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Escritório De Advocacia Sergio Bermudes x Daiane Gonçalves Callegari

ID: 323612105

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Osasco - 2ª Vara Cível Classe: CUMPRIMENTO DE SENTENçA Nº Processo: 0009798-60.2025.8.26.0405

Data de Disponibilização: 14/07/2025

Polo Ativo:

ESCRITÓRIO DE ADVOCACIA SERGIO BERMUDES

Polo Passivo:

DAIANE GONçALVES CALLEGARI

Intimação

Advogados:

RAPHAEL DE OLIVEIRA REIS

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CAMILLA SIQUEIRA XAVIER

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ALESSANDRA MARQUES MARTINI

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Processo 0009798-60.2025.8.26.0405 (processo principal 1028590-79.2024.8.26.0405) - Cumprimento de sentença - Práticas Abusivas - ESCRITÓRIO DE ADVOCACIA SERGIO BERMUDES - Daiane Gonçalves Callegari… Processo 0009798-60.2025.8.26.0405 (processo principal 1028590-79.2024.8.26.0405) - Cumprimento de sentença - Práticas Abusivas - ESCRITÓRIO DE ADVOCACIA SERGIO BERMUDES - Daiane Gonçalves Callegari - Vistos. Anote-se no sistema informatizado o diferimento da taxa judiciária para, ao final do processo, ser recolhida pela parte executada (Lei n. 15.109/2025). Frise-se, todavia, que a novel legislação disciplina acerca da isenção apenas das custas processuais que têm natureza tributária - in casu, a taxa judiciária, correspondente à prestação do serviço público dos Tribunais. De outro lado, têm-se as despesas processuais que correspondem a todos os gastos necessários despendidos para que o processo atinja sua finalidade. São valores de natureza não tributária, ou seja, gastos operacionais que abrangem todas as outras despesas relativas a tarefas necessárias ao andamento do processo. Assim, em que pese a "isenção" da parte autora/exequente em relação à taxa judiciária, s.m.j, de duvidosa constitucionalidade, não há o mesmo tratamento para as despesas processuais, que deverão ser regularmente recolhidas pelos exequentes. Na forma do artigo 513 § 2º, I, do novo CPC, intime(m)-se o(s) executado(s), via imprensa, na figura de seu(s) patrono(s), para que, no prazo de 15 (quinze) dias, efetue(m) o pagamento do valor indicado no demonstrativo discriminado e atualizado do débito (R$ 1.571,31), acrescido de correção monetária pelos índices judiciais a contar da data do cálculo (art. 523 do novo CPC). Não ocorrendo pagamento voluntário no prazo supra, o débito será acrescido de multa de dez por cento, e, também, de honorários de advogado de dez por cento, devendo o(s) exequente(s), então, informar como pretende(m) a realização de penhora e avaliação, apresentando, se o caso, novo cálculo, ficando desde já deferida a expedição de mandado com tal finalidade, seguindo-se, assim, os atos de expropriação (art. 523, § 3º, do novo CPC). Consigno desde já que, para análise de eventuais pedidos de pesquisas junto aos sistemas informatizados à disposição do Juízo, deverá a parte exequente comprovar o prévio recolhimento das taxas previstas no art. 2º, XI, da Lei Estadual 14.838/12, calculadas por cada diligência a ser efetuada. Nos termos do art. 517 do novo CPC, com o decurso do prazo para pagamento espontâneo do débito, deverá(ão) o(s) exequente(s) se manifestar, de forma específica, acerca da expedição de certidão para protesto do nome do(s) executado(s) junto ao Cartório de Protestos de Títulos, requerendo-a diretamente à Serventia, documento este que também servirá ao fim previsto no art. 782, §3º, do novo CPC, qual seja, a inclusão do nome do(s) executado(s) nos cadastros restritivos de crédito. Ainda, em atenção ao que dispõe a súmula 375 do STJ (O reconhecimento da fraude de execução depende do registro da penhora do bem alienado ou da prova de má-fé do terceiro adquirente), e com o intento de prevenir a ocorrência de eventual fraude à execução, anoto à parte exequente a possibilidade de requerimento de expedição da certidão prevista no art. 828 do novo CPC, para fins de averbação da admissão da presente execução junto ao registro de imóveis, de veículos, ou de outros bens sujeitos a penhora, arresto ou indisponibilidade. Consigno que fica desde já autorizada a emissão de referido documento, se requerida. Fica a parte executada advertida de que, com o decurso do prazo de 15 (quinze) dias previsto no art. 523 do novo CPC para pagamento voluntário débito, iniciar-se-á o prazo de 15 (quinze) dias para que, independentemente de penhora ou nova intimação, apresente sua impugnação ao cumprimento de sentença. Consigne-se desde logo à parte executada que eventual impugnação aos cálculos deve ser fundamentada, acompanhada de planilha contraposta (faculta-se a apresentação de contador juramentado), e amparada estritamente no quanto decidido na fase de conhecimento, sob pena de, na hipótese de rejeição, ter de arcar com os honorários do perito contador que será nomeado judicialmente para dirimir eventual divergência de valores, uma vez que, no Estado de São Paulo, não existe mais a figura do contador do juízo (Provimento CSM nº 2676/2022). Anote-se, ainda, que no CPC vigora o princípio colaborativo (art. 6º), e, nesse ponto, roga-se aos nobres advogados a busca de solução acordada para a resolução definitiva da controvérsia. Ressalto, também, que, nos termos do § 6º, art. 525, do novo CPC, a apresentação de impugnação ao cumprimento de sentença não tem o condão de impedir a continuação do procedimento ou a efetivação dos atos executórios e expropriatórios. Intime-se. - ADV: RAPHAEL DE OLIVEIRA REIS (OAB 459239/SP), ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP), CAMILLA SIQUEIRA XAVIER (OAB 222529/RJ)

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Cleberson Santana Do Nascimento x 99Pay Instituicao De Pagamento S.A

ID: 327777871

Tribunal: TJMT Órgão: 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL Nº Processo: 1036156-13.2025.8.11.0001

Data de Disponibilização: 17/07/2025

Polo Ativo:

CLEBERSON SANTANA DO NASCIMENTO

Polo Passivo:

99PAY INSTITUICAO DE PAGAMENTO S.A

Sentença

Advogados:

VINICIUS MORAIS ALMEIDA

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FABIO RIVELLI

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ARACELLY COUTO MACEDO MATTOS

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GUSTAVO HENRIQUE DOS SANTOS VISEU

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1036156-13.2025.8.11.0001. AUTOR: CLEBERSON SANTANA DO NASCIMENTO REQUERIDO: 99PAY INSTITUICAO DE PAGAMEN… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1036156-13.2025.8.11.0001. AUTOR: CLEBERSON SANTANA DO NASCIMENTO REQUERIDO: 99PAY INSTITUICAO DE PAGAMENTO S.A Dispensada a apresentação de relatório, na forma do disposto no artigo 38 da Lei 9.099/95. REJEITO a preliminar de incompetência territorial, tendo em vista que, nos termos do art. 4º, III da Lei 9.099/95, nas ações para reparação de dano de qualquer natureza, é competente o foro do domicílio da parte Reclamante, que comprovadamente reside no âmbito de jurisdição desta comarca. Ademais, registre-se que não pode ser desconsiderado a hipossuficiência da parte Reclamante na relação jurídica estabelecida entre as partes e assim, a rejeição da preliminar sob o fundamento de incompetência territorial se impõe. Trata-se de ação indenizatória em que o autor aduz, em suma, que possui conta digital na plataforma 99Pay, onde recebeu o valor de R$ 2.500,00(dois mil e quinhentos reais), referente à sua rescisão trabalhista com a empresa Trattoria do Nono Restaurante Ltda. Deste total, o valor de R$ 1.193,46, (mil cento e noventa e três reais e quarenta e seis centavos), permaneceu disponível e seria utilizado para pagamento de despesas pessoais, porém, ao acessar o aplicativo, foi surpreendido com o bloqueio da conta, acompanhado de uma mensagem genérica de “erro de conta” e “caso pendente”, sem qualquer notificação prévia ou justificativa, motivo pelo qual requerer a concessão de liminar para liberação do valor e no mérito, indenização por danos morais. Em contraponto, o banco sustenta, em síntese, a ausência de conduta ilícita e/ou falha na prestação de serviço, bem como a inexistência de responsabilidade civil pela indenização estabelecida judicialmente, aduz que o bloqueio da conta se deu em decorrência de um dispositivo preventivo de monitoramento e, a partir dessa condição, foi solicitado a documentação complementar para a conclusão do cadastro. O presente caso é típico de relação de consumo, dado que as partes se amoldam aos conceitos de consumidor e fornecedor, previstos nos artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor, o que atrai a aplicação do artigo 6º, inciso VIII, do referido Diploma legal, que prevê a inversão do ônus probatório na hipótese de hipossuficiência do consumidor. Assim, incumbe à Reclamada provar a veracidade de suas alegações na qualidade de fornecedora de serviço, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC. Com efeito, a responsabilidade da reclamada como fornecedora de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, sendo afastada apenas quando comprovada que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (art. 14, § 3º, inc. I e II, do CDC). Da análise detida dos autos, verifica-se que é incontroverso o bloqueio da conta digital da consumidora pela instituição bancária, que por sua vez, apresentou contestação genérica e desacompanhada de qualquer documento a corroborar as alegações. Portanto não logrou êxito em comprovar a presença de excludente de responsabilidade, no que se refere à prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, na forma prevista no artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil, ou, ainda, hipótese de caso fortuito, força maior ou culpa exclusiva da parte adversa. Portanto, não tendo a reclamada se desincumbido de seu ônus, já que deixou de comprovar os motivos que ensejaram a ação de bloquear a conta da parte autora, uma vez que não apresentou nenhum documento que demonstrasse indícios de fraude, fica caracterizada a falha na prestação dos serviços. Quanto aos danos morais, é certo que o bloqueio de conta contendo numerário, aliado ao tempo de indisponibilidade do valor e a ausência de resolução na esfera administrativa são fatores relevantes e ensejam o reconhecimento no dever de indenizar a título de dano moral, ultrapassando a esfera do mero aborrecimento. Sobre o tema: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. BLOQUEIO INDEVIDO DE CONTA BANCÁRIA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(...)Configura falha na prestação do serviço bancário a manutenção injustificada do bloqueio de conta com valores disponíveis, caracterizando dano moral indenizável. 2. A inversão do ônus da prova é medida adequada quando comprovada a vulnerabilidade do consumidor. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e uniformidade jurisprudencial (N.U 1013357-73.2025.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 10/07/2025, Publicado no DJE 10/07/2025) (...) Caracteriza falha na prestação do serviço o bloqueio de conta bancária por suspeita de fraude quando a instituição financeira não apresenta elementos concretos que justifiquem a retenção e tampouco assegura ao consumidor, de forma eficaz e tempestiva, meios para elucidar os fatos ou recuperar o acesso aos seus recursos. 6. Configura dano moral o bloqueio indevido de conta corrente, independentemente de comprovação do prejuízo material sofrido pela vítima ou da prova objetiva do abalo à sua honra e à sua reputação, porquanto são presumidas as consequências danosas resultantes do fato gerador do dano. (...) (N.U 1084725-79.2024.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 05/06/2025, Publicado no DJE 05/06/2025) Sopesando os critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo razoável a estipulação da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, sem que importe em enriquecimento ilícito com suficiente carga punitiva pedagógica para evitar nova ocorrência de atos desta natureza. Ante o exposto, rejeito as preliminares e no mérito, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados e o faço para: CONDENAR a Requerida ao pagamento do valor de R$ 3000,00 (três mil) reais, a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo IPCA (CC, art. 389, “caput” e parágrafo único), desde o arbitramento (Súmula/STJ nº 362) e juros moratórios pela taxa Selic, deduzindo-se dela o índice de atualização monetária (CC, art. 406, “caput” e parágrafos) desde a citação; DETERMINAR que a requerida efetue o desbloqueio da conta pertencente ao autor, com a liberação do valor retido- R$ 1.193,46 (mil centos e noventa e três reais e quarenta e seis centavos), se ainda não o fez, sob pena de incorrer em multa por descumprimento. Em consequência, DECLARA-SE EXTINTO o processo com resolução do mérito, com fundamento no artigo 487, I, do CPC Sem custas e honorários, conforme artigo 55, da Lei n. 9.099/95. Sentença sujeita à homologação do magistrado, nos termos do artigo 40 da Lei nº 9.099/95. Amanda Anyelle da Silva Luchtenberg Juíza Leiga Visto. Homologa-se a sentença derradeira elaborada pela Juíza Leiga, com espeque no artigo 40 da Lei nº 9.099/95. Após o trânsito em julgado, arquive-se. Cuiabá, data registrada no sistema. GRACIENE PAULINE MAZETO CORRÊA DA COSTA Juíza de Direito

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Maria De Lourdes De Souza Capreti x Sul América Serviços De Saúde S/A

ID: 297063868

Tribunal: TJSP Órgão: Foro Central Cível - 16ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1071794-84.2025.8.26.0100

Data de Disponibilização: 12/06/2025

Polo Ativo:

MARIA DE LOURDES DE SOUZA CAPRETI

Polo Passivo:

SUL AMéRICA SERVIçOS DE SAúDE S/A

Intimação

Advogados:

LUCIO RAIMUNDO HOFFMANN

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JULIO CESAR MORAES DOS SANTOS

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GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO

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Processo 1071794-84.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Maria de Lourdes de Souza Capreti - Sul América Serviços de Saúde S/A - Vistos. Indefiro os pedidos fo… Processo 1071794-84.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Maria de Lourdes de Souza Capreti - Sul América Serviços de Saúde S/A - Vistos. Indefiro os pedidos formulados pelo requerido retro. Tratando-se de situação de urgência, a exigência administrativa de que o relatório médico contenha informações acerca do código TUSS e da indicação do registro Anvisa dos materiais necessários para o procedimento é abusiva. A imposição de entraves burocráticos não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida da parte autora, princípios norteadores do ordenamento jurídico brasileiro. Salienta-se, ademais, a situação de urgência foi reconhecida por profissional habilitado (fl.210), diante da qual a recusa da ré ao cumprimento da tutela antecipada fundada exclusivamente na ausência de código TUSS e de indicação do registro Anvisa configura negativa velada e injustificável de cumprimento da ordem judicial, com evidente violação aos deveres de boa-fé objetiva, cooperação e lealdade contratual. Em situações análogas, este Tribunal já se pronunciou no mesmo sentido. Vejamos: "PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE CIRURGIA E HONORÁRIOS MÉDICOS - PROVA DA EFICÁCIA CIENTÍFICA DO PROCEDIMENTO - NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA EM CASO DE URGÊNCIA MÉDICA - REEMBOLSO INTEGRAL ASSEGURADO - Autora que pretende o reembolso integral de despesas com cirurgia e honorários médicos - Sentença de procedência - Recurso da ré - Rejeição da preliminar de falta de dialeticidade recursal - Mérito - Diagnóstico de complicação em gravidez gemelar, com morte de um dos fetos e risco à vida do nascituro viável - Indicação de cirurgia intrauterina de "ablação intersticial de vasos intra-abdominais de feto acárdico com uso de laser" - Comprovação da eficácia científica do tratamento, que justifica a obrigatoriedade de custeio do fármaco ainda que não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nos termos da atual jurisprudência do STJ - Potencial terapêutico reconhecido por perícia médica e nota técnica do Nat-Jus - Classificação do caso em urgência médica, com risco concreto à vida do feto, pelo auxiliar do Juízo - Operadora de saúde que não autorizou o procedimento após um dia, devido a questões burocráticas (falta de carimbo e não indicação de código TUSS) - Relatório médico de origem idônea e inexistência de número TUSS assinalado à cirurgia - Negativa indevida de cobertura caracterizada - Reembolso integral que deve abranger, inclusive, os honorários médicos, porque o procedimento seria realizado por prestador credenciado - Sentença mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO."(TJSP; Apelação Cível 1064332-57.2017.8.26.0100; Relator (a):Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/01/2025; Data de Registro: 27/01/2025) grifei "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO. I.CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em que a autora, beneficiária de plano de saúde coletivo, necessitava de cirurgia fetal urgente. A ré negou cobertura sob alegação de ausência de código TUSS e inclusão no rol da ANS. Sentença de procedência condenou a ré a custear o procedimento e pagar R$ 50.000,00 por danos morais. Apela a requerida. II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO:(i) regularidade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para procedimento médico urgente por falta de previsão no rol da ANS; (ii) existência de danos morais e seu valor. III.RAZÕES DE DECIDIR: 1. A negativa de cobertura foi abusiva, pois a operadora não pode restringir tratamento indicado por médico, comprometendo o objeto do contrato. 2. A ausência de alternativas terapêuticas equivalentes e a urgência do procedimento reforçam a abusividade da negativa, violando direitos fundamentais à saúde e à vida. 3.Exigência administrativa de código TUSS inexistente para o tratamento, sem indicação de outro canal de atendimento. Procedimento abusivo. 4. Danos morais configurados ante as circunstâncias do caso, em que a parte autora necessitava de tratamento médico urgente e indispensável. 4.Valor da indenização por danos morais excessivo. IV.DISPOSITIVO:5. Recurso parcialmente provido."(TJSP; Apelação Cível 1013652-79.2024.8.26.0405; Relator (a):Paulo Toledo; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma III (Direito Privado 1); Foro de Osasco -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/06/2025; Data de Registro: 05/06/2025) grifei "PLANO DE SAÚDE - Pretensão de indenização por danos materiais e morais - Necessidade de realização dos exames solicitados pelo médico para elucidar o quadro de saúde do autor - Investigação preventiva - Resistência da ré em cobrir os exames solicitados - Exigência de código TUSS que não encontra respaldo contratual - Recusa abusiva de cobertura - Hipótese, ademais, em que cabe somente ao médico a indicação de exames necessários - Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato - Inteligência da Súmula 96 do TJSP - Reembolso devido - Dano moral "in re ipsa" - Indenização devida - Valor mantido- Sentença mantida - Apelação e recurso adesivo desprovidos." (TJSP; Apelação Cível 1004465-93.2021.8.26.0068; Relator (a):Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/06/2022; Data de Registro: 15/06/2022) grifei "APELAÇÃO. Ação indenizatória. Plano de saúde. Gravidez gemelar. Procedimento "ablação intersticial de vasos intra-abdominiais de feto acárdico com uso de laser". Urgência na realização do procedimento. Risco de morte do embrião. Negativa de cobertura. Ausência de Código TUSS. Posterior analise e mantida a negativa de reembolso. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Inteligência da súmula 96 do TJSP. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO." (TJSP; Apelação Cível 1064332-57.2017.8.26.0100; Relator (a):Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2021; Data de Registro: 30/07/2021) grifei Diante do exposto, deverá a ré cumprir integralmente a tutela de urgência concedida na r. decisão de fls. 216/217, sob pena de multa diária, nos termos fixados retro. Int. - ADV: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO (OAB 186458/SP), JULIO CESAR MORAES DOS SANTOS (OAB 121277/SP), LUCIO RAIMUNDO HOFFMANN (OAB 309343/SP)

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Processo nº 1003316-50.2025.8.11.0000

ID: 275111818

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 1003316-50.2025.8.11.0000

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Polo Passivo:

Acórdão

Advogados:

JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA

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CLAUDIO ALVES PEREIRA

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LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1003316-50.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de s… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1003316-50.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), Y. D. D. L. - CPF: 048.903.501-95 (AGRAVADO), IRACEMA APARECIDA DOS SANTOS DUTRA LOPES - CPF: 096.370.498-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WENDELL DOS SANTOS BARROS - CPF: 967.916.832-87 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TEA. COBERTURA DE TERAPIAS COM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DE DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a autorização de tratamento multidisciplinar contínuo a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões e com limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar com número ilimitado de sessões para paciente com TEA;(ii) saber se é lícita a cláusula de coparticipação e qual seu limite em tratamentos contínuos; (iii) saber se é admissível a realização das terapias fora da rede credenciada quando esta não oferece atendimento compatível com a prescrição médica. III. Razões de decidir 3. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021, complementada pela RN nº 539/2022, impõe a cobertura integral, com número ilimitado de sessões, para tratamento de pacientes com TEA, sendo abusiva a negativa de custeio com fundamento em rol taxativo. 4. A cláusula de coparticipação é lícita, desde que não configure impedimento ao acesso ao tratamento. A jurisprudência desta Corte tem limitado a cobrança ao valor equivalente a duas mensalidades, preservando o equilíbrio contratual e o direito à saúde. 5. A operadora pode exigir a realização das terapias na rede credenciada, salvo inexistência de prestador habilitado e apto a cumprir integralmente a prescrição médica, hipótese em que se admite o reembolso integral dos valores gastos na rede não credenciada. 6. A manutenção da decisão agravada, com a ressalva de que o médico assistente deve justificar periodicamente a continuidade das sessões, encontra amparo na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e na normativa reguladora. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista deve observar as Resoluções da ANS que impõem número ilimitado de sessões, conforme prescrição médica. 2. A cláusula contratual de coparticipação deve observar o limite de duas mensalidades do plano contratado, em tratamentos contínuos e essenciais. 3. Na ausência de rede credenciada compatível com a prescrição médica, admite-se o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII; 6º; CDC, arts. 6º, I e III; L. 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 2130806/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08.08.2022; Tema 1032/STJ; TJMT, AC 1036156-29.2021.8.11.0041, Rel. Sebastião Barbosa Farias, j. 07.05.2024. R E L A T Ó R I O EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Egrégia Câmara: Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1027302-22.2024.8.11.0015, proposta por Y.D.D.L., representado por sua genitora IRACEMA APARECIDA DOS SANTOS DUTRA LOPES, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida: a) autorize o tratamento descrito pelo médico responsável, nos moldes e carga horária estabelecidos, sem limitação de sessões; b) limite a cobrança de coparticipação do plano de saúde do requerente a duas vezes o valor da mensalidade no que tange às parcelas vincendas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento. (id. 179254465 dos autos de origem) A agravante alega, em síntese, que a decisão agravada viola disposições contratuais e normativas, uma vez que a Junta Médica instaurada reduziu a carga horária da terapia por entender que o excesso prejudica a saúde do Agravado, além de ter indeferido a fisioterapia motora por ausência de laudo minucioso. Argumenta também que possui profissionais aptos na rede credenciada para realizar os tratamentos pleiteados, não havendo previsão contratual de livre escolha do prestador. Sustenta ainda que a limitação da coparticipação contraria as regras contratuais e normativas do setor, bem como que o pedido de urgência não preenche os requisitos do art. 300 do CPC. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido pelo Relator (id. 268061292). O Agravado apresentou contrarrazões requerendo a manutenção da decisão agravada (id. 273685386). A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (id. 281598396). Comprovação do recolhimento do preparo consta em id. 267826771. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Egrégia Câmara: Como relatado anteriormente, Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1027302-22.2024.8.11.0015, proposta por Y.D.D.L., representado por sua genitora IRACEMA APARECIDA DOS SANTOS DUTRA LOPES. Examinados os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação, uma vez que tempestivo e adequadamente preparado, passando à análise do mérito recursal. De proêmio, é sabido que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Da coparticipação: A controvérsia central do presente recurso gira em torno do numero de sessões de tratamento e da cobrança de coparticipação em plano de saúde para tratamento multidisciplinar prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Inicialmente, quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo a terapia ABA (Applied Behavior Analysis), cumpre ressaltar que o entendimento desta Corte está alinhado com aquele expresso na sentença recorrida, no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode se eximir de custear tratamento médico indicado por profissional especializado, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E nº 539/22 DA ANS - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Recentes normas regulamentares da ANS tornaram obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças e ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). “(...) Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2)– Rel . Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026233-76.2021 .8.11.0041, Data de Julgamento: 19/03/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual . Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8 .11.0041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024) No que concerne à coparticipação questionada pela apelante, é certo que a previsão contratual de coparticipação é lícita e encontra amparo no artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. No entanto, a aplicação desta cláusula deve observar os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção ao consumidor, especialmente em situações que envolvem tratamentos contínuos e essenciais à saúde do paciente. A jurisprudência desta Corte, em consonância com outros Tribunais, tem adotado o critério limitador da coparticipação em tratamentos contínuos ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, como forma de preservar o equilíbrio contratual sem onerar excessivamente o consumidor ou inviabilizar o acesso ao tratamento necessário. Este entendimento visa harmonizar os interesses econômicos da operadora com o direito fundamental à saúde do beneficiário. Nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA – INOCORRÊNCIA – ACOLHIMENTO PARCIAL DA PRETENSÃO QUE NÃO IMPLICA EM DECISÃO FORA DO PEDIDO – MÉRITO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022 .8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg . 26/04/2023) Os honorários advocatícios arbitrados em valor adequado e razoável, em conformidade com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, merecem ser mantidos. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036956-57.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/04/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2024) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo. Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo a sentença ser mantida no ponto, como estabelecido na sentença. Do número de sessões: De acordo com os autos de origem, verifica-se que o Magistrado de Primeira Instância estabeleceu o seguinte: Desse modo, preenchidos os requisitos legais, nos termos do artigo 300, “caput” e § 2º, do Código de Processo Civil, defiro liminarmente a tutela de urgência, para determinar que a requerida: (a) autorize tratamento descrito pelo(a) médico(a) responsável, nos moldes e carga horária estabelecidos, sem limitação de sessões, (b) limite a cobrança de coparticipação do plano de saúde do requerente a duas vezes o valor da mensalidade no que tange as parcelas vincendas, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente decisum. (id. 179254465 dos autos de origem) De acordo com o laudo médico (id. 177816545 do feito de origem), o médico que acompanha o paciente portador de autismo grave e deficiência intelectual necessita de tratamento multidisciplinar, consistente em: a) Psicóloga ABA 20 horas/semana; b) fisioterapia 5x/semana; c) fonoaudióloga linguagem/CAA/motora 5x/semana; d) terapeuta ocupacional com integração sensorial 5x/semana. As terapias devem ter duração de pelo menos 50-60 minutos. Observa-se que o tratamento soma 35 sessões semanais, ou seja, 6 horas diárias, de segunda a sexta. Apesar do número elevado de sessões, havendo prescrição médica fundamentada, descabida qualquer discussão acerca de sua adequação, nesta fase de cognição sumária, prescindindo a eventual alteração de instrução probatória, inclusive perícia judicial. Não é razoável que a ré, ora agravante, na qualidade de operadora de planos de saúde, questione acerca da adequação, ou não, do tratamento indicado pelo médico. À propósito: Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impor à ré no prazo de 48h, o tratamento de psicoterapia comportamental no total de 17 horas semanais de terapia ABA, sem limites de sessões – Insurgência – Transferência de clínica com redução de carga horária do tratamento até então realizado – Abusividade – Custeio de tratamento para menor que padece de autismo - Comprovação técnica da necessidade e utilidade do tratamento pretendido - - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Rol da ANS não é numerus clausus, conforme precedentes da Terceira Turma do E. STJ - não cabe à ré nem ao paciente a escolha do tratamento, tampouco a limitação – Decisão mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21657265520248260000 Campinas, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 18/07/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/07/2024) (destaquei) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024) Entretanto, necessário o médico assistente justificar a necessidade do número elevado de horas, a capacidade de o paciente comparecer e realizar todas as sessões prescritas, assim como os resultados obtidos. Da escolha do prestador de serviços: Por fim, no tocante à escolha do prestador de serviços, o contrato de plano de saúde não prevê essa faculdade ao beneficiário. Portanto, as terapias deverão ser realizadas na rede credenciada da operadora de saúde, observadas as cargas horárias fixadas acima. No entanto, inexistindo rede referenciada nos mesmos moldes da prescrição, será feita em rede livre escolha do agravado com reembolso integral dos valores gastos pelo segurado. Nesse sentido, trago julgado desta Corte de Justiça: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – ALEGAÇÃO INFUNDADA – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO “ABA” - CONTINUIDADE DO TRAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – INVIABILIDADE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS/PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE CREDENCIADA - ÔNUS DO QUAL O AUTOR NÃO SE DESINCUMBIU - ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. I - Há interesse de agir quando o provimento jurisdicional é necessário para obtenção da tutela pretendida, bem como quando houver utilidade na tutela almejada e adequação do pedido com a via processual eleita. II - Nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, competia ao autor, ora apelado, comprovar a situação de urgência e emergência, além da ausência de clínicas/profissionais qualificados credenciados pela ré, ora apelante, para a realização do tratamento perseguido, ônus do qual não se desincumbiu. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10144631020228110055, Data de Julgamento: 15/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/05/2024) Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a decisão agravada. Por fim, ressalvo a necessidade do médico assistente justificar trimestralmente a necessidade da manutenção das sessões prescritas, assim como a possibilidade do paciente cumprir com o tratamento em sua totalidade e dos resultados obtidos. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 13/05/2025

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Processo nº 1003316-50.2025.8.11.0000

ID: 275111827

Tribunal: TJMT Órgão: Quinta Câmara de Direito Privado Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº Processo: 1003316-50.2025.8.11.0000

Data de Disponibilização: 21/05/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

Y. D. D. L.

Acórdão

Advogados:

WENDELL DOS SANTOS BARROS

OAB/MT XXXXXX Desbloquear

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1003316-50.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de s… ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1003316-50.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), Y. D. D. L. - CPF: 048.903.501-95 (AGRAVADO), IRACEMA APARECIDA DOS SANTOS DUTRA LOPES - CPF: 096.370.498-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WENDELL DOS SANTOS BARROS - CPF: 967.916.832-87 (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TEA. COBERTURA DE TERAPIAS COM NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DE DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a autorização de tratamento multidisciplinar contínuo a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões e com limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar com número ilimitado de sessões para paciente com TEA;(ii) saber se é lícita a cláusula de coparticipação e qual seu limite em tratamentos contínuos; (iii) saber se é admissível a realização das terapias fora da rede credenciada quando esta não oferece atendimento compatível com a prescrição médica. III. Razões de decidir 3. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021, complementada pela RN nº 539/2022, impõe a cobertura integral, com número ilimitado de sessões, para tratamento de pacientes com TEA, sendo abusiva a negativa de custeio com fundamento em rol taxativo. 4. A cláusula de coparticipação é lícita, desde que não configure impedimento ao acesso ao tratamento. A jurisprudência desta Corte tem limitado a cobrança ao valor equivalente a duas mensalidades, preservando o equilíbrio contratual e o direito à saúde. 5. A operadora pode exigir a realização das terapias na rede credenciada, salvo inexistência de prestador habilitado e apto a cumprir integralmente a prescrição médica, hipótese em que se admite o reembolso integral dos valores gastos na rede não credenciada. 6. A manutenção da decisão agravada, com a ressalva de que o médico assistente deve justificar periodicamente a continuidade das sessões, encontra amparo na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e na normativa reguladora. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A cobertura de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista deve observar as Resoluções da ANS que impõem número ilimitado de sessões, conforme prescrição médica. 2. A cláusula contratual de coparticipação deve observar o limite de duas mensalidades do plano contratado, em tratamentos contínuos e essenciais. 3. Na ausência de rede credenciada compatível com a prescrição médica, admite-se o reembolso integral das despesas realizadas em rede não credenciada." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII; 6º; CDC, arts. 6º, I e III; L. 9.656/1998, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 2130806/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08.08.2022; Tema 1032/STJ; TJMT, AC 1036156-29.2021.8.11.0041, Rel. Sebastião Barbosa Farias, j. 07.05.2024. R E L A T Ó R I O EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Egrégia Câmara: Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1027302-22.2024.8.11.0015, proposta por Y.D.D.L., representado por sua genitora IRACEMA APARECIDA DOS SANTOS DUTRA LOPES, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida: a) autorize o tratamento descrito pelo médico responsável, nos moldes e carga horária estabelecidos, sem limitação de sessões; b) limite a cobrança de coparticipação do plano de saúde do requerente a duas vezes o valor da mensalidade no que tange às parcelas vincendas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento. (id. 179254465 dos autos de origem) A agravante alega, em síntese, que a decisão agravada viola disposições contratuais e normativas, uma vez que a Junta Médica instaurada reduziu a carga horária da terapia por entender que o excesso prejudica a saúde do Agravado, além de ter indeferido a fisioterapia motora por ausência de laudo minucioso. Argumenta também que possui profissionais aptos na rede credenciada para realizar os tratamentos pleiteados, não havendo previsão contratual de livre escolha do prestador. Sustenta ainda que a limitação da coparticipação contraria as regras contratuais e normativas do setor, bem como que o pedido de urgência não preenche os requisitos do art. 300 do CPC. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido pelo Relator (id. 268061292). O Agravado apresentou contrarrazões requerendo a manutenção da decisão agravada (id. 273685386). A Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (id. 281598396). Comprovação do recolhimento do preparo consta em id. 267826771. É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMO. DES. DR. LUIZ OCTÁVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Egrégia Câmara: Como relatado anteriormente, Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1027302-22.2024.8.11.0015, proposta por Y.D.D.L., representado por sua genitora IRACEMA APARECIDA DOS SANTOS DUTRA LOPES. Examinados os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação, uma vez que tempestivo e adequadamente preparado, passando à análise do mérito recursal. De proêmio, é sabido que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Da coparticipação: A controvérsia central do presente recurso gira em torno do numero de sessões de tratamento e da cobrança de coparticipação em plano de saúde para tratamento multidisciplinar prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Inicialmente, quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo a terapia ABA (Applied Behavior Analysis), cumpre ressaltar que o entendimento desta Corte está alinhado com aquele expresso na sentença recorrida, no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode se eximir de custear tratamento médico indicado por profissional especializado, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E nº 539/22 DA ANS - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Recentes normas regulamentares da ANS tornaram obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças e ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). “(...) Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2)– Rel . Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1026233-76.2021 .8.11.0041, Data de Julgamento: 19/03/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/03/2024) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual . Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1044418-65.2021.8 .11.0041, Relator.: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2024) No que concerne à coparticipação questionada pela apelante, é certo que a previsão contratual de coparticipação é lícita e encontra amparo no artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. No entanto, a aplicação desta cláusula deve observar os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção ao consumidor, especialmente em situações que envolvem tratamentos contínuos e essenciais à saúde do paciente. A jurisprudência desta Corte, em consonância com outros Tribunais, tem adotado o critério limitador da coparticipação em tratamentos contínuos ao valor equivalente a duas mensalidades do plano, como forma de preservar o equilíbrio contratual sem onerar excessivamente o consumidor ou inviabilizar o acesso ao tratamento necessário. Este entendimento visa harmonizar os interesses econômicos da operadora com o direito fundamental à saúde do beneficiário. Nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA – INOCORRÊNCIA – ACOLHIMENTO PARCIAL DA PRETENSÃO QUE NÃO IMPLICA EM DECISÃO FORA DO PEDIDO – MÉRITO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJMT, RAC 1000147-03.2022 .8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg . 26/04/2023) Os honorários advocatícios arbitrados em valor adequado e razoável, em conformidade com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, merecem ser mantidos. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036956-57.2021 .8.11.0041, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/04/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/04/2024) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde do beneficiário, além de garantir seu acesso aos serviços contratados, ainda que seja de alto custo. Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo a sentença ser mantida no ponto, como estabelecido na sentença. Do número de sessões: De acordo com os autos de origem, verifica-se que o Magistrado de Primeira Instância estabeleceu o seguinte: Desse modo, preenchidos os requisitos legais, nos termos do artigo 300, “caput” e § 2º, do Código de Processo Civil, defiro liminarmente a tutela de urgência, para determinar que a requerida: (a) autorize tratamento descrito pelo(a) médico(a) responsável, nos moldes e carga horária estabelecidos, sem limitação de sessões, (b) limite a cobrança de coparticipação do plano de saúde do requerente a duas vezes o valor da mensalidade no que tange as parcelas vincendas, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente decisum. (id. 179254465 dos autos de origem) De acordo com o laudo médico (id. 177816545 do feito de origem), o médico que acompanha o paciente portador de autismo grave e deficiência intelectual necessita de tratamento multidisciplinar, consistente em: a) Psicóloga ABA 20 horas/semana; b) fisioterapia 5x/semana; c) fonoaudióloga linguagem/CAA/motora 5x/semana; d) terapeuta ocupacional com integração sensorial 5x/semana. As terapias devem ter duração de pelo menos 50-60 minutos. Observa-se que o tratamento soma 35 sessões semanais, ou seja, 6 horas diárias, de segunda a sexta. Apesar do número elevado de sessões, havendo prescrição médica fundamentada, descabida qualquer discussão acerca de sua adequação, nesta fase de cognição sumária, prescindindo a eventual alteração de instrução probatória, inclusive perícia judicial. Não é razoável que a ré, ora agravante, na qualidade de operadora de planos de saúde, questione acerca da adequação, ou não, do tratamento indicado pelo médico. À propósito: Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impor à ré no prazo de 48h, o tratamento de psicoterapia comportamental no total de 17 horas semanais de terapia ABA, sem limites de sessões – Insurgência – Transferência de clínica com redução de carga horária do tratamento até então realizado – Abusividade – Custeio de tratamento para menor que padece de autismo - Comprovação técnica da necessidade e utilidade do tratamento pretendido - - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Rol da ANS não é numerus clausus, conforme precedentes da Terceira Turma do E. STJ - não cabe à ré nem ao paciente a escolha do tratamento, tampouco a limitação – Decisão mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21657265520248260000 Campinas, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 18/07/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/07/2024) (destaquei) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024) Entretanto, necessário o médico assistente justificar a necessidade do número elevado de horas, a capacidade de o paciente comparecer e realizar todas as sessões prescritas, assim como os resultados obtidos. Da escolha do prestador de serviços: Por fim, no tocante à escolha do prestador de serviços, o contrato de plano de saúde não prevê essa faculdade ao beneficiário. Portanto, as terapias deverão ser realizadas na rede credenciada da operadora de saúde, observadas as cargas horárias fixadas acima. No entanto, inexistindo rede referenciada nos mesmos moldes da prescrição, será feita em rede livre escolha do agravado com reembolso integral dos valores gastos pelo segurado. Nesse sentido, trago julgado desta Corte de Justiça: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – ALEGAÇÃO INFUNDADA – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO “ABA” - CONTINUIDADE DO TRAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – INVIABILIDADE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS/PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE CREDENCIADA - ÔNUS DO QUAL O AUTOR NÃO SE DESINCUMBIU - ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. I - Há interesse de agir quando o provimento jurisdicional é necessário para obtenção da tutela pretendida, bem como quando houver utilidade na tutela almejada e adequação do pedido com a via processual eleita. II - Nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, competia ao autor, ora apelado, comprovar a situação de urgência e emergência, além da ausência de clínicas/profissionais qualificados credenciados pela ré, ora apelante, para a realização do tratamento perseguido, ônus do qual não se desincumbiu. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10144631020228110055, Data de Julgamento: 15/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/05/2024) Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a decisão agravada. Por fim, ressalvo a necessidade do médico assistente justificar trimestralmente a necessidade da manutenção das sessões prescritas, assim como a possibilidade do paciente cumprir com o tratamento em sua totalidade e dos resultados obtidos. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 13/05/2025

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Processo nº 5003732-56.2025.8.08.0024

ID: 301002655

Tribunal: TJES Órgão: Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 5003732-56.2025.8.08.0024

Data de Disponibilização: 17/06/2025

Polo Ativo:

NEDIMARA MASTELA BRUNORO OLIVEIRA

Polo Passivo:

Intimação - Diário

Advogados:

LORENA PINTO BARBOZA

OAB/ES XXXXXX Desbloquear

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623… ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623 PROCESSO Nº 5003732-56.2025.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: NEDIMARA MASTELA BRUNORO OLIVEIRA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: LORENA PINTO BARBOZA - ES17744 DECISÃO/MANDADO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais com pedido de tutela antecipada de urgência ajuizada por Nedimara Mastela Brunoro Oliveira em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, todos qualificados nos autos. A autora é beneficiária de um plano de saúde ativo junto à ré (Id 62378392) e relata que cumpre com suas obrigações de pagamento. Ela afirma que foi diagnosticada com Lipedema Tipo III e IV, Grau III/IV, uma doença crônica e progressiva que compromete sua saúde e qualidade de vida, causando dor intensa, inflamação e fragilidade capilar, o que a torna suscetível a hematomas e dificuldades de locomoção, conforme exposto em imagens de Id 62378401.; Desde julho de 2020, a autora tem sido acompanhada por uma equipe multidisciplinar, que acostaram aos autos seus pareceres, a saber: Id 62378394 (endocrinologista), Id 62378396 (ginecologista), Id 62378397 (nutricionista) e Id 62378399 (cirurgiã plástica). Relata ter adotado uma dieta anti-inflamatória e prática exercícios físicos, resultando na perda de mais de 21 kg, e recebeu acompanhamento endocrinológico para controle metabólico, além de utilizar medicações para controlar a inflamação e realizar drenagens linfáticas para reduzir edemas. Apesar do tratamento conservador, o quadro clínico da autora permanece severo, com grande volume de gordura inflamatória, dor debilitante e prejuízo à funcionalidade dos membros inferiores e superiores, limitando atividades básicas como ficar em pé, caminhar, sentar-se ou locomover-se sem dor, e realizar higiene pessoal adequada. Os laudos médicos confirmam o estágio grave do lipedema, associado a inflamação crônica e alterações metabólicas, tornando ineficazes as tentativas de tratamento conservador, e indicam a necessidade de remoção cirúrgica da gordura por lipoaspiração poupadora de linfa assistida a laser. A cirurgia é considerada um tratamento necessário e não estético, recomendado por especialistas e cientificamente embasado como a única alternativa para a recuperação da qualidade de vida e funcionalidade da autora. A autora relata que a operadora de saúde impediu o registro formal do pedido de cobertura da cirurgia, alegando que somente a médica responsável poderia inserir a solicitação no sistema, devido à ausência de um código TUSS específico para o procedimento (Id 62380054, 62380059). Mesmo após a autora explicar que sua médica é credenciada à Unimed (Id 62380067), alega que a atendente recusou-se a formalizar o protocolo. Posteriormente, a autora abriu uma reclamação no site da Unimed Vitória, anexando os laudos médicos, mas recebeu uma negativa com a justificativa de "código não encontrado". A autora sustenta que a operadora age de forma abusiva e ilegal, utilizando exigências administrativas infundadas para inviabilizar o tratamento necessário, e que a ausência de um código TUSS não pode ser justificativa para negar um tratamento essencial. A recusa tem causado agravamento de sua condição, dores crônicas, dificuldades funcionais e riscos crescentes de complicações, afetando sua capacidade laboral e autonomia. A autora alega que a conduta da operadora é dissimulada, visando mascarar a negativa de cobertura e desestimular a busca pelo direito, transferindo à beneficiária uma falsa responsabilidade pela suposta "incompletude" do pedido. Afirma que a alegação de "código não encontrado" cria um obstáculo burocrático artificial, protelando o acesso ao tratamento e dificultando eventual responsabilização judicial, o que configura prática abusiva e viola o dever de boa-fé e transparência. Nesse sentido, sustenta que o direito à saúde é fundamental e que a Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, e a cobertura deve ser garantida quando há comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos internacionais de avaliação de tecnologias em saúde. A cirurgia para lipedema preenche esses requisitos, sendo amplamente reconhecida pela literatura médica e recomendada por protocolos internacionais. A prescrição médica, segundo a autora, possui caráter soberano, não cabendo à operadora interferir na decisão clínica. Em pedido de tutela de urgência, a autora requereu: i) a concessão da antecipação da tutela de evidência, ou alternativamente, de urgência, para que o requerido cubra integralmente e de imediato a cirurgia para Lipedema, incluindo todas as fases e tempos cirúrgicos necessários, a serem realizados exclusivamente pela médica Dra. Patrícia Henriques Lyra Frasson e sua equipe, no hospital da própria ré, abrangendo todos os procedimentos pré e pós-operatórios, materiais, insumos, tecnologias e medicamentos indicados; ii) a efetivação da autorização no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00. A autora também pleiteou a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor não inferior a R$ 10.000,00, com juros e correção monetária. Informou não ter interesse na realização de audiência de conciliação. Sucintamente relatado. Decido. A concessão da antecipação dos efeitos da tutela fica condicionada ao preenchimento dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, que estabelece que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. A probabilidade do direito diz respeito à verossimilhança entre as alegações apresentadas pela parte requerente e o direito a que supostamente faz jus, enquanto o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, por sua vez, diz respeito aos prejuízos causados pelo transcurso do tempo, sejam à parte ou à utilidade do provimento jurisdicional. Compulsando os autos, entendo que os requisitos para a concessão da tutela de urgência se fazem presentes. É fato incontroverso a existência de relação jurídica entre as partes, conforme as informações do autor, beneficiário do plano de saúde da operadora ré, em Id 62378392. Tal relação é consumerista, conforme os ditames dos artigos 2º e 3º do CDC, ratificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). No mais, não existem indícios que desabonem as alegações iniciais. A tutela de urgência se justifica pela piora gradual do quadro clínico da autora e pela conduta do plano de saúde em negar os procedimentos indicados pelo médico assistente. No caso, a probabilidade do direito invocado pela parte autora resta suficientemente demonstrada pela robusta documentação acostada, em especial pelos laudos médicos emitidos por profissionais de diversas especialidades, todos convergentes na indicação da necessidade da realização da cirurgia de lipoaspiração poupadora de linfa assistida por laser como única medida terapêutica eficaz, capaz de conter a progressão da doença, aliviar as dores intensas e restabelecer sua funcionalidade e qualidade de vida. É relevante destacar que o lipedema encontra-se atualmente classificado na Classificação Internacional de Doenças (CID-11), sob o código EF02.2, sendo, portanto, reconhecido como uma patologia de natureza grave, crônica e progressiva, o que afasta, de plano, qualquer tentativa de qualificar o procedimento cirúrgico como sendo de cunho meramente estético. Não bastasse, a negativa administrativa perpetrada pela operadora de saúde demandada ancorou-se exclusivamente na alegação de ausência de código TUSS para o procedimento, argumento absolutamente insuficiente e desamparado tanto na legislação vigente quanto na jurisprudência consolidada sobre a matéria. A Lei nº 9.656/1998, especialmente após a alteração promovida pela Lei nº 14.454/2022, estabeleceu de forma clara que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, impondo às operadoras o dever de custear tratamentos que preencham critérios objetivos, tais como a eficácia comprovada com base em evidências científicas, a recomendação expressa do médico assistente e a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes já previstas no referido rol. Diante desse contexto, é patente a presença da probabilidade do direito da autora, alicerçada em farta documentação médica, no arcabouço normativo aplicável e nos sólidos precedentes judiciais. No que se refere ao perigo de dano, este igualmente se mostra evidente. O quadro clínico da autora é grave e de evolução progressiva, conforme atestado nos diversos relatórios médicos constantes dos autos. A não realização tempestiva do procedimento cirúrgico indicado conduz, inevitavelmente, ao agravamento irreversível da enfermidade, com risco concreto de evolução para lipolinfedema, comprometimento do sistema venoso, severas restrições de mobilidade, dores crônicas de intensidade incapacitante, além da perda substancial da autonomia funcional. Ademais, não se pode desconsiderar o sofrimento físico e psíquico experimentado pela parte autora, que, somado à angústia pela demora no acesso ao tratamento, evidencia o risco concreto de dano irreparável ou de difícil reparação, a demandar, portanto, a pronta intervenção do Poder Judiciário. Ademais, a recusa da operadora em custear o tratamento prescrito não se sustenta juridicamente, revelando-se conduta manifestamente abusiva, vedada pelo artigo 6º, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que assegura a proteção contra práticas abusivas no âmbito das relações de consumo. Igualmente, afronta o disposto no artigo 10, §13, da Lei nº 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS quando presentes os requisitos técnicos e médicos devidamente comprovados, como se verifica no presente caso. Portanto, não há nenhuma dúvida de que a recusa da requerida, além de carecer de respaldo legal, compromete gravemente a preservação da saúde, da integridade física e da dignidade da autora, sendo certo que o procedimento pleiteado não se reveste de caráter estético, mas sim de natureza reparadora e funcional, imprescindível à sua recuperação e à preservação de sua qualidade de vida. Diante desse cenário, restam plenamente preenchidos os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência pretendida. Também assim caminha o entendimento das demais Cortes Estaduais, senão vejamos: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de assistência à saúde. Autora diagnosticada com lipedema, sendo-lhe prescrito tratamento cirúrgico de lipoaspiração. Procedência. Insurgência da ré. Alegação de que o tratamento não é coberto, pois tem fins estéticos. Descabimento. Relação consumerista. Obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito por médico, mesmo fora das diretrizes da ANS, quando há evidências científicas que respaldem a eficácia dele, como na hipótese. Negativa que é abusiva. Inteligência da Súmula nº 102, desta Corte, e da Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/98. Parecer do NAT-JUS favorável à pretensão da autora. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1006524-50.2024.8.26.0100; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/05/2025; Data de Registro: 27/05/2025) (TJSP; AC 1006524-50.2024.8.26.0100; São Paulo; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Miguel Brandi; Julg. 27/05/2025) APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. LIPEDEMA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. CONTRATO. COBERTURA. ROL. ANS. DANO MORAL. 1 - A relação jurídica estabelecida entre as partes encontra seu fundamento nas normas previstas no CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 2-Demanda proposta em face de plano de saúde em razão da recusa de autorização de procedimento médico. 3-Laudo médico indicando que a autora apresenta dor crônica e edema em partes moles em região de culotes, coxas e pernas bilateralmente, devido à lipedema tipo III, estágio III de membros inferiores. Apresenta também lipedema de braços (tipo IV) grau 2. Recomendação médica de cirurgia de lipoaspiração. 4 - Negativa da operadora de plano de saúde, ao argumento de que o procedimento com a específica medicação não possui cobertura pelo Rol de Procedimentos da ANS. 5 - Rol da ANS de taxatividade mitigada. Art. Art. 10, §§12 e 13, da Lei nº 9.656/98. STJ. ERESP nº 1.886.929/SP e ERESP nº 1.889.704/SP. 7-Dano material configurado. Injusta negativa de cobertura. Comprovação de gastos. 8-Da falha na prestação do serviço, decorrente da negativa de autorização de cobertura, enseja o dano moral, consoante orienta a Súmula nº 339 do TJRJ. 9 - Quantum indenizatório adequadamente fixado que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Súmula nº 343, do TJRJ DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRJ; APL 0839521-45.2023.8.19.0021; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Milton Fernandes de Souza; Julg. 28/01/2025; DORJ 30/01/2025) DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame: Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em que a autora, beneficiária de plano de saúde coletivo, necessitava de cirurgia fetal urgente. A ré negou cobertura sob alegação de ausência de código tuss e inclusão no rol da ans. Sentença de procedência condenou a ré a custear o procedimento e pagar R$ 50.000,00 por danos morais. Apela a requerida. II. Questão em discussão: (I) regularidade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para procedimento médico urgente por falta de previsão no rol da ans; (II) existência de danos morais e seu valor. III. Razões de decidir: 1. A negativa de cobertura foi abusiva, pois a operadora não pode restringir tratamento indicado por médico, comprometendo o objeto do contrato. 2. A ausência de alternativas terapêuticas equivalentes e a urgência do procedimento reforçam a abusividade da negativa, violando direitos fundamentais à saúde e à vida. 3. Exigência administrativa de código tuss inexistente para o tratamento, sem indicação de outro canal de atendimento. Procedimento abusivo. 4. Danos morais configurados ante as circunstâncias do caso, em que a parte autora necessitava de tratamento médico urgente e indispensável. 4. Valor da indenização por danos morais excessivo. lV. Dispositivo: 5. Recurso parcialmente provido. (TJSP; apelação cível 1013652-79.2024.8.26.0405; relator (a): Paulo Toledo; órgão julgador: Núcleo de justiça 4.0 em segundo grau. Turma III (direito privado 1); foro de Osasco - 2ª Vara Cível; data do julgamento: 05/06/2025; data de registro: 05/06/2025) (TJSP; AC 1013652-79.2024.8.26.0405; Osasco; Turma III Direito Privado 1; Rel. Des. Paulo Toledo; Julg. 05/06/2025) Ademais, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, nos termos do artigo 300, §3º, CPC, pois, futuramente, caso este Juízo entenda que a ré não faz jus ao direito, poderá reembolsar os custos ao plano de saúde. É como entendo. Diante do exposto, com fundamento no artigo 300 do CPC, e nos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA NA MODALIDADE ANTECIPADA e determino que a ré, no prazo improrrogável de 24 (vinte e quatro) horas após a citação, autorize e custeie integralmente a cirurgia de lipoaspiração poupadora de linfa assistida a laser, em quantas fases forem necessárias, para o tratamento do lipedema (tipo III e IV, grau III/IV) da autora, incluindo: i) procedimento cirúrgico completo; ii) honorários da equipe médica; iii) materiais, insumos e tecnologias indispensáveis; iv) custos hospitalares e taxa de centro cirúrgico; v) internações e procedimentos pré e pós-operatórios; vi) medicamentos, equipamentos e exames necessários. A cirurgia deverá ser realizada pela médica Dra. Patrícia Henriques Lyra Frasson, credenciada à própria rede da operadora ré, bem como sua equipe de profissionais, no hospital da própria Unimed, ou, na impossibilidade, em outro hospital de comum acordo, desde que dentro da rede credenciada. Defiro o benefício da assistência judiciária gratuita, nos termos do artigo 98 do CPC. Fixo multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de descumprimento da presente ordem, sem prejuízo de futura majoração ou outras medidas coercitivas. Cite-se e intime-se a ré acerca dos termos desta decisão por oficial de justiça de plantão IMEDIATAMENTE, bem como das alegações trazidas na petição inicial, para oferecerem contestação no prazo legal. Apresentada a contestação, intime-se a autora para apresentar réplica no prazo de 15 (quinze) dias. Superados os prazos, retornem conclusos os autos. Diligencie-se. CUMPRA-SE ESTA DECISÃO SERVINDO DE MANDADO via de consequência, DETERMINO a qualquer Oficial(a) de Justiça deste Juízo a quem couber por distribuição, o cumprimento das diligências, na forma e prazo legal. ANEXO(S) CONSULTA AOS DOCUMENTOS DO PROCESSO (Resolução CNJ nº 185/2013 - art. 20) O inteiro teor dos documentos anexados ao processo poderá ser consultado através da página do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo (www.tjes.jus.br), clicando em PJe > 1º Grau > Consulta de documentos. Ou diretamente pelo link: https://pje.tjes.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam Os documentos e respectivos códigos de acesso (número do documento) estão descritos abaixo: Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 25020314320456000000055405663 01. Procuração.Decl.Gratuidade Procuração/Substabelecimento sem reserva de poderes 25020314320513800000055405672 02. CNH-e Documento de Identificação 25020314320541700000055405673 03. Dados Contratuais Documento de comprovação 25020314320568800000055405674 04. Carteirinha Unimed Documento de comprovação 25020314320595200000055405678 05. Relatório Médico.Endócrino Documento de comprovação 25020314320613400000055405680 06. Relatório Médico.Ginecologista Documento de comprovação 25020314320629600000055405682 07. Relatório de Saúde.Nutricionista Documento de comprovação 25020314320652200000055405683 08. Relatório Médico.Cirurgiã Plástica Documento de comprovação 25020314320691500000055405685 10. Comprovação Expertise.Cirurgiã Dra. Patricia Documento de comprovação 25020314320746800000055405689 10. Protocolo Unimed.pedido de custeio Documento de comprovação 25020314320797000000055405690 10.1.Reportagem atual.Lipedema.Dra. Patricia Documento de comprovação 25020314320821600000055405693 11. Negativa cirurgia Documento de comprovação 25020314320844700000055405695 12. Protocolo aberto e encerrado.pedido de custeio cirurgia lipedema Documento de comprovação 25020314320870800000055405698 13. Médica da Autora.Cirurgiã.Credenciada Documento de comprovação 25020314320895300000055405703 13.1. Certificados.Dra. Patricia.Cirurgiã credenciada Unimed Documento de comprovação 25020314320924200000055406707 13.2. Perfil Dra. Patricia.Rede social Documento de comprovação 25020314320999200000055406708 14. Precedentes TJES.Lipedema Documento de comprovação 25020314321026800000055406709 15.Podcast Unimed.Lipedema tem cura Documento de comprovação 25020314321055100000055406711 16. Artigo.Evidência Científica 1 Documento de comprovação 25020314321089900000055406713 17. Artigo.Evidência Científica 2 Documento de comprovação 25020314321113800000055406716 18.Artigo.Evidência Científica 3 Documento de Identificação 25020314321159700000055406718 19. Artigo.Evidência Científica 4 Documento de comprovação 25020314321185100000055406721 20. Artigo.Evidência Científica 5 Documento de comprovação 25020314321226600000055406724 21. Artigo.Evidência Científica 6 Documento de comprovação 25020314321251800000055406725 22. Artigo.Evidência Científica 7 Documento de comprovação 25020314321281700000055406728 23. Evidência Científica.Lipedema-BR-PROCLIM-C16V3 Documento de comprovação 25020314321394400000055406732 24. CID 11 entra em vigor e lipedema é configurado como doença Documento de comprovação 25020314321498900000055406733 25. Vídeo rede social Instagram Documento de comprovação 25020314321531500000055406734 26. Reportagem Mais Você.Lipedema Documento de comprovação 25020314321626500000055406740 27 Reportagem Mais Vc.Lipedema 2 Documento de comprovação 25020314321754500000055406741 Certidão - Conferência Inicial Certidão - Conferência Inicial 25020315392468500000055418142 Despacho Despacho 25020316412732600000055421203 Pedido Assistência Judiciária Pedido Assistência Judiciária 25020709052440100000055706555 CTPS Documento de comprovação 25020709052459900000055707656 Extrato dezembro24 Documento de comprovação 25020709052477700000055707657 Extrato janeiro25 Documento de comprovação 25020709052493600000055707658 Extrato novembro24 Documento de comprovação 25020709052506400000055707659 Perfil em rede social Documento de comprovação 25020709052522900000055707660 VITÓRIA-ES, data da assinatura eletrônica. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES Juiz de Direito Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Avenida Cezar Hilal 700, 700, Pavimento 3 e 4, Edifício Yung, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-903

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Processo nº 0846521-50.2024.8.15.2001

ID: 327151097

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Câmara Cível Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0846521-50.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ALICE ALVES DE MEDEIROS

EXPEDIENTE

Advogados:

JULIO DEMETRIUS DO NASCIMENTO SOARES

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

THIAGO BARBOSA BEZERRA

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

WALTER LUCIO BELMONT TEIXEIRA FILHO

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

ANDRE MENESCAL GUEDES

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 21 - Des. Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0846521-50.2024.815.2001 ORIGEM: 4ª VARA CÍVEL DE COMARCA DA C… Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 21 - Des. Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0846521-50.2024.815.2001 ORIGEM: 4ª VARA CÍVEL DE COMARCA DA CAPITAL RELATOR: DES. FRANCISCO SERÁPHICO FERRAZ DA NÓBREGA FILHO APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ OAB/CE 16.470 APELADA: A.A.D.M, REPRESENTADA POR SEU GENITOR DAVYD XAVIER DE MEDEIROS ADVOGADO: WALTER LUCIO TEIXEIRA FILHO OAB/PB 20.367 EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. BENEFICIÁRIA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA ABUSIVA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Revisão de Cláusula Contratual c/c Danos Materiais e Morais, reconhecendo a abusividade na cobrança de coparticipação superior ao valor da mensalidade e determinando a restituição em dobro dos valores pagos indevidamente, a serem apurados em liquidação. O pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) verificar se há ofensa ao princípio da dialeticidade recursal; (ii) definir se é abusiva a cobrança de coparticipação em valor superior à mensalidade contratual, notadamente em caso de tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (iii) estabelecer se é cabível a restituição em dobro dos valores pagos a título de coparticipação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A impugnação recursal enfrentou os fundamentos da sentença, inexistindo afronta ao princípio da dialeticidade, razão pela qual se afasta a preliminar. 4. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso não é conhecido por ausência de interesse recursal, diante da regra do art. 1.012, caput, do CPC, além de ter sido formulado de forma inadequada nas razões de apelação. 5. A cláusula de coparticipação, embora permitida por lei (Lei 9.656/98, art. 16, VIII), deve observar os princípios do CDC, não podendo gerar ônus excessivo ao consumidor, em especial quando este é pessoa com TEA e necessita de tratamento contínuo. 6. A cobrança que ultrapassa o valor da mensalidade mensal do plano de saúde configura fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, prática vedada pela Resolução CNS nº 08/1998 e pela jurisprudência do STJ. 7. A ausência de comprovação documental do limite contratual de coparticipação impõe a interpretação mais favorável ao consumidor, parte vulnerável na relação. 8. A restituição em dobro do indébito é devida nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC, independentemente de má-fé, bastando a violação da boa-fé objetiva, conforme fixado pelo STJ no EAREsp 676.608/RS. 9. A Resolução Normativa ANS nº 337/2013 prevê expressamente que a devolução voluntária e eficaz de valores indevidos depende da restituição em dobro, o que não ocorreu no caso. 10. Não se configuram os requisitos do art. 80 do CPC para a imposição de multa por litigância de má-fé. 11. Ausente interesse recursal quanto ao pedido subsidiário de redução da indenização por danos morais, pois este foi julgado improcedente na sentença e não houve recurso da parte contrária. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, embora legal, deve ser interpretada à luz do CDC, sendo abusiva quando inviabiliza o acesso contínuo e necessário aos serviços de saúde, especialmente em casos de tratamento de TEA. 2. A cobrança de coparticipação que ultrapasse o valor da mensalidade mensal do plano de saúde configura prática abusiva e deve ser limitada ao valor da contraprestação contratada. 3. É cabível a restituição em dobro dos valores pagos indevidamente a título de coparticipação, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC, independentemente de má-fé do fornecedor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 14, 42, parágrafo único, 47, 51, IV e §1º, I; CPC, arts. 80, 1.012, §§ 3º e 4º; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resoluções ANS nºs 337/2013, 465/2022, 539/2022; Resolução CNS nº 08/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 25.11.2019; STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.10.2023; STJ, AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 22.08.2017; TJ-MG, AI 1090315-83.2024.8.13.0000, Rel. Des. Manoel dos Reis Morais, j. 12.06.2024; TJ-MT, AC 1036156-29.2021.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 07.05.2024; TJSP, AI 2129951-47.2022.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22.08.2022. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A., inconformada com a Sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Revisão de Cláusula Contratual c/c Danos Materiais e Morais, manejada por A.A.D.M., representada por seu genitor Davyd Xavier de Medeiros, julgou parcialmente procedente os pedidos inaugurais. Nas razões recursais (Id. 34315820), a apelante, em sede preliminar, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, alega que a sentença recorrida padece de equívoco ao reconhecer a abusividade da cobrança de coparticipação e determinar a restituição em dobro dos valores pagos, porquanto desconsiderou a existência de cláusula contratual expressa nesse sentido, cuja legalidade é respaldada pela Lei nº 9.656/98, bem como pelas resoluções expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Aduz que, diversamente do entendimento adotado pelo Juízo a quo, não há dispositivo legal que imponha limitação do valor da coparticipação ao montante da mensalidade do plano. Assevera, ainda, que a parte consumidora anuiu expressamente com os termos do contrato, tendo optado, de forma voluntária, pela modalidade com coparticipação, quando poderia ter aderido a plano regido por regulamento diverso. Sustenta, portanto, que a cobrança está devidamente amparada pelo “fator moderador” da coparticipação, afastando-se, assim, qualquer alegação de abusividade. Por conseguinte, não há que se falar em direito da parte recorrida à restituição por danos materiais, tampouco em dobro, como fora decidido pelo Magistrado primevo. Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, o seu provimento, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na exordial. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado a título de danos morais, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Em contrarrazões (Id. 34315826) a parte recorrida alega, em preliminar, ofensa ao princípio da dialeticidade recursal. No mérito, sustenta que houve expressivo aumento no custo do plano de saúde, especificamente no que tange à coparticipação, o que teria inviabilizado sua utilização pela consumidora. Sustenta que, no ano de 2023, o valor mensal pago era de R$ 179,10 (cento e setenta e nove reais e dez centavos), já incluídas as sessões terapêuticas da menor, enquanto, em 2024, as mesmas sessões, somadas à mensalidade, elevaram o custo para R$ 408,35 (quatrocentos e oito reais e trinta e cinco centavos). Assegura que o valor máximo permitido para cobrança da coparticipação não pode ultrapassar a duas vezes o valor da mensalidade e que os danos morais arbitrados pelo juízo assim o foram de forma acertada, haja vista que a cobrança indevida nesses casos ultrapassa o mero dissabor do cotidiano. Ao final, pugna pelo acolhimento da preliminar arguida e, superada esta, pela manutenção da sentença recorrida por seus próprios fundamentos, com a consequente condenação da apelante por litigância de má-fé. Instada a se manifestar, a douta Procuradoria de Justiça apresentou manifestação opinando pelo desprovimento do recurso (Id.35407556). É o relatório. VOTO Da preliminar de dialeticidade recursal Em suas contrarrazões, a parte recorrida arguiu, preliminarmente, violação ao postulado da dialeticidade por ausência de impugnação aos fundamentos da sentença. No caso concreto, as alegações apresentadas pela parte apelante para obter a reforma da sentença atacaram especificamente os seus fundamentos, inexistindo, via de consequência, a violação ao postulado da dialeticidade. Assim, desacolho a preliminar. Da preliminar de atribuição de efeito suspensivo à apelação O recorrente pleiteia a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Todavia, ao se analisar o caso concreto, verifica-se não ser possível o conhecimento do pedido, por duas razões. Primeiramente, porque o pleito de atribuição de efeito suspensivo a recurso de apelação, o qual já possui referido efeito por expressa previsão legal, revela-se desprovido de interesse recursal, tornando-se, portanto, juridicamente incabível. Em segundo lugar, ainda que estivesse configurada, nos autos, alguma das hipóteses previstas no § 1º do art. 1.012 do Código de Processo Civil — o que não se verifica no presente caso —, o pedido de concessão de efeito suspensivo deveria ser formulado por meio de petição autônoma, conforme dispõem os §§ 3º e 4º do referido dispositivo legal, não sendo admissível sua inclusão no bojo das razões recursais. Diante do exposto, não conheço do pleito em apreço. Do Mérito Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da insurreição. A priori, vislumbra-se ser de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre a menor beneficiária do plano e a empresa prestadora de assistência médica Hapvida, consoante enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art. 47 c/c art. 54, § 4º, do CDC). Ademais, em havendo falha na prestação de serviços por parte da operadora de plano de saúde, a responsabilidade civil de indenizar é de ordem objetiva, a teor do art. 14 do citado diploma legal. Analisando a demanda posta, depreende-se dos autos que a parte recorrida ajuizou ação em face da apelante, com o objetivo de discutir cláusulas contratuais relativas ao plano de saúde por ela celebrado com a seguradora ora recorrente. Informa o genitor da menor que, no ano de 2020, firmou contrato de seguro de saúde na modalidade individual com coparticipação. Acrescenta que, em maio de 2023, a infante foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), passando, desde então, a necessitar de acompanhamento terapêutico semanal, consistente na realização de três sessões: uma de fonoaudiologia, uma com profissional de psicologia e outra de terapia ocupacional. Aduz que o valor inicialmente pago a título de mensalidade do plano era de R$ 179,10 (cento e setenta e nove reais e dez centavos), atingindo o montante de R$ 201,68 (duzentos e um reais e sessenta e oito centavos), a depender da quantidade de sessões terapêuticas requeridas, em razão da coparticipação. Assegura que, de maneira inesperada, a partir do mês de janeiro de 2024, verificou-se um aumento substancial no custo do tratamento da menor, ainda que não tenha havido acréscimo na quantidade de sessões terapêuticas mensais, resultando no pagamento de mensalidades que chegaram ao montante de R$ 408,35 (quatrocentos e oito reais e trinta e cinco centavos), o que considera abusivo. Em sede de contestação, a operadora alegou, em apertada síntese, que a cobrança a título de coparticipação decorre de acordo previamente estabelecido entre as partes. Todavia, deixou de apresentar comprovação quanto ao percentual efetivamente incidente sobre a mensalidade, limitando-se a afirmar que o valor não é fixo, pois varia conforme a utilização mensal dos serviços contratados, de modo que, quanto maior for a demanda assistencial, maior será o valor cobrado, e, inversamente, menor a utilização, menor o encargo. Ao julgar a demanda, o juízo declarou abusiva a cobrança de coparticipação que ultrapasse o valor da mensalidade do plano de saúde, determinando que a ré limite a cobrança ao montante mensal contratado. Em outras palavras, o juízo a quo reconheceu como indevida a cobrança de coparticipação que ultrapasse o valor da mensalidade contratualmente pactuada, motivo pelo qual determinou a restituição em dobro de todos os valores indevidamente exigidos e pagos, mensalmente, que não se amoldaram à regra estabelecida na sentença. No entanto, julgou improcedente o pleito de indenização por danos morais. Pois bem. Após a análise da documentação acostada ao dossiê eletrônico, observa-se que o contrato padrão de plano privado de assistência à saúde, juntado pela empresa, contém previsão expressa de cobrança por coparticipação (Id. 34315303, p. 18), cujo pagamento deverá ser realizado no percentual e no limite máximo de cobrança previstos na tabela de vendas, proposta de contratação/adesão a planos de assistência à saúde, assinado(a) pelo contratante, conforme cláusula 13.30.1 do documento em análise. Referido instrumento de caráter geral prevê, ainda, na cláusula 13.30.2, que os valores a título de coparticipação serão anualmente reajustados de acordo com a data base e percentual aplicado às contraprestações pecuniárias mensais. Ocorre que não consta dos autos a proposta de adesão firmada pela parte recorrida ao plano de assistência à saúde contratado, sendo incontroverso apenas que a contratação se deu na modalidade com coparticipação. Como é sabido, cláusula que prevê a modalidade de contratação de plano com coparticipação é permitida pelo artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98. Confira-se: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) VIII- a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Além disso, incidem no caso concreto a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, a Resolução 08/1998 do Conselho Nacional de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor. Porém, muito embora a cláusula de coparticipação, objeto da irresignação recursal, possua respaldo legal, eis que expressamente prevista na redação da Lei 9.656/98, os valores cobrados não podem restringir o acesso ao serviço pelo consumidor, vez que tal prática é vedada pela Resolução 08/98 do Conselho Nacional de Saúde, bem como pelo CDC, que considera nula a cláusula contratual que coloca o consumidor em evidente desvantagem. Confira-se: Resolução 08/98 Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Grifei. Código de Defesa do Consumidor Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; Seguindo-se o mesmo raciocínio, a Resolução 539/22, estabelece limites à cobrança de coparticipação em tratamentos de TEA, na medida em tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha quaisquer um dos transtornos enquadrados no CID F84, dentre eles, o Transtorno do Espectro Autista. E é com fundamento na interpretação de tais normas legais que a jurisprudência pátria, inclusive aquela oriunda do Superior Tribunal de Justiça, tem se firmado no sentido de que a previsão de coparticipação deve encontrar limites quando implicar a imposição de ônus excessivo ao acesso aos serviços de saúde. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023). Grifei. “[...] 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços [...]” (AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019). Destaques. “[...] 3. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. [...]” (AgInt no REsp1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017). Grifei. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - VEDAÇÃO - LIMITAÇÃO DA COBRANÇA RETROATIVA - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NECESSIDADE DE TRATAMENTO - RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9 .656, de 1998, art. 16, inciso VIII), é certo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. 2. Configurada a abusividade na cobrança a título de coparticipação, que colocou o beneficiário em desvantagem exagerada, e, restando demonstrada a necessidade de tratamento contínuo do beneficiário, deve-se haver a limitação da cobrança retroativa, a fim de restabelecer o equilíbrio econômico do contrato . 3. A limitação da cobrança da coparticipação não significa isenção de pagamento, mas apenas que a cobrança de valores retroativos deve ser realizada de maneira parcelada ou em alguns meses, a fim de não provocar a inviabilização do tratamento ou a descontinuidade no plano de saúde. 4. Recurso não provido. (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 1090315-83.2024.8.13 .0000 1.0000.24.109030-7/001, Relator.: Des .(a) Manoel dos Reis Morais, Data de Julgamento: 12/06/2024, 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/06/2024). Grifei. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024). Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recurso contra a decisão que concedeu a tutela de urgência determinando a limitação da cobrança da coparticipação a R$ 200,00 por procedimento, sob pena de multa diária. Autora portadora de espectro autista para a qual foi prescrito tratamento multidisciplinar pelo método MIG. Coparticipação cobrada pelo plano de saúde superior a R$ 9.000,00 por mês. Coparticipação que não pode inviabilizar o tratamento da autora, colocando-a em evidente desvantagem. Risco de dano à vida da autora presente. Cobrança da coparticipação que em princípio deve ser realizada uma única vez no mês, considerando o tratamento multidisciplinar como um único procedimento, sem desrespeitar os termos contratuais. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2129951-47.2022.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 1a. Vara Cível; Data do Julgamento: 22/08/2022; Data de Registro: 22/08/2022). Grifei. Ademais, ao julgar o Recurso Especial nº 2.001.108/MT, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça fixou diretrizes quanto à coparticipação, com o objetivo de assegurar que esta não se configure como custeio integral do procedimento por parte do usuário, tampouco represente obstáculo significativo ao acesso aos serviços de saúde. Para tanto, aplicou-se, por analogia, o disposto no artigo 19, inciso II, alínea “b”, da Resolução Normativa nº 465/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesse sentido, restou definido que o montante total desembolsado pelo beneficiário a título de coparticipação, no período de um mês, não poderá exceder o valor da mensalidade do plano de saúde. Ademais, estabeleceu-se que a coparticipação referente a cada procedimento individual não poderá ultrapassar 50% do valor pactuado entre a operadora e o prestador do serviço. Eis a ementa do referido Julgado: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação – consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. – tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do como limite mensal da cobrança de coparticipação procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 2.001.108 - MT (2022/0133339-5), Relatora Min. Nancy Andrighi,julgado em 03/10/23). Destaques. No caso em apreço, a declaração de abusividade da cobrança de coparticipação que eventualmente tenha ultrapassado o valor da mensalidade do plano de saúde deve ser mantida, vez que em consonância com a legislação e jurisprudência incidentes sobre o caso, o que deve ser apurado em liquidação de sentença. No que tange à restituição em dobro de eventuais valores pagos indevidamente, a serem apurados em sede de liquidação do julgado, igualmente não merece reparo. Isso porque o Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de que a restituição em dobro do indébito, prevista no parágrafo único do artigo 42 do CDC, independe do elemento volitivo do fornecedor, ou seja, da configuração da má-fé, sendo exigível apenas a ocorrência de conduta contrária à boa-fé objetiva, modulando-se os efeitos da decisão apenas aos fatos ocorridos a partir de 30/03/2021 (EAREsp 676.608/RS – paradigma, com acórdão publicado em 30/03/2021). Por outro diapasão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou uma norma que confere aos consumidores de planos de saúde o direito de receber em dobro valores a mais cobrados de maneira indevida por operadoras de planos, nos moldes da Resolução Normativa n. 337 que entrou em vigor em 18/10/2013, alterando a Resolução nº 48/03, conforme in verbis: Resolução Normativa nº 337, de 16 de outubro de 2013 (...) Art 2º A RN nº 48, de 19 de setembro de 2003, passa a vigorar acrescida do § 7º no art. 11, conforme a seguinte redação: Art. 11º (…) § 7º Nos casos de cobrança de valores indevidos ao consumidor, por parte das operadoras privadas de assistência à saúde, somente será reconhecida a reparação voluntária e eficaz de que trata o § 1º deste artigo, caso haja a devolução em dobro das quantias cobradas indevidamente. Grifei. Cabível, portanto, a repetição do indébito em dobro conforme decidido pelo juízo primevo. No que se refere à alegação de litigância de má-fé, suscitada em sede de contrarrazões, cumpre destacar que a condenação da parte requer o preenchimento de três requisitos cumulativos: (i) que a conduta se enquadre em alguma das hipóteses taxativamente previstas no art. 80 do Código de Processo Civil; (ii) que tenha sido assegurada à parte a devida oportunidade de defesa; e (iii) que da conduta processual adotada decorra efetivo prejuízo à parte adversa. No caso ora em análise, não havendo o preenchimento de nenhum dos requisitos exigidos, não há que se falar em litigância de má-fé. Por fim, não conheço dos pedidos subsidiários formulados pela recorrente quanto à indenização por dano moral, diante da manifesta ausência de interesse processual. Diante de tais fundamentos, em consonância com o parecer da d. Procuradoria de Justiça, rejeito as preliminares e, no mérito, nego provimento ao Apelo. Nos termos do art. 85, § 11º, do CPC, majoro honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. É o voto. Certidão de Julgamento Id. 35996097. Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho Desembargador Relator

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Processo nº 0863064-41.2018.8.15.2001

ID: 256703628

Tribunal: TJPB Órgão: 17ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0863064-41.2018.8.15.2001

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

KALEBE RYAN OLIVEIRA DE LIMA

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

LUCILENE ANDRADE FABIAO BRAGA

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

DENYSON FABIAO DE ARAÚJO BRAGA

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA … Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Cuida-se de demanda ajuizada por K. R. O. D. L., menor impúbere, devidamente representado por seu genitor Klécio Rodrigo Mendonça de Lima, em face da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando a condenação da ré ao custeio integral do tratamento médico multidisciplinar prescrito para o autor, conforme laudo médico acostado aos autos, bem como o ressarcimento das despesas adiantadas até a efetiva assunção das obrigações pelo plano de saúde. Foi deferida a antecipação de tutela para compelir a promovida a custear o tratamento indicado, sob pena de multa diária, conforme decisão inserida no id. 17619054. A ré foi regularmente citada, contudo, permaneceu silente, razão pela qual lhe foi decretada a revelia (id 31497910). Posteriormente, a parte autora, por meio da petição acostada no id. 37415551, aditou seus pedidos para requerer a inexigibilidade de valores relativos à coparticipação nas terapias realizadas em favor do menor. Intimada para se manifestar acerca do pleito aditado, a parte promovida sustentou a legalidade da cobrança de coparticipação, asseverando que tal obrigação decorre das condições pactuadas no contrato de plano de saúde. Sobreveio decisão ratificando os efeitos da tutela provisória anteriormente concedida, determinando o custeio integral do tratamento, sem imposição de qualquer cobrança adicional. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido inicial (id. 110243499) É o relatório, decido. Compreendendo inexistir questões prévias ao mérito que careçam de resolução, e que o feito está maduro para o julgamento, dispensando dilação probatória, procedo ao julgamento antecipado da lide. No presente caso, resta incontroverso que a parte autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme diagnóstico médico regularmente acostado aos autos, necessitando de tratamento intensivo e contínuo, pautado no método ABA (Applied Behavior Analysis) e conduzido por equipe multidisciplinar especializada. Trata-se, inegavelmente, de relação de consumo, regida pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da ré, a teor do artigo 14 do referido diploma legal. Pois bem. 1. Da coparticipação É certo que a natureza do plano não pode, sob qualquer argumento, frustrar a própria essência do contrato de assistência à saúde. O plano de saúde, independentemente de sua categoria, tem por finalidade precípua garantir ao consumidor acesso digno e efetivo aos tratamentos de que necessitar, especialmente em hipóteses em que estejam em jogo a vida e a integridade de pessoa em condição de especial vulnerabilidade — como o menor acometido por TEA. Ademais, a distinção contratual entre planos econômicos e superiores, ainda que admitida para modular confortos acessórios, não autoriza a supressão de direitos fundamentais. O princípio da função social do contrato (art. 421 do CC) e o postulado da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) impõem à ré o dever de atuar com lealdade e respeito às legítimas expectativas do consumidor, especialmente quanto à cobertura de tratamentos essenciais. No tocante à cláusula de coparticipação, sua incidência sobre terapias imprescindíveis e continuadas configura prática abusiva, em flagrante violação ao artigo 51, inciso IV, do CDC. Ora, esta restrição revela-se contraintuitiva à própria lógica que rege o tratamento multidisciplinar, considerando que a regularidade e a frequência dos atendimentos são elementos intrínsecos à eficácia do protocolo terapêutico, não podendo ser desestimuladas ou limitadas por fatores econômicos impostos unilateralmente pela operadora de saúde. A exigência reiterada de coparticipação, ao contrário de favorecer o tratamento, gera risco concreto de descontinuidade, atraso ou até mesmo abandono das terapias, comprometendo gravemente o desenvolvimento da criança e frustrando os objetivos terapêuticos pretendidos. Isto é, em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9.656, de 1998, art. 16, inciso VIII), devendo a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. Veja-se, com nossos destaques: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Este é o caso dos autos. O método de cálculo adotado para a cobrança da coparticipação mostrava-se como um fator 'impeditivo' à concessão assistencial, pois incidia individualizadamente sobre cada sessão realizada. Cabe frisar por este juiz que a limitação da cobrança da coparticipação não implica a sua completa isenção, mas somente impõe que a exigência de valores devidos seja conduzida equilibradamente, de modo a possibilitar o parcelamento ou a diluição do encargo em meses subsequentes. Ora, se atualmente não há mais limitação do número de sessões, revela-se incoerente admitir a cobrança de coparticipação por sessão realizada, sob pena de esvaziar o próprio conteúdo do direito assegurado. "RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024) A presunção relativa de veracidade decorrente da revelia, declarada nos autos, corrobora ainda mais a plausibilidade da pretensão autoral, enquanto inviabiliza a apreciação de eventuais teses defensivas que poderiam, em tese, limitar os efeitos da anulação pretendida. Dentre elas, poderia ter sido suscitada pela ré a tese acolhida em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a cláusula de coparticipação, ainda que válida em abstrato, admite ajustes quando relacionada a sessões que ultrapassem determinados limites razoáveis (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). Neste ponto, oportuno o destaque que outros tribunais têm se posicionado no sentido de que, havendo cláusula de coparticipação em tratamentos contínuos como o ora debatido, a readequação da cobrança deve ocorrer com base no valor mensal global do plano de saúde, e não sobre cada sessão isoladamente. Seria hipótese de modulação do pedido inicial, com a fixação (adequação) do percentual de coparticipação sobre o valor da mensalidade, limitado, por exemplo, a 20%, atentando-se, por equiparação, ao verbete da Súmula 608 do STJ. Todavia, no caso concreto, a parte autora formulou pedido específico de anulação integral da cobrança de coparticipação. Caso este Magistrado — não acolhendo integralmente a pretensão autoral — optasse por readequar o modo de cobrança da coparticipação, modulando-a com base no valor do plano ou por qualquer outro critério diverso, haveria risco evidente de prolação de sentença citra petita, por deliberar aquém do pedido formulado. 2. Da restituição dos valores pagos No tocante ao pleito de restituição das quantias adiantadas para custeio do tratamento multidisciplinar, assiste razão à parte autora. Dos documentos juntados aos autos (recibos anexados sob id. 17572409, id. 17572420 e id. 17572551), verifica-se que foram efetuados pagamentos regulares a diversos profissionais da área de saúde, diretamente relacionados às terapias prescritas para o tratamento prescrito. Diante da ausência de cobertura efetiva pelo plano de saúde no período, impõe-se à ré a obrigação de ressarcir integralmente tais despesas, considerando, ainda, que os profissionais custeados pela parte autora se enquadram no escopo de cobertura contratual, em conformidade com a finalidade assistencial do plano de saúde. Ressalte-se que não se trata de despesas relativas a profissionais do âmbito educacional ou de natureza diversa, mas, sim, de serviços terapêuticos diretamente vinculados ao tratamento de saúde prescrito. 3. Da obrigação de custeio do tratamento indicado No que concerne à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, o pedido autoral também merece integral acolhimento. É pacífico na jurisprudência pátria que a operadora de plano de saúde não pode se negar a custear tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando se trata de protocolo reconhecido pela comunidade médica para patologias de alta complexidade, como TEA. Ainda que o rol de procedimentos da ANS estabeleça parâmetros de cobertura, seu caráter é meramente exemplificativo, não podendo limitar o acesso a terapias necessárias e adequadas à preservação da saúde e da dignidade do paciente. Isto é, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pautado em métodos específicos, quando há prescrição médica idônea e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento, nos moldes da Resolução Normativa nº 539/2022, ANS. No caso dos autos, restou comprovado que a parte autora necessita de tratamento baseado no método ABA envolvendo a atuação integrada de profissionais especializados em fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, todos imprescindíveis para o pleno desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas e comportamentais do menor. Também observa-se que o laudo médico acostado aos autos não prescreve tratamentos de natureza experimental ou que extrapolem o escopo da metodologia ABA, como, por exemplo, técnicas não reconhecidas ou intervenções de caráter meramente educacional. A propósito, de se frisar que a taxatividade do rol da ANS não é absoluto: "Processo nº: 0820234-94.2017.8.15 .2001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Acessão] APELANTE: A. M. P., JULIANA KARLA DE MIRANDA BARROS - Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A APELADO: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIALREPRESENTANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . MÉTODO ABA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DAS LEIS Nº 14.454 E 14.307/2022 . PRECEDENTE DO STJ. NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO QUE PODE SER MITIGADO . PRECEDENTE DO STJ. PROFISSIONAL INDICADO PARA ORIENTAR NO MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REGRA GERAL. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO . Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento parcial ao apelo." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0820234-94.2017 .8.15.2001, Relator.: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível) DISPOSITIVO Pelas razões expostas, JULGO PROCEDENTES, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, os pedidos formulados na inicial, para: I) Confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, tornando-a definitiva, e determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, consistente em sessões com profissionais especializados em método ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo, sem limitação do número de sessões, sem imposição de coparticipações abusivas, e mediante disponibilização de profissionais aptos ou, inexistindo estes na rede credenciada, mediante reembolso integral das despesas realizadas; II) Declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação relativa às terapias realizadas, afastando-se qualquer exigência de pagamento adicional para o tratamento indicado nos autos; III) Condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos pela parte autora para custeio das terapias, nos termos dos recibos acostados, devidamente corrigidos monetariamente pelo IPCA-E a partir do efetivo desembolso, e acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC a contar da data da citação. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Considere-se registrada e publicada esta sentença na data de sua disponibilização no sistema PJe, e, por fim, dela intimem-se as partes. Sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. João Pessoa, data do registro. Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho - Juiz(a) de Direito

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Processo nº 0863064-41.2018.8.15.2001

ID: 256703631

Tribunal: TJPB Órgão: 17ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0863064-41.2018.8.15.2001

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

LUCILENE ANDRADE FABIAO BRAGA

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DENYSON FABIAO DE ARAÚJO BRAGA

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA … Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Cuida-se de demanda ajuizada por K. R. O. D. L., menor impúbere, devidamente representado por seu genitor Klécio Rodrigo Mendonça de Lima, em face da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando a condenação da ré ao custeio integral do tratamento médico multidisciplinar prescrito para o autor, conforme laudo médico acostado aos autos, bem como o ressarcimento das despesas adiantadas até a efetiva assunção das obrigações pelo plano de saúde. Foi deferida a antecipação de tutela para compelir a promovida a custear o tratamento indicado, sob pena de multa diária, conforme decisão inserida no id. 17619054. A ré foi regularmente citada, contudo, permaneceu silente, razão pela qual lhe foi decretada a revelia (id 31497910). Posteriormente, a parte autora, por meio da petição acostada no id. 37415551, aditou seus pedidos para requerer a inexigibilidade de valores relativos à coparticipação nas terapias realizadas em favor do menor. Intimada para se manifestar acerca do pleito aditado, a parte promovida sustentou a legalidade da cobrança de coparticipação, asseverando que tal obrigação decorre das condições pactuadas no contrato de plano de saúde. Sobreveio decisão ratificando os efeitos da tutela provisória anteriormente concedida, determinando o custeio integral do tratamento, sem imposição de qualquer cobrança adicional. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido inicial (id. 110243499) É o relatório, decido. Compreendendo inexistir questões prévias ao mérito que careçam de resolução, e que o feito está maduro para o julgamento, dispensando dilação probatória, procedo ao julgamento antecipado da lide. No presente caso, resta incontroverso que a parte autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme diagnóstico médico regularmente acostado aos autos, necessitando de tratamento intensivo e contínuo, pautado no método ABA (Applied Behavior Analysis) e conduzido por equipe multidisciplinar especializada. Trata-se, inegavelmente, de relação de consumo, regida pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da ré, a teor do artigo 14 do referido diploma legal. Pois bem. 1. Da coparticipação É certo que a natureza do plano não pode, sob qualquer argumento, frustrar a própria essência do contrato de assistência à saúde. O plano de saúde, independentemente de sua categoria, tem por finalidade precípua garantir ao consumidor acesso digno e efetivo aos tratamentos de que necessitar, especialmente em hipóteses em que estejam em jogo a vida e a integridade de pessoa em condição de especial vulnerabilidade — como o menor acometido por TEA. Ademais, a distinção contratual entre planos econômicos e superiores, ainda que admitida para modular confortos acessórios, não autoriza a supressão de direitos fundamentais. O princípio da função social do contrato (art. 421 do CC) e o postulado da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) impõem à ré o dever de atuar com lealdade e respeito às legítimas expectativas do consumidor, especialmente quanto à cobertura de tratamentos essenciais. No tocante à cláusula de coparticipação, sua incidência sobre terapias imprescindíveis e continuadas configura prática abusiva, em flagrante violação ao artigo 51, inciso IV, do CDC. Ora, esta restrição revela-se contraintuitiva à própria lógica que rege o tratamento multidisciplinar, considerando que a regularidade e a frequência dos atendimentos são elementos intrínsecos à eficácia do protocolo terapêutico, não podendo ser desestimuladas ou limitadas por fatores econômicos impostos unilateralmente pela operadora de saúde. A exigência reiterada de coparticipação, ao contrário de favorecer o tratamento, gera risco concreto de descontinuidade, atraso ou até mesmo abandono das terapias, comprometendo gravemente o desenvolvimento da criança e frustrando os objetivos terapêuticos pretendidos. Isto é, em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9.656, de 1998, art. 16, inciso VIII), devendo a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. Veja-se, com nossos destaques: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Este é o caso dos autos. O método de cálculo adotado para a cobrança da coparticipação mostrava-se como um fator 'impeditivo' à concessão assistencial, pois incidia individualizadamente sobre cada sessão realizada. Cabe frisar por este juiz que a limitação da cobrança da coparticipação não implica a sua completa isenção, mas somente impõe que a exigência de valores devidos seja conduzida equilibradamente, de modo a possibilitar o parcelamento ou a diluição do encargo em meses subsequentes. Ora, se atualmente não há mais limitação do número de sessões, revela-se incoerente admitir a cobrança de coparticipação por sessão realizada, sob pena de esvaziar o próprio conteúdo do direito assegurado. "RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024) A presunção relativa de veracidade decorrente da revelia, declarada nos autos, corrobora ainda mais a plausibilidade da pretensão autoral, enquanto inviabiliza a apreciação de eventuais teses defensivas que poderiam, em tese, limitar os efeitos da anulação pretendida. Dentre elas, poderia ter sido suscitada pela ré a tese acolhida em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a cláusula de coparticipação, ainda que válida em abstrato, admite ajustes quando relacionada a sessões que ultrapassem determinados limites razoáveis (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). Neste ponto, oportuno o destaque que outros tribunais têm se posicionado no sentido de que, havendo cláusula de coparticipação em tratamentos contínuos como o ora debatido, a readequação da cobrança deve ocorrer com base no valor mensal global do plano de saúde, e não sobre cada sessão isoladamente. Seria hipótese de modulação do pedido inicial, com a fixação (adequação) do percentual de coparticipação sobre o valor da mensalidade, limitado, por exemplo, a 20%, atentando-se, por equiparação, ao verbete da Súmula 608 do STJ. Todavia, no caso concreto, a parte autora formulou pedido específico de anulação integral da cobrança de coparticipação. Caso este Magistrado — não acolhendo integralmente a pretensão autoral — optasse por readequar o modo de cobrança da coparticipação, modulando-a com base no valor do plano ou por qualquer outro critério diverso, haveria risco evidente de prolação de sentença citra petita, por deliberar aquém do pedido formulado. 2. Da restituição dos valores pagos No tocante ao pleito de restituição das quantias adiantadas para custeio do tratamento multidisciplinar, assiste razão à parte autora. Dos documentos juntados aos autos (recibos anexados sob id. 17572409, id. 17572420 e id. 17572551), verifica-se que foram efetuados pagamentos regulares a diversos profissionais da área de saúde, diretamente relacionados às terapias prescritas para o tratamento prescrito. Diante da ausência de cobertura efetiva pelo plano de saúde no período, impõe-se à ré a obrigação de ressarcir integralmente tais despesas, considerando, ainda, que os profissionais custeados pela parte autora se enquadram no escopo de cobertura contratual, em conformidade com a finalidade assistencial do plano de saúde. Ressalte-se que não se trata de despesas relativas a profissionais do âmbito educacional ou de natureza diversa, mas, sim, de serviços terapêuticos diretamente vinculados ao tratamento de saúde prescrito. 3. Da obrigação de custeio do tratamento indicado No que concerne à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, o pedido autoral também merece integral acolhimento. É pacífico na jurisprudência pátria que a operadora de plano de saúde não pode se negar a custear tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando se trata de protocolo reconhecido pela comunidade médica para patologias de alta complexidade, como TEA. Ainda que o rol de procedimentos da ANS estabeleça parâmetros de cobertura, seu caráter é meramente exemplificativo, não podendo limitar o acesso a terapias necessárias e adequadas à preservação da saúde e da dignidade do paciente. Isto é, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pautado em métodos específicos, quando há prescrição médica idônea e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento, nos moldes da Resolução Normativa nº 539/2022, ANS. No caso dos autos, restou comprovado que a parte autora necessita de tratamento baseado no método ABA envolvendo a atuação integrada de profissionais especializados em fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, todos imprescindíveis para o pleno desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas e comportamentais do menor. Também observa-se que o laudo médico acostado aos autos não prescreve tratamentos de natureza experimental ou que extrapolem o escopo da metodologia ABA, como, por exemplo, técnicas não reconhecidas ou intervenções de caráter meramente educacional. A propósito, de se frisar que a taxatividade do rol da ANS não é absoluto: "Processo nº: 0820234-94.2017.8.15 .2001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Acessão] APELANTE: A. M. P., JULIANA KARLA DE MIRANDA BARROS - Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A APELADO: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIALREPRESENTANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . MÉTODO ABA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DAS LEIS Nº 14.454 E 14.307/2022 . PRECEDENTE DO STJ. NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO QUE PODE SER MITIGADO . PRECEDENTE DO STJ. PROFISSIONAL INDICADO PARA ORIENTAR NO MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REGRA GERAL. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO . Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento parcial ao apelo." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0820234-94.2017 .8.15.2001, Relator.: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível) DISPOSITIVO Pelas razões expostas, JULGO PROCEDENTES, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, os pedidos formulados na inicial, para: I) Confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, tornando-a definitiva, e determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, consistente em sessões com profissionais especializados em método ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo, sem limitação do número de sessões, sem imposição de coparticipações abusivas, e mediante disponibilização de profissionais aptos ou, inexistindo estes na rede credenciada, mediante reembolso integral das despesas realizadas; II) Declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação relativa às terapias realizadas, afastando-se qualquer exigência de pagamento adicional para o tratamento indicado nos autos; III) Condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos pela parte autora para custeio das terapias, nos termos dos recibos acostados, devidamente corrigidos monetariamente pelo IPCA-E a partir do efetivo desembolso, e acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC a contar da data da citação. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Considere-se registrada e publicada esta sentença na data de sua disponibilização no sistema PJe, e, por fim, dela intimem-se as partes. Sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. João Pessoa, data do registro. Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho - Juiz(a) de Direito

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Processo nº 0863064-41.2018.8.15.2001

ID: 256703635

Tribunal: TJPB Órgão: 17ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0863064-41.2018.8.15.2001

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS

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HERMANO GADELHA DE SÁ

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LUCILENE ANDRADE FABIAO BRAGA

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DENYSON FABIAO DE ARAÚJO BRAGA

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Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA … Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Cuida-se de demanda ajuizada por K. R. O. D. L., menor impúbere, devidamente representado por seu genitor Klécio Rodrigo Mendonça de Lima, em face da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando a condenação da ré ao custeio integral do tratamento médico multidisciplinar prescrito para o autor, conforme laudo médico acostado aos autos, bem como o ressarcimento das despesas adiantadas até a efetiva assunção das obrigações pelo plano de saúde. Foi deferida a antecipação de tutela para compelir a promovida a custear o tratamento indicado, sob pena de multa diária, conforme decisão inserida no id. 17619054. A ré foi regularmente citada, contudo, permaneceu silente, razão pela qual lhe foi decretada a revelia (id 31497910). Posteriormente, a parte autora, por meio da petição acostada no id. 37415551, aditou seus pedidos para requerer a inexigibilidade de valores relativos à coparticipação nas terapias realizadas em favor do menor. Intimada para se manifestar acerca do pleito aditado, a parte promovida sustentou a legalidade da cobrança de coparticipação, asseverando que tal obrigação decorre das condições pactuadas no contrato de plano de saúde. Sobreveio decisão ratificando os efeitos da tutela provisória anteriormente concedida, determinando o custeio integral do tratamento, sem imposição de qualquer cobrança adicional. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido inicial (id. 110243499) É o relatório, decido. Compreendendo inexistir questões prévias ao mérito que careçam de resolução, e que o feito está maduro para o julgamento, dispensando dilação probatória, procedo ao julgamento antecipado da lide. No presente caso, resta incontroverso que a parte autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme diagnóstico médico regularmente acostado aos autos, necessitando de tratamento intensivo e contínuo, pautado no método ABA (Applied Behavior Analysis) e conduzido por equipe multidisciplinar especializada. Trata-se, inegavelmente, de relação de consumo, regida pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da ré, a teor do artigo 14 do referido diploma legal. Pois bem. 1. Da coparticipação É certo que a natureza do plano não pode, sob qualquer argumento, frustrar a própria essência do contrato de assistência à saúde. O plano de saúde, independentemente de sua categoria, tem por finalidade precípua garantir ao consumidor acesso digno e efetivo aos tratamentos de que necessitar, especialmente em hipóteses em que estejam em jogo a vida e a integridade de pessoa em condição de especial vulnerabilidade — como o menor acometido por TEA. Ademais, a distinção contratual entre planos econômicos e superiores, ainda que admitida para modular confortos acessórios, não autoriza a supressão de direitos fundamentais. O princípio da função social do contrato (art. 421 do CC) e o postulado da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) impõem à ré o dever de atuar com lealdade e respeito às legítimas expectativas do consumidor, especialmente quanto à cobertura de tratamentos essenciais. No tocante à cláusula de coparticipação, sua incidência sobre terapias imprescindíveis e continuadas configura prática abusiva, em flagrante violação ao artigo 51, inciso IV, do CDC. Ora, esta restrição revela-se contraintuitiva à própria lógica que rege o tratamento multidisciplinar, considerando que a regularidade e a frequência dos atendimentos são elementos intrínsecos à eficácia do protocolo terapêutico, não podendo ser desestimuladas ou limitadas por fatores econômicos impostos unilateralmente pela operadora de saúde. A exigência reiterada de coparticipação, ao contrário de favorecer o tratamento, gera risco concreto de descontinuidade, atraso ou até mesmo abandono das terapias, comprometendo gravemente o desenvolvimento da criança e frustrando os objetivos terapêuticos pretendidos. Isto é, em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9.656, de 1998, art. 16, inciso VIII), devendo a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. Veja-se, com nossos destaques: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Este é o caso dos autos. O método de cálculo adotado para a cobrança da coparticipação mostrava-se como um fator 'impeditivo' à concessão assistencial, pois incidia individualizadamente sobre cada sessão realizada. Cabe frisar por este juiz que a limitação da cobrança da coparticipação não implica a sua completa isenção, mas somente impõe que a exigência de valores devidos seja conduzida equilibradamente, de modo a possibilitar o parcelamento ou a diluição do encargo em meses subsequentes. Ora, se atualmente não há mais limitação do número de sessões, revela-se incoerente admitir a cobrança de coparticipação por sessão realizada, sob pena de esvaziar o próprio conteúdo do direito assegurado. "RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024) A presunção relativa de veracidade decorrente da revelia, declarada nos autos, corrobora ainda mais a plausibilidade da pretensão autoral, enquanto inviabiliza a apreciação de eventuais teses defensivas que poderiam, em tese, limitar os efeitos da anulação pretendida. Dentre elas, poderia ter sido suscitada pela ré a tese acolhida em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a cláusula de coparticipação, ainda que válida em abstrato, admite ajustes quando relacionada a sessões que ultrapassem determinados limites razoáveis (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). Neste ponto, oportuno o destaque que outros tribunais têm se posicionado no sentido de que, havendo cláusula de coparticipação em tratamentos contínuos como o ora debatido, a readequação da cobrança deve ocorrer com base no valor mensal global do plano de saúde, e não sobre cada sessão isoladamente. Seria hipótese de modulação do pedido inicial, com a fixação (adequação) do percentual de coparticipação sobre o valor da mensalidade, limitado, por exemplo, a 20%, atentando-se, por equiparação, ao verbete da Súmula 608 do STJ. Todavia, no caso concreto, a parte autora formulou pedido específico de anulação integral da cobrança de coparticipação. Caso este Magistrado — não acolhendo integralmente a pretensão autoral — optasse por readequar o modo de cobrança da coparticipação, modulando-a com base no valor do plano ou por qualquer outro critério diverso, haveria risco evidente de prolação de sentença citra petita, por deliberar aquém do pedido formulado. 2. Da restituição dos valores pagos No tocante ao pleito de restituição das quantias adiantadas para custeio do tratamento multidisciplinar, assiste razão à parte autora. Dos documentos juntados aos autos (recibos anexados sob id. 17572409, id. 17572420 e id. 17572551), verifica-se que foram efetuados pagamentos regulares a diversos profissionais da área de saúde, diretamente relacionados às terapias prescritas para o tratamento prescrito. Diante da ausência de cobertura efetiva pelo plano de saúde no período, impõe-se à ré a obrigação de ressarcir integralmente tais despesas, considerando, ainda, que os profissionais custeados pela parte autora se enquadram no escopo de cobertura contratual, em conformidade com a finalidade assistencial do plano de saúde. Ressalte-se que não se trata de despesas relativas a profissionais do âmbito educacional ou de natureza diversa, mas, sim, de serviços terapêuticos diretamente vinculados ao tratamento de saúde prescrito. 3. Da obrigação de custeio do tratamento indicado No que concerne à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, o pedido autoral também merece integral acolhimento. É pacífico na jurisprudência pátria que a operadora de plano de saúde não pode se negar a custear tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando se trata de protocolo reconhecido pela comunidade médica para patologias de alta complexidade, como TEA. Ainda que o rol de procedimentos da ANS estabeleça parâmetros de cobertura, seu caráter é meramente exemplificativo, não podendo limitar o acesso a terapias necessárias e adequadas à preservação da saúde e da dignidade do paciente. Isto é, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pautado em métodos específicos, quando há prescrição médica idônea e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento, nos moldes da Resolução Normativa nº 539/2022, ANS. No caso dos autos, restou comprovado que a parte autora necessita de tratamento baseado no método ABA envolvendo a atuação integrada de profissionais especializados em fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, todos imprescindíveis para o pleno desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas e comportamentais do menor. Também observa-se que o laudo médico acostado aos autos não prescreve tratamentos de natureza experimental ou que extrapolem o escopo da metodologia ABA, como, por exemplo, técnicas não reconhecidas ou intervenções de caráter meramente educacional. A propósito, de se frisar que a taxatividade do rol da ANS não é absoluto: "Processo nº: 0820234-94.2017.8.15 .2001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Acessão] APELANTE: A. M. P., JULIANA KARLA DE MIRANDA BARROS - Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A APELADO: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIALREPRESENTANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . MÉTODO ABA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DAS LEIS Nº 14.454 E 14.307/2022 . PRECEDENTE DO STJ. NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO QUE PODE SER MITIGADO . PRECEDENTE DO STJ. PROFISSIONAL INDICADO PARA ORIENTAR NO MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REGRA GERAL. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO . Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento parcial ao apelo." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0820234-94.2017 .8.15.2001, Relator.: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível) DISPOSITIVO Pelas razões expostas, JULGO PROCEDENTES, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, os pedidos formulados na inicial, para: I) Confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, tornando-a definitiva, e determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, consistente em sessões com profissionais especializados em método ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo, sem limitação do número de sessões, sem imposição de coparticipações abusivas, e mediante disponibilização de profissionais aptos ou, inexistindo estes na rede credenciada, mediante reembolso integral das despesas realizadas; II) Declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação relativa às terapias realizadas, afastando-se qualquer exigência de pagamento adicional para o tratamento indicado nos autos; III) Condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos pela parte autora para custeio das terapias, nos termos dos recibos acostados, devidamente corrigidos monetariamente pelo IPCA-E a partir do efetivo desembolso, e acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC a contar da data da citação. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Considere-se registrada e publicada esta sentença na data de sua disponibilização no sistema PJe, e, por fim, dela intimem-se as partes. Sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. João Pessoa, data do registro. Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho - Juiz(a) de Direito

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