Processo nº 0017773-55.2022.8.17.2001
ID: 292526158
Tribunal: TJPE
Órgão: Seção A da 12ª Vara Cível da Capital
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
Nº Processo: 0017773-55.2022.8.17.2001
Data de Disponibilização:
09/06/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
THAYNNA FERRER SARAIVA RODRIGUES CAMPOS
OAB/PE XXXXXX
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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -…
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810303 Processo nº 0017773-55.2022.8.17.2001 AUTOR(A): VIVIANE MARIA BARBOSA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos etc. VIVIANE MARIA BARBOSA, devidamente qualificada na peça vestibular e por intermédio de Advogada legalmente constituída, manejou AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, pessoa jurídica de direito privado igualmente identificada nos autos. Em Petição de Ingresso de Id 99400998- Págs. 1/40, aduziu a parte autora, em resumo, ser segurada em contrato de assistência à saúde gerido pela demandada, estando adimplente com as contraprestações mensais, destacando que após ter se submetida a uma cirurgia bariátrica (gastroplastia), ante sua obesidade mórbida, e perder aproximadamente 50 (cinquenta) quilos, sofreu consequências, tais como grande flacidez e excesso de pele nas mamas, braços e coxas, ocasionando assaduras que lhe causam dor, transtornos no desenvolvimento de suas atividades habituais e profissionais, assim como problemas psicológicos. Declarou que os profissionais credenciados à demandada a informaram que a única cirurgia reparadora autorizada pelo Plano de Saúde é a abdominoplastia, mesmo sendo necessária a realização de outras intervenções cirúrgicas, frisando ter sido solicitado o procedimento cirúrgico de Coxoplastia ou Lifting de Coxa (cód. 5.02.00.342) pelo Dr. Mário Augusto (CRM 5.177)- Médico credenciado à Operadora -, e que, todavia, houve a negativa pela ré, sob a assertiva de não fazer parte dita intervenção cirúrgica do rol da ANS. Acrescentou que em razão de os Médicos credenciados ao Plano terem se negado a emitir guias de solicitação dos procedimentos cirúrgicos de que carece, procurou Médicos de sua confiança a fim de ver atestada a necessidade das cirurgias reparadoras, sendo estes Dr. Leonardo Rodrigues (CRM nº 15.259) e pelo Dr. Sergio Pita (CRM nº 14.130), os quais corroboraram ser imperativa a realização das seguintes intervenções cirúrgicas: Mastoplastia feminina pós bariátrica com uso de implantes mamários (cód. 3.06.02.360) OU Correção de assimetria das mamas (cód. 3.06.02.033), Dermolipectomia braquial (cód. 3.01.01.980) OU Correção de Lipodistrofia braquial (cód. 3.01.01.190) e Correção de Lipodistrofia Crural e Trocanteriana (cód. 3.01.01.190) OU Dermolipectomia de Coxa (cód. 3.01.01.980), por motivos de saúde e não estéticos. Asseverou que referenciados procedimentos não tem caráter estético, mas decorrem da continuidade ao tratamento de obesidade mórbida, doença pela qual a autora fora acometida, sendo tais procedimentos indispensáveis ao restabelecimento de sua saúde física e mental. Pontuou ter tentado solucionar o problema administrativamente, porém não obteve êxito. Ao final, pugnou em sede de antecipação de tutela, que a demandada seja compelida a autorizar, no prazo de 48h, a realização dos procedimentos cirúrgicos a seguir: Mastoplastia feminina pós bariátrica com uso de implantes mamários (cód. 3.06.02.360) OU Correção de assimetria das mamas (cód. 3.06.02.033), Dermolipectomia braquial (cód. 3.01.01.980) OU Correção de Lipodistrofia braquial (cód. 3.01.01.190) e Correção de Lipodistrofia Crural e Trocanteriana (cód. 3.01.01.190) OU Dermolipectomia de Coxa (cód. 3.01.01.980); bem como a concessão de prótese mamária, além de meia, faixa, kinesio, avaliação com a fisioterapeuta do pós-operatório, visita intra-hospitalar da fisioterapeuta pós-operatória, consulta com anestesiologista, curativo cirúrgico especial, ou seja, todos materiais e procedimentos indispensáveis à realização das cirurgias necessárias. Ainda em sede de tutela, requereu que supracitados procedimentos sejam realizados pelo médico credenciado Dr. Mário Augusto (CRM 5.177) e, alternativamente, de algum dos médicos assistentes, sendo eles Dr. Leonardo Rodrigues (CRM nº 15.259) e pelo Dr. Sergio Pita (CRM nº 14.130). Por fim, pugnou pela manutenção da tutela antecipada, além da condenação da ré ao pagamento de reparação por danos morais. Requereu, também, o benefício da Justiça gratuita. Emenda à exordial no Id101057700. Em Decisão de Id 103271931 houve o deferimento do pedido de gratuidade da Justiça, conquanto o pleito antecipatório de mérito foi indeferido, em face de não ter restado demonstrado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Ato contínuo, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento nº 0007744-95.2022.8.17.9000, no qual houve o deferimento parcial do pleito de tutela de urgência nos seguintes termos: “ (...)DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência pleiteada pela agravante e DETERMINO que a agravada, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICALTDA: 1) No prazo de 20 (vinte) dias, a contar da intimação da presente decisão, custeie de forma integral o procedimento de cirurgia plástica reparadora nos termos dos laudos médicos apresentados nos autos (ID nº201058647 – autos principais), da forma prescrita pelos médicos que assistem a autora/agravante, incluindo todos os materiais/próteses inerentes ao procedimento, em hospital da rede credenciada e com profissional credenciado, ou, com o profissional de eleição da autora, devendo seus honorários serem reembolsados de acordo com a tabela de preços do plano de saúde, sob pena de multa diária no importe de R$3.000,00 (três mil reais); (...).” Id 106177406. Audiência de Conciliação ocorreu em consonância ao disposto no art.334 do CPC, tendo restado infrutífera (Id 08111593). Citada, a Operadora de Saúde demandada apresentou Contestação de Id 110159682, ocasião em que, em suma, pontuou que a negativa aos procedimentos está pautada em Legislação Federal (Lei nº 9656/98), ressaltando o caráter estético das intervenções cirúrgicas perquiridas. Declarou que os procedimentos Mamoplastia Feminina (c/ Implantes Mamários); Lipodostrofia Braquial e Lipodistrofia Crural (ou Trocanteriana) não são de cobertura obrigatória, uma vez que não constam no rol da ANS. Esclareceu que a Operadora de Saúde se coaduna com os ditames legais, não tendo que se falar em ilegalidade ou mesmo abusividade por parte da empresa ré. Pontuou ser necessária uma perícia técnica, a fim de se esclarecer se os procedimentos requeridos pela autora têm natureza funcional ou estética. Entendeu não existirem danos a ser reparados. Houve Réplica, momento em que a parte autora ratificou os argumentos da exordial, rechaçou as alegações da peça de combate e alegou o descumprimento da liminar pela Operadora ré. Ademais, requereu a realização dos procedimentos de forma particular pelo médico assistente Dr. Sérgio Pitta, devendo a ré custear aludidas intervenções. (Id 111017424). Em Decisão de Id 110783662 houve a suspensão do feito, em razão do tema 1069 do STJ. Ainda, determinou-se a intimação da Operadora demandada, a fim de comprovar o cumprimento da liminar. Intimada, a demandada peticionou, declarando que irá custear os procedimentos de forma individual, tendo colacionado comprovante de depósito judicial relacionado à cirurgia de correção da assimetria das mamas (Id 118453057. Alvarás Id 125023396. Em Petição de Id 126557558, a parte autora informou ter realizado a intervenção de reparação das mamas no dia 16/02/2023, estando a segunda etapa cirúrgica agendada para 04/2023, sendo estas Dermolipectomia braquial (cód. 3.01.01.980) ou Correção de Lipodistrofia braquial (cód. 3.01.01.190) e Correção de Lipodistrofia Crural e Trocanteriana (cód.3.01.01.190) ou Dermolipectomia de Coxa (cód. 3.01.01.980). Posteriormente, a suplicante atravessou Petição de Id 145053767, apresentando laudos médicos (Ids 145053772/145053778) e orçamento atualizado (Id 145053773). Em Decisão de Id 152004865 determinou-se a indisponibilização dos ativos financeiros de titularidade da Operadora de Saúde suplicada. Ainda, nomeou-se perito judicial. Bloqueio Via Sisbajud Id 155914028. A parte autora peticionou no Id 156302284, alegando o descumprimento da tutela de urgência pela demandada, bem como requerendo a expedição de alvarás, no importe total de R$ 83.800,00, a fim de realizar os procedimentos cirúrgicos faltantes. Expedição de Alvarás no Id 157504019. A Operadora de Saúde interpôs Agravo de Instrumento de nº 0001630-72.2024.8.17.9000. Em seguida, a demandada apresentou quesitos no Id 158221168. Comprovante de depósito dos honorários periciais no Id 172588037. Em petição de Id 163196233 a parte autora alegou ser desnecessária a realização de perícia técnica, tendo em vista já ter realizado os procedimentos cirúrgicos autorizados liminarmente. Laudo Pericial no Id 183808507. A Operadora de Saúde impugnou o laudo pericial no Id 194343400, conquanto a parte autora aquiesceu ao trabalho do expert (Id 194998202). A demandante peticionou no Id 198933201, informando que não ter realizado as cirurgias de reparação de braços e coxas, em razão da realização da perícia médica, destacando ter suspendido mencionados procedimentos. Requereu o cumprimento da liminar em relação às cirurgias de Dermolipectomia braquial (cód. 3.01.01.980) ou Correção de Lipodistrofia braquial (cód. 3.01.01.190) e Correção de Lipodistrofia Crural e Trocanteriana (cód. 3.01.01.190) ou Dermolipectomia de Coxa (cód. 3.01.01.980). Intimada a se manifestar sobre a petição supra, a parte ré manteve-se silente (Id 203023302). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório no essencial. Passo a decidir. Constato no presente caso a possibilidade de julgamento antecipado do mérito, nos moldes do art. 355, I, do Novo Código de Processo Civil, pois as provas constantes dos autos são suficientes para a formação do convencimento deste Juízo, dispensando-se a produção de demais provas para o deslinde da controvérsia. Compulsando os autos, em especial os docs. de Id's 99401003 e 99401004, percebe-se haver provas que demonstram o vínculo contratual entre a autora e a ré, sendo-se de se ressaltar que o direito que se busca proteger goza de proteção constitucional. Ademais, a autora comprovou a necessidade de procedimentos cirúrgicos, conforme prescrições médicas, constantes nos Ids nº 99401009, 99401010, 145053772 e145053778). A Operadora Ré, por sua vez, alegou na Contestação constante do Id 110159682, não ter praticado qualquer ato ilícito capaz de inclusive ensejar reconhecimento de incidência de danos morais na espécie, tendo em vista a ausência de obrigatoriedade de realizar/autorizar os procedimentos pretendidos, uma vez que não constam no rol da ANS. Pois bem. Inicialmente importa mencionar que à semelhança do Seguro-Saúde, o contrato de Plano de Saúde é ostensivamente pactuação de adesão, sendo também regido pelo Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se tem por limitada a liberdade de estipulação dos termos da avença que se afigura incidente nos demais contratos de direito privado, tendo aquele Código, ressalte-se, instituído pela Lei Federal nº 8.078/90, como princípio fundamental, resguardar o consumidor de eventuais abusos cometidos pelo fornecedor. Enfatiza-se que as cláusulas constantes do contrato firmado entre as partes devem observar as regras determinadas pelo CDC, sob pena de serem consideradas nulas de pleno direito. Pois sabidamente são inseridas em correlato instrumento contratual de forma unilateral pelo prestador do serviço sem que o consumidor tenha a possibilidade de discutir ou alterar seu conteúdo. Ora, compulsando os autos, percebe-se que a autora anexou documentação suficiente a comprovar a necessidade, a imprescindibilidade das realizações das cirurgias plásticas reparadoras, conforme recomendações dos médicos Dr. Leonardo Rodrigues (CRM nº 15.259) e pelo Dr. Sergio Pita (CRM nº 14.130), os quais atestaram a necessidade dos seguintes tratamentos cirúrgicos: Mastoplastia feminina pós bariátrica com uso de implantes mamários (cód. 3.06.02.360) ou Correção de assimetria das mamas (cód. 3.06.02.033), Dermolipectomia braquial (cód. 3.01.01.980) ou Correção de Lipodistrofia braquial (cód. 3.01.01.190) e Correção de Lipodistrofia Crural e Trocanteriana (cód. 3.01.01.190) OU Dermolipectomia de Coxa (cód. 3.01.01.980). Ainda, que tais se afiguram de natureza eminentemente reparadora e, não estética. Por fim, que apesar de se ter protocolizado requerimento administrativo para fins de obtenção do custeio das cirurgias, não obteve, a autora, êxito. A outro tanto, incontrovertida se detecta que a negativa de autorização de realização das instervenções cirúrgicas prescritas se lastreou no entendimento de inexistência de obrigatoriedade a respeito, por não se encontrarem tais expressamente insertas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constante do anexo da Resolução Normativa 465/2021 de dito ente, e, ainda, por não ter sido o mesmo expressamente inserto na última atualização de pertinente listagem. Não comungo com tal entendimento. Com efeito, entendo que a despeito dos procedimentos requeridos não constarem como cobertura obrigatória no Rol da ANS, a demandada tem a obrigação contratual de atender a necessidade médica da parte demandante, conforme prescrito pelos Médicos-assistentes, ainda que se trate de técnica de elevado custo. De logo, firme-se que em vínculos jurídicos como o ora em análise deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, sobretudo porque se trata de direito social constitucionalmente amparado. É que não se afigura razoável que se exclua determinada opção de tratamento ou técnica médica se a doença está contratualmente coberta. O contrato dispõe sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pela avença. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. Somente o Médico detém a atribuição de avaliar e escolher a melhor alternativa de tratamento, que melhor convém à cura do paciente. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor. Sobre o tema, assim tem sido decidido no STJ: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 42 DO CDC. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284/STF. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ABUSIVIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. INCIDÊNCIAS DAS SÚMULAS N. 7/STJ E N. 83/STJ. ALEGADO NÃO CABIMENTO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INCIDÊNCIA, UMA VEZ MAIS, DA SÚMULA N. 284/STF. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 2. "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado". (AgInt no REsp 1.756.556/CE, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/2/2019, REPDJe 26/2/2019, DJe 25/2/2019). 3. Não há como rever o entendimento exarado na origem quanto à necessidade do tratamento de home care, porquanto demandaria o reexame fático dos autos, procedimento vedado a esta Corte, de acordo com o disposto na Súmula n. 7/STJ. (...) 5. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp n. 1.959.315/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022, destaquei). Além disso, tem-se por importante deixar registrado que a pacificação de anterior divergência jurisprudencial firmada no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022), foi superada pela superveniente edição da Lei 14.454/2022, que deu nova redação ao art. 10º, §13 da Lei nº 9.656 e consolidou o caráter exemplificativo no rol da ANS. Com a nova redação, o referenciado dispositivo passou a prever: “(...) §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Daí, constatado o overrruling a respeito do tema, circunstância a afastar a incidência na espécie do regrado no inc. VI do § 1º do art. 489 do CPC, não ampara a Defesa a tese de que o rol da ANS é taxativo. Portanto, de regra, deve ser dado primazia ao tratamento sugerido pelo Médico-assistente, sobretudo porque há efetiva indicação de eficácia e prescrição médica específica a respeito. Acrescento ainda que, como dito, o art. 10º, §13, da Lei nº 9.656 consolidou o caráter exemplificativo no rol da ANS e impôs à Operadora de Plano de Saúde o dever de cobertura quando presentes as hipóteses previstas nos incisos I e II, de forma alternativa, bastando o preenchimento de qualquer um dos requisitos. Convém aludir, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça, em questão submetida à julgamento quanto à obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em pacientes pós bariátrica, definiu no Tema Repetitivo nº 1069 o seguinte: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” Quanto ao dissídio posto a análise, o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco tem assim se posicionado: “Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC) - F:( ) 6ª CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0019226-06.2023.8.17.9000 RELATOR: DES. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA AGRAVADO: FLAVIA REBEKA FARIAS SILVA REGUEIRA VERCOZA. EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. TEMA 1069. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. AGRAVO DE INTRUMENTO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A controvérsia dos autos cinge-se em saber se o plano de saúde está obrigado ou não a arcar com os custos para realização de cirurgia plástica pós-bariátrica. 2. No julgamento do Tema Repetitivo 1069, realizado pela Segunda Seção do STJ, no dia 13/09/2023, restou assente que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”. 3. Agravo de Instrumento que nega provimento. Prejudicado o Agravo Interno. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a 6ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade votos, em NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento e, julgar PREJUDICADO ao agravo interno, tudo na conformidade dos termos do voto do Relator, que passa a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO DESEMBARGADOR RELATOR. (Agravo de Instrumento 0019226-06.2023.8.17.9000, Rel. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC), julgado em 20/12/2023, DJe)” “Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais , S/N, 1º andar, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:( ) AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0008869-64.2023.8.17.9000 AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO(A): MONICA MARIA BARROS TORRES DE OLIVEIRA EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA COMPLEMENTAR À BARIÁTRICA. CUNHO REPARADOR. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. SÚMULA E PRECEDENTE DO TJPE. JULGAMENTO DO TEMA 1.069 PELO STJ. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. CDC. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DIGNIDADE HUMANA. REVERSIBILIDADE DA MEDIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1 – Consta em laudo médico prescrição de procedimentos cirúrgicos complementares à bariátrica, tendo o cirurgião plástico atestado o excesso cutâneo e acentuada flacidez mais lesões intergriginosas de repetição e lipodistrofias. Tanto o médico ortopedista como o fisioterapeuta julgam a cirurgia necessária, tendo em vista que a paciente possui artrose bilateral. A autora apresenta queixas de baixa autoestima devido às inseguranças do seu corpo, conforme afirmado em relatório psicológico. Ainda assim, a seguradora negou a cobertura. 2 – O rol da ANS consiste em lista não taxativa, a qual serve apenas como referência básica para cobertura mínima obrigatória, nela não constando indiscriminadamente todos os procedimentos a serem cobertos pelas operadoras. 3 – Deve ser obedecida a prescrição do médico responsável, a quem compete exclusivamente definir a medida a ser aplicada, ainda mais quando possui cunho reparador, e não estético, estando relacionada com cirurgia anterior, sendo a ela complementar e necessária à recuperação integral da paciente. Aplicável a Súmula nº 30 do TJPE, segundo a qual “é abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia”. Precedentes do TJPE. 4 – Julgamento do Tema 1.069, em 13/09/2023, pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) através dos Recursos Especiais nº 1.872.321 e 1.870.834. Na ocasião, o STJ decidiu que plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica, fixando as seguintes teses: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial,desde que arque com os honorários dosrespectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médicoassistente, ao qual não se vincula o julgador. 5 – Destaca-se a proteção constitucional à saúde e à vida, a dignidade humana e os ditames do CDC, do qual se extrai a necessidade de buscar o equilíbrio da relação jurídica em questão, comprometido pela negativa de cobertura ao tratamento da autora, a qual, ademais, requereu a realização do procedimento junto a médico credenciado, tornando, também por isso, injustificada a recusa da seguradora. 6 – Reversibilidade da medida, dado que poderá a seguradora lançar mão de meios de cobrança para reaver valores acaso vencedora na lide. 7 – Recurso não provido. ACÓRDÃO Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos doAgravo de Instrumento nº 0008869-64.2023.8.17.9000, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco que compõem a 3ª Câmara Cível, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso, manejado por BRADESCO SAÚDE S/A, mantendo-se íntegra a decisão impugnada, conforme voto do Relator Desembargador Bartolomeu Bueno Relator. (Agravo de Instrumento 0008869-64.2023.8.17.9000, Rel. BARTOLOMEU BUENO DE FREITAS MORAIS, Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais, julgado em 19/12/2023, DJe ).” Nessa toada, convém, ainda, transcrever a Súmula nº 30 do TJPE que assim dispõe: “é abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia.”. Seguindo a mesma linha de entendimento, assim se posicionaram os Tribunais de Justiça de São Paulo e do Rio de Janeiro: TJ/SP –Súmula nº 97 –“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”. TJ/RJ –Súmula nº 258 – “A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador". Destaco ainda, que sendo a relação consumerista, ante o art. 6º, VIII do CDC, é garantida, ao consumidor, a inversão do ônus da prova. Vejamos: “Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) VIII: a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”. Ademais, em face do texto constitucional, a saúde, embora seja dever do Estado, não é monopólio deste, mas constitui atividade aberta à iniciativa privada. Entretanto, como a saúde não se caracteriza como uma mercadoria qualquer nem pode ser confundida com outras atividades econômicas, visto ser um meio importantíssimo de se garantir o direito fundamental à vida e à dignidade humana, tem-se que o particular, que presta uma atividade econômica correlacionada com os serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar uma assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços. Ante essa conformação constitucional dada ao direito à saúde, constata-se que o fato de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada não garante aos particulares a prerrogativa de se desobrigarem de dar uma cobertura integral, recusando-se, portanto, ao dever de atender aos tratamentos mais onerosos. É que a liberdade econômica não é exercida de forma absoluta, pois ela encontra limitações no texto constitucional, para que, desse modo, seja promovida a defesa dos consumidores dos serviços de saúde (Constituição Federal, art. 170, inc. V). A necessidade de proteger-se a saúde e a vida do cidadão, como exigência que emerge dos princípios fundamentais em que repousa o próprio Direito Natural, se sobrepõe a qualquer outro interesse, ainda que se ache este tutelado pela lei ou pelo contrato. A outro tanto, de sabença, a negativa de cobertura feita sem justificativa plausível, desrespeita o princípio da boa-fé objetiva e não se harmoniza com as prescrições da legislação consumerista. Dessa forma, percebe-se que negar à suplicante o direito de ter se submetido aos procedimentos cirúrgicos necessários ao restabelecimento da sua saúde, nos termos propostos pelos Médicos-assistentes, seria muito mais gravoso que os prejuízos pecuniários que a demandada tentou evitar, vez que se estaria pondo em risco a saúde e a própria vida da segurada. Pois, não garantindo o mínimo de atendimento em cada especialidade médica, o produto lançado no mercado perde o seu foco, atentando, inclusive, contra a boa-fé do aderente, sendo, por isso, considerado lesivo ao consumidor, conforme disposições previstas na legislação consumerista. Assim, conclusivamente, não obstante a alegação da seguradora de não abarcar, a contratação, o custeio dos procedimentos cirúrgicos perseguidos, não justifica a exclusão de serviços, por estar em jogo o bem supremo do homem, qual seja, a vida. Nesse sentido, a Lei 9.656/98 extirpa qualquer dúvida em sentido contrário. Portanto, tenho como em desacordo com o Código de Defesa do Consumidor - legislação que defende e protege, entre outros, usuários de planos de saúde - a vedação de cobertura para os procedimentos cirúrgicos em evidência nestes autos, já efetuados segundo recomendação médica devidamente comprovada. Logo, compete à empresa ré assegurar integralmente o reembolso das despesas com o procedimento realizado. Com efeito, convém aludir que a primeira etapa dos procedimentos, relacionada ao reparo das mamas, foi realizada no dia 16/02/2023, tendo sido expedidos Alvarás no valor total de R$ 37.480,00 (trinta e sete mil, quatrocentos e oitenta reais), consoante se observa no Id 125023396. Ainda, observa-se que- não obstante a demandante não ter realizado todos os procedimento- já houve a expedição de alvarás, no importe total de R$ 83.800,00 (oitenta e três mil e oitocentos reais), tendo como beneficiários LR CIRURGIA PLÁSTICA (CNPJ 15.231.477/0001-55) e CENTRO HOSPITALAR ALBERT SABIN (CNPJ: 09.866.294/0001-03), vide Id 157504019, inclusive com a emissão de Notas Fiscais (Id 198933203 e 198933204), referentes à segunda etapa dos procedimentos cirúrgicos, concernentes à reparação das coxas e braços da suplicante. Em relação ao pleito de reparação, a pretensão autoral de reconhecimento de incidência de danos morais também merece acolhida. Malgrado, em regra de princípio, o inadimplemento contratual seja insuficiente à configuração de danos extrapatrimoniais, a Jurisprudência vem reconhecendo que a indevida recusa a cobertura de contrato de assistência à saúde pode sim ensejar a configuração de dano moral indenizável (STJ: AREsp 946150/SP; AREsp 919439/RJ; AREsp 708894/DF; AgInt no AREsp 1022746/RN; AgRg no AREsp 666568/RJ). É que, se de um lado é certo que, no mais das vezes, o não cumprimento de obrigação contratual impõe prejuízos de ordem unicamente material, de outro, importa ver que, em determinadas circunstâncias, o descumprimento do contrato pode exacerbar a seara patrimonial, dando causa a uma violação dos direitos da personalidade, ao comprometimento da honra, da dignidade ou da intimidade da pessoa humana, ou mesmo deflagrando ou agravando séria e compreensível situação de angústia, insegurança, aflição ou dor psíquica e/ou física de quem já se acha com a saúde debilitada, como ocorreu in casu. Nessas situações, do descumprimento do contrato decorrerá não só danos materiais, mas também morais, e, dado que a Constituição da República adotou o princípio da reparação integral (art. 5º, V e X), além de responder pelas perdas e danos materiais (art. 389 do CC), o responsável pelo inadimplemento deverá pecuniariamente compensar também os danos extrapatrimoniais. Certamente, a demora na autorização dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelos Médicos-assistentes em caráter de urgência é suficiente para agravar a situação de extrema angústia, insegurança, aflição e dor psíquica, na qual inexoravelmente já se encontrava a paciente. Em verdade, não há como deixar de reconhecer que a demandante, já extremamente desgastada física e emocionalmente, viu-se inesperadamente desamparada justamente por aquele que foi contratado e remunerado para ampará-la nessa circunstância. Ora, quem se vincula a plano de saúde o faz em busca de segurança e confiança futura para os seus bens mais preciosos: a saúde e a vida. Assim, o descumprimento de contrato dessa natureza, ao frustrar tais expectativas, impingindo à paciente a sensação de abandono, à toda evidência é capaz de causar-lhe profunda dor psíquica e sofrimento indenizável a título de dano moral. À vista de tais considerações, tenho como configurados o dano moral e o dever de compensar pecuniariamente. Fixo o valor da compensação. A imposição condenatória em face do dano moral tem caráter compensatório e punitivo-pedagógico. De um lado, visa compensar, ainda que de forma paliativa, em pecúnia, a violação à prerrogativa de personalidade violada do lesado. De outro, objetiva impulsionar o ofensor a se cercar de novos cuidados a fim de não mais incidir em condutas ilícitas da mesma natureza, vale dizer, visa impedir a repetição de fatos idênticos ou assemelhados. De realçar ainda a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, na fixação do quantum compensatório de dano moral “[...] recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (Cfr. REsps. nºs. 214.381-MG; 145.358-MG e 135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e 03.08.98). No caso dos autos, até mesmo pelo histórico clinico da paciente, tenho que a ré agiu com perceptível ilicitude, pois quando da negativa em autorizar as cirurgias prescritas para a indispensável continuidade do tratamento da autora tinha ciência de que a conduta poderia resultar em dano substancial à saúde da mesma. Inarredável a conclusão de que o descumprimento contratual foi voluntário e consciente, agindo a Seguradora com culpa grave. Assim, em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e considerando sobretudo as peculiaridades do caso, já bem delineadas, para garantir à parte autora a justa compensação pelos danos morais sofridos, sem que incorra em enriquecimento ilícito, e ainda atenta ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda, fixo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Nesse sentido, de considerar ocorrente danos morais em situações como a ora tratada, a Jurisprudência dos nossos Tribunais: “Plano de saúde. Paciente que realizou cirurgia bariátrica, agora pretendendo cobertura de procedimento reparador para retirada de excesso de pele da região peitoral e das mamas. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que a cirurgia não preenche as diretrizes de utilização e não se enquadra no rol da ANS, bem assim de que havida exclusão contratual de cobertura de procedimentos estéticos. Abusividade. Procedimento complementar à cirurgia bariátrica e ao tratamento para perda de peso. Dever de cobertura. Orientação sumulada por este Tribunal e submetida ao rito dos recursos repetitivos pela Corte Superior (Tema n. 1.069). Danos morais configurados, mas não no importe pretendido. Sentença revista em parte. Recurso da ré desprovido. Recurso adesivo do autor parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1015533-60.2021.8.26.0320; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Limeira - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/01/2024; Data de Registro: 29/01/2024) “APELAÇÃO CÍVEL - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - CDC - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - SÚMULA 469 DO STJ - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - APLICAÇÃO DO CDC - DANO MORAL CONFIGURADO - APLICAÇÃO DA SÚMULA 035 DO TJPE - MANTIDO O QUANTUM INDENIZATÓRIO - NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO - HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. I - A relação estabelecida entre as partes litigantes está submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive, pacificada no egrégio Superior Tribunal de Justiça, na Súmula 469 - "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."II - Nestas circunstâncias, o art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.III - Abusiva a disposição contratual apontada pela ré/apelante para eximir-se da obrigação de fazer que lhe foi imposto, porquanto não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado pelo médico.IV - Observa-se, ao caso, que o médico assistente fez a indicação de 03 (três) procedimentos cirúrgicos na parte autora, sendo autorizado, pela seguradora, apenas 01 (um) dos procedimentos cirúrgicos, configurando-se na total incapacidade da promoção da cura ao autor/apelado, gerando a necessidade do ajuizamento da ação, com o devido deferimento da tutela.V - Segundo o entendimento desta Corte, "a negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral." (Súmula 035 do TJPE).VI - Mantido o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) arbitrado a título de reparação pelos danos morais pelo Magistrado a quo, por encontra-se, em consonância com os valores fixados por este Tribunal em casos análogos.VII - Apelo improvido. Honorários advocatícios majorados para 20% (vinte por cento). (Apelação Cível 548982-10014072-17.2015.8.17.0810, Rel. Antônio Fernando de Araújo Martins, 6ª Câmara Cível, julgado em 29/08/2023, DJe 06/09/2023).” “CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.- omissis - A recusa indevida à cobertura médica ocasiona danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado. - Neste processo, a infundada recusa na cobertura do plano de saúde ocorreu após a realização dos procedimentos médicos necessários, ou seja, o paciente teve seu atendimento médico realizado e, durante o período de recuperação cirúrgica, a cobertura foi negada. - Essa particularidade, todavia, não ilide o reconhecimento dos danos morais, pois, de acordo com o conjunto fático dos autos, a segurada foi submetida a elevado sofrimento psicológico, depois de um procedimento cirúrgico de emergência. STJ- REsp 1072308 – Rel. Min. Nancy Andrighi – 3ª Turma - Data do Julgamento - 25/05/2010). Diante do exposto, com espeque no art. 487, I do Código de Processo Civil, ponho termo ao Processo e julgo procedentes os pedidos autorais, no sentido de condenar a demandada a arcar com todos os custos necessários das cirurgias plásticas reparadoras: Dermolipectomia braquial (cód. 3.01.01.980) ou Correção de Lipodistrofia braquial (cód. 3.01.01.190) e Correção de Lipodistrofia Crural e Trocanteriana (cód. 3.01.01.190) ou Dermolipectomia de Coxa (cód. 3.01.01.980), cujos custos já foram satisfeitos, conforme se observa nos alvarás de Id’s 125023396 e 157504019, bem como Notas Fiscais de Id’s 198933203 e 198933204. Reconheço ainda como incidentes danos morais na espécie, condenando ainda, por conseguinte, dita demandada, a prestar valores compensatórios à autora, os quais fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante a correção monetária deverá ser realizada pelo IPCA e os juros devem ser calculados com base no índice da taxa Selic, subtraindo-se o valor do IPCA; os juros legais e a correção monetária incidem a partir do arbitramento, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Pela sucumbência, com base no artigo 85, § 2º do CPC, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais, bem como de honorários advocatícios em favor do(s) Advogado(s) constituídos pela autora, à razão de 10% (dez por cento) do proveito econômico obtido pela demandante, que corresponde à soma do valor da imposição pertinente à compensação pecuniária por danos morais com o valor dos custos dos procedimentos cirúrgicos cuja cobertura foi imputada à ré, tudo com fulcro no art. 85, §2º, do CPC/2015, na Súmula 27 do TJPE e no atual entendimento firmado pelo STJ. Publique-se. Intimem-se. Certifique-se quanto a eventuais despesas processuais remanescentes, intimando o correlato devedor para recolhimento no prazo de 15(quinze) dias. Decorrido o prazo sem atendimento, oficie-se a Fazenda Pública Estadual na hipótese de débito superior a R$ 4.000,00, na forma do art. 3º, I do Provimento nº 3/2022-CM (DJe de 16/03/2022), ou, alternativamente informando ao Comitê gestor de Arrecadação caso inferior o débito, sempre indicando acerca da suspensão de exigibilidade em razão da parte gozar dos benefícios da justiça gratuita. Para a hipótese de ser apresentado recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Recife, 06 de junho de 2025. Dario Rodrigues Leite de Oliveira Juiz de Direito
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