M. J. S. D. F. x Unimed Natal Sociedade Cooperativa De Trabalho Medico
ID: 262811650
Tribunal: TJRN
Órgão: Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
Classe: APELAçãO CíVEL
Nº Processo: 0804076-97.2024.8.20.5001
Data de Disponibilização:
30/04/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA
OAB/RN XXXXXX
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BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS
OAB/RN XXXXXX
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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804076-97.2024.8.20.5001 Polo ativo M. J. S. D. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE S…
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804076-97.2024.8.20.5001 Polo ativo M. J. S. D. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL PRESENTE. RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para determinar o custeio da hidroterapia, indeferindo o pedido referente à terapia com o método Pediasuit e ao dano moral, com revogação parcial da liminar anteriormente deferida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio da fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit; (ii) o cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) a legalidade da condenação da operadora ao custeio da hidroterapia. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit e Hidroterapia se revela indevida, por se tratar de técnica recomendada pelo profissional médico assistente e direcionada ao tratamento de condição clínica abrangida pelo contrato, sendo vedada a limitação, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 4. É abusiva a negativa de cobertura de assistência à saúde fundamentada na ausência expressa de determinados métodos no rol da ANS, uma vez que tal rol não abrange a definição do método terapêutico a ser utilizado, incumbindo essa escolha ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente. 5. A negativa de cobertura, por comprometer o tratamento essencial e agravar a condição do beneficiário, configura dano moral, justificando indenização no valor de R$ 5.000,00, conforme precedentes desta Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Conhecido e provido o recurso da parte autora para determinar o custeio do tratamento com o método Pediasuit e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; conhecido e desprovido o recurso da parte ré. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, art. 405; CDC, art. 51, § 1º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; STJ, REsp 2.061.135-SP; STJ, AREsp 2.068.381; TJRN, Apelação Cível 0813492-26.2023.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, j. 19/02/2025; TJRN, Agravo de Instrumento 0805148-87.2024.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 12/10/2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, conhecer e prover o recurso da parte autora e conhecer e desprover o recurso da parte ré, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO O Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN proferiu sentença nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0804076-97.2024.8.20.5001, movida por MARIA JÚLIA SOARES DE FRANÇA em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos que seguem (Id 28926731): “III. DISPOSITIVO Diante do exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na vestibular (art. 487, I, CPC) e EXTINGO o processo com resolução do mérito, nos seguintes termos: Julgo IMPROCEDENTE o pleito da autora em relação a realização da FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA COM MÉTODO PEDIASUIT, pelas razões esposadas.Consequentemente, REVOGO a liminar outrora deferida em relação à realização FISIOTERAPIA MOTORA INTENSIVA COM MÉTODO PEDIASUIT, de modo que determino a modulação de seus efeitos, isto é, a suspensão da autorização/custeio do referido método às custas do plano de saúde réu, a partir da presente data; Julgo PROCEDENTE o pleito de HIDROTERAPIA.Consequentemente, CONFIRMO a tutela de urgência anteriormente deferida ao Id. 113981096 em relação a HIDROTERAPIA, de modoque CONDENO a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em caráter definitivo, a autorizar/custear, sempre em ambiente clínico, o fornecimento da Hidroterapia 2 (duas) vezes por semana, conforme prescrito ao Id.113962185, fornecendo-os prioritariamente em rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade de atendimento, custeando o tratamento em rede privada, observando o limite do valor praticado pelo plano de saúde réu. Julgo IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais; Diante da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes em custas e honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, de acordo com as balizas do art. 85, § 2º, considerando para fins de arbitramento a natureza e simplicidade da demanda, o julgamento antecipado, o trabalho desenvolvido pelo Advogado para sua resolução e a ausência de produção de provas mais complexas. RATEIO proporcionalmente a sucumbência, condenando em 70% (setenta por cento) para a autora arcar e 30% (trinta por cento) para a parte ré suportar. SUSPENDO, contudo, a exigibilidade em desfavor da autora, por ser beneficiária da justiça gratuita (Id.113981096).” Inconformada, a parte autora apelou (Id 28926740) alegando a necessidade de reforma parcial da sentença a fim de garantir o custeio, pela operadora de saúde, do tratamento de fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Argumentou, para tanto, que o método pleiteado possui respaldo técnico-científico, sendo reconhecido pelo COFFITO como terapia pertencente à área de atuação fisioterapêutica, além de contar com pareceres técnicos favoráveis, inclusive do e-NatJus. Alegou, ainda, a soberania da prescrição médica, a necessidade do tratamento à luz das peculiaridades do caso e a existência de decisões deste Tribunal que reconhecem a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento em tela. Requereu, por fim, a reforma da sentença para incluir a condenação ao fornecimento do tratamento e ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, com redimensionamento da sucumbência a favor da autora. A parte ré também recorreu (Id 28926735), pleiteando a exclusão da condenação ao custeio da hidroterapia. Sustentou que tal tratamento não consta no rol da ANS, tampouco em contrato, defendendo a taxatividade do rol e o risco de desequilíbrio atuarial. Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes (Id 28926743 e Id 28926744). A 12ª Procuradoria de Justiça, ao final, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e pelo conhecimento e provimento parcial do recurso de MARIA JÚLIA SOARES DE FRANÇA, a fim de reconhecer o direito ao tratamento com o método Pediasuit e à indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da abusividade da negativa de cobertura e do abalo moral decorrente (Id 29294954). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. O objeto central do inconformismo reside na controvérsia acerca da obrigatoriedade do custeio, por parte do plano de saúde, do tratamento fisioterapêutico intensivo com método Pediasuit, além da existência ou não de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura. No apelo da parte ré, examina-se a legalidade da condenação imposta em primeiro grau para custeio da hidroterapia. Pois bem É certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS admite mitigação, conforme preleção da Lei nº 14.454/2022, dando a seguinte redação à Lei nº 9.656/1998: “§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Cumpre lembrar, em adição, que a Corte Superior definiu em entendimento sumulado (Súmula 608/STJ) aplicar-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Com isso em mente, refiro que os Tribunais pátrios têm coibido as cláusulas contratuais insertas com o objetivo de restringir procedimentos médicos por serem abusivas, eis contrariarem a boa-fé ao frustrarem a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste na manutenção da saúde. Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio. Logo, em tendo sido recomendada a terapia como mais adequada ao caso, é dever do contratado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo profissional que o acompanha. Ademais, o assistido não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional que o acompanha, detentor de competência para tanto. Tal compreensão tem fundamento na Resolução nº 539/2022 da própria ANS, que define: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Dessa maneira, uma vez acobertadas as moléstias pelo plano de saúde contratado, deve-se, sim, assegurar ao paciente os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde independente do método indicado pelo médico assistente, sob pena de se ignorar a própria finalidade do negócio. Esta corte já analisou o caso específico dos autos em sede de Agravo de Instrumento, definindo, por decisão unânime, a propriedade da decisão que ordenou o custeio dos tratamentos recomendados pelo profissional de saúde: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL E DESARRANJO CROMOSSÔMICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. EXPECTATIVA LEGÍTIMA DO CONTRATANTE. CDC. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. APLICAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INTERVENÇÃO JUDICIAL LEGÍTIMA. NECESSÁRIA MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.1. Análise acerca da decisão proferida na primeira instância que deferiu o pedido de tutela antecipada obrigando a parte agravante a autorizar e custear o tratamento da parte agravada, portadora de paralisia cerebral (CID 10 F80.0) e desarranjo cromossômico (CID. 10 Q93.5), com limitações motoras importantes e totalmente dependente para o autocuidado e atividades da vida diária, necessitando de terapias complementares por tempo indeterminado.2. A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito infringe a expectativa legítima do contratante e desrespeita a prescrição médica, configurando abuso de direito e justificando a intervenção judicial para garantir o atendimento integral ao paciente.3. Direito à saúde prevalece sobre interesses econômicos, e cláusulas limitativas de tratamento, sobretudo quando a vida está em risco, são consideradas abusivas. Precedentes.4. Recurso conhecido e desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802021-44.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/10/2024, PUBLICADO em 16/10/2024) A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que excluem a referida terapia ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza da avença, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever da operadora de plano de saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da condição física do beneficiário. Além disso, ressalto que a saúde faz parte daqueles direitos sociais materialmente fundamentais, previstos no teor do art. 6º, caput, da Constituição Federal, e que, assim, merece maior atenção e proteção. Neste sentido, não se pode negligenciar as condições vividas pelo infante. Anoto que o Rol da ANS em estudo, usualmente, não adentra na técnica aplicada para o tratamento multidisciplinar em exame. A meu ver, uma vez ser a doença acobertada pelo ajuste e os procedimentos receitados constarem naquela lista de atenção mínima pelos planos de saúde, não há que se discutir acerca do método ou abordagem indicados pelo profissional que assiste o paciente. Em igual sentir, a decisão do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino: RECURSO ESPECIAL Nº 2011627 - MS (2021/0099563-6) EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para determinar a cobertura, sem limitação do número de sessões , inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (…) A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. O Tribunal de origem entendeu que a cobertura seria devida com fundamento no caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que teria taxativo. Nas razões do recurso especial, a operada demandada alegou que o referido rol seria taxativo, não havendo previsão de cobertura da terapia multidisciplinar. Não lhe assiste razão. A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento (o que abrange o TEA). Sobre esse ponto da autonomia do terapeuta assistente, merece transcrição o seguinte trecho do Parecer Técnico ANS nº 39/2021: Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. ........................................ [...]. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. (grifos acrescentados) Nessa esteira, a novel RN ANS 539/2022, alterando a redação do art. 6º, § 4º, da RN 465/2021, determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. Confira-se: Art. 6º [...]. § 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifos acrescentados) Bem se vê, portanto, que a terapia multidisciplinar está abarcada pelo Rol da ANS. (…) No caso dos autos, o juízo de origem e o Tribunal de origem, embora por fundamento diverso do declinado neste decisum, concluíram pela abusividade da recusa de cobertura no caso concreto, conclusão que merece ser mantida, embora por fundamentação diversa. (AREsp n. 2.068.381, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 03/08/2022.) Em adição, lembro que este Tribunal tem pensar firme na direção da obrigatoriedade da entidade mantenedora de plano de saúde custear o tratamento de Pediasuit, dada sua necessidade comprovada nos autos pelos registros médicos, bem assim, a comprovada eficácia do tratamento. Cito julgados: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PACIENTE COM NEUROFIBROMATOSE, EPILEPSIA REFRATÁRIA, DEFICIÊNCIA INTELECTUAL GRAVE E AUTISMO. OBRIGAÇÃO DP PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR O TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação interposta pela Unimed Natal contra sentença que determinou a cobertura do tratamento pelo método PediaSuit para paciente diagnosticado com neurofibromatose, epilepsia refratária, deficiência intelectual grave e autismo, apesar de tal método não constar expressamente no rol de procedimentos da ANS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento pelo método PediaSuit para paciente com múltiplas condições, incluindo transtorno do espectro autista, mesmo que tal método não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A relação entre as partes é consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.4. A ANS expediu a Resolução Normativa nº 539/2022 que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, estabelecendo que para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.5. Há prescrição médica específica emitida pelo médico neurologista que acompanha o paciente, indicando a necessidade do método PediaSuit para seu tratamento.6. O paciente demonstrou a existência de estudos científicos publicados sobre o método PediaSuit, tanto em âmbito nacional quanto internacional, afastando a alegação de falta de comprovação científica quanto à sua eficácia.7. A Terceira Câmara Cível possui precedentes no sentido de determinar que planos de saúde devem custear tratamentos pelo método PediaSuit em casos semelhantes (APELAÇÃO CÍVEL, 0831814-94.2023.8.20.5001 e APELAÇÃO CÍVEL, 0896948-05.2022.8.20.5001).IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método PediaSuit para paciente com transtorno do espectro autista quando há prescrição médica específica, mesmo que tal método não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS. 2. De acordo com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.”Dispositivos relevantes citados: CDC; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929 e 1889704; TJRN, Apelação Cível 0831814-94.2023.8.20.5001, Rel. Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 18/04/2024; TJRN, Apelação Cível 0896948-05.2022.8.20.5001, Rel. Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 28/08/2024.ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Redator para o acordão, Des. Vivaldo Pinheiro. Vencida a Relatora, a Juíza Convocada Dra. Érika Paiva e o Des. Convocado Cornélio Alves. Redator para o acórdão: Des. Vivaldo Pinheiro. RELATÓRIO” (APELAÇÃO CÍVEL, 0813492-26.2023.8.20.5001, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/02/2025, PUBLICADO em 24/02/2025) “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIA-SUIT E HIDROTERAPIA. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ROBUSTAS QUE COMPROVEM A EFICÁCIA DOS MÉTODOS. SERVIÇOS QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela provisória, nos autos de ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de tratamentos multidisciplinares, incluindo o método PediaSuit e hidroterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade do custeio do tratamento PediaSuit pela operadora de saúde; (ii) determinar se a operadora deve custear a hidroterapia prescrita, considerando os limites contratuais e a natureza do contrato de assistência à saúde.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, exigindo que cláusulas contratuais respeitem os direitos do consumidor e as prescrições médicas necessárias ao tratamento de doenças cobertas.4. Apesar de a operadora de saúde não poder eleger o tipo de terapêutica, a jurisprudência condiciona a obrigatoriedade de cobertura à comprovação científica de eficácia do tratamento prescrito, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e dos precedentes do STJ.5. O método PediaSuit não possui evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia, conforme nota técnica do NAT-JUS e parecer do Conselho Federal de Medicina. Assim, não é possível obrigar a operadora ao custeio de tratamento experimental.6. A hidroterapia, embora prescrita pelo médico, não se insere nos limites contratuais dos planos de saúde, pois se trata de prática que não corresponde diretamente à finalidade do contrato de assistência médica. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃOA Terceira Câmara Cível, por maioria de votos, proveu parcialmente o recurso, nos termos do voto vencedor. Vencido o Des. Almícar Maia. Foi lido e aprovado o acórdão.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815321-73.2024.8.20.0000, Dra. Érika de Paiva substituindo Des. Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 19/02/2025) No mesmo sentir, esta Segunda Câmara se debruçou sobre a hidroterapia, conforme ementas que listo: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE OBRIGOU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A FORNECER TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO PEDIASUIT A CRIANÇA COM QUADRO CLÍNICO DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL) E EPILEPSIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENDIDA REFORMA. INVIABILIDADE. LAUDOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, QUE NÃO PODE SER NEGADO PELA RECORRIDA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA DO TRATAMENTO QUE SE MOSTRA ABUSIVA. PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.1. Criança diagnosticada com encefalopatia crônica (CID: G-80) e epilepsia (CID: G-40). O tratamento indicado pelo médico inclui fisioterapia com método PEDIASUIT e hidroterapia, conforme laudo médico presente nos autos.2. Relação entre as partes caracteriza-se como de consumo, uma vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. O contrato de plano de saúde está subordinado às normas do Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), devendo suas cláusulas respeitar a elaboração e interpretação próprias do direito consumerista, conforme a Súmula 469 do STJ, que afirma que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."3. A jurisprudência do STJ é consistente no sentido de que, mesmo com a possibilidade de cláusulas limitativas, é abusivo excluir o custeio de meios e materiais necessários para a realização do tratamento indicado pelo médico. A recusa de cobertura para tratamentos prescritos, mesmo que não constem do rol de procedimentos da ANS, é considerada abusiva, pois a interpretação deve ser a mais favorável ao consumidor e assegurar a saúde e a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF).4. O Código Civil estabelece que o contrato deve respeitar a função social, a boa-fé objetiva e a interpretação favorável ao aderente em caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias (arts. 421, 422 e 423). A negativa de cobertura para o tratamento necessário indicado pelo profissional de saúde viola esses princípios.5. A decisão de origem, ao determinar a cobertura integral do tratamento indicado, está em consonância com a jurisprudência e os princípios legais aplicáveis. A cláusula que exclui o tratamento indicado pelo médico é abusiva e deve ser declarada nula.6. Em consonância com o parecer do 13º Procurador de Justiça, Dr. Manoel Onofre de Souza Neto, nego provimento ao recurso, mantendo a decisão de primeira instância que garantiu a cobertura integral do tratamento necessário para a criança.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810127-92.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 20/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024) “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTOS MULTIPROFISSIONAIS. MUSICOTERAPIA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I - Caso em Exame: Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse o tratamento multiprofissional de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, excetuando a hidroterapia.II - Questão em Discussão: Verificar a obrigatoriedade do custeio, pelo plano de saúde, de terapias específicas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, incluindo a exclusão de coberturas não previstas no contrato, como a musicoterapia.III - Razões de Decidir:1. Nos contratos de plano de saúde, ainda que possíveis cláusulas restritivas, estas não podem impedir o custeio dos meios necessários para tratamentos essenciais ao restabelecimento do beneficiário.2. Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista exige equipe multidisciplinar e não se admite a limitação das sessões terapêuticas requeridas para o tratamento adequado.3. A Lei nº 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor impõem a cobertura obrigatória para tratamentos listados no CID 10, o que inclui a condição diagnosticada.4. No entanto, a negativa de cobertura para musicoterapia não caracteriza abusividade, uma vez que tal terapia não possui previsão contratual nem comprovação científica quanto à eficácia, sendo uma forma alternativa e complementar.IV - Dispositivo e Tese: Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido para excluir a obrigação de custeio da musicoterapia, mantendo as demais determinações.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806296-36.2024.8.20.0000, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/11/2024, PUBLICADO em 12/11/2024) “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO DE ORIGEM. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TERAPIAS INCLUÍDAS NO ANEXO I DA RN 465/21 (ROL DA ANS). HIDROTERAPIA. TÉCNICA/MÉTODO TERAPÊUTICO UTILIZADO NO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. DECISÃO IRRETOCÁVEL. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Tratando-se de agravo de instrumento, a análise cinge-se aos requisitos da tutela recursal, consistentes na probabilidade do direito e no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). 2) As terapias multidisciplinares pretendidas estão incluídas no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões (art. 18, inc. III e V, da RN/ANS citada). 3) A hidroterapia/natação terapêutica consiste em técnica/método/abordagem utilizada pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol – qual seja, sessão com fisioterapeuta –, portanto de cobertura obrigatória nos termos do que fora decidido no julgamento do REsp 2.061.135-SP pelo Superior Tribunal de Justiça. 4) Recurso conhecido e desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805148-87.2024.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 15/10/2024) Em conclusão, afirmo que a condição de saúde extremamente delicada do polo ativo afasta de vez qualquer dúvida acerca da necessidade excepcional do tratamento. Compreendida a abusividade da rejeição, examino o pleito de reparação extrapatrimonial e lembro que este Tribunal de Justiça Estadual, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde de autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando indenização por dano moral. E sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). Dessa forma, caracterizada a obrigação da operadora em autorizar o procedimento necessitado e a negativa indevida injustificada que findou por desamparar a paciente em tenra idade e atrasar sua recuperação ou perfeita evolução, restando, assim, configurado o dano moral. Desta feita, apurando o quantum indenizatório, avalio como suficiente e razoável a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois mostra-se bastante para restaurar o sofrimento e reprimir a conduta antijurídica da apelada, sem proporcionar enriquecimento desmotivado, considerando, ainda, a gravidade do diagnóstico da recorrida. Em igual patamar já estabeleceu esta corte nos seguintes processos:APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª. Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023. Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou provimento ao recurso autoral para impor a obrigação de fornecer a terapia Pediasuit, na forma recomendada pelo profissional médico que acompanha a paciente em rede credenciada ou, na sua falta, de forma particular mediante ressarcimento, bem assim, condenar a ré a indenizar moralmente no importe de R$ 5.000,00. Apelo da ré desprovido. Considerando a relação contratual originária da lide, sobre a indenização incidem juros de acordo com a taxa Selic, a partir da citação (art. 405, CC), que já acumula o índice de correção monetária. Com o resultado do julgamento, redistribuo o ônus sucumbencial a ser integralmente pago pela demandada, cuja base de cálculo passa a ser a condenação, não mais o valor da causa diante da ordem de preferência do artigo 85, CPC. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 15 de Abril de 2025.
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