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Celma Prado Sampaio x Prevent Senior Private Operadora De Saúde Ltda ( Atual Razão Social De Sametrade Operadora De Saude Ltda).

ID: 261770325

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Regional XV - Butantã - 3ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1000509-67.2022.8.26.0704

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

CELMA PRADO SAMPAIO

Polo Passivo:

PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAúDE LTDA ( ATUAL RAZãO SOCIAL DE SAMETRADE OPERADORA DE SAUDE LTDA).

Intimação

Advogados:

CARLA AZZI FERNANDES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

LUIZ INACIO AGUIRRE MENIN

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ADV: Luiz Inacio Aguirre Menin (OAB 101835/SP), Carla Azzi Fernandes (OAB 123840/SP) Processo 1000509-67.2022.8.26.0704 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Celma Prado Sampaio - Reqda: Prevent Senior… ADV: Luiz Inacio Aguirre Menin (OAB 101835/SP), Carla Azzi Fernandes (OAB 123840/SP) Processo 1000509-67.2022.8.26.0704 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Celma Prado Sampaio - Reqda: Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda ( atual razão social de Sametrade Operadora de Saude Ltda). - Vistos. Celma Prado Sampaio ajuizou ação de Procedimento Comum Cível em face de Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda ( atual razão social de Sametrade Operadora de Saude Ltda)., ambas devidamente qualificadas. Narra a autora que, à data do ajuizamento possuía 86 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e que durante um procedimento cirúrgico, sofreu um Acidente Vascular Cerebral AVC, com paralisia do lado esquerdo do corpo e comprometimento severo da fala, da deglutição e controle urinário e fecal, com a necessidade de utilização de sonda naso-enteral substituída posteriormente por gastrostomia para alimentação e hidratação, tendo recebido alta em 04.10.2021. Desde então, necessita de assistência para todas as necessidades básicas, além de monitoramento de pressão, temperatura, frequência cardíaca e oxigenação. Narra que se faz necessária a continuidade do tratamento em regime domiciliar (home care), o que contribuirá para que o estado clínico da requerente não se agrave, em especial, considerando a necessidade de reabilitação no menor tempo possível, de forma a minimizar as sequelas advindas do AVC. Informa, ainda, que em razão da falta de fornecimento ou prestação insuficiente, realizou diversos tratamentos de forma particular, conforme notas fiscais e planilha de fl. 21. Requer, assim, a total procedência dos pedidos para que a ré autorize a prestação de serviços assim como prescrito pelo médico que assiste a requerente, além de indenização por danos materiais no valor de R$ 77.909,29 e morais no valor de R$ 20.000,00. A inicial foi emendada às fls. 180/182 veio acompanhada dos documentos de fls. 15/100 e 182/186. Às fls. 176/177 e 187 foi deferida a medida de urgência pleiteada, para o fim de obrigar a ré a fornecer o "home care" e o transporte da autora por ambulância para realização de exame. Citada, às fls. 190/216 a requerida apresentou contestação na qual alega, em síntese, que não houve descumprimento da ordem judicial e que o atendimento domiciliar foi iniciado. Afirma que a efetivação dos atendimentos domiciliares foi obstada pela família da autora. Narra que os cuidados da paciente que constam no relatório de fls. 62/65 podem ser desempenhados por cuidador social, sendo desnecessária assistência de enfermagem ininterrupta (home care), além de não haver indicação de periodicidade. Sustenta que medicamentos e materiais de uso contínuo são excluídos contratualmente e por lei, indicando a cláusula décima primeira, item VI do contrato (fls. 30/52). Impugna o pedido de danos materiais, alegando que se referem a despesas pretéritas e dissociadas da controvérsia, realizadas entre setembro/2021 e janeiro/2022, para pagamento de cuidadores, encargos trabalhistas, medicamentos e insumos de uso continuo, materiais, mobiliário, manutenção de veículo, combustível e visitas a médico particular. Nega a ocorrência de danos morais, argumentando que o mero inadimplemento contratual não os enseja. Menciona o entendimento do STJ de que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo. Pugna, ao fim, pela total improcedência dos pedidos. Os documentos de fls. 217/267 foram juntados com a contestação. Houve réplica (fls. 272/284), acompanhada de documentos (fls. 285/288). Instadas a especificarem provas (fl. 291) as partes se manifestaram às fls. 294/296e 298/299. A autora comunicou o descumprimento da liminar às fls. 300/302, requerendo a fixação de multa diária, impugnado pela ré às fls. 313/315. Saneado o feito à fl. 246, foi deferida a produção de prova pericial. As partes apresentaram quesitos às fls. 334/336 e 342/343. A autora trouxe os documentos de fls. 344/970. Comunicado novo descumprimento da liminar e requerido o fornecimento de alimentação especial (fls. 983/984 e 994/995), foi determinado o fornecimento/custeio do medicamento Macrodantina 100mg às fls. 990 e da alimentação às fls. 999/1001. A autora informou a premente mudança de endereço para a cidade de Marília (fls. 1006/1008), requerendo seu transporte por ambulância e a manutenção do home care. Intimada, a ré se manifestou às fls. 1033/1041, destacando a cláusula contratual 5ª, que limita a cobertura aos municípios de São Paulo, São Bernardo do Campo, Santo André e Santos. O pedido foi indeferido às fls. 1061/1063. O laudo pericial encontra-se às fls. 1090/1118, e esclarecimentos às fls. 1186/1188 e 1231/1232. Manifestação das partes às fls. 1122/1126 e 1127/1132. Nova informação de descumprimento da liminar às fls. 1171/1173, informando a ré o cumprimento a fl. 1177. A autora apresentou relatório com os itens que foram fornecidos pela ré e sua quantidade/adequação, além de informar que a sonda GTT não foi entregue (fls. 1195/1202), tendo a ré se manifestado às fls. 1210 e seguintes. Nova impugnação ao laudo pericial apresentada pela ré às fls. 1204/1206. Alegações finais às fls. 1242/1245 e 1246/1252. É o relatório. Fundamento e decido. De pronto, importa consignar que entre as partes há verdadeira relação de consumo, uma vez que a requerida é fornecedora de serviços, enquanto que a parte autora é destinatária final destes. Assim, se a requerente encaixa-se no conceito de consumidor a teor do previsto no Art. 2º da Lei 8.078/90, também é certo que a parte ré igualmente encaixa-se na definição de fornecedora, de acordo com o Art. 3º, daquela mesma lei, uma vez que é pessoa jurídica que desenvolve atividade de comercialização de produtos e/ou serviço no mercado de consumo. Cumpre constar, aliás, o teor da Súmula n° 608 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". No mesmo sentido a Súmula n° 100, deste E. Tribunal de Justiça: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais". Desta forma, aplica-se ao caso em tela o Código de Defesa do Consumidor, o que faz com que o litígio seja inteiramente analisado tendo em vista as regras e princípios que emergem da legislação consumerista, onde a parte autora é, incontestavelmente, vulnerável frente a outra. A controvérsia reside no pedido de fornecimento do serviço "home care", bem como a necessidade de fornecimento dos materiais e insumos prescritos à requerente, negados pela ré sob o argumento de que não há cobertura contratual e, num outro prisma, que o pedido não é aplicável ao caso da autora, que necessita tão somente de cuidadores. No que diz respeito à alegada exclusão contratual, não há razão que assista a requerida. Afinal, nem mesmo a alegação de desrespeito ao equilíbrio contratual pode justificar a aplicação da cláusula de exclusão de tratamento adequado à doença cuja cobertura é expressamente prevista, pois, ao conceder cobertura à doença, inviável admitir o afastamento do tratamento necessário. No caso da autora, a condição de saúde debilitada se encontra devidamente comprovada (fls. 62/65), havendo clara menção à necessidade de fisioterapia, fonoterapia para disfagia, impossibilidade de movimentação, além da necessidade de cuidados relacionados a gastrostomia, de enfermeira e acompanhamento médico multidisciplinar, em decorrência do acidente vascular cerebral. Não há negativa de cobertura para a doença e, uma vez possível ter seu atendimento em hospital coberto pelo plano, o mesmo deve ocorrer quanto ao regime dehomecare, sabidamente de menor custo do que a internação e prescrita por melhor atender aos interesses da paciente. Neste ponto, cumpre dizer ser pacífico o entendimento do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo a respeito do tema, consubstanciado no enunciado da Súmula 90: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'homecare', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer". Neste sentido: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS, ALIMENTAÇÃO E DEMAIS ITENS PRESCRITOS EM RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE CONFIRMADA POR LAUDO PERICIAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR QUE DEVE POSSUIR O MESMO TRATAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO DO AUTOR NÃO CONHECIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recursos de apelação interpostos contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente a internação domiciliar do autor, incluindo medicamentos, materiais de higiene, insumos e demais itens necessários descritos em relatório médico, além de restituir despesas já realizadas. A operadora alega impossibilidade de emenda à inicial após a contestação sem o seu consentimento e busca a exclusão da obrigação de custeio desses itens e do reembolso, alegando ausência de cobertura contratual e previsão legal de exclusão. O autor, por sua vez, pleiteia a determinação de adequações futuras no tratamento, conforme a evolução de seu estado de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A principal questão em discussão é estabelecer se a operadora do plano de saúde se encontra obrigada a fornecer insumos, medicamentos, alimentação e demais itens necessários à internação domiciliar, conforme relatório médico. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Inovação recursal. Não conhecimento do recurso do autor. Requerimento de pedido mais abrangente que o contido na inicial e na sua respectiva emenda. Recurso que, ademais, carece de interesse, pois já julgados integralmente procedentes os pedidos em sentença. 2. Violação ao art. 329, II, do CPC. Inocorrência. Procedimento de tutela antecipada em caráter antecedentes, cujo aditamento da inicial é obrigatório, conforme art. 303 §1º, I e §2º, do CPC. Manifestações da ré nos autos após a juntada da emenda sem a demonstração de discordância quanto ao aditamento, de forma que se verifica o consentimento tácito e a preclusão. 3. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário, ou seja, aqueles a que ele faria jus se internado estivesse em unidade hospitalar, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio e da própria assistência à saúde. Observância do art. 13 da Resolução Normativa ANS 465/2021 e do art. 12, II, "c", "d", "e" e "g" da Lei 9.656/98. Exclusão contratual ineficaz. Internação domiciliar que não se confunde com o tratamento domiciliar previsto no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. IV. DISPOSITIVO Recurso do autor não conhecido e recurso da ré desprovido. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §11; 303, §1º, I; 329, II; 1.026, §2º; CDC, art. 51, IV; Lei 9.656/98, art. 12, II, "c", "d", "e" e "g"; RN ANS 465/2021, art. 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2017759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 14/02/2023; TJSP, Súmulas nº 90 e 608; TJSP, Apelação Cível nº 1071488-23.2022.8.26.0100, Rel. Ana Maria Baldy, j. 25/11/2022; TJSP, Agravo de Instrumento nº 3005743-37.2023.8.26.0000, Rel. Marcelo Berthe, j. 13/09/2023. (TJSP; Apelação Cível 1032823-41.2022.8.26.0001; Relator (a): Rosana Santiso; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma IV (Direito Privado 1); Foro Regional de Santana - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/02/2025; Data de Registro: 13/02/2025) Bem demonstrada, portanto, a obrigatoriedade de prestação do atendimento, que deve se dar nos exatos termos da prescrição médica, sem limitações impostas pela operadora. Por outro lado, também se observa que as provas trazidas aos autos demonstram que de fato aplicável o "home care" ao caso da autora, o que afasta a tese da ré de que a requerente necessitava tão somente de cuidadores. A perita, ao avaliar o caso da requerente, assim concluiu às fls. 117/118: 7. CONCLUSÕES 1. A Pericianda apresenta sequelas de episódios de AVC (Acidente Vascular Cerebral), Doença de Alzheimer, refluxo gastroesofágico, hipotireoidismo, hipertensão, diabetes tipo 2, infecção urinária de repetição, síndrome do manguito rotador. 2. Apresenta hemiplegia à esquerda, não responde a estímulos verbais ou a comandos. Pericianda não contactuante, sem qualquer tipo de autonomia, totalmente dependente do meio exterior. 3. Pericianda sem condições de alimentação via oral, sendo indiscutível a necessidade da alimentação e administração de medicamentos pela gastrostomia para mantê-la viva. 4. A gastrostomia consiste na administração de alimentos/ medicamentos diretamente no estômago por meio de dispositivo próprio inserido na parede abdominal. 5. Existe técnica específica para administração de alimentação/ medicamentos pela gastrostomia. 6. Dadas as condições da pericianda é necessário tratamento domiciliar home care nos seguintes moldes: - Médico: neurologia, gastroenterologista, geriatra e fisiatra; - Enfermeiro: mensal; - Auxiliar/Técnico de enfermagem supervisionado por enfermeiro: 24 horas; - Nutricionista: Mensal; - Fisioterapia: 3x Semana; - Fonoaudiólogo: 2x Semana. 7. Considerando-se a ciência atual e o estado da pericianda, não se vislumbra possibilidades de melhora de seu quadro clínico. Futuramente, podem existir novos ajustes de necessidades de home care, pois existe possibilidade de progressão da patologia. Assim, as necessidades da pericianda não são fixas, podendo haver ajuste da terapêutica, a depender da evolução do quadro. Em suma, o que concluiu a expert é que de fato a requerente apresenta quadro de saúde delicado e que em razão disso necessita de assistência médica domiciliar com assistência de auxiliar de enfermagem 24 horas por dia, sobretudo diante da indispensável alimentação por sonda. Destaco, ainda, que em resposta ao quesito da ré acerca da necessidade de profissional técnico para administração da medicação de forma exclusiva, respondeu a fl. 1115, item 12: As medicações devem ser administradas exclusivamente por gastrostomia. O laudo também evidencia a total dependência da autora de cuidados externos, ressaltando às fls. 1109/1110: No caso, a Pericianda se encontra totalmente dependente de cuidados externos, sem qualquer autonomia. O único meio de mantê-la viva é por administração de alimentos e medicamentos pela gastrostomia, sendo esta imprescindível e indispensável. A administração de alimentos/medicamentos é feita seguindo passos técnicos e devem ter enfermagem responsável por estes procedimentos. Podem ocorrer complicações neste processo, tais como vazamento de líquidos, entupimento do dispositivo, entre outros. É necessário o reconhecimento precoce de eventuais sinais de infecção local. grifos meu Ainda que assim não fosse, às fls. 62/65 foram trazidos elementos técnicos que, segundo a ótica desta julgadora, também possuem o condão de comprovar a necessidade de "home care" pela autora. Mesmo o documento de fl. 60, expedido pela própria ré em 02.10.2021 apontava a necessidade do atendimento multidisciplinar, ainda que por tempo inferior ao apontado no laudo pericial. Veja-se que segundo os profissionais que assinam os relatórios médicos de fls. 62/65 e 66, a autora requer cuidados contínuos realizados por equipe multidisciplinar. Tal assertiva se mostra bastante razoável, especialmente quando seguida do detalhamento do quadro clínico da autora, das limitações que esta possui e da complexidade do tratamento que lhe é imposto em razão das moléstias que lhe acometem. Neste ponto, cumpre também ressaltar que a divergência de opiniões médicas, especialmente no que concerne ao tratamento em "Home Care", é fenômeno recorrente. Há, como em boa parte das doutrinas relacionadas às ciências biológicas e humanas, uma margem de subjetividade na opinião expressa pelos profissionais da área. No entanto, o que se mostra indiscutivelmente demonstrado no presente caso é que o tratamento prescrito à autora pelo médico assistente se mostrou adequado frente ao quadro clínico apresentado pela paciente, o que por si só justifica a realização dos procedimentos médicos indicados, já que é o médico, no fim das contas, quem assume o risco da prescrição feita. Num outro prisma, não é demais relembrar que o artigo 16 da Resolução n° 1.246/88 do Conselho Federal de Medicina somente autoriza a intervenção do plano ou hospital em relação à escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, quando a medida se der em benefício do paciente. No presente caso, como se vê, a intervenção da ré se deu em sentido contrário ao benefício esperado no quadro da autora, não havendo o que possa ser dito a este respeito. Por outro lado, não se pode desprezar o fato de que a prescrição do Home Care foi realizada por profissional da área, que possui competência técnica suficiente para determinar os melhores e mais eficazes meios de tratamento das moléstias que acometem a paciente. Não se trata, portanto, de mera opção da autora ou de procedimento mais cômodo a esta; ao contrário, a realização dos tratamentos prescritos, como já dito, se mostrou estritamente necessário para assegurar a não só a qualidade, mas a própria de vida da autora, direito este indisponível, já que dotado de força constitucional. A este respeito, faz-se oportuno pontuar que o serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o sofrimento do paciente, pois assistido com mais conforto e solidariedade humana, bem como afasta os riscos de infecções e doenças hospitalares, observando que a autora apresenta quadro de saúde bastante delicado. Neste contexto, vale relembrar o destacado pelo Excelentíssimo Desembargador Francisco Loureiro: "O home care traz vantagens a ambas as partes, e nada mais é do que forma especial de internação na qual se proporciona ao paciente tratamento semelhante ao que receberia se estivesse internado, a menor custo e sem riscos adicionais à saúde, e não mera comodidade ao enfermo" (AI n° 455.168-4/4-00, Rel. Des. Francisco Loureiro). Logo, a conclusão a que se chega é que o modo de tratamento pretendido pela autora se mostra de fato necessário, motivo pelo qual não se pode isentar a ré da obrigação de fornecê-lo. Portanto, a confirmação da tutela concedida e, consequentemente, a procedência dos pedidos é medida que se impõe. Note-se, por fim, que o atendimento em ambiente domiciliar pode envolver uma multiplicidade de serviços e profissionais de variadas áreas, como médicos, enfermeiros, auxiliares ou técnicos em enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, e deve ser prestado de acordo com as necessidades, modo e tempo adequados ao paciente, conforme prescrição do médico assistente, inclusive com o fornecimento de medicamentos, nutrição enteral, fraldas e equipamentos, como se a paciente estivesse internada em ambiente hospitalar. Esse atendimento domiciliar deve equiparar-se ao que teria a autora em unidade hospitalar, de maneira que a negativa do fornecimento de medicamentos, insumos, nutricionista, fonoaudiólogo e fisioterapia pode comprometer a manutenção da saúde e sua condição de vida, sendo indispensáveis para que tenha condições dignas, para que seu quadro não piore, mesmo considerando que, conforme exposto no laudo a fl. 1110, Considerando-se a ciência atual e o estado da pericianda, não se vislumbra possibilidades de melhora de seu quadro clínico. Ora, seria inútil determinar o custeio dos serviços de internação domiciliar, se não se estabelecesse a obrigação de a operadora de saúde fornecer o mínimo de condições para que fosse propiciada a manutenção da paciente acamada, tal como seria atendida se estivesse em internação hospitalar. Nesse sentido, julgados recentes desta E. Corte de Justiça para casos semelhantes: "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PLEITO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Coautora que sofreu AVC necessitando de home care. Negativa da ré. Sentença de procedência parcial. Negativa de cobertura de tratamento de home care, sob a alegação de expressa exclusão contratual de procedimentos e atendimentos domiciliares. Afirma não fornecimento de enfermeiro para fins diversos, bem como impossibilidade de custeio de medicamentos, insumos e materiais de higiene, e equipamentos de proteção individual. Inadmissibilidade. Abusividade que afronta ao CDC. Cobertura devida. Aplicação da Lei 9.656/98. Função social do contrato. Emprego da Súmula 90 desta E. Corte. Sentença que, todavia, apenas concedeu os tratamentos e com a devida ponderação e que merece manutenção. Majoração da verba honorária em observação ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso impróvido". (TJSP; Apelação Cível 1004786-53.2022.8.26.0405; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/05/2023; Data de Registro: 04/05/2023) "Plano de saúde. Cobertura. Home care. Ausência de previsão no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie. Necessidade do serviço demonstrada. Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022. Negativa abusiva. Súmula 90 do TJ/SP. Custeio de medicamentos de uso domiciliar cabível. Tratamento igualmente indicado pelo médico assistente. Sentença mantida. Recurso desprovido". (TJSP; Apelação Cível 1010034-52.2021.8.26.0011; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/05/2023; Data de Registro: 22/05/2023) "PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. Internação domiciliar (home care). Sentença de parcial procedência, afastados os danos morais Inconformismo da requerida. Cerceamento de defesa afastado. Negativa abusiva. Documentação médica que atesta a necessidade de tratamento nesse regime em razão da debilidade da paciente, Internação em home care. Tratamento médico que deve ser fornecido como se a paciente estivesse em internação hospitalar. Dever de fornecimento, conforme pedido expresso da médica assistente da autora. Incidência das Súmulas nº 90 e 102 deste Tribunal de Justiça. Inconformismo da autora, em recurso adesivo, quanto aos danos morais. Inocorrência. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar a condenação. Precedentes. Sentença mantida. RECURSOS DESPROVIDOS". (TJSP; Apelação Cível 1010979-59.2021.8.26.0554; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/01/2023; Data de Registro: 26/01/2023) "SEGURO SAÚDE. Pretensão de custeio da internação domiciliar (home care), nos moldes da prescrição médica, incluindo-se equipamentos médicos e fisioterapia domiciliar. Sentença de procedência. Inconformismo da ré/seguradora. Cerceamento de defesa afastado. Alegação de que o procedimento não está coberto pela apólice contratada. Negativa abusiva. Documentação médica que atesta a necessidade de tratamento nesse regime para desospitalização do paciente, atestando a necessidade de fisioterapia domiciliar. Dever de fornecimento do home care conforme pedido expresso da médica assistente da autora. Incidência das Súmulas nº 90 e 102 deste Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO". (TJSP; Apelação Cível 1012480-28.2021.8.26.0011; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2022; Data de Registro: 30/09/2022) Quanto ao fornecimento de medicamentos, não há dúvidas que deve abranger aqueles necessários para realização do atendimento domiciliar, conforme entendimento do C. STJ: "Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ" (AgInt no AREsp 1.550.992/RJ, rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 7/12/2020, DJe 11/12/2020). "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). Por fim, quanto ao reembolso de eventuais valores dispendidos pela requerente, cumpre observar que se tratando de obrigação imposta à requerida, que em regime domiciliar deve ser cumprida na integralidade tal como se fosse em unidade hospitalar, não cabe se falar em limitação de reembolso ao limite do contrato, sendo da ré a obrigação de custear integralmente o tratamento, nos termos da presente sentença, independente de eventual limitação contratual neste sentido, sendo imperioso que a autora seja reembolsada pelas despesas apresentadas conforme notas fiscais de fls. 75/170, datadas após 19/09/2021, sobretudo considerando que a ré deixou até de prestar os atendimentos por ela mesma propostos conforme fl. 60 dentro do Programa Assiste, após o AVC sofrido pela autora. Segundo a autora, foram fornecidas apenas apenas 3 sessões de fonoterapia para deglutição e serviço de enfermagem esporádico para aplicação de medicação endovenosa antes do ajuizamento da presente, fato não impugnado pela ré, se fazendo necessária a contratação de serviços particulares. Embora a perita não tenha respondido diretamente aos questionamentos do Juízo formulados às fls. 328/329, as conclusões apresentadas no laudo demonstram quais atendimentos médicos/enfermagem domiciliares e periodicidade necessita a autora, bem como que o PROGRAMA ASSISTE fornecido pela ré é insuficiente às necessidades da requerente. Quanto ao quesito item b, indagando se o atendimento estaria sendo prestado na forma determinada na decisão de fls. 176/177, referido quesito restou prejudicado, diante da mudança da autora para Mairiporã e indeferimento do pedido de fornecimento do serviço médico domiciliar fora da cobertura territorial pela ré, de acordo com a decisão de fls. 1061/1063. À época da realização do laudo, a perita relatou que de acordo com a curadora, filha da autora, Há duas cuidadoras particulares 24 horas/ dia; o acompanhamento médico é realizado em domicílio, pelo SUS, sendo que a médica vai até o domicílio da pericianda, aproximadamente uma vez ao mês e fisioterapeuta particular (1 x/ semana). Relatou que a família se mudou para Mairiporã e o acompanhamento dos profissionais da Prevent foi interrompido pela mudança de Relatou que a família se mudou para Mairiporã e o cidade; que está previsto retorno da pericianda para o município de São Paulo em 04/10/2023. (fls. 1101/1102) Superadas estas questões, cumpre deliberar a respeito do pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Analisando a questão jurídica dos autos, conclui-se que os danos morais alegados se encontram configurados. Isto porque a recusa ilícita de tratamento adequado em caso de doença grave causa inegável abalo psicológico ao usuário do plano de saúde. O consumidor contrata tal plano com a justa expectativa de usufruir dos direitos que lhe são conferidos pela Lei 9656/98, de ser atendido com a possível presteza e de ser atendido com os recursos disponíveis pelo estado atual da técnica médica. Trata-se de um contrato cativo e, muitas vezes, caro para o consumidor, mas que é tido como prioritário justamente em razão da importância do bem da vida por ele tutelado. O descumprimento deste contrato, em questão que efetivamente repercute na manutenção da saúde da parte traz presumida lesão a direito imaterial do consumidor, pois fere a paz de espírito que pretendia alcançar por meio da contratação. Há que se destacar que, na hipótese dos autos, o home care somente foi liberado por força da liminar concedida. Logo, tem-se que o atraso de vários dias no início de tratamento desta espécie e a obtenção deste apenas com o ajuizamento de ação judicial causa aflição e ansiedade a pessoa que já tem a saúde debilitada por moléstia grave. Pontuo, ainda, que houve comunicação de descumprimento da liminar durante a tramitação do feito, conforme petições de fls. 300/302, 983/984, 994/995 e 1171/1173. A indenização por dano moral deve ser equivalente à extensão do prejuízo, mas também levar em consideração as condições pessoais das partes envolvidas e o grau de culpa do ofensor. No presente caso, observo que a ré incorreu em grande falha, conforme já exposto. Ponderando-se esses fatores, fixo a indenização em R$ 10.000,00, a ser pago pela requerida à parte autora. Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para o fim de: a) confirmar integralmente a antecipação de tutela concedida às fls. 176/177, 187 e 999/1001; b) condenar a ré ao ressarcimento dos valores despendidos com os tratamentos da autora (R$ 77.909,29), devidamente corrigidos monetariamente e acrescidos de juros desde a citação; c) e condenar a ré a pagar à autora o montante de R$ 10.000,00 a título de danos morais, que deverá ser atualizado pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça de São Paulo desde a prolação da sentença e acrescidos de juros legais desde a citação. Sucumbente, arcará a requerida com as custas, despesas processuais e honorários advocatícios do patrono do autor que arbitro em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC, esclarecendo-se que a obrigação de fazer, ou seja, o tratamento médico fornecido, integra a base de cálculo; assim, para cômputo dos honorários, será considerado o custo integral do home care por um ano (por analogia ao disposto no art. 85, §9º, do CPC), somado à indenização por danos morais. P.R.I. São Paulo, 25 de abril de 2025.

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Resultados para o tribunal: TJSP

Resultados para "1000509-06.2023.8.26.0228" – Página 80 de 80

Celma Prado Sampaio x Prevent Senior Private Operadora De Saúde Ltda ( Atual Razão Social De Sametrade Operadora De Saude Ltda).