Joaquim Vieira Neves x Bradesco Saúde S/A
ID: 315078657
Tribunal: TJTO
Órgão: Juizado Especial da Infância e Juventude de Palmas
Classe: PROCEDIMENTO COMUM INFâNCIA E JUVENTUDE
Nº Processo: 0037350-53.2023.8.27.2729
Data de Disponibilização:
03/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO
OAB/TO XXXXXX
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PAULO EDUARDO PRADO
OAB/TO XXXXXX
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Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0037350-53.2023.8.27.2729/TO
RÉU
: BRADESCO SAÚDE S/A
ADVOGADO(A)
: PAULO EDUARDO PRADO (OAB TO04873A)
SENTENÇA
I - RELATÓRIO
Cuida-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO…
Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0037350-53.2023.8.27.2729/TO
RÉU
: BRADESCO SAÚDE S/A
ADVOGADO(A)
: PAULO EDUARDO PRADO (OAB TO04873A)
SENTENÇA
I - RELATÓRIO
Cuida-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DANOS MORAIS e TUTELA ANTECIPADA
formulado por
JOAQUIM VIEIRA NEVES
, neste ato representada por sua genitora , em face do BRADESCO SAÚDE SA.
Vejamos excertos da fundamentação e descrição fática, contida na inicial,
sic
:
“(...) O requerente foi diagnosticado com TEA (Transtorno do espectro autista) e Síndrome de Down e desde então necessita de acompanhamento multiprofissional com psicóloga comportamental, terapeuta ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagoga, nutricionista entre outros (...)”
Formulou pedido de tutela de urgência,
in verbis
:
“(...) a) Pela evidente probabilidade do direito, perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a concessão tutela provisória de urgência inaudita altera pars, a fim de determinar que a Requerida mantenha a apólice do plano de saúde, do Autor
JOAQUIM VIEIRA NEVES
, pela manutenção do plano até que haja alta médica, sob pena de multa diária a ser arbitrada em R$5.000,00 (Cinco mil reais) cuja continuidade do referido tratamento comportamental multiprofissional, deverá permanecer com a mesma intensidade. (...).”
Declaração de Incompetência do Juizado Especial da Infância e Juventude de Palmas, evento 04, sendo os autos remetidos para uma das Varas Cíveis de Palmas.
Concessão da liminar, evento 14.
Expedida/certificada a comunicação eletrônica Agravo de Instrumento, evento 27, nº 0013900-71.2023.8.27.2700/TJTO.
Audiência de Conciliação realizada sendo o acordo inexitoso, evento 43.
Contestação, evento 45, oportunidade onde BRADESCO SAÚDE S/A arguiu preliminarmente sobre a ilegitimidade passiva desta ré e a responsabilidade exclusiva da estipulante, os valores da Bradesco saúde pioneirismo no processo de acreditação no brasil. No mérito, dissertou sobre a ausência de ato ilícito por parte da Bradesco saúde, a inexistência de ato ilícito praticado, a inexistência dos alegados danos morais, o quantum indenizatório, os juros e da correção monetária aplicável sobre a indenização por danos morais, os honorários advocatícios e das custas e despesas processuais e os documentos juntados pela parte autora. Ao final, requereu pela improcedência dos pedidos, bem como pelo direito de provar o alegado por todos os meios em direito admitidos.
Réplica à contestação, evento 49, oportunidade onde a parte autora arguiu sobre a legitimidade passiva da requerida, o ato ilícito, os danos morais, as despesas processuais e honorários advocatícios e os documentos. Por fim, pugnou pela procedência total da ação, bem como informou que não o possui mais provas a produzir, ao passo que requereu o julgamento antecipado da lide.
Baixado Agravo de Instrumento, evento 53, nº 0013900-71.2023.8.27.2700/TJTO.
Evento 51, parte requerida informou que o cancelamento foi realizado pela estipulante a Qualicorp.
O BRADESCO SAÚDE S/A, evento 58, requereu o prosseguimento do feito.
Parte autora, vento 62, informou que não o possui mais provas a produzir, ao passo que requereu o julgamento antecipado da lide.
Suspensão ou Sobrestamento - Por Incidente de Assunção de Competência - IAC Tema Repetitivo: IAC/TJTO - 9, evento 64.
Declaração de Incompetência da 6ª Vara Cível de Palmas, evento 76, sendo os autos remetidos ao Juizado Especial da Infância e Juventude de Palmas - TO.
Despacho determinando o levantamento da suspensão, evento 87.
Parecer ministerial, evento 94, pugnou pelo não acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva e pela confirmação da medida liminar, bem como no mérito, pela procedência dos pedidos.
Despacho deste Juízo no
evento 96, DECDESPA1
determinando para que a parte autora informasse se o autor estaria realizando tratamento com o custeio do plano de saúde, uma vez que há sentença nos autos nº
0016512-26.2022.8.27.2729
que tangencia o mesmo pedido objeto dos presentes autos.
A parte autora informou no evento 99 que o Plano de Saúde foi restabelecido, bem como que as mensalidades encontram-se adimplidas.
Os autos vieram conclusos.
É o relatório.
DECIDO.
II - FUNDAMENTAÇÃO
Presentes os pressupostos processuais objetivos e subjetivos. Não há questão prejudicial de mérito a ser apreciada (decadência ou prescrição). O feito comporta julgamento antecipado, conforme art. 355, inciso I do CPC.
Inicialmente, necessário o registro que fixada a competência deste Juízo no julgamento do Conflito de Competência n° 0013426-03.2023.8.27.2700 (IAC n. 9) pelo Tribunal Pleno do TJTO.
No mais, o segundo grau fixou a competência para conhecer e julgar as demandas movidas por menor de idade contra Plano de Saúde, nos Incidentes de Assunção de Competência nº 07 e 09:
Tese de julgamento:
“1. Pelo princípio constitucional da proteção integral, compete absolutamente ao juízo do Juizado da Infância e Juventude do local da ação ou omissão, na razão da matéria, analisar e julgar ações cíveis de saúde envolvendo crianças ou adolescentes, independentemente da relação jurídica subjacente discutida, da situação de risco ou de vulnerabilidade social. 2. O IAC nº 2 está superado e cancelado, enquanto o IAC nº 4 deve ser interpretado restritivamente, com exclusão das ações relativas a crianças e adolescentes.”
II.1 - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA
AD CAUSAM
DO BRADESCO SAÚDE S/A
Com efeito, a alegada ausência de pertinência subjetiva pelo BRADESCO SAÚDE S/A e conseguinte ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, não merece acolhimento.
Com efeito, a administradora de benefícios está subordinada à Lei 9.656/1998, nos termos do § 2º do art. 1º, e, segundo a Resolução 196/2009 da ANS, é definida como a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das atividades elencadas em seu art. 2º.
Trata-se, como se vê, de contratação que estabelece uma relação jurídica multifacetada, na medida em que envolve uma cadeia de fornecedores ligados à prestação do serviço de assistência à saúde, a saber, a administradora do benefício, no caso a Qualicorp, que faz a aproximação do consumidor com a operadora do plano de saúde, Bradesco Saúde, a qual, por sua vez, oferece ao consumidor acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de sua rede credenciada, contratada ou referenciada.
Por isso, Bruno Miragem bem definiu o plano de saúde como um contrato cujo objeto é complexo, dada a multiplicidade de tratamentos e prestações acessórias a serem realizadas para o atingimento da finalidade legitimamente esperada pelas partes (
Curso de direito do consumidor. 4ª ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2013. p. 411
), e tal definição calha especialmente quando se acrescenta a figura da administradora de benefícios, como ocorre na hipótese dos autos.
De fato, revela-se, diante do beneficiário do plano de saúde, uma verdadeira rede de contratos, a qual se configura, segundo Nelson Rosenvald, quando “
vários fornecedores conjugam esforços para conjuntamente, com maior competitividade e menor margem de risco, oferecer produtos e serviços aos consumidores
”, exsurgindo, pois, “
a existência conexa de contratos em torno de um interesse sistemático
”, interesse este consubstanciado na prestação de assistência à saúde.
Em suma o Plano de Saúde Bradesco Saúde entabulou um contrato com a administradora Qualicorp. Logo, a operadora do plano de assistência à saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelo cumprimento contratual e conseguinte eventuais prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas fazem parte da cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo.
A propósito, senão vejamos o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins em situação paradigma que envolve responsabilidade da intermediária e o plano de saúde,
sic
:
EMENTA: CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESCONTO DE VALORES EM FOLHA DE PAGAMENTO. REGULARIDADE DO PAGAMENTO.
CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO. AUSÊNCIA DE PRÉVIO COMUNICADO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA APELANTE
. REJEIÇÃO. CADEIA DE FORNECEDORES/PRESTADORES DE SERVIÇO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. NECESSIDADE DE INCLUSÃO DA UNIÃO LIFE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA NO POLO PASSIVO. DANO MORAL VERIFICADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Em se tratando de uma relação de consumo, constatado o vício do serviço, a associação de servidores, a
administradora
do
plano
de
saúde
, bem como a cooperativa prestadora do serviço,
respondem
solidariamente
por eventuais danos decorrentes do negócio jurídico em questão, uma vez que integrantes da cadeia de prestação de serviços, tendo como destinatário final a parte autora/consumidora.
2. Na hipótese, não há que se falar em ilegitimidade passiva das empresas que fazem parte da cadeia de fornecimento/prestadoras de serviço, as quais devem responder solidariamente perante o consumidor, ressalvada a possibilidade de regresso em ação autônoma.
3. A responsabilidade civil dos fornecedores de serviços, no caso a a operadora do plano de saúde e a empresa intermediária para a captação de clientes, é objetiva, fundada no risco da atividade por eles desenvolvida.
4. A Associação dos Servidores Municipais de Palmas incorre em culpa in eligendo, pois contratou a administradora UNION LIFE, a qual, por sua vez, não fez o repasse devido dos valores descontados automaticamente da remuneração da autora à prestadora de serviços (AMIL).
5. Restou evidenciado nos autos originários que a parte recorrida é beneficiária de plano de saúde coletivo e que está em dia com as mensalidades do referido plano.
6. A ausência de repasse dos valores descontados automaticamente da remuneração da autora é questão a ser dirimida entre as pessoas jurídicas contratantes, não podendo afetar aquele que não deu causa ao inadimplemento.
7. O cancelamento indevido de plano de saúde gera dano moral, sobretudo quando o beneficiário do plano é surpreendido no momento em que necessita de exames e consultas médicas, com a recusa de seu plano de saúde.
8. Recurso parcialmente provido para incluir a Union Life Administradora de Benefícios Ltda no polo passivo da demanda a fim de condená-la solidariamente com as demais requeridas ao pagamento de danos morais, restabelecimento do plano de saúde da requerente, bem como ao pagamento dos honorários, nos termos estabelecidos na sentença. 1
(TJTO , Apelação Cível, 0000847-04.2021.8.27.2729, Rel. HELVÉCIO DE BRITO MAIA NETO , julgado em 24/07/2024, juntado aos autos em 26/07/2024 13:43:57)" (grifo do subscritor)
É frágil a escusa apresentada pelo Bradesco Saúde, que imputa a obrigação exclusiva do contrato que deu ensejo a presente demanda judicial à empresa Qualicorp (operadora responsável pela prestação de serviços assistências à saúde), em razão da solidariedade no cumprimento do contrato.
Isto posto,
REJEITO
a preliminar.
Ausentes, outras preliminares ou prejudiciais, passo à análise do mérito.
MÉRITO
II.2 - DA APLICABILIDADE DAS REGRAS CONSUMERISTAS
A relação existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, que assim dispõe:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".
Deste modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao usuário do plano, ora consumidor.
Neste diapasão, a inversão do ônus da prova em favor do consumidor (artigo 6º do CDC)
é medida que se impõe.
II.3 - DA AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA OS USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE PORTADORES DE TEA
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS aprovou, por meio de sua Diretoria Colegiada uma normativa que amplia o Rol de coberturas do plano de saúde, com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, por meio da RN nº 539/2022.
Assim, a partir de 01/07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:
Autismo infantil (CID 10 – F84.0)
Autismo atípico (CID 10 – F84.1)
Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)
Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)
Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)
Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)
Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)
Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)
Vejamos o contido na Resolução Normativa nº 539/2022:
“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.
Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.
Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:
"Art. 6º (...)
§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).
Nesse sentido, a Nota Técnica Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO que acompanha a RN nº 539/2022, explicita que não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtorno do espectro autista, recomendando o uso das abordagens já existentes aplicados a singularidade do caso. O item 2.6 da referida nota técnica assevera:
“2.6. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015 , não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro au sta. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sendo, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floor me; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplica vos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.”
Assim, denota-se que a ANS além de ter trazido nova regulamentação para os casos de transtornos globais do desenvolvimento, concedeu a liberdade de prescrição ao médico que cuida do caso para indicar o método que será mais favorável àquele que o acomete.
Dessa maneira, não há mais fundamento na alegação da requerida quanto à ausência de previsão dos tratamentos envolvendo transtornos globais do desenvolvimento no rol da ANS, uma vez que a agência modificou sua regulamentação conforme explicado acima.
II.4 - DA RESPONSABILIDADE DA PARTE REQUERIDA EM OFERTAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO
Com efeito, verifica-se que o menor que figura no polo ativo desta ação é beneficiário do plano de saúde requerido, bem como foi diagnosticado com Espectro do Autismo CID 10 F84.0 - A02.
De acordo com a inicial, o menor foi diagnosticado com com TEA (Transtorno do espectro autista) e Síndrome de Down e desde então necessita de acompanhamento multiprofissional com psicóloga comportamental, terapeuta ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagoga, nutricionista entre outros (
evento 1, ANEXOS PET INI6
),
sic
:
De igual maneira, por outro lado, verifica-se também que as autoras não estão tendo acesso a exames simples, a fim de dar continuidade ao seu tratamento, apesar de continuar pagando o valor da mensalidade acordada com o plano de saúde, conforme negativa juntada no bojo da inicial.
A própria Agência Nacional de Saúde (ANS), no dia 12/07/2021, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), por meio da
Resolução Normativa nº 469
, para todos os beneficiários de planos regulamentados, conforme divulgado no Comunicado nº 92 de 12/07/2021 da ANS.
O TJTO tem se posicionado no sentido de que o tratamento multidisciplinar pelo método ABA/DENVER deve ser coberto e autorizado pelos planos de saúde:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO À SAÚDE. ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DEVIDO. MULTA DIÁRIA. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu a tutela antecipada de urgência e determinou que a parte ré autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento pelo Método "DENVER/ABA" para o autor/agravado, pelo prazo necessário e à critério de seu médico, devendo seguir exata prescrição e/ou indicação da terapia DENVER e/ou "ABA", sob pena de multa diária. 2. A Lei 9.656/1998, que trata sobre os planos privados e seguros privados de assistência à saúde, bem como a Lei nº 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõem que a pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde, em razão de sua condição. 3. A documentação apresentada evidencia o vínculo contratual existente entre as partes, bem como demonstra que o autor foi diagnosticado como portador de transtorno autista e que necessita de acompanhamento por uma equipe de multiprofissionais, por meio do método ABA. 4. No que concerne à multa diária, têm o condão de conduzir ao cumprimento de determinada obrigação. A multa processual não é forma de executar obrigação, mas é meio indireto de coagir o devedor a realizar a prestação inadimplida. Têm como objetivo conduzir o devedor ao cumprimento da obrigação específica. Verifica-se que a multa diária, em caso de descumprimento, não é desarrazoada ou desproporcional, bem como o prazo não é exíguo, visto que o agravante é detentor de recursos financeiros e administrativos suficientemente aptos a implementar a tutela concedida. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (TJTO , Agravo de Instrumento, 0008526-11.2022.8.27.2700, Rel. PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO , 4ª TURMA DA 1ª CÂMARA CÍVEL , julgado em 14/09/2022, DJe 19/09/2022 09:42:59)AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. TRATAMENTO ABA. COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - PLANSAÚDE. LIMINAR. REQUISITOS. PRESENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO Mantém-se incólume a decisão de primeiro grau, que deferiu a tutela provisória de urgência, determinando ao Plano de Saúde que autorize e custeie a complementação ao tratamento para o neurodesenvolvimento da criança conforme prescrição médica, que já teve seu tratamento pelo Método "ABA", autorizado por decisão anterior, quando verificado que os pressupostos autorizadores para o deferimento do pedido urgente em primeiro grau foram, a princípio, preenchidos, e que a decisão agravada observa o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito constitucional à saúde. (Agravo de Instrumento 0001853-02.2022.8.27.2700, Rel. MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, GAB. DO DES. MARCO VILLAS BOAS, julgado em 06/07/2022, DJe 18/07/2022 20:06:35)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 1. É fato incontroverso que a parte autora foi diagnosticada com "Transtorno do Espectro Autista" e necessita realizar tratamento com equipe multidisciplinar, incluindo Psicoterapia Comportamental com os princípios da Análise do Comportamento Aplica (ABA). 2. Recentemente, em reunião extraordinária realizada na tarde do dia 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. (Apelação Cível 0016082-11.2021.8.27.2729, Rel. MAYSA VENDRAMINI ROSAL, GAB. DA DESA. MAYSA VENDRAMINI ROSAL, julgado em 13/07/2022, DJe 18/07/2022 14:20:54)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. EQUOTERAPIA. NEUROPSICOPEDAGOGIA. ARTIGO 300 DO CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. NÃO DEMONSTRADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Recurso interposto pelo ré alegando que não há comprovação da eficiência do tratamento com equoterapia e neuropsicopedagogia para o quadro do autor, que já fornece os tratamentos necessários para a mitigação dos efeitos do autismo e que não há previsão contratual no sentido de que deve ser compelida a fornecer o tratamento pedido. 2. Havendo prescrição do tratamento pelo médico para a evolução da saúde e do bem-estar do autor, o plano de saúde não pode interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, o que caracteriza a conduta ilícita. 3. Malgrado a recente diretriz traçada pelo SJT de que: "o rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo", não tem caráter vinculante, razão pela qual esta Relatora, continua com o posicionamento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, posto que impossível prever todos os tratamentos que vêm surgindo com o avanço da medicina. 4. Presente o requisito legal do risco de dano, consubstanciado no fato de que a ausência de tratamento adequado ao paciente pode causar-lhe sérios prejuízos à sua saúde e até mesmo à sua vida, notadamente por se tratar de criança em plena fase de desenvolvimento. 5. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida. (Agravo de Instrumento 0003372-12.2022.8.27.2700, Rel. ANGELA ISSA HAONAT, GAB. DA DESA. ANGELA HAONAT, julgado em 06/07/2022, DJe 13/07/2022 20:09:10)
Em relação aos documentos acostados à inicial, estes calham harmônicos com as alegações trazidas pela parte autora, no sentido de demonstrar a relação jurídica de direito material entre as partes, a negativa do requerido ao argumento de cancelamento do plano sem a observância das regras de regência e a incontroversa necessidade de se submeter ao tratamento prescrito pelo médico, tendo em vista a patologia que o acomete.
Portanto, entendo que existem nos autos elementos suficientes para o restabelecimento do plano de saúde, ante a necessidade e urgência do tratamento do autismo pelo método indicado e não fornecido pelo requerido, sob alegação de cancelamento do plano.
II.5 - PROCEDIMENTO PARA DIAGNOSTICAR E INICIAR O TRATAMENTO PRECOCE DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NA ESFERA DA SAÚDE
Busca o requerente obter, em sede de tutela provisória de urgência de natureza antecipada de urgência, que seja determinado(a) ao requerido que "
1. a) Pela evidente probabilidade do direito, perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a concessão tutela provisória de urgência inaudita altera pars, a fim de determinar que a Requerida mantenha a apólice do plano de saúde, do Autor
JOAQUIM VIEIRA NEVES
, pela manutenção do plano até que haja alta médica, sob pena de multa diária a ser arbitrada em R$5.000,00 (Cinco mil reais) cuja continuidade do referido tratamento comportamental multiprofissional, deverá permanecer com a mesma intensidade..".
O requerente afirma ser usuário do plano de saúde ofertado pelo requerido, cuja adimplência é assídua e há cobertura do plano para os tratamentos requestados.
Consigna que o menor foi diagnosticado com TEA (Transtorno do espectro autista) e Síndrome de Down e desde então necessita de acompanhamento multiprofissional com psicóloga comportamental, terapeuta ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagoga, nutricionista entre outros (
evento 1, ANEXOS PET INI6
)
Nos termos da lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013 e Resolução do Conselho Federal de Medicina 2.381/2024, conforme artigo 4, em seus incisos, o
médico pode diagnosticar o autismo
. A mencionada legislação evidencia a necessidade de que o documento médico indicando tratamento multiprofissional deve ser justificado e não invadir a esfera de outros profissionais, no caso das profissões da psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
A indicação médica apresentada na inicial é apta a ser o impulso inicial para o tratamento precoce do TEA
(
evento 1, ANEXOS PET INI6
). Iniciado o tratamento a equipe multidisciplinar irá produzir o plano terapêutico, o número de sessões será mantido, ampliado ou reduzido conforme reavaliações periódicas do plano terapêutico, nesse sentido:
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO PARÁ. -
www.cremepa.org.br
PARECER CONSULTA CRM-PA Nº 06/2024 PROCESSO CONSULTA CRM-PA Nº 12/2023 PROTOCOLO Nº 6558/2023 INTERESSADO: G.P.S PARECERISTA: CONSELHEIRO MANOEL WALBER DOS SANTOS SILVA. Ementa: O médico inscrito em um CRM deve respeitar a autonomia profissional dos colegas médicos e dos demais profissionais atuantes na área de saúde. Cada profissão é regulamentada por dispositivo legal específico. A lei que estabelece a Política Nacional para os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) evidencia a necessidade do acompanhamento multiprofissional e a “Lei do Ato Médico” estabelece limites para a atuação médica.
II.6 - DA NECESSIDADE DO PLANO TERAPÊUTICO E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Na linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtorno do espectro autista, desenvolvida pelo SUS, consta que a etiologia do transtorno do espectro autista ainda permanece desconhecida. O processo diagnóstico deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar que possa estar com a pessoa ou a criança em situações distintas: atendimentos individuais, atendimentos à família, atividades livres e espaços grupais. (
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_atencao_pessoas_transtorno.pdf
).
O Fórum Nacional do Judiciário para Saúde - FONAJUS, coordenado pelo CNJ, orienta:
ENUNCIADO Nº 105 Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto.
Oportuno citar a importância do plano terapêutico individual conforme Guia Prático para Mãe, Pai ou Responsável pela Criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA, produzido pelo Ministério Público de Goias: “... Se cada criança do espectro autista é diferente uma da outra, exatamente porque os prejuízos funcionais são diferentes entre elas e diferentes até mesmo se comparados com a própria criança em momentos diferentes do seu desenvolvimento, então os profissionais precisam ter informações específicas sobre estes prejuízos naquele momento, para que se inicie o tratamento. Para isso, é necessário que sejam aplicadas avaliações quantitativas, escalas e/ou checklist, e os resultados destas avaliações devem, necessariamente, ser compartilhados com a família e com toda a equipe de profissionais, pois é baseado nestas informações que é construído todo o plano terapêutico, com objetos claros e metas a serem cumpridas...” (Disponível em: (
https://www.mpgo.mp.br/portal/arquivos/2024/02/08/14_33_22_339_Guia_Pr_tico_Autismo_vers_o_2.pdf
)
Importante destacar a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, a qual Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que estabelece ser necessário a apresentação do plano terapêutico com a finalidade de comprovar a eficácia do procedimento:
"(...) Art. 10. [...]
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
A necessidade do plano terapêutico e sua reavaliação periódica são reconhecidas pela jurisprudência:
Apelação Cível Nº 5152510-45.2023.8.21.0001/RS. RELATORA: Desembargadora LAURA LOUZADA JACCOTTET. “ ... III. Razões de Decidir: a saúde é direito de todos e dever do Estado, com responsabilidade solidária entre os entes federativos, cabendo a eles assegurar atendimento necessário e tempestivo. A criança aguardava há mais de 700 dias na fila do SUS, ultrapassando o prazo médio. Tal espera excessiva justifica o atendimento fora da rede pública para evitar o agravamento do quadro clínico, nos termos do laudo médico. A sentença permite reavaliações periódicas, mantendo o acompanhamento pelo SUS quando possível, sem comprometer o plano terapêutico. Quanto aos honorários, a fixação por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, é adequada em ações de saúde, nas quais o valor do direito não é mensurável economicamente, mantendo-se a verba arbitrada. Honorários recursais... “ Egrégia 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 18 de dezembro de 2024.
Dessa forma,
é imprescindível a determinação de realização do plano terapêutico pela equipe multidisciplinar.
II.7 - DA EVENTUAL CARÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DO TRATAMENTO DO TEA COMO URGÊNCIA (PRECOCE)
Noto que o relatório médico aponta que menor foi diagnosticado com TEA (Transtorno do espectro autista) e Síndrome de Down, devendo ser conduzido a intervenções multiprofissionais de: psicóloga comportamental, terapeuta ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagoga, nutricionista entre outros (
evento 1, ANEXOS PET INI6
)
É cediço que a obrigação de fazer deriva da lei ou do contrato; assim, observo que não há dúvida sobre a contratação, divergindo as partes sobre o período de carência.
Não há dúvida que o direito à saúde é um direito fundamental, e, quando está em risco a qualidade de vida enquanto mínimo existencial, adquire eficácia plena e aplicabilidade imediata, prevalecendo sobre qualquer norma jurídica, sendo, portanto, indiscutível a responsabilidade da requerida de arcar com o tratamento médico da parte autora, tal como garantido nos artigos 5º, caput, 6º e 196, da CF/88, bem como na legislação infraconstitucional.
Cinge-se, ainda, que a relação examinada nestes autos deve ser tratada sob o manto da legislação consumerista, pois o autor é consumidor do plano de saúde oferecido pelo operador.
Observo que o plano de saúde, contratado pelos pais do menor, recusou-se a fornecer o tratamento e a realizar o ressarcimento dos gastos, sob a alegação de que ainda não cumpriu o prazo de carência.
Lembro que a Resolução nº 428/2017 não menciona diretamente os termos “
Transtorno do Espectro Autista
”, ou mesmo “
Autismo
”, evidenciou se tratar de um transtorno mental, o que, por sua vez, segundo a ANS, deverá ter a cobertura do tratamento multiprofissional pelos planos de saúde.
O tratamento precoce do TEA é questão pacificada na literatura médica, multidisciplinar, no âmbito do SUS e na jurisprudência, inclusive com relação aos planos de saúde. O STJ, em situações semelhantes, manifesta pela não aplicação da carência, conforme o contido no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, D Je de 16/2/2023.
Igualmente, entendimento do TJTO:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. NEGATIVA DE COBERTURA POR SE ENCONTRAR EM PERÍODO DE CARÊNCIA. DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE A INTERESSE PATRIMONIAL. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. RELAÇÃO CONSUMERISTA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA PELO MAGISTRADO DE PISO. AGRAVO DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. DECISÃO ACERTADA E MANTIDA INCÓLUME. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Observa-se no presente caso, que não assiste razão alguma a recorrente, haja vista que a pretensão do agravado se encontra escorada no princípio da dignidade da pessoa humana e no direito constitucional à saúde.
2. Por outro vértice, verifica-se que a decisão combatida não merece reparos, tendo em vista que o Douto Magistrado Singular, com base nos documentos médicos colacionados aos autos originários julgou por bem, deferir o pedido de liminar determinando que o Plano de Saúde, forneça ao menor que é portador de Autismo, o tratamento médico que lhe foi indicado.
3. Ressalta-se que o artigo 35-C, da Lei nº 9.656, de 1998, a qual dispõe sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento médico nos casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis sérios de saúde do paciente.
4. In casu, ao contrário do que defende o agravante, existe o risco de lesão em desfavor do autor/agravado, mostrando-se presente a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia do provimento final, em virtude da necessidade imediata de ser o agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista, dar continuidade ao seu tratamento terapêutico multidisciplinar, que lhe foi recomendado pelo médico especialista.
5. Com efeito, sendo a relação entre as partes de consumo, o contrato pactuado deve se submeter aos preceitos descritos no Código de Defesa do Consumidor, de forma que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, não há como acolher a pretensão da Operadora do Plano de Saúde de não autorizar a cobertura médica ao agravado.
6. Recurso conhecido e improvido.
(TJTO , Agravo de Instrumento, 0011232-93.2024.8.27.2700, Rel. JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA , julgado em 18/09/2024, juntado aos autos em 19/09/2024 18:00:48).
EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. TRATAMENTO POR TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE BASEADO NO PRAZO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. MULTA PELO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. FIXAÇÃO DESPROPORCIONAL DIANTE DO EXTENSO PERÍODO DE DESOBEDIÊNCIA. VALOR DOS DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO PARA QUANTIA ADOTADA COMO PARÂMETRO NESTA CORTE.
1. Os planos e seguros de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, e caracterizados como de adesão, ou seja, são contratos já prontos, que não permitem sua discussão no momento da assinatura, dessa forma a sua interpretação deve ser a mais benéfica ao usuário.
2. No caso do Transtorno do Espectro Autista, o início prematuro do tratamento acarreta melhores condições para a adaptação do paciente e, portanto, a operadora não pode ancorar a recusa baseada simplesmente na existência do prazo de carência.
3. Ademais, a Lei nº 12.764/2012, também conhecida como Lei Berenice Piana, ou Lei de Proteção da Pessoa com Autismo, em seu art. 1º, § 2º, dispõe que a pessoa com transtorno do espectro autista será equiparada a pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e, portanto, deve se aplicar, por analogia, o enunciado da Súmula 597 do STJ.
4. A negativa da cobertura devida em momento de extrema necessidade acaba por agravar o quadro de abalo emocional da parte e, portanto, não se trata de mero aborrecimento, ou simples discussão de descumprimento de contrato. Trata-se na verdade de conduta ilícita que causou ao autor substancial sofrimento, carcaterizando dano moral indenizável.
5. A fixação do valor da multa por descumprimento de decisão judicial deve obedecer aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo que imponha punição pela recalcitrância no cumprimento da ordem, sem causar enriquecimento sem causa.
6. Mostra-se desproporcional o valor das astreintes, estabelecidas em R$ 3.000,00, quando se observa o período de descumprimento da liminar, que foi bem superior ao limite estabelecido na ordem judicial. No entanto, o objeto principal do processo é o tratamento, e não o recebimento de valor de multa, de modo que o montante de R$ 12.000,00, considerando 20 (vinte) dias de descumprimento, mostra-se mais razoável para o caso em questão.
7. De acordo com os parâmetros desta Corte, afigura-se razoável e proporcional a majoração do quantum debeatur a título de indenização extrapatrimonial para R$ 10.000,00, eis que atende as nuances do caso concreto, assim como a gravidade e extensão da lesão experimentada, o grau de culpa entre os litigantes e a condição socioeconômica das partes envolvidas.
8. Apelo da operadora do plano de saúde não provido. Provido parcialmente o recurso do autor.
(TJTO , Apelação Cível, 0008986-71.2023.8.27.2729, Rel. HELVÉCIO DE BRITO MAIA NETO , julgado em 08/05/2024, juntado aos autos em 10/05/2024 17:29:21).
Nesse viés, noto que a própria jurisprudência entende por abusiva a conduta da requerida em não autorizar o tratamento multiprofissional com atendimento de fonoaudiólogo, terapia ocupacional, reabilitação pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicado) com psicólogos e psiquiatra para os pacientes com transtornos mentais.
Quanto ao período de carência, é sabido que não se aplica aos casos de urgência e emergência, apesar da previsão de 180 (cento e oitenta) dias de carência.
O art. 35-C, da Lei 9.656/98, estabelece: "
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;".
Cediço que a demora na oferta do tratamento, pode evoluir com atraso no desenvolvimento, na sua capacidade de comunicação e interação social, piora do distúrbio comportamental,
com regressões neurológicas irreversíveis
, perda cognitiva e social, além do desgaste de todo o círculo familiar.
Portanto, inconteste a urgência do tratamento precoce, quando relata que a falta do tratamento poderá ocasionar regressões neurológicas irreversíveis.
Ademais, necessário distinguir doenças preexistentes de deficiências, sendo que doença é a ausência de saúde, enquanto deficiência é o impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, como na hipótese do portador de síndrome do espectro autista, conforme previsão legal do art. 1º, §2º da lei 12.764/12, transcrevo: "
§ 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais."
II.8 - DA EDUCAÇÃO INCLUSIVA
A legislação pátria e internacional (Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007) da qual o Brasil é signatário estabelecem a obrigação do Estado, à família e sociedade assegurar ao portador do espectro autista o
acesso à educação inclusiva
. A Constituição Federal estabelece no artigo 208, Inciso III, o atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência. Os autistas são legalmente considerados deficientes e lhes assegurado o direito à educação inclusiva. Inconteste o acervo legislativo para garantir a educação inclusiva. Acrescento as disposições contidas no Estatuto da Pessoa com Deficiência deixa claro o
direito à educação inclusiva aos autistas
em seus artigos 27 e 28.
Logo, em prestígio ao princípio da
concordância prática ou harmonização
, que orienta a convivência simultânea de princípios fundamentais, no caso saúde e educação, cabendo às partes e ao juízo a observância de parâmetros harmônicos, sem que haja sobreposição, e que ambos sejam de maneira efetiva ofertados.
No ambiente escolar existem os profissionais de apoio e professor de atendimento educacional especializado que suprem todas as necessidades dos alunos do ensino inclusivo.
Não existem pedidos relativos à educação constantes apresentados pela parte autora. A referência à educação inclusiva nessa decisão tem o propósito de esclarecer que os horários das terapias a serem ofertadas não poderão
interferir no horário do período escolar.
II.9 - DA COISA JULGADA COM OS AUTOS
nº.0016512-26.2022.8.27.2729
EM TRÂMITE NA 6ª VARA CÍVEL DE PALMAS
A instrução processual foi efetivada junto à 6ª Vara Cível de Palmas, evento 76, sendo os autos foram remetidos ao Juizado Especial da Infância e Juventude de Palmas - TO quando da fixação da tese no IAC 09.
Contudo, em detida análise aos autos e ao sistema eproc, verifico que a parte autora ajuizou ação perante a 1ª Vara Cível de Palmas com objeto o tratamento multidisciplinar, tendo a sentença de procedência sido prolatada na data de
12/04/2023
,
processo 0016512-26.2022.8.27.2729/TO, evento 108, SENT1
,
sic
:
"(...) III - DISPOSITIVO
Ante o exposto,
ACOLHO
os pedidos iniciais deduzidos na presente Ação, o que faço com fundamento no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, pelo que:
1.
CONFIRMO
a tutela deferida no evento 26, referente à obrigação de fazer consistente na autorização e tratamento comportamental multiprofissional em favor do Requerente, pelo período necessário e à critério de seu médico;
2. CONDENO
a parte Requerida ao ressarcimento integral das despesas desembolsadas pela genitora do Requerente, devidamente comprovadas ao evento 01 - NFISCAL9 e ANEXOSPETINI12,
decotando-se os valores parciais já reembolsados
. O respectivo montante deverá ser corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da data do efetivo desembolso (Súmulas 43 e 54 do STJ);
3. CONDENO
o Plano de Saúde Requerido ao pagamento de danos morais em favor do Requerente no valor de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
, a ser corrigido monetariamente a partir desta sentença, nos termos da Súmula 362, do STJ e com juros de mora de 1% (um por cento), desde a citação.
Conforme o teor da Súmula 326/STJ, segundo a qual:
"Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca
,
CONDENO
a parte Requerida ao pagamento da totalidade das despesas judiciais e honorários advocatícios que ora arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.(...)"
Inclusive os autos sob a jurisdição da 1ª Vara Cível teve pedido de cumprimento de sentença e devidamente extinto há mais de 1 (um) ano na data de
15/04/2024:
Todavia,
após a referida data e sentença
, a parte autora ingressou com os presentes autos, na data de
22/09/2023
, oportunidade que o pedido não ficou restrito ao restabelecimento de apólice que alegava ter sido suspensa de maneira unilateral e indevida, mas cumulou pedido de continuidade do tratamento comportamental multiprofissional, deverá permanecer com a mesma intensidade,
evento 1, INIC1
item "1.a"
:
Nesse contexto, observo que os presentes autos tangencia pedido que
já tinham sido objeto de sentença nos autos de nº.0016512-26.2022.8.27.2729
, notadamente o
pedido para o tratamento multidisciplinar
, inclusive com sentença terminativa quando do ajuizamento da presente demanda, conforme detalhado acima.
Logo, cinge-se o objeto dos autos a manutenção da apólice do autor com o Plano Bradesco Saúde.
II.10 - DOS DANOS MORAIS
O pedido de condenação da parte Requerida ao pagamento de indenização por danos morais encontra previsão no art. 5º, V e X, da CRFB/88, bem como no art. 186 do Código Civil.
Nesse sentido, o contrato de plano de assistência à saúde é aquele por meio do qual a operadora oferece aos usuários a cobertura de custos de atendimento e tratamento médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados, recebendo, em contraprestação, o pagamento de um preço.
Não há dúvida que o direito à saúde é um direito fundamental, e, quando está em risco a qualidade de vida enquanto mínimo existencial, adquire eficácia plena e aplicabilidade imediata, prevalecendo sobre qualquer norma jurídica, sendo, portanto, indiscutível a responsabilidade da requerida e por não dizer, também da parte requerida de arcar com o tratamento médico da parte autora, tal como garantido nos artigos 5º, caput, 6º e 196, da CF/88, bem como na legislação infraconstitucional.
Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça já proferiu decisão reconhecendo como
in re ipsa
o dano provocado por recusa à prestação de tratamento, veja-se:
STJ. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. 1. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ALEGADA EXORBITÂNCIA. PLEITO DE REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE ACOLHIMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 2. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO/MATERIAL NECESSÁRIO AO ÊXITO DO TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE, INCLUSIVE EM RELAÇÃO A CONTRATOS AJUSTADOS ANTERIORMENTE À LEI N. 9.656/1998. PRECEDENTES. DANO MORAL IN RE IPSA. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese ora em foco, o Tribunal de origem, diante das peculiaridades fáticas do caso - recusa indevida para cobertura de prótese (marcapasso) necessária ao sucesso do tratamento coberto no contrato -, reputou adequado estipular a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o especial, no ponto, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ, não sendo o caso de valoração da prova. 2. A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 996042 MG 2016/0266619-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 02/02/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/02/2017).
A doutrina aponta como um desdobramento da boa-fé objetiva o subprincípio denominado de “
tu quoque
”, segundo o qual são ilícitas situações em que uma das partes surpreende a outra ao colocar esta em situação de extrema desvantagem, rompendo o valor da confiança.
Como ensina Sérgio Cavalieri Filho, “
só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar” (Programa de Responsabilidade Civil, 2ª ed., 2ª tiragem, 1999, Malheiros Editores, p. 76).
A atitude da Requerida, em não ofertar as terapias prescritas pelo médico quebra a confiança que os demandantes depositam na execução de um contrato que visa à proteção de sua saúde e os deixaria sem assistência, além de ferir os preceitos legais. Com efeito, a requerida gerou ao autor sofrimento sob a égide de abalo ao dano moral. Defiro.
Entendo que foi demonstrada nos autos a ilicitude do ato praticado pela Requerida e observadas às demais particulares do caso, entendo adequada à verba indenizatória por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), como pretendido pela parte autora.
III- DISPOSITIVO
CONFIRMO A TUTELA DE URGÊNCIA
deferida nessa decisão (
evento 14, DECDESPA1
)
sic
:
"(...) Isto Posto, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A LIMINAR PLEITEADA, o que faço para determinar ao plano de saúde requerido que em até 48h (quarenta e oito horas), promova continuidade do tratamento da parte autora, pelo prazo necessário e à critério de seu médico, sob pena de aplicação de multa diária por descumprimento.."
Ao passo que
ACOLHO
e
JULGO EM PARTE
PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial, determinando:
1. PROCEDENTE
afim de
DETERMINAR
que o
BRADESCO SAÚDE S/A
mantenha a Apólice nº 952650060243016 do Autor
JOAQUIM VIEIRA NEVES
, junto ao Plano
BRADESCO SAÚDE
S/A.
2.
IMPROCEDENTE
o pedido para oferta de tratamento multidisciplinar em razão da
coisa julgada
(
processo 0016512-26.2022.8.27.2729/TO, evento 108, SENT1
)
, na medida que nos autos sentenciados pela 1ª Vara Cível de Palmas (0016512-26.2022.8.27.2729) há condenação da operadora de saúde para ofertar o tratamento multidisciplinar, o cumprimento de sentença foi extinto há mais de um ano.
3. PROCEDENTE
o pedido de reparação civil, ao passo que
CONDENO
o
BRADESCO SAÚDE
S/A à COMPENSAÇÃO MORAL em benefício do autor no importe de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária deste arbitramento, a teor Súmula 362 do STJ;
Condeno a parte requerida ao pagamento dos honorários advocatícios aos causídicos da parte contrária, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do Código de Processo Civil.
Isento de custas e emolumentos, nos termos do art. 141, §§ 1º e 2º da Lei Federal nº 8.069/90.
Sobrevindo apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal.
Ato contínuo, dê-se vista ao MP.
Sobrevindo o trânsito em julgado e não havendo postulação executiva, DÊ-SE BAIXA nos autos.
Intimem-se. Cumpra-se.
Palmas/TO, data certificada pelo sistema E-proc.
ADRIANO GOMES DE MELO OLIVEIRA
Juiz de Direito
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