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Processo nº 0815559-92.2024.8.20.0000

ID: 300175108

Tribunal: TJRN Órgão: Gab. Des. João Rebouças na Câmara Cível Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 0815559-92.2024.8.20.0000

Data de Disponibilização: 17/06/2025

Polo Ativo:

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815559-92.2024.8.20.0000 Polo ativo J. C. R. M. e outros Advogado(s): BRU… PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815559-92.2024.8.20.0000 Polo ativo J. C. R. M. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Agravo de Instrumento nº 0815559-92.2024.8.20.0000 Agravantes: J. C. R. M. e Sara Izabelly de Alexandre Carvalho Rosseni Maia Advogado: Dr. Bruno Henrique Saldanha Farias Agravada: Bradesco Saúde S/A Advogado: Dr. Paulo Eduardo Prado Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO QUANTITATIVA DE SESSÕES. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde em face de decisão que indeferiu, parcialmente, pedido de tutela de urgência para obrigar a operadora a custear integralmente, no prazo de 24 horas, as terapias prescritas por seu médico, inclusive pelo método ABA, em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), ante a inexistência de profissionais disponíveis na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, inclusive ABA, prescritas por médico assistente para paciente com TEA; (ii) estabelecer se a ausência de atendimento na rede credenciada justifica a realização do tratamento em clínica particular, com custeio ou reembolso integral pelo plano de saúde; e (iii) determinar se são cabíveis as condições impostas na decisão agravada quanto ao prazo de 24 horas para início do tratamento e à multa por descumprimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que é abusiva a limitação quantitativa imposta por planos de saúde ao número de sessões de terapias multidisciplinares, como a terapia ABA, quando prescritas para pacientes com TEA, considerando que o rol da ANS é apenas exemplificativo nesses casos. 4. A regulamentação da ANS (RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022) reconhece a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método terapêutico indicado por profissional de saúde para tratamento de TEA e revogou a limitação de sessões e as Diretrizes de Utilização para tais tratamentos. 5. A constatação de ausência de vagas ou de inexistência de terapias específicas na rede credenciada equipara-se à negativa de cobertura e autoriza a realização do tratamento em rede não credenciada, com obrigação de custeio ou reembolso integral pelo plano. 6. A inexistência de vínculo terapêutico com clínica não credenciada não é fundamento jurídico hábil a afastar a obrigação do plano de saúde de fornecer o tratamento fora da rede, desde que comprovada a indisponibilidade na rede própria. 7. O prazo de 24 horas para início do tratamento mostra-se adequado diante da urgência e do risco de descontinuidade do tratamento, não sendo admitidas alegações genéricas sobre dificuldades operacionais por parte da operadora. 8. A multa cominatória imposta (R$ 1.000,00 por dia, limitada a R$ 10.000,00) é proporcional e encontra amparo no art. 537 do CPC, não havendo justificativa concreta para sua redução. 9. Diante da ausência de apresentação de tabela de valores de referência pela operadora, é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 10. Não há omissão da decisão quanto à limitação do tratamento a profissionais da área da saúde, pois o acórdão é expresso em vincular o custeio à prescrição do médico responsável. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso parcialmente provido. Teses de julgamento: 1. É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, inclusive pelo método ABA, quando prescritas por médico assistente a paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A ausência de atendimento adequado na rede credenciada autoriza o custeio direto ou reembolso integral do tratamento em rede não credenciada. 3. O plano de saúde tem o ônus de apresentar tabela de custos para fins de limitação do valor do reembolso; ausente essa prova, impõe-se o reembolso integral. 4. Alegações genéricas sobre dificuldades operacionais não justificam a ampliação do prazo de 24 horas para início do tratamento. 5. A multa cominatória imposta por descumprimento da obrigação de fazer é válida, desde que proporcional e fundamentada. _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e VIII, e 14; CPC, arts. 373, II, e 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.023.441/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª T., j. 19.08.2024; STJ, AgInt no AREsp nº 1.608.590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 08/04/2024; TJSP, AC nº 1110505-71.2019.8.26.0100, Rel. Des. Fernando Marcondes, j. 11/04/2023; TJDFT, AC nº 0718510-16.2021.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, j. 10/01/2023; TJSP, AC nº 1008767-69.2021.8.26.0100, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 13/04/2022; TJPR, RI nº 0004270-66.2018.8.16.0050, Rel.ª Juíza Maria Fernanda Scheidemantel, j. 09/09/2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Turma da Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste. RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito ativo interposto por J. C. R. M. e Sara Izabelly de Alexandre Carvalho Rosseni Maia em face da Decisão (Id 132833582, do processo originário) proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais (0859901-26.2024.8.20.5001) em desfavor do Bradesco Saúde S/A, indeferiu o pedido de tutela de urgência manejado na inicial. Em suas razões, a parte Agravante aduz que J. C. R. M. foi diagnosticado com TEA e que o Plano de Saúde Agravado autorizou parte das terapias prescritas pelo Médico que o assiste, em especial reduziu a carga horária da Terapia ABA de 30 (trinta) horas por semana, recomendadas, para apenas 5 (cinco) horas por semana. Sustenta que as demais terapias autorizadas pela parte Agravada não estão sendo fornecidas por falta de profissionais ou vagas que contemplem a prescrição médica. Assevera que a decisão deve ser reformada, porque “não cabe ao plano de saúde, muito menos ao Poder Judiciário, interferir no tratamento da menor, limitando seu escopo ou exigindo especificações que não são cabíveis à espécie, pois a prescrição médica do médico assistente deve ser soberana.” Ressalta que “é entendimento do Superior Tribunal de Justiça ser “abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.” E que “A própria ANS, em sua RN nº 539, reconhece a soberania da prescrição do médico assistente para definir o tratamento adequado ao paciente, em especial aos portadores do Transtorno do Espectro Autista:” Alega que o entendimento da junta médica que opinou pela redução da carga horária da Terapia ABA não pode se sobrepor a prescrição do Médico que assiste o Paciente. Enfatiza que o paciente com Autismo constrói um vínculo com a clínica onde suas terapias são feitas e que, por este motivo, a parte Agravada deve custear a continuidade do tratamento em tela na clínica onde está sendo realizado, porque buscou atendimento na rede credenciada e, mesmo autorizado, o tratamento não lhe foi disponibilizado, seja por falta de profissionais ou por falta de vagas. Argumenta que a decisão agravada é extra-petita, porque se manifestou a respeito da terapia em ambiente domiciliar e escolar sem que estas modalidades tivessem sido suscitadas na inicial. Defende que deve ser deferida a tutela de urgência requerida, porque estão presentes os requisitos necessários, a probabilidade do direito com base nos laudos médicos e na jurisprudência citada e o perigo do dano a integridade física do paciente causada por eventual descontinuidade do tratamento. Ao final, requer a concessão da “tutela de urgência, determinando à agravada que promova a autorização e custeio do tratamento do autor, dentro ou fora da rede credenciada, nos exatos termos da prescrição médica (mais recente – 29.04.2024), composto por: Terapia ocupacional com integração sensorial – 2 vezes por semana; Psicologia clínica – 1 vez por semana; Terapia ABA – 30 horas por semana; Psicopedagogia – 1 vez por semana; Psicomotricidade – 1 vez por semana; Fonoaudiologia para linguagem – 3 vezes por semana, e no caso da fonoaudiologia deve ser mantida a realização dos atendimentos pela clínica NUCLEO DE FONOAUDIOLOGIA APLICADA AO DESENVOLVIMENTO LTDA, em virtude do vínculo terapêutico estabelecido, mesmo que não credenciada a operadora de plano de saúde, em virtude da ausência de profissionais na clínica para onde o autor foi encaminhado, ou caso assim não entenda Vossa Excelência, que se mantenha o tratamento de fonoaudiologia com a mesma prestadora e com o valor pago aos credenciados, sendo responsabilidade da família eventual excedente.” Deferimento em parte do pedido de atribuição de ativo para determinar que o Plano de Saúde Agravado forneça, custeie ou reembolse a Terapia ABA – 30 (trinta) horas por semana, e as terapias prescritas pelo médico que assiste a parte Agravante, não disponibilizadas em seu favor no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contado a partir da solicitação junto a parte Agravada, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), com base no art. 537 do CPC (Id 27851153). Embargos Declaratórios (Id 29047575). Desprovimento (Id 29708730). Contrarrazões pelo desprovimento do Agravo de instrumento (Id 29276679). O processo deixou de ser remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos artigos 127 e 129 da Constituição Federal e artigos 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se a análise deste recurso acerca da viabilidade de ser determinado que o Plano de Saúde Agravado forneça, custeie ou reembolse a Terapia ABA – 30 (trinta) horas por semana, e as terapias prescritas pelo médico que assiste a parte Agravante, não disponibilizadas em seu favor no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contado a partir da solicitação junto a parte Agravada, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), Sobre a questão, mister ressaltar que de acordo com a jurisprudência do Colendo STJ, é abusiva a limitação pelo Plano de Saúde do número de sessões de terapias multidisciplinares quando prescrita pelo Médico que acompanha o paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA. Vejamos: “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA. 2. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA. 3. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido.” (STJ – AgInt no REsp nº 2.023.441/SP – Relator Ministro Humberto Martins – 3ª Turma – j. em 19/08/2024 – destaquei). “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. TEA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. 1. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021. 7. Agravo interno não provido.” (STJ – AgInt no AREsp nº 1.608.590/SP – Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva – 3ª Turma – j. em 08/04/2024 – destaquei). Dessa forma, depreende-se que inexiste motivo jurídico capaz de justificar a limitação pelo plano de saúde do número de sessões de terapia multidisciplinar para o paciente diagnosticado com TEA, devidamente prescritas pelo Médico, ainda que seja com base em parecer de junta médica do Plano de Saúde, porque deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente. Além disso, há no processo evidências de que as clínicas atualmente credenciadas pela parte Agravada estão sem vagas disponíveis para a terapia multidisciplinar que a parte Agravante necessita ou não oferecem as terapias, o que importa ausência de atendimento suficiente na rede credenciada e autoriza a realização do tratamento em rede particular, mediante custeio pela operadora do plano de saúde ou reembolso. Corroborando com esse entendimento, citam-se os seguintes julgados: “EMENTA: PLANO DE SAÚDE – ENTIDADES DE AUTOGESTÃO – Pretensão do beneficiário à cobertura de tratamento multidisciplinar com Integração Sensorial, pelo Método ABA – Aplicação do Código Civil – Incidência do princípio da boa-fé contratual objetiva – Estatuto da Criança e do Adolescente – Princípio da Proteção Integral do Menor – Lei nº 12.764/12 – Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Clínica credenciada que sujeitou o menor à lista de espera para realização de tratamento – Conduta que equivale à negativa de cobertura, pois contraria a natureza do contrato e inviabiliza seu objetivo – Interpretação mais favorável ao menor - Obrigação de custeamento integral do tratamento em clínica particular – Recurso dos autores provido. Recurso da requerida improvido.” (TJSP – AC nº 1110505-71.2019.8.26.0100 – Relator Desembargador Fernando Marcondes – 2ª Câmara de Direito Privado – j. em 11/04/2023 – destaquei). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DESCABIMENTO. MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. 1. O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor (3 anos de idade) com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito. Precedentes. 2. Havendo sucumbência mínima do autor, a ré deve arcar integralmente com os honorários arbitrados (CPC 86 parágrafo único). 3. Deu-se parcial provimento ao apelo do autor e negou-se provimento ao apelo da ré.” (TJDFT – AC nº 07185101620218070001 – Relator Desembargador Sérgio Rocha – 4ª Turma Cível – j. em 10/01/2023 – destaquei). Dessa forma, fica evidenciado que a constatação de que as clínicas atualmente credenciadas pela parte Agravada não possuem vagas disponíveis para a terapia multidisciplinar que a parte Agravante necessita, ou não oferecem as terapias, se equipara à negativa de cobertura, o que autoriza a realização do tratamento da saúde da parte Agravada em clínica não credenciada, custeada pela parte Agrada, diretamente ou mediante reembolso. Não obstante, não há falar em manutenção do tratamento da saúde da parte Agravante em clínica não credenciada ao Plano de Saúde Agravado por motivo de vínculo terapêutico estabelecido pelo paciente com a clínica, porque inexiste respaldo jurídico, legal ou jurisprudencial neste sentido, capaz de criar tal obrigação. Vislumbra-se, ainda, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em face da parte Agravante, porque a descontinuidade do seu tratamento médico ou sua prestação insuficiente tem o potencial de agravar sua patologia. Com relação ao prazo de 24 horas para cumprimento da decisão, a parte Agravada alega ser exíguo em razão da complexidade operacional e administrativa da implantação do tratamento e requer que este seja aumentado para 15 (quinze) dias. Todavia, essas alegações são genéricas e não descrevem a alegada complexidade para autorizar a implantação do tratamento em tela, de modo que não merecem prosperar. Ademais, da leitura do processo, vislumbra-se que aumentar o prazo para autorizar o tratamento da parte Agravante para além de 24 (vinte e quatro) horas tem o potencial de interromper seu tratamento médico. Com relação ao pedido de redução do valor da multa, de igual forma não prospera, porque a parte Agravada se limita a afirmar que esta é exorbitante, sem apresentar parâmetros para embasar seu pedido. Também não prospera a alegada omissão de imposição de limitação do reembolso aos valores praticados pela rede credenciada, sob a alegação de existir disponibilidade de prestadores na rede própria, porque, reitere-se, neste caso, foi constatado que as clínicas atualmente credenciadas pela parte Agravada estão sem vagas disponíveis para a terapia multidisciplinar que a parte Agravante necessita ou não oferecem as terapias, o que importa ausência de atendimento suficiente na rede credenciada e autoriza a realização do tratamento em rede particular, mediante custeio pela operadora do plano de saúde ou reembolso. Além disso, a parte Agravada deixou de apresentar tabela de valores referentes ao tratamento em questão e tampouco esclareceu esses limites de reembolso, cujo ônus de provar recai sobre sua pessoa. Nesse sentido, citam-se os julgados: “EMENTA: PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido.” (TJSP – AC nº 1008767-69.2021.8.26.0100 – Relator Desembargador Carlos Alberto de Salles – 3ª Câmara de Direito Privado – j. em 13/04/2022 – destaquei). “EMENTA: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE VALOR GASTO COM MEDICAMENTO DURANTE INTERNAMENTO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO DECENAL. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. AUSÊNCIA DE APRESENTAÇÃO DA TABELA. ÔNUS DA RÉ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJPR – RI nº 0004270-66.2018.8.16.0050 – Relatora Juíza de Direito da Turma Recursal dos Juizados Especiais Maria Fernanda Scheidemantel Nogara Ferreira da Costa – 1ª Turma Recursal – j. em 09/09/2020 – destaquei). Dessa forma, conclui-se que é viável a limitação à tabela de custos da operadora de saúde do reembolso de despesas médicas realizadas fora da respectiva rede credenciada, todavia, diante da ausência de apresentação desta tabela pela parte Agravada, esta deverá ressarcir o valor integral das referidas despesas. Importante observar, ainda, que é da operadora de saúde o ônus de apresentar a referida tabela de custos para fins de limitação do valor de reembolso, com base no art. 6°, VIII, do CDC, e por motivo de ser parte demandada, na forma do art. 373, II, do CPC. Com relação a alegação de que a decisão é omissa porque deixou de consignar restrição da cobertura apenas a profissionais da área da saúde, esta não prospera porque tal hipótese sequer foi suscitada, bem como porque a decisão é clara em relação a necessidade de que seja prestado o tratamento prescrito pelo médico que assiste a parte Agravante e não tratamento similar. Face ao exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso para determinar que o Plano de Saúde Agravado forneça, custeie ou reembolse a Terapia ABA – 30 (trinta) horas por semana, e as terapias prescritas pelo médico que assiste a parte Agravante, não disponibilizadas em seu favor no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contado a partir da solicitação junto a parte Agravada, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), com base no art. 537 do CPC. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 9 de Junho de 2025.

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Processo nº 1008767-30.2025.8.11.0041

ID: 260576117

Tribunal: TJMT Órgão: VARA ESPECIALIZADA DO MEIO AMBIENTE Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1008767-30.2025.8.11.0041

Data de Disponibilização: 25/04/2025

Polo Ativo:

EDIMO MEZZALIRA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

DOUGLAS VICENTE DE FREITAS

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ALEXANDRE MAGNO ZARPELLON

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ESPECIALIZADA DO MEIO AMBIENTE DECISÃO PROCESSO N.: 1008767-30.2025.8.11.0041 REQUERENTE: EDIMO MEZZALIRA REQUERIDO: ESTADO DE MATO GROSSO Vistos. Cuida-se… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO VARA ESPECIALIZADA DO MEIO AMBIENTE DECISÃO PROCESSO N.: 1008767-30.2025.8.11.0041 REQUERENTE: EDIMO MEZZALIRA REQUERIDO: ESTADO DE MATO GROSSO Vistos. Cuida-se de ação proposta por EDIMO MEZZALIRA, qualificado nos autos, em desfavor do ESTADO DE MATO GROSSO, objetivando a concessão de tutela provisória de urgência consistente em determinação para que se suspenda os efeitos do Termo de Embargo n. 0193008023, com a retirada da propriedade rural da autora da lista de áreas embargadas da SEMA. No mérito, pugna pela confirmação da tutela, com o acolhimento das teses autorais e consequente cancelamento do termo de embargo mencionado. A parte requerente sustenta que foi autuada em 07.02.2023 por agentes do órgão ambiental por supostamente “destruir, através de desmatamento a corte raso, 46,18 hectares de vegetação nativa em área objeto de especial preservação, sem autorização do órgão ambiental competente”, sendo lavrado, por conseguinte, o Auto de Infração n. 0193007923 e o Termo de Embargo/Interdição n. 0193008023, cujas responsabilidades administrativas estão sendo apuradas no âmbito do Processo Administrativo n. 001764/2023. Aduz que utiliza o seu pequeno imóvel rural exclusivamente para o desempenho de atividades em regime de economia familiar de subsistência, o que constitui exceção ao embargo. A inicial está instruída com os documentos constantes nos Ids. 185372843 a 185372862. O pedido de gratuidade da justiça constante na inicial foi deferido e a apreciação da tutela de urgência foi postergada para após manifestação da parte requerida (Id. 186312361), a qual requereu o indeferimento do pedido liminar (Id. 186848315). É o relatório. DECIDO. 1. FUNDAMENTOS. Frise-se, de início, que para a concessão da tutela provisória de urgência (medida liminar), devem concorrer dois requisitos legais, quais sejam: a existência da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300). Sabe-se que a tutela de urgência pode ser dividida em tutela cautelar e em tutela antecipada, de modo que se pode falar em medidas provisórias de natureza cautelar e de natureza antecipatória, sendo estas de cunho satisfativo e aquelas de cunho preventivo. No caso, a pretensão esboçada na inicial tem natureza cautelar, pois tem por objetivo garantir o resultado útil do processo, consubstanciada na suspensão dos efeitos do Termo de Embargo/Interdição n. 0193008023, lavrado em razão de suposta destruição de 46,18 hectares de vegetação nativa em área objeto de especial preservação, sem autorização do órgão ambiental competente. Vejamos (Id. 185372862 – Pág. 5): Pois bem. Os documentos atrelados na petição inicial demonstram a boa aparência do direito da parte requerente e a razoabilidade de sua pretensão a uma medida de urgência, destinada ao imediato atendimento de seu pedido liminar. Dispõe o artigo 225, §3º, da Constituição da República, que: “Art. 225 - Todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao Poder Público e à coletividade o dever de defendê-lo e preservá-lo para as presentes e futuras gerações. (...) §3º - As condutas e atividades consideradas lesivas ao meio ambiente sujeitarão os infratores, pessoas físicas ou jurídicas, a sanções penais e administrativas, independentemente da obrigação de reparar os danos causados;” Nesse sentido, a Lei n. 9.605/1998, que dispõe sobre as sanções penais e administrativas derivadas de condutas e atividades lesivas ao meio ambiente, e dá outras providências, estabelece em seu artigo 72: “Art. 72. As infrações administrativas são punidas com as seguintes sanções, observado o disposto no art. 6º: I - advertência; II - multa simples; III - multa diária; IV - apreensão dos animais, produtos e subprodutos da fauna e flora, instrumentos, petrechos, equipamentos ou veículos de qualquer natureza utilizados na infração; V - destruição ou inutilização do produto; VI - suspensão de venda e fabricação do produto; VII - embargo de obra ou atividade; VIII - demolição de obra; IX - suspensão parcial ou total de atividades; X – (VETADO) XI - restritiva de direitos.” [sem destaque no original] Por sua vez, o art. 6º do referido texto legal dispõe: “Art. 6º Para imposição e gradação da penalidade, a autoridade competente observará: I - a gravidade do fato, tendo em vista os motivos da infração e suas consequências para a saúde pública e para o meio ambiente; II - os antecedentes do infrator quanto ao cumprimento da legislação de interesse ambiental; III - a situação econômica do infrator, no caso de multa.” No âmbito do Estado de Mato Grosso, a Lei Complementar Estadual n. 232/2006, que altera o “Código Estadual do Meio Ambiente, e dá outras providências”, estabelece em seu art. 102 as seguintes sanções às infrações administrativas: “Art. 102. As infrações administrativas são punidas com as seguintes sanções: I – advertência; II - multa simples; III - multa diária; IV - apreensão dos animais, produtos e subprodutos da fauna e flora, instrumentos, petrechos, equipamentos ou veículos de qualquer natureza utilizados na infração; V - destruição ou inutilização do produto; VI - suspensão de venda e fabricação do produto; VII - embargo de obra e atividade; VIII - demolição de obra; IX - suspensão parcial ou total de atividades; X - restritiva de direitos.” [sem destaque no original] Quanto ao embargo, disciplina à referida norma: “Art. 116 O embargo deve paralisar a obra ou atividade e o seu desrespeito caracteriza crime de desobediência previsto no Código Penal. § 1º O embargo será aplicado sem prejuízo da multa sempre que a atividade estiver sendo executada sem licença ambiental ou em desacordo com as normas ambientais. § 2º Independente da existência de infração, poderá ser determinada a redução ou paralisação temporária de qualquer atividade causadora de poluição, nos casos em que se caracterizar um episódio agudo de poluição ambiental que ponha em risco a saúde ou o bem-estar da população.” [sem destaque no original] Ademais, tratando-se de infrações ambientais e atividade de subsistência familiar, o Código Florestal dispõe o seguinte sobre a pequena propriedade ou posse rural familiar, assim como sobre a imposição de embargo ambiental: “Art. 3º Para os efeitos desta Lei, entende-se por: [...]. V - pequena propriedade ou posse rural familiar: aquela explorada mediante o trabalho pessoal do agricultor familiar e empreendedor familiar rural, incluindo os assentamentos e projetos de reforma agrária, e que atenda ao disposto no art. 3º da Lei nº 11.326, de 24 de julho de 2006; [...]. Art. 51. O órgão ambiental competente, ao tomar conhecimento do desmatamento em desacordo com o disposto nesta Lei, deverá embargar a obra ou atividade que deu causa ao uso alternativo do solo, como medida administrativa voltada a impedir a continuidade do dano ambiental, propiciar a regeneração do meio ambiente e dar viabilidade à recuperação da área degradada. §1º O embargo restringe-se aos locais onde efetivamente ocorreu o desmatamento ilegal, não alcançando as atividades de subsistência ou as demais atividades realizadas no imóvel não relacionadas com a infração. [sem destaque no original]. A respeito, a Lei n. 11.326/2006 (Política Nacional da Agricultura Familiar e Empreendimentos Familiares Rurais), mencionada no art. 3, inciso V, do Código Florestal, dispõe que se considera agricultor familiar e empreendedor familiar rural aquele que pratica atividades no meio rural, que regulamentada pelo Decreto n. 9.064/2017 (trata das questões de Reforma Agrária), estabelece alguns requisitos que devem ser, simultaneamente, atendidos para a caracterização da Unidade Familiar de Produção Agrária – UFPA: “Art. 3º A UFPA e o empreendimento familiar rural deverão atender aos seguintes requisitos: I - possuir, a qualquer título, área de até quatro módulos fiscais; II - utilizar, no mínimo, metade da força de trabalho familiar no processo produtivo e de geração de renda; III - auferir, no mínimo, metade da renda familiar de atividades econômicas do seu estabelecimento ou empreendimento; e IV - ser a gestão do estabelecimento ou do empreendimento estritamente familiar. §1º O disposto no inciso I do caput não se aplica à UFPA e ao empreendimento familiar rural compostos por extrativistas, pescadores, povos indígenas, integrantes de comunidades remanescentes de quilombos e demais comunidades tradicionais. §2º Na hipótese de pescadores artesanais, de aquicultores, de maricultores e de extrativistas que desenvolvam tais atividades não combinadas com produção agropecuária, para fins do cumprimento do inciso I do caput, a área do estabelecimento será considerada igual a zero. [sem destaque no original]. Sobre o tema, igualmente dispõe o art. 16, do Decreto n. 6.514/2008 que: “Art. 16. No caso de áreas irregularmente desmatadas ou queimadas, o agente autuante embargará quaisquer obras ou atividades nelas localizadas ou desenvolvidas, excetuando as atividades de subsistência”. [sem destaque no original]. Logo, vê-se que a política ambiental nacional visou a manutenção do sustento familiar em relativização à proteção ao meio ambiente, sendo necessário, entretanto, comprovar o exercício dessa atividade. Com efeito, em análise sumária, própria dessa fase processual, vislumbro nos documentos que acompanham a inicial o requisito de probabilidade do direito da parte autora e a razoabilidade de sua pretensão para a concessão da medida de urgência, como pretendido. No caso, a parte autora sustenta que a área embargada é utilizada única e exclusivamente para atividade de subsistência (agricultura/pecuária familiar). Em análise dos documentos que instruem os autos, infere-se que o Termo de Embargo/Interdição n. 0193008023 (Id. 185372862 – Pág. 5) aponta a ocorrência de uma suposta destruição de 46,18 hectares de vegetação nativa em área objeto de especial preservação, sem autorização do órgão ambiental competente, conforme Auto de Infração n. 0193007923, resultando no embargo de toda atividade existente na área irregularmente desmatada. Vê-se ainda que o imóvel rural, segundo informações constantes no Termo de Embargo/Interdição n. 0193008323, possui 108,08 ha. De acordo com o INCRA a dimensão de um módulo fiscal para o Município de Marcelândia (MT) é de 90 ha (https://pro-pgt-incra.estaleiro.serpro.gov.br/pgt/indices-basicos). Consta dos autos APF (Id. 185372850) e “carteirinha” do Cadastro Nacional da Agricultura Familiar – CAF (Id. 185372859), dando conta que o requerente EDIMO MEZZALIRA é pequeno produtor rural na Fazenda Manito, localizada no Município de Marcelândia (MT), imóvel de dimensões inferiores a quatro módulos fiscais onde desenvolve atividades rurais em regime de economia familiar (subsistência). Logo, numa análise sumária, própria dessa fase processual, denota-se que o acervo probatório constante nos autos dá suporte ao pedido liminar, mormente por demonstrar, nesse momento, que a parte autora se enquadra como agropecuarista e empreendedora apta a explorar atividade rural em regime de economia familiar/subsistência (art. 3º, da Lei n. 11.236/2006), situação que evidencia a probabilidade do direito sustentado. Portanto, não obstante o suposto desrespeito às normas aplicáveis à supressão de vegetação nativa em área objeto de especial preservação, sem autorização do órgão ambiental competente, configurar infração administrativa, legitimando, a princípio, a lavratura do Auto de Infração, não se mostra admissível à imposição de embargo/interdição da área autuada. Ademais, não se verifica o periculum in mora inverso haja vista que a medida é perfeitamente reversível se julgada improcedente ao final. 2. DISPOSITIVO. Posto isso, e sem prejuízo de revogação posterior: 2.1. DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência almejada pela parte requerente, por conseguinte, DETERMINO a suspensão do Termo de Embargo n. 0193008023 de 07.02.2023, lançado sobre o imóvel rural denominado Fazenda Manito, localizado no Município de Marcelândia (MT), por consequência, a exclusão do nome da parte requerente e do referido imóvel da lista de áreas embargadas do sítio eletrônico da SEMA/MT, ficando autorizada a continuidade da atividade rural desempenhada no local, até o julgamento de mérito ou contraordem judicial, devendo a parte requerida comprovar nos autos o cumprimento da presente determinação no prazo de 10 (dez) dias. 2.2. CITE-SE o ESTADO DE MATO GROSSO para, querendo, contestar a presente ação, no prazo legal. 2.3. Deixo de designar audiência de conciliação ou mediação em razão do disposto no art. 334, §4º, inciso II, do Código de Processo Civil. 2.4. Intimem-se. Cumpra-se, expedindo-se o necessário. Cuiabá (MT), data registrada no sistema. (assinado digitalmente) ANTONIO HORÁCIO DA SILVA NETO Juiz de Direito

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Processo nº 1023226-63.2025.8.11.0000

ID: 329247960

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 1023226-63.2025.8.11.0000

Data de Disponibilização: 18/07/2025

Polo Ativo:

MARCELO BARRETO DE SOUZA

Polo Passivo:

Intimação

Advogados:

ADAILTON DA SILVA PERES

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

AGRAVANTE: MARCELO BARRETO DE SOUZA AGRAVADO: COOPERATIVA DE CREDITO, POUPANCA E INVESTIMENTO DO NOROESTE DE MATO GROSSO, ACRE E AMAZONAS - SICREDI BIOMAS Vistos, etc. Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMEN… AGRAVANTE: MARCELO BARRETO DE SOUZA AGRAVADO: COOPERATIVA DE CREDITO, POUPANCA E INVESTIMENTO DO NOROESTE DE MATO GROSSO, ACRE E AMAZONAS - SICREDI BIOMAS Vistos, etc. Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL interposto por MARCELO BARRETO DE SOUZA, contra a decisão proferida (Id. 198777798, Autos de Processo n. 1001187-47.2024.8.11.0052) pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Rio Branco/MT, que rejeitou pedido de impenhorabilidade do imóvel rural ofertado em garantia hipotecária, sob os seguintes fundamentos: “[...]Trata-se de pedido de reconhecimento da impenhorabilidade de imóvel rural formulado pelo executado, sob o fundamento de que o bem seria uma pequena propriedade rural, utilizada como meio de subsistência familiar, o que lhe conferiria a proteção do art. 833, VIII, do CPC, e do art. 5º, XXVI, da Constituição Federal (ID 190247524). Devidamente intimado, o exequente apresentou manifestação por meio das petições de ID 192746410 e 197117353, refutando a impenhorabilidade suscitada. Vieram os autos conclusos. É o breve relato do essencial. Decido. Razão não assiste aos executados. Inicialmente, cumpre destacar que o imóvel objeto da penhora foi voluntariamente ofertado como garantia hipotecária nas Cédulas de Crédito Bancário nº C31830973-0 e C31830711-8, conforme registrado na matrícula imobiliária e documentos de ID 179398901 e 179398905. Tal fato evidencia a renúncia à proteção da impenhorabilidade, nos termos do art. 3º, V, da Lei 8.009/90 e art. 833, §1º, do CPC. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a proteção legal conferida à pequena propriedade rural não se aplica quando o bem for dado em garantia real, pois se trata de ato voluntário que permite a expropriação judicial. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL – ALEGAÇÃO DE IMPENHORABILIDADE DE BEM DE FAMÍLIA – IMÓVEL OFERECIDO VOLUNTARIAMENTE EM GARANTIA HIPOTECÁRIA – APLICAÇÃO DO ART. 3º, V, DA LEI Nº 8.009/90 – RENÚNCIA EXPRESSA À PROTEÇÃO LEGAL – BOA-FÉ OBJETIVA – CONDUTA CONTRADITÓRIA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE O IMÓVEL É O ÚNICO BEM DA AGRAVANTE – MANUTENÇÃO DA PENHORA – RECURSO DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. Nos termos do art. 3º, V, da Lei nº 8.009/90, é legítima a penhora de imóvel dado voluntariamente em garantia hipotecária, configurando renúncia à impenhorabilidade legal. A posterior alegação de proteção como bem de família afronta o princípio da boa-fé objetiva e caracteriza venire contra factum proprium. A agravante não comprovou, de forma inequívoca, que o imóvel penhorado constitui sua única propriedade e que se trata de pequena propriedade rural explorada pela família para sua subsistência, ônus que lhe incumbia. Mantida a decisão que indeferiu a impugnação à penhora. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado. (N.U 1008767-56.2025.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 10/05/2025, Publicado no DJE 10/05/2025) Ainda que assim não fosse, os documentos constantes nos autos demonstram que o executado não reside no imóvel penhorado, tendo sido citado em endereço urbano, onde inclusive funciona estabelecimento comercial da família — uma serralheria — conforme imagens, registros empresariais e demais elementos juntados pela parte exequente. Consta, ainda, que o grupo familiar possui outras terras, inclusive sendo o filho do executado comodatário e arrendatário de propriedades rurais diversas, afastando a condição de exclusividade de uso e moradia do imóvel ora discutido, requisito necessário para a incidência da impenhorabilidade prevista no art. 833, VIII, do CPC. Ademais, o reconhecimento da impenhorabilidade exige a comprovação cumulativa dos seguintes requisitos: i) área inferior a quatro módulos fiscais; ii) exploração pela própria entidade familiar; e iii) uso como meio exclusivo de subsistência — circunstâncias não demonstradas com robustez nos autos, a despeito das fotografias e alegações genéricas constantes da petição de ID 190247524. Diante do exposto, REJEITO a alegação de impenhorabilidade suscitada pela parte executada. Intime-se a parte exequente para, no prazo de 05 (cinco) dias, proceder com o regular andamento do feito, requerendo o que entender de direito, sob pena de suspensão e arquivamento..” O Agravante sustenta que o imóvel penhorado, situado no município de Rio Branco/MT, com área de 73,1239 hectares, trata-se de pequena propriedade rural, explorada economicamente por sua família, sendo o único bem de moradia e fonte de renda. Aduz que a penhora do referido bem viola o disposto no art. 5º, inciso XXVI da Constituição Federal e no art. 833, VIII, do CPC, por se tratar de bem impenhorável, mesmo quando ofertado em garantia hipotecária. Afirma que o mesmo imóvel já teve a impenhorabilidade reconhecida por esta Corte em outro agravo de instrumento (nº 1006668-16.2025.8.11.0000), envolvendo questão idêntica, o que inviabiliza nova constrição judicial sob pena de violação à coisa julgada. Alega que a decisão recorrida não observou a jurisprudência consolidada do STJ e STF quanto à impenhorabilidade da pequena propriedade rural, ainda que gravada com hipoteca. Defende, com base em provas documentais e jurisprudência colacionada, que o imóvel cumpre todos os requisitos legais e constitucionais para reconhecimento da impenhorabilidade, sendo imperativa a reforma da decisão. Diante disso, pugna pela atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada, com o reconhecimento da impenhorabilidade do imóvel penhorado, determinando-se a desconstituição da penhora e demais atos expropriatórios eventualmente praticados. Recolhimento do preparo em ID. 299766359. É o relatório. Decido. O presente recurso é tempestivo, encontra cabimento no art. 1.015, inciso I do Código de Processo Civil e preenche os demais requisitos de admissibilidade estabelecidos no art. 1.017 do referido diploma processual. É cediço que o art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, no âmbito do Tribunal de Justiça, preconiza que o relator do agravo de instrumento poderá conceder efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que demonstrada a plausibilidade do direito invocado e, ainda, o perigo de dano ou o risco de afetar o resultado útil do processo. Todavia, não se pode olvidar que em matéria de agravo de instrumento a análise é restrita ao acerto, ou desacerto, do ato recorrido, sob pena de caracterizar supressão de instância, isso sem descurar do caráter de cognição não exauriente que impera nesta fase processual. Impende salientar que para justificar o deferimento do pleito, é imprescindível que a parte demonstre a existência de perigo de dano, e que o prejuízo será irreversível ou de improvável recomposição caso não seja antecipada a tutela recursal vindicada. Além, é claro, da probabilidade do direito (art. 300 do CPC). Nesse diapasão, nos estreitos limites deste instrumental, o exame das questões de fundo do direito discutido, sendo pertinente apenas aferir se estão, ou não, presentes os requisitos necessários para concessão do efeito pretendido. Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada em juízo provisório e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, verifico que restam configurados os pressupostos autorizativos para concessão do efeito pretendido. No caso dos autos, o agravante alega e comprova, por diversos documentos (ID. 193012801 a ID. 193012798 do processo de origem), que o imóvel possui 73,1239 hectares, área inferior ao módulo fiscal da região (ID. 193012801 – processo originário); é explorado diretamente pelo próprio agravante e família, em atividades como produção de leite, queijos, suínos, ovinos e hortaliças; é o único imóvel rural vinculado à moradia e produção econômica da família; há notas fiscais, declaração sindical, comprovantes de energia e internet, indicando o uso direto e contínuo da propriedade pela família. Assim, entendo que esta suficientemente demonstrado nos autos que o imóvel se enquadra no conceito de pequena propriedade rural trabalhada pela família, nos termos do art. 4º, II, da Lei 8.629/93. Segundo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, a pequena propriedade rural, quando caracterizada como bem de família e explorada pela entidade familiar, é impenhorável, ainda que tenha sido oferecida como garantia hipotecária, por se tratar de norma de ordem pública e, portanto, de caráter indisponível. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. CÉDULAS DE PRODUTO RURAL . PEQUENA PROPRIEDADE RURAL. IMÓVEL DADO EM GARANTIA DE ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA. BEM TRABALHADO PELA FAMÍLIA COM ESCOPO DE GARANTIR SUA SUBSISTÊNCIA. IMPENHORABILIDADE . RECONHECIMENTO. TEMA DE REPERCUSSÃO GERAL N.º 961 DO STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO . 1. É impenhorável a pequena propriedade rural familiar constituída de mais de 01 (um) terreno, desde que contínuos e com área total inferior a quatro módulos fiscais do município de localização. Tema n.º 961 do STF . 2. Tendo em vista o reconhecimento de que a propriedade rural tem área entre um e quatro módulos fiscais e está sendo trabalhada pela família com escopo de garantir a sua subsistência, forçoso reconhecer a impenhorabilidade do bem, ainda que tenha sido dado como garantia de dívida contraída em prol da atividade produtiva. 3. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 2402553 SC 2023/0221347-0, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 27/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2024)-Grifei PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PEQUENA PROPRIEDADE RURAL. BEM DE FAMÍLIA . IMPENHORABILIDADE. 1. Cinge-se a controvérsia ao reconhecimento da impenhorabilidade de pequena propriedade rural dada em garantia hipotecária de cédula de crédito bancário. 2 . Hipótese em que o acórdão de origem afasta a impenhorabilidade porque o imóvel rural foi dado em garantia da obrigação estampada na Cédula de crédito que instruiu a execução. 3. Nos termos da jurisprudência pacífica desta corte, a pequena propriedade rural trabalhada pela entidade familiar é impenhorável, mesmo quando oferecida em garantia hipotecária pelos respectivos proprietários. 4 . "A decisão da Corte a quo encontra-se em desconformidade com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que"o imóvel que se enquadra como pequena propriedade rural, indispensável à sobrevivência do agricultor e de sua família, é impenhorável, consoante disposto no parágrafo 2º do artigo 4º da Lei n. 8.009/1990, norma cogente e de ordem pública que tem por escopo a proteção do bem de família, calcado no direito fundamental à moradia"(EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 222.936/SP, Rel . Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 26/02/2014).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2077368 SP 2023/0177102-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 20/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2024)-Grifei Nesse sentido também é o entendimento deste Egrégio Tribunal: DIREITO AGRÁRIO. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. PENHORA. PEQUENA PROPRIEDADE RURAL. LOTE INFERIOR A 04 MODULOS FISCAIS. EXPLORAÇÃO FAMILIAR. GARANTIA HIPOTECARIA. IRRELEVÂNCIA. RECURSO PROVIDO. Demonstrado que imóvel rural possui dimensão que o qualifica como pequena propriedade rural, nos termos da lei, e que é explorado pela família, como meio de subsistência, há que se reconhecer a impenhorabilidade do bem, nos termos do artigo 5º, XXVI, da Constituição Federal, e art. 833, VIII, do CPC, sendo que oferecimento do bem em garantia não afasta a proteção da impenhorabilidade, haja vista que se trata de norma de ordem pública, inafastável pela vontade das partes. Precedentes. Recurso provido. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10174415720248110000, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 04/09/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2024) – Grifo Nosso DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. IMPENHORABILIDADE DE PEQUENA PROPRIEDADE RURAL. RECONHECIMENTO. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de reconhecimento da impenhorabilidade de imóvel rural em ação de execução. O agravante alegou cerceamento de defesa pela impossibilidade de produção de prova e argumentou que a pequena propriedade rural, destinada ao sustento familiar, é impenhorável, nos termos do art. 833, VIII, do CPC. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) verificar se o imóvel objeto da penhora se qualifica como pequena propriedade rural nos termos da legislação aplicável; (ii) determinar se o bem é indispensável à subsistência familiar, garantindo a proteção da impenhorabilidade. III. Razões de decidir O art. 833, VIII, do CPC e o art. 5º, XXVI, da CF garantem a impenhorabilidade da pequena propriedade rural, desde que trabalhada pela família e indispensável à sua subsistência. A tese firmada pelo STF no Tema 961 esclarece que a impenhorabilidade aplica-se a propriedade rural com área total inferior a quatro módulos fiscais, ainda que composta por terrenos contínuos. O STJ consolidou o entendimento de que a garantia hipotecária não afasta a proteção da impenhorabilidade, por ser norma de ordem pública. Comprovou-se que o imóvel, com área de 36,30 hectares (menor que um módulo fiscal no município de Tangará da Serra/MT), é explorado pelo agravante e sua família para atividade agropecuária, de onde retiram seu sustento. A ausência de residência no imóvel não afasta a proteção da impenhorabilidade, desde que a propriedade seja indispensável à subsistência familiar, conforme precedentes citados. IV. Dispositivo e tese Recurso provido. Tese de julgamento: “A pequena propriedade rural, definida nos termos da lei, é impenhorável se for trabalhada pela família e indispensável à sua subsistência, ainda que não seja utilizada como moradia. A garantia hipotecária oferecida pelo proprietário não afasta a proteção conferida pela impenhorabilidade.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 5º, XXVI; CPC/2015, art. 833, VIII; Lei nº 8.629/1993, art. 4º, II, a. Jurisprudência relevante citada: STF, ARE nº 1038507 (Tema 961), Rel. Min. Edson Fachin, j. 21 .12.2020; STJ, REsp nº 1.913.236/MT, Rel . Min. Nancy Andrighi, j. 16.03 .2021; STJ, REsp nº 1591298/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 21 .11.2017. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10285722920248110000, Relator.: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/11/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2024) – Grifo Nosso Com isso, restam demonstrados para fins de deferimento de efeito suspensivo a probabilidade do direito e o periculum in mora, contudo, ressalto que a presente análise não vincula a análise de mérito do presente recurso que há de considerar os aspectos processuais futuros. Sobre o tema, assim entende a jurisprudência caseira: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – RESCISÃO CONTRATUAL – ART. 300 E 301 DO CPC – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA O DEFERIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão da antecipação de tutela, nos termos do art. 300 do CPC, se mostra indispensável à comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo autor, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1001157-47.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024, Publicado no DJE 27/02/2024) (grifo nosso) Pelo exposto, defiro o pleito de empréstimo do efeito suspensivo recursal postulado pelo agravante, para suspender os efeitos da decisão objurgada, até a análise de mérito deste recurso. Intime-se a parte Agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar resposta ao recurso, nos termos do art. 1.019, II do CPC. Por se tratar de interesse individual disponível, exclusivamente de cunho patrimonial, dispenso o parecer ministerial, conforme as diversas manifestações dos Promotores/Procuradores nesse sentido. Tomem-se as demais providências de estilo. Sebastião de Arruda Almeida Desembargador Relator

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Processo nº 0826043-21.2024.8.15.2001

ID: 255694239

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0826043-21.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

THEO LIMA COSTA PEREIRA LEITE

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

ACRISIO NETONIO DE OLIVEIRA SOARES

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9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0826043-21.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSU… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0826043-21.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Tese de julgamento: - A ausência de rede credenciada apta a prestar o tratamento necessário impõe à seguradora a obrigação de reembolsar integralmente as despesas médico-terapêuticas realizadas pelo segurado. - A limitação do reembolso prevista em contrato não pode prevalecer quando não assegurada a prestação do serviço contratado e não observados os deveres de informação e boa-fé objetiva. - O mero inadimplemento contratual, sem demonstração de abalo grave a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável. Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, proposta por T.L.C.P.L., representado por sua genitora THAIS MAIA LIMA COSTA LEITE, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Alega a parte autora que, em janeiro de 2023, firmou um contrato com a promovida seguro de reembolso de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto. O contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Argumenta que, desde abril de 2023, os Promoventes enfrentam dificuldades devido à ausência de profissionais credenciados para prestar os serviços recomendados por uma médica neuropediatra. Apesar de diversas tentativas de contato e pedidos formais para indicação de especialistas da rede referenciada, a Promovida não ofereceu alternativas viáveis, reconhecendo, inclusive, a deficiência do serviço e garantindo o reembolso integral das despesas. No entanto, o reembolso foi realizado de forma parcial e irregular, descumprindo o contrato firmado. Os Promoventes buscaram assistência particular para garantir o tratamento do menor, mas até o momento, grande parte dos valores não foi reembolsada. Entre outubro e dezembro de 2023, as despesas com Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional totalizaram R$ 7.870,00, dos quais apenas R$ 1.450,93 foram reembolsados. No período integral de vigência contratual, os gastos atingiram R$ 25.972,00, mas somente R$ 4.832,21 foram restituídos, restando um saldo pendente de R$ 21.139,79. Requer gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a efetuar o reembolso dos pagamentos, inclusive futuros, para o prosseguimento do tratamento em favor do menor. Postula pela procedência total da ação, condenando o promovido ao pagamento do reembolso dos pagamentos futuros para o prosseguimento do tratamento pelo tempo que for necessário, além de indenização por danos materiais no importe de R$ 21.139,79 e danos morais na monta de R$ 10.000,00. Por fim, que arque com o pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais. Deferida gratuidade de justiça (ID 89576689). Deferida em parte a tutela de urgência, determinando apenas o fornecimento e custeio das terapias solicitadas (ID 89576689). Embargos de declaração opostos ao ID 89949586. Contrarrazões (ID 93934588). Citado, o promovido apresentou Contestação ao ID 91464476, sem arguir preliminares e, no mérito, expôs que “a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/ estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada.”. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, “caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguiram o limite contratual”. Impugnação apresentada ao ID 93378803, a parte autora refutou os argumentos da promovida e ratificou os termos da exordial. Não acolhidos os Embargos de Declaração (ID 94142954). Intimadas para especificarem provas, ambas as partes requereram julgamento antecipado da Lide. É o relatório. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO MÉRITO Tendo em vista a ausência de preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais proposta por T.L.C.P.L., representado por sua genitora, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, que não encontrou rede credenciada para atendimento. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Ademais, colaciono parte do contrato: Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora, inclusive, registrou reclamações no MP - PROCON, (IDs 89551517 e 89551516). A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que os promoventes buscaram a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c . pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos . Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor . Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada . Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês . Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato . Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, no importe de R$ 21.139,79 (vinte e um mil, cento e trinta e nove reais e setenta e nove centavos), conforme planilha acostada ao ID 89551519 e comprovantes aos IDs 89551521, 89551522, 89551523 e 89551524, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade . Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 89576689. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, no valor de R$ 21.139,79 (vinte e um mil, cento e trinta e nove reais e setenta e nove centavos), corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC, os quais serão devidamente liquidados em fase de liquidação de sentença. Em consonância a isso, o RECURSO ESPECIAL Nº 1.112.746 - DF estabeleceu que “O recurso deve ser provido tão somente para garantir a aplicação da taxa SELIC a partir da vigência do Novo Código Civil, em substituição ao índice de 1% por cento aplicado pela sentença e mantido pelo acórdão recorrido.” Ante a sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

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Processo nº 0826043-21.2024.8.15.2001

ID: 255694241

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0826043-21.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

THAIS LIMA COSTA

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

ACRISIO NETONIO DE OLIVEIRA SOARES

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9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0826043-21.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSU… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0826043-21.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Tese de julgamento: - A ausência de rede credenciada apta a prestar o tratamento necessário impõe à seguradora a obrigação de reembolsar integralmente as despesas médico-terapêuticas realizadas pelo segurado. - A limitação do reembolso prevista em contrato não pode prevalecer quando não assegurada a prestação do serviço contratado e não observados os deveres de informação e boa-fé objetiva. - O mero inadimplemento contratual, sem demonstração de abalo grave a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável. Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, proposta por T.L.C.P.L., representado por sua genitora THAIS MAIA LIMA COSTA LEITE, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Alega a parte autora que, em janeiro de 2023, firmou um contrato com a promovida seguro de reembolso de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto. O contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Argumenta que, desde abril de 2023, os Promoventes enfrentam dificuldades devido à ausência de profissionais credenciados para prestar os serviços recomendados por uma médica neuropediatra. Apesar de diversas tentativas de contato e pedidos formais para indicação de especialistas da rede referenciada, a Promovida não ofereceu alternativas viáveis, reconhecendo, inclusive, a deficiência do serviço e garantindo o reembolso integral das despesas. No entanto, o reembolso foi realizado de forma parcial e irregular, descumprindo o contrato firmado. Os Promoventes buscaram assistência particular para garantir o tratamento do menor, mas até o momento, grande parte dos valores não foi reembolsada. Entre outubro e dezembro de 2023, as despesas com Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional totalizaram R$ 7.870,00, dos quais apenas R$ 1.450,93 foram reembolsados. No período integral de vigência contratual, os gastos atingiram R$ 25.972,00, mas somente R$ 4.832,21 foram restituídos, restando um saldo pendente de R$ 21.139,79. Requer gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a efetuar o reembolso dos pagamentos, inclusive futuros, para o prosseguimento do tratamento em favor do menor. Postula pela procedência total da ação, condenando o promovido ao pagamento do reembolso dos pagamentos futuros para o prosseguimento do tratamento pelo tempo que for necessário, além de indenização por danos materiais no importe de R$ 21.139,79 e danos morais na monta de R$ 10.000,00. Por fim, que arque com o pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais. Deferida gratuidade de justiça (ID 89576689). Deferida em parte a tutela de urgência, determinando apenas o fornecimento e custeio das terapias solicitadas (ID 89576689). Embargos de declaração opostos ao ID 89949586. Contrarrazões (ID 93934588). Citado, o promovido apresentou Contestação ao ID 91464476, sem arguir preliminares e, no mérito, expôs que “a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/ estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada.”. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, “caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguiram o limite contratual”. Impugnação apresentada ao ID 93378803, a parte autora refutou os argumentos da promovida e ratificou os termos da exordial. Não acolhidos os Embargos de Declaração (ID 94142954). Intimadas para especificarem provas, ambas as partes requereram julgamento antecipado da Lide. É o relatório. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO MÉRITO Tendo em vista a ausência de preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais proposta por T.L.C.P.L., representado por sua genitora, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, que não encontrou rede credenciada para atendimento. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Ademais, colaciono parte do contrato: Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora, inclusive, registrou reclamações no MP - PROCON, (IDs 89551517 e 89551516). A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que os promoventes buscaram a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c . pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos . Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor . Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada . Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês . Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato . Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, no importe de R$ 21.139,79 (vinte e um mil, cento e trinta e nove reais e setenta e nove centavos), conforme planilha acostada ao ID 89551519 e comprovantes aos IDs 89551521, 89551522, 89551523 e 89551524, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade . Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 89576689. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, no valor de R$ 21.139,79 (vinte e um mil, cento e trinta e nove reais e setenta e nove centavos), corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC, os quais serão devidamente liquidados em fase de liquidação de sentença. Em consonância a isso, o RECURSO ESPECIAL Nº 1.112.746 - DF estabeleceu que “O recurso deve ser provido tão somente para garantir a aplicação da taxa SELIC a partir da vigência do Novo Código Civil, em substituição ao índice de 1% por cento aplicado pela sentença e mantido pelo acórdão recorrido.” Ante a sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

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Processo nº 0826043-21.2024.8.15.2001

ID: 255694245

Tribunal: TJPB Órgão: 9ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0826043-21.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 14/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A

Sentença

Advogados:

KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

ACRISIO NETONIO DE OLIVEIRA SOARES

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0826043-21.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSU… 9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0826043-21.2024.8.15.2001. SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Tese de julgamento: - A ausência de rede credenciada apta a prestar o tratamento necessário impõe à seguradora a obrigação de reembolsar integralmente as despesas médico-terapêuticas realizadas pelo segurado. - A limitação do reembolso prevista em contrato não pode prevalecer quando não assegurada a prestação do serviço contratado e não observados os deveres de informação e boa-fé objetiva. - O mero inadimplemento contratual, sem demonstração de abalo grave a direitos da personalidade, não configura dano moral indenizável. Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, proposta por T.L.C.P.L., representado por sua genitora THAIS MAIA LIMA COSTA LEITE, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Alega a parte autora que, em janeiro de 2023, firmou um contrato com a promovida seguro de reembolso de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto. O contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Argumenta que, desde abril de 2023, os Promoventes enfrentam dificuldades devido à ausência de profissionais credenciados para prestar os serviços recomendados por uma médica neuropediatra. Apesar de diversas tentativas de contato e pedidos formais para indicação de especialistas da rede referenciada, a Promovida não ofereceu alternativas viáveis, reconhecendo, inclusive, a deficiência do serviço e garantindo o reembolso integral das despesas. No entanto, o reembolso foi realizado de forma parcial e irregular, descumprindo o contrato firmado. Os Promoventes buscaram assistência particular para garantir o tratamento do menor, mas até o momento, grande parte dos valores não foi reembolsada. Entre outubro e dezembro de 2023, as despesas com Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional totalizaram R$ 7.870,00, dos quais apenas R$ 1.450,93 foram reembolsados. No período integral de vigência contratual, os gastos atingiram R$ 25.972,00, mas somente R$ 4.832,21 foram restituídos, restando um saldo pendente de R$ 21.139,79. Requer gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a efetuar o reembolso dos pagamentos, inclusive futuros, para o prosseguimento do tratamento em favor do menor. Postula pela procedência total da ação, condenando o promovido ao pagamento do reembolso dos pagamentos futuros para o prosseguimento do tratamento pelo tempo que for necessário, além de indenização por danos materiais no importe de R$ 21.139,79 e danos morais na monta de R$ 10.000,00. Por fim, que arque com o pagamento das custas e honorários advocatícios sucumbenciais. Deferida gratuidade de justiça (ID 89576689). Deferida em parte a tutela de urgência, determinando apenas o fornecimento e custeio das terapias solicitadas (ID 89576689). Embargos de declaração opostos ao ID 89949586. Contrarrazões (ID 93934588). Citado, o promovido apresentou Contestação ao ID 91464476, sem arguir preliminares e, no mérito, expôs que “a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/ estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada.”. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, “caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguiram o limite contratual”. Impugnação apresentada ao ID 93378803, a parte autora refutou os argumentos da promovida e ratificou os termos da exordial. Não acolhidos os Embargos de Declaração (ID 94142954). Intimadas para especificarem provas, ambas as partes requereram julgamento antecipado da Lide. É o relatório. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO MÉRITO Tendo em vista a ausência de preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais proposta por T.L.C.P.L., representado por sua genitora, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, que não encontrou rede credenciada para atendimento. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Ademais, colaciono parte do contrato: Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora, inclusive, registrou reclamações no MP - PROCON, (IDs 89551517 e 89551516). A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que os promoventes buscaram a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c . pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos . Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor . Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada . Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês . Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato . Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, no importe de R$ 21.139,79 (vinte e um mil, cento e trinta e nove reais e setenta e nove centavos), conforme planilha acostada ao ID 89551519 e comprovantes aos IDs 89551521, 89551522, 89551523 e 89551524, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO . SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade . Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 89576689. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, no valor de R$ 21.139,79 (vinte e um mil, cento e trinta e nove reais e setenta e nove centavos), corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC, os quais serão devidamente liquidados em fase de liquidação de sentença. Em consonância a isso, o RECURSO ESPECIAL Nº 1.112.746 - DF estabeleceu que “O recurso deve ser provido tão somente para garantir a aplicação da taxa SELIC a partir da vigência do Novo Código Civil, em substituição ao índice de 1% por cento aplicado pela sentença e mantido pelo acórdão recorrido.” Ante a sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

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Processo nº 0847308-50.2022.8.15.2001

ID: 292401064

Tribunal: TJPB Órgão: 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0847308-50.2022.8.15.2001

Data de Disponibilização: 09/06/2025

Polo Ativo:

ALVARO FIGUEIREDO PONTES ROLIM

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

PATRICIA DANIELLE DE MELO APOLINARIO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUE… Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E DOWN. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Vistos, etc. 1. RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR, proposta por A. F. P. R., representado por sua genitora ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Depreende-se da leitura da exordial que o autor firmou contrato com a promovida de seguro de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto, em 29/10/2020, carteira nº 882 989 200019 020. O referido contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Narra que o menor faz acompanhamento neurológico com Dra. Maria Celeste Jotha, CRM 7536, Neurologista Infantil desde o nascimento, por ser portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar. Argumenta que a família não encontrou profissionais capacitados na rede credenciada e tem arcado com os custos do tratamento por completo, para impedir a perda das janelas neuronais e garantir o melhor desenvolvimento. Todavia, em razão do alto custo do tratamento e acompanhamento o autor tem feito bem menos terapias que o necessário para seu desenvolvimento e independência. Com esteio em tais argumentos, requer a gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a custear o tratamento multidisciplinar através de reembolso integral do valor gasto mensalmente, mediante apresentação de recibo, em conta e ordem do beneficiário, exatamente conforme prescrito pelo médico assistente responsável. No mérito postula pela procedência total da ação, com a ratificação da tutela, a condenação do promovido ao pagamento de danos materiais (R$ 38.875,00), além de indenização por danos morais (R$ 15.000,00). Atribuindo à causa o valor de R$ 105.995,00 (cento e cinco mil, novecentos e noventa e cinco reais), anexou procuração e documentos (ID 63268704 a 63268380 e ID 63386703). Intimada para fins de justificação prévia, a BRADESCO SAÚDE S/A, requereu sua habilitação nos autos (ID 63698543). Deferida, em parte, a tutela de urgência requerida e deferido o pedido de gratuidade de justiça (ID 64430358). Protocolado Agravo de Instrumento, foi deferido em parte o pedido de liminar, a fim de afastar a obrigação de custear o serviço de equoterapia, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 65920217). No mérito, afastou-se apenas a obrigação de custear o serviço de equoterapia e assistente terapêutico, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 74034373). Apresentada contestação (ID 66178869), impugnou em preliminares a justiça gratuita deferida. No mérito, expôs, em suma, que a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguirão o limite contratual. Defende a ausência de danos extrapatrimoniais e requer a improcedência dos pedidos inaugurais. Anexou documentos (ID 66178872 a 66178872 e ID 66972706 a 66972709). Informado o descumprimento da tutela de urgência foi deferido o bloqueio de valores (R$ 19.692,25) (ID 71930197). Interpostos Embargos Declaratórios (ID 73278728). Manifestação (ID 76242106). Os aclaratórios foram rejeitados e autorizada a liberação de valores em favor do promovente (ID 76359304). Alvará (ID 81662696). Réplica (ID 91006858). Instadas as partes para especificarem as provas que pretendiam ainda produzir, a ré (ID 99649694) e a parte autora (ID 99751159) pugnaram pelo julgamento antecipado. Parecer do MP (ID 108125427). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DA PRELIMINAR Da impugnação a assistência judiciária Alega a parte suplicada que não há comprovação do estado de miserabilidade que norteia o instituto. A parte autora é beneficiária da justiça gratuita e a requerida não comprovou eventual mudança na sua situação financeira a autorizar o afastamento do benefício. O fato de ter advogado particular não se faz presumir a ausência da hipossuficiência alegada. Diante disso, o não acolhimento da impugnação é medida que se impõe. Nesse sentido, em caso análogo, in verbis: EXECUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Impossibilidade. Executada beneficiária da justiça gratuita. Exequente que não comprovou a modificação ou a extinção da hipossuficiência. Inteligência dos artigos 4º, § 1º e 7º da Lei nº 1.060/1950. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2148885-97.2015.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/09/2015; Data de Registro: 05/09/2015). Rejeito a impugnação apresentada, mantendo a gratuidade outrora deferida a parte promovente. 2.2. MÉRITO Tendo em vista a ausência de outras preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar, que não encontrou rede credenciada para atendimento. O menor, assistido pela médica assistente, teve a prescrição indicativa das seguintes terapias: • Analista de comportamento ABA/DENVER para elaboração de plano terapêutico individualizado (2 sessões/semana de 1 hora cada); • Psicólogo/psicopedagogo/terapeuta ocupacional com formação a assistente terapêutico baseado no ABA Escolar (5 sessões/semana de 4 horas cada); • Terapia Ocupacional com metodologia integração sensorial ABA TEACHH PECS com estratégia de ensino naturalista (2 sessões por semana); • Fonoaudiologia da linguagem com estratégias PROMPT, PECS, ABA e multigestos (3 sessões/semana); • Fonoaudiologia com trabalho de motricidade oro-facial (2 sessões por semana); • Fisioterapia motora para treino em atividade do seu dia a dia motricidade/equilíbrio com estratégias Bobath, Therasuit e Pediasuit (3x por semana); • Psicopedagogo com ABA PECS e ABACDA com trabalho voltado para pega de lápis e motricidade fina (2x na semana); • Equoterapia (2 x na semana). Acerca do tema, oportuno destacar que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinou, através da Resolução nº 539/22, de 23 de junho de 2022 (publicada no dia seguinte), que a partir de 1º de julho de 2022 a cobertura para o tratamento de transtornos de desenvolvimento se tornou obrigatória. Isso inclui condições como o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a Síndrome de Down, garantindo que qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente seja coberta sem limitação de sessões. Essa decisão já havia sido estabelecida anteriormente pela Resolução nº 469, de 9 de junho de 2021. Com a publicação dessas novas Resoluções Normativas da ANS (nº 469/2021 e nº 539/22), a regulamentação do tratamento do autismo foi alterada, especialmente no que diz respeito ao número de sessões e à eliminação de possíveis restrições ao tratamento de pessoas com TEA. A Resolução Nº 469 da ANS, de 9 de junho de 2021, trouxe uma importante atualização para os planos de saúde. Ela incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento e manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa medida se aplica a todos os beneficiários de planos regulamentados, complementando a cobertura ilimitada para sessões de fisioterapia, que já era garantida. Embora o STJ, nos Recursos Especiais nº 1.886.929 e 1.889.704, tenha asseverado que o rol da ANS deve ser considerado taxativo fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Assim, por maioria dos votos, sua Segunda Seção, fixou a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano de saúde ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que i) não tenha indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão do rol de atualização de procedimentos e eventos na área de saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Após tal posicionamento, a ANS elaborou Resolução nº 539/22, de 23/06/22, decidindo que a partir do dia 01/07/2022 passaria a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA e Síndrome de Down, sem limitações de sessões. Pois bem. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Psicologia, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Equoterapia, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora. A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que o promovente buscou a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do instrumento. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Nesse norte, os profissionais que apliquem a metodologia ABA, TEACCH e PROMPT e PECS e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser, sim, autorizados pelo plano de saúde. Entretanto, assistentes técnicos ou auxiliares terapêuticos que acompanham a criança em sala de aula e/ou em domicílio, não se mostram como obrigação do plano de saúde em custeá-los. No mesmo sentido, é a jurisprudência em relação a outras terapias não previstas no rol da ANS, como a Equoterapia. Vejamos: APELAÇÃO PRINCIPAL - APELAÇÃO ADESIVA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - TRATAMENTOS FISIOTERÁPICOS - MÉTODO PEDIASUIT, EQUOTERAPIA HIDROTERAPIA - FORA DO ROL DA ANS - SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA – OBRIGAÇÃO AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA. Segundo entendimento firmado pelo c. STJ, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, somente em situações excepcionais. A eventual concessão de terapias excepcionais, fora do rol da ANS, pressupõe a ausência de substituto terapêutico ou que foram esgotados os procedimentos do rol, além de ser necessário a comprovação da eficácia do tratamento pleiteado, bem como recomendação de seu uso pelos órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, o que não se verifica no caso dos autos, impondo-se a reforma da sentença. Recursos conhecidos. Apelação principal desprovida e adesiva provida. (TJMG Apelação Cível 1.0702.18.013841-5/002, Relator(a): Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 04/08/2022, Data da publicação da súmula: 05/08/2022) Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, nos moldes da fundamentação retro, ainda não reembolsados, cujos valores serão apurados em fase de cumprimento de sentença, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica, confirmando-se a tutela deferida no ID 64430358. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. 3. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 64430358. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, cujo valor deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença e corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC. Ante a sucumbência, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. P. R. I. OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. Cumpra-se. 2. Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Cumpra-se. P. R. Intimem-se. João Pessoa, 06 de junho de 2025. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito – 12ª Vara Cível

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Processo nº 0847308-50.2022.8.15.2001

ID: 292401066

Tribunal: TJPB Órgão: 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0847308-50.2022.8.15.2001

Data de Disponibilização: 09/06/2025

Polo Ativo:

ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

PATRICIA DANIELLE DE MELO APOLINARIO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUE… Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E DOWN. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Vistos, etc. 1. RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR, proposta por A. F. P. R., representado por sua genitora ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Depreende-se da leitura da exordial que o autor firmou contrato com a promovida de seguro de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto, em 29/10/2020, carteira nº 882 989 200019 020. O referido contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Narra que o menor faz acompanhamento neurológico com Dra. Maria Celeste Jotha, CRM 7536, Neurologista Infantil desde o nascimento, por ser portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar. Argumenta que a família não encontrou profissionais capacitados na rede credenciada e tem arcado com os custos do tratamento por completo, para impedir a perda das janelas neuronais e garantir o melhor desenvolvimento. Todavia, em razão do alto custo do tratamento e acompanhamento o autor tem feito bem menos terapias que o necessário para seu desenvolvimento e independência. Com esteio em tais argumentos, requer a gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a custear o tratamento multidisciplinar através de reembolso integral do valor gasto mensalmente, mediante apresentação de recibo, em conta e ordem do beneficiário, exatamente conforme prescrito pelo médico assistente responsável. No mérito postula pela procedência total da ação, com a ratificação da tutela, a condenação do promovido ao pagamento de danos materiais (R$ 38.875,00), além de indenização por danos morais (R$ 15.000,00). Atribuindo à causa o valor de R$ 105.995,00 (cento e cinco mil, novecentos e noventa e cinco reais), anexou procuração e documentos (ID 63268704 a 63268380 e ID 63386703). Intimada para fins de justificação prévia, a BRADESCO SAÚDE S/A, requereu sua habilitação nos autos (ID 63698543). Deferida, em parte, a tutela de urgência requerida e deferido o pedido de gratuidade de justiça (ID 64430358). Protocolado Agravo de Instrumento, foi deferido em parte o pedido de liminar, a fim de afastar a obrigação de custear o serviço de equoterapia, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 65920217). No mérito, afastou-se apenas a obrigação de custear o serviço de equoterapia e assistente terapêutico, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 74034373). Apresentada contestação (ID 66178869), impugnou em preliminares a justiça gratuita deferida. No mérito, expôs, em suma, que a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguirão o limite contratual. Defende a ausência de danos extrapatrimoniais e requer a improcedência dos pedidos inaugurais. Anexou documentos (ID 66178872 a 66178872 e ID 66972706 a 66972709). Informado o descumprimento da tutela de urgência foi deferido o bloqueio de valores (R$ 19.692,25) (ID 71930197). Interpostos Embargos Declaratórios (ID 73278728). Manifestação (ID 76242106). Os aclaratórios foram rejeitados e autorizada a liberação de valores em favor do promovente (ID 76359304). Alvará (ID 81662696). Réplica (ID 91006858). Instadas as partes para especificarem as provas que pretendiam ainda produzir, a ré (ID 99649694) e a parte autora (ID 99751159) pugnaram pelo julgamento antecipado. Parecer do MP (ID 108125427). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DA PRELIMINAR Da impugnação a assistência judiciária Alega a parte suplicada que não há comprovação do estado de miserabilidade que norteia o instituto. A parte autora é beneficiária da justiça gratuita e a requerida não comprovou eventual mudança na sua situação financeira a autorizar o afastamento do benefício. O fato de ter advogado particular não se faz presumir a ausência da hipossuficiência alegada. Diante disso, o não acolhimento da impugnação é medida que se impõe. Nesse sentido, em caso análogo, in verbis: EXECUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Impossibilidade. Executada beneficiária da justiça gratuita. Exequente que não comprovou a modificação ou a extinção da hipossuficiência. Inteligência dos artigos 4º, § 1º e 7º da Lei nº 1.060/1950. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2148885-97.2015.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/09/2015; Data de Registro: 05/09/2015). Rejeito a impugnação apresentada, mantendo a gratuidade outrora deferida a parte promovente. 2.2. MÉRITO Tendo em vista a ausência de outras preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar, que não encontrou rede credenciada para atendimento. O menor, assistido pela médica assistente, teve a prescrição indicativa das seguintes terapias: • Analista de comportamento ABA/DENVER para elaboração de plano terapêutico individualizado (2 sessões/semana de 1 hora cada); • Psicólogo/psicopedagogo/terapeuta ocupacional com formação a assistente terapêutico baseado no ABA Escolar (5 sessões/semana de 4 horas cada); • Terapia Ocupacional com metodologia integração sensorial ABA TEACHH PECS com estratégia de ensino naturalista (2 sessões por semana); • Fonoaudiologia da linguagem com estratégias PROMPT, PECS, ABA e multigestos (3 sessões/semana); • Fonoaudiologia com trabalho de motricidade oro-facial (2 sessões por semana); • Fisioterapia motora para treino em atividade do seu dia a dia motricidade/equilíbrio com estratégias Bobath, Therasuit e Pediasuit (3x por semana); • Psicopedagogo com ABA PECS e ABACDA com trabalho voltado para pega de lápis e motricidade fina (2x na semana); • Equoterapia (2 x na semana). Acerca do tema, oportuno destacar que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinou, através da Resolução nº 539/22, de 23 de junho de 2022 (publicada no dia seguinte), que a partir de 1º de julho de 2022 a cobertura para o tratamento de transtornos de desenvolvimento se tornou obrigatória. Isso inclui condições como o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a Síndrome de Down, garantindo que qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente seja coberta sem limitação de sessões. Essa decisão já havia sido estabelecida anteriormente pela Resolução nº 469, de 9 de junho de 2021. Com a publicação dessas novas Resoluções Normativas da ANS (nº 469/2021 e nº 539/22), a regulamentação do tratamento do autismo foi alterada, especialmente no que diz respeito ao número de sessões e à eliminação de possíveis restrições ao tratamento de pessoas com TEA. A Resolução Nº 469 da ANS, de 9 de junho de 2021, trouxe uma importante atualização para os planos de saúde. Ela incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento e manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa medida se aplica a todos os beneficiários de planos regulamentados, complementando a cobertura ilimitada para sessões de fisioterapia, que já era garantida. Embora o STJ, nos Recursos Especiais nº 1.886.929 e 1.889.704, tenha asseverado que o rol da ANS deve ser considerado taxativo fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Assim, por maioria dos votos, sua Segunda Seção, fixou a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano de saúde ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que i) não tenha indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão do rol de atualização de procedimentos e eventos na área de saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Após tal posicionamento, a ANS elaborou Resolução nº 539/22, de 23/06/22, decidindo que a partir do dia 01/07/2022 passaria a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA e Síndrome de Down, sem limitações de sessões. Pois bem. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Psicologia, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Equoterapia, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora. A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que o promovente buscou a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do instrumento. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Nesse norte, os profissionais que apliquem a metodologia ABA, TEACCH e PROMPT e PECS e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser, sim, autorizados pelo plano de saúde. Entretanto, assistentes técnicos ou auxiliares terapêuticos que acompanham a criança em sala de aula e/ou em domicílio, não se mostram como obrigação do plano de saúde em custeá-los. No mesmo sentido, é a jurisprudência em relação a outras terapias não previstas no rol da ANS, como a Equoterapia. Vejamos: APELAÇÃO PRINCIPAL - APELAÇÃO ADESIVA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - TRATAMENTOS FISIOTERÁPICOS - MÉTODO PEDIASUIT, EQUOTERAPIA HIDROTERAPIA - FORA DO ROL DA ANS - SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA – OBRIGAÇÃO AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA. Segundo entendimento firmado pelo c. STJ, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, somente em situações excepcionais. A eventual concessão de terapias excepcionais, fora do rol da ANS, pressupõe a ausência de substituto terapêutico ou que foram esgotados os procedimentos do rol, além de ser necessário a comprovação da eficácia do tratamento pleiteado, bem como recomendação de seu uso pelos órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, o que não se verifica no caso dos autos, impondo-se a reforma da sentença. Recursos conhecidos. Apelação principal desprovida e adesiva provida. (TJMG Apelação Cível 1.0702.18.013841-5/002, Relator(a): Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 04/08/2022, Data da publicação da súmula: 05/08/2022) Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, nos moldes da fundamentação retro, ainda não reembolsados, cujos valores serão apurados em fase de cumprimento de sentença, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica, confirmando-se a tutela deferida no ID 64430358. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. 3. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 64430358. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, cujo valor deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença e corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC. Ante a sucumbência, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. P. R. I. OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. Cumpra-se. 2. Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Cumpra-se. P. R. Intimem-se. João Pessoa, 06 de junho de 2025. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito – 12ª Vara Cível

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Processo nº 0847308-50.2022.8.15.2001

ID: 292401069

Tribunal: TJPB Órgão: 12ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0847308-50.2022.8.15.2001

Data de Disponibilização: 09/06/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

BRADESCO SAUDE S/A

Sentença

Advogados:

KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PATRICIA DANIELLE DE MELO APOLINARIO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUE… Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0847308-50.2022.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: A. F. P. R.REPRESENTANTE: ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. SÚMULA 508, STJ. TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E DOWN. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PARTICULAR. DEMANDADA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS MOLDES DO ART. 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS EFETUADAS. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL EM HIPÓTESE DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. Vistos, etc. 1. RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA LIMINAR, proposta por A. F. P. R., representado por sua genitora ANA FLAVIA DANTAS DE FIGUEIREDO ROLIM, em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Depreende-se da leitura da exordial que o autor firmou contrato com a promovida de seguro de despesas de assistência médico-hospitalar, inclusive com disponibilidade de quarto, em 29/10/2020, carteira nº 882 989 200019 020. O referido contrato previa a cobertura de reembolso para assistência médico-hospitalar, incluindo terapias essenciais ao tratamento do menor, como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia. Narra que o menor faz acompanhamento neurológico com Dra. Maria Celeste Jotha, CRM 7536, Neurologista Infantil desde o nascimento, por ser portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar. Argumenta que a família não encontrou profissionais capacitados na rede credenciada e tem arcado com os custos do tratamento por completo, para impedir a perda das janelas neuronais e garantir o melhor desenvolvimento. Todavia, em razão do alto custo do tratamento e acompanhamento o autor tem feito bem menos terapias que o necessário para seu desenvolvimento e independência. Com esteio em tais argumentos, requer a gratuidade de justiça e, em sede de tutela de urgência, que seja a Promovida compelida a custear o tratamento multidisciplinar através de reembolso integral do valor gasto mensalmente, mediante apresentação de recibo, em conta e ordem do beneficiário, exatamente conforme prescrito pelo médico assistente responsável. No mérito postula pela procedência total da ação, com a ratificação da tutela, a condenação do promovido ao pagamento de danos materiais (R$ 38.875,00), além de indenização por danos morais (R$ 15.000,00). Atribuindo à causa o valor de R$ 105.995,00 (cento e cinco mil, novecentos e noventa e cinco reais), anexou procuração e documentos (ID 63268704 a 63268380 e ID 63386703). Intimada para fins de justificação prévia, a BRADESCO SAÚDE S/A, requereu sua habilitação nos autos (ID 63698543). Deferida, em parte, a tutela de urgência requerida e deferido o pedido de gratuidade de justiça (ID 64430358). Protocolado Agravo de Instrumento, foi deferido em parte o pedido de liminar, a fim de afastar a obrigação de custear o serviço de equoterapia, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 65920217). No mérito, afastou-se apenas a obrigação de custear o serviço de equoterapia e assistente terapêutico, mantendo a decisão agravada quanto aos demais termos (ID 74034373). Apresentada contestação (ID 66178869), impugnou em preliminares a justiça gratuita deferida. No mérito, expôs, em suma, que a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que poderá ser utilizada pelo segurado, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, desde que o evento em questão possua cobertura contratual. Ora, não há qualquer imposição para que o segurado se utilize dos profissionais/estabelecimentos/materiais constantes da rede referenciada. Ademais, informa que não houve negativa de tratamento, e, caso a parte autora mantenha a vontade de realizar o tratamento em rede não referenciada, deve solicitar os reembolsos que seguirão o limite contratual. Defende a ausência de danos extrapatrimoniais e requer a improcedência dos pedidos inaugurais. Anexou documentos (ID 66178872 a 66178872 e ID 66972706 a 66972709). Informado o descumprimento da tutela de urgência foi deferido o bloqueio de valores (R$ 19.692,25) (ID 71930197). Interpostos Embargos Declaratórios (ID 73278728). Manifestação (ID 76242106). Os aclaratórios foram rejeitados e autorizada a liberação de valores em favor do promovente (ID 76359304). Alvará (ID 81662696). Réplica (ID 91006858). Instadas as partes para especificarem as provas que pretendiam ainda produzir, a ré (ID 99649694) e a parte autora (ID 99751159) pugnaram pelo julgamento antecipado. Parecer do MP (ID 108125427). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DA PRELIMINAR Da impugnação a assistência judiciária Alega a parte suplicada que não há comprovação do estado de miserabilidade que norteia o instituto. A parte autora é beneficiária da justiça gratuita e a requerida não comprovou eventual mudança na sua situação financeira a autorizar o afastamento do benefício. O fato de ter advogado particular não se faz presumir a ausência da hipossuficiência alegada. Diante disso, o não acolhimento da impugnação é medida que se impõe. Nesse sentido, em caso análogo, in verbis: EXECUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Impossibilidade. Executada beneficiária da justiça gratuita. Exequente que não comprovou a modificação ou a extinção da hipossuficiência. Inteligência dos artigos 4º, § 1º e 7º da Lei nº 1.060/1950. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2148885-97.2015.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/09/2015; Data de Registro: 05/09/2015). Rejeito a impugnação apresentada, mantendo a gratuidade outrora deferida a parte promovente. 2.2. MÉRITO Tendo em vista a ausência de outras preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais em razão da falha no reembolso integral das despesas médico-terapêuticas necessárias ao tratamento do menor, portador de trissomia do cromossomo 21 com atraso de desenvolvimento motor global, hipotonia como prejuízo ao equilíbrio e atraso na fala. Apresenta ainda estereotipias e comprometimento sensorial (CID 10 - Q90 - Síndrome de Down; CID 10 P94.2 - Hipotonia congênita; CID F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar, que não encontrou rede credenciada para atendimento. O menor, assistido pela médica assistente, teve a prescrição indicativa das seguintes terapias: • Analista de comportamento ABA/DENVER para elaboração de plano terapêutico individualizado (2 sessões/semana de 1 hora cada); • Psicólogo/psicopedagogo/terapeuta ocupacional com formação a assistente terapêutico baseado no ABA Escolar (5 sessões/semana de 4 horas cada); • Terapia Ocupacional com metodologia integração sensorial ABA TEACHH PECS com estratégia de ensino naturalista (2 sessões por semana); • Fonoaudiologia da linguagem com estratégias PROMPT, PECS, ABA e multigestos (3 sessões/semana); • Fonoaudiologia com trabalho de motricidade oro-facial (2 sessões por semana); • Fisioterapia motora para treino em atividade do seu dia a dia motricidade/equilíbrio com estratégias Bobath, Therasuit e Pediasuit (3x por semana); • Psicopedagogo com ABA PECS e ABACDA com trabalho voltado para pega de lápis e motricidade fina (2x na semana); • Equoterapia (2 x na semana). Acerca do tema, oportuno destacar que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinou, através da Resolução nº 539/22, de 23 de junho de 2022 (publicada no dia seguinte), que a partir de 1º de julho de 2022 a cobertura para o tratamento de transtornos de desenvolvimento se tornou obrigatória. Isso inclui condições como o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a Síndrome de Down, garantindo que qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente seja coberta sem limitação de sessões. Essa decisão já havia sido estabelecida anteriormente pela Resolução nº 469, de 9 de junho de 2021. Com a publicação dessas novas Resoluções Normativas da ANS (nº 469/2021 e nº 539/22), a regulamentação do tratamento do autismo foi alterada, especialmente no que diz respeito ao número de sessões e à eliminação de possíveis restrições ao tratamento de pessoas com TEA. A Resolução Nº 469 da ANS, de 9 de junho de 2021, trouxe uma importante atualização para os planos de saúde. Ela incluiu no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento e manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa medida se aplica a todos os beneficiários de planos regulamentados, complementando a cobertura ilimitada para sessões de fisioterapia, que já era garantida. Embora o STJ, nos Recursos Especiais nº 1.886.929 e 1.889.704, tenha asseverado que o rol da ANS deve ser considerado taxativo fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Assim, por maioria dos votos, sua Segunda Seção, fixou a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano de saúde ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que i) não tenha indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão do rol de atualização de procedimentos e eventos na área de saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Após tal posicionamento, a ANS elaborou Resolução nº 539/22, de 23/06/22, decidindo que a partir do dia 01/07/2022 passaria a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA e Síndrome de Down, sem limitações de sessões. Pois bem. Importa registrar que o contrato celebrado não é mero plano de saúde, mas sim contrato de seguro saúde, celebrado com seguradora especializada (Bradesco Saúde S/A), sujeita não apenas às normas específicas da ANS, mas também ao regime jurídico próprio das seguradoras. Diferentemente dos tradicionais planos de saúde, em que a operadora gerencia uma rede credenciada, a seguradora assume a obrigação de cobertura das despesas assistenciais mediante reembolso ao segurado. Comprovado nos autos que a parte autora contratou modalidade de seguro saúde com reembolso de despesas médicas e hospitalares — o qual, nos termos contratuais, deveria assegurar o reembolso dos valores gastos com serviços de Psicologia, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Equoterapia, essenciais ao tratamento do menor —, competia à promovida, em caso de negativa de reembolso integral, provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos moldes do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Contudo, a promovida não se desincumbiu de seu ônus processual. Alegou, genericamente, que haveria rede credenciada disponível, mas não comprovou a existência efetiva de profissionais habilitados e com disponibilidade para o atendimento do menor, a despeito das diversas solicitações feitas pela parte autora. A simples indicação de clínicas credenciadas, desacompanhada da demonstração de efetiva capacidade de atendimento, não supre a obrigação contratual assumida, como bem salientado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022). RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) No caso concreto, os documentos acostados comprovam que o promovente buscou a indicação de profissionais habilitados e disponíveis, e, não logrando êxito, tiveram que custear o tratamento particular. Apesar disso, a promovida realizou reembolsos parciais e insuficientes, violando frontalmente o contrato firmado e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do instrumento. Importante destacar que a ausência de clareza quanto aos limites de reembolso contratual, aliada à falha em oferecer prestadores de serviços disponíveis, impõe a condenação da seguradora ao reembolso integral das despesas, vejamos, ainda, outros precedentes jurisprudenciais dos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 11264301020198260100 SP 1126430-10.2019.8 .26.0100, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 22/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2022) PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10087676920218260100 SP 1008767-69.2021.8.26 .0100, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ademais, discorrendo acerca do tratamento em específico realizado pelo autor, a Terceira Turma decidiu que o tratamento multidisciplinar para portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde. A relatora, ministra Nancy Andrighi, lembrou que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica para tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). A ministra ressaltou que, até o início da vigência da Resolução 539, é devido o reembolso integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de TEA realizado fora da rede credenciada. Nesse norte, os profissionais que apliquem a metodologia ABA, TEACCH e PROMPT e PECS e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser, sim, autorizados pelo plano de saúde. Entretanto, assistentes técnicos ou auxiliares terapêuticos que acompanham a criança em sala de aula e/ou em domicílio, não se mostram como obrigação do plano de saúde em custeá-los. No mesmo sentido, é a jurisprudência em relação a outras terapias não previstas no rol da ANS, como a Equoterapia. Vejamos: APELAÇÃO PRINCIPAL - APELAÇÃO ADESIVA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - TRATAMENTOS FISIOTERÁPICOS - MÉTODO PEDIASUIT, EQUOTERAPIA HIDROTERAPIA - FORA DO ROL DA ANS - SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA – OBRIGAÇÃO AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA. Segundo entendimento firmado pelo c. STJ, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, somente em situações excepcionais. A eventual concessão de terapias excepcionais, fora do rol da ANS, pressupõe a ausência de substituto terapêutico ou que foram esgotados os procedimentos do rol, além de ser necessário a comprovação da eficácia do tratamento pleiteado, bem como recomendação de seu uso pelos órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, o que não se verifica no caso dos autos, impondo-se a reforma da sentença. Recursos conhecidos. Apelação principal desprovida e adesiva provida. (TJMG Apelação Cível 1.0702.18.013841-5/002, Relator(a): Des.(a) Fábio Torres de Sousa, Data de Julgamento: 04/08/2022, Data da publicação da súmula: 05/08/2022) Assim, impõe-se a condenação da promovida ao pagamento integral dos valores comprovadamente despendidos pela parte autora com o tratamento do menor, nos moldes da fundamentação retro, ainda não reembolsados, cujos valores serão apurados em fase de cumprimento de sentença, além do reembolso de despesas futuras enquanto perdurar a necessidade terapêutica, confirmando-se a tutela deferida no ID 64430358. DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado, uma vez que não houve maiores prejuízos para a vida do autor. Apesar dos transtornos e do natural desconforto causado pela conduta da promovida, no caso concreto não se vislumbra violação a direitos da personalidade capazes de configurar dano moral indenizável. A jurisprudência é firme no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não enseja reparação moral, salvo quando há circunstâncias excepcionais que evidenciem humilhação, vexame ou abalo psicológico grave. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que o valor reembolsado se pautou em questão de interpretação contratual e documental, sem qualquer ocorrência de má-fé ou ato intencional de descumprimento do contrato. Nesse viés, verificamos que o STJ se mostra consonante a esse entendimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE LOCAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada do STJ entende inexistir dano moral pelo mero descumprimento contratual, exceto quando verificada situação peculiar, apta a justificar o reconhecimento de violação a direitos da personalidade. Precedentes. 2. A Corte Estadual, no presente caso, concluiu pela inexistência de ato ilícito praticado pelo recorrido, senão mero descumprimento contratual incapaz de render ensejo à indenização por danos morais. A reforma do aresto, neste aspecto, demanda inegável necessidade de reexame de matéria probatória, providência inviável de ser adotada em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 desta Corte. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2009274 DF 2021/0339534-3, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022) Nessa conjuntura, não se verifica, no caso dos autos, comprovação de ocorrência de abalo anormal, grave e profundo, mas sim meros dissabores próprios da relação de consumo, insuficientes para caracterizar o alegado dano moral. Insubsistente, assim, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. 3. DISPOSITIVO Diante do exposto, CONFIRMO a Tutela de Urgência concedida ao ID 64430358. No mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos do autor para condenar a promovida ao reembolso integral das despesas médico-terapêuticas as quais o autor vier a precisar, em decorrência do seu Transtorno, nos limites da solicitação dos médicos assistentes, além do reembolso das despesas já comprovadas nos autos, cujo valor deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença e corrigido monetariamente da data do desembolso, com base no INPC até 27.08.2024, depois pelo IPCA, acrescido de juros de 1% ao mês da data da citação até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, a partir de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverão ser com base na taxa SELIC. Ante a sucumbência, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todos a serem suportados na proporção de ½ (metade) ao promovido e ½ (metade) ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. P. R. I. OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. Cumpra-se. 2. Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Cumpra-se. P. R. Intimem-se. João Pessoa, 06 de junho de 2025. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz de Direito – 12ª Vara Cível

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Processo nº 0800050-97.2024.8.10.0001

ID: 261104401

Tribunal: TJMA Órgão: 4ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0800050-97.2024.8.10.0001

Data de Disponibilização: 28/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

THIAGO PESSOA ROCHA

Intimação

Advogados:

VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

THIAGO PESSOA ROCHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RAISA MARIA TELES GURJAO

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0800050-97.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) A… Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0800050-97.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ROSILDA PEREIRA SANTOS Advogado do(a) AUTOR: RAISA MARIA TELES GURJAO - MA11298 REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, HOSPITAL SAO DOMINGOS LTDA. Advogado do(a) REU: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A Advogado do(a) REU: VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA - MA4749-A SENTENÇA Trata-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS, movida por ROSILDA PEREIRA SANTOS, em face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., partes devidamente qualificadas nos autos. A autora informa que mantém contrato vigente com o plano de saúde demandado, estando adimplente com todas as obrigações contratuais. Relata, ainda, que vem realizando acompanhamento contínuo com cirurgião bucomaxilofacial há cerca de um ano e meio, em virtude do diagnóstico de Disfunção Temporomandibular (DTM). Aduz que foram constatadas as seguintes alterações: atrofia alveolar severa na maxila, extrusão mandibular dos dentes anteriores, discrepância do plano oclusal, reabsorção/remodelação fisiológica do rebordo alveolar nas áreas edêntulas (compatível com atrofia por desuso), proximidade com o assoalho do seio maxilar na região posterior superior bilateral e com a cavidade nasal na região anterior, reposicionamento espacial da mandíbula, espessamento da mucosa palatal, redução transversal do arco alveolar maxilar e ausência total dos elementos dentários. Além disso, o paciente apresenta dor intensa na articulação temporomandibular Diante do quadro clínico apresentado, o paciente foi submetido à tomografia da face, a qual evidenciou múltiplas ausências de elementos dentários, atrofia severa das estruturas ósseas maxilar e mandibular, além da proximidade do canal mandibular com a crista óssea alveolar, fator que inviabiliza a reabilitação convencional. O exame também apontou reabsorção severa do vestíbulo palatino na região anterior da maxila, bem como reabsorção acentuada do rebordo alveolar da arcada superior edêntula. Observou-se, ainda, uma extensa pneumatização dos seios maxilares, tanto à direita quanto à esquerda, com extensão para a região alveolar. Foram identificadas alterações ósseas degenerativas, quadro de edentulismo maxilomandibular com significativa reabsorção óssea alveolar e afilamento do assoalho dos seios maxilares. Esclarece que o laudo da ressonância magnética das articulações temporomandibulares (ATM) revelou retificação dos côndilos mandibulares com presença de osteófitos em suas superfícies, redução bilateral do espaço articular, além de deslocamento anterior dos discos articulares, sem reposicionamento (sem redução), com sinais de heterogeneidade. O exame também apontou erosões e alterações morfológicas compatíveis com processo degenerativo dos discos articulares, caracterizando quadro de artropatia degenerativa associada à disfunção temporomandibular. Assinala, ainda, que o quadro clínico geral demonstra a necessidade imprescindível de intervenção cirúrgica, com o objetivo de reestabelecer o equilíbrio funcional do sistema estomatognático, que envolve funções essenciais como fala, deglutição, respiração, mastigação e fonação. A medida visa também aliviar o quadro álgico, impedir a progressão da disfunção e evitar o comprometimento de estruturas vitais da região da cabeça, proporcionando, assim, melhor qualidade de vida ao paciente. Diante do exposto, foram identificados os seguintes códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID): K10.8, K07.6, K08.2 e K07. Diante dessa situação, o médico responsável pelo acompanhamento da autora indicou a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos: Osteotomia alveolopalatina direita; Osteotomia alveolopalatina esquerda; Reconstrução da maxila e mandíbula com utilização de prótese ou enxerto ósseo; Sinusectomia maxilar bilateral (direita e esquerda); Artroplastia para tratamento de luxação recidivante da articulação temporomandibular (ATM) direita; Artroplastia para tratamento de luxação recidivante da ATM esquerda, bem como a utilização dos materiais indicados na petição inicia Diante disso, a autora solicitou ao plano de saúde a autorização para a realização do procedimento recomendado pelo médico responsável e os materiais necessários para sua execução. No entanto, a operadora não autorizou o procedimento, sob a justificativa de que seria necessária a avaliação por uma junta médica. Diante da necessidade do caso e da inexistência de qualquer impedimento clínico para a realização da cirurgia, a autora se viu obrigado a recorrer ao Poder Judiciário para garantir seu direito ao tratamento prescrito. Com base nesses argumentos, a autora pleiteia a concessão da gratuidade da justiça, a total procedência da ação e a tutela provisória de urgência, para o fim de compelir a Rés SUL AMÉRICA SAÚDE, a autorizarem e custearem todos os procedimentos cirúrgicos e OPME’S descritas no Relatório confeccionado pelo cirurgião assistente, visando a correção cirúrgica das enfermidades apresentada pela demandante, sob pena de multa diária. Ao final, pleiteou pela confirmação da tutela de urgência ora requerida, além da condenação da requerida SulAmérica ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A petição inicial foi acompanhada da documentação pertinente. Na decisão registrada sob o ID nº 109375003, foram concedidos os benefícios da assistência judiciária gratuita, a inversão do ônus da prova, além do deferimento da tutela antecipada de urgência, determinando ao réu SulAmérica Companhia de Seguro Saúde, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a contar do recebimento da presente decisão, autorize/custeie o procedimento de intervenção cirúrgica de: Osteotomias Alveolo- Palatina Direita; Osteotomias Alveolo- Palatina Esquerda; Reconstrução da Maxila/Mandíbula com prótese ou enxerto; Sinusectomia Maxilar Direito e Esquerdo; Artroplastia para Luxação Recidivante de ATM Direita; Artroplastia para Luxação Recidivante de ATM Esquerda; bem como os honorários do profissional credenciado responsável pelo procedimento, com o fornecimento de todos os materiais e mão de obra necessários, conforme solicitação do médico especialista no ID nº 109268117, fornecendo-lhe todos os materiais e insumos que foram solicitados por esse caso seja necessário, até o efetivo restabelecimento da saúde da demandante, pelo tempo que o profissional indicar, fixando multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias, em caso de descumprimento da referida ordem, cujo valor deverá ser revertido em favor da requerente, incidindo, ainda, nas penas de desobediência, caso este decisum não seja cumprido com a urgência que o caso requer. A decisão foi alvo de agravo de instrumento interposto pela parte requerida, SulAmérica (ID nº 110787065). Contudo, o recurso não foi provido, sendo mantida a decisão impugnada em todos os seus termos. Foi designada audiência de conciliação, porém não houve êxito diante da ausência da parte requerente, o que inviabilizou a tentativa de acordo entre as partes. A requerida SulAmérica, ao ser citada apresentou contestação (ID nº113347241). Preliminarmente, impugnou o valor da causa e o benefício da gratuidade da justiça. No mérito, a parte requerida alega que, diante de divergências médicas, o caso foi submetido à análise técnica por meio de junta médica. Após essa avaliação, concluiu-se que os laudos de ressonância magnética apresentado não justifica o procedimento cirúrgico solicitado. Ademais, não há concordância com os demais códigos requeridos, uma vez que se referem a procedimentos solicitados por similaridade, voltados à reabilitação óssea dos maxilares, de natureza odontológica e com finalidade protética, sem configuração de necessidade clínica imperativa. Diante disso, houve recusa do valor pleiteado de R$ 545.437,50 (quinhentos e quarenta e cinco mil, quatrocentos e trinta e sete reais e cinquenta centavos), tornando evidente a necessidade de produção de prova pericial judicial. A parte ré sustenta, ainda, que a presente ação busca obrigá-la a custear tratamento odontológico, não previsto na modalidade contratada, que é exclusivamente hospitalar. Contesta, assim, o pedido de indenização por danos morais e requer, ao final, a total improcedência da demanda. Por sua vez, o requerido Hospital São Domingos Ltda., em sua contestação (ID nº 115411672), apresentou, em sede de preliminar, alegação de ilegitimidade passiva, sustentando que não possui responsabilidade sobre a controvérsia. No mérito, argumentou que em nenhum momento se recusou a prestar atendimento médico-hospitalar a autora. Defendeu que não houve qualquer ato ilícito, conduta abusiva ou falha na prestação do serviço por parte do hospital. A parte esclareceu que, nos casos em que há solicitação de materiais especiais, a realização do procedimento está condicionada à autorização e ao custeio por parte do plano de saúde, além da entrega dos insumos pelos respectivos fornecedores. Nesse sentido, afirmou que, quanto às solicitações de autorização registradas nos IDs 110895554 e 110895553, a SulAmérica concedeu apenas cobertura parcial dos procedimentos e das OPMEs prescritas, permanecendo pendente a liberação das demais solicitações (ID 110895551). Ressalta-se, ainda, que, nos casos que envolvem a utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs), cabe ao hospital seguir estritamente as diretrizes determinadas pela operadora de saúde, responsável pelo custeio desses insumos. Dessa forma, o hospital requerido está condicionado à liberação integral das solicitações submetidas à operadora ré. Somente após a autorização de todos os procedimentos e materiais, bem como a conclusão das tratativas entre a Sul América e o fornecedor escolhido, é que a paciente poderá, em conjunto com seu médico assistente, realizar o agendamento da intervenção cirúrgica. Além disso, o hospital impugnou o pedido de indenização por danos morais e requer o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, solicitou a improcedência total da ação em relação ao hospital, afastando qualquer responsabilidade pelos transtornos enfrentados pela autora. A autora não apresentou réplica. Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendem produzir, a parte requerida, SulAmérica, requereu a realização de prova pericial, ao passo que as demais partes optaram pelo julgamento antecipado da lide. É a síntese do necessário. Passo à decisão. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, verifica-se que o caso em questão comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia apresentada nos autos é predominantemente de direito. Além disso, considera-se que a prova documental já produzida é suficiente para esclarecer os fatos levantados. Ainda que o réu SulAmérica tenha requerido a realização de perícia, entende-se que, no presente caso, a perícia médica é desnecessária, pois os autos já contêm pareceres técnicos suficientes para o julgamento da demanda. A jurisprudência pátria possui entendimento consolidado de que, quando há uma expressa indicação médica, a realização de prova pericial apenas se justifica em casos de suspeita de fraude ou quando há dúvidas relevantes sobre a prescrição médica. Na ausência dessas circunstâncias, a recomendação do médico assistente deve prevalecer. Cabe ressaltar que a administração dos meios de prova é uma atribuição do magistrado, que é o destinatário final dessa atividade processual. Assim, compete ao juiz avaliar livremente os elementos de prova, conforme estabelece o artigo 371 do Código de Processo Civil, que adota o princípio da persuasão racional. No exercício desse poder, o magistrado tem a prerrogativa de se restringir às provas que sejam mais esclarecedoras, céleres e compatíveis com o princípio da razoável duração do processo, previsto no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal, bem como no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil. Por fim, destaca-se que o relatório médico de ID nº 109268117 e laudos anexados aos autos são suficientes para solucionar a controvérsia, tornando desnecessária a realização de outras provas. Cabe ao médico assistente do paciente determinar o tratamento adequado ao seu quadro clínico. 2.1. DAS PRELIMINARES 2.1.1. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA Inicialmente, deve ser acolhida a impugnação ao valor da causa suscitada pela ré, uma vez que, nos termos do artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil, o valor da causa deve corresponder ao montante indenizatório pretendido. A propósito, confira-se o seguinte julgado: "Agravo de instrumento. Redução, de ofício, do valor atribuído à pretensão de indenização por dano moral. Ausência da hipótese prevista no art. 292, § 3º, CPC. No caso, o autor estimou a quantia pretendida a título de indenização por dano moral e a computou no valor da causa, atendendo ao disposto no art. 292, incisos II, V e VI, do CPC. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO" (TJSP; Agravo de Instrumento 2213417-02.2023.8.26.0000; Relator (a): Luis Carlos de Barros; Órgão Julgador: 20a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/09/2023; Data de Registro: 14/09/2023). No presente caso, observa-se que, entre os pedidos formulados na petição inicial, a Requerente requer uma obrigação de fazer, consistente na autorização e no custeio de todos os procedimentos cirúrgicos e materiais descritos no relatório médico, além da condenação do Requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Verifica-se, portanto, que o único pedido líquido refere-se à indenização por danos morais, cujo valor é significativamente inferior ao originalmente atribuído à causa. Diante disso, não se admite o valor da causa fixado em R$ 300,00 (trezentos reais), conforme indicado na petição inicial. Em conformidade com os parâmetros estabelecidos pelo art. 292 do Código de Processo Civil, acolho a preliminar para fixar o valor da causa em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2.1.2. IMPUGNAÇÃO A ASSISTÊNCIA JUDICIARIA GRATUITA. Quanto à impugnação à justiça gratuita, levantada pela requerida, entendo que o pedido de assistência judiciária gratuita já deferido deve ser mantido. O Código de Processo Civil (CPC) expressamente autoriza o juiz a conceder a gratuidade, desde que não haja elementos nos autos que evidenciem a ausência dos pressupostos legais para sua concessão, capazes de afastar a presunção relativa de insuficiência de recursos (art. 99, §§ 2º e 3º, CPC). A regra para a revogação do benefício exige a comprovação de que os requisitos essenciais deixaram de existir ou nunca estiveram presentes, e tal prova cabe ao impugnante, o que não ocorreu no caso concreto, uma vez que a requerida limitou-se a alegações genéricas, sem apresentar qualquer comprovação documental. Dessa forma, a presunção de hipossuficiência da parte autora não foi afastada pelo réu, a quem competia o ônus da prova. Portanto, não há necessidade de maiores digressões sobre o tema, uma vez que este já se encontra pacificado, no sentido de que não é exigida a comprovação formal do estado de miserabilidade para a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, sendo suficiente a declaração pessoal da parte, a qual pode ser realizada inclusive por seu advogado. Ante o exposto, rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade deferida nos autos. 2.1.3. ILEGITIMIDADE PASSIVA Deve-se acolher a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelo Hospital São Domingos Ltda., uma vez que, de acordo com a teoria da asserção, a análise da legitimidade deve considerar as alegações contidas na petição inicial, verificando a eventual responsabilidade do réu pelos danos narrados. A legitimidade para agir é um requisito essencial da ação, determinando a pertinência subjetiva da demanda. A doutrina clássica a define como "a situação prevista em lei que permite a um determinado sujeito propor a demanda judicial e a um determinado sujeito formal o polo passivo dessa demanda" (Daniel A. A. Neves, Manual de Direito Processual Civil, Vol. Único, 9ª ed., p. 134). No caso em questão, embora o Hospital São Domingos Ltda. seja credenciado da operadora ré, não há qualquer vínculo contratual direto com a autora. Assim, a responsabilidade pela obrigação discutida recai exclusivamente sobre a operadora de saúde, sendo esta a única parte que pode ser compelida a cumprir o comando legal. Dessa forma, o hospital não deve integrar o polo passivo da ação, uma vez que instituições privadas não podem ser obrigadas a prestar serviços gratuitamente. Sua única relação com os fatos narrados é o fato de ter sido o local onde o procedimento seria realizado. Além disso, o hospital não possui qualquer ingerência sobre a liberação de insumos pela operadora, sendo esta a única responsável por essa obrigação. Assim, a unidade hospitalar não estava vinculada à prestação do atendimento antes da devida autorização do plano de saúde e do fornecimento dos materiais necessários. Nesse sentido: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c Indenização por danos morais c/c Inexigibilidade de crédito. Sentença de Improcedência. Insurgência da parte autora. Ofensa à dialeticidade Inocorrência. Presença dos requisitos exigidos pelo art. 1.010 do CPC. Ilegitimidade do Hospital corréu Hospital corréu, terceiro estranho à relação securitária. Serviços médico-hospitalares devidamente prestados e, nesse sentido, havendo recusa da operadora em cobrir os serviços, devida a pretensão de receber. Abusividade do plano de saúde em negar a cobertura da internação hospitalar acolhimento parcial Limitado às doze primeiras horas. Indenização por danos morais - Descabimento - Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra do contratante. Sentença parcialmente reformada. Recurso da autora parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10087679720208260005 SP 1008767- 97.2020.8.26.0005, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 17/12/2022, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/12/2022). Dessa forma, a obrigação do hospital restringe-se apenas à prestação do atendimento necessário a autora, desde que todas as providências exigidas pelo plano de saúde tenham sido devidamente cumpridas. Além disso, os hospitais credenciados não podem ser responsabilizados pela morosidade da operadora, reforçando a ilegitimidade passiva dos hospitais nesses casos. Nesse contexto, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva do hospital e determino a extinção do feito, sem resolução do mérito, em relação ao Hospital São Domingos Ltda., nos termos do art. 485, VI, do CPC. 2.2. DO MÉRITO. 2.2.1. DA APLICABILIDADE DO CDC Importa destacar, inicialmente, que a relação jurídica estabelecida entre as partes nos presentes autos é de consumo, pois o autor figura como destinatário final dos serviços fornecidos pela parte requerida, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o entendimento sumulado pelo STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608). Friso que, tratando-se de uma relação de consumo entre o segurado e o plano de saúde, as normas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme o disposto no art. 47 do CDC. Além disso, as cláusulas limitativas devem estar expressamente previstas e devidamente destacadas, conforme os §§ 3º e 4º do art. 54 do CDC. Assim, não havendo exclusão expressa da cobertura do tratamento requerido, a operadora do plano de saúde fica obrigada a cobrir as despesas decorrentes do procedimento imprescindível à boa recuperação da saúde do usuário, salvo se restar comprovada a impertinência do tratamento, o que não ocorreu nos autos. 2.2.2. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. A procedência em parte do pedido impõe-se, na medida em que reconheço que os argumentos tecidos pela parte Demandante foram confirmados pelos elementos probatórios que constituem os autos. No caso sob análise, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde da operadora requerida e que foi indicado intervenção cirúrgica, para restabelecimento do equilíbrio mastigatório e de aliviar o quadro algico e impedir a disseminação e sequelas para estruturas vitais da região cabeça. Portanto, a controvérsia limita-se ao dever da requerida de cobrir integralmente a cirurgia com os materiais prescritos à autora, sem a necessidade de submissão a uma junta médica do plano de saúde, bem como à possibilidade de indenização por danos morais eventualmente sofridos. Quanto a essa análise, os médicos auditores da requerida indeferiram a autorização de alguns materiais, sob a justificativa de que o laudo de ressonância magnética apresentado que não justificam o procedimento cirúrgico requerido. Além disso, a requerida sustenta que, com base na Resolução Normativa nº 1.956/2010, observa-se que a exigência nela prevista não foi devidamente observada. Conforme se depreende da petição inicial e do relatório que a acompanha, desde o início impôs-se à companhia o custeio de um material com marca e modelo específicos, cujo valor é significativamente superior ao da marca disponibilizada pela parte ré. Diante do exposto, consigno que, conforme dispõe a Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022, as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a garantir a cobertura de todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Ressalte-se, ainda, que a legislação determina que tal cobertura assistencial deve abranger não apenas os procedimentos em si, mas também os materiais imprescindíveis à sua execução e ao sucesso do tratamento. No caso concreto, o laudo médico atesta que a intervenção cirúrgica indevidamente recusada pela ré era indispensável, considerando o quadro clínico da paciente. O mesmo se aplica aos materiais cirúrgicos solicitados (ID. nº109268117). Embora o plano de saúde tenha a prerrogativa de definir quais doenças serão cobertas, não lhe cabe determinar a forma de diagnóstico ou o tratamento a ser adotado, devendo prevalecer a prescrição médica. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o seguinte entendimento: “Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento.(AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do STJ, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018)”. A matéria, inclusive, já está sedimentada no sentido de que não podem ser impostas limitações a procedimentos médicos indicados para o tratamento do paciente, pois compete ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado para a plena recuperação do paciente. Dessa forma, se há cobertura para a doença ou para a especialidade médica correspondente, não pode haver exclusão do procedimento essencial ao tratamento. Além disso, a escolha da técnica cirúrgica deve ser feita pelo médico responsável, não podendo ser condicionada a auditorias internas do plano de saúde, especialmente quando a opção médica é a que melhor atende aos fins sociais do contrato de prestação de serviço de saúde. Vejamos: "PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Sentença que julgou antecipadamente o mérito, condenando a ré a custear integralmente o tratamento de cirurgia bucomaxilofacial da paciente, incluindo os materiais necessários - Irresignação da ré - Cerceamento de defesa - Inocorrência Juiz como destinatário das provas - Conjunto probatório dos autos que se mostrou suficiente para o deslinde da demanda Desnecessidade de outras provas - Autora diagnosticada com"Retrognatismo mandibular - CID K 07.13; Retrognatismo maxilar - CID K 07.14"- Indicação médica para realização de cirurgia Recusa da ré fundada em parecer de sua junta médica, que indicou o tratamento e os materiais mais adequados para o caso do autor - Não acolhimento Recusa indevida Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor Expressa indicação médica para realização do procedimento - Laudo médico do profissional que acompanha a paciente que deve prevalecer Recentíssima alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia Precedentes - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal Recurso desprovido." (TJSP; Apelação Cível 1065556-54.2022.8.26.0100; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) . PLANO DE SAÚDE Cerceamento de defesa, em decorrência do julgamento antecipado da lide Prova pericial despicienda para o deslinde do feito Preliminar rejeitada - Intervenção cirúrgica ortognática - Negativa de cobertura de parte dos procedimentos e dos materiais inerentes ao procedimento - Avaliação desfavorável por Junta Médica Inadmissibilidade - Indicação do procedimento adequado que compete ao profissional que acompanha o paciente Materiais necessários ao tratamento da moléstia que acomete a autora - Incidência do CDC e da Súmula 102, deste E. Tribunal de Justiça Sentença mantida - Recurso desprovido" (Apelação Cível nº 1007200-62.2022.8.26.0554, de 23/11/2022, Rel. Des. Moreira Viegas). AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FINANCIAMENTO DE TRATAMENTO. DANO MORAL. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. MULTA DOÁRIA. ASTREINTES. TESE RELACIONADA À SUPOSTA EXORBITÂNCIA. NÃO ACOLHIMENTO. ALTERAÇÃO DO ENTENDIMENTO ALCANÇADO NA ORIGEM. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. […] A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente. […] 5. Agravo interno não provido. (STJ, AfInt no RESp nº 1826536/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 31/05/2021, DJe de 07/06/2021). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos, é considerado abusiva a recusa indevida da cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. 4. Agravo interno não provido. (STJ- AgInt no REsp: XXXXX CE 2017/XXXXX-1, R elator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS, Data de Julgamento: 09/11/2017, T3 – TERCEIRA TURMA , Data de Publicação: 23/11/2017). Nesses termos, é de se concluir que a recusa da empresa requerida em autorizar, custear e garantir o tratamento necessário à autora, incluindo todos os materiais solicitados pelo médico, fere o princípio da boa-fé objetiva. Essa recusa impõe à hipossuficiente uma desvantagem desproporcional, comprometendo a finalidade contratual de proteção à saúde prevista na apólice da seguradora. Tal atitude não só prejudica a autora em sua condição de vulnerabilidade, mas também viola os princípios fundamentais que regem as relações contratuais, como a transparência, a lealdade e o equilíbrio, essenciais para garantir o acesso adequado ao tratamento e a efetiva prestação dos serviços contratados. Assim, em que pese a divergência entre o laudo emitido pelo médico da autora e o parecer da junta médica do plano, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano. Dessa forma, a negativa da operadora se revela abusiva, violando o direito do autor ao tratamento adequado e contrariando a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. Portanto, impõe-se o deferimento do pedido, com a consequente determinação de cobertura do procedimento indicado pelo médico responsável. 2.2.3. DO DANO MORAL No tocante ao dano moral, verifica-se configurado na hipótese. O dano moral, diferentemente do dano material, prescinde de comprovação em juízo, posto que sua ocorrência é presumida diretamente do ato que apresente potencial de dano, sendo hábil a gerar perturbações na esfera psicológica da vítima, bastando que se configure a potencialidade lesiva do ato para que gere o deve de indenizar. É fato, o Direito Positivo brasileiro autoriza a imposição para reparação de dano moral sempre que restar configurado a violação a algum dos direitos relativos à personalidade do indivíduo, ou seja, quando sofre prejuízo aos sentimentos afetivos de um sujeito de direito (art. 5º, V da CF e art. 183 do CC). No presente caso, ficam evidenciados os danos morais alegados, uma vez que a necessidade da intervenção cirúrgica é inequívoca e devidamente justificada pelos problemas decorrentes da Disfunção Temporomandibular – DTM, que acomete a autora. A demora na autorização da cirurgia realmente reflete uma burocracia excessiva, que causou à autora não apenas um sofrimento desnecessário, mas também o prolongamento de seu quadro de dor e desconforto. O entendimento jurisprudencial é pacífico ao reconhecer a responsabilidade dos planos de saúde pelos atrasos na autorização de procedimentos, assegurando ao consumidor o direito a um tratamento adequado e tempestivo. Essa conduta vai além de um mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. Ao privar a autora de um tratamento mais seguro e eficaz, a operadora não apenas comprometeu sua recuperação, mas também lhe impôs aflição e sofrimento desnecessários. Diante disso, deve ser responsabilizada pelos danos extrapatrimoniais causados. Nesse sentido, o seguinte precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Reapreciação determinada pelo C. Superior Tribunal de Justiça. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais correlatos. Autor portador de lombalgia incapacitante. Pedido encaminhado para junta médica pela ré. Escolha do procedimento adequado, bem como materiais utilizados que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste ao beneficiário e não pelo plano de saúde, através de junta médica. Indenização por danos morais. Ocorrência. Estresse emocional que no caso não configurou mero aborrecimento. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Quantum indenizatório reduzido. Recurso parcialmente provido." (TJSP; Apelação Cível 1021777-79.2021.8.26.0554; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/07/2023; Data de Registro: 11/07/2023). (grifei) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021) Portanto, presentes os requisitos que enseja o dever de indenizar, conclui-se pela responsabilidade da requerida em indenizar o autor. Doravante, passa-se a fixar o valor da indenização. Sólida a jurisprudência de que, para dano moral, devem ser objetivados alguns aspectos, a saber, que a extensão pecuniária da condenação seja suficiente para trazer conforto e apaziguamento ao ofendido, mas sem gerar enriquecimento sem causa e, ainda, que seja em valor suficiente a desencorajar futuras ofensas pela ré, considerando também seu patrimônio, pois, se a condenação ficar muito aquém, nenhum efeito prático ocorrerá. Com base nessas premissas e considerando as condições das partes, entendo coerente arbitrar o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Dessa forma, é forçoso o atendimento do pleito de condenação em danos morais, garantindo ao autor a justa compensação pelos prejuízos extrapatrimoniais sofridos. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto JULGO EXTINTO o feito com relação ao HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., nos termos do art. 485, VI, do CPC. Outrossim, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para: a) Confirmar e tornar definitivos os efeitos da tutela de urgência deferida no ID.109375003. b) Condenar o réu SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao pagamento à parte autora, a título de danos morais, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que deverá ser acrescido, até 29/08/2024, de correção monetária pelo IPCA, a partir da data da prolação desta sentença (Súmula 362 do STJ), e de juros de mora de 1% ao mês, contados desde a citação. A partir de 30/08/2024, passará a incidir somente a Taxa SELIC, que engloba tanto os juros de mora quanto a correção monetária pelo IPCA, nos termos do artigo 406, §1º, do Código Civil, conforme as alterações introduzidas pela Lei nº 14.905/2024, de aplicação imediata. Diante da sucumbência mínima, as custas processuais e os honorários advocatícios ficam a cargo da demandada SulAmérica, sendo estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC. Além disso, condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono do hospital, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, mantendo, contudo, a obrigação suspensa, conforme o art. 98, § 3º, do CPC. Com o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, proceda-se ao arquivamento do feito, com a devida baixa. Publique-se. Registre-se. Intime-se. São Luís/MA, data do sistema. JOSÉ AFONSO BEZERRA DE LIMA Juiz de Direito Titular da 4ª Vara Cível de São Luís

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