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R. F. D. A. x Sul America Companhia De Seguro Saude

ID: 280659596

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 4ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0066100-94.2023.8.17.2001

Data de Disponibilização: 27/05/2025

Polo Ativo:

R. F. D. A.

Polo Passivo:

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

THIAGO PESSOA ROCHA

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ANA CAMILA DE ALBUQUERQUE CARVALHO

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SERGIO RICARDO ARAUJO RODRIGUES

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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 4ª Vara Cí… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 4ª Vara Cível da Capital Processo nº 0066100-94.2023.8.17.2001 AUTOR(A): R. F. D. A. RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL - PARTES Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 4ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 204395925, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos. Cuida-se de ação proposta por R. F. D. A., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora JOYCE RIBEIRO FAGUNDES, em face de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A. De acordo com a inicial, a autora, menor impúbere, portador a do espectro autista, afirma que “em seu laudo o Neurologista dispõe: As terapias aplicadas ao paciente devem ser baseadas nos princípios do ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, COMUNICAÇÃO ALTERNATIVA, MUSICOTERAPIAS, entre outras. A Promovente vem tentando instar ao Plano a cobrir as terapias necessárias, mas o plano indica não haver cobertura.” Assim, o autor vem a juízo requerer a concessão da tutela de urgência, a fim de que a ré seja compelida a custear o tratamento em questão. Juntou documentos. Liminar deferida em decisão de id. 158014857. Regularmente citada, a demandada apresentou contestação em id. 160867676 alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada. Sustenta também que o plano de saúde não é obrigado a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando assim o custeio dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim pugna pela improcedência da ação e ressarcimento do valor despendido e impugna a gratuidade. Agravo em id. 161151119. Devidamente intimada, a autora apresentou réplica, conforme id. 165790791. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. Acerca do pedido de perícia, existindo provas nos autos de que o procedimento é eficaz ao tratamento da paciente, desnecessária a realização de perícia médica para apurar laudo de médico habilitado. Nesse sentido, é a jurisprudência do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INCIDENTE DE FALSIDADE DOCUMENTAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NOVA PERÍCIA. DESNECESSIDADE. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em prestação jurisdicional lacunosa ou deficitária quando o tribunal recorrido indicar adequadamente os motivos que lhe formaram o convencimento, analisando de forma clara, precisa e completa as questões relevantes do processo. 3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a decisão pela necessidade ou não da produção de prova é uma faculdade do magistrado, a quem caberá verificar a existência de elementos probatórios para formar sua convicção. Não ocorre cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias. 4. Alterar a conclusão do tribunal local acerca da ausência de cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide demanda o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento obstado pela Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1242313 GO 2018/0018138-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/06/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2018) Ante o exposto, indefiro o pedido de perícia formulado pela ré e, nesta ocasião, passo a análise do mérito da causa. Da Inépcia da Petição Inicial Aduz a ré que o presente feito deve ser extinto sem resolução do mérito por inépcia da petição inicial, vez que teriam restado ausentes nos autos documentos comprobatórios do direito alegado. Entendo que tais arguições se confundem com o mérito da demanda, motivo pelo qual passo, de logo, à análise meritória da contenda. Ademais, não cabe falar em extinção do feito por falta de interesse de agir. Na realidade, o que se percebe é que a parte ré busca impedir o julgamento com resolução do mérito a partir da alegação de obstáculo que será dirimido quando da análise do mérito da ação. Passo, de logo, à apreciação meritória da contenda. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, como no caso dos autos, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados aos transtornos globais do desenvolvimento, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela genitora superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) confirmar a tutela antecipada deferida em id. 158014857, ficando a ré compelida de fornecer à autora o tratamento necessário, nos moldes da indicação médica, assim como das teses fixadas no julgamento do IAC n°0018952-81.2019.8.17.9000, enquanto durar o tratamento da doença da qual é portador; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), - correção monetária desde a fixação (enunciado nº 362 da súmula do eg. STJ) pela tabela ENCOGE e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a incidirem desde a data da citação. c) determinar o reembolso do valor do tratamento custeado pelo requerente antes do ingresso desta ação, caso cabível, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.9000, o qual deve ser fixado em fase de liquidação de sentença; Condeno, por fim, a ré, ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, que arbitro em 20 % sobre o valor da condenação. Proceda a Diretoria Cível com a notificação do relator do agravo de instrumento nº 0005516-79.2024.8.17.9000 , dando-lhe ciência da presente sentença. P.R.I. Após o trânsito, arquivem-se com as cautelas de praxe. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). RECIFE, 19 de maio de 2025 Sylvio Paz Galdino de Lima Juiz(a) de Direito" RECIFE, 26 de maio de 2025. IAMANDA LEUSE CAMPOS DE LIMA Diretoria Cível do 1º Grau

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Processo nº 0014801-15.2022.8.17.2001

ID: 260165590

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0014801-15.2022.8.17.2001

Data de Disponibilização: 24/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença (Outras)

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

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IGOR MACEDO FACO

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AELSON ALVES DE SOUZA

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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810306 Processo nº 0014801-15.2022.8.17.2001 AUTOR(A): B. H. D. C. N. REPRESENTANTE: ALEXSANDRO NUNES PEREIRA, MARIA EUGENIA GOMES DE SA CARVALHO RÉU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos, etc. Cuida-se de ação proposta por B. H. D. C. N., menor impúbere, devidamente representado por seus genitores, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA alegando que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84 + Sindrome de Down Q90 + Epolepsia G40), e para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional. Relatou que desde dezembro de 2021, o médico assistente do autor prescreveu tratamento de reabilitação intensiva, por meio de terapias multidisciplinares. Diante disso procurou realizar o tratamento em clinica credenciada, contudo, não foram disponibilizados profissionais aptos e tratamento de forma suficiente. Pugnou pelo deferimento liminar para que a demandada seja compelida a custear integralmente a realização das terapias prescritas ao demandante com profissionais com qualificação, devidamente comprovada e capacitados, além da condenação em danos morais. Juntou documentos. Foi concedida a tutela nos termos constantes à Id. nº 99178047, além de ter sido determinada a suspensão do feito para aguardar o julgamento do IAC. A acionada requereu a reconsideração da decisão em Id. nº 1002936904. A parte autora relatou que embora a ré tenha informado que possui profissionais habilitados, não comprovou. Diante disso, requereu o bloqueio do valor de R$29.168,00 para o custeio do tratamento em clínica não credenciada, Ninho Clínica Infantil Multidisciplinar. A ré informou a interposição de agravo de instrumento. Decisão de Id. nº 101086460 determinou o pagamento judicial dos valores orçados pelo autor a fim de custear seu tratamento, sob pena de bloqueio, intimando o demandante para indicar os dados da conta bancária da clínica escolhida. A demandante reitera o pedido de bloqueio diante do descumprimento da tutela pela ré. Decorrido o prazo da ré sem cumprimento, houve o bloqueio dos valores em 108590949. O demandante informou os dados bancários da clínica, tendo sido determinada a expedição de alvará. A acionada requereu em Id. nº 135943885, que os bloqueios fossem realizados na conta única indicada pela empresa e requereu desbloqueio dos valores excedentes. Em petição de Id. nº 137209515, a promovida informou que desde o dia 27/06/2023, o plano do demandante se encontra cancelado. Por outro lado, aduziu que possui rede credenciada apta ao tratamento solicitado e requereu a reforma da decisão de tutela. Regularmente citada, a demandada apresentou contestação à Id. nº 181615008, suscitando preliminarmente, o aguardo do trânsito em julgado do IAC, a perda do objeto da ação, devido ao cancelamento do plano e no mérito, alegando que possui várias clínicas credenciadas, que possuem excelente estrutura para atendimento multidisciplinar e que não houve negativa de autorização. Ademais, argumenta que o reembolso deve obedecer aos limites que constam no contrato. Por fim, aduz que agiu no exercício regular de seu direito, portanto não praticou ato ilícito ensejador de dano moral. Pugna pela improcedência da ação. Intimada, a demandante não apresentou réplica. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Verifica-se que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. Ar arguições preliminares, confundem-se como mérito, o qual passo a apreciar a seguir: DO MÉRITO Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Assim, como bem ressaltado pelo parquet, tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação. Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de autorizar e se não possuir médicos habilitados, arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. No caso em tela, o demandante realizava o tratamento em uma clínica credenciada, a qual não possuía profissionais aptos e qualificados conforme prescrição médica desta feita o autor, procurou realiza-lo em clínica fora da rede, Ninho, na qual já instalou vínculo afetivo com os profissionais do local, requerendo a permanência do tratamento na referida clínica, o que foi deferido por este juízo. Posteriormente, o plano de saúde demandado, se insurge nos autos alegando, novamente que possui clínica credenciada apta ao tratamento prescrito ao autor, entretanto foi demonstrado pelo acionante que tentou realizar seu tratamento em Clínica credenciada e não conseguiu vaga em algumas modalidades de terapias, inclusive passando um longo período sem realizar o tratamento em busca de clinica credenciada, próxima a residência do demandante. Diante disso, tendo em vista que a ré não se desincumbiu do ônus probatório de comprovar que sua rede credenciada estaria apta ao tratamento do autor, deve ser determinado seu custeio integral fora da rede, até o encerramento do contrato em 27/06/2023. Por fim, quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pelo autor superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa a autora e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) Consolidar os efeitos da tutela de Id. nº 99178047, tornando definitivo seus efeitos, ressaltando que tal determinação somente é válida até o dia 27/06/2023, quando o plano do demandante foi cancelado, restando claro que referido tratamento deve ser realizado na Clínica Ninho, onde o autor realizou o tratamento, com a devida comprovação nos autos pelo mesmo, com pagamento mensal diretamente a clínica, sob pena de bloqueio via Sisbajud. b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença (Súmula 362, do STJ) e com incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, tudo até o efetivo pagamento. Pela sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões, com ou sem manifestação certifique-se e remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça de Pernambuco. Decorrido o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado. P.R.I. Após, arquivem-se Recife, 23 de abril de 2025 Dr. Lauro Pedro dos Santos Neto Juiz de Direito da 13ª Vara Cível Seção B

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Processo nº 0112191-14.2024.8.17.2001

ID: 274932550

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 30ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0112191-14.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

H. A. M. L.

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

IGOR MACEDO FACO

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IVANILSON DA SILVA ALBUQUERQUE

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 30ª Vara C… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0112191-14.2024.8.17.2001 AUTOR(A): J. A. N. D. O., L. D. O. M. RÉU: H. A. M. L. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 30ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 203223816, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Vistos, etc. JOÃO ANDRE NAZARIO DE OLIVEIRA, menor devidamente representado por sua genitora, IZA DE OLIVEIRA MARQUES, por meio de advogado legalmente habilitado, propôs a presente ação em face da H. A. M. L.., parte qualificada e devidamente representada nos autos. Conta o autor ter sido diagnosticado como portador de TEA – transtorno do espectro autista nível 2 (CID10 - F84.0 + F 90.0. / CID 11 - 6A02.0), conforme laudo assinado pela médica Dra. Desirée Louise Procópio Alves, CRM. 26.333/PE (id. 183805488). Afirma que requereu a autorização administrativa, porém apenas conseguiu ser atendido parcialmente, deixando de receber o integral tratamento prescrito pela médica. Assevera que a Hapvida não aplica a terapia ABA, possui carga horária insuficiente das terapias, não possui profissionais qualificados, que não foi autorizado o assistente terapêutico, psicomotricidade e terapia ocupacional. Em sede de liminar, pugnou pela autorização e custeio do tratamento integral do menor, conforme prescrito pela médica assistente, a ser confirmada ao final, com condenação da ré no pagamento de indenização por danos morais. Em decisão de id. 183887389 foi concedido o benefício da justiça gratuita, invertido o ônus probatório e determinada a formação do contraditório. A ré trouxe manifestação ao id. 188145446, alegando, em suma, que possui rede credenciada apta para o tratamento do menor. Quanto às terapias especiais (assistente terapêutico, terapia aquática, equoterapia), defende inexistir dever legal de cobertura Em contestação de id. 188306587, inicialmente, impugna o valor da causa. No mérito, alega que não houve negativa e que possui rede credenciada apta. Diz que inexiste dever legal de cobertura das terapias especiais, bem como em relação ao assistente terapêutico em ambiente escolar, por ser responsabilidade da escola, e não do plano de saúde. Sustenta, ainda, que qualquer profissional pode aplicar o método ABA e acrescenta que não existe formação regulamentada ou certificação específica no Brasil acerca dos métodos de atuação ABA, TEACCH, PECS, BOBATH. Manifestação do Ministério Público (id. 190086364). Decisão de id. 190812098 deferindo a liminar. Petição da ré informando a interposição de agravo de instrumento (id. 192586186). Réplica de id. 194482275. Petição autoral informando o descumprimento da liminar (id. 194586595). Despacho de id. 199973067 reconhecendo o descumprimento pela ré, e deferindo o bloqueio de valores do tratamento em rede particular. Decisão de id. 201605022 reconhecendo a continuidade do descumprimento. Despacho de id. 202069478 determinando a expedição de alvará em favor da clínica prestadora do serviço. É o relatório. Passo a decidir. Entendo que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual se torna desnecessária a produção de outras provas. Da Impugnação ao Valor da Causa. Aduz a ré que o valor da causa está desproporcional, devendo ser readequado por este Juízo. Nos termos do artigo 292, II, do CPC, o valor da causa, nas ações que tenham por objeto a existência, validade, cumprimento, modificação, resolução, resilição ou rescisão de ato jurídico, corresponderá ao valor do próprio ato ou da parte controvertida. Ademais, considerando que o tratamento de TEA possui caráter indeterminado, o § 2º do referido dispositivo estabelece que, ante a impossibilidade de se precisar o valor total, "o valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano". In casu, a demanda tem por objeto o custeio do tratamento multidisciplinar, e dado que o tratamento foi prescrito por prazo indeterminado, o valor da causa deve corresponder ao montante equivalente a doze meses de tratamento, com base no orçamento de menor valor acostado pelo autor. Nesse sentido: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. 1. Impugnação ao valor da causa – Sentença que acolheu a impugnação apresentada pela operadora, reduzindo o valor da causa para aquele correspondente a 12 vezes a mensalidade do plano de saúde – Irresignação do beneficiário – Parcial acolhimento – Valor que deve corresponder a 12 meses de tratamento somado ao valor pretendido a título de indenização por danos morais – Prescrição de tratamento por prazo indeterminado e, consequentemente, superior a um ano – Inteligência do artigo 292, § 2º, § 2º, CPC – Precedente deste TJSP – Valor da causa correspondente a R$ 338.640,00 – Correção de ofício, nos termos do art. 292, § 3º, CPC. [...] (TJ-SP - AC: 10170651620228260003 São Paulo, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 20/10/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/10/2023 - grifei). Verifico que o valor atribuído à causa foi de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), montante este que se refere apena ao pleito do dano moral, deixando de fora o custo anual do tratamento do menor (obrigação de fazer). O valor do custo mensal do tratamento, conforme o orçamento de menor valor, é de R$47.200,00, totalizando no ano o importe de R$ 566.400,00 (quinhentos e sessenta e seis mil, e quatrocentos reais). Dessa forma, retifico, de ofício, o valor da causa do presente feito, devendo corresponder à soma de ambos os valores, totalizando a importância de R$613.600,00 (seiscentos e treze mil e seiscentos reais). Do Mérito. De proêmio, registro que, conforme consignado na decisão de id. 183887389, a relação entre as partes é típica de consumo, nos termos da súmula 608 do STJ. Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado quando este for acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento do paciente e não à operadora de plano de saúde. No caso em tela, o laudo médico encontra-se no id. 183805488, tendo a médica-assistente diagnosticado o menor como portador de Transtorno do Espectro Autista nível 2 de suporte, apresentando "ecolalia, baixo limiar de frustração, estereotipias motora, anda nas pontas dos pés, prejuízo de interação social, prejuízo de iniciação social (...) transtornos sensoriais (...) prejuízo de comunicação não verbal (...) rigidez cognitiva, entre outros". Assim, a médica assistente do menor lhe prescreveu tratamento, conforme laudo acostado sob o id. 183805488: Apesar dos julgamentos sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, atente-se que, em 23/06/2022, sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022 com o seguinte texto: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º - (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Logo, verifica-se que, ainda que não esteja explícito em seu rol, a ANS entendeu que, no caso de transtornos globais do desenvolvimento, deve ser prestado o serviço no método indicado pelo médico-assistente. No presente caso o método indicado foi o ABA, TEACCH e BOBATH (id. 183805488). Corroborando esse entendimento, a Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco julgou o Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000 no sentido de que os planos de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico, inclusive em ambiente escolar e domiciliar. A ré argumenta que ainda não houve estabilização do referido julgado, no entanto o STJ possui entendimento consolidado no sentido de que não é necessário aguardar o trânsito em julgado para aplicação de paradigma firmado em sede de recurso repetitivo ou de repercussão geral. Veja-se: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. SEGURO HABITACIONAL. APLICAÇÃO DE TESE FIRMADA EM JULGAMENTO COM REPERCUSSÃO GERAL NÃO TRANSITADA EM JULGADO. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 1. Esta Corte Superior entende que não é necessário aguardar o trânsito em julgado para a aplicação de precedente firmado em recurso repetitivo ou em repercussão geral. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar conteúdo contratual (Súmula 5/STJ), bem como matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.572.950/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 10/10/2022, DJe de 17/10/2022.) Dessa forma, entendo pela aplicação do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, inclusive porque o paradigma não visa somente a constituir norma perante o TJPE, mas também fornecer o entendimento do Tribunal para a causa, cuja aplicação pode ser feita independentemente do trânsito em julgado ou não. No que tange à cobertura das terapias com o método ABA, BOBATH e TEACCH, restou pacificado, através do julgamento do aludido IAC, a obrigatoriedade da Operadora em oferecer cobertura de atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico-assistente no caso de beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (Teses 1.0 e 1.1). Em relação à cobertura no ambiente escolar e domiciliar, importante ressaltar que é de responsabilidade do plano de saúde assegurar o tratamento prestado por assistente terapêutico (AT), integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Veja-se as Teses 1.0 e 1.1 do aludido IAC: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. (grifei) Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, devem estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. (grifei) Cumpre esclarecer que a operadora de saúde tem o dever de autorizar e fornecer o Assistente Terapêutico (AT) como integrante da equipe multiprofissional, responsável pela aplicação da intervenção ABA. Ressalta-se que a atuação do AT extrapola o campo pedagógico, abrangendo métodos inerentes ao tratamento de saúde, o que, nos termos do Incidente de Assunção de Competência (IAC), confere à sua cobertura o caráter de obrigatoriedade. Nesse sentido, a jurisprudência desta colenda Corte de Justiça: TJPE - Agravo de Instrumento 0000872-30.2023.8.17.9000, Rel. FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima - 1ª CC, julgado em 31/07/2023. Por sua vez, a Tese 2.0 cita expressamente como de cobertura obrigatória hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, desde que aplicadas por profissionais da área de saúde: Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Quanto à rede credenciada, a Tese 1.2, explana que no caso de indisponibilidade ou inaptidão da rede credenciada para oferecer o atendimento, caberia o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular e que, conforme Tese 1.3, o reembolso é integral quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada. Nesse ponto, ressalto que o autor informou o descumprimento da liminar por meio da petição de id. 194586595, alegando o plano de saúde autorizou duas terapias prescritas (Psicologia TEA e Fonoaudiologia), com horário reduzido de apenas 30 (trinta) minutos de duração. Afirmou, ainda, que não foi colacionado aos autos o plano individual de atendimento, nem os certificados dos profissionais responsáveis pelos serviço. Intimado para se manifestar (id. 196639510), o plano deixou transcorrer o prazo sem se pronunciar (id. 199256796). Desta forma, foi reconhecido o descumprimento da liminar, através do despacho de id. 199973067, "uma vez que não foi colacionado o plano individual de atendimento, certificados dos profissionais responsáveis pela prestação do serviço, comprovação de cumprimento da carga horária prescrita, adaptação ao horário escolar da pessoa com transtorno do espectro autista, conforme determina o item "6.5" da Nota Técnica 09/2024 do Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco - CIJUSPE." Após a realização do bloqueio via Sisbajud, o plano de saúde réu alega que teria oferecido tratamento integral em clínica credenciada, não havendo, portanto, negativa. Colacionou o agendamento de algumas terapias descritas no laudo para tanto (id. 201419710). Por meio da Decisão de id. 201605022 reconheceu-se a continuidade do descumprimento da liminar, razão pela qual procedeu-se com o deferimento do bloqueio via Sisbajud, considerando o valor menor dos orçamentos colacionados pelo requerente. Cumpre destacar que, conforme a Nota Técnica nº 09/2024 do TJPE (item 6.5), para a execução da decisão dada em sede de tutela de urgência, uma das obrigações do plano de saúde é a apresentação de plano individual de atendimento, assim como comprovação do cumprimento da carga horária prescrita e adaptação ao horário escolar da pessoa com TEA, medidas estas não tomadas pela ré. Assim, não basta a requerida alegar o cumprimento, ou que possui o prestador, mas deve demonstrar a efetiva prestação do serviço, o que, repito, não foi procedido da forma como prescreve a aludida Nota Técnica. Ao contrário, a demandada foi genérica, apenas colacionando algumas marcações de determinadas terapias, não logrando êxito em evidenciar o integral cumprimento da Decisão que deferiu o pleito liminar. Na falta de tais elementos, entendo que a negativa de tratamento restou configurada. Destaco que, em vista da relação de consumo, e do deferimento da liminar, não cabe ao plano transferir para o consumidor o ônus de comprovar que procurou a operadora ou as clínicas credenciadas para busca de horário compatível, como se induz do seguinte trecho da contestação: “Aos representantes do menor, durante a vigência do contrato, sempre fora esclarecido de que, em havendo interesse na continuidade do tratamento, poderiam, a qualquer tempo, pode entrar em contato com a Central de Atendimento do plano ou procurar as clínicas credenciadas para agendamento das terapias (...)”. Assim, tendo em vista descumprimento de seu dever de garantir o atendimento, deve ser aplicada a Tese 1.3, no sentido de garantir à autora reembolso/custeio integral. Ressalte-se que o IAC, nesse caso, não diferencia entre planos com ou sem coparticipação. Considerando as Teses apresentadas, bem como a Tese 2.2 (que trata do reembolso para terapias especiais de cobertura obrigatória), tem-se que o reembolso deve ocorrer integralmente por parte do plano, independente da modalidade de contrato, até que esteja disponibilizada a rede credenciada pelo plano de saúde, nos exatos termos da Nota Técnica 09/2024 do Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco - CIJUSPE, notadamente o item 6.5. Destaco, ainda, que o método indicado pela médica-assistente não pode ser negligenciado, como se fosse optativo. Atente-se que o tratamento não se trata de uma terapia isolada, mas de um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Nesse sentido, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Nesse sentido, seguem os julgados: Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida. (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) -------------------------------------------------------------------------------- APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Dessa forma, entendo pela confirmação da decisão que deferiu a tutela antecipada sob o id. 190812098, ratificando que a ré custeie integralmente o tratamento do menor, nos termos do laudo médico, até que esteja efetivamente disponibilizada a rede credenciada pelo plano de saúde, nos exatos termos da Nota Técnica 09/2024 do Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco - CIJUSPE, notadamente o item 6.5. Outrossim, um ponto importante a se salientar é que o tratamento do TEA é dinâmico e sujeito a constantes atualizações terapêuticas, razão pela qual a presente decisão deve abranger não apenas as terapias atualmente prescritas, mas também eventuais futuras indicações médicas que se mostrem necessárias à efetividade do tratamento do menor, desde que estejam previstas no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, bem como precedendo ao conhecimento deste Juízo para abertura do contraditório, no caso de negativa do plano. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela genitora e pelo menor superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a negativa de custeio integral não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Neste sentido está a Tese 1.4 do supramencionado IAC: A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Assim sendo, levando-se em consideração os critérios e as considerações aqui apresentados, em especial o caráter compensatório da indenização por dano moral, todos visualizados e recomendados pela doutrina, fixo o quantum indenizatório do dano moral na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por vislumbrar que tal quantia se mostra suficiente para atender aos anseios reparatórios, punitivos, profiláticos e pedagógicos da reprimenda. Um valor acima do fixado parece-me exorbitante e, se menor, não alcançaria o objetivo visado pelo instituto da responsabilidade civil. Esclareço que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que “na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca” (Súmula n.º 326). Decisão. Por todo o exposto, com base no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS AUTORAIS, a fim de: 1. Confirmar a Tutela deferida na Decisão de id. 190812098, deixando claro que a ré deve custear/reembolsar integralmente o tratamento do menor, nos termos do laudo médico, até que esteja efetivamente disponibilizada a rede credenciada pelo plano de saúde, nos exatos termos da Nota Técnica 09/2024 do Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco - CIJUSPE, notadamente o item 6.5. 2. Determinar que o autor, anualmente, junte aos autos laudo médico em que conste se persiste, ou não, a necessidade das terapias; assim como, também anualmente, apresente a declaração de frequência do menor e a grade de horários das terapias realizadas na clínica em que fizer o tratamento; 3. Condenar a ré a indenizar o autor a título de reparação moral no total de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este que deve ser atualizado monetariamente através da tabela Encoge desde este arbitramento e sobre ele recair juros de mora na forma do art. 406 do Código Civil desde a citação válida. Condeno a ré em custas judiciais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) considerando o proveito econômico aferível da obrigação de fazer durante 12 (doze) meses (art. 85, § 2º, c/c, por analogia, o art. 292, § 2º, ambos do CPC), somado à condenação em danos morais. Por conseguinte, com fundamento no art. 487, I, do CPC, EXTINGO A PRESENTE AÇÃO COM JULGAMENTO DE MÉRITO. Lado outro, a fim de se evitar a sobrecarga do menor com a realização dos tratamentos terapêuticos multidisciplinares, e com o objetivo de garantir o período para seu convívio familiar e social, bem como o tempo de repouso, escola e lazer, deve a parte autora apresentar ao plano: (i) a cada 12 (doze) meses, novo relatório/laudo médico indicando a necessidade da continuidade das terapias solicitadas e explanando quais os tratamentos que ainda se mostram necessários para a paciente; (ii) a cada 06 (seis) meses novo relatório dos terapeutas que efetivamente elaboram o tratamento sobre a condição da menor. Caso as terapias passem a ser realizadas em rede credenciada, deve o plano de saúde demandado disponibilizar plano individual de atendimento, certificados dos profissionais responsáveis pela prestação do serviço, comprovação de cumprimento da carga horária prescrita, adaptação ao horário escolar da pessoa com transtorno do espectro autista e relatórios semestrais dos terapeutas sobre a evolução do tratamento. Alerto que eventuais descumprimentos antes do trânsito em julgado devem ser tratados em sede de cumprimento provisório de sentença, cabendo ao autor cumprir com as orientações da Nota Técnica 09/2024. Atente-se a Diretoria Cível para retificar o valor da causa para R$613.600,00 (seiscentos e treze mil e seiscentos reais). Outrossim, expeça-se alvará no prazo estabelecido no Despacho de id. 202069478. Tudo conforme orientações da Nota Técnica 09/2024 elaborada pelo Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco (CIJUSPE). Intimem-se as partes. Dê-se ciência ao MPPE. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos com as devidas cautelas. RECIFE, 9 de maio de 2025 Helena C. M. de Medeiros Juíza de Direito gaal" RECIFE, 20 de maio de 2025. MARILIA DOHERTY AYRES Diretoria Cível do 1º Grau

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Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240

ID: 262432256

Tribunal: TJPE Órgão: Vara Única da Comarca de Sanharó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000984-13.2023.8.17.3240

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

R. V. A. G.

Polo Passivo:

Sentença (Outras)

Advogados:

ITALLO AMERICO GOMES DE MORAIS

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THIAGO MACENA BATINGA DE LIMA

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GUILHERME SILVA AMANCIO

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ANTONIO FIGUEIROA ESCOBAR TEIXEIRA DE OLIVEIRA

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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 - F:(87) 38362920 Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240 AUTOR(A): R. V. A. G. REPRESENTANTE: POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de ação proposta por R. V. A. G., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84), que iniciou tratamento regular, mas para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional pelo método ABA nos termos do relatório médico juntado à exordial. A parte autora, então, requereu a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico apresentado, autorizando, imediatamente, o início do tratamento de assistência multidisciplinar para as terapias indicadas no laudo na clínica Mundo Azul, situadas no município do Belo Jardim-PE, além de indenização por danos morais na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ante a negativa da prestação pela parte ré. O processo seguiu o seu regular feito. Deferida a liminar, determinando à demandada que forneça à Parte Autora, no prazo de 48 horas, todo tratamento, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, sob pena de aplicação de astreintes (Id 160948174). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada que segue disponível para imediata execução através da rede conveniada. Sustenta também que não pode suportar o ônus de fornecer o tratamento em cidade próxima à da parte autora, assim como não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando, assim, o custeio/reembolso dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim, pugnou pela improcedência da ação (Id 167562890). A parte autora, por sua vez, apresentou réplica à contestação (Id 172732190). Instado, o Ministério Público manifestou pela sua não intervenção no feito (Id 192418263). Juntada decisão do segundo grau que manteve a tutelar de urgência concedida nos autos (Id 199199368). A parte autora requereu urgência no julgamento do feito (Id 199531765). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. [...] Ante o exposto, tem-se que no presente caso deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a parte requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, o “Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada” (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por conseguinte, considerando que o plano de saúde não possui rede conveniada na região da residência da parte autora, assim como não se desicumbiu da sua obrigação de prestar o tratamento, deve, então, reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, por se tratar de hipótese excepcional, nos termos da jurisprudência do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022). Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024). Além disso, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022 (Info 729). Assim, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, duas exceções, quando ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário (STJ - AREsp: 2580534, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 07/08/2024). E/ou quando a operadora do plano de saúde descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento ((STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Assim sendo, diante do descumprimento da ordem judicial então deferida nestes autos, em sede de liminar, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948174, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045024-87 .2018.8.17.2001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des . Agenor Ferreira de Lima Filho). Por conseguinte, constatada a prática do ato ilícito pela ré, decorrente do inadimplemento contratual e de ordem judicial para o fornecimento do tratamento, passo a averiguar se a sua conduta ocasionou danos morais à demandante. Pelas circunstâncias do caso concreto, entendo que a promovente foi submetida a abalo psicológico que ultrapassou os limites de um simples aborrecimento, na medida em que, necessitando de tratamento imprescindível à sua sobrevivência digna, teve o pleito frustrado em razão de uma recusa injusta por parte da promovida, demonstrando esta desapego à obrigação contratual de prestar o serviço consoante os ditames da função social dos contratos e das incumbências inerentes ao serviços de saúde (TJ-SP - Apelação Cível: 1023469-21.2023.8 .26.0562 Santos, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024); (TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023). Sob este prisma, é evidente que o ato ilícito da responsável pelo plano de saúde transpôs as barreiras de um mero dissabor, ofendendo moralmente a demandante, tendo esta, por conseguinte, o direito à reparação como forma de amenizar abalo moral suportado. Inclusive, não cabe aqui o argumento de se tratar tão somente de inadimplemento contratual, pois o descumprimento da avença nestes casos afeta sobremaneira o estado psicológico do paciente, já combalido pela enfermidade, em uma ocasião na qual o mesmo espera maior atenção daquele a quem confiou cuidar de sua saúde. A propósito, o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020); (STJ - AgRG no REsp 12229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011). No mais a Tese 1.4. supramencionada em alhures, dispõe que “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e, no mesmo sentido, tem-se a jurisprudência pátria (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023); (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0033933-26.2021.8.17 .3090, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 01/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)); (TJ-RO - AC: 70117824620218220005, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 27/04/2023). Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, este juízo orienta-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, buscando estabelecer um valor que, por um lado, compense adequadamente o sofrimento experimentado pela parte autora e, por outro, não resulte em enriquecimento sem causa. Considera-se, para tanto, a natureza e a extensão do dano causado, as circunstâncias em que o evento danoso ocorreu, bem como as condições socioeconômicas das partes envolvidas. Ademais, atenta-se para o caráter pedagógico-punitivo da indenização, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O entendimento acima apresentado é corroborado pela jurisprudência do STJ, segundo a qual “[...] O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2076198 GO 2022/0050181-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). No mesmo sentido é o entendimento do TJPE (TJ-PE - AC: 00002697020218172680, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/02/2023, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (1ªTPCRC)). Nesse contexto, levando em conta as peculiaridades do caso concreto já apresentadas anteriormente, entendo como razoável e proporcional fixar o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido pela parte autora, sem, contudo, configurar fonte de lucro indevido. Este valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar a vítima e punir o ofensor, servindo como medida de desestímulo à repetição do ato ilícito, bem como é o valor aplicado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes (TJ-PE - Apelação Cível: 00025831520168171370, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/07/2024, (6ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 00303945520208172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 0003992-18.2021.8.17 .2480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 13/12/2023, (1ªTPCRC)). Ressalvo ainda que, apesar de inegáveis prejuízos extrapatrimoniais, não houve comprovação, por meio de prova fidedigna, de prejuízo patrimonial ou perda de ganho esperado/expectativa de lucro por parte dos autores, que não demonstraram nos autos os alegados lucros cessantes, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, I, do CPC e da jurisprudência consolidada (STJ - AgInt no REsp: 1963583 SP 2021/0025527-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022. / TJ-MG - AC: 10000212207864001 MG, Relator: Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 23/11/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021). Ainda mais considerando que o procedimento cirúrgico foi realizado dias depois por força de decisão judicial exarada neste processo. Motivo pelo qual entendo como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida a: a) FORNECER à parte Autora a realização de todo tratamento indicado no id 145878034, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, em clínica credenciada ou mediante custeio integral, enquanto durar o tratamento da doença da qual a parte autora é portadora, sob pena de aplicação, CUMULATIVAMENTE de MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) em caso de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). ADVERTIDO-SE a ré de que o juiz poderá modificar a periodicidade da multa se considerá-la insuficiente ou excessiva, mas somente a multa vincenda, de acordo com o CPC, art. 537, § 1º; b) PROCEDER com o reembolso integral do valor do tratamento custeado pelo requerente, desde a data da concessão da liminar concedida nestes autos, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, o qual deve ser fixado em liquidação por arbitramento; c) INDENIZAR a parte autora, a título de danos morais, mediante o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor deverá ser atualizado monetariamente de acordo com a Tabela Encoge, desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. d) CONDENO a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigos 82, 85, caput e § 2º do CPC),com atualização monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) a partir da data da prolação desta sentença e juros de mora mensal, calculados nos termos do art. 406, §1º, do CC, a contar do decurso de prazo do art. 523 do CPC, sem que haja o pagamento voluntário. e) CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das custas e demais despesas processuais (art. 84 do CPC). Remetam-se os autos à contadoria para o cálculo das custas finais. APÓS a elaboração dos cálculos, independente de nova conclusão pela DRA, intime-se o devedor para pagamento, no prazo legal. APÓS o pagamento, não havendo outros questionamentos, arquivem-se os autos. Não sendo pagas as custas, DETERMINO a inclusão das custas pendentes no SICAJUD e a informação ao comitê gestor de arrecadação ou a expedição de ofício à PGE-PE, a depender do valor total das custas judiciais, consoante atos normativos internos do TJPE; Sem mais, extingo o feito com resolução de mérito, nos moldes do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Após, façam-se os autos conclusos para decisão. Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias. Após o oferecimento das contrarrazões, independente de nova conclusão pela DRA e independente de juízo de admissibilidade pelo primeiro grau de jurisdição, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as nossas homenagens (art. 1010, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC). Não havendo mais outras formalidades a cumprir, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cópia desta decisão tem força de mandado (art. 32, parágrafo único, da Lei Estadual nº 16.397/2018). Façam-se as intimações necessárias, preferencialmente por meio eletrônico (art. 45, §§ 1º e 2º, da Instrução Normativa Conjunta TJPE nº 04/2023). SANHARÓ, 24 de abril de 2025 GUILHERME ALVES GIANGREGORIO RODRIGUES Juiz Substituto

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Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240

ID: 262432259

Tribunal: TJPE Órgão: Vara Única da Comarca de Sanharó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000984-13.2023.8.17.3240

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença (Outras)

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 - F:(87) 38362920 Processo nº 0000984-13.2023.8.17.3240 AUTOR(A): R. V. A. G. REPRESENTANTE: POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de ação proposta por R. V. A. G., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, POLIANA DE ALMEIDA MACEDO SOUZA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84), que iniciou tratamento regular, mas para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional pelo método ABA nos termos do relatório médico juntado à exordial. A parte autora, então, requereu a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico apresentado, autorizando, imediatamente, o início do tratamento de assistência multidisciplinar para as terapias indicadas no laudo na clínica Mundo Azul, situadas no município do Belo Jardim-PE, além de indenização por danos morais na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ante a negativa da prestação pela parte ré. O processo seguiu o seu regular feito. Deferida a liminar, determinando à demandada que forneça à Parte Autora, no prazo de 48 horas, todo tratamento, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, sob pena de aplicação de astreintes (Id 160948174). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada que segue disponível para imediata execução através da rede conveniada. Sustenta também que não pode suportar o ônus de fornecer o tratamento em cidade próxima à da parte autora, assim como não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando, assim, o custeio/reembolso dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim, pugnou pela improcedência da ação (Id 167562890). A parte autora, por sua vez, apresentou réplica à contestação (Id 172732190). Instado, o Ministério Público manifestou pela sua não intervenção no feito (Id 192418263). Juntada decisão do segundo grau que manteve a tutelar de urgência concedida nos autos (Id 199199368). A parte autora requereu urgência no julgamento do feito (Id 199531765). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. [...] Ante o exposto, tem-se que no presente caso deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a parte requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, o “Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada” (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por conseguinte, considerando que o plano de saúde não possui rede conveniada na região da residência da parte autora, assim como não se desicumbiu da sua obrigação de prestar o tratamento, deve, então, reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, por se tratar de hipótese excepcional, nos termos da jurisprudência do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022). Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024). Além disso, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022 (Info 729). Assim, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, duas exceções, quando ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário (STJ - AREsp: 2580534, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 07/08/2024). E/ou quando a operadora do plano de saúde descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento ((STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Assim sendo, diante do descumprimento da ordem judicial então deferida nestes autos, em sede de liminar, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948174, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045024-87 .2018.8.17.2001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des . Agenor Ferreira de Lima Filho). Por conseguinte, constatada a prática do ato ilícito pela ré, decorrente do inadimplemento contratual e de ordem judicial para o fornecimento do tratamento, passo a averiguar se a sua conduta ocasionou danos morais à demandante. Pelas circunstâncias do caso concreto, entendo que a promovente foi submetida a abalo psicológico que ultrapassou os limites de um simples aborrecimento, na medida em que, necessitando de tratamento imprescindível à sua sobrevivência digna, teve o pleito frustrado em razão de uma recusa injusta por parte da promovida, demonstrando esta desapego à obrigação contratual de prestar o serviço consoante os ditames da função social dos contratos e das incumbências inerentes ao serviços de saúde (TJ-SP - Apelação Cível: 1023469-21.2023.8 .26.0562 Santos, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024); (TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023). Sob este prisma, é evidente que o ato ilícito da responsável pelo plano de saúde transpôs as barreiras de um mero dissabor, ofendendo moralmente a demandante, tendo esta, por conseguinte, o direito à reparação como forma de amenizar abalo moral suportado. Inclusive, não cabe aqui o argumento de se tratar tão somente de inadimplemento contratual, pois o descumprimento da avença nestes casos afeta sobremaneira o estado psicológico do paciente, já combalido pela enfermidade, em uma ocasião na qual o mesmo espera maior atenção daquele a quem confiou cuidar de sua saúde. A propósito, o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020); (STJ - AgRG no REsp 12229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011). No mais a Tese 1.4. supramencionada em alhures, dispõe que “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e, no mesmo sentido, tem-se a jurisprudência pátria (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023); (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0033933-26.2021.8.17 .3090, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 01/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)); (TJ-RO - AC: 70117824620218220005, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 27/04/2023). Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, este juízo orienta-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, buscando estabelecer um valor que, por um lado, compense adequadamente o sofrimento experimentado pela parte autora e, por outro, não resulte em enriquecimento sem causa. Considera-se, para tanto, a natureza e a extensão do dano causado, as circunstâncias em que o evento danoso ocorreu, bem como as condições socioeconômicas das partes envolvidas. Ademais, atenta-se para o caráter pedagógico-punitivo da indenização, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O entendimento acima apresentado é corroborado pela jurisprudência do STJ, segundo a qual “[...] O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2076198 GO 2022/0050181-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). No mesmo sentido é o entendimento do TJPE (TJ-PE - AC: 00002697020218172680, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/02/2023, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (1ªTPCRC)). Nesse contexto, levando em conta as peculiaridades do caso concreto já apresentadas anteriormente, entendo como razoável e proporcional fixar o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido pela parte autora, sem, contudo, configurar fonte de lucro indevido. Este valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar a vítima e punir o ofensor, servindo como medida de desestímulo à repetição do ato ilícito, bem como é o valor aplicado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes (TJ-PE - Apelação Cível: 00025831520168171370, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/07/2024, (6ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 00303945520208172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 0003992-18.2021.8.17 .2480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 13/12/2023, (1ªTPCRC)). Ressalvo ainda que, apesar de inegáveis prejuízos extrapatrimoniais, não houve comprovação, por meio de prova fidedigna, de prejuízo patrimonial ou perda de ganho esperado/expectativa de lucro por parte dos autores, que não demonstraram nos autos os alegados lucros cessantes, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, I, do CPC e da jurisprudência consolidada (STJ - AgInt no REsp: 1963583 SP 2021/0025527-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022. / TJ-MG - AC: 10000212207864001 MG, Relator: Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 23/11/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021). Ainda mais considerando que o procedimento cirúrgico foi realizado dias depois por força de decisão judicial exarada neste processo. Motivo pelo qual entendo como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida a: a) FORNECER à parte Autora a realização de todo tratamento indicado no id 145878034, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, em clínica credenciada ou mediante custeio integral, enquanto durar o tratamento da doença da qual a parte autora é portadora, sob pena de aplicação, CUMULATIVAMENTE de MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) em caso de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). ADVERTIDO-SE a ré de que o juiz poderá modificar a periodicidade da multa se considerá-la insuficiente ou excessiva, mas somente a multa vincenda, de acordo com o CPC, art. 537, § 1º; b) PROCEDER com o reembolso integral do valor do tratamento custeado pelo requerente, desde a data da concessão da liminar concedida nestes autos, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, o qual deve ser fixado em liquidação por arbitramento; c) INDENIZAR a parte autora, a título de danos morais, mediante o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor deverá ser atualizado monetariamente de acordo com a Tabela Encoge, desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. d) CONDENO a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigos 82, 85, caput e § 2º do CPC),com atualização monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) a partir da data da prolação desta sentença e juros de mora mensal, calculados nos termos do art. 406, §1º, do CC, a contar do decurso de prazo do art. 523 do CPC, sem que haja o pagamento voluntário. e) CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das custas e demais despesas processuais (art. 84 do CPC). Remetam-se os autos à contadoria para o cálculo das custas finais. APÓS a elaboração dos cálculos, independente de nova conclusão pela DRA, intime-se o devedor para pagamento, no prazo legal. APÓS o pagamento, não havendo outros questionamentos, arquivem-se os autos. Não sendo pagas as custas, DETERMINO a inclusão das custas pendentes no SICAJUD e a informação ao comitê gestor de arrecadação ou a expedição de ofício à PGE-PE, a depender do valor total das custas judiciais, consoante atos normativos internos do TJPE; Sem mais, extingo o feito com resolução de mérito, nos moldes do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Após, façam-se os autos conclusos para decisão. Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias. Após o oferecimento das contrarrazões, independente de nova conclusão pela DRA e independente de juízo de admissibilidade pelo primeiro grau de jurisdição, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as nossas homenagens (art. 1010, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC). Não havendo mais outras formalidades a cumprir, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cópia desta decisão tem força de mandado (art. 32, parágrafo único, da Lei Estadual nº 16.397/2018). Façam-se as intimações necessárias, preferencialmente por meio eletrônico (art. 45, §§ 1º e 2º, da Instrução Normativa Conjunta TJPE nº 04/2023). SANHARÓ, 24 de abril de 2025 GUILHERME ALVES GIANGREGORIO RODRIGUES Juiz Substituto

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Processo nº 0000994-57.2023.8.17.3240

ID: 262432524

Tribunal: TJPE Órgão: Vara Única da Comarca de Sanharó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000994-57.2023.8.17.3240

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

M. L. B. D. M.

Polo Passivo:

Sentença (Outras)

Advogados:

ITALLO AMERICO GOMES DE MORAIS

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

THIAGO MACENA BATINGA DE LIMA

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GUILHERME SILVA AMANCIO

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Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 - F:(87) 38362920 Processo nº 0000994-57.2023.8.17.3240 AUTOR(A): M. L. B. D. M. REPRESENTANTE: KARLA FABRICIA CALADO BATISTA DO MONTE RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de ação proposta por M. L. B. D. M., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, KARLA FABRICIA CALADO BATISTA DO MONTE, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (F90.0), que iniciou tratamento regular, mas para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional pelo método ABA nos termos do relatório médico juntado à exordial. A parte autora, então, requereu a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico apresentado, autorizando, imediatamente, o início do tratamento de assistência multidisciplinar para as terapias indicadas no laudo na clínica Mundo Azul, situadas no município do Belo Jardim-PE, além de indenização por danos morais na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ante a negativa da prestação pela parte ré. O processo seguiu o seu regular feito. Deferida a liminar, determinando à demandada que forneça à Parte Autora, no prazo de 48 horas, todo tratamento, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, sob pena de aplicação de astreintes (Id 160948136). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada que segue disponível para imediata execução através da rede conveniada. Sustenta também que não pode suportar o ônus de fornecer o tratamento em cidade próxima à da parte autora, assim como não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando, assim, o custeio/reembolso dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim, pugnou pela improcedência da ação (Id 167563132). A parte autora, por sua vez, apresentou réplica à contestação (Id 172732186). Juntada decisão do segundo grau que manteve a tutelar de urgência concedida nos autos (Id 185462296). A parte ré peticionou nos autos informando o cancelamento do plano de saúde pela parte autora (Id 192385635). A parte autora requereu urgência no julgamento do feito (Id 200915047). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. [...] Ante o exposto, tem-se que no presente caso deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a parte requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, o “Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada” (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por conseguinte, considerando que o plano de saúde não possui rede conveniada na região da residência da parte autora, assim como não se desincumbiu da sua obrigação de prestar o tratamento, deve, então, reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, por se tratar de hipótese excepcional, nos termos da jurisprudência do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022). Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024). Além disso, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022 (Info 729). Assim, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, duas exceções, quando ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário (STJ - AREsp: 2580534, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 07/08/2024). E/ou quando a operadora do plano de saúde descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento ((STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Assim sendo, diante do descumprimento da ordem judicial então deferida nestes autos, em sede de liminar, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948136, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045024-87 .2018.8.17.2001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des . Agenor Ferreira de Lima Filho). No presente caso, houve o cancelamento do plano de saúde em 13/11/2024, data em que cessou as obrigações da parte ré. Por conseguinte, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948136, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu, até 13/11/2024 (TJ-SP - Apelação Cível: 1005908-05.2023.8 .26.0361 Mogi das Cruzes, Relator.: César Peixoto, Data de Julgamento: 14/05/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024); (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 2809400-31 .2023.8.13.0000 1 .0000.23.280939-2/001, Relator.: Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 05/04/2024, 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/04/2024). No mais, ressalvo que o cancelamento do plano de saúde não gera a perda do objeto do presente feito, como arguido pela parte ré, já que o cancelamento é posterior ao requerimento administrativo do tratamento, bem como ao ajuizamento desta ação. Dessa forma, quando do pleito inicial e administrativo, a parte autora pertencia ao quadro de beneficiários da parte ré, sendo necessário dirimir o conjunto da postulação feita pela parte autora e não apenas a hodiernidade da obrigação de fazer requerida (TJ-CE - Apelação Cível: 02912797220228060001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 07/08/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/08/2024); (TJ-PR 0011259-46 .2021.8.16.0030 Foz do Iguaçu, Relator.: substituta Renata Estorilho Baganha, Data de Julgamento: 25/03/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/03/2024). Por conseguinte, constatada a prática do ato ilícito pela ré, decorrente do inadimplemento contratual e de ordem judicial para o fornecimento do tratamento, passo a averiguar se a sua conduta ocasionou danos morais à demandante. Pelas circunstâncias do caso concreto, entendo que a promovente foi submetida a abalo psicológico que ultrapassou os limites de um simples aborrecimento, na medida em que, necessitando de tratamento imprescindível à sua sobrevivência digna, teve o pleito frustrado em razão de uma recusa injusta por parte da promovida, demonstrando esta desapego à obrigação contratual de prestar o serviço consoante os ditames da função social dos contratos e das incumbências inerentes ao serviços de saúde (TJ-SP - Apelação Cível: 1023469-21.2023.8 .26.0562 Santos, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024); (TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023). Sob este prisma, é evidente que o ato ilícito da responsável pelo plano de saúde transpôs as barreiras de um mero dissabor, ofendendo moralmente a demandante, tendo esta, por conseguinte, o direito à reparação como forma de amenizar abalo moral suportado. Inclusive, não cabe aqui o argumento de se tratar tão somente de inadimplemento contratual, pois o descumprimento da avença nestes casos afeta sobremaneira o estado psicológico do paciente, já combalido pela enfermidade, em uma ocasião na qual o mesmo espera maior atenção daquele a quem confiou cuidar de sua saúde. A propósito, o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020); (STJ - AgRG no REsp 12229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011). No mais a Tese 1.4. supramencionada em alhures, dispõe que “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e, no mesmo sentido, tem-se a jurisprudência pátria (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023); (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0033933-26.2021.8.17 .3090, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 01/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)); (TJ-RO - AC: 70117824620218220005, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 27/04/2023). Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, este juízo orienta-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, buscando estabelecer um valor que, por um lado, compense adequadamente o sofrimento experimentado pela parte autora e, por outro, não resulte em enriquecimento sem causa. Considera-se, para tanto, a natureza e a extensão do dano causado, as circunstâncias em que o evento danoso ocorreu, bem como as condições socioeconômicas das partes envolvidas. Ademais, atenta-se para o caráter pedagógico-punitivo da indenização, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O entendimento acima apresentado é corroborado pela jurisprudência do STJ, segundo a qual “[...] O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2076198 GO 2022/0050181-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). No mesmo sentido é o entendimento do TJPE (TJ-PE - AC: 00002697020218172680, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/02/2023, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (1ªTPCRC)). Nesse contexto, levando em conta as peculiaridades do caso concreto já apresentadas anteriormente, entendo como razoável e proporcional fixar o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido pela parte autora, sem, contudo, configurar fonte de lucro indevido. Este valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar a vítima e punir o ofensor, servindo como medida de desestímulo à repetição do ato ilícito, bem como é o valor aplicado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes (TJ-PE - Apelação Cível: 00025831520168171370, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/07/2024, (6ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 00303945520208172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 0003992-18.2021.8.17 .2480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 13/12/2023, (1ªTPCRC)). Ressalvo ainda que, apesar de inegáveis prejuízos extrapatrimoniais, não houve comprovação, por meio de prova fidedigna, de prejuízo patrimonial ou perda de ganho esperado/expectativa de lucro por parte dos autores, que não demonstraram nos autos os alegados lucros cessantes, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, I, do CPC e da jurisprudência consolidada (STJ - AgInt no REsp: 1963583 SP 2021/0025527-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022. / TJ-MG - AC: 10000212207864001 MG, Relator: Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 23/11/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021). Ainda mais considerando que o procedimento cirúrgico foi realizado dias depois por força de decisão judicial exarada neste processo. Motivo pelo qual entendo como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida a: a) FORNECER à parte Autora a realização de todo tratamento indicado no Id 146250049, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, em clínica credenciada ou mediante custeio integral, até a data de 13/11/2024, quando houve o cancelamento do plano de saúde e, então, cessou as obrigações da parte ré, CUMULATIVAMENTE de MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) em caso de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). ADVERTIDO-SE a ré de que o juiz poderá modificar a periodicidade da multa se considerá-la insuficiente ou excessiva, mas somente a multa vincenda, de acordo com o CPC, art. 537, § 1º; b) PROCEDER com o reembolso integral do valor do tratamento custeado pelo requerente, desde a data da concessão da liminar concedida nestes autos, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, até a data de 13/11/2024, quando houve o cancelamento do plano de saúde e, então, cessou as obrigações da parte ré, o valor deve ser fixado em liquidação por arbitramento; c) INDENIZAR a parte autora, a título de danos morais, mediante o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor deverá ser atualizado monetariamente de acordo com a Tabela Encoge, desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. d) CONDENO a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigos 82, 85, caput e § 2º do CPC),com atualização monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) a partir da data da prolação desta sentença e juros de mora mensal, calculados nos termos do art. 406, §1º, do CC, a contar do decurso de prazo do art. 523 do CPC, sem que haja o pagamento voluntário. e) CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das custas e demais despesas processuais (art. 84 do CPC). Remetam-se os autos à contadoria para o cálculo das custas finais. APÓS a elaboração dos cálculos, independente de nova conclusão pela DRA, intime-se o devedor para pagamento, no prazo legal. APÓS o pagamento, não havendo outros questionamentos, arquivem-se os autos. Não sendo pagas as custas, DETERMINO a inclusão das custas pendentes no SICAJUD e a informação ao comitê gestor de arrecadação ou a expedição de ofício à PGE-PE, a depender do valor total das custas judiciais, consoante atos normativos internos do TJPE; Sem mais, extingo o feito com resolução de mérito, nos moldes do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Após, façam-se os autos conclusos para decisão. Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias. Após o oferecimento das contrarrazões, independente de nova conclusão pela DRA e independente de juízo de admissibilidade pelo primeiro grau de jurisdição, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as nossas homenagens (art. 1010, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC). Não havendo mais outras formalidades a cumprir, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cópia desta decisão tem força de mandado (art. 32, parágrafo único, da Lei Estadual nº 16.397/2018). Façam-se as intimações necessárias, preferencialmente por meio eletrônico (art. 45, §§ 1º e 2º, da Instrução Normativa Conjunta TJPE nº 04/2023). SANHARÓ, 25 de abril de 2025 Juiz(a) de Direito

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Processo nº 0000994-57.2023.8.17.3240

ID: 262432525

Tribunal: TJPE Órgão: Vara Única da Comarca de Sanharó Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0000994-57.2023.8.17.3240

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Sentença (Outras)

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Vara Única da Comarca de Sanharó AV VICE-PREFEITO IRALDEMIR AQUINO DE FREITAS, S/N, Forum Dr. José Foerster, Centro, SANHARÓ - PE - CEP: 55250-000 - F:(87) 38362920 Processo nº 0000994-57.2023.8.17.3240 AUTOR(A): M. L. B. D. M. REPRESENTANTE: KARLA FABRICIA CALADO BATISTA DO MONTE RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Cuida-se de ação proposta por M. L. B. D. M., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, KARLA FABRICIA CALADO BATISTA DO MONTE, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, alegando que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID 10: F84) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (F90.0), que iniciou tratamento regular, mas para seu completo desenvolvimento o médico que faz seu atendimento prescreveu um tratamento terapêutico multiprofissional pelo método ABA nos termos do relatório médico juntado à exordial. A parte autora, então, requereu a concessão da tutela de urgência, para determinar que a ré arque integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico apresentado, autorizando, imediatamente, o início do tratamento de assistência multidisciplinar para as terapias indicadas no laudo na clínica Mundo Azul, situadas no município do Belo Jardim-PE, além de indenização por danos morais na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ante a negativa da prestação pela parte ré. O processo seguiu o seu regular feito. Deferida a liminar, determinando à demandada que forneça à Parte Autora, no prazo de 48 horas, todo tratamento, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, enquanto perdure o tratamento, sob pena de aplicação de astreintes (Id 160948136). Regularmente citada, a demandada apresentou contestação alegando, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada que segue disponível para imediata execução através da rede conveniada. Sustenta também que não pode suportar o ônus de fornecer o tratamento em cidade próxima à da parte autora, assim como não é obrigada a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando, assim, o custeio/reembolso dos tratamentos pelos métodos prescritos. Por fim, pugnou pela improcedência da ação (Id 167563132). A parte autora, por sua vez, apresentou réplica à contestação (Id 172732186). Juntada decisão do segundo grau que manteve a tutelar de urgência concedida nos autos (Id 185462296). A parte ré peticionou nos autos informando o cancelamento do plano de saúde pela parte autora (Id 192385635). A parte autora requereu urgência no julgamento do feito (Id 200915047). É o relatório. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem, o contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. [...] Ante o exposto, tem-se que no presente caso deve-se seguir a indicação realizada pela médica que assiste a parte requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, nos termos da prescrição médica é medida que se impõe. Destaco, ainda, que não se trata de uma terapia isolada, mas sim por estar envolvida em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, o “Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada” (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022). Desta feita, estando o procedimento prescrito por médico especializado, de confiança do autor, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Por conseguinte, considerando que o plano de saúde não possui rede conveniada na região da residência da parte autora, assim como não se desincumbiu da sua obrigação de prestar o tratamento, deve, então, reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, por se tratar de hipótese excepcional, nos termos da jurisprudência do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022). Assim, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (STJ - AgInt no AREsp: 2559193 SP 2024/0030731-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/07/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2024). Além disso, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido: É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1933552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022 (Info 729). Assim, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, duas exceções, quando ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário (STJ - AREsp: 2580534, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 07/08/2024). E/ou quando a operadora do plano de saúde descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento ((STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023). Assim sendo, diante do descumprimento da ordem judicial então deferida nestes autos, em sede de liminar, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948136, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045024-87 .2018.8.17.2001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2024, Gabinete do Des . Agenor Ferreira de Lima Filho). No presente caso, houve o cancelamento do plano de saúde em 13/11/2024, data em que cessou as obrigações da parte ré. Por conseguinte, cabe o reembolso integral das despesas decorrentes com o tratamento deferido na decisão de Id 160948136, desde a data que a parte ré foi intimada da decisão e, mesmo assim, não a cumpriu, até 13/11/2024 (TJ-SP - Apelação Cível: 1005908-05.2023.8 .26.0361 Mogi das Cruzes, Relator.: César Peixoto, Data de Julgamento: 14/05/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024); (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 2809400-31 .2023.8.13.0000 1 .0000.23.280939-2/001, Relator.: Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 05/04/2024, 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/04/2024). No mais, ressalvo que o cancelamento do plano de saúde não gera a perda do objeto do presente feito, como arguido pela parte ré, já que o cancelamento é posterior ao requerimento administrativo do tratamento, bem como ao ajuizamento desta ação. Dessa forma, quando do pleito inicial e administrativo, a parte autora pertencia ao quadro de beneficiários da parte ré, sendo necessário dirimir o conjunto da postulação feita pela parte autora e não apenas a hodiernidade da obrigação de fazer requerida (TJ-CE - Apelação Cível: 02912797220228060001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 07/08/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/08/2024); (TJ-PR 0011259-46 .2021.8.16.0030 Foz do Iguaçu, Relator.: substituta Renata Estorilho Baganha, Data de Julgamento: 25/03/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/03/2024). Por conseguinte, constatada a prática do ato ilícito pela ré, decorrente do inadimplemento contratual e de ordem judicial para o fornecimento do tratamento, passo a averiguar se a sua conduta ocasionou danos morais à demandante. Pelas circunstâncias do caso concreto, entendo que a promovente foi submetida a abalo psicológico que ultrapassou os limites de um simples aborrecimento, na medida em que, necessitando de tratamento imprescindível à sua sobrevivência digna, teve o pleito frustrado em razão de uma recusa injusta por parte da promovida, demonstrando esta desapego à obrigação contratual de prestar o serviço consoante os ditames da função social dos contratos e das incumbências inerentes ao serviços de saúde (TJ-SP - Apelação Cível: 1023469-21.2023.8 .26.0562 Santos, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 12/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024); (TJ-MG - AC: 50010240720218130421, Relator.: Des.(a) Marcelo de Oliveira Milagres, Data de Julgamento: 25/07/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/07/2023). Sob este prisma, é evidente que o ato ilícito da responsável pelo plano de saúde transpôs as barreiras de um mero dissabor, ofendendo moralmente a demandante, tendo esta, por conseguinte, o direito à reparação como forma de amenizar abalo moral suportado. Inclusive, não cabe aqui o argumento de se tratar tão somente de inadimplemento contratual, pois o descumprimento da avença nestes casos afeta sobremaneira o estado psicológico do paciente, já combalido pela enfermidade, em uma ocasião na qual o mesmo espera maior atenção daquele a quem confiou cuidar de sua saúde. A propósito, o STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado (STJ - AgInt no AREsp: 1573618 GO 2019/0257026-4, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020); (STJ - AgRG no REsp 12229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011). No mais a Tese 1.4. supramencionada em alhures, dispõe que “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e, no mesmo sentido, tem-se a jurisprudência pátria (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023); (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0033933-26.2021.8.17 .3090, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 01/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)); (TJ-RO - AC: 70117824620218220005, Relator.: Des. Isaias Fonseca Moraes, Data de Julgamento: 27/04/2023). Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, este juízo orienta-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, buscando estabelecer um valor que, por um lado, compense adequadamente o sofrimento experimentado pela parte autora e, por outro, não resulte em enriquecimento sem causa. Considera-se, para tanto, a natureza e a extensão do dano causado, as circunstâncias em que o evento danoso ocorreu, bem como as condições socioeconômicas das partes envolvidas. Ademais, atenta-se para o caráter pedagógico-punitivo da indenização, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor. O entendimento acima apresentado é corroborado pela jurisprudência do STJ, segundo a qual “[...] O valor da indenização do dano moral há de ser fixado, porém, com moderação, em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta não só as condições sociais e econômicas das partes, como também o grau da culpa e a extensão do sofrimento psíquico, de modo que possa significar uma reprimenda ao ofensor, para que se abstenha de praticar fatos idênticos no futuro, mas não ocasione um enriquecimento injustificado para o lesado [...]” (STJ - AgInt no AREsp: 2076198 GO 2022/0050181-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023). No mesmo sentido é o entendimento do TJPE (TJ-PE - AC: 00002697020218172680, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 23/02/2023, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (1ªTPCRC)). Nesse contexto, levando em conta as peculiaridades do caso concreto já apresentadas anteriormente, entendo como razoável e proporcional fixar o montante indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra suficiente para compensar o abalo moral sofrido pela parte autora, sem, contudo, configurar fonte de lucro indevido. Este valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar a vítima e punir o ofensor, servindo como medida de desestímulo à repetição do ato ilícito, bem como é o valor aplicado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos semelhantes (TJ-PE - Apelação Cível: 00025831520168171370, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 31/07/2024, (6ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 00303945520208172001, Relator.: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 17/07/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)); (TJ-PE - Apelação Cível: 0003992-18.2021.8.17 .2480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 13/12/2023, (1ªTPCRC)). Ressalvo ainda que, apesar de inegáveis prejuízos extrapatrimoniais, não houve comprovação, por meio de prova fidedigna, de prejuízo patrimonial ou perda de ganho esperado/expectativa de lucro por parte dos autores, que não demonstraram nos autos os alegados lucros cessantes, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, I, do CPC e da jurisprudência consolidada (STJ - AgInt no REsp: 1963583 SP 2021/0025527-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022. / TJ-MG - AC: 10000212207864001 MG, Relator: Mariangela Meyer, Data de Julgamento: 23/11/2021, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/11/2021). Ainda mais considerando que o procedimento cirúrgico foi realizado dias depois por força de decisão judicial exarada neste processo. Motivo pelo qual entendo como razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte requerida a: a) FORNECER à parte Autora a realização de todo tratamento indicado no Id 146250049, incluindo a realização de todas as sessões de terapia para a Transtorno do Espectro Autista (TEA) do qual a parte autora é portadora, de acordo com a prescrição médica constante nos autos, com a devida regularidade, sem interrupções ou falhas no fornecimento, em clínica credenciada ou mediante custeio integral, até a data de 13/11/2024, quando houve o cancelamento do plano de saúde e, então, cessou as obrigações da parte ré, CUMULATIVAMENTE de MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS) em caso de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). ADVERTIDO-SE a ré de que o juiz poderá modificar a periodicidade da multa se considerá-la insuficiente ou excessiva, mas somente a multa vincenda, de acordo com o CPC, art. 537, § 1º; b) PROCEDER com o reembolso integral do valor do tratamento custeado pelo requerente, desde a data da concessão da liminar concedida nestes autos, nos termos das Teses 1.2 e 1.3 fixadas no julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, até a data de 13/11/2024, quando houve o cancelamento do plano de saúde e, então, cessou as obrigações da parte ré, o valor deve ser fixado em liquidação por arbitramento; c) INDENIZAR a parte autora, a título de danos morais, mediante o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor deverá ser atualizado monetariamente de acordo com a Tabela Encoge, desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. d) CONDENO a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigos 82, 85, caput e § 2º do CPC),com atualização monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) a partir da data da prolação desta sentença e juros de mora mensal, calculados nos termos do art. 406, §1º, do CC, a contar do decurso de prazo do art. 523 do CPC, sem que haja o pagamento voluntário. e) CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das custas e demais despesas processuais (art. 84 do CPC). Remetam-se os autos à contadoria para o cálculo das custas finais. APÓS a elaboração dos cálculos, independente de nova conclusão pela DRA, intime-se o devedor para pagamento, no prazo legal. APÓS o pagamento, não havendo outros questionamentos, arquivem-se os autos. Não sendo pagas as custas, DETERMINO a inclusão das custas pendentes no SICAJUD e a informação ao comitê gestor de arrecadação ou a expedição de ofício à PGE-PE, a depender do valor total das custas judiciais, consoante atos normativos internos do TJPE; Sem mais, extingo o feito com resolução de mérito, nos moldes do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo). Na hipótese de interposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE o embargado para, querendo, manifestar-se no prazo de 5 dias (art. 1.023, §2º, CPC). Após, façam-se os autos conclusos para decisão. Na hipótese de interposição de APELAÇÃO, independente de nova conclusão pela DRA, INTIME-SE a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo de 15 dias. Após o oferecimento das contrarrazões, independente de nova conclusão pela DRA e independente de juízo de admissibilidade pelo primeiro grau de jurisdição, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, com as nossas homenagens (art. 1010, §§ 1º, 2º e 3º, do CPC). Não havendo mais outras formalidades a cumprir, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cópia desta decisão tem força de mandado (art. 32, parágrafo único, da Lei Estadual nº 16.397/2018). Façam-se as intimações necessárias, preferencialmente por meio eletrônico (art. 45, §§ 1º e 2º, da Instrução Normativa Conjunta TJPE nº 04/2023). SANHARÓ, 25 de abril de 2025 Juiz(a) de Direito

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R. N. D. C. G. x Hapvida Assistencia Medica Ltda

ID: 318035043

Tribunal: TJPE Órgão: Seção B da 20ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0065479-63.2024.8.17.2001

Data de Disponibilização: 07/07/2025

Polo Ativo:

R. N. D. C. G.

Polo Passivo:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

IGOR MACEDO FACO

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/CE XXXXXX Desbloquear

ROBSON CABRAL DE MENEZES

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 20ª Vara C… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 20ª Vara Cível da Capital Processo nº 0065479-63.2024.8.17.2001 AUTOR(A): R. N. D. C. G. REPRESENTANTE: MEIRYLANE NUNES DO ESPIRITO SANTO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 20ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 207686655, conforme segue transcrito abaixo: " Trata-se de ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por R. N. D. C. G., menor impúbere, representado por sua genitora Meirylane Nunes do Espírito Santo, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda. A parte autora afirma em sua exordial (id. 174009254) que é beneficiária de plano de saúde mantido junto à requerida, devidamente adimplente. Aos dois anos e oito meses de idade, o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-10 F84.0 e CID-11 6A02.1, conforme laudo emitido pela médica neurologista infantil Dra. Vanessa Asfura Pinto Ribeiro, CRM/PE 21724. Diante do diagnóstico, foi prescrito um rigoroso plano terapêutico multiprofissional, considerado essencial e indispensável para a evolução do quadro clínico do menor, consistente na realização de diversas terapias de forma contínua, intensiva e por tempo indeterminado. O plano terapêutico inclui atendimento de análise do comportamento aplicada (ABA) com carga horária de 40 horas semanais, supervisionada e com avaliação periódica, além de sessões de psicopedagogia, psicologia, terapia ocupacional nas modalidades de atividades de vida diária (AVDs) e integração sensorial, psicomotricidade relacional e funcional, fonoaudiologia, fisioterapia, acompanhamento escolar especializado, bem como consultas regulares com neuropediatra ou psiquiatra. Ocorre que, apesar de devidamente provocada, alega o autor que a ré recusou-se a autorizar o tratamento nos moldes prescritos. A negativa da requerida, segundo narra a parte autora, fere frontalmente o ordenamento jurídico vigente, especialmente o Código de Defesa do Consumidor, a Lei nº 9.656/98, a Lei nº 12.764/12 (Lei Berenice Piana), a Lei nº 13.146/15 (Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), o Estatuto da Criança e do Adolescente, bem como os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. Além disso, a parte autora invoca expressamente as teses firmadas no Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas – IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. Destaca, ainda, que a negativa imotivada, além de configurar prática abusiva e ilícita, dá ensejo à reparação por danos morais. Diante de todo o exposto, a parte autora pleiteia, liminarmente, a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente o tratamento prescrito, incluindo as terapias em ambiente domiciliar e escolar. No mérito, requer a confirmação da tutela, a condenação definitiva da ré no custeio integral do tratamento indicado pela médica assistente e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 15.000,00. Requer, ainda, a concessão dos benefícios da justiça gratuita, bem como a tramitação prioritária do feito, nos termos do artigo 1.048, I, do Código de Processo Civil. Deferida a gratuidade judiciária ao id. 178161972. Concedida a tutela antecipada de urgência ao id. 178767926, para determinar que a demandada fornecesse o tratamento indicado pela neurologista conforme laudo médico ao id. 174009542, com exceção do acompanhamento especializado em ambiente escolar durante todo o período e extraescolar, com monitoramento Pedagógico, a ser realizado por Assistente Escolar Especializado (AEE). Foi determinado que o tratamento deverá ser conduzido junto a clínica credenciada à operadora, caso esta a possua. Em caso de ausência de profissionais capacitados ao tratamento junto à rede credenciada, deve ser o tratamento levado a efeito pela instituição de escolha e confiança da parte autora, mediante reembolso integral diretamente à clínica ou ao prestador contratado. Pedido de reconsideração da ré ao id. 180371526, no qual sustenta possuir rede credenciada apta a prestar todos os atendimentos prescritos à parte autora. Alega, ainda, que o Assistente Terapêutico (AT) não é profissional da área da saúde, mas sim de natureza educacional, razão pela qual não integraria as obrigações contratuais do plano, defendendo que tal responsabilidade seria da instituição de ensino e da família do menor, nos termos da Lei nº 12.764/2012. Argumenta, também, pela ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, especialmente quanto ao perigo de dano, uma vez que o tratamento estaria disponível na sua rede. Por fim, aponta comportamento contraditório da parte autora, que não teria comparecido aos agendamentos realizados, e requer que, não sendo reconsiderada a decisão, o tratamento ocorra exclusivamente na rede credenciada, ou, subsidiariamente, mediante reembolso limitado aos valores contratuais, condicionado à apresentação de orçamentos, notas fiscais e laudos médicos periódicos. Citada, a demandada apresentou contestação ao id. 181620503, na qual sustenta, inicialmente, a existência de ampla rede credenciada apta a prestar integralmente o tratamento prescrito ao autor, não havendo qualquer negativa de cobertura, mas sim a exigência de que os atendimentos sejam realizados exclusivamente dentro da rede conveniada. Argumenta que a utilização de clínica particular somente se justificaria em situações excepcionais de urgência ou inexistência de profissionais habilitados na rede, o que não se verifica no presente caso, destacando ter anexado aos autos extensa documentação que comprova a capacidade estrutural e técnica de sua rede. Defende, também, que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, bem como a figura do Assistente Terapêutico (AT), não são de cobertura obrigatória, por não se tratarem de serviços de natureza médica, mas sim pedagógica, sendo obrigação das instituições de ensino, nos termos da Lei nº 12.764/2012, do Decreto nº 8.368/2014 e da Lei nº 13.146/2015. Além disso, a ré questiona a obrigatoriedade de métodos específicos como ABA, TEACCH e PECS, afirmando que são apenas técnicas de atuação, sem exigência de certificação formal no Brasil, e que seus profissionais estão devidamente capacitados a aplicar abordagens terapêuticas diversas. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, alega sua total improcedência, pois não houve ato ilícito, tampouco negativa de cobertura, não se configurando qualquer abalo psicológico ou prejuízo à saúde do autor. Ao final, requer a total improcedência dos pedidos iniciais, com a determinação de que o tratamento ocorra, exclusivamente, na rede credenciada, afastando-se qualquer obrigação de reembolso fora dos termos contratuais. O autor noticia o descumprimento da tutela deferida ao id. 185038494. Narra que, apesar de reiteradas tentativas administrativas junto à Hapvida e à ANS, o menor não conseguiu iniciar seu tratamento de forma integral e adequada, conforme os parâmetros determinados no laudo médico acostado aos autos. Alega que, embora a ré sustente possuir rede credenciada apta, na prática, isso não se concretiza, pois oferece apenas sessões de psicologia e fonoaudiologia, uma vez por semana, com duração de 30 minutos cada, sendo totalmente insuficiente diante da prescrição médica que estabelece, por exemplo, 40 horas semanais de Terapia ABA, além de sessões de fisioterapia, psicopedagogia, psicomotricidade, terapia ocupacional (AVDs e Integração Sensorial) e fonoaudiologia com metodologia específica (PROMPT/PECS). Sustenta, ainda, que ficou evidenciada a inexistência de rede credenciada apta, especialmente à luz de relatório técnico emitido pelo CREFONO, o qual confirma a ausência de profissionais e estrutura adequados por parte da operadora. Diante desse cenário, a família do menor buscou o tratamento junto à Clínica Ampliar, devidamente habilitada, tendo apresentado o orçamento correspondente. Por fim, o autor requer a imediata confirmação da inaptidão da rede credenciada da ré e a condenação da Hapvida ao custeio integral do tratamento na clínica particular indicada, com fulcro na decisão liminar anteriormente proferida, que autorizava essa possibilidade em caso de ausência de rede credenciada habilitada. Réplica ao id. 189068218, na qual a parte autora reafirma a inaptidão da rede credenciada da ré para prestar o tratamento adequado, nos moldes prescritos pela médica assistente. Sustenta que os argumentos trazidos na contestação são genéricos, sem qualquer demonstração efetiva de que a rede da Hapvida disponha de profissionais devidamente habilitados e aptos para conduzir terapias fundamentadas nos métodos indicados, como ABA, PECS, TEACCH, PROMPT, psicomotricidade, entre outros. Impugna a preliminar de sobrestamento do feito sob argumento de pendência do trânsito em julgado do Incidente de Assunção de Competência (IAC) do Autismo, sustentando que se trata de tese jurídica de observância obrigatória e imediata, nos termos do artigo 947, §3º, do CPC, e do artigo 446 do Regimento Interno do TJPE, não havendo necessidade de aguardar trânsito em julgado. No mérito, a autora rebate as alegações da ré acerca da suposta existência de rede credenciada, demonstrando, com documentos, que as terapias efetivamente oferecidas pela operadora são extremamente reduzidas em carga horária e sem aderência técnica aos parâmetros exigidos pela prescrição médica. Argumenta que não basta a simples existência de profissionais de psicologia ou fonoaudiologia, sendo imprescindível que estejam devidamente capacitados nos métodos específicos exigidos para o tratamento de TEA. Além disso, a autora enfatiza que a própria realidade do atendimento da Hapvida tem sido objeto de inquérito civil instaurado pelo Ministério Público do Estado de Pernambuco, diante de inúmeras denúncias de usuários sobre o atendimento precário e insuficiente prestado pela operadora a pessoas com TEA. Aponta, inclusive, provas documentais, relatos de usuários, abaixo-assinados e manifestações públicas nas redes sociais que reforçam a veracidade das alegações. Diante da notícia de descumprimento e da inércia da ré quando devidamente intimada para comprovar o cumprimento da decisão (id. 190328751), a autora foi intimada para apresentar três orçamentos, de modo a ser assegurada a modicidade do valor do tratamento. Cumpriu tal exigência ao id. 189070578. As partes foram intimadas ao id. 195181075 quanto a possibilidade de composição amigável e do interesse em produzir provas. Na mesma ocasião, foi determinada a subsequente intimação do Ministério Público, diante da existência de interesse de menor. A parte ré, ao id. 196974453 informou não ter interesse na produção probatória. O autor, ao id. 198926139 requereu manifestou o desinteresse na realização de audiência de conciliação, tendo em vista a postura reiteradamente recalcitrante da ré, e requer a produção de prova pericial nas unidades credenciadas pela Hapvida, bem como prova testemunhal, a fim de comprovar a total incapacidade da rede indicada pela operadora em atender às necessidades específicas do menor. Defende, ainda, a inversão do ônus da prova, haja vista que cabe à ré demonstrar efetivamente a existência de rede habilitada. Na mesma oportunidade, sustenta que as manifestações da ré têm caráter meramente procrastinatório, com o único intuito de tumultuar o andamento processual e protelar o cumprimento da obrigação de custear o tratamento integral do menor, conforme determinado judicialmente. Argumenta que, embora a ré tenha juntado documentos tentando demonstrar cumprimento, restou evidente que não houve efetiva disponibilização do tratamento prescrito. Os documentos apresentados, segundo a autora, são inconsistentes, não indicam os profissionais responsáveis, não trazem certificações, e sequer informam os horários das sessões, revelando a inexistência de atendimento efetivo e regular. Aduz, ainda, que ao acessar o aplicativo da própria operadora, constatou que não havia qualquer terapia agendada para o mês de março, apenas marcações para exames diversos, e que, no mês anterior, fevereiro, as terapias se limitaram a sessões esparsas de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, em quantidade e frequência muito aquém da necessidade clínica apontada no laudo médico. Reafirma, assim, que a rede credenciada da ré é absolutamente inapta para fornecer o tratamento multidisciplinar e intensivo que a criança necessita, nos termos da prescrição médica. Ao id. 197564134, parecer do Ministério Público pela procedência da ação para que seja determinada o dever da ré em arcar integralmente com o tratamento solicitado, na clínica indicada pela parte autora, conforme indicado pelo profissional médico que acompanha a paciente, mediante apresentação de laudo atualizado a cada 6 meses à Seguradora, bem como seja condenada ao pagamento dos danos morais suportados pela parte autora. Este é o relatório. DECIDO. DO PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVAS Em sede de saneamento do feito, a parte autora requereu a produção de prova testemunhal, bem como de inspeção judicial nas dependências das clínicas indicadas pela parte ré como integrantes de sua rede credenciada, com a finalidade de demonstrar a inaptidão técnica da referida rede para prestar o tratamento prescrito no laudo médico juntado aos autos. Todavia, não se mostra necessária a produção das referidas provas, seja por se tratar de matéria estritamente de direito, seja pela constatação de que incumbia à parte ré o ônus de comprovar a efetiva capacidade técnica e estrutural de sua rede credenciada para prestar o atendimento multidisciplinar, intensivo e especializado prescrito ao autor, nos moldes do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. De fato, à luz da relação consumerista existente entre as partes, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, caberia à operadora de plano de saúde demandada, que detém maior facilidade na produção da prova, demonstrar de forma clara, precisa e objetiva que possui rede credenciada apta, devidamente estruturada, com profissionais capacitados nos métodos terapêuticos específicos — como ABA, TEACCH, PECS, PROMPT, integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, dentre outros — necessários ao tratamento da criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). No entanto, verifica-se que a ré limitou-se, ao longo de todo o trâmite processual, à apresentação de documentos genéricos, como listas de sessões, fichas cadastrais e certificados avulsos, sem qualquer comprovação efetiva de que tais profissionais são aqueles que de fato prestam o atendimento, tampouco demonstrando que o tratamento ofertado ocorre na quantidade, qualidade e metodologia exigidas no plano terapêutico elaborado pela médica especialista que acompanha o autor. Não bastasse, o próprio acesso realizado pela genitora do autor ao sistema da operadora revelou a ausência de agendamentos regulares, corroborando a inexistência de estrutura compatível com as necessidades do paciente. Contudo, pela própria natureza do serviço prestado pela demandada, trata-se de situação que precisa ser analisada constantemente enquanto durar a relação jurídica entre as partes, tendo em vista as frequentes mudanças nos prestadores credenciados, ou estabelecimentos oferecidos. Indefiro o pedido de prova pericial e testemunhal realizado pela parte autora, por entender desnecessário para o deslinde da lide, uma vez que, até o presente momento, a incapacidade da rede credenciada se mostra evidente, resultando inclusive no deferimento de pedido de bloqueio de valores. DO MÉRITO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, porquanto a matéria, sendo de fato e de direito, encontra-se suficientemente dirimida, razão pela qual torna-se desnecessária a produção de outras provas. Como veremos, os documentos apresentados pelas partes permitem o deslinde da causa. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, o fato do tratamento e da técnica solicitados pelo médico não constar do rol da ANS não resulta, por si só, na exclusão da cobertura. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". No mais, apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, com o julgamento do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900, foram fixadas as seguintes teses por este Eg. TJPE: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Assim, como bem ressaltado pelo parquet ao id. 197564134, tudo isso leva à conclusão de que os argumentos da contestação não merecem ser acolhidos, deve-se seguir a indicação realizada pelo médico que assiste o requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente é quem tem melhores condições de analisar o caso e acompanhou o histórico do paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete o autor, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional é medida que se impõe. Ao id. 174009542, é possível verificar laudo emitido pela médica neurologista infantil que acompanha a parte autora, no qual, além de diagnostica-lo com TEA (CID10 – F84.0 – CID 11 – 6A02.1) em abril de 2024, ressalta a existência de atraso na aquisição da linguagem, que à data do referido laudo, o autor é não verbal, possui déficits persistentes na comunicação e na interação social, padrões restritos e repetitivos de comportamento, incapacidade de reconhecer partes do corpo, de modo que é totalmente dependente de terceiro. Ainda descreve o autor como de nível dois de suporte. Em face disso, a profissional prescreveu o seguinte tratamento: Terapeuta com certificado ABA (formação em Análise do Comportamento Aplicada em nível de especialização), que faça a avaliação e elabore o Programa Terapêutico Individual a cada 6 meses, de acordo com demandas sugeridas em instrumentos de avaliação periódica como o VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program) e/ou ABLLS-R (Assessment of Basic Language and Learning Skills - Revised). Deve ainda realizar a Supervisão da equipe ABA semanalmente. Essa terapia deve ser realizada no total de 40 horas semanais divididos em ambientes domiciliar, escolar (com presença de Acompanhante Terapêutica (AT)) e clínica multidisciplinar; Psicopedagogia (associando sessões com a metodologia TEACCH), 02 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Psicologia (com abordagem ABA), 06 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Terapia Ocupacional (com abordagem em Atividades de Vida Diária - AVDs), 02 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Terapia Ocupacional (com abordagem em Integração Sensorial - IS), 03 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Psicomotricidade relacional, 03 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Psicomotricidade funcional, 03 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada; Fonoaudiologia (associando sessões com as metodologias PROMPT e PECS), 06 sessões por semana, de no mínimo 30 minutos cada; Fisioterapia motora, 03 sessões por semana, com profissional especializado em TEA, de no mínimo 45 minutos cada, menor com hipotonia global e marcha digitígrada; Acompanhamento especializado em ambiente escolar durante todo o período e extraescolar, com monitoramento Pedagógico, a ser realizado por Assistente Escolar Especializado (AEE); Médico Neuropediatra e/ou Psiquiatra regularmente, a cada 03 meses. Conforme ressaltado na decisão que concedeu a tutela antecipada ao id. 178767926, o acompanhante especializado em sala de aula (AEE) a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012, é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, razão pela qual restou indeferida a obrigatoriedade de fornecimento, pois não se trata de profissional de saúde como exige o próprio IAC deste tribunal. Nestes termos mantenho o indeferimento quanto ao Assistente Escolar Especializado (AEE). Contudo, com relação as outras terapias pleiteadas, trata-se de em um conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura do requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende o requerente. Inclusive, o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o princípio da boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, levando-se também em consideração que o art. 47, do CDC, disciplina que "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". E, nesse sentido, seguem os julgados: "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelo métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021) Desta feita, estando os tratamentos prescritos por médico especializado, tem a ré a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura, portanto, é obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Compulsando os autos, observo que antes da primeira ordem de constrição em desfavor da parte ré, foram ofertados prazos para que realizasse a comprovação da capacidade técnica da rede credenciada fornecer o tratamento nos moldes do laudo médico. Em que pese a parte ré tenha colacionado diversos documentos, dentre os quais declarações e certificações dos profissionais de saúde de sua rede credenciada, falhou em comprovar a capacidade de seus estabelecimentos e profissionais ofertarem a carga horária indispensável ao tratamento do menor, autor desta ação. O que, inclusive, fundamenta e comprova a negativa inicial. Verifico também que a parte autora, antes do ingresso da presente ação, buscava adaptar-se ao serviço oferecido pela operadora de saúde. Contudo, após requerer a autorização para realização do tratamento indicado pela médica assistente perante o plano de saúde (protocolo sob o número 36825320240610210740), a ré não disponibilizou as terapias adequadas de forma integral. Após deparar-se com o tratamento incompleto, vide a ausência da carga horária prescrita e da prestação do tratamento em sua completude, buscou socorrer-se do Judiciário. Sendo assim, em que pese a documentação apresentada pela parte ré em sua peça de bloqueio, observo que não logrou êxito em demonstrar a existência de rede credenciada capaz de fornecer os tratamentos indicados e indispensáveis para a preservação da saúde do autor, em sua integralidade, sobretudo com relação a carga horária prescrita. Entendo que a Hapvida, até o momento, não se desincumbiu do ônus de comprovar que está proporcionando ao autor os tratamentos prescritos no laudo de ID 174009542, em seus exatos termos, dentro de sua própria rede credenciada, justificando assim, a eficácia da tutela deferida ao id. 178767926 em sua parte final, em conformidade com as teses 1.2. e 1.3 do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Neste sentido já decidiu o Tribunal de Justiça de Pernambuco em casos similares, nos quais a ré apresentou documentos e certificados como na presente demanda, contudo, não logrou êxito em comprovar a efetiva entrega do tratamento ao seu beneficiário nos termos do laudo médico. Ou seja, não basta colacionar documentos dos mais diversos, sem comprovar que o tratamento está sendo fornecido por profissionais capazes, com a quantidade e duração adequadas das sessões, de forma regular e contínua: EMENTA . DUAS APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. JUSTIÇA GRATUITA MANTIDA. CRIANÇA PORTADORA DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ESPECÍFICAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TESES FIRMADAS EM IAC (INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA) . CABIMENTO DA COBERTURA SECURITÁRIA. CUSTEIO INTEGRAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR MANTIDO . RECURSO PROVIDO. 1 – Mantida a gratuidade da justiça. Embora relativa a presunção de hipossuficiência, inexistem circunstâncias nos autos que levem a crer ter havido qualquer alteração na condição financeira do menor a justificar o afastamento do benefício. 2 – Há nos autos criança portadora de TEA para quem foi prescrito tratamento multidisciplinar, tendo a empresa o dever de custear as despesas daí advindas, sob pena de frustrar a legítima expectativa do consumidor de receber o tratamento de que necessita, devendo ser obedecida a prescrição do médico . 3– No julgamento do EREsp 1.886.929, o STJ concluiu pela taxatividade (com exceções) da referida lista, e entendeu que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento para portador de autismo, porquanto “a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar. 4 – O TJPE, no Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81 .2019.8.17.9000, concluiu pela responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a portadores de TEA, incluindo a hidroterapia e o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar . 5 – Cabe à seguradora oferecer ao segurado atendimento com prestador apto a executar o método ou técnica indicados, suportando integralmente e sem as limitações da tabela as despesas realizadas em rede particular quando os credenciados não oferecem o serviço, sendo também esse o entendimento lançado no parecer ministerial.. 6 – No caso, há notícia de que o autor não tem conseguido na rede atendimento nos moldes prescritos, e embora a Hapvida tenha apresentado lista de profissionais acompanhadas de certificados, inexiste comprovação de que as prescrições médicas têm sido respeitadas quanto aos pormenores de cada uma das especialidades indicadas e no que se refere ao número e à duração das sessões. 7 – Destaca-se, portanto, a proteção constitucional à saúde e à vida e promove-se o devido respeito à dignidade da pessoa humana, às orientações da Lei nº 12.764/12 (que resguarda os direitos da pessoa portadora de TEA) e aos ditames do CDC, do qual se extrai a necessidade de buscar o equilíbrio da relação jurídica em questão. 8 – Configurada a conduta abusiva da parte ré ao não fornecer a cobertura para o tratamento nos moldes prescritos, mostrando-se induvidoso o cabimento de indenização por danos morais . Mantido o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que se ajusta às circunstâncias do caso, respeita os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e a posição das partes, além de atentar para a finalidade punitivo-pedagógica da sanção, não merecendo alteração. 9 –DESPROVIDO o recurso da Hapvida e PROVIDO o apelo de Davi para determinar que o custeio pela seguradora se dê de forma integral, ainda que o tratamento ocorra fora da rede credenciada, reservando-se o pedido de majoração das astreintes e bloqueio de valores para apreciação oportuna no 1º grau em fase de cumprimento de sentença. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0009630-19 .2018.8.17.2001, os desembargadores integrantes da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade da ata de julgamento e nos termos do voto do Relator, acordam à unanimidade em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Hapvida e DAR PROVIMENTO ao apelo de Davi para determinar que o custeio pela seguradora se dê de forma integral, ainda que o tratamento ocorra fora da rede credenciada . Recife, data conforme certificação digital. Desembargador Bartolomeu Bueno Relator (TJ-PE - AC: 00096301920188172001, Relator.: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 02/02/2023, Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais) Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela parte autora superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito– descumprimento contratual, não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde do menor). Afetam o próprio desenvolvimento da criança. Neste sentido está a Tese 1.4. supramencionada “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos para o fim de: a) confirmar a tutela antecipada deferida ao id. 178767926, ficando a ré compelida de fornecer ao autor o tratamento necessário, nos moldes da indicação médica (id. 174009542), à exceção do acompanhamento especializado em ambiente escolar durante todo o período e extraescolar, com monitoramento Pedagógico, a ser realizado por Assistente Escolar Especializado (AEE). O tratamento deve ser fornecido em clínica credenciada ou, em não possuindo a HAPVIDA estabelecimento credenciado apto a executar os tratamentos, fica obrigada a fazê-lo em instituição privada, arcando integralmente com os custos, em conformidade com a tese 1.3 do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, enquanto durar o tratamento da doença da qual é portador, sob pena de constrição patrimonial em desfavor da parte ré, de modo a emprestar eficácia ao provimento, mantidos os critérios de razoabilidade financeira do tratamento. Deve a parte autora promover a apresentação de laudo médico atualizado a cada 06 meses; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação até 28/08/2024. A partir de 29/08/2024, os juros moratórios devem corresponder à diferença entre a Taxa SELIC e o IPCA, nos termos dos artigos 389, parágrafo único, e 406, §1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024. Pela sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% do valor da condenação, que engloba a obrigação de fazer e a indenização por dano moral, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. P.R.I. Ciência ao MP. Após o trânsito, arquivem-se com as cautelas de praxe. Intime-se o requerente de que eventual descumprimento da tutela e novo pedido de efetivação desta deve ser feito através de cumprimento de sentença (provisório ou definitivo), bem como deve observar os Recife, 17 de junho de 2025 Sérgio Paulo Ribeiro da Silva Juiz de Direito " RECIFE, 4 de julho de 2025. NAYRA CELLE BELTRAO AGUIAR Diretoria Cível do 1º Grau

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Processo nº 0015202-77.2023.8.17.2001

ID: 300858443

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0015202-77.2023.8.17.2001

Data de Disponibilização: 17/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

A. A. M. I. S.

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810303 Processo nº 0015202-77.2023.8.17.2001 AUTOR(A): M. V. S., A. C. V. S. RÉU: A. A. M. I. S. SENTENÇA Vistos etc. M.V.S.A., impúbere devidamente qualificada e representada por sua genitora, A. C. V. S., igualmente individualizada, por intermédio de Advogado a tanto constituído, manejou a presente AÇÃO ORDINÁRIA em desfavor da pessoa jurídica denominada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A., também identificada nos autos. Em Peça de Ingresso de Id 126090293 – Págs. 1/24, aduziu a autora, em síntese, figurar como beneficiária em contrato firmado com a demandada e, mesmo estando adimplente com suas obrigações, a Seguradora não autorizou tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico assistente. Detalhou que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10:F84.0), conforme laudo emitido por médica especialista, Dra. Ana Cláudia Marques Gouveia de Melo (Id 126091557), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar, todavia, a Operadora de Saúde demandada não autorizou o tratamento, sob a alegação de não fazer parte do rol da ANS. Relatou ter iniciado o tratamento as suas própria expensas. Pontuou ter tentado solucionar o problema administrativamente, porém não obteve êxito. Ao final, depois de defender a legalidade do pedido de cobertura contratual, pugnou, em sede de tutela de urgência, que a demandada seja compelida a arcar integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico, autorizando-se, imediatamente, sua inserção no programa de assistência multidisciplinar, a ser desenvolvido através dos métodos TEACCH, PROMPT, PECS, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, BOBATH e ABA, nas Terapeutas, Neuropediatra (Médica Dra. Ana Claudia Marques Gouveia de Melo) e na Clínica Espaço Peu, bem como tudo que vier a necessitar a demandante até o total restabelecimento de sua saúde, sem qualquer restrição, limitação ou exclusão. Por fim, pugnou pela confirmação de medida de urgência, bem como pela declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas, além do pagamento de uma compensação por danos morais. Requereu, também, o benefício da Justiça gratuita. Em Decisão de Id 126173748 houve o deferimento do pleito de gratuidade da Justiça, assim como o pedido liminar de urgência, no sentido de se impor à parte ré: “(...) que, de imediato, sem limitações, restrições ou exclusões, emita as guias autorizativas ou quaisquer outros documentos pertinentes a fim de possibilitar, com cobertura contratual, em benefício da autora, a realização do tratamento multidisciplinar e medicamentoso acima referenciados [acompanhamento com análise comportamental (ABA), aplicado por especialista em ABA (10 horas por semana em clínica - 2 horas/dia 5x na semana) e supervisionado por psicólogo analista de comportamento com mestrado e/ou doutorado em ABA, 1 hora por semana; terapia ocupacional com integração sensorial (2 horas por semana) e AVD's (2 horas por semana); psicopedagogo com TEACCH (2 horas por semana); psicomotricista relacional (2x por semana); e acompanhamento por Neurologista Infantil para avaliação periódica e terapia medicamentosa com utilização de Venvanse 20mg/dia], conforme prescrição constante do doc. de Id 126091557 - Págs. 1/2, tudo sob pena de multa diária. (...)” A Operadora de Saúde peticionou no Id 126551481, requerendo a reconsideração do decisum supra e, ulteriormente, apresentou Petição de Id 130355372, informando o cumprimento da liminar. Audiência de Conciliação ocorreu em consonância ao art. 334 do CPC, tendo restado infrutífera (Id 131518103). Citada, a Operadora de Saúde apresentou Contestação de Id 133058603, ocasião em que, em suma, preliminarmente impugnou a Justiça gratuita outrora concedida. No mérito pontuou não ter havido negativa de cobertura ao tratamento multidisciplinar em métodos especiais perquiridos pela autora, destacando a RN 539 da ANS, a qual alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, salientando, ainda, que desde essa alteração não nega cobertura a tratamentos pelos métodos especiais - tais como ABA, PECS, PROMPT, DENVER ou ESDM, Integração Sensorial, entre outros - a serem realizados por profissionais específicos e habilitados, dentro da rede credenciada. Destacou que os procedimentos ou profissionais que não se encontrem no Rol da ANS não são de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde. Pontuou pela necessidade de se consultar ao NATJUS. Arguiu que a Decisão que concedeu a tutela de urgência foi extra petita, haja vista ter determinado a utilização de medicamento não constante na exordial, a saber, o Venvanse. Acrescentou ser descabida a pretensão reparatória. Questionou a carga horária prescrita à suplicante; relatou a ausência de cobertura em ambiente escolar, frisando não dever ser obrigada a custear tratamento com Assistente Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. Defendeu a taxatividade do Rol de procedimentos e eventos da ANS. Argumentou possuir rede credenciada, com profissionais habilitados, a fim de atender a menor. Teceu considerações acerca do reembolso, bem como sobre o desequilíbrio econômico provocado pela imposição de obrigações não previstas em contrato. Houve Réplica (Id 133058603). Intimada para se manifestar acerca de descumprimento da liminar, a Operadora ré se pronunciou no Id 134491916, ocasião em que aduziu ter emitido guias autorizativas para que a demandante realizasse o tratamento em prestador credenciado, a saber “Fazer & Crescer Espaço Terapêutico Consultório Integrados”, no entanto a suplicante decidiu deixar o tratamento em referenciada clínica e migrou para prestador particular. Ato contínuo, a parte autora peticionou informando não haver disponibilidade na clínica indicada pela demandada (Id 134951764). Novamente intimada, a demandada se manifestou e arguiu serem inverídicas as alegações autorais (Id 135505684/135618362). Em seguida, a demandante argumentou que não realizava mais de 2h de terapias semanais, visto a mencionada Clínica se encontrar sem vagas e com poucos profissionais para realizar o tratamento conforme prescrito. Requereu, ao final, a liberação de valores a fim de pagar pelo tratamento realizado na clínica Peu. (Id 135800976). Em Decisão de Id 136447786, em razão de inatendidas as determinações à Operadora de Saúde demandada, transmudou-se a obrigação de fazer em obrigação de pagar, devendo a ré assumir os custos do tratamento multidisciplinar prescrito, e remunerar diretamente os prestadores diretos dos serviços, mesmo que não constantes de seu rol de credenciados. A parte autora atravessou petitório de Id 139899065, anexando o orçamento da Clínica Peu (Id 139899066). Intimada para comprovar o custeio do tratamento em rede própria, a Operadora de Saúde se manifestou no Id 141419740. Ato contínuo, a parte autora informou o descumprimento do decisum pela demandada (Id 141656635). Intimada para se manifestar sobre as alegações retro mencionadas, a Operadora se pronunciou no Id 143553929. Decisão de Id 144188853 determinou a indisponibilização dos ativos financeiros de titularidade da demandada, via Sisbajud, referente a 06 (seis) meses de tratamento. Em Petitório de Id 146331744, a parte ré alegou ter cumprido a liminar de urgência. Em seguida, nova comunicação de descumprimento do decisum (Id 146620681) e comunicação da demandada acerca de já ter havido o cumprimento (Id 146954858). Acostou Notas Fiscais Eletrônicas de Ids 146954860/ 146954861/ 146954862/ 146954864/ 146954866/ 146954867/ 146954869/ 146954870). A Operadora de Saúde demandada interpôs Agravo de Instrumento de nº 0020773-81.2023.8.17.9000, ao qual foi negado provimento (Id 151789534). Petição da suplicante de Id 152482020, noticiando o pagamento, pela demandada, à Clínica Peu, do importe de R$ 54.020,00 (cinquenta e quatro mil e vinte reais), no entanto estaria em aberto o montante de R$ 119.800,00 (cento e dezenove mil e oitocentos reais), cuja alegação a Operadora de Saúde impugnou em petitório de Id 152811148. No Id 153069527, a demandante pugnou pelo pagamento do valor em aberto junto à Clínica Peu, sendo referente ao período de abril de 2023 a novembro de 2023, no valor de R$ 148.000,00 (cento e quarenta e oito mil reais) (Id 153069531). Decisão de Id 154614395 determinou o cumprimento do decicum de Id 144188853, para fins de custeio do tratamento da infante. Sisbajud (Id's 154614426, 155627404 e 155917156), no valor de R$ 148.000,00 (cento e quarenta e oito mil reais). A parte autora atravessou Petição de Id 156507472, informando a realização do tratamento pela clínica Peu, oportunidade em que acostou Aviso de Inadimplência da Operadora de Saúde, Notas Fiscais e Declarações de Comparecimento. A Seguradora de Saúde interpôs Agravo de Instrumento de nº 0000184-34.2024.8.17.9000, cuja apreciação está pendente. Decisão de Id 160104947 determinou a expedição de Alvará, no valor de R$ 79.080,00 (setenta e nove mil e oitenta reais), tendo em vista a existência de notas fiscais do importe total de referenciado valor, consoante Id’s 156513757, 156513758, 156513760, 156513761 e 156513762. Expedição de Alvará no Id 160832960. Alegação de permanência de descumprimento da liminar pela demandada, juntamente com anexos de Aviso de Inadimplência (no período de abril de 2023 a fevereiro de 2024), Notas Fiscais e Declarações de Comparecimento (Id 164622690). Intimada a se manifestar a respeito, a Operadora de Saúde arguiu já ter adimplido com os pagamentos (Id 169734942). A parte autora atravessou Petição de Id 194179369, noticiando a existência de novo laudo médico e nova prescrição, a saber: “ABA – 20 hs semanais da escola; ABA- 7 hs semanais em clínica/domicílio; Supervisão por Psicólogo Analista de Comportamento, com Mestrado e/ou Doutorado em ABA 1h por semana; Fonoaudiólogo – ABA 2hs Semanais; Terapia Ocupacional – Integração Sensorial, 2hs semanais; Terapia Ocupacional – AVDs, 2hs semanais. Pontuou o acréscimo da carga horária semanal da supervisão ABA, passando a constar 27h/semana. Ao final, pugnou pelo deferimento do tratamento multidisciplinar com referenciado acréscimo, bem como das demais terapias no laudo atualizado, além continuidade das terapias anteriormente ofertadas. Novo Laudo no Id 194181682. Ato contínuo, a demandada se manifestou no Id 197707267. O Representante do Parquet se manifestou no Id 199019501, tendo assim se pronunciado: “(...) Por todo o exposto, o Ministério Público opina pela procedência dos pedidos contidos na exordial, com a confirmação da tutela de urgência concedida, para que a ré seja compelida a custear integralmente o tratamento da menor na clínica que se encontra realizando o tratamento, com reembolso integral, por tempo indeterminado, conforme Laudo Médico coligido aos autos, bem como a condenação da demandada ao pagamento em danos morais em quantum arbitrado prudentemente pelo Douto Magistrado..” É o relatório no essencial. Decido. De início é de se frisar que em função de emergir suficiente a documentação constante dos autos à formação de convicção, tem-se como despicienda a produção de outros meios de prova, circunstância que a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos autoriza o julgamento antecipado da lide. Convém de logo destacar que não obstante o parecer do NATJUS seja relevante em demandas que abranjam o direito à saúde, ele não é imprescindível, haja vista possuir caráter facultativo e meramente opinativo, logo, não vincula as conclusões do Poder Judiciário em cada caso. A priori, antes de adentrar no mérito da causa, faz-se mister analisar a preliminar suscitada na peça de bloqueio. Relativamente à impugnação ao já deferido benefício da gratuidade da Justiça, mantenho tal decisão pelos seus próprios fundamentos, isto por não identificar qualquer elemento concreto trazido pelo impugnante, que altere o status quo ao tempo da decisão. Concretamente, nada foi dito que tenha o condão de afastar a presunção relativa de que a parte não pode arcar com as despesas sem prejuízo próprio ou de sua família. Acrescente-se que basta a afirmação da parte de que não possui condições de arcar com custas e honorários, sem prejuízo próprio e de sua família, na própria petição inicial ou em seu pedido, a qualquer momento do processo, para a concessão do benefício. O art. 99, §3º do CPC presume como verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Ou seja, há incidência de presunção legal a respeito que, a teor do artigo 5º do mesmo diploma legal, deve o Magistrado observar e, daí, excetuando-se o caso em que há elementos nos autos que comprovem a falta de veracidade do mesmo, prontamente deferir. Dito isto, reitero entendimento no sentido de que a autora preenche os requisitos legais para a concessão do benefício. Ultrapassada a questão processual aventada, vamos ao mérito propriamente dito do dissídio. O cerne da questão posta a deslinde se refere à obrigatoriedade de a demandada fornecer o tratamento integral e sem limitação de sessões dos procedimentos indicados na inicial por prestadores credenciados ou se tais devem ser realizados por experts indicados pela parte autora e custeados pela ré. Da leitura dos autos verifico ser inegável que a parte suplicante sofre de Transtorno do Espectro Autista (TEA CID 10:F84.0) e que, segundo relatório médico coligido aos autos, deve se sujeitar a tratamento continuado de equipe médica multidisciplinar, conforme laudos emitidos por médico especialista (Ids 126091557 e 194181682. No caso em epígrafe, tem-se por imperioso chamar atenção que a autora requer na Petição Inicial o custeio de assistência multidisciplinar, por meio dos métodos indicados, a exemplo do ABA. Inicialmente destaco que o contrato de plano/seguro saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. É dizer, à correlata relação jurídica, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Ora, de ciência, à semelhança do ocorrente no contrato de plano de saúde, o seguro-saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, dando-se tal mediante pagamento direto dos custos pela seguradora aos prestadores diretos dos serviços, quer pelo posterior reembolso de valores. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser observado para fins de especificamente se ter o correlato tratamento, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento do paciente e, não à Operadora e/ou Seguradora. Inclusive, havendo expressa indicação médica, tem-se por consolidado jurisprudencialmente o entendimento de se configurar como abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, mesmo que tal seja vertido sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, significando dizer que a eventual circunstância de o tratamento e/ou técnica solicitados pelo médico-assistente não constar do rol da ANS não resulta, por si só, automaticamente, na exclusão da cobertura. Sendo certo que qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários expressamente prescritos por médicos à efetivação de tratamentos na realidade traduz objetiva exclusão da prestação dos serviços contratados, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Ainda a respeito do imediatamente acima comentado, tem-se que não restam dúvidas de que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, assim vertido: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". Ademais, deve-se levar em conta o entendimento do STJ que “reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016). Pondere-se ainda, por oportuno, que o C. TJPE já reconheceu que o tratamento de autismo impõe cuidados emergenciais e que qualquer cláusula que negue ou limite o seu tratamento é nula de pleno direito, consoante disposição contida no art. 51, IV do CPC. Neste sentido confira-se: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL INTERPOSTO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA PROFERIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE CARÁTER EMERGENCIAL. CLÁUSULA ABUSIVA. OMISSÃO NÃO CARACTERIZADA. 1. A decisão aqui impugnada bem destacou que, ao celebrar um contrato de plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, no caso de ser acometido por determinada enfermidade, a operadora contratada arcará com os custos necessários ao seu pronto restabelecimento. 2. No presente caso, verificou-se que a criança sofre de autismo, necessitando de cuidados emergenciais e que a cláusula que limita o número das sessões de tratamento se enquadra na hipótese elencada no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, nula de pleno direito. 3. Desnecessidade de verificação de dispositivo de criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 4. Embargos de Declaração Improvidos.” (4ª Câmara Cível Embargos de Declaração nº 0195584-0/02, Embargante: Unimed Agreste Meridional - Cooperativa de Trabalho Médico Embargado: J. R. M. S. Relator: Des. Tenório dos Santos). Tal entendimento é inclusive acolhido em outros Tribunais Estaduais. Veja-se: “Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Pretensão de compelir a operadora de saúde requerida a custear as terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista que acomete a autora. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Expressa prescrição médica para realização das terapias que torna injustificável a negativa manifestada pela requerida, consubstanciada na falta de previsão no rol editado pela ANS e ausência de comprovação de eficácia. Inteligência da Súmula 102 do E.TJSP. Não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde, e tampouco limitar a quantidade de sessões terapêuticas necessárias para o tratamento do paciente. Ademais, à míngua de comprovação de que a empresa requerida disponibilizou em sua rede credenciada clínicas e profissionais aptos para a realização do tratamento "sub judice" em localidades não afastadas a residência da autora, deve a requerida custear direta e integralmente o tratamento de saúde realizado nas clínicas particulares indicadas pela autora. Todavia, a sentença deve ser reformada para excluir a psicopedagogia da cobertura deferida em favor da autora, uma vez que que tal prescrição supera os limites do próprio serviço de assistência médica prestado pela requerida, por se tratar de serviço de natureza educacional. Recurso provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1056435-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/06/2025; Data de Registro: 12/06/2025)”. “Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que irão ofertar cobertura, contudo, o tipo de tratamento adequado para o enfrentamento da doença cabe ao médico que assiste o beneficiário. 2. Negar o tratamento prescrito ao paciente restringe direitos inerentes à natureza do contrato e impede o acesso ao tratamento indispensável e adequado, violando o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Apelação não provida. Unânime. (TJDFT-Acórdão 2002964, 0729637-43.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2025, publicado no DJe: 11/06/2025.)”. Vale salientar, também, que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura como direito subjetivo das pessoas autistas o acesso à saúde por meio de atendimento multiprofissional, conforme art. 3º do referido diploma legal: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional;” No mais, firme-se que apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria em regra taxativo, tem-se que diante da superveniente vigência da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado. Daí constatado o overrruling a respeito do tema, circunstância a afastar a incidência na espécie do preconizado no inc. VI do § 1º do art. 489 do Código de Processo Civil, ressalte-se, não ampara a Defesa a tese de que o rol da ANS é taxativo. Portanto, deve ser dada primazia ao tratamento sugerido pela médica-assistente, sobretudo porque há efetiva indicação de eficácia e prescrição médica específica a respeito. Sobrevindo ainda a respeito, mais particularmente na data de 23/06/2022, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 539/2022, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º -Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Tem-se, pois, assim, conclusivamente, que fundada em Lei específica, a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de Plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Vê-se, pois, que a solução do dissídio posto a deslinde deve se dar mediante a prevalência das indicações explicitadas pela médica que assiste a requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente tais profissionais tem melhores condições técnicas de analisar o caso e objetivamente acompanhar o histórico de saúde da paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete dita autora, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, obviamente nos termos da prescrição médica, afigura-se ser medida que se impõe. Destaca-se ainda que o prescritivo médico específico da situação de saúde da autora não trata de uma terapia isolada, mas sim conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura da requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende a suplicante. Observe-se por pertinente o enunciado de nº 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o Princípio da Boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, e que, consoante expressamente preconiza o caput do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". Observem-se ainda as ementas dos seguintes Julgados que socorrem a tese autoral: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA . 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023).” "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022)”. "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021).” Ressalte-se que estando o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especializado, de confiança da autora, tem a ré a obrigação contratualmente assumida de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura securitária é, portanto, obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Impende destacar que a ré não foi capaz de comprovar até o presente momento a existência de profissionais especializados em todos os tratamentos terapêuticos pleiteados, nos moldes do laudo médico acostado, com as devidas especializações metodológicas para o melhor e necessário cuidado da infante, conforme indicação médica. Sublinhe-se que a suplicada sequer colacionou aos autos um único currículo, ou mesmo certificado de curso, pertencente a profissional que lhe preste serviços, tampouco indicou expressa, nominal e detalhadamente os profissionais que iriam pessoalmente atuar no tratamento da menor, muito menos mencionou os horários por ele disponíveis para atendimento. Firme-se que nos termos do já pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, em não havendo na rede conveniada por Operadora de Plano de Saúde ou Seguradora de Saúde profissional apto para atender à necessidade de prescrição pertinente a tratamento necessário à cura e/ou óbice a agravamento de doença, cabe a cobertura, devendo, ditos entes, assumir o ônus pertinente, inclusive de forma integral. Observe-se: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos. 3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022).” “PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2021. No mesmo sentido: STJ - AgInt no AREsp 1632886 SP 2019/0361498-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)”. Restou patente nos autos a incapacidade técnica de a suplicada fornecer os tratamentos prescritos pela médica assistente da demandante na rede credenciada, devendo, pois, custear através de reembolso os tratamentos realizados pela autora em clínica de sua escolha. À vista de tais considerações, conclusivamente, reconheço a procedência do pedido de condenação da demandada a custear os tratamentos multidisciplinares, conforme recomendação da médica-assistente. Urge destacar que a forma como o transtorno que acomete a autora se manifesta pode variar ao longo do tempo, e ser influenciada pelo tratamento e outras intervenções. Outrossim, infere-se que, a fim de garantir que o tratamento seja otimizado e continue atendendo às necessidades específicas, a médica assistente realizou um ajuste no plano terapêutico da autora, baseado em avaliação mais recente, consoante se infere no novo laudo de Id 194181682. Logo, por fazer parte do tratamento de saúde da parte autora, deve a Operadora de Saúde abrange-lo. No tocante aos danos morais, entendo ser hipótese de acolhimento da pretensão relativa ao reconhecimento da sua incidência. Com efeito, tendo-se constatado que a demandada na prática ilicitamente negou a integral cobertura contratual à realização de tratamento multidisciplinar prescrito e que se afigurava por ocasião necessário, exsurge relação de direito material entre si e a autora, decorrente essa de violação perpetrada pela mesma aos direitos daquela constitucionalmente consubstanciados no 5º, X, da Magna Carta. Respaldando-se daí a assertiva inicial e constitutiva do nexo causal (evento ilícito - dano moral). De fato, sabidamente, tem-se que diante da própria disposição explícita da Constituição Federal (art. 5º, incs. V e X), o Dano Moral é realidade inquestionável, sendo daí pertinente o reconhecimento da possibilidade de se ter oportunização à compensação pecuniária diante da incidência de condutas que não atingem o patrimônio material da vítima. Como, aliás, salienta Yussef Said Cahali[1], “ ... a Constituição de 1988 apenas elevou à condição de garantia dos direitos individuais a reparabilidade dos danos morais, pois esta já estava latente na sistemática legal anterior; não sendo aceitável, assim, pretender-se que a reparação dos danos dessa natureza somente seria devida se verificados posteriormente à referida Constituição.”. Por outro lado, mesmo em se observando que há real controvérsia acerca da essência dos danos morais, implicando diretamente o que se deve entender pelos mesmos - tanto o é que se formam na Doutrina definições geralmente identificando o dano moral de forma negativa, ou seja, de acordo com o que o mesmo não é habitualmente como sendo aquele que não atinge a esfera patrimonial do indivíduo -, tem-se que tal pode ser apreendido como aquele dano que repercute apenas nos direitos inerentes à personalidade. Daí nos ensina Carlos Alberto Bittar[2]: “Qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se, portanto, como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos da personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social). Localiza-se, assim, a temática dos danos morais na teoria da responsabilidade civil, na exata medida da consideração da pessoa em si, ou em suas projeções sociais, individualizando-se aqueles nas lesões às sedes assinaladas. São, no fundo, reações na personalidade do lesado a agressões ou a estímulos negativos recebidos do meio ambiente através da ação de terceiros, que atinjam seus bens vitais, no dizer de Larenz. Com isso, os danos morais plasmam-se, no plano fático, como lesões às esferas da personalidade humana situadas no âmbito do ser como entidade pensante, reagente e atuante nas interações sociais, ou conforme os Mazeaud, como atentados à parte afetiva e à parte social da personalidade”. Em igual linha segue o pensamento de Yussef Said Cahali[3], que leciona: “Parece mais razoável, assim, caracterizar o dano moral pelos seus próprios elementos; portanto, ‘como a privação ou diminuição daqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranqüilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos’; classificando-se, desse modo, em dano que afeta a ‘parte social do patrimônio moral ‘(honra, reputação etc.) e dano que molesta a ‘parte afetiva do patrimônio moral ‘(dor tristeza, saudade etc.); dano moral que provoca direta ou indiretamente dano patrimonial (cicatriz deformante) e dano moral puro (dor, tristeza etc.). (...) Na realidade, multifacetário o ser anímico, tudo aquilo que molesta gravemente a alma humana, ferindo-lhe gravemente os valores fundamentais inerentes à sua personalidade ou reconhecidos pela sociedade em que está integrado, qualifica-se, em linha de princípio, como dano moral; não há como enumerá-los exaustivamente, evidenciando-se na dor, na angústia, no sofrimento, na tristeza pela ausência de um ente querido falecido; no desprestígio, na desconsideração social, no descrédito à reputação, na humilhação pública, no devassamento da privacidade; no desequilíbrio da normalidade psíquica, nos traumatismos emocionais, na depressão ou no desgaste psicológico, nas situações de constrangimento moral.”. Ora, em conclusão, de detida análise das definições supracitadas, advém inarredável percepção de incidência de estreita relação entre dano moral e direitos da personalidade, ou seja, daqueles que compõem a integridade física (vida, partes do corpo, cadáver), direitos concernentes à liberdade e à integridade espiritual (honra, imagem, intimidade, identidade e segredo). Ou, ainda, se quiser se dar caráter negativo à definição ou noção a respeito, em linhas gerais, pode-se dizer que o dano moral seria aquele que não repercute no patrimônio material da vítima. Essa é atingida em aspectos de sua personalidade. A lesão, em lugar de resultar uma diminuição patrimonial, acarreta a sensação de desconforto, de dor. Posto tais linhas diretivas de raciocínio, tem-se, repita-se, como plenamente perceptível o dano moral imposto à demandante em face da ocorrência ora tratada. Pois é óbvio que em vindo a ter seu pleito de cobertura contratual injustificadamente negado pela demandada, passou por constrangimentos que não podem ser elencados como simplórios, irrelevantes, ou fruto de exagerada sensibilidade, especialmente se lembrando que já se encontrava à ocasião naturalmente fragilizada diante da própria doença que o acomete. Pois, conforme já de há muito pretoriamente asseverado, “Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.” (STJ - REsp 657717/RJ). Sendo, aliás, no âmbito estadual, matéria já sumulada (Súmula 35 – A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dá ensejo à indenização por dano moral). Veja-se que sendo negado tal pleito, viu-se a autora, a despeito da relação contratual existente, injustamente impedida de objetivamente gozar da justa expectativa que possuí relativamente aos serviços contratados. Sofrendo então injusto vilipêndio. Hábil a possibilitar a compensação pecuniária pleiteada, segundo, aliás, como visto, já pacificado no âmbito do STJ. Ademais, tenha-se sempre presente que a própria Constituição Federal consagra como princípio fundamental, alicerce da República Brasileira, a “dignidade da pessoa humana”, referindo-se tal ao atendimento às exigências básicas, elementares, do ser humano em convívio social para fins de ter-se existência digna e oportunização ao desenvolvimento de pontencialidades. Não se alcançando, a dignidade da pessoa humana, tão somente, com condições materiais adequadas, com liberdade e reconhecimento de seus direitos fundamentais e de personalidade. Mas, igualmente, com o perfeito atendimento a outros interesses, esses indissociáveis da existência humana, os quais, por assim o ser, merecem proteção para a perfeita aplicação da norma constitucional. Sendo, pois, daí palpável e legítimo o interesse em querer preservar-se a tranqüilidade da pessoa humana no seio social e, em sendo tal agredida, ter-se a devida compensação pecuniária, como forma de lenitivo. Cumpre ainda se observar que em atuando profissionalmente, a demandada possui o dever de prestar escorreito atendimento a todos os seus contratantes, esses reais consumidores, de modo a os resguardar, em sua inteireza, de danos. Exigindo a adoção de medidas que garantam a segurança dos consumidores no que tange ao atendimento da já referenciada expectativa de cobertura contratual. É, aliás, o que está expresso no art. 14, caput, e seu parágrafo 1.º, ambos da Lei 8.078/90. A outro tanto se registre pacificado o entendimento no sentido da desnecessidade de demonstração acerca da incidência dos danos morais respectivos, vez que de âmbito interno. Daí já ter decidido o Superior Tribunal de Justiça que o reconhecimento de respectiva incidência “Independe de reflexo patrimonial, pois, do contrário, estar-se-ia a reparar o dano econômico indireto. ” (STJ, 3ª Turma, Resp. 64.699-5-RO, rel. Min. Costa Leite, j. 19.11.96, DJU 16.03.98, IOB 10/195). Pertinente ainda a lembrança de que nos termos do enunciado da Tese 1.4. advinda do julgamento pelo Egrégio TJPE do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900: “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” Observe-se a respeito a ementa do seguinte Julgado: “RECURSO DE APELAÇÃO.DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO INEXISTENTE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO APTO AO EFETIVO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE FIXADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. APELO IMPROVIDO. 1. O plano de saúde deve cobrir integral e efetivamente o tratamento do transtorno do espectro autista, conforme previsão da Lei nº 9.656/98, para as doenças listadas no CID 10. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame, em observância à Súmula 608 do STJ. 3. Não tendo a apelante comprovado a existência, em sua rede credenciada, de profissionais e/ou estabelecimentos habilitados para o tratamento prescrito pelo médico assistente, deverá arcar com o custo do tratamento realizado com profissionais não conveniados. 4. A privação de efetivo tratamento quando a doença é grave e requer cuidados imediatos e contínuos, pois do contrário compromete-se a própria sobrevivência do paciente, configura dano moral, por acarretar abalo psicológico, apreensão e aflição. 5. Os danos morais, no caso em exame, devem ser mantidos no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser adequado às peculiaridades do caso concreto, não se mostrando exorbitante e nem irrisório. (TJPE - Apelação Cível nº 0018097-55.2016.8.17.2001, Relator Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC), Julgado em 24/02/2023). Relativamente ao quantum compensatório pelo reconhecimento do dano moral sofrido pela parte autora, tenho inicialmente que de há muito incide no âmbito do STJ a sugestão de parâmetros de fixação, pois dita Corte assim já se pronunciou: "o valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (REsp. n°s. 214.381-MG, 145.358-MG, e 135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, DJU, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e 03.08.98). Ora, em atenção aos critérios e princípios acima elencados e consideradas as peculiaridades do caso em questão tenho, relativamente ao grau de culpa da suplicada, que, diante das provas documentais constantes dos autos, houve perceptível inobservância da indispensável eqüidade da mesma no desenvolvimento do trato contratual avençado, propiciando plenas condições à respectiva ocorrência. Concernente às repercussões do fato danoso, tenho-os como relevantes, principalmente por ocorrer no momento em que o consumidor necessitava do devido respaldo econômico e de tranqüilidade para realização, em continuidade, do tratamento médico e posterior recuperação. Destarte, consideradas as peculiaridades do caso em questão e tendo em vista os princípios de moderação e razoabilidade, entendo ser justo e necessário fixar o importe compensatório pertinente em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo tal imposição plenamente justificável para que de um lado se tenha a devida compensação pelos transtornos passados pela autora e, de outro, medida verdadeiramente pedagógica, pois destinada a de tentar evitar a reiteração da conduta perpetrada pela demandada, explicitamente prejudicial aos seus contratantes/consumidores. Ainda no que tange ao arbitramento do quantum compensatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que neste método se estabelece primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final que reflita de maneira concreta e adequada compensação pecuniária pelo dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa à autora e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do Código de Processo Civil, julgo procedentes os pedidos autorais para o fim de confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida (Id 126173748) e imputar à ré a obrigação de custear integralmente a inserção da autora no programa de assistência multidisciplinar com equipe especializada em portadores de TEA e com experiência nos métodos solicitados nos laudos de Id’s 126091557 e 194181682, enquanto durar o tratamento da doença da qual dita parte é portadora, devendo o fazer preferencialmente na rede credenciada, salvo permanência da situação detectada nos autos, de persistência de descumprimento, circunstância apta a se manter a determinação da conversão da obrigação de fazer em pagar como já decidido (Id 136447786), enquanto perdurar, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada ao valor do tratamento. Para tanto, deverá a parte autora futura e oportunamente diligenciar nestes autos, apresentando, sempre que necessário, orçamento detalhado, com montante específico o suficiente para tratamento ininterrupto por 3 meses futuro, bem como, deverá colacionar aos autos as notas fiscais de cada serviço já prestado. Fica a demandada condenada ainda a pecuniariamente compensar a demandante pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante a correção monetária deverá ser realizada pelo IPCA e os juros devem ser calculados com base no índice da taxa Selic, subtraindo-se o valor do IPCA; os juros legais e a correção monetária incidem a partir do arbitramento, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Por fim, em função da sucumbência havida, condeno ainda a demandada pagar aos Advogados constituídos pela parte autora honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% do proveito econômico obtido pela demandante, que corresponde à soma do valor da compensação pecuniária arbitrada por danos morais com o valor do custo do procedimento cuja cobertura foi imputada à ré, tudo com fulcro no art. 85, §2º, do Diploma Legal acima referenciado, na Súmula 199 do TJPE e no atual entendimento firmado pelo STJ (Embargos de Divergência em Agravo em Recurso Especial nº 198.124/RS) e a efetivamente pagar os valores referentes às custas e despesas processuais a serem calculadas com lastro no aludido somatório da compensação pecuniária arbitrada por danos morais com o valor do custo do procedimento cuja cobertura foi imputada à ré, nos termos expressamente já referenciados. Publique-se. Intimem-se, dando-se ciência ao Representante do Ministério Público em atuação perante este Juízo de Direito. Em caso de oposição de recurso de Embargos de Declaração, proceda-se imediatamente à conclusão dos autos. Para a hipótese de ser interposto Recurso de Apelação, proceda-se à intimação da parte recorrida para que apresente Contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Incidente o trânsito em julgado certifique-se quanto a eventuais despesas processuais remanescentes, oficiando a Fazenda Pública Estadual na hipótese de débito superior a R$ 4.000,00, forma do art. 3º, I do Provimento nº 3/2022-CM (DJe de 16/03/2022), ou, alternativamente informando ao Comitê gestor de Arrecadação caso inferior tal débito, sempre indicando acerca da suspensão de exigibilidade nos casos em que a parte gozar dos benefícios da justiça gratuita. Em sequencia, após devidos registros, enviem-se os autos ao arquivo. Recife, data da assinatura eletrônica. Dario Rodrigues Leite de Oliveira Juiz de Direito [1] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 53. [2] Bittar, Carlos Alberto, in Reparação civil por danos morais, 3.ª ed., rev., atual. e ampl., 2.ª tir., São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, ps. 45/46. [3] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, ps. 20/21.

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Processo nº 0015202-77.2023.8.17.2001

ID: 300858452

Tribunal: TJPE Órgão: Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0015202-77.2023.8.17.2001

Data de Disponibilização: 17/06/2025

Polo Ativo:

M. V. S.

Polo Passivo:

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

Advogados:

MIRELLA SOARES DE MATOS LIRA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 -… Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 12ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810303 Processo nº 0015202-77.2023.8.17.2001 AUTOR(A): M. V. S., A. C. V. S. RÉU: A. A. M. I. S. SENTENÇA Vistos etc. M.V.S.A., impúbere devidamente qualificada e representada por sua genitora, A. C. V. S., igualmente individualizada, por intermédio de Advogado a tanto constituído, manejou a presente AÇÃO ORDINÁRIA em desfavor da pessoa jurídica denominada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A., também identificada nos autos. Em Peça de Ingresso de Id 126090293 – Págs. 1/24, aduziu a autora, em síntese, figurar como beneficiária em contrato firmado com a demandada e, mesmo estando adimplente com suas obrigações, a Seguradora não autorizou tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pelo médico assistente. Detalhou que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10:F84.0), conforme laudo emitido por médica especialista, Dra. Ana Cláudia Marques Gouveia de Melo (Id 126091557), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar, todavia, a Operadora de Saúde demandada não autorizou o tratamento, sob a alegação de não fazer parte do rol da ANS. Relatou ter iniciado o tratamento as suas própria expensas. Pontuou ter tentado solucionar o problema administrativamente, porém não obteve êxito. Ao final, depois de defender a legalidade do pedido de cobertura contratual, pugnou, em sede de tutela de urgência, que a demandada seja compelida a arcar integralmente com os custos do tratamento indicado no laudo médico, autorizando-se, imediatamente, sua inserção no programa de assistência multidisciplinar, a ser desenvolvido através dos métodos TEACCH, PROMPT, PECS, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, BOBATH e ABA, nas Terapeutas, Neuropediatra (Médica Dra. Ana Claudia Marques Gouveia de Melo) e na Clínica Espaço Peu, bem como tudo que vier a necessitar a demandante até o total restabelecimento de sua saúde, sem qualquer restrição, limitação ou exclusão. Por fim, pugnou pela confirmação de medida de urgência, bem como pela declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas, além do pagamento de uma compensação por danos morais. Requereu, também, o benefício da Justiça gratuita. Em Decisão de Id 126173748 houve o deferimento do pleito de gratuidade da Justiça, assim como o pedido liminar de urgência, no sentido de se impor à parte ré: “(...) que, de imediato, sem limitações, restrições ou exclusões, emita as guias autorizativas ou quaisquer outros documentos pertinentes a fim de possibilitar, com cobertura contratual, em benefício da autora, a realização do tratamento multidisciplinar e medicamentoso acima referenciados [acompanhamento com análise comportamental (ABA), aplicado por especialista em ABA (10 horas por semana em clínica - 2 horas/dia 5x na semana) e supervisionado por psicólogo analista de comportamento com mestrado e/ou doutorado em ABA, 1 hora por semana; terapia ocupacional com integração sensorial (2 horas por semana) e AVD's (2 horas por semana); psicopedagogo com TEACCH (2 horas por semana); psicomotricista relacional (2x por semana); e acompanhamento por Neurologista Infantil para avaliação periódica e terapia medicamentosa com utilização de Venvanse 20mg/dia], conforme prescrição constante do doc. de Id 126091557 - Págs. 1/2, tudo sob pena de multa diária. (...)” A Operadora de Saúde peticionou no Id 126551481, requerendo a reconsideração do decisum supra e, ulteriormente, apresentou Petição de Id 130355372, informando o cumprimento da liminar. Audiência de Conciliação ocorreu em consonância ao art. 334 do CPC, tendo restado infrutífera (Id 131518103). Citada, a Operadora de Saúde apresentou Contestação de Id 133058603, ocasião em que, em suma, preliminarmente impugnou a Justiça gratuita outrora concedida. No mérito pontuou não ter havido negativa de cobertura ao tratamento multidisciplinar em métodos especiais perquiridos pela autora, destacando a RN 539 da ANS, a qual alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, salientando, ainda, que desde essa alteração não nega cobertura a tratamentos pelos métodos especiais - tais como ABA, PECS, PROMPT, DENVER ou ESDM, Integração Sensorial, entre outros - a serem realizados por profissionais específicos e habilitados, dentro da rede credenciada. Destacou que os procedimentos ou profissionais que não se encontrem no Rol da ANS não são de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde. Pontuou pela necessidade de se consultar ao NATJUS. Arguiu que a Decisão que concedeu a tutela de urgência foi extra petita, haja vista ter determinado a utilização de medicamento não constante na exordial, a saber, o Venvanse. Acrescentou ser descabida a pretensão reparatória. Questionou a carga horária prescrita à suplicante; relatou a ausência de cobertura em ambiente escolar, frisando não dever ser obrigada a custear tratamento com Assistente Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. Defendeu a taxatividade do Rol de procedimentos e eventos da ANS. Argumentou possuir rede credenciada, com profissionais habilitados, a fim de atender a menor. Teceu considerações acerca do reembolso, bem como sobre o desequilíbrio econômico provocado pela imposição de obrigações não previstas em contrato. Houve Réplica (Id 133058603). Intimada para se manifestar acerca de descumprimento da liminar, a Operadora ré se pronunciou no Id 134491916, ocasião em que aduziu ter emitido guias autorizativas para que a demandante realizasse o tratamento em prestador credenciado, a saber “Fazer & Crescer Espaço Terapêutico Consultório Integrados”, no entanto a suplicante decidiu deixar o tratamento em referenciada clínica e migrou para prestador particular. Ato contínuo, a parte autora peticionou informando não haver disponibilidade na clínica indicada pela demandada (Id 134951764). Novamente intimada, a demandada se manifestou e arguiu serem inverídicas as alegações autorais (Id 135505684/135618362). Em seguida, a demandante argumentou que não realizava mais de 2h de terapias semanais, visto a mencionada Clínica se encontrar sem vagas e com poucos profissionais para realizar o tratamento conforme prescrito. Requereu, ao final, a liberação de valores a fim de pagar pelo tratamento realizado na clínica Peu. (Id 135800976). Em Decisão de Id 136447786, em razão de inatendidas as determinações à Operadora de Saúde demandada, transmudou-se a obrigação de fazer em obrigação de pagar, devendo a ré assumir os custos do tratamento multidisciplinar prescrito, e remunerar diretamente os prestadores diretos dos serviços, mesmo que não constantes de seu rol de credenciados. A parte autora atravessou petitório de Id 139899065, anexando o orçamento da Clínica Peu (Id 139899066). Intimada para comprovar o custeio do tratamento em rede própria, a Operadora de Saúde se manifestou no Id 141419740. Ato contínuo, a parte autora informou o descumprimento do decisum pela demandada (Id 141656635). Intimada para se manifestar sobre as alegações retro mencionadas, a Operadora se pronunciou no Id 143553929. Decisão de Id 144188853 determinou a indisponibilização dos ativos financeiros de titularidade da demandada, via Sisbajud, referente a 06 (seis) meses de tratamento. Em Petitório de Id 146331744, a parte ré alegou ter cumprido a liminar de urgência. Em seguida, nova comunicação de descumprimento do decisum (Id 146620681) e comunicação da demandada acerca de já ter havido o cumprimento (Id 146954858). Acostou Notas Fiscais Eletrônicas de Ids 146954860/ 146954861/ 146954862/ 146954864/ 146954866/ 146954867/ 146954869/ 146954870). A Operadora de Saúde demandada interpôs Agravo de Instrumento de nº 0020773-81.2023.8.17.9000, ao qual foi negado provimento (Id 151789534). Petição da suplicante de Id 152482020, noticiando o pagamento, pela demandada, à Clínica Peu, do importe de R$ 54.020,00 (cinquenta e quatro mil e vinte reais), no entanto estaria em aberto o montante de R$ 119.800,00 (cento e dezenove mil e oitocentos reais), cuja alegação a Operadora de Saúde impugnou em petitório de Id 152811148. No Id 153069527, a demandante pugnou pelo pagamento do valor em aberto junto à Clínica Peu, sendo referente ao período de abril de 2023 a novembro de 2023, no valor de R$ 148.000,00 (cento e quarenta e oito mil reais) (Id 153069531). Decisão de Id 154614395 determinou o cumprimento do decicum de Id 144188853, para fins de custeio do tratamento da infante. Sisbajud (Id's 154614426, 155627404 e 155917156), no valor de R$ 148.000,00 (cento e quarenta e oito mil reais). A parte autora atravessou Petição de Id 156507472, informando a realização do tratamento pela clínica Peu, oportunidade em que acostou Aviso de Inadimplência da Operadora de Saúde, Notas Fiscais e Declarações de Comparecimento. A Seguradora de Saúde interpôs Agravo de Instrumento de nº 0000184-34.2024.8.17.9000, cuja apreciação está pendente. Decisão de Id 160104947 determinou a expedição de Alvará, no valor de R$ 79.080,00 (setenta e nove mil e oitenta reais), tendo em vista a existência de notas fiscais do importe total de referenciado valor, consoante Id’s 156513757, 156513758, 156513760, 156513761 e 156513762. Expedição de Alvará no Id 160832960. Alegação de permanência de descumprimento da liminar pela demandada, juntamente com anexos de Aviso de Inadimplência (no período de abril de 2023 a fevereiro de 2024), Notas Fiscais e Declarações de Comparecimento (Id 164622690). Intimada a se manifestar a respeito, a Operadora de Saúde arguiu já ter adimplido com os pagamentos (Id 169734942). A parte autora atravessou Petição de Id 194179369, noticiando a existência de novo laudo médico e nova prescrição, a saber: “ABA – 20 hs semanais da escola; ABA- 7 hs semanais em clínica/domicílio; Supervisão por Psicólogo Analista de Comportamento, com Mestrado e/ou Doutorado em ABA 1h por semana; Fonoaudiólogo – ABA 2hs Semanais; Terapia Ocupacional – Integração Sensorial, 2hs semanais; Terapia Ocupacional – AVDs, 2hs semanais. Pontuou o acréscimo da carga horária semanal da supervisão ABA, passando a constar 27h/semana. Ao final, pugnou pelo deferimento do tratamento multidisciplinar com referenciado acréscimo, bem como das demais terapias no laudo atualizado, além continuidade das terapias anteriormente ofertadas. Novo Laudo no Id 194181682. Ato contínuo, a demandada se manifestou no Id 197707267. O Representante do Parquet se manifestou no Id 199019501, tendo assim se pronunciado: “(...) Por todo o exposto, o Ministério Público opina pela procedência dos pedidos contidos na exordial, com a confirmação da tutela de urgência concedida, para que a ré seja compelida a custear integralmente o tratamento da menor na clínica que se encontra realizando o tratamento, com reembolso integral, por tempo indeterminado, conforme Laudo Médico coligido aos autos, bem como a condenação da demandada ao pagamento em danos morais em quantum arbitrado prudentemente pelo Douto Magistrado..” É o relatório no essencial. Decido. De início é de se frisar que em função de emergir suficiente a documentação constante dos autos à formação de convicção, tem-se como despicienda a produção de outros meios de prova, circunstância que a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos autoriza o julgamento antecipado da lide. Convém de logo destacar que não obstante o parecer do NATJUS seja relevante em demandas que abranjam o direito à saúde, ele não é imprescindível, haja vista possuir caráter facultativo e meramente opinativo, logo, não vincula as conclusões do Poder Judiciário em cada caso. A priori, antes de adentrar no mérito da causa, faz-se mister analisar a preliminar suscitada na peça de bloqueio. Relativamente à impugnação ao já deferido benefício da gratuidade da Justiça, mantenho tal decisão pelos seus próprios fundamentos, isto por não identificar qualquer elemento concreto trazido pelo impugnante, que altere o status quo ao tempo da decisão. Concretamente, nada foi dito que tenha o condão de afastar a presunção relativa de que a parte não pode arcar com as despesas sem prejuízo próprio ou de sua família. Acrescente-se que basta a afirmação da parte de que não possui condições de arcar com custas e honorários, sem prejuízo próprio e de sua família, na própria petição inicial ou em seu pedido, a qualquer momento do processo, para a concessão do benefício. O art. 99, §3º do CPC presume como verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Ou seja, há incidência de presunção legal a respeito que, a teor do artigo 5º do mesmo diploma legal, deve o Magistrado observar e, daí, excetuando-se o caso em que há elementos nos autos que comprovem a falta de veracidade do mesmo, prontamente deferir. Dito isto, reitero entendimento no sentido de que a autora preenche os requisitos legais para a concessão do benefício. Ultrapassada a questão processual aventada, vamos ao mérito propriamente dito do dissídio. O cerne da questão posta a deslinde se refere à obrigatoriedade de a demandada fornecer o tratamento integral e sem limitação de sessões dos procedimentos indicados na inicial por prestadores credenciados ou se tais devem ser realizados por experts indicados pela parte autora e custeados pela ré. Da leitura dos autos verifico ser inegável que a parte suplicante sofre de Transtorno do Espectro Autista (TEA CID 10:F84.0) e que, segundo relatório médico coligido aos autos, deve se sujeitar a tratamento continuado de equipe médica multidisciplinar, conforme laudos emitidos por médico especialista (Ids 126091557 e 194181682. No caso em epígrafe, tem-se por imperioso chamar atenção que a autora requer na Petição Inicial o custeio de assistência multidisciplinar, por meio dos métodos indicados, a exemplo do ABA. Inicialmente destaco que o contrato de plano/seguro saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. É dizer, à correlata relação jurídica, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Ora, de ciência, à semelhança do ocorrente no contrato de plano de saúde, o seguro-saúde tem como objeto o custeio de despesas médico-hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, dando-se tal mediante pagamento direto dos custos pela seguradora aos prestadores diretos dos serviços, quer pelo posterior reembolso de valores. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser observado para fins de especificamente se ter o correlato tratamento, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento do paciente e, não à Operadora e/ou Seguradora. Inclusive, havendo expressa indicação médica, tem-se por consolidado jurisprudencialmente o entendimento de se configurar como abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, mesmo que tal seja vertido sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, significando dizer que a eventual circunstância de o tratamento e/ou técnica solicitados pelo médico-assistente não constar do rol da ANS não resulta, por si só, automaticamente, na exclusão da cobertura. Sendo certo que qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários expressamente prescritos por médicos à efetivação de tratamentos na realidade traduz objetiva exclusão da prestação dos serviços contratados, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Ainda a respeito do imediatamente acima comentado, tem-se que não restam dúvidas de que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, assim vertido: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". Ademais, deve-se levar em conta o entendimento do STJ que “reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016). Pondere-se ainda, por oportuno, que o C. TJPE já reconheceu que o tratamento de autismo impõe cuidados emergenciais e que qualquer cláusula que negue ou limite o seu tratamento é nula de pleno direito, consoante disposição contida no art. 51, IV do CPC. Neste sentido confira-se: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL INTERPOSTO CONTRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA PROFERIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO DE CARÁTER EMERGENCIAL. CLÁUSULA ABUSIVA. OMISSÃO NÃO CARACTERIZADA. 1. A decisão aqui impugnada bem destacou que, ao celebrar um contrato de plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, no caso de ser acometido por determinada enfermidade, a operadora contratada arcará com os custos necessários ao seu pronto restabelecimento. 2. No presente caso, verificou-se que a criança sofre de autismo, necessitando de cuidados emergenciais e que a cláusula que limita o número das sessões de tratamento se enquadra na hipótese elencada no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, nula de pleno direito. 3. Desnecessidade de verificação de dispositivo de criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 4. Embargos de Declaração Improvidos.” (4ª Câmara Cível Embargos de Declaração nº 0195584-0/02, Embargante: Unimed Agreste Meridional - Cooperativa de Trabalho Médico Embargado: J. R. M. S. Relator: Des. Tenório dos Santos). Tal entendimento é inclusive acolhido em outros Tribunais Estaduais. Veja-se: “Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Pretensão de compelir a operadora de saúde requerida a custear as terapias prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista que acomete a autora. Sentença de parcial procedência. Recurso da ré. Expressa prescrição médica para realização das terapias que torna injustificável a negativa manifestada pela requerida, consubstanciada na falta de previsão no rol editado pela ANS e ausência de comprovação de eficácia. Inteligência da Súmula 102 do E.TJSP. Não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde, e tampouco limitar a quantidade de sessões terapêuticas necessárias para o tratamento do paciente. Ademais, à míngua de comprovação de que a empresa requerida disponibilizou em sua rede credenciada clínicas e profissionais aptos para a realização do tratamento "sub judice" em localidades não afastadas a residência da autora, deve a requerida custear direta e integralmente o tratamento de saúde realizado nas clínicas particulares indicadas pela autora. Todavia, a sentença deve ser reformada para excluir a psicopedagogia da cobertura deferida em favor da autora, uma vez que que tal prescrição supera os limites do próprio serviço de assistência médica prestado pela requerida, por se tratar de serviço de natureza educacional. Recurso provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1056435-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Emerson Sumariva Júnior; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/06/2025; Data de Registro: 12/06/2025)”. “Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que irão ofertar cobertura, contudo, o tipo de tratamento adequado para o enfrentamento da doença cabe ao médico que assiste o beneficiário. 2. Negar o tratamento prescrito ao paciente restringe direitos inerentes à natureza do contrato e impede o acesso ao tratamento indispensável e adequado, violando o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana. 3. Apelação não provida. Unânime. (TJDFT-Acórdão 2002964, 0729637-43.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/05/2025, publicado no DJe: 11/06/2025.)”. Vale salientar, também, que a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura como direito subjetivo das pessoas autistas o acesso à saúde por meio de atendimento multiprofissional, conforme art. 3º do referido diploma legal: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional;” No mais, firme-se que apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria em regra taxativo, tem-se que diante da superveniente vigência da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado. Daí constatado o overrruling a respeito do tema, circunstância a afastar a incidência na espécie do preconizado no inc. VI do § 1º do art. 489 do Código de Processo Civil, ressalte-se, não ampara a Defesa a tese de que o rol da ANS é taxativo. Portanto, deve ser dada primazia ao tratamento sugerido pela médica-assistente, sobretudo porque há efetiva indicação de eficácia e prescrição médica específica a respeito. Sobrevindo ainda a respeito, mais particularmente na data de 23/06/2022, a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 539/2022, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º -Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Tem-se, pois, assim, conclusivamente, que fundada em Lei específica, a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de Plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Vê-se, pois, que a solução do dissídio posto a deslinde deve se dar mediante a prevalência das indicações explicitadas pela médica que assiste a requerente, em conjunto com demais terapias, pois evidentemente tais profissionais tem melhores condições técnicas de analisar o caso e objetivamente acompanhar o histórico de saúde da paciente, não se devendo interferir na dinâmica multiprofissional do tratamento indicado, que gira em torno especificamente da doença que acomete dita autora, com justificativa técnica nesse sentido, motivo pelo qual a condenação da requerida em custear o tratamento multiprofissional, obviamente nos termos da prescrição médica, afigura-se ser medida que se impõe. Destaca-se ainda que o prescritivo médico específico da situação de saúde da autora não trata de uma terapia isolada, mas sim conjunto de técnicas propostas para aumentar significativamente a resposta futura da requerente. Trata-se basicamente de uma aglutinação de intervenções, que, levando-se em conta a idade e os severos comprometimentos associados ao Transtorno do Espectro Autista, não se deve e não se pode suprimir, face ao recomendado expressamente pelo médico que atende a suplicante. Observe-se por pertinente o enunciado de nº 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, assim dispõe: "Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS." Deve-se também observar que fere o Princípio da Boa-fé objetiva excluir cobertura de exames, métodos, que possam se tornar indispensáveis ao adequado tratamento do paciente, já que o objetivo do contrato é zelar pela saúde do contratante, e que, consoante expressamente preconiza o caput do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". Observem-se ainda as ementas dos seguintes Julgados que socorrem a tese autoral: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA . 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) . 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023).” "Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para tratamento pelos métodos ABA, Denver. Sentença improcedência. 1.Relação de consumo configurada. Aplicação da Lei 12.764/2012. Aplicação da Súmula 608 do STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Limitação não pode atingir objeto central do contrato. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. 2.Tratamento amplamente indicado pela comunidade médica. Não se trata de método experimental ou educacional. Reembolso integral, visto que a ré não dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. 3.Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez se tratar de decisão não unânime, sem caráter vinculante, envolvendo direitos protegidos constitucionalmente. Apelação provida." (TJSP; Apelação Cível 1008708-84.2021.8.26.0002; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2022)”. "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. Negativa de cobertura de tratamento. Sentença de improcedência da ação. Inconformismo da parte autora. Abusividade. Artigo 51, "caput", incisos IV e XV, e § 1º, incisos I e II, do Código de Defesa do Consumidor, e Súmula nº 102, desta Corte. Previsão de cobertura mínima que não se impõe irrestritamente aos contratos. Avença celebrada entre as partes que não possui qualquer limitação.Violação dos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, vedação das práticas abusivas e dignidade da pessoa humana. Criança portadora de transtorno do espectro autista (TEA). Necessidade de tratamento multidisciplinar específico – terapia e fonoterapia, ambas sob o método de integração sensorial) e terapia cognitivo – comportamental. Método ABA - atendimento multidisciplinar, composto por análise de profissionais e áreas do conhecimento já custeadas pelos planos de saúde, como psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, entre outros, mas com uma abordagem diferenciada e especializada, não se tratando de método experimental. Estudo técnico NAT/JUS/SP concluiu que se trata de uma possibilidade terapêutica. Tutela dos superiores interesses dos menores com absoluta prioridade (artigo 227, "caput", da Constituição Federal) e do direito à saúde integral e ao atendimento multidisciplinar dos portadores do espectro autista, nos termos do artigo 3º, inciso III, da Lei da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, nº 12.764/2012. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP; Apelação Cível 1009090-93.2019.8.26.0084; Relator (a): Rogério Murillo Pereira Cimino; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional de Vila Mimosa - 5ª Vara; Data do Julgamento: 20/04/2021).” Ressalte-se que estando o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especializado, de confiança da autora, tem a ré a obrigação contratualmente assumida de arcar com as despesas para sua realização. A cobertura securitária é, portanto, obrigatória, desde que vigente o contrato, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual. Impende destacar que a ré não foi capaz de comprovar até o presente momento a existência de profissionais especializados em todos os tratamentos terapêuticos pleiteados, nos moldes do laudo médico acostado, com as devidas especializações metodológicas para o melhor e necessário cuidado da infante, conforme indicação médica. Sublinhe-se que a suplicada sequer colacionou aos autos um único currículo, ou mesmo certificado de curso, pertencente a profissional que lhe preste serviços, tampouco indicou expressa, nominal e detalhadamente os profissionais que iriam pessoalmente atuar no tratamento da menor, muito menos mencionou os horários por ele disponíveis para atendimento. Firme-se que nos termos do já pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, em não havendo na rede conveniada por Operadora de Plano de Saúde ou Seguradora de Saúde profissional apto para atender à necessidade de prescrição pertinente a tratamento necessário à cura e/ou óbice a agravamento de doença, cabe a cobertura, devendo, ditos entes, assumir o ônus pertinente, inclusive de forma integral. Observe-se: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos. 3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022).” “PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido (STJ - AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2021. No mesmo sentido: STJ - AgInt no AREsp 1632886 SP 2019/0361498-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)”. Restou patente nos autos a incapacidade técnica de a suplicada fornecer os tratamentos prescritos pela médica assistente da demandante na rede credenciada, devendo, pois, custear através de reembolso os tratamentos realizados pela autora em clínica de sua escolha. À vista de tais considerações, conclusivamente, reconheço a procedência do pedido de condenação da demandada a custear os tratamentos multidisciplinares, conforme recomendação da médica-assistente. Urge destacar que a forma como o transtorno que acomete a autora se manifesta pode variar ao longo do tempo, e ser influenciada pelo tratamento e outras intervenções. Outrossim, infere-se que, a fim de garantir que o tratamento seja otimizado e continue atendendo às necessidades específicas, a médica assistente realizou um ajuste no plano terapêutico da autora, baseado em avaliação mais recente, consoante se infere no novo laudo de Id 194181682. Logo, por fazer parte do tratamento de saúde da parte autora, deve a Operadora de Saúde abrange-lo. No tocante aos danos morais, entendo ser hipótese de acolhimento da pretensão relativa ao reconhecimento da sua incidência. Com efeito, tendo-se constatado que a demandada na prática ilicitamente negou a integral cobertura contratual à realização de tratamento multidisciplinar prescrito e que se afigurava por ocasião necessário, exsurge relação de direito material entre si e a autora, decorrente essa de violação perpetrada pela mesma aos direitos daquela constitucionalmente consubstanciados no 5º, X, da Magna Carta. Respaldando-se daí a assertiva inicial e constitutiva do nexo causal (evento ilícito - dano moral). De fato, sabidamente, tem-se que diante da própria disposição explícita da Constituição Federal (art. 5º, incs. V e X), o Dano Moral é realidade inquestionável, sendo daí pertinente o reconhecimento da possibilidade de se ter oportunização à compensação pecuniária diante da incidência de condutas que não atingem o patrimônio material da vítima. Como, aliás, salienta Yussef Said Cahali[1], “ ... a Constituição de 1988 apenas elevou à condição de garantia dos direitos individuais a reparabilidade dos danos morais, pois esta já estava latente na sistemática legal anterior; não sendo aceitável, assim, pretender-se que a reparação dos danos dessa natureza somente seria devida se verificados posteriormente à referida Constituição.”. Por outro lado, mesmo em se observando que há real controvérsia acerca da essência dos danos morais, implicando diretamente o que se deve entender pelos mesmos - tanto o é que se formam na Doutrina definições geralmente identificando o dano moral de forma negativa, ou seja, de acordo com o que o mesmo não é habitualmente como sendo aquele que não atinge a esfera patrimonial do indivíduo -, tem-se que tal pode ser apreendido como aquele dano que repercute apenas nos direitos inerentes à personalidade. Daí nos ensina Carlos Alberto Bittar[2]: “Qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se, portanto, como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos da personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social). Localiza-se, assim, a temática dos danos morais na teoria da responsabilidade civil, na exata medida da consideração da pessoa em si, ou em suas projeções sociais, individualizando-se aqueles nas lesões às sedes assinaladas. São, no fundo, reações na personalidade do lesado a agressões ou a estímulos negativos recebidos do meio ambiente através da ação de terceiros, que atinjam seus bens vitais, no dizer de Larenz. Com isso, os danos morais plasmam-se, no plano fático, como lesões às esferas da personalidade humana situadas no âmbito do ser como entidade pensante, reagente e atuante nas interações sociais, ou conforme os Mazeaud, como atentados à parte afetiva e à parte social da personalidade”. Em igual linha segue o pensamento de Yussef Said Cahali[3], que leciona: “Parece mais razoável, assim, caracterizar o dano moral pelos seus próprios elementos; portanto, ‘como a privação ou diminuição daqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranqüilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos’; classificando-se, desse modo, em dano que afeta a ‘parte social do patrimônio moral ‘(honra, reputação etc.) e dano que molesta a ‘parte afetiva do patrimônio moral ‘(dor tristeza, saudade etc.); dano moral que provoca direta ou indiretamente dano patrimonial (cicatriz deformante) e dano moral puro (dor, tristeza etc.). (...) Na realidade, multifacetário o ser anímico, tudo aquilo que molesta gravemente a alma humana, ferindo-lhe gravemente os valores fundamentais inerentes à sua personalidade ou reconhecidos pela sociedade em que está integrado, qualifica-se, em linha de princípio, como dano moral; não há como enumerá-los exaustivamente, evidenciando-se na dor, na angústia, no sofrimento, na tristeza pela ausência de um ente querido falecido; no desprestígio, na desconsideração social, no descrédito à reputação, na humilhação pública, no devassamento da privacidade; no desequilíbrio da normalidade psíquica, nos traumatismos emocionais, na depressão ou no desgaste psicológico, nas situações de constrangimento moral.”. Ora, em conclusão, de detida análise das definições supracitadas, advém inarredável percepção de incidência de estreita relação entre dano moral e direitos da personalidade, ou seja, daqueles que compõem a integridade física (vida, partes do corpo, cadáver), direitos concernentes à liberdade e à integridade espiritual (honra, imagem, intimidade, identidade e segredo). Ou, ainda, se quiser se dar caráter negativo à definição ou noção a respeito, em linhas gerais, pode-se dizer que o dano moral seria aquele que não repercute no patrimônio material da vítima. Essa é atingida em aspectos de sua personalidade. A lesão, em lugar de resultar uma diminuição patrimonial, acarreta a sensação de desconforto, de dor. Posto tais linhas diretivas de raciocínio, tem-se, repita-se, como plenamente perceptível o dano moral imposto à demandante em face da ocorrência ora tratada. Pois é óbvio que em vindo a ter seu pleito de cobertura contratual injustificadamente negado pela demandada, passou por constrangimentos que não podem ser elencados como simplórios, irrelevantes, ou fruto de exagerada sensibilidade, especialmente se lembrando que já se encontrava à ocasião naturalmente fragilizada diante da própria doença que o acomete. Pois, conforme já de há muito pretoriamente asseverado, “Tratando-se de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.” (STJ - REsp 657717/RJ). Sendo, aliás, no âmbito estadual, matéria já sumulada (Súmula 35 – A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dá ensejo à indenização por dano moral). Veja-se que sendo negado tal pleito, viu-se a autora, a despeito da relação contratual existente, injustamente impedida de objetivamente gozar da justa expectativa que possuí relativamente aos serviços contratados. Sofrendo então injusto vilipêndio. Hábil a possibilitar a compensação pecuniária pleiteada, segundo, aliás, como visto, já pacificado no âmbito do STJ. Ademais, tenha-se sempre presente que a própria Constituição Federal consagra como princípio fundamental, alicerce da República Brasileira, a “dignidade da pessoa humana”, referindo-se tal ao atendimento às exigências básicas, elementares, do ser humano em convívio social para fins de ter-se existência digna e oportunização ao desenvolvimento de pontencialidades. Não se alcançando, a dignidade da pessoa humana, tão somente, com condições materiais adequadas, com liberdade e reconhecimento de seus direitos fundamentais e de personalidade. Mas, igualmente, com o perfeito atendimento a outros interesses, esses indissociáveis da existência humana, os quais, por assim o ser, merecem proteção para a perfeita aplicação da norma constitucional. Sendo, pois, daí palpável e legítimo o interesse em querer preservar-se a tranqüilidade da pessoa humana no seio social e, em sendo tal agredida, ter-se a devida compensação pecuniária, como forma de lenitivo. Cumpre ainda se observar que em atuando profissionalmente, a demandada possui o dever de prestar escorreito atendimento a todos os seus contratantes, esses reais consumidores, de modo a os resguardar, em sua inteireza, de danos. Exigindo a adoção de medidas que garantam a segurança dos consumidores no que tange ao atendimento da já referenciada expectativa de cobertura contratual. É, aliás, o que está expresso no art. 14, caput, e seu parágrafo 1.º, ambos da Lei 8.078/90. A outro tanto se registre pacificado o entendimento no sentido da desnecessidade de demonstração acerca da incidência dos danos morais respectivos, vez que de âmbito interno. Daí já ter decidido o Superior Tribunal de Justiça que o reconhecimento de respectiva incidência “Independe de reflexo patrimonial, pois, do contrário, estar-se-ia a reparar o dano econômico indireto. ” (STJ, 3ª Turma, Resp. 64.699-5-RO, rel. Min. Costa Leite, j. 19.11.96, DJU 16.03.98, IOB 10/195). Pertinente ainda a lembrança de que nos termos do enunciado da Tese 1.4. advinda do julgamento pelo Egrégio TJPE do IAC n° 0018952-81.2019.8.17.900: “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” Observe-se a respeito a ementa do seguinte Julgado: “RECURSO DE APELAÇÃO.DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO INEXISTENTE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO APTO AO EFETIVO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DEVIDAMENTE FIXADO. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. APELO IMPROVIDO. 1. O plano de saúde deve cobrir integral e efetivamente o tratamento do transtorno do espectro autista, conforme previsão da Lei nº 9.656/98, para as doenças listadas no CID 10. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame, em observância à Súmula 608 do STJ. 3. Não tendo a apelante comprovado a existência, em sua rede credenciada, de profissionais e/ou estabelecimentos habilitados para o tratamento prescrito pelo médico assistente, deverá arcar com o custo do tratamento realizado com profissionais não conveniados. 4. A privação de efetivo tratamento quando a doença é grave e requer cuidados imediatos e contínuos, pois do contrário compromete-se a própria sobrevivência do paciente, configura dano moral, por acarretar abalo psicológico, apreensão e aflição. 5. Os danos morais, no caso em exame, devem ser mantidos no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser adequado às peculiaridades do caso concreto, não se mostrando exorbitante e nem irrisório. (TJPE - Apelação Cível nº 0018097-55.2016.8.17.2001, Relator Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC), Julgado em 24/02/2023). Relativamente ao quantum compensatório pelo reconhecimento do dano moral sofrido pela parte autora, tenho inicialmente que de há muito incide no âmbito do STJ a sugestão de parâmetros de fixação, pois dita Corte assim já se pronunciou: "o valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso" (REsp. n°s. 214.381-MG, 145.358-MG, e 135.202-SP, Rel. Min. Sálvio Figueiredo Teixeira, DJU, respectivamente, 29.11.99, 01.03.99 e 03.08.98). Ora, em atenção aos critérios e princípios acima elencados e consideradas as peculiaridades do caso em questão tenho, relativamente ao grau de culpa da suplicada, que, diante das provas documentais constantes dos autos, houve perceptível inobservância da indispensável eqüidade da mesma no desenvolvimento do trato contratual avençado, propiciando plenas condições à respectiva ocorrência. Concernente às repercussões do fato danoso, tenho-os como relevantes, principalmente por ocorrer no momento em que o consumidor necessitava do devido respaldo econômico e de tranqüilidade para realização, em continuidade, do tratamento médico e posterior recuperação. Destarte, consideradas as peculiaridades do caso em questão e tendo em vista os princípios de moderação e razoabilidade, entendo ser justo e necessário fixar o importe compensatório pertinente em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo tal imposição plenamente justificável para que de um lado se tenha a devida compensação pelos transtornos passados pela autora e, de outro, medida verdadeiramente pedagógica, pois destinada a de tentar evitar a reiteração da conduta perpetrada pela demandada, explicitamente prejudicial aos seus contratantes/consumidores. Ainda no que tange ao arbitramento do quantum compensatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que neste método se estabelece primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final que reflita de maneira concreta e adequada compensação pecuniária pelo dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa à autora e, tampouco, empobrecimento da ré. Diante o exposto, nos termos do inciso I, do art. 487 do Código de Processo Civil, julgo procedentes os pedidos autorais para o fim de confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida (Id 126173748) e imputar à ré a obrigação de custear integralmente a inserção da autora no programa de assistência multidisciplinar com equipe especializada em portadores de TEA e com experiência nos métodos solicitados nos laudos de Id’s 126091557 e 194181682, enquanto durar o tratamento da doença da qual dita parte é portadora, devendo o fazer preferencialmente na rede credenciada, salvo permanência da situação detectada nos autos, de persistência de descumprimento, circunstância apta a se manter a determinação da conversão da obrigação de fazer em pagar como já decidido (Id 136447786), enquanto perdurar, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada ao valor do tratamento. Para tanto, deverá a parte autora futura e oportunamente diligenciar nestes autos, apresentando, sempre que necessário, orçamento detalhado, com montante específico o suficiente para tratamento ininterrupto por 3 meses futuro, bem como, deverá colacionar aos autos as notas fiscais de cada serviço já prestado. Fica a demandada condenada ainda a pecuniariamente compensar a demandante pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante a correção monetária deverá ser realizada pelo IPCA e os juros devem ser calculados com base no índice da taxa Selic, subtraindo-se o valor do IPCA; os juros legais e a correção monetária incidem a partir do arbitramento, conforme entendimento consolidado pelo C. Superior Tribunal de Justiça segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Por fim, em função da sucumbência havida, condeno ainda a demandada pagar aos Advogados constituídos pela parte autora honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% do proveito econômico obtido pela demandante, que corresponde à soma do valor da compensação pecuniária arbitrada por danos morais com o valor do custo do procedimento cuja cobertura foi imputada à ré, tudo com fulcro no art. 85, §2º, do Diploma Legal acima referenciado, na Súmula 199 do TJPE e no atual entendimento firmado pelo STJ (Embargos de Divergência em Agravo em Recurso Especial nº 198.124/RS) e a efetivamente pagar os valores referentes às custas e despesas processuais a serem calculadas com lastro no aludido somatório da compensação pecuniária arbitrada por danos morais com o valor do custo do procedimento cuja cobertura foi imputada à ré, nos termos expressamente já referenciados. Publique-se. Intimem-se, dando-se ciência ao Representante do Ministério Público em atuação perante este Juízo de Direito. Em caso de oposição de recurso de Embargos de Declaração, proceda-se imediatamente à conclusão dos autos. Para a hipótese de ser interposto Recurso de Apelação, proceda-se à intimação da parte recorrida para que apresente Contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça. Incidente o trânsito em julgado certifique-se quanto a eventuais despesas processuais remanescentes, oficiando a Fazenda Pública Estadual na hipótese de débito superior a R$ 4.000,00, forma do art. 3º, I do Provimento nº 3/2022-CM (DJe de 16/03/2022), ou, alternativamente informando ao Comitê gestor de Arrecadação caso inferior tal débito, sempre indicando acerca da suspensão de exigibilidade nos casos em que a parte gozar dos benefícios da justiça gratuita. Em sequencia, após devidos registros, enviem-se os autos ao arquivo. Recife, data da assinatura eletrônica. Dario Rodrigues Leite de Oliveira Juiz de Direito [1] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 53. [2] Bittar, Carlos Alberto, in Reparação civil por danos morais, 3.ª ed., rev., atual. e ampl., 2.ª tir., São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, ps. 45/46. [3] Cahali, Yussef Said, in Dano Moral, 2.ª ed., rev., atual. e ampl., 3.ª tir. São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 1999, ps. 20/21.

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