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Processo nº 1006670-75.2025.8.26.0482

ID: 276697981

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Presidente Prudente - 5ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1006670-75.2025.8.26.0482

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

L. H. P. DE O.

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

MILZA REGINA FEDATTO PINHEIRO DE OLIVEIRA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LUCAS VICENSOTTO DA SILVA

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADV: Milza Regina Fedatto Pinheiro de Oliveira (OAB 310786/SP), Lucas Vicensotto da Silva (OAB 437957/SP) Processo 1006670-75.2025.8.26.0482 - Procedimento Comum Cível - Reqte: L. H. P. de O. - Visto… ADV: Milza Regina Fedatto Pinheiro de Oliveira (OAB 310786/SP), Lucas Vicensotto da Silva (OAB 437957/SP) Processo 1006670-75.2025.8.26.0482 - Procedimento Comum Cível - Reqte: L. H. P. de O. - Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência proposta por A. T. O., representado por seu genitor LUIS HENRIQUE PINHEIRO DE OLIVEIRA, em face de OESTE SAUDE ASSITENCIA A SAUDE SUPLEMENTAR SA. Aduz o requerente que foi diagnosticado com dermatite atópica CID L 20.9, necessitando de tratamento médico contínuo por meio de aplicação de injeções, prescrito por profissional médico habilitado, e que o custo total das injeções, conforme orçamento apresentado, é de R$ 4.770,00. Aduz, ainda, que a requerida lhe impôs o pagamento de coparticipação no percentual de 30% sobre o valor total da medicação, equivalente a R$ 1.431,00. Argui que tal cobrança é flagrantemente desproporcional, pois ultrapassa em mais de 28% o valor da mensalidade do plano (R$ 1.115,16), onerando-lhe excessivamente. Requer, em sede de tutela de urgência, a limitação da coparticipação ao teto da mensalidade do plano ou, alternativamente, a cobertura integral das injeções prescritas. O Ministério Público manifestou-se favorável ao pedido de tutela provisória de urgência (fls. 41/47). Diante deste breve relato, passo a decidir. A tutela antecipada será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Nos termos da sistemática processual vigente, aquele que pretende se beneficiar com a tutela de urgência deve comprovar a existência de elementos de informação que conduzam à plausibilidade de suas alegações (fumus boni iuris), assim como o risco de dano irreparável ou de difícil reparação decorrente da demora na prestação jurisdicional (periculum in mora), além da reversibilidade dos efeitos da medida. Destarte, embora não se exija prova capaz de formar juízo de plena convicção, a parte autora deve trazer aos autos elementos de informação sólidos, que permitem proporcionar ao Juiz a formação de um juízo de probabilidade quanto ao direito alegado. Com efeito, o conjunto probatório produzido até então, leva a um juízo de probabilidade da pretensão autoral e, em uma análise superficial, própria deste momento processual, verifica-se que, embora haja a possibilidade de previsão de coparticipação, a forma de sua cobrança levou o valor da coparticipação a montante superior àquele pago mensalmente pelo plano, onerando excessivamente o beneficiário e prejudicando o tratamento de forma continuada e por tempo indeterminado conforme necessita o requerente A. T. O. Ademais, verifica-se a desproporcionalidade entre o valor da prestação mensal no importe de R$ 1.115,16 e o valor cobrado a título de coparticipação no montante de R$ 1.431,00. Em recente julgamento, o C. STJ decidiu que o valor da coparticipação deve estar expresso no contrato, não podendo superar o valor da mensalidade paga pelo beneficiário ou 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço, a fim de viabilizar a realização do tratamento: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RNANS 465/2022, para limitar a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp 2.001.108-MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, J. 03/10/2023, DJe 09/10/2023) No mesmo sentido, os julgados do E. Tribunal de Justiça de São Paulo: Agravo de instrumento Ação declaratória cumulada com obrigação de fazer Plano de saúde Cobrança de coparticipação Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para suspender a cobrança, por parte da ré, da coparticipação relativa às sessões de terapias que integram o tratamento do autor, limitando o valor mensal a ser cobrado, determinando a manutenção das terapias já realizadas conforme decidido judicialmente, com imposição de multa pelo descumprimento Insurgência da ré Não acolhimento Menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) que necessita do tratamento de forma continuada e por prazo indeterminado Elevado valor da coparticipação que inviabiliza o tratamento Presença dos requisitos do Art. 300 do Código de Processo Civil Decisão mantida Recurso não provido.(TJSP; Agravo de Instrumento 2061086-98.2024.8.26.0000; Relator (a):Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto -5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/06/2024; Data de Registro: 14/06/2024) PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO TUTELA DE URGÊNCIA Decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência Agravante que insiste no imediato afastamento da cláusula de coparticipação, relativamente ao seu tratamento de autismo (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) Coparticipação que pode ser exigida desde que expressamente prevista em contrato, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 Plano de saúde de autogestão administrado pela associação agravada que expressamente prevê em seu regulamento a cobrança de coparticipação (entre 30% e 50% de cada procedimento), limitando, ademais, a cobrança mensal de todas as coparticipações a 10% do salário bruto do associado titular Verossimilhança, contudo, da alegação de abusividade pela cobrança individualizada por sessão do tratamento multidisciplinar Agravante que necessita de aproximadas 60 consultas mensais e que pode ser cobrado em montante quase onze vezes maior que a mensalidade, vislumbrando-se o prejuízo exagerado e desequilíbrio contratual Cobrança da coparticipação que deve computar todas as sessões de determinada especialidade de saúde como uma única terapia, totalizando três cobranças mensais Orientação jurisprudencial dominante deste E. TJSP, inclusive com recente precedente desta C. 10ª Câmara Perigo da demora decorrente da possibilidade de imediata interrupção do tratamento médico Decisão parcialmente reformada para limitar a coparticipação RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2052478-14.2024.8.26.0000; Relator (a):Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Pompéia -1ª Vara; Data do Julgamento: 18/06/2024; Data de Registro: 18/06/2024) PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE PARTICIPAÇÃO. Beneficiário portador do transtorno do espectro autista (TEA). Previsão de coparticipação sobre 30% dos procedimentos ambulatoriais. Abusividade configurada. Aplicação da cláusula que inviabiliza o tratamento. Elevado número de sessões mensais. Posicionamento vinculante do Superior Tribunal de Justiça, exarado no ERESP 1.889.704/SP, julgado sob o rito dos recursos especiais repetitivos, no qual se concluíra pela obrigatoriedade de cobertura ilimitada das terapias prescritas. Cláusula que coloca o consumidor em exagerada desvantagem. Abusividade reconhecida. Sentença mantida. Recurso desprovido.(TJSP; Apelação Cível 1009650-10.2023.8.26.0047; Relator (a):Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Assis -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/07/2024; Data de Registro: 01/07/2024) Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento multidisciplinar para autismo. Operadora que autorizou o tratamento na rede credenciada, não havendo negativa. Controvérsia que, na verdade, diz respeito à exigência da coparticipação prevista no contrato. Plano de saúde no regime coparticipativo que não é abusivo, conforme previsão do artigo 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98. Valores de coparticipação previsto no contrato que não se mostram abusivos, não caracterizando transferência do financiamento exclusivo dos serviços ao beneficiário. Abusividade da cláusula de coparticipação não verificada. Necessidade, todavia, de limitação da coparticipação ao valor da mensalidade arcada pelo usuário ou 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço, nos termos da atual orientação do C. STJ. Ônus sucumbenciais. Operadora que sucumbiu em parte mínima do pedido. Autora que deve arcar com as custas e honorários sucumbenciais, observada a gratuidade. Sentença modificada. Recursos parcialmente providos. (TJSP; Apelação Cível 1003496-84.2022.8.26.0572; Relator (a):Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Joaquim da Barra -2ª Vara; Data do Julgamento: 11/07/2024; Data de Registro: 11/07/2024) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE PRÁTICAS ABUSIVAS. Plano de assistência à saúde. Menor diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista (TEA). Tutela de urgência parcialmente deferida para limitar a cobrança de coparticipação por procedimento e não por sessão. Insurgência da autora. Alegação de que o valor da coparticipação é elevado e se apresenta como fator restritivo ao tratamento, pelo que sua exigência deve ser afastada. Descabimento. Ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC. Plano contratado na modalidade coparticipação. Inexistência de elementos que, com o deferimento parcial da tutela na origem, demonstrem que a coparticipação inviabiliza o acesso aos serviços de assistência à saúde. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2151623-43.2024.8.26.0000; Relator (a):Lia Porto; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ourinhos -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/08/2024; Data de Registro: 05/08/2024) Assim, DEFIRO a tutela provisória de urgência para limitar a cláusula de coparticipação, com relação ao tratamento prescrito ao autor (DUPILUMABE 200mg uso contínuo a cada 4 semanas fls. 24), a valor equivalente à mensalidade paga pelo titular do plano, a fim de viabilizar o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Cópia desta decisão servirá como OFÍCIO, competindo à parte interessada a impressão e remessa do ofício, instruindo-o, se o caso, com cópia do necessário, bem como comprovando o encaminhamento nos autos, no prazo subsequente de 15 dias. Deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado nº 35 da ENFAM: "Além das situações em que a flexibilização do procedimento é autorizada pelo art. 139, VI, do CPC/2015, pode o juiz, de ofício, preservada a previsibilidade do rito, adaptá-lo às especificidades da causa, observadas as garantias fundamentais do processo"). Cite-se e intime-se a parte ré para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC. Carta de citação segue vinculada automaticamente à esta decisão. O art. 248, § 4º, do CPC prevê que "nos condomínios edilícios ou nos loteamentos com controle de acesso, será válida a entrega do mandado a funcionário da portaria responsável pelo recebimento de correspondência, que, entretanto, poderá recusar o recebimento, se declarar, por escrito, sob as penas da lei, que o destinatário da correspondência está ausente." Em decorrência, poderá ser considerada válida a citação se o AR for assinado pela pessoa responsável pelo recebimento da correspondência. Int.

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Resultados para o tribunal: TJSP

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Processo nº 1006670-75.2025.8.26.0482