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Processo nº 0846521-50.2024.8.15.2001

ID: 327151097

Tribunal: TJPB Órgão: 1ª Câmara Cível Classe: APELAçãO CíVEL Nº Processo: 0846521-50.2024.8.15.2001

Data de Disponibilização: 16/07/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

ALICE ALVES DE MEDEIROS

EXPEDIENTE

Advogados:

JULIO DEMETRIUS DO NASCIMENTO SOARES

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THIAGO BARBOSA BEZERRA

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WALTER LUCIO BELMONT TEIXEIRA FILHO

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NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

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ANDRE MENESCAL GUEDES

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Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 21 - Des. Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0846521-50.2024.815.2001 ORIGEM: 4ª VARA CÍVEL DE COMARCA DA C… Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 21 - Des. Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0846521-50.2024.815.2001 ORIGEM: 4ª VARA CÍVEL DE COMARCA DA CAPITAL RELATOR: DES. FRANCISCO SERÁPHICO FERRAZ DA NÓBREGA FILHO APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ OAB/CE 16.470 APELADA: A.A.D.M, REPRESENTADA POR SEU GENITOR DAVYD XAVIER DE MEDEIROS ADVOGADO: WALTER LUCIO TEIXEIRA FILHO OAB/PB 20.367 EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. BENEFICIÁRIA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA ABUSIVA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE. REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Revisão de Cláusula Contratual c/c Danos Materiais e Morais, reconhecendo a abusividade na cobrança de coparticipação superior ao valor da mensalidade e determinando a restituição em dobro dos valores pagos indevidamente, a serem apurados em liquidação. O pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) verificar se há ofensa ao princípio da dialeticidade recursal; (ii) definir se é abusiva a cobrança de coparticipação em valor superior à mensalidade contratual, notadamente em caso de tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (iii) estabelecer se é cabível a restituição em dobro dos valores pagos a título de coparticipação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A impugnação recursal enfrentou os fundamentos da sentença, inexistindo afronta ao princípio da dialeticidade, razão pela qual se afasta a preliminar. 4. O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso não é conhecido por ausência de interesse recursal, diante da regra do art. 1.012, caput, do CPC, além de ter sido formulado de forma inadequada nas razões de apelação. 5. A cláusula de coparticipação, embora permitida por lei (Lei 9.656/98, art. 16, VIII), deve observar os princípios do CDC, não podendo gerar ônus excessivo ao consumidor, em especial quando este é pessoa com TEA e necessita de tratamento contínuo. 6. A cobrança que ultrapassa o valor da mensalidade mensal do plano de saúde configura fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, prática vedada pela Resolução CNS nº 08/1998 e pela jurisprudência do STJ. 7. A ausência de comprovação documental do limite contratual de coparticipação impõe a interpretação mais favorável ao consumidor, parte vulnerável na relação. 8. A restituição em dobro do indébito é devida nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC, independentemente de má-fé, bastando a violação da boa-fé objetiva, conforme fixado pelo STJ no EAREsp 676.608/RS. 9. A Resolução Normativa ANS nº 337/2013 prevê expressamente que a devolução voluntária e eficaz de valores indevidos depende da restituição em dobro, o que não ocorreu no caso. 10. Não se configuram os requisitos do art. 80 do CPC para a imposição de multa por litigância de má-fé. 11. Ausente interesse recursal quanto ao pedido subsidiário de redução da indenização por danos morais, pois este foi julgado improcedente na sentença e não houve recurso da parte contrária. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde, embora legal, deve ser interpretada à luz do CDC, sendo abusiva quando inviabiliza o acesso contínuo e necessário aos serviços de saúde, especialmente em casos de tratamento de TEA. 2. A cobrança de coparticipação que ultrapasse o valor da mensalidade mensal do plano de saúde configura prática abusiva e deve ser limitada ao valor da contraprestação contratada. 3. É cabível a restituição em dobro dos valores pagos indevidamente a título de coparticipação, nos termos do art. 42, parágrafo único, do CDC, independentemente de má-fé do fornecedor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 14, 42, parágrafo único, 47, 51, IV e §1º, I; CPC, arts. 80, 1.012, §§ 3º e 4º; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resoluções ANS nºs 337/2013, 465/2022, 539/2022; Resolução CNS nº 08/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 25.11.2019; STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.10.2023; STJ, AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 22.08.2017; TJ-MG, AI 1090315-83.2024.8.13.0000, Rel. Des. Manoel dos Reis Morais, j. 12.06.2024; TJ-MT, AC 1036156-29.2021.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 07.05.2024; TJSP, AI 2129951-47.2022.8.26.0000, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 22.08.2022. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A., inconformada com a Sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Revisão de Cláusula Contratual c/c Danos Materiais e Morais, manejada por A.A.D.M., representada por seu genitor Davyd Xavier de Medeiros, julgou parcialmente procedente os pedidos inaugurais. Nas razões recursais (Id. 34315820), a apelante, em sede preliminar, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, alega que a sentença recorrida padece de equívoco ao reconhecer a abusividade da cobrança de coparticipação e determinar a restituição em dobro dos valores pagos, porquanto desconsiderou a existência de cláusula contratual expressa nesse sentido, cuja legalidade é respaldada pela Lei nº 9.656/98, bem como pelas resoluções expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Aduz que, diversamente do entendimento adotado pelo Juízo a quo, não há dispositivo legal que imponha limitação do valor da coparticipação ao montante da mensalidade do plano. Assevera, ainda, que a parte consumidora anuiu expressamente com os termos do contrato, tendo optado, de forma voluntária, pela modalidade com coparticipação, quando poderia ter aderido a plano regido por regulamento diverso. Sustenta, portanto, que a cobrança está devidamente amparada pelo “fator moderador” da coparticipação, afastando-se, assim, qualquer alegação de abusividade. Por conseguinte, não há que se falar em direito da parte recorrida à restituição por danos materiais, tampouco em dobro, como fora decidido pelo Magistrado primevo. Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, o seu provimento, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na exordial. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor arbitrado a título de danos morais, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Em contrarrazões (Id. 34315826) a parte recorrida alega, em preliminar, ofensa ao princípio da dialeticidade recursal. No mérito, sustenta que houve expressivo aumento no custo do plano de saúde, especificamente no que tange à coparticipação, o que teria inviabilizado sua utilização pela consumidora. Sustenta que, no ano de 2023, o valor mensal pago era de R$ 179,10 (cento e setenta e nove reais e dez centavos), já incluídas as sessões terapêuticas da menor, enquanto, em 2024, as mesmas sessões, somadas à mensalidade, elevaram o custo para R$ 408,35 (quatrocentos e oito reais e trinta e cinco centavos). Assegura que o valor máximo permitido para cobrança da coparticipação não pode ultrapassar a duas vezes o valor da mensalidade e que os danos morais arbitrados pelo juízo assim o foram de forma acertada, haja vista que a cobrança indevida nesses casos ultrapassa o mero dissabor do cotidiano. Ao final, pugna pelo acolhimento da preliminar arguida e, superada esta, pela manutenção da sentença recorrida por seus próprios fundamentos, com a consequente condenação da apelante por litigância de má-fé. Instada a se manifestar, a douta Procuradoria de Justiça apresentou manifestação opinando pelo desprovimento do recurso (Id.35407556). É o relatório. VOTO Da preliminar de dialeticidade recursal Em suas contrarrazões, a parte recorrida arguiu, preliminarmente, violação ao postulado da dialeticidade por ausência de impugnação aos fundamentos da sentença. No caso concreto, as alegações apresentadas pela parte apelante para obter a reforma da sentença atacaram especificamente os seus fundamentos, inexistindo, via de consequência, a violação ao postulado da dialeticidade. Assim, desacolho a preliminar. Da preliminar de atribuição de efeito suspensivo à apelação O recorrente pleiteia a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Todavia, ao se analisar o caso concreto, verifica-se não ser possível o conhecimento do pedido, por duas razões. Primeiramente, porque o pleito de atribuição de efeito suspensivo a recurso de apelação, o qual já possui referido efeito por expressa previsão legal, revela-se desprovido de interesse recursal, tornando-se, portanto, juridicamente incabível. Em segundo lugar, ainda que estivesse configurada, nos autos, alguma das hipóteses previstas no § 1º do art. 1.012 do Código de Processo Civil — o que não se verifica no presente caso —, o pedido de concessão de efeito suspensivo deveria ser formulado por meio de petição autônoma, conforme dispõem os §§ 3º e 4º do referido dispositivo legal, não sendo admissível sua inclusão no bojo das razões recursais. Diante do exposto, não conheço do pleito em apreço. Do Mérito Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da insurreição. A priori, vislumbra-se ser de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre a menor beneficiária do plano e a empresa prestadora de assistência médica Hapvida, consoante enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art. 47 c/c art. 54, § 4º, do CDC). Ademais, em havendo falha na prestação de serviços por parte da operadora de plano de saúde, a responsabilidade civil de indenizar é de ordem objetiva, a teor do art. 14 do citado diploma legal. Analisando a demanda posta, depreende-se dos autos que a parte recorrida ajuizou ação em face da apelante, com o objetivo de discutir cláusulas contratuais relativas ao plano de saúde por ela celebrado com a seguradora ora recorrente. Informa o genitor da menor que, no ano de 2020, firmou contrato de seguro de saúde na modalidade individual com coparticipação. Acrescenta que, em maio de 2023, a infante foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), passando, desde então, a necessitar de acompanhamento terapêutico semanal, consistente na realização de três sessões: uma de fonoaudiologia, uma com profissional de psicologia e outra de terapia ocupacional. Aduz que o valor inicialmente pago a título de mensalidade do plano era de R$ 179,10 (cento e setenta e nove reais e dez centavos), atingindo o montante de R$ 201,68 (duzentos e um reais e sessenta e oito centavos), a depender da quantidade de sessões terapêuticas requeridas, em razão da coparticipação. Assegura que, de maneira inesperada, a partir do mês de janeiro de 2024, verificou-se um aumento substancial no custo do tratamento da menor, ainda que não tenha havido acréscimo na quantidade de sessões terapêuticas mensais, resultando no pagamento de mensalidades que chegaram ao montante de R$ 408,35 (quatrocentos e oito reais e trinta e cinco centavos), o que considera abusivo. Em sede de contestação, a operadora alegou, em apertada síntese, que a cobrança a título de coparticipação decorre de acordo previamente estabelecido entre as partes. Todavia, deixou de apresentar comprovação quanto ao percentual efetivamente incidente sobre a mensalidade, limitando-se a afirmar que o valor não é fixo, pois varia conforme a utilização mensal dos serviços contratados, de modo que, quanto maior for a demanda assistencial, maior será o valor cobrado, e, inversamente, menor a utilização, menor o encargo. Ao julgar a demanda, o juízo declarou abusiva a cobrança de coparticipação que ultrapasse o valor da mensalidade do plano de saúde, determinando que a ré limite a cobrança ao montante mensal contratado. Em outras palavras, o juízo a quo reconheceu como indevida a cobrança de coparticipação que ultrapasse o valor da mensalidade contratualmente pactuada, motivo pelo qual determinou a restituição em dobro de todos os valores indevidamente exigidos e pagos, mensalmente, que não se amoldaram à regra estabelecida na sentença. No entanto, julgou improcedente o pleito de indenização por danos morais. Pois bem. Após a análise da documentação acostada ao dossiê eletrônico, observa-se que o contrato padrão de plano privado de assistência à saúde, juntado pela empresa, contém previsão expressa de cobrança por coparticipação (Id. 34315303, p. 18), cujo pagamento deverá ser realizado no percentual e no limite máximo de cobrança previstos na tabela de vendas, proposta de contratação/adesão a planos de assistência à saúde, assinado(a) pelo contratante, conforme cláusula 13.30.1 do documento em análise. Referido instrumento de caráter geral prevê, ainda, na cláusula 13.30.2, que os valores a título de coparticipação serão anualmente reajustados de acordo com a data base e percentual aplicado às contraprestações pecuniárias mensais. Ocorre que não consta dos autos a proposta de adesão firmada pela parte recorrida ao plano de assistência à saúde contratado, sendo incontroverso apenas que a contratação se deu na modalidade com coparticipação. Como é sabido, cláusula que prevê a modalidade de contratação de plano com coparticipação é permitida pelo artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98. Confira-se: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (…) VIII- a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Além disso, incidem no caso concreto a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, a Resolução 08/1998 do Conselho Nacional de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor. Porém, muito embora a cláusula de coparticipação, objeto da irresignação recursal, possua respaldo legal, eis que expressamente prevista na redação da Lei 9.656/98, os valores cobrados não podem restringir o acesso ao serviço pelo consumidor, vez que tal prática é vedada pela Resolução 08/98 do Conselho Nacional de Saúde, bem como pelo CDC, que considera nula a cláusula contratual que coloca o consumidor em evidente desvantagem. Confira-se: Resolução 08/98 Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Grifei. Código de Defesa do Consumidor Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; Seguindo-se o mesmo raciocínio, a Resolução 539/22, estabelece limites à cobrança de coparticipação em tratamentos de TEA, na medida em tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha quaisquer um dos transtornos enquadrados no CID F84, dentre eles, o Transtorno do Espectro Autista. E é com fundamento na interpretação de tais normas legais que a jurisprudência pátria, inclusive aquela oriunda do Superior Tribunal de Justiça, tem se firmado no sentido de que a previsão de coparticipação deve encontrar limites quando implicar a imposição de ônus excessivo ao acesso aos serviços de saúde. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023). Grifei. “[...] 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços [...]” (AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019). Destaques. “[...] 3. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. [...]” (AgInt no REsp1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017). Grifei. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - VEDAÇÃO - LIMITAÇÃO DA COBRANÇA RETROATIVA - BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - NECESSIDADE DE TRATAMENTO - RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9 .656, de 1998, art. 16, inciso VIII), é certo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. 2. Configurada a abusividade na cobrança a título de coparticipação, que colocou o beneficiário em desvantagem exagerada, e, restando demonstrada a necessidade de tratamento contínuo do beneficiário, deve-se haver a limitação da cobrança retroativa, a fim de restabelecer o equilíbrio econômico do contrato . 3. A limitação da cobrança da coparticipação não significa isenção de pagamento, mas apenas que a cobrança de valores retroativos deve ser realizada de maneira parcelada ou em alguns meses, a fim de não provocar a inviabilização do tratamento ou a descontinuidade no plano de saúde. 4. Recurso não provido. (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 1090315-83.2024.8.13 .0000 1.0000.24.109030-7/001, Relator.: Des .(a) Manoel dos Reis Morais, Data de Julgamento: 12/06/2024, 1ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/06/2024). Grifei. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023). (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024). Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recurso contra a decisão que concedeu a tutela de urgência determinando a limitação da cobrança da coparticipação a R$ 200,00 por procedimento, sob pena de multa diária. Autora portadora de espectro autista para a qual foi prescrito tratamento multidisciplinar pelo método MIG. Coparticipação cobrada pelo plano de saúde superior a R$ 9.000,00 por mês. Coparticipação que não pode inviabilizar o tratamento da autora, colocando-a em evidente desvantagem. Risco de dano à vida da autora presente. Cobrança da coparticipação que em princípio deve ser realizada uma única vez no mês, considerando o tratamento multidisciplinar como um único procedimento, sem desrespeitar os termos contratuais. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2129951-47.2022.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 1a. Vara Cível; Data do Julgamento: 22/08/2022; Data de Registro: 22/08/2022). Grifei. Ademais, ao julgar o Recurso Especial nº 2.001.108/MT, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça fixou diretrizes quanto à coparticipação, com o objetivo de assegurar que esta não se configure como custeio integral do procedimento por parte do usuário, tampouco represente obstáculo significativo ao acesso aos serviços de saúde. Para tanto, aplicou-se, por analogia, o disposto no artigo 19, inciso II, alínea “b”, da Resolução Normativa nº 465/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesse sentido, restou definido que o montante total desembolsado pelo beneficiário a título de coparticipação, no período de um mês, não poderá exceder o valor da mensalidade do plano de saúde. Ademais, estabeleceu-se que a coparticipação referente a cada procedimento individual não poderá ultrapassar 50% do valor pactuado entre a operadora e o prestador do serviço. Eis a ementa do referido Julgado: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação – consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. – tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do como limite mensal da cobrança de coparticipação procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 2.001.108 - MT (2022/0133339-5), Relatora Min. Nancy Andrighi,julgado em 03/10/23). Destaques. No caso em apreço, a declaração de abusividade da cobrança de coparticipação que eventualmente tenha ultrapassado o valor da mensalidade do plano de saúde deve ser mantida, vez que em consonância com a legislação e jurisprudência incidentes sobre o caso, o que deve ser apurado em liquidação de sentença. No que tange à restituição em dobro de eventuais valores pagos indevidamente, a serem apurados em sede de liquidação do julgado, igualmente não merece reparo. Isso porque o Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de que a restituição em dobro do indébito, prevista no parágrafo único do artigo 42 do CDC, independe do elemento volitivo do fornecedor, ou seja, da configuração da má-fé, sendo exigível apenas a ocorrência de conduta contrária à boa-fé objetiva, modulando-se os efeitos da decisão apenas aos fatos ocorridos a partir de 30/03/2021 (EAREsp 676.608/RS – paradigma, com acórdão publicado em 30/03/2021). Por outro diapasão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou uma norma que confere aos consumidores de planos de saúde o direito de receber em dobro valores a mais cobrados de maneira indevida por operadoras de planos, nos moldes da Resolução Normativa n. 337 que entrou em vigor em 18/10/2013, alterando a Resolução nº 48/03, conforme in verbis: Resolução Normativa nº 337, de 16 de outubro de 2013 (...) Art 2º A RN nº 48, de 19 de setembro de 2003, passa a vigorar acrescida do § 7º no art. 11, conforme a seguinte redação: Art. 11º (…) § 7º Nos casos de cobrança de valores indevidos ao consumidor, por parte das operadoras privadas de assistência à saúde, somente será reconhecida a reparação voluntária e eficaz de que trata o § 1º deste artigo, caso haja a devolução em dobro das quantias cobradas indevidamente. Grifei. Cabível, portanto, a repetição do indébito em dobro conforme decidido pelo juízo primevo. No que se refere à alegação de litigância de má-fé, suscitada em sede de contrarrazões, cumpre destacar que a condenação da parte requer o preenchimento de três requisitos cumulativos: (i) que a conduta se enquadre em alguma das hipóteses taxativamente previstas no art. 80 do Código de Processo Civil; (ii) que tenha sido assegurada à parte a devida oportunidade de defesa; e (iii) que da conduta processual adotada decorra efetivo prejuízo à parte adversa. No caso ora em análise, não havendo o preenchimento de nenhum dos requisitos exigidos, não há que se falar em litigância de má-fé. Por fim, não conheço dos pedidos subsidiários formulados pela recorrente quanto à indenização por dano moral, diante da manifesta ausência de interesse processual. Diante de tais fundamentos, em consonância com o parecer da d. Procuradoria de Justiça, rejeito as preliminares e, no mérito, nego provimento ao Apelo. Nos termos do art. 85, § 11º, do CPC, majoro honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. É o voto. Certidão de Julgamento Id. 35996097. Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho Desembargador Relator

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Processo nº 0863064-41.2018.8.15.2001

ID: 256703628

Tribunal: TJPB Órgão: 17ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0863064-41.2018.8.15.2001

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

KALEBE RYAN OLIVEIRA DE LIMA

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

LUCILENE ANDRADE FABIAO BRAGA

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

DENYSON FABIAO DE ARAÚJO BRAGA

OAB/PB XXXXXX Desbloquear

Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA … Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Cuida-se de demanda ajuizada por K. R. O. D. L., menor impúbere, devidamente representado por seu genitor Klécio Rodrigo Mendonça de Lima, em face da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando a condenação da ré ao custeio integral do tratamento médico multidisciplinar prescrito para o autor, conforme laudo médico acostado aos autos, bem como o ressarcimento das despesas adiantadas até a efetiva assunção das obrigações pelo plano de saúde. Foi deferida a antecipação de tutela para compelir a promovida a custear o tratamento indicado, sob pena de multa diária, conforme decisão inserida no id. 17619054. A ré foi regularmente citada, contudo, permaneceu silente, razão pela qual lhe foi decretada a revelia (id 31497910). Posteriormente, a parte autora, por meio da petição acostada no id. 37415551, aditou seus pedidos para requerer a inexigibilidade de valores relativos à coparticipação nas terapias realizadas em favor do menor. Intimada para se manifestar acerca do pleito aditado, a parte promovida sustentou a legalidade da cobrança de coparticipação, asseverando que tal obrigação decorre das condições pactuadas no contrato de plano de saúde. Sobreveio decisão ratificando os efeitos da tutela provisória anteriormente concedida, determinando o custeio integral do tratamento, sem imposição de qualquer cobrança adicional. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido inicial (id. 110243499) É o relatório, decido. Compreendendo inexistir questões prévias ao mérito que careçam de resolução, e que o feito está maduro para o julgamento, dispensando dilação probatória, procedo ao julgamento antecipado da lide. No presente caso, resta incontroverso que a parte autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme diagnóstico médico regularmente acostado aos autos, necessitando de tratamento intensivo e contínuo, pautado no método ABA (Applied Behavior Analysis) e conduzido por equipe multidisciplinar especializada. Trata-se, inegavelmente, de relação de consumo, regida pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da ré, a teor do artigo 14 do referido diploma legal. Pois bem. 1. Da coparticipação É certo que a natureza do plano não pode, sob qualquer argumento, frustrar a própria essência do contrato de assistência à saúde. O plano de saúde, independentemente de sua categoria, tem por finalidade precípua garantir ao consumidor acesso digno e efetivo aos tratamentos de que necessitar, especialmente em hipóteses em que estejam em jogo a vida e a integridade de pessoa em condição de especial vulnerabilidade — como o menor acometido por TEA. Ademais, a distinção contratual entre planos econômicos e superiores, ainda que admitida para modular confortos acessórios, não autoriza a supressão de direitos fundamentais. O princípio da função social do contrato (art. 421 do CC) e o postulado da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) impõem à ré o dever de atuar com lealdade e respeito às legítimas expectativas do consumidor, especialmente quanto à cobertura de tratamentos essenciais. No tocante à cláusula de coparticipação, sua incidência sobre terapias imprescindíveis e continuadas configura prática abusiva, em flagrante violação ao artigo 51, inciso IV, do CDC. Ora, esta restrição revela-se contraintuitiva à própria lógica que rege o tratamento multidisciplinar, considerando que a regularidade e a frequência dos atendimentos são elementos intrínsecos à eficácia do protocolo terapêutico, não podendo ser desestimuladas ou limitadas por fatores econômicos impostos unilateralmente pela operadora de saúde. A exigência reiterada de coparticipação, ao contrário de favorecer o tratamento, gera risco concreto de descontinuidade, atraso ou até mesmo abandono das terapias, comprometendo gravemente o desenvolvimento da criança e frustrando os objetivos terapêuticos pretendidos. Isto é, em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9.656, de 1998, art. 16, inciso VIII), devendo a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. Veja-se, com nossos destaques: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Este é o caso dos autos. O método de cálculo adotado para a cobrança da coparticipação mostrava-se como um fator 'impeditivo' à concessão assistencial, pois incidia individualizadamente sobre cada sessão realizada. Cabe frisar por este juiz que a limitação da cobrança da coparticipação não implica a sua completa isenção, mas somente impõe que a exigência de valores devidos seja conduzida equilibradamente, de modo a possibilitar o parcelamento ou a diluição do encargo em meses subsequentes. Ora, se atualmente não há mais limitação do número de sessões, revela-se incoerente admitir a cobrança de coparticipação por sessão realizada, sob pena de esvaziar o próprio conteúdo do direito assegurado. "RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024) A presunção relativa de veracidade decorrente da revelia, declarada nos autos, corrobora ainda mais a plausibilidade da pretensão autoral, enquanto inviabiliza a apreciação de eventuais teses defensivas que poderiam, em tese, limitar os efeitos da anulação pretendida. Dentre elas, poderia ter sido suscitada pela ré a tese acolhida em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a cláusula de coparticipação, ainda que válida em abstrato, admite ajustes quando relacionada a sessões que ultrapassem determinados limites razoáveis (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). Neste ponto, oportuno o destaque que outros tribunais têm se posicionado no sentido de que, havendo cláusula de coparticipação em tratamentos contínuos como o ora debatido, a readequação da cobrança deve ocorrer com base no valor mensal global do plano de saúde, e não sobre cada sessão isoladamente. Seria hipótese de modulação do pedido inicial, com a fixação (adequação) do percentual de coparticipação sobre o valor da mensalidade, limitado, por exemplo, a 20%, atentando-se, por equiparação, ao verbete da Súmula 608 do STJ. Todavia, no caso concreto, a parte autora formulou pedido específico de anulação integral da cobrança de coparticipação. Caso este Magistrado — não acolhendo integralmente a pretensão autoral — optasse por readequar o modo de cobrança da coparticipação, modulando-a com base no valor do plano ou por qualquer outro critério diverso, haveria risco evidente de prolação de sentença citra petita, por deliberar aquém do pedido formulado. 2. Da restituição dos valores pagos No tocante ao pleito de restituição das quantias adiantadas para custeio do tratamento multidisciplinar, assiste razão à parte autora. Dos documentos juntados aos autos (recibos anexados sob id. 17572409, id. 17572420 e id. 17572551), verifica-se que foram efetuados pagamentos regulares a diversos profissionais da área de saúde, diretamente relacionados às terapias prescritas para o tratamento prescrito. Diante da ausência de cobertura efetiva pelo plano de saúde no período, impõe-se à ré a obrigação de ressarcir integralmente tais despesas, considerando, ainda, que os profissionais custeados pela parte autora se enquadram no escopo de cobertura contratual, em conformidade com a finalidade assistencial do plano de saúde. Ressalte-se que não se trata de despesas relativas a profissionais do âmbito educacional ou de natureza diversa, mas, sim, de serviços terapêuticos diretamente vinculados ao tratamento de saúde prescrito. 3. Da obrigação de custeio do tratamento indicado No que concerne à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, o pedido autoral também merece integral acolhimento. É pacífico na jurisprudência pátria que a operadora de plano de saúde não pode se negar a custear tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando se trata de protocolo reconhecido pela comunidade médica para patologias de alta complexidade, como TEA. Ainda que o rol de procedimentos da ANS estabeleça parâmetros de cobertura, seu caráter é meramente exemplificativo, não podendo limitar o acesso a terapias necessárias e adequadas à preservação da saúde e da dignidade do paciente. Isto é, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pautado em métodos específicos, quando há prescrição médica idônea e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento, nos moldes da Resolução Normativa nº 539/2022, ANS. No caso dos autos, restou comprovado que a parte autora necessita de tratamento baseado no método ABA envolvendo a atuação integrada de profissionais especializados em fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, todos imprescindíveis para o pleno desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas e comportamentais do menor. Também observa-se que o laudo médico acostado aos autos não prescreve tratamentos de natureza experimental ou que extrapolem o escopo da metodologia ABA, como, por exemplo, técnicas não reconhecidas ou intervenções de caráter meramente educacional. A propósito, de se frisar que a taxatividade do rol da ANS não é absoluto: "Processo nº: 0820234-94.2017.8.15 .2001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Acessão] APELANTE: A. M. P., JULIANA KARLA DE MIRANDA BARROS - Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A APELADO: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIALREPRESENTANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . MÉTODO ABA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DAS LEIS Nº 14.454 E 14.307/2022 . PRECEDENTE DO STJ. NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO QUE PODE SER MITIGADO . PRECEDENTE DO STJ. PROFISSIONAL INDICADO PARA ORIENTAR NO MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REGRA GERAL. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO . Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento parcial ao apelo." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0820234-94.2017 .8.15.2001, Relator.: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível) DISPOSITIVO Pelas razões expostas, JULGO PROCEDENTES, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, os pedidos formulados na inicial, para: I) Confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, tornando-a definitiva, e determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, consistente em sessões com profissionais especializados em método ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo, sem limitação do número de sessões, sem imposição de coparticipações abusivas, e mediante disponibilização de profissionais aptos ou, inexistindo estes na rede credenciada, mediante reembolso integral das despesas realizadas; II) Declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação relativa às terapias realizadas, afastando-se qualquer exigência de pagamento adicional para o tratamento indicado nos autos; III) Condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos pela parte autora para custeio das terapias, nos termos dos recibos acostados, devidamente corrigidos monetariamente pelo IPCA-E a partir do efetivo desembolso, e acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC a contar da data da citação. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Considere-se registrada e publicada esta sentença na data de sua disponibilização no sistema PJe, e, por fim, dela intimem-se as partes. Sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. João Pessoa, data do registro. Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho - Juiz(a) de Direito

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Processo nº 0863064-41.2018.8.15.2001

ID: 256703631

Tribunal: TJPB Órgão: 17ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0863064-41.2018.8.15.2001

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA

Polo Passivo:

Sentença

Advogados:

LUCILENE ANDRADE FABIAO BRAGA

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DENYSON FABIAO DE ARAÚJO BRAGA

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Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA … Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Cuida-se de demanda ajuizada por K. R. O. D. L., menor impúbere, devidamente representado por seu genitor Klécio Rodrigo Mendonça de Lima, em face da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando a condenação da ré ao custeio integral do tratamento médico multidisciplinar prescrito para o autor, conforme laudo médico acostado aos autos, bem como o ressarcimento das despesas adiantadas até a efetiva assunção das obrigações pelo plano de saúde. Foi deferida a antecipação de tutela para compelir a promovida a custear o tratamento indicado, sob pena de multa diária, conforme decisão inserida no id. 17619054. A ré foi regularmente citada, contudo, permaneceu silente, razão pela qual lhe foi decretada a revelia (id 31497910). Posteriormente, a parte autora, por meio da petição acostada no id. 37415551, aditou seus pedidos para requerer a inexigibilidade de valores relativos à coparticipação nas terapias realizadas em favor do menor. Intimada para se manifestar acerca do pleito aditado, a parte promovida sustentou a legalidade da cobrança de coparticipação, asseverando que tal obrigação decorre das condições pactuadas no contrato de plano de saúde. Sobreveio decisão ratificando os efeitos da tutela provisória anteriormente concedida, determinando o custeio integral do tratamento, sem imposição de qualquer cobrança adicional. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido inicial (id. 110243499) É o relatório, decido. Compreendendo inexistir questões prévias ao mérito que careçam de resolução, e que o feito está maduro para o julgamento, dispensando dilação probatória, procedo ao julgamento antecipado da lide. No presente caso, resta incontroverso que a parte autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme diagnóstico médico regularmente acostado aos autos, necessitando de tratamento intensivo e contínuo, pautado no método ABA (Applied Behavior Analysis) e conduzido por equipe multidisciplinar especializada. Trata-se, inegavelmente, de relação de consumo, regida pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da ré, a teor do artigo 14 do referido diploma legal. Pois bem. 1. Da coparticipação É certo que a natureza do plano não pode, sob qualquer argumento, frustrar a própria essência do contrato de assistência à saúde. O plano de saúde, independentemente de sua categoria, tem por finalidade precípua garantir ao consumidor acesso digno e efetivo aos tratamentos de que necessitar, especialmente em hipóteses em que estejam em jogo a vida e a integridade de pessoa em condição de especial vulnerabilidade — como o menor acometido por TEA. Ademais, a distinção contratual entre planos econômicos e superiores, ainda que admitida para modular confortos acessórios, não autoriza a supressão de direitos fundamentais. O princípio da função social do contrato (art. 421 do CC) e o postulado da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) impõem à ré o dever de atuar com lealdade e respeito às legítimas expectativas do consumidor, especialmente quanto à cobertura de tratamentos essenciais. No tocante à cláusula de coparticipação, sua incidência sobre terapias imprescindíveis e continuadas configura prática abusiva, em flagrante violação ao artigo 51, inciso IV, do CDC. Ora, esta restrição revela-se contraintuitiva à própria lógica que rege o tratamento multidisciplinar, considerando que a regularidade e a frequência dos atendimentos são elementos intrínsecos à eficácia do protocolo terapêutico, não podendo ser desestimuladas ou limitadas por fatores econômicos impostos unilateralmente pela operadora de saúde. A exigência reiterada de coparticipação, ao contrário de favorecer o tratamento, gera risco concreto de descontinuidade, atraso ou até mesmo abandono das terapias, comprometendo gravemente o desenvolvimento da criança e frustrando os objetivos terapêuticos pretendidos. Isto é, em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9.656, de 1998, art. 16, inciso VIII), devendo a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. Veja-se, com nossos destaques: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Este é o caso dos autos. O método de cálculo adotado para a cobrança da coparticipação mostrava-se como um fator 'impeditivo' à concessão assistencial, pois incidia individualizadamente sobre cada sessão realizada. Cabe frisar por este juiz que a limitação da cobrança da coparticipação não implica a sua completa isenção, mas somente impõe que a exigência de valores devidos seja conduzida equilibradamente, de modo a possibilitar o parcelamento ou a diluição do encargo em meses subsequentes. Ora, se atualmente não há mais limitação do número de sessões, revela-se incoerente admitir a cobrança de coparticipação por sessão realizada, sob pena de esvaziar o próprio conteúdo do direito assegurado. "RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024) A presunção relativa de veracidade decorrente da revelia, declarada nos autos, corrobora ainda mais a plausibilidade da pretensão autoral, enquanto inviabiliza a apreciação de eventuais teses defensivas que poderiam, em tese, limitar os efeitos da anulação pretendida. Dentre elas, poderia ter sido suscitada pela ré a tese acolhida em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a cláusula de coparticipação, ainda que válida em abstrato, admite ajustes quando relacionada a sessões que ultrapassem determinados limites razoáveis (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). Neste ponto, oportuno o destaque que outros tribunais têm se posicionado no sentido de que, havendo cláusula de coparticipação em tratamentos contínuos como o ora debatido, a readequação da cobrança deve ocorrer com base no valor mensal global do plano de saúde, e não sobre cada sessão isoladamente. Seria hipótese de modulação do pedido inicial, com a fixação (adequação) do percentual de coparticipação sobre o valor da mensalidade, limitado, por exemplo, a 20%, atentando-se, por equiparação, ao verbete da Súmula 608 do STJ. Todavia, no caso concreto, a parte autora formulou pedido específico de anulação integral da cobrança de coparticipação. Caso este Magistrado — não acolhendo integralmente a pretensão autoral — optasse por readequar o modo de cobrança da coparticipação, modulando-a com base no valor do plano ou por qualquer outro critério diverso, haveria risco evidente de prolação de sentença citra petita, por deliberar aquém do pedido formulado. 2. Da restituição dos valores pagos No tocante ao pleito de restituição das quantias adiantadas para custeio do tratamento multidisciplinar, assiste razão à parte autora. Dos documentos juntados aos autos (recibos anexados sob id. 17572409, id. 17572420 e id. 17572551), verifica-se que foram efetuados pagamentos regulares a diversos profissionais da área de saúde, diretamente relacionados às terapias prescritas para o tratamento prescrito. Diante da ausência de cobertura efetiva pelo plano de saúde no período, impõe-se à ré a obrigação de ressarcir integralmente tais despesas, considerando, ainda, que os profissionais custeados pela parte autora se enquadram no escopo de cobertura contratual, em conformidade com a finalidade assistencial do plano de saúde. Ressalte-se que não se trata de despesas relativas a profissionais do âmbito educacional ou de natureza diversa, mas, sim, de serviços terapêuticos diretamente vinculados ao tratamento de saúde prescrito. 3. Da obrigação de custeio do tratamento indicado No que concerne à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, o pedido autoral também merece integral acolhimento. É pacífico na jurisprudência pátria que a operadora de plano de saúde não pode se negar a custear tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando se trata de protocolo reconhecido pela comunidade médica para patologias de alta complexidade, como TEA. Ainda que o rol de procedimentos da ANS estabeleça parâmetros de cobertura, seu caráter é meramente exemplificativo, não podendo limitar o acesso a terapias necessárias e adequadas à preservação da saúde e da dignidade do paciente. Isto é, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pautado em métodos específicos, quando há prescrição médica idônea e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento, nos moldes da Resolução Normativa nº 539/2022, ANS. No caso dos autos, restou comprovado que a parte autora necessita de tratamento baseado no método ABA envolvendo a atuação integrada de profissionais especializados em fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, todos imprescindíveis para o pleno desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas e comportamentais do menor. Também observa-se que o laudo médico acostado aos autos não prescreve tratamentos de natureza experimental ou que extrapolem o escopo da metodologia ABA, como, por exemplo, técnicas não reconhecidas ou intervenções de caráter meramente educacional. A propósito, de se frisar que a taxatividade do rol da ANS não é absoluto: "Processo nº: 0820234-94.2017.8.15 .2001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Acessão] APELANTE: A. M. P., JULIANA KARLA DE MIRANDA BARROS - Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A APELADO: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIALREPRESENTANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . MÉTODO ABA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DAS LEIS Nº 14.454 E 14.307/2022 . PRECEDENTE DO STJ. NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO QUE PODE SER MITIGADO . PRECEDENTE DO STJ. PROFISSIONAL INDICADO PARA ORIENTAR NO MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REGRA GERAL. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO . Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento parcial ao apelo." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0820234-94.2017 .8.15.2001, Relator.: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível) DISPOSITIVO Pelas razões expostas, JULGO PROCEDENTES, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, os pedidos formulados na inicial, para: I) Confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, tornando-a definitiva, e determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, consistente em sessões com profissionais especializados em método ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo, sem limitação do número de sessões, sem imposição de coparticipações abusivas, e mediante disponibilização de profissionais aptos ou, inexistindo estes na rede credenciada, mediante reembolso integral das despesas realizadas; II) Declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação relativa às terapias realizadas, afastando-se qualquer exigência de pagamento adicional para o tratamento indicado nos autos; III) Condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos pela parte autora para custeio das terapias, nos termos dos recibos acostados, devidamente corrigidos monetariamente pelo IPCA-E a partir do efetivo desembolso, e acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC a contar da data da citação. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Considere-se registrada e publicada esta sentença na data de sua disponibilização no sistema PJe, e, por fim, dela intimem-se as partes. Sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. João Pessoa, data do registro. Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho - Juiz(a) de Direito

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Processo nº 0863064-41.2018.8.15.2001

ID: 256703635

Tribunal: TJPB Órgão: 17ª Vara Cível da Capital Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0863064-41.2018.8.15.2001

Data de Disponibilização: 15/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Sentença

Advogados:

LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS

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HERMANO GADELHA DE SÁ

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LUCILENE ANDRADE FABIAO BRAGA

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DENYSON FABIAO DE ARAÚJO BRAGA

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Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA … Poder Judiciário da Paraíba 17ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0863064-41.2018.8.15.2001 AUTOR: K. R. O. D. L., KLECIO RODRIGO MENDONCA DE LIMA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Cuida-se de demanda ajuizada por K. R. O. D. L., menor impúbere, devidamente representado por seu genitor Klécio Rodrigo Mendonça de Lima, em face da Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando a condenação da ré ao custeio integral do tratamento médico multidisciplinar prescrito para o autor, conforme laudo médico acostado aos autos, bem como o ressarcimento das despesas adiantadas até a efetiva assunção das obrigações pelo plano de saúde. Foi deferida a antecipação de tutela para compelir a promovida a custear o tratamento indicado, sob pena de multa diária, conforme decisão inserida no id. 17619054. A ré foi regularmente citada, contudo, permaneceu silente, razão pela qual lhe foi decretada a revelia (id 31497910). Posteriormente, a parte autora, por meio da petição acostada no id. 37415551, aditou seus pedidos para requerer a inexigibilidade de valores relativos à coparticipação nas terapias realizadas em favor do menor. Intimada para se manifestar acerca do pleito aditado, a parte promovida sustentou a legalidade da cobrança de coparticipação, asseverando que tal obrigação decorre das condições pactuadas no contrato de plano de saúde. Sobreveio decisão ratificando os efeitos da tutela provisória anteriormente concedida, determinando o custeio integral do tratamento, sem imposição de qualquer cobrança adicional. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pela procedência do pedido inicial (id. 110243499) É o relatório, decido. Compreendendo inexistir questões prévias ao mérito que careçam de resolução, e que o feito está maduro para o julgamento, dispensando dilação probatória, procedo ao julgamento antecipado da lide. No presente caso, resta incontroverso que a parte autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme diagnóstico médico regularmente acostado aos autos, necessitando de tratamento intensivo e contínuo, pautado no método ABA (Applied Behavior Analysis) e conduzido por equipe multidisciplinar especializada. Trata-se, inegavelmente, de relação de consumo, regida pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a responsabilidade objetiva da ré, a teor do artigo 14 do referido diploma legal. Pois bem. 1. Da coparticipação É certo que a natureza do plano não pode, sob qualquer argumento, frustrar a própria essência do contrato de assistência à saúde. O plano de saúde, independentemente de sua categoria, tem por finalidade precípua garantir ao consumidor acesso digno e efetivo aos tratamentos de que necessitar, especialmente em hipóteses em que estejam em jogo a vida e a integridade de pessoa em condição de especial vulnerabilidade — como o menor acometido por TEA. Ademais, a distinção contratual entre planos econômicos e superiores, ainda que admitida para modular confortos acessórios, não autoriza a supressão de direitos fundamentais. O princípio da função social do contrato (art. 421 do CC) e o postulado da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) impõem à ré o dever de atuar com lealdade e respeito às legítimas expectativas do consumidor, especialmente quanto à cobertura de tratamentos essenciais. No tocante à cláusula de coparticipação, sua incidência sobre terapias imprescindíveis e continuadas configura prática abusiva, em flagrante violação ao artigo 51, inciso IV, do CDC. Ora, esta restrição revela-se contraintuitiva à própria lógica que rege o tratamento multidisciplinar, considerando que a regularidade e a frequência dos atendimentos são elementos intrínsecos à eficácia do protocolo terapêutico, não podendo ser desestimuladas ou limitadas por fatores econômicos impostos unilateralmente pela operadora de saúde. A exigência reiterada de coparticipação, ao contrário de favorecer o tratamento, gera risco concreto de descontinuidade, atraso ou até mesmo abandono das terapias, comprometendo gravemente o desenvolvimento da criança e frustrando os objetivos terapêuticos pretendidos. Isto é, em que pese a possibilidade de cobrança da coparticipação (Lei n. 9.656, de 1998, art. 16, inciso VIII), devendo a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. Veja-se, com nossos destaques: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Este é o caso dos autos. O método de cálculo adotado para a cobrança da coparticipação mostrava-se como um fator 'impeditivo' à concessão assistencial, pois incidia individualizadamente sobre cada sessão realizada. Cabe frisar por este juiz que a limitação da cobrança da coparticipação não implica a sua completa isenção, mas somente impõe que a exigência de valores devidos seja conduzida equilibradamente, de modo a possibilitar o parcelamento ou a diluição do encargo em meses subsequentes. Ora, se atualmente não há mais limitação do número de sessões, revela-se incoerente admitir a cobrança de coparticipação por sessão realizada, sob pena de esvaziar o próprio conteúdo do direito assegurado. "RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CONHECIMETNO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n .º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (N.U 1050231-10.2020 .8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [ ...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada . 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56 .2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1036156-29 .2021.8.11.0041, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/05/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/05/2024) A presunção relativa de veracidade decorrente da revelia, declarada nos autos, corrobora ainda mais a plausibilidade da pretensão autoral, enquanto inviabiliza a apreciação de eventuais teses defensivas que poderiam, em tese, limitar os efeitos da anulação pretendida. Dentre elas, poderia ter sido suscitada pela ré a tese acolhida em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a cláusula de coparticipação, ainda que válida em abstrato, admite ajustes quando relacionada a sessões que ultrapassem determinados limites razoáveis (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). Neste ponto, oportuno o destaque que outros tribunais têm se posicionado no sentido de que, havendo cláusula de coparticipação em tratamentos contínuos como o ora debatido, a readequação da cobrança deve ocorrer com base no valor mensal global do plano de saúde, e não sobre cada sessão isoladamente. Seria hipótese de modulação do pedido inicial, com a fixação (adequação) do percentual de coparticipação sobre o valor da mensalidade, limitado, por exemplo, a 20%, atentando-se, por equiparação, ao verbete da Súmula 608 do STJ. Todavia, no caso concreto, a parte autora formulou pedido específico de anulação integral da cobrança de coparticipação. Caso este Magistrado — não acolhendo integralmente a pretensão autoral — optasse por readequar o modo de cobrança da coparticipação, modulando-a com base no valor do plano ou por qualquer outro critério diverso, haveria risco evidente de prolação de sentença citra petita, por deliberar aquém do pedido formulado. 2. Da restituição dos valores pagos No tocante ao pleito de restituição das quantias adiantadas para custeio do tratamento multidisciplinar, assiste razão à parte autora. Dos documentos juntados aos autos (recibos anexados sob id. 17572409, id. 17572420 e id. 17572551), verifica-se que foram efetuados pagamentos regulares a diversos profissionais da área de saúde, diretamente relacionados às terapias prescritas para o tratamento prescrito. Diante da ausência de cobertura efetiva pelo plano de saúde no período, impõe-se à ré a obrigação de ressarcir integralmente tais despesas, considerando, ainda, que os profissionais custeados pela parte autora se enquadram no escopo de cobertura contratual, em conformidade com a finalidade assistencial do plano de saúde. Ressalte-se que não se trata de despesas relativas a profissionais do âmbito educacional ou de natureza diversa, mas, sim, de serviços terapêuticos diretamente vinculados ao tratamento de saúde prescrito. 3. Da obrigação de custeio do tratamento indicado No que concerne à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, o pedido autoral também merece integral acolhimento. É pacífico na jurisprudência pátria que a operadora de plano de saúde não pode se negar a custear tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando se trata de protocolo reconhecido pela comunidade médica para patologias de alta complexidade, como TEA. Ainda que o rol de procedimentos da ANS estabeleça parâmetros de cobertura, seu caráter é meramente exemplificativo, não podendo limitar o acesso a terapias necessárias e adequadas à preservação da saúde e da dignidade do paciente. Isto é, revela-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar pautado em métodos específicos, quando há prescrição médica idônea e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento, nos moldes da Resolução Normativa nº 539/2022, ANS. No caso dos autos, restou comprovado que a parte autora necessita de tratamento baseado no método ABA envolvendo a atuação integrada de profissionais especializados em fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, todos imprescindíveis para o pleno desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas e comportamentais do menor. Também observa-se que o laudo médico acostado aos autos não prescreve tratamentos de natureza experimental ou que extrapolem o escopo da metodologia ABA, como, por exemplo, técnicas não reconhecidas ou intervenções de caráter meramente educacional. A propósito, de se frisar que a taxatividade do rol da ANS não é absoluto: "Processo nº: 0820234-94.2017.8.15 .2001 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Acessão] APELANTE: A. M. P., JULIANA KARLA DE MIRANDA BARROS - Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A Advogado do (a) APELANTE: -person">JANINY JACIANA LEITE GOMES - PB21511-A APELADO: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIALREPRESENTANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . MÉTODO ABA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS DAS LEIS Nº 14.454 E 14.307/2022 . PRECEDENTE DO STJ. NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO QUE PODE SER MITIGADO . PRECEDENTE DO STJ. PROFISSIONAL INDICADO PARA ORIENTAR NO MELHOR TRATAMENTO AO PACIENTE. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. REGRA GERAL. PROVIMENTO PARCIAL AO APELO . Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento parcial ao apelo." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0820234-94.2017 .8.15.2001, Relator.: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível) DISPOSITIVO Pelas razões expostas, JULGO PROCEDENTES, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, os pedidos formulados na inicial, para: I) Confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, tornando-a definitiva, e determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, consistente em sessões com profissionais especializados em método ABA (Applied Behavior Analysis), incluindo fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo, sem limitação do número de sessões, sem imposição de coparticipações abusivas, e mediante disponibilização de profissionais aptos ou, inexistindo estes na rede credenciada, mediante reembolso integral das despesas realizadas; II) Declarar a inexigibilidade da cobrança de coparticipação relativa às terapias realizadas, afastando-se qualquer exigência de pagamento adicional para o tratamento indicado nos autos; III) Condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos pela parte autora para custeio das terapias, nos termos dos recibos acostados, devidamente corrigidos monetariamente pelo IPCA-E a partir do efetivo desembolso, e acrescidos de juros de mora pela taxa SELIC a contar da data da citação. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Considere-se registrada e publicada esta sentença na data de sua disponibilização no sistema PJe, e, por fim, dela intimem-se as partes. Sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. João Pessoa, data do registro. Marcos Aurélio Pereira Jatobá Filho - Juiz(a) de Direito

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