Processo nº 0016431-77.2022.8.27.2729
ID: 315638568
Tribunal: TJTO
Órgão: Juizado Especial da Infância e Juventude de Palmas
Classe: PROCEDIMENTO COMUM INFâNCIA E JUVENTUDE
Nº Processo: 0016431-77.2022.8.27.2729
Data de Disponibilização:
03/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO
OAB/TO XXXXXX
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Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0016431-77.2022.8.27.2729/TO
AUTOR
: ITALO BEHNE DE AGUIAR (Absolutamente Incapaz (Menor que 16 anos))
ADVOGADO(A)
: ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO (OAB …
Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0016431-77.2022.8.27.2729/TO
AUTOR
: ITALO BEHNE DE AGUIAR (Absolutamente Incapaz (Menor que 16 anos))
ADVOGADO(A)
: ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO (OAB TO04508B)
AUTOR
: NAYLA BEHNE (Pais)
ADVOGADO(A)
: ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO (OAB TO04508B)
AUTOR
: ITALO BEHNE DE AGUIAR (Absolutamente Incapaz (Menor que 16 anos))
ADVOGADO(A)
: ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO (OAB TO04508B)
AUTOR
: ADELIO DE AGUIAR FILHO (Pais)
ADVOGADO(A)
: ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO (OAB TO04508B)
SENTENÇA
I - RELATÓRIO
Trata-se de
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS e PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA
, manuseada por ÍTALO BEHNE DE AGUIAR, neste ato representado por sua genitora
NAYLA BEHNE
, contra BRADESCO SAÚDE SA. O requerente aduz manter vínculo contratual de assistência de saúde com a requerida, foi diagnosticado com TEA (Transtorno do espectro autista) e desde então necessita de acompanhamento multiprofissional.
Asseverou na inicial,
sic
:
"(...)O Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré conforme documentos anexos. O mesmo foi diagnosticado com TEA, (Transtorno do espectro autista) e desde então necessita de acompanhamento multiprofissional com psicóloga comportamental ABA, terapeuta ocupacional,
fonoaudiologia, psicopedagoga clinica, psicomotricidade clinica, nutricionista entre outros. De posse dos encaminhamentos médicos entrou em contato com a operadora do plano de saúde através de seus canais de atendimento que para clinicas credenciadas que não oferecem os tratamentos. OBS: Toda solicitação
e resposta são feitas através dos canais de atendimento com o número de protocolo 00571120220331003704 31/03/2022 00571120220418001607 18/04/22 00571120220422000637 22/04/2022 00571120220424001353 24/04/2022 O que desde já requer a inversão do ônus da prova por não possuir os autores meios de juntar aos autos gravação dos pedidos. Diante disso não restou outra saída se não o judiciário. A terapia indicada para o caso das crianças é o DENVER que tem como base a ciência do comportamento, cria-se um programa específico para as lacunas da criança, em que se utiliza "o reforço positivo" para se praticarem as competências em falta. DENVER, Método aplicado por profissional qualificado, por ser o método comprovadamente que dar resultados na reabilitação do paciente com TEA com idades inferiores a 05 anos. Diante disso os pais buscaram a terapia ABA-DENVER, indicada por um neuropediatra, aplicada por uma terapeuta ocupacional que vem trazendo ótimos resultados. O método DENVER é uma ramificação do método ABA – tem os mesmos princípios, no entanto o denver é o mais indicado para crianças menores. O atendimento é feito da seguinte forma: A criança é atendida no consultório pela Terapeuta, em casa e na escola pela atendente terapêutica (A.T) que pode ser uma universitária treinada para aquela atividade, em intensidade de pelo menos 10 horas por semana. O Modelo Precoce de Denver O Modelo Precoce de Denver é um dos poucos métodos de intervenção precoce com eficácia cientificamente comprovada para crianças com Perturbações do Espectro do Autismo. Considerado pela revista Time uma das 10 maiores descobertas da área médica no ano de 2012, o modelo de Denver foi desenvolvido após mais de 20 anos de estudos e pesquisas lideradas pela doutora Sally Rogers e seus colaboradores. Atualmente, este time de cientistas da área do desenvolvimento infantil se concentram no centro de excelência em autismo do MIND Institute, localizado em Sacramento na Califórnia Devido à sua grande eficácia no tratamento dos sintomas do espectro do autismo, o método de Denver começa a ser amplamente disseminado mundialmente. Seus manuais técnicos foram traduzidos para 13 línguas, e mais de 300 especialistas foram formados para aplicar e disseminar o método em países como os Estados Unidos, Canadá, Austrália, Inglaterra, França, Portugal, Itália, Suiça, China e outros. Em março de 2016 o workshop avançado visando a formações de profissionais será oferecido pela primeira vez no Brasil, em português. Segundo os especialistas atuando com este método de intervenção, o grande diferencial do modelo de Denver está no uso de estratégias de ensino naturalistas, onde a criança aprende através da brincadeira e do jogo, mas sem abandonar os princípios da ciência da analise aplicada do comportamento (ABA/Denver). O modelo também se baseia nas pesquisas da área da psicologia do desenvolvimento, e adota as sequencias de desenvolvimento infantil como base para a avaliação e definição dos objetivos de intervenção em todas as áreas do desenvolvimento, incluindo a comunicação receptiva e expressiva, as competências sociais e de jogo, o desenvolvimento cognitivo, as habilidades motoras globais e finas, a imitação e os comportamentos adaptativos. Neste modelo de intervenção o terapeuta e a criança se tornam parceiros de jogo e a interação social está no centro de cada atividade. Existe uma alternância continua entre atividades no chão utilizando objetos de jogo apropriados à idade da criança, brincadeiras sociais sem objetos onde a interação social é o centro da atividade (ex. como pega-pega, siga o mestre, cantigas de roda, girar, correr) e atividades na mesa (ex. desenhar e colorir, massa de modelar, lanche). Seguindo os mais recentes avanços da ciência, para os autores do modelo precoce de Denver o autismo é encarado como uma falha no desenvolvimento social e da comunicação. Desta forma, o programa de tratamento foca na construção de uma relação afetiva com a criança. Esta é uma estratégia central do modelo, uma vez que as interações sociais positivas aumentam a motivação da criança em buscar novos contatos sociais e aumentam sua capacidade de aprender ao longo das atividades terapêuticas. Desta forma, as atividades são projetadas para aumentar a relevância das recompensas sociais, e consequentemente melhorar a atenção e a motivação social da criança. No modelo precoce de Denver ensinamos a criança a buscar a interação social e a desenvolver suas competências sociais em um ambiente onde as interações sociais são dinâmicas, naturais e positivas. As principais características do modelo precoce de Denver incluem: 1) A presença de uma equipe multidisciplinar, que trabalha todas as esferas do desenvolvimento infantil; 2) Foco no desenvolvimento das competências sociais e no envolvimento interpessoal; 3) Desenvolvimento fluente, recíproco e espontâneo de gestos, movimentos faciais e expressões, e da utilização de brinquedos e outros objetos; 4) Ênfase no desenvolvimento da comunicação verbal e não verbal; 5) Foco nos aspectos cognitivos das brincadeiras em rotinas de jogos interativos; 6) Fortalecimento e respeito às escolhas e motivações da criança; 7) Incentivo à iniciação, seguindo a crianças em suas motivações; 8) Adoção de um ambiente de ensino natural, favorecendo o desenvolvimento de competências sociais que possam ser generalizadas à vivencia diária da criança; 9) Grande intensidade na apresentação de oportunidades de aprendizado à criança; 10) Reforço por parte do terapeuta das tentativas e do esforço da criança, seja qual for o seu nível de precisão; 11) Parceria com os pais e demais membros da família; A genitora, munida da documentação apresentada pelo médico procurou a operadora do plano de saúde para custear o tratamento com a terapeuta ocupacional e lhe foi informado que o plano de saúde não tem o profissional com especialização para aplicar o Denver e que o plano não é obrigado a ter o profissional com especialização. Não cabe às operadoras de planos de saúde a indicação do tratamento adequado ao paciente/consumidor, tarefa esta que deve necessariamente ser cumprida pelo médico assistente, que iniciou o tratamento do paciente e é quem possui o melhor entendimento acerca da estratégia terapêutica a ser seguida.O que se pretende é o pagamento da Terapeuta ocupacional com especialização no método Denver, com supervisão da AT (Atendente terapêutica) duas horas semanais de supervisão, totalizando 08 horas mensais de atendimento em meses de 04 semanas e 10 em meses de 05 semanas, com atendente terapêutica, em casa 10 horas por semana. A menor Esther necessita de Terapeuta ocupacional, especialista e fonoaudiologia especialista, conforme laudo médico. O paciente com autismo é um paciente peculiar, ímpar, com entendimento limitado e que carece de especialização adequada para ser devidamente tratado. Sabemos que é possível amenizar, ou mesmo solucionar, os prejuízos causados pelo autismo! Explica o professor Celso Goyos, docente do Departamento de Psicologia (DPsi) da Universidade Federal de São Carlos
(UFScar), que há 40 anos se dedica ao tema e aos procedimentos terapêuticos da Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo (ABA- Denver), considerado os mais indicados e cientificamente reconhecido eficaz no ensino e
tratamento do individuo autista. A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade. Diante da negativa do plano de saúde só nos resta recorrer à justiça para que a criança possa ter um atendimento de qualidade. A conduta da prestadora do serviço ultrapassou os limites do razoável, por negar tratamento conhecido, eficaz e necessário, prescrito pelo médico que assiste o demandante. Ademais, importa consignar que a indevida recusa por parte da fornecedora em adimplir a obrigação avençada somente encontrou solução por meio de recurso ao Poder Judiciário, que assegurou o consumidor o seu direito contratual à assistência-saúde, em sede de provimento de urgência.(...)."
Formulou pedido de tutela de urgência,
in verbis
:
"(...)a) Pela evidente probabilidade do direito, perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a concessão tutela provisória de urgência inaudita altera pars, a fim de determinar que a Requerida assuma no prazo improrrogável de 24hs, integral cobertura de futuras despesas relativas ao tratamento de Autismo pelo Método “ABA/Denver” ao ÍTALO BEHNE DE AGUIAR, pelo prazo necessário e à critério de seu médico, sob pena de multa diária a ser arbitrada em R$5.000,00 (Cinco mil reais) cuja continuidade do referido tratamento comportamental multiprofissional, deverá ocorrer com a mesma intensidade e com os mesmos profissionais que já o acompanham desde o início do tratamento, devendo seguir assim, a exata prescrição e/ou indicação da terapeuta “ABA” no Instituto Desenvolver – Fonoaudiologia, desenvolvimento infantil Eirelli.(...)."
Juntou documentos.
Decisão não concedendo a tutela antecipada,
evento 29, DECDESPA1
.
Interposto agravo de instrumento, evento 33.
audiência de conciliação realizada inexitosa,
evento 50, TERMOAUD1
Contestação,
evento 53, CONT1
, oportunidade onde o Bradesco Saúde S/A arguiu preliminarmente sobre a impugnação ao pedido de justiça gratuita e os valores da Bradesco saúdem pioneirismo no processo de acreditação no Brasil. Já no mérito, dissertou sobre a verdade dos fatos, o reembolso nos limites contratuais, o cálculo do reembolso, o rol taxativo da ANS e da necessidade de uniformização de jurisprudência, a inexistência de ato ilícito praticado, a inexistência de ato ilícito praticado, os juros e da correção monetária aplicável sobre a indenização por danos morais, o pedido genérico da inversão do ônus da prova, os honorários advocatícios e das custas e despesas processuais, os documentos juntados pela parte autora, o pedido genérico da inversão do ônus da prova, os honorários advocatícios e das custas e despesas processuais e os documentos juntados pela parte autora. Ao final, requereu que fossem julgados improcedentes todos os pedidos, bem como pugnou por todos os meios de provas admitidos.
Réplica apresentada pela parte autora argumentando que a ANS já disciplinou que qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Ao final requereu pela procedência total dos pedidos,
evento 59, REPLICA1
.
Declaração de Incompetência da 3ª Vara Cível de Palmas, sendo os autos remetidos ao Juizado de Infância e Juventude desta Comarca.
Suscitação de Conflito de Competência,
evento 107, DECDESPA1
.
Despacho de especificação de provas,
evento 153, DECDESPA1
O Bradesco Saúde S/A,
evento 160, PET1
, pugnou pela produção de prova pericial médica, destinada a comprovar se todas as terapias e quantidade de horas indicadas ao autor são de fato necessárias.
A parte autora se manifestou pela não produção de outras provas,
evento 161, PET1
.
Despacho de suspensão Por Incidente de Assunção de Competência - IAC,
evento 163, DECDESPA1
.
Parecer ministerial, evento 107, informou que não ter interesse na produção de outras provas.
Saneamento e Organização do processo, evento 116, realizado pelo juízo da 2ª Vara Cível de Palmas.
Evento 127, parecer ministerial, pugnou pela procedência parcial dos pedidos.
O juízo da 2ª Vara Cível de Palmas declinou da competência com a fixação da tese do IAC 09 pelo Tribunal de Justiça do Tocantins, evento 129.
Os autos vieram conclusos.
É o relatório.
DECIDO.
II - FUNDAMENTAÇÃO
Presentes os pressupostos processuais objetivos e subjetivos. Não há questão prejudicial de mérito a ser apreciada (decadência ou prescrição). O feito comporta julgamento antecipado, conforme art. 355, inciso I do CPC.
Inicialmente, necessário o registro que fixada a competência deste Juízo no julgamento do Conflito de Competência n° 0013426-03.2023.8.27.2700 (IAC n. 9) pelo Tribunal Pleno do TJTO.
No mais, o segundo grau fixou a competência para conhecer e julgar as demandas movidas por menor de idade contra o Plano de Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Tocantins e planos privados nos Incidentes de Assunção de Competência nº 07 e 09:
Tese de julgamento:
“1. Pelo princípio constitucional da proteção integral, compete absolutamente ao juízo do Juizado da Infância e Juventude do local da ação ou omissão, na razão da matéria, analisar e julgar ações cíveis de saúde envolvendo crianças ou adolescentes, independentemente da relação jurídica subjacente discutida, da situação de risco ou de vulnerabilidade social. 2. O IAC nº 2 está superado e cancelado, enquanto o IAC nº 4 deve ser interpretado restritivamente, com exclusão das ações relativas a crianças e adolescentes.”
II.1 - PRELIMINAR- IMPUGNAÇÃO ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA
No evento 18 o juízo deferiu a gratuidade da justiça, ressalvada a possibilidade de impugnação pela parte contrária.
Há presunção da benesse, nos termos do artigo 99, §3 do CPC:
"Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso.
(...)
§ 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural."
Nesse sentido o STJ tem posicionamento pela presunção da hipossuficiência do menor de idade, vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. AÇÃO PROPOSTA POR MENOR. EXAME DO DIREITO AO BENEFÍCIO DA GRATUIDADE À LUZ DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DOS GENITORES. IMPOSSIBILIDADE. NATUREZA JURÍDICA PERSONALÍSSIMA. PRESSUPOSTOS QUE DEVEM SER PREENCHIDOS PELA PARTE REQUERENTE.
1. Ação de compensação por danos morais ajuizada em 31/12/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial interposto em 03/10/2022 e concluso ao gabinete em 09/03/2023.
2. O propósito recursal consiste em definir se é admissível condicionar a concessão da gratuidade de justiça a menor à demonstração de insuficiência de recursos de seu representante legal.
3. O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal.
4. Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais.
5. Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação.
Fica ressalvada, entretanto, a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, § 2º, do CPC/2015, a ausência dos pressupostos legais que justificam a concessão gratuidade, pleiteando, em razão disso, a revogação do benefício.
6. Na hipótese dos autos, a Corte de origem indeferiu o benefício pleiteado pelo recorrente (menor), consoante o fundamento de que não foi comprovada a hipossuficiência financeira de seus genitores, o que não se releva cabível.
7. Recurso especial conhecido e provido.
(REsp n. 2.055.363/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2023, DJe de 23/6/2023.)
Ademais, a parte
ex adversa
não juntou qualquer documentação de rechaço ao deferimento da gratuidade da justiça.
Desse modo, com base na legislação vigente, nos termos do artigo 99,3º do CPC e artigo 5º, LXXIV, da CFRB/88,
REJEITO
a preliminar arguida.
Ausentes, outras preliminares ou prejudiciais, passo à análise do mérito.
MÉRITO
II.2- DA APLICABILIDADE DAS REGRAS CONSUMERISTAS
A relação existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, que assim dispõe:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".
Deste modo,
as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao usuário do plano, ora consumidor.
Neste diapasão, a inversão do ônus da prova em favor do consumidor (artigo 6º do CDC) é medida que se impõe.
II. 3 - DA AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA OS USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE PORTADORES DE TEA
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS aprovou, por meio de sua Diretoria Colegiada uma normativa que amplia o Rol de coberturas do plano de saúde, com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, por meio da RN nº 539/2022.
Assim, a partir de 01//07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:
Autismo infantil (CID 10 – F84.0)
Autismo atípico (CID 10 – F84.1)
Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)
Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)
Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)
Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)
Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)
Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)
Vejamos o contido na Resolução Normativa nº 539/2022:
“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.
Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.
Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:
"Art. 6º (...)
§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).
Nesse sentido, a Nota Técnica Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO que acompanha a RN nº 539/2022, explicita que não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtorno do espectro autista, recomendando o uso das abordagens já existentes aplicados a singularidade do caso. O item 2.6 da referida nota técnica assevera:
“2.6. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015 , não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro au sta. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sendo, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floor me; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplica vos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.”
Assim, denota-se que a ANS além de ter trazido nova regulamentação para os casos de transtornos globais do desenvolvimento, concedeu a liberdade de prescrição ao médico que cuida do caso para indicar o método que será mais favorável àquele que o acomete.
Dessa maneira, não há mais fundamento na alegação da requerida quanto à ausência de previsão dos tratamentos envolvendo transtornos globais do desenvolvimento no rol da ANS, uma vez que a agência modificou sua regulamentação conforme explicado acima.
II. 4 - DA RESPONSABILIDADE DA PARTE REQUERIDA EM OFERTAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO.
Com efeito, verifica-se que o menor que figura no polo ativo desta ação é beneficiário do plano de saúde requerido, bem como foi diagnosticado com Espectro do Autismo CID 10 F84.0 - A02.
De acordo com a inicial, o menor foi diagnosticado com TEA, (Transtorno do espectro autista) e desde então necessita de tratamento multidisciplinar, por meio da metodologia DENVER, conforme prescrição médica, deixa clara a necessidade de exames médicos e tratamento multidisciplinar indicado de forma continuada.
evento 1, LAU7
:
Conforme NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
Neste sentido:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E NÃO PROVIDA.
1. É fato incontroverso que a parte autora foi diagnosticada com "Transtorno do Espectro Autista" e necessita realizar tratamento com equipe multidisciplinar, incluindo Psicoterapia Comportamental com os princípios da Análise do Comportamento Aplica (ABA).
2. Recentemente, em reunião extraordinária realizada na tarde do dia 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
3. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.
(Apelação Cível 0016082-11.2021.8.27.2729, Rel. MAYSA VENDRAMINI ROSAL, GAB. DA DESA. MAYSA VENDRAMINI ROSAL, julgado em 13/07/2022, DJe 18/07/2022 14:20:54)
Em relação aos documentos acostados à inicial, estes calham harmônicos com as alegações trazidas pela parte autora, no sentido de demonstrar a relação jurídica de direito material entre as partes, a negativa do requerido ao argumento de cancelamento do plano sem a observância das regras de regência e a incontroversa necessidade de se submeter ao tratamento prescrito pelo médico, tendo em vista a patologia que o acomete.
Portanto, entendo que existem nos autos elementos suficientes para o restabelecimento do plano de saúde, ante a necessidade e urgência do tratamento do autismo pelo método indicado e não fornecido pelo requerido, sob alegação de cancelamento do plano.
II.5 - PROCEDIMENTO PARA DIAGNOSTICAR E INICIAR O TRATAMENTO PRECOCE DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NA ESFERA DA SAÚDE.
Busca o requerente obter, em sede de tutela provisória de urgência de natureza antecipada incidental, que seja determinado(a) ao requerido que
"assuma no prazo improrrogável de 24hs, integral cobertura de futuras despesas relativas ao tratamento de Autismo pelo Método “ABA/Denver” ao JOÃO PEDRO RODRIGUES, pelo prazo necessário e à critério de seu médico, sob pena de multa diária a ser arbitrada em R$5.000,00 (Cinco mil reais) cuja continuidade do referido tratamento comportamental multiprofissional, deverá ocorrer com a mesma intensidade e com os mesmos profissionais que já o acompanham desde o início do tratamento, devendo seguir assim, a exata prescrição e/ou indicação da terapeuta “ABA” no Instituto Desenvolver – Fonoaudiologia, desenvolvimento infantil Eirelli.
".
O requerente afirma ser usuário do plano de saúde ofertado pelo requerido, cuja adimplência é assídua e há cobertura do plano para os tratamentos requestados.
Consigna que o autor, de 05 (cinco) anos, diagnosticado com TEA (Transtorno do espectro autista) possui indicação médica para
acompanhamento multiprofissional (utilizando métodos Intervenção DENVER), Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e musicalização
,
evento 1, LAU7
.
Nos termos da lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013
e Resolução do Conselho Federal de Medicina 2.381/2024, conforme artigo 4, em seus incisos,
o médico pode diagnosticar o autismo.
A mencionada legislação evidencia a necessidade de que o documento médico indicando tratamento multiprofissional deve ser justificado e não invadir a esfera de outros profissionais, no caso das profissões da psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
A indicação médica apresentada na inicial é apta a ser o impulso inicial para o tratamento precoce do TEA,
evento 1, LAU7
. Iniciado o tratamento a equipe multidisciplinar irá produzir o plano terapêutico, o número de sessões será mantido, ampliado ou reduzido conforme reavaliações periódicas do plano terapêutico, nesse sentido:
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO PARÁ. - www.cremepa.org.br PARECER CONSULTA CRM-PA Nº 06/2024 PROCESSO CONSULTA CRM-PA Nº 12/2023 PROTOCOLO Nº 6558/2023 INTERESSADO: G.P.S PARECERISTA: CONSELHEIRO MANOEL WALBER DOS SANTOS SILVA. Ementa: O médico inscrito em um CRM deve respeitar a autonomia profissional dos colegas médicos e dos demais profissionais atuantes na área de saúde. Cada profissão é regulamentada por dispositivo legal específico. A lei que estabelece a Política Nacional para os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) evidencia a necessidade do acompanhamento multiprofissional e a “Lei do Ato Médico” estabelece limites para a atuação médica.
II.6 - DA NECESSIDADE DO PLANO TERAPÊUTICO E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR .
Na linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtorno do espectro autista, desenvolvida pelo SUS, consta que a etiologia do transtorno do espectro autista ainda permanece desconhecida.
O processo diagnóstico deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar
que possa estar com a pessoa ou a criança em situações distintas: atendimentos individuais, atendimentos à família, atividades livres e espaços grupais. (
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_atencao_pessoas_transtorno.pdf
).
O Fórum Nacional do Judiciário para Saúde - FONAJUS, coordenado pelo CNJ, orienta:
ENUNCIADO Nº 105 Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de
equipe multidisciplinar
, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar
avaliações periódicas do plano terapêutico
e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto.
Oportuno citar a importância do plano terapêutico individual conforme Guia Prático para Mãe, Pai ou Responsável pela Criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA, produzido pelo Ministério Público de Goias:
“... Se cada criança do espectro autista é diferente uma da outra, exatamente porque os prejuízos funcionais são diferentes entre elas e diferentes até mesmo se comparados com a própria criança em momentos diferentes do seu desenvolvimento, então os profissionais precisam ter informações específicas sobre estes prejuízos naquele momento, para que se inicie o tratamento. Para isso, é necessário que sejam aplicadas avaliações quantitativas, escalas e/ou checklist, e os resultados destas avaliações devem, necessariamente, ser compartilhados com a família e com toda a equipe de profissionais, pois é baseado nestas informações que é construído todo o plano terapêutico, com objetos claros e metas a serem cumpridas...”
(Disponível em:
https://www.mpgo.mp.br/portal/arquivos/2024/02/08/14_33_22_339_Guia_Pr_tico_Autismo_vers_o_2.pdf
).
Importante destacar a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, a qual Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que estabelece ser necessário a apresentação do plano terapêutico com a finalidade de comprovar a eficácia do procedimento:
"(...) Art. 10. [...]
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico
; ou
A necessidade do plano terapêutico e sua reavaliação periódica são reconhecidas pela jurisprudência:
Apelação Cível Nº 5152510-45.2023.8.21.0001/RS. RELATORA
: Desembargadora LAURA LOUZADA JACCOTTET. “ ...
III. Razões de Decidir:
a saúde é direito de todos e dever do Estado, com responsabilidade solidária entre os entes federativos, cabendo a eles assegurar atendimento necessário e tempestivo. A criança aguardava há mais de 700 dias na fila do SUS, ultrapassando o prazo médio. Tal espera excessiva justifica o atendimento fora da rede pública para evitar o agravamento do quadro clínico, nos termos do laudo médico.
A sentença permite reavaliações periódicas, mantendo o acompanhamento pelo SUS quando possível, sem comprometer o plano terapêutico
. Quanto aos honorários, a fixação por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, é adequada em ações de saúde, nas quais o valor do direito não é mensurável economicamente, mantendo-se a verba arbitrada. Honorários recursais... “ Egrégia 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 18 de dezembro de 2024.
Dessa forma,
é imprescindível a determinação de realização do plano terapêutico pela equipe multidisciplinar
.
II.7 -DA EDUCAÇÃO INCLUSIVA, QUAIS OS PROFISSIONAIS ATUAM NA EDUCAÇÃO INCLUSIVA.
O
Enunciado n.º 141 do FONAJUS
deixa claro que O custeio do profissional de apoio escolar necessário à inclusão de estudantes com Transtorno
do Espectro Autista (TEA) ou outros transtornos do desenvolvimento na rede regular de ensino, é de responsabilidade do poder público ou da instituição de ensino privada, conforme o caso
,
demonstrando a distinção do tratamento do TEA em ambiente clínico e à educação inclusiva. A
JURISPRUDÊNCIA MAIS ATUALIZADA e do TJTO
compreende não ser responsabilidade dos planos de saúde custear a presença de profissionais da área da saúde em ambiente escolar.
É dever do requerido o fornecimento de atenção especializada para garantir a
EDUCAÇÃO INCLUSIVA À PESSOA COM DEFICIÊNCIA
, conforme estabelecido na Constituição Federal em seu artigo 208, III, e no artigo 54, III, do Estatuto da Criança e do Adolescente,
sic:
Art. 208. O
dever do Estado
com a educação será efetivado mediante a garantia de:
III -
atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência
, preferencialmente na rede regular de ensino;”
VII - atendimento ao educando, em todas as etapas da educação básica, por meio de programas suplementares de material didático escolar, transporte, alimentação e assistência à saúde.
Ao poder público incumbe o dever de garantir a observância desse direito público subjetivo, por meio de políticas públicas que visem à proteção da pessoa com deficiência, nas quais se incluem o fornecimento de cuidador/professor especial para acompanhamento escolar integral.
A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei nº 9394/96), prevê as garantias, estabelece as rotinas e define os profissionais que devem ser disponibilizados para a efetividade da
educação inclusiva
, vejamos:
Art. 58. Entende-se por educação especial, para os efeitos desta Lei, a modalidade de educação escolar oferecida preferencialmente na rede regular de ensino, para
educandos com deficiência, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotação.
§ 1º Haverá, quando necessário,
serviços de apoio especializad
o, na escola regular, para atender às peculiaridades da clientela de educação especial.
§ 2º O atendimento educacional será feito em classes, escolas ou serviços especializados, sempre que, em função das condições específicas dos alunos, não for possível a sua integração nas classes comuns de ensino regular.
Art. 59. Os sistemas de ensino assegurarão aos educandos com deficiência, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotação:
III -
professores com especialização adequada
em nível médio ou superior,
para atendimento especializado
, bem como professores do ensino regular capacitados para a integração desses educandos nas classes comuns; (...)."
Ainda, o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) garante uma série de direitos relacionados à acessibilidade, educação e saúde.
"Art. 8º
É dever do Estad
o, da sociedade e da família
assegurar à pessoa com deficiência
, com prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à sexualidade, à paternidade e à maternidade, à alimentação, à habitação,
à educação
, à profissionalização, ao trabalho, à previdência social, à habilitação e à reabilitação, ao transporte, à acessibilidade, à cultura, ao desporto, ao turismo, ao lazer, à informação, à comunicação, aos avanços científicos e tecnológicos, à dignidade, ao respeito, à liberdade, à convivência familiar e comunitária, entre outros decorrentes da Constituição Federal, da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo e das leis e de outras normas que garantam seu bem-estar pessoal, social e econômico.
(...)
Art. 27.
A educação constitui direito da pessoa com deficiênci
a, assegurados sistema educacional inclusivo em todos os níveis e aprendizado ao longo de toda a vida, de forma a alcançar o máximo desenvolvimento possível de seus talentos e habilidades físicas, sensoriais, intelectuais e sociais, segundo suas características, interesses e necessidades de aprendizagem.
Parágrafo único.
É dever do Estad
o, da família, da comunidade escolar e da sociedade
assegurar educação de qualidade à pessoa com deficiência
, colocando-a a salvo de toda forma de violência, negligência e discriminação.
XI -
formação e disponibilização de professores para o atendimento educacional especializado
, de tradutores e intérpretes da Libras, de guias intérpretes e de profissionais de apoio;
(...)
Art. 28. Incumbe ao poder público assegurar, criar, desenvolver, implementar, incentivar, acompanhar e avaliar:
(...)
XVII -
oferta de profissionais de apoio escolar;"
O Art. 205 da Carta Magna estabelece
todos como beneficiários da educação
. É responsabilidade do estado e da família promover e incentivar a educação com a colaboração da sociedade. O objetivo é o pleno desenvolvimento da pessoa, seu preparo para o exercício da cidadania e sua qualificação para o trabalho.
A igualdade material está prevista na aplicação do ensino, conforme diz o artigo 206 da Constituição Federal, disciplina:
Art. 206.
O ensino será ministrado
com base nos seguintes princípios:
I -
igualdade de condições para o acesso e permanência na escola;
Em obediência ao
princípio da dignidade humana e da inclusão da pessoa com deficiência
, ao Poder Público cabe garantir o acesso à educação da pessoa com deficiência em igualdade de oportunidades, realizando as adaptações necessárias e fornecendo o apoio que se demonstrar essencial.
Esse é o posicionamento dos tribunais, vejamos:
APELAÇÃO - AÇÃO CIVIL PÚBLICA -
Disponibilização de cuidador
e profissional auxiliar durante período escolar
- Possibilidade - Dever do Estado de disponibilizar apoio escolar para alunos matriculados que necessitem de auxílio especial - Inteligência do art. 1º do Decreto Estadual nº 57.730/12 e do art. 28, XVII, da Lei nº 13.146/2015 - Sentença mantida - Recurso improvido. (TJ-SP - APL: 10003566420188260125 SP 1000356-64.2018.8.26.0125, Relator: Maurício Fiorito, Data de Julgamento: 08/10/2019, 3ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 09/10/2019)
De igual maneira é o posicionamento do Tribunal de Justiça do Tocantins quanto à obrigação do ente público em ofertar acompanhamento através de cuidador especial para que seja atendida na integralidade o acesso à educação que a parte autora faz jus, sic:
REEXAME NECESSÁRIO E APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇAÕ DE FAZER. PRELIMINARES. CONCESSÃO DE LIMINAR CONTRA A FAZENDA PÚBLICA. POSSIBILIDADE. PERDA DO OBJETO. INOCORRÊNCIA. PRELIMINARES REJEITADAS.
1. O ordenamento jurídico brasileiro não impede a concessão de tutela antecipada contra o Poder Público. Precedentes.
2. A contratação do cuidador após o ajuizamento da presente ação não é suficiente para afastar o interesse da autora em garantir por meio de provimento jurisdicional a continuidade no fornecimento de atenção especializada na realização das atividades escolares.
3. Preliminares rejeitadas.
MÉRITO. ESTATUTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA. NECESSIDADE DE CUIDADOR ESPECIAL.
ACESSIBILIDADE DE PESSOAS COM NECESSIDADE ESPECIAIS A EDUCAÇÃO DE QUALIDADE
. DIREITO CONSTITUCIONAL. CONDENAÇÃO DA FAZENDA PÚBLICA AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS A TÍTULO DE SUCUMBÊNCIA. POSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
4. A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional, dispõe que o dever do Estado a educação escolar pública será efetivado mediante a garantia de atendimento educacional especializado gratuito aos educandos com deficiência, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou super dotação, transversal a todos os níveis, etapas e modalidades, preferencialmente na rede regular de ensino.
5. O que se extrai do texto constitucional e da legislação vigente é que os Municípios deverão atuar prioritariamente no ensino fundamental e na educação infantil (CF, art. 211, §2o ), não podendo o ente público em questão exonerar-se do mandato constitucional, juridicamente vinculante, que lhe foi outorgado pelo artigo 208, IV, da Constituição Federal, o qual limita sua discricionariedade político-administrativa.
6. Os Tribunais Pátrios já adotam entendimento pacífico de que o art. 28, I, da Lei nº 13.146/ 2015 impôs ao poder público a obrigação de disponibilizar à pessoa com deficiência um ''sistema educacional inclusivo em todos os níveis e modalidades, bem como o aprendizado ao longo da vida".
7. É indiscutível que o maior interesse que merece proteção imediata é a educação da apelada. Insta salientar que, a necessidade da apelada está devidamente comprovada nos autos, especificamente na Avaliação Neuropsicológica.
8. Por meio do julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 0025764-68.2017.8.27.0000, pelo Tribunal Pleno deste TJTO, houve a declaração de inconstitucionalidade dos artigos 1º e 2º da Lei nº 3.296/2017, com efeitos erga omnes e ex tunc.
9. Aplica-se o entendimento de que, ressalvadas as hipóteses excepcionalmente previstas em lei, a Fazenda Pública não é isenta do pagamento das custas processuais. Precedente do TJTO.
10. Reexame necessário não conhecido.
11. Recurso conhecido e improvido.
(Apelação/Remessa Necessária 0017304-45.2015.8.27.2722, Rel. ETELVINA MARIA SAMPAIO FELIPE, GAB. DA DESA. ETELVINA MARIA SAMPAIO FELIPE, julgado em 16/09/2020, DJe 05/10/2020 14:01:50)
Nesse contexto, de maneira inexorável
é necessário a parte pleitear o profissional ao estabelecimento de ensino ou ao poder público e não ao plano de saúde,
tendo em vista que
no ambiente escolar existem os profissionais de apoio e professor de atendimento educacional especializado que suprem todas as necessidades dos alunos do ensino inclusivo.
II.8- DO ATENDENTE TERAPÊUTICO e PSICOPEDAGOGIA.
Para uma melhor compreensão do Atendente terapêutico em ambiente escolar, após a análise das atribuições do professor do Atendimento Educacional Especializado e do professor de apoio, é conveniente recordar que ainda no século passado as crianças e adolescentes
PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE DO ESPECTRO
não podiam estudar. Próximo ao final do século passado essas crianças e adolescentes passaram a ter o direito de frequentar escolas especiais naquela oportunidade profissionais de saúde passaram a ocupar o espaço nas escolas com o objetivo de possibilitar a integração daqueles alunos as atividades escolares, referido profissional era um atendente terapêutico, um profissional da área de saúde que atuava nas escolas.
A educação especial dos
PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE DO ESPECTRO
evolui no sentido de passar a ser uma educação inclusiva, abandona-se ou gradativamente encaminha-se para que instituições que trabalham exclusivamente com a educação de crianças especiais ao exemplo da APAE sejam substituídas pelas escolas regulares. Os alunos com transtornos globais de desenvolvimento ou autistas passam a frequentar o mesmo espaço físico de todos os outros alunos, surge a necessidade da especialização da educação, sendo criadas as figuras dos profissionais de apoio escolar e dos profissionais de atendimento especializado na área da educação substituindo os atendentes terapêuticos que atuavam exclusivamente nas clínicas nos locais psiquiátricos e passaram a atender em escolas especiais.
Pensar no atendente terapêutico na escola é reviver o passado, esquecer a evolução da educação inclusiva. É necessária a distinção das atividades educacionais e da saúde.
A forma de trabalho de profissionais de psicologia, fonoaudiologia e outros profissionais da área multidisciplinar em ambiente escolar, é regida por normas que deixam claro não serem profissionais que trabalham em ambiente clínico e fazem atendimento, também, em ambiente escolar. Inclusive, é proibido a tais profissionais e os seus auxiliares (atendentes terapêuticos) realizarem atendimentos clínicos em estabelecimento educacional.
É prevista legalmente a existência da equipe multidisciplinar no sistema educacional conforme abaixo será discorrido.
A LEI Nº 13.935, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2019,
Dispõe sobre a prestação de serviços de psicologia e de serviço social nas redes públicas de educação básica, em seu artigo 1º, estabelece que:
"§ 1º As equipes multiprofissionais deverão desenvolver ações para a melhoria da qualidade do processo de ensino-aprendizagem, com a participação da comunidade escolar, atuando na mediação das relações sociais e institucionais.
§ 2º O trabalho da equipe multiprofissional deverá considerar o projeto político-pedagógico das redes públicas de educação básica e dos seus estabelecimentos de ensino."
Diversos Conselhos profissionais
orientam para os seus membros não promoverem atendimento clínico em ambiente escolar.
O Fonoaudiólogo não faz atendimento clínico
em escola conforme a
RESOLUÇÃO CFFa Nº 605, de 17 de março de 2021. A qual
“Dispõe sobre a atuação do fonoaudiólogo no âmbito da Educação.”
A Resolução nº 23/2022 do
Conselho Federal de Psicologia
institui diversas especialidades no âmbito da profissão, dentre elas, a Psicologia Escolar e Educacional, que se diferencia da Psicologia Clínica.
O Estado de Minas Gerais editou a RESOLUÇÃO SEE Nº 4.256/2020, MG, explicitando a forma de execução das equipes multiprofissionais nos quadros da Educação, estabelecendo que:
"§ 1º - É vedado aos profissionais desta equipe prestar atendimento clínico aos estudantes no âmbito escolar."
A jurisprudência é clara não ser obrigação do plano de saúde arcar com os custos de atendente terapêutico e
psicopedagogia
em ambiente escolar.
APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. Plano de saúde. Autor que portador das CID's 10 F84.0 e 11 6 A02 – nível 3. Negativa de cobertura para seu tratamento. Método ABA. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes. Relação de consumo configurada. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte.
Cobertura de psicopedagogia e de atendente terapêutico em ambiente escolar que, todavia, fogem do âmbito das atividades do plano de saúde, possuindo caráter educacional
. Dano moral. Caracterização. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do autor. Indenização mantida em R$ 10.000,00. Forma de reembolso. No caso de não disponibilização de clínicas aptas e próximas à residência do autor, o reembolso se dará de forma integral. Sentença reformada em parte para ressalvar a forma de reembolso, mantida nos demais pontos. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E DESPROVIDO O RECURSO DA RÉ. (TJSP; Apelação Cível 1013950-46.2023.8.26.0554; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/02/2025; Data de Registro: 27/02/2025).
Outro não é o entendimento exarado pelo Superior Triunal de Justiça quanto a não obrigatoriedade do plano de saúde em ofertar em ambiente doméstico ou escolar:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO.
PLANO DE SAÚDE
. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA
. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.
2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.
3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).
4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).
5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.
6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).
8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.
11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.
(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) (grifo do subscritor)
De igual maneira, o Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins compreende não ser obrigação do plano de saúde prestar atendimento em ambiente escolar, se perfilhando ao entendimento do STJ, conforme se verifica nos autos (TJTO , Apelação Cível, 0007366-92.2021.8.27.2729, Rel. PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO).
Ainda o TJTO, Apelação Cível Nº 0049369-28.2022.8.27.2729/TO, Relatado pela Desembargadora JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA, conforme consta em seu voto, esclareceu:
“... Destacando, por sua vez,
que não prospera o reconhecimento de inclusão da terapêutica em sala de aula/ambiente escolar, uma vez que tal terapia, ainda que possa beneficiar o incapaz, foge ao âmbito de atuação do plano de saúde
, por não se enquadrar no conceito de tratamento médico, sendo função que cabe à instituição de ensino e não integra o contrato firmado pelas partes, estando, portanto, fora do âmbito da prestação de serviço da agravada.
Sobre isto:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PELO MÉTODO ABA. COBERTURA DEVIDA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA
. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora busca cobertura de terapia comportamental pelo método ABA, com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por prazo indeterminado, em razão do diagnóstico de autismo, julgada procedente, na origem. Do tratamento multidisciplinar por método específico - É devida a cobertura do tratamento do autismo pelo método postulado, tendo em vista a edição, pela ANS, da Resolução n. 539, de 2022, que acresceu o § 4º ao art. 6º da Resolução n. 465, de 2021, estabelecendo que a operadora deverá oferecer cobertura para o tratamento ou técnica indicado pelo médico assistente do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento. Nos termos do do Parecer Técnico n. 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, relativo às abordagens técnicas utilizadas no tratamento do TEA, o Rol da ANS, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnósticoterapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais.
Do Assistente Terapêutico - Quanto ao tratamento ser realizado em ambiente natural (domiciliar e escolar), através de Assistente Terapêutico, não há dever de cobertura pela operadora, porquanto, o dever de disponibilizar os meios necessários para o acesso à educação da pessoa com necessidades especiais, inclusive de profissional de apoio, não pode ser imputado à operadora do plano de saúde, mas sim à instituição de ensino, seja ela pública ou privada, a teor do disposto na lei n. 13.145/2015.Nesse contexto, o dever de cobertura do Assistente Terapêutico - AT, fica limitado ao ambiente clínico e por profissional da área da saúde (psicólogo/terapeuta ocupacional), o que afasta o dever de cobertura pela operadora, do tratamento em ambiente natural (escola/domiciliar).
Sentença reformada, no ponto. (...) APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA, POR MAIORIA (Apelação Cível, Nº 50211674020228210039, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 02-08-2024)
..”
Necessário ainda o registro do posicionamento atual da 3ª Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reiterou o entendimento de que as operadoras de plano de saúde
não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia
para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) realizadas em
ambiente escolar ou domiciliar
(
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2024/18062024-Plano-so-precisa-cobrir-psicopedagogia-para-TEA-se-realizada-por-profissional-de-saude-em-ambiente-clinico.aspx
)
FRISO NÃO HÁ ESPAÇO PARA O ATENDENTE TERAPÊUTICO em ambiente escolar.
Os profissionais da educação são os capacitados para atender as finalidades educacionais.
De todo exposto, SALIENTO QUE HAVERÁ OBRIGATORIEDADE DA OFERTA pelas operadoras de plano de saúde
PSICOPEDAGOGIA, em abiente doméstico ou escolar,
APENAS EM
AMBIENTE CLÍNICO
EM CONJUNTO COM A PSICOLOGIA, de acordo com posicionamento atual do Superior Tribunal de Justiça.
II. 9 - DA IMPOSSIBILIDADE DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA DE PREFERÊNCIA DA PARTE AUTORA OU COM PROFISSIONAL ESPECÍFICO
Em atenção ao pedido da parte autora para a disponibilização do tratamento especificamente junto à clínica específica, qual seja: I
nstituto Desenvolver
. Indefiro, em razão da ausência de elementos/provas, por parte do autor, suficientes para comprovar a imprescindibilidade de acompanhamento com os profissionais exclusivos, ou seja, que a troca de um profissional por outro que aplica o mesmo método geraria prejuízos à criança.
Nesse passo, não há justificativa razoável para onerar a Administração Pública com proposta que possa ser menos vantajosa por mera liberalidade do requerente.
Por outro lado, fica assegurado ao autor o tratamento multidisciplinar por meio de profissionais credenciados junto ao BRADESCO SAÚDE ou outros profissionais que tenham relação com o mencionado plano de saúde, ou em caso de inexistência de desses profissionais que tenham vínculo, tem o autor direito ao tratamento por meios de profissionais particulares indicado pelo requerente.
Todavia, a omissão da parte requerida em credenciar profissionais especializados não pode ser empecilho ao direito da parte autora. Nesta situação, o tratamento deve ser assegurado, sendo que o ônus financeiro poderá ser maior do que o valor que seria custeado pela parte demandada se providenciasse o credenciamento, aliás, este tipo de demanda e tratamento são comuns ao judiciário, e o ônus financeiro maior é decorrência da omissão administrativa em adotar as providências cabíveis.
Portanto, fica o Plano BRADESCO SAÚDE SA. , obrigado a indicar por escrito, previamente, no prazo de 15 dias, os profissionais que realizarão o tratamento do autor, por meio de acompanhamento específico conforme laudos médicos acostados ao evento 01 e conseguinte plano terapêutico.
II.10 - DOS DANOS MORAIS
O pedido de condenação da parte Requerida ao pagamento de indenização por danos morais encontra previsão no art. 5º, V e X, da CRFB/88, Código de Defesa do Consumidor, bem como no art. 186 do Código Civil.
Nesse sentido, o contrato de plano de assistência à saúde é aquele por meio do qual a operadora oferece aos usuários a cobertura de custos de atendimento e tratamento médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados, recebendo, em contraprestação, o pagamento de um preço.
Não há dúvida que o direito à saúde é um direito fundamental, e, quando está em risco a qualidade de vida enquanto mínimo existencial, adquire eficácia plena e aplicabilidade imediata, prevalecendo sobre qualquer norma jurídica, sendo, portanto, indiscutível a responsabilidade da requerida e por não dizer, também da parte requerida de arcar com o tratamento médico da parte autora, tal como garantido nos artigos 5º, caput, 6º e 196, da CF/88, bem como na legislação infraconstitucional.
Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça já proferiu decisão reconhecendo como
in re ipsa
o dano provocado por recusa à prestação de tratamento, veja-se:
STJ. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. 1. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ALEGADA EXORBITÂNCIA. PLEITO DE REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE ACOLHIMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 2. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO/MATERIAL NECESSÁRIO AO ÊXITO DO TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE, INCLUSIVE EM RELAÇÃO A CONTRATOS AJUSTADOS ANTERIORMENTE À LEI N. 9.656/1998. PRECEDENTES. DANO MORAL IN RE IPSA. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese ora em foco, o Tribunal de origem, diante das peculiaridades fáticas do caso - recusa indevida para cobertura de prótese (marcapasso) necessária ao sucesso do tratamento coberto no contrato -, reputou adequado estipular a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o especial, no ponto, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ, não sendo o caso de valoração da prova. 2. A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 996042 MG 2016/0266619-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 02/02/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/02/2017).
A doutrina aponta como um desdobramento da boa-fé objetiva o subprincípio denominado de “
tu quoque
”, segundo o qual são ilícitas situações em que uma das partes surpreende a outra ao colocar esta em situação de extrema desvantagem, rompendo o valor da confiança.
Como ensina Sérgio Cavalieri Filho, “só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar” (
Programa de Responsabilidade Civil, 2ª ed., 2ª tiragem, 1999, Malheiros Editores, p. 76
).
A atitude da Requerida, em não ofertar as terapias prescritas pelo médico quebra a confiança que os demandantes depositam na execução de um contrato que visa à proteção de sua saúde e os deixaria sem assistência, além de ferir os preceitos legais. Com efeito, a requerida gerou ao autor sofrimento sob a égide de abalo ao dano moral. Defiro.
Entendo que foi demonstrada nos autos a ilicitude do ato praticado pela Requerida e observadas às demais particulares do caso, entendo adequada à verba indenizatória por danos morais no valor de
R$ 5.000,00
(cinco mil reais), como pretendido pela parte autora.
III- DISPOSITIVO
Ante o exposto,
CONFIRMO
o acórdão proferido no Agravo de Instrumento
processo 0007217-52.2022.8.27.2700/TJTO, evento 38, ACOR1
pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Tocantins, ao passo que
JULGO PROCEDENTE
a demanda de acordo com o acórdão proferido pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Tocantins, pelo que
DETERMINO:
1 - Que o BRADESCO SAÚDE S/A
oferte o
acompanhamento multiprofissional (utilizando métodos Intervenção DENVER), Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e musicalização
,
evento 1, LAU7
ao autor
ITALO BEHNE DE AGUIAR
.
2 - Que o BRADESCO SAÚDE S/A,
por meio de sua
equipe multidisciplinar própria
ou junto a
rede credenciada
,
em
até 30 (trinta) DIAS
,
deverá elaborar o
plano terapêutico,
sem prejuízo quanto a oferta do tratamento prescrito:
acompanhamento multiprofissional (utilizando métodos Intervenção DENVER), Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e musicalização
,
ser iniciado no
prazo de 15 (quinze) dias da intimação da presente sentença (
através de sua REDE CREDENCIADA
e, na sua ausência, em clínica particular no município de Palmas/TO, atentando-se à regra de reembolso e custeio indicado no contrato entabulado pelas partes).
3
.
IMPROCEDENTE
o pedido de
acompanhamentos com profissionais específicos e/ou clínica indicada
, posto que ausentes os laudos médicos com indicação personalíssima e não comprovado o prejuízo da parte autora em caso de substituição de profissional.
4-
O
BRADESCO SAÚDE S/A
, deverá ofertar
em favor da parte autora as terapias indicadas no
plano terapêutico
, observando que a carga horária do tratamento clínico não poderá dificultar o acesso ao
período do ensino regular obrigatório
, ainda que inclusivo, consoante enunciado nº 141 da Jornada de Saúde do CNJ.
4.1-
O tratamento deverá ser ofertado através de
clínicas próprias do plano de saúde ou pela rede conveniada
, não sendo possível, a parte requerida deverá viabilizar o tratamento por outros profissionais qualificados às próprias expensas.
4.2-
Em observância aos ENUNCIADOS Nº2 e Nº105 do FONAJUS, a pós a elaboração do
plano terapêutico
conforme deliberado no item "1", deverá o Estado do Tocantins atualizá-lo a cada 6 (seis) meses, preferencialmente digitado, que deverá conter:
A) a carga horária do tratamento solicitado;
B) a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar;
C) a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas;
D) informações sobre a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais.
4.3
- Anoto que o número das sessões indicadas e inseridas no
plano terapêutico,
deverão ser revisitadas na medida da necessidade do paciente/autor, seja através de aumento ou diminuição das sessões/carga horária, toda vez que ocorre alguma alteração no quadro clínico, mediante as prescrições da equipe multiprofissional. A quantidade de sessões de terapia clínica não poderá interferir no horário destinado ao estudo, ainda que na forma da educação inclusiva.
5-
PROCEDENTE
o pedido de reparação civil, ao passo que
CONDENO
o
BRADESCO SAÚDE S/A
à COMPENSAÇÃO MORAL em benefício do autor
no importe de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária deste arbitramento, a teor Súmula 362 do STJ;
Condeno as parte requerida ao pagamento dos honorários advocatícios aos causídicos da parte contrária, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do Código de Processo Civil.
Uma vez que a parte autora sucumbiu em parte mínima do pedido, deixo de condená-la em honorários, nos termos do artigo 86, parágrafo único, do CPC.
Isento de custas e emolumentos, nos termos do art. 141, §§ 1º e 2º da Lei Federal nº 8.069/90.
Sobrevindo apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal.
Ato contínuo, dê-se vista ao MP.
Sobrevindo o trânsito em julgado e não havendo postulação executiva, DÊ-SE BAIXA nos autos.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Palmas/TO, data certificada pelo sistema E-proc.
ADRIANO GOMES DE MELO OLIVEIRA
Juiz de Direito
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