagem exagerada ao consumidor. Outrossim, é entendimento pacífico no E. Tribunal de Justiça de São Paulo que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. (Súmula 102). Consigne-se, ainda, que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, porém não a forma de tratamento para a respectiva cura, prevalecendo a prescrição médica. Nesse sentido: Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Negativa de custeio de transplante de fígado para tratamento de nódulo cancerígeno. Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos/diretrizes de utilização da ANS. Recusa indevida. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Negativa de cobertura capaz de colocar em risco o objeto contratual, com nítida violação dos arts. 14 e 51, IV e §1º, da legislação consumerista. Prescindibilidade da inclusão do procedimento no rol da ANS, diante da recomendação médica expressa (Súmula 102, TJSP). Taxatividade do rol da ANS que não pode ser considerada absoluta. Atribuição do profissional escolhido pela paciente estabelecer qual o método mais adequado para o tratamento da doença. Abusividade da cláusula contratual que ampara a negativa de custeio. Aplicação do entendimento jurisprudencial nº 5 das teses do Plano de Saúde I do STJ. Precedentes em casos similares. Autora devidamente informada do credenciamento do hospital onde realizado o procedimento. Cobertura integral. Danos morais. Desnecessidade de específica comprovação. Prejuízo presumido (in re ipsa). Razoabilidade do montante fixado em Primeiro Grau (R$ 5.000,00). Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP, Apelação Cível nº 1002470-52.2021.8.26.0292, 1ª Câmara de Direito Privado, Relator Alexandre Marcondes, j. 29/09/2022). Assim, de rigor o fornecimento de todo o tratamento prescrito para a autora, sendo absolutamente lógico e razoável que o mesmo seja custeado integralmente pela acionada na eventualidade de não serem disponibilizados perante a rede credenciada, enquanto perdurar a relação jurídica havida entre as partes. Tal pretensão encontra-se amparada constitucionalmente na tutela do direito à saúde, não cabendo a acionada criar empecilhos para concretização do mencionado direito. No mesmo diapasão é o art. 4º, da Resolução Normativa ANS n. 259, de 17 de junho de 2011: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:/ I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou/ II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este./ § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. Por sua vez, a restituição do valor despendido pela autora (R$ 12.400,00), a título de atendimentos em clínicas especializadas, deve ser integral. Igualmente, quanto aos danos morais, analisando o quadro fático, este restou configurado, uma vez que os danos experimentados fogem à normalidade e vão além de meros aborrecimentos do dia-a-dia. Assim, bem configurado o dano extrapatrimonial, resta fixar o seu valor. Ao mesmo tempo, o valor da indenização deve se ater aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade de modo a evitar o enriquecimento sem causa da parte autora. A fixação do quantum deve considerar um critério justo, não podendo se revelar quantia irrisória, nem tampouco exagerada, devendo ser proporcional à gravidade do dano. Nesse sentido: Indenização Dano moral Avaliação do quantum que não pode ser um simples cálculo matemático-econômico Necessidade de o Juiz seguir um critério justo (RT 741/357); Portanto, a fixação no valor de R$ 20.000,00 é quantia suficiente para indenizar os prejuízos morais sofridos pela autora. É o necessário. Base nestes sucintos, mas suficientes fundamentos, JULGO PROCEDENTE a presente ação para confirmar a antecipação de tutela anteriormente deferida e condenar as acionadas: I) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), monetariamente corrigidos pela Tabela Prática do TJSP e com incidência de juros de mora, a partir da publicação desta decisão, até a data do efetivo pagamento, II) a restituir à autora o valor de R$ 12.400,00, devidamente corrigido pela Tabela Prática do TJSP, desde o desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação e III) à obrigação de custear integralmente o tratamento da autora, pelo tempo que for necessário e enquanto perdurar a relação jurídica havida entre as partes, credenciando profissionais qualificados para tanto ou efetuando diretamente o pagamento àqueles que assistem à autora. Em consequência, JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sucumbentes, ficam as acionadas condenadas ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, arbitrados em 20% do valor da condenação, em conformidade com o art. 85, §2º do Código de Processo Civil. P.I.C. - ADV: ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP), ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP), MARCIO DE OLIVEIRA AMOEDO (OAB 186577/SP)

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Resultados para o tribunal: TJSP

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