Resultados para "1008767-51.2022.8.26.0224" – Página 33 de 33

Processo nº 0800050-97.2024.8.10.0001

ID: 261104401

Tribunal: TJMA Órgão: 4ª Vara Cível de São Luís Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 0800050-97.2024.8.10.0001

Data de Disponibilização: 28/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

THIAGO PESSOA ROCHA

Intimação

Advogados:

VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

THIAGO PESSOA ROCHA

OAB/PE XXXXXX Desbloquear

RAISA MARIA TELES GURJAO

OAB/MA XXXXXX Desbloquear

Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0800050-97.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) A… Juízo de Direito da 4ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0800050-97.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ROSILDA PEREIRA SANTOS Advogado do(a) AUTOR: RAISA MARIA TELES GURJAO - MA11298 REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, HOSPITAL SAO DOMINGOS LTDA. Advogado do(a) REU: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A Advogado do(a) REU: VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA - MA4749-A SENTENÇA Trata-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS, movida por ROSILDA PEREIRA SANTOS, em face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., partes devidamente qualificadas nos autos. A autora informa que mantém contrato vigente com o plano de saúde demandado, estando adimplente com todas as obrigações contratuais. Relata, ainda, que vem realizando acompanhamento contínuo com cirurgião bucomaxilofacial há cerca de um ano e meio, em virtude do diagnóstico de Disfunção Temporomandibular (DTM). Aduz que foram constatadas as seguintes alterações: atrofia alveolar severa na maxila, extrusão mandibular dos dentes anteriores, discrepância do plano oclusal, reabsorção/remodelação fisiológica do rebordo alveolar nas áreas edêntulas (compatível com atrofia por desuso), proximidade com o assoalho do seio maxilar na região posterior superior bilateral e com a cavidade nasal na região anterior, reposicionamento espacial da mandíbula, espessamento da mucosa palatal, redução transversal do arco alveolar maxilar e ausência total dos elementos dentários. Além disso, o paciente apresenta dor intensa na articulação temporomandibular Diante do quadro clínico apresentado, o paciente foi submetido à tomografia da face, a qual evidenciou múltiplas ausências de elementos dentários, atrofia severa das estruturas ósseas maxilar e mandibular, além da proximidade do canal mandibular com a crista óssea alveolar, fator que inviabiliza a reabilitação convencional. O exame também apontou reabsorção severa do vestíbulo palatino na região anterior da maxila, bem como reabsorção acentuada do rebordo alveolar da arcada superior edêntula. Observou-se, ainda, uma extensa pneumatização dos seios maxilares, tanto à direita quanto à esquerda, com extensão para a região alveolar. Foram identificadas alterações ósseas degenerativas, quadro de edentulismo maxilomandibular com significativa reabsorção óssea alveolar e afilamento do assoalho dos seios maxilares. Esclarece que o laudo da ressonância magnética das articulações temporomandibulares (ATM) revelou retificação dos côndilos mandibulares com presença de osteófitos em suas superfícies, redução bilateral do espaço articular, além de deslocamento anterior dos discos articulares, sem reposicionamento (sem redução), com sinais de heterogeneidade. O exame também apontou erosões e alterações morfológicas compatíveis com processo degenerativo dos discos articulares, caracterizando quadro de artropatia degenerativa associada à disfunção temporomandibular. Assinala, ainda, que o quadro clínico geral demonstra a necessidade imprescindível de intervenção cirúrgica, com o objetivo de reestabelecer o equilíbrio funcional do sistema estomatognático, que envolve funções essenciais como fala, deglutição, respiração, mastigação e fonação. A medida visa também aliviar o quadro álgico, impedir a progressão da disfunção e evitar o comprometimento de estruturas vitais da região da cabeça, proporcionando, assim, melhor qualidade de vida ao paciente. Diante do exposto, foram identificados os seguintes códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID): K10.8, K07.6, K08.2 e K07. Diante dessa situação, o médico responsável pelo acompanhamento da autora indicou a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos: Osteotomia alveolopalatina direita; Osteotomia alveolopalatina esquerda; Reconstrução da maxila e mandíbula com utilização de prótese ou enxerto ósseo; Sinusectomia maxilar bilateral (direita e esquerda); Artroplastia para tratamento de luxação recidivante da articulação temporomandibular (ATM) direita; Artroplastia para tratamento de luxação recidivante da ATM esquerda, bem como a utilização dos materiais indicados na petição inicia Diante disso, a autora solicitou ao plano de saúde a autorização para a realização do procedimento recomendado pelo médico responsável e os materiais necessários para sua execução. No entanto, a operadora não autorizou o procedimento, sob a justificativa de que seria necessária a avaliação por uma junta médica. Diante da necessidade do caso e da inexistência de qualquer impedimento clínico para a realização da cirurgia, a autora se viu obrigado a recorrer ao Poder Judiciário para garantir seu direito ao tratamento prescrito. Com base nesses argumentos, a autora pleiteia a concessão da gratuidade da justiça, a total procedência da ação e a tutela provisória de urgência, para o fim de compelir a Rés SUL AMÉRICA SAÚDE, a autorizarem e custearem todos os procedimentos cirúrgicos e OPME’S descritas no Relatório confeccionado pelo cirurgião assistente, visando a correção cirúrgica das enfermidades apresentada pela demandante, sob pena de multa diária. Ao final, pleiteou pela confirmação da tutela de urgência ora requerida, além da condenação da requerida SulAmérica ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A petição inicial foi acompanhada da documentação pertinente. Na decisão registrada sob o ID nº 109375003, foram concedidos os benefícios da assistência judiciária gratuita, a inversão do ônus da prova, além do deferimento da tutela antecipada de urgência, determinando ao réu SulAmérica Companhia de Seguro Saúde, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a contar do recebimento da presente decisão, autorize/custeie o procedimento de intervenção cirúrgica de: Osteotomias Alveolo- Palatina Direita; Osteotomias Alveolo- Palatina Esquerda; Reconstrução da Maxila/Mandíbula com prótese ou enxerto; Sinusectomia Maxilar Direito e Esquerdo; Artroplastia para Luxação Recidivante de ATM Direita; Artroplastia para Luxação Recidivante de ATM Esquerda; bem como os honorários do profissional credenciado responsável pelo procedimento, com o fornecimento de todos os materiais e mão de obra necessários, conforme solicitação do médico especialista no ID nº 109268117, fornecendo-lhe todos os materiais e insumos que foram solicitados por esse caso seja necessário, até o efetivo restabelecimento da saúde da demandante, pelo tempo que o profissional indicar, fixando multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias, em caso de descumprimento da referida ordem, cujo valor deverá ser revertido em favor da requerente, incidindo, ainda, nas penas de desobediência, caso este decisum não seja cumprido com a urgência que o caso requer. A decisão foi alvo de agravo de instrumento interposto pela parte requerida, SulAmérica (ID nº 110787065). Contudo, o recurso não foi provido, sendo mantida a decisão impugnada em todos os seus termos. Foi designada audiência de conciliação, porém não houve êxito diante da ausência da parte requerente, o que inviabilizou a tentativa de acordo entre as partes. A requerida SulAmérica, ao ser citada apresentou contestação (ID nº113347241). Preliminarmente, impugnou o valor da causa e o benefício da gratuidade da justiça. No mérito, a parte requerida alega que, diante de divergências médicas, o caso foi submetido à análise técnica por meio de junta médica. Após essa avaliação, concluiu-se que os laudos de ressonância magnética apresentado não justifica o procedimento cirúrgico solicitado. Ademais, não há concordância com os demais códigos requeridos, uma vez que se referem a procedimentos solicitados por similaridade, voltados à reabilitação óssea dos maxilares, de natureza odontológica e com finalidade protética, sem configuração de necessidade clínica imperativa. Diante disso, houve recusa do valor pleiteado de R$ 545.437,50 (quinhentos e quarenta e cinco mil, quatrocentos e trinta e sete reais e cinquenta centavos), tornando evidente a necessidade de produção de prova pericial judicial. A parte ré sustenta, ainda, que a presente ação busca obrigá-la a custear tratamento odontológico, não previsto na modalidade contratada, que é exclusivamente hospitalar. Contesta, assim, o pedido de indenização por danos morais e requer, ao final, a total improcedência da demanda. Por sua vez, o requerido Hospital São Domingos Ltda., em sua contestação (ID nº 115411672), apresentou, em sede de preliminar, alegação de ilegitimidade passiva, sustentando que não possui responsabilidade sobre a controvérsia. No mérito, argumentou que em nenhum momento se recusou a prestar atendimento médico-hospitalar a autora. Defendeu que não houve qualquer ato ilícito, conduta abusiva ou falha na prestação do serviço por parte do hospital. A parte esclareceu que, nos casos em que há solicitação de materiais especiais, a realização do procedimento está condicionada à autorização e ao custeio por parte do plano de saúde, além da entrega dos insumos pelos respectivos fornecedores. Nesse sentido, afirmou que, quanto às solicitações de autorização registradas nos IDs 110895554 e 110895553, a SulAmérica concedeu apenas cobertura parcial dos procedimentos e das OPMEs prescritas, permanecendo pendente a liberação das demais solicitações (ID 110895551). Ressalta-se, ainda, que, nos casos que envolvem a utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs), cabe ao hospital seguir estritamente as diretrizes determinadas pela operadora de saúde, responsável pelo custeio desses insumos. Dessa forma, o hospital requerido está condicionado à liberação integral das solicitações submetidas à operadora ré. Somente após a autorização de todos os procedimentos e materiais, bem como a conclusão das tratativas entre a Sul América e o fornecedor escolhido, é que a paciente poderá, em conjunto com seu médico assistente, realizar o agendamento da intervenção cirúrgica. Além disso, o hospital impugnou o pedido de indenização por danos morais e requer o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, solicitou a improcedência total da ação em relação ao hospital, afastando qualquer responsabilidade pelos transtornos enfrentados pela autora. A autora não apresentou réplica. Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendem produzir, a parte requerida, SulAmérica, requereu a realização de prova pericial, ao passo que as demais partes optaram pelo julgamento antecipado da lide. É a síntese do necessário. Passo à decisão. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, verifica-se que o caso em questão comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia apresentada nos autos é predominantemente de direito. Além disso, considera-se que a prova documental já produzida é suficiente para esclarecer os fatos levantados. Ainda que o réu SulAmérica tenha requerido a realização de perícia, entende-se que, no presente caso, a perícia médica é desnecessária, pois os autos já contêm pareceres técnicos suficientes para o julgamento da demanda. A jurisprudência pátria possui entendimento consolidado de que, quando há uma expressa indicação médica, a realização de prova pericial apenas se justifica em casos de suspeita de fraude ou quando há dúvidas relevantes sobre a prescrição médica. Na ausência dessas circunstâncias, a recomendação do médico assistente deve prevalecer. Cabe ressaltar que a administração dos meios de prova é uma atribuição do magistrado, que é o destinatário final dessa atividade processual. Assim, compete ao juiz avaliar livremente os elementos de prova, conforme estabelece o artigo 371 do Código de Processo Civil, que adota o princípio da persuasão racional. No exercício desse poder, o magistrado tem a prerrogativa de se restringir às provas que sejam mais esclarecedoras, céleres e compatíveis com o princípio da razoável duração do processo, previsto no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal, bem como no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil. Por fim, destaca-se que o relatório médico de ID nº 109268117 e laudos anexados aos autos são suficientes para solucionar a controvérsia, tornando desnecessária a realização de outras provas. Cabe ao médico assistente do paciente determinar o tratamento adequado ao seu quadro clínico. 2.1. DAS PRELIMINARES 2.1.1. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA Inicialmente, deve ser acolhida a impugnação ao valor da causa suscitada pela ré, uma vez que, nos termos do artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil, o valor da causa deve corresponder ao montante indenizatório pretendido. A propósito, confira-se o seguinte julgado: "Agravo de instrumento. Redução, de ofício, do valor atribuído à pretensão de indenização por dano moral. Ausência da hipótese prevista no art. 292, § 3º, CPC. No caso, o autor estimou a quantia pretendida a título de indenização por dano moral e a computou no valor da causa, atendendo ao disposto no art. 292, incisos II, V e VI, do CPC. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO" (TJSP; Agravo de Instrumento 2213417-02.2023.8.26.0000; Relator (a): Luis Carlos de Barros; Órgão Julgador: 20a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/09/2023; Data de Registro: 14/09/2023). No presente caso, observa-se que, entre os pedidos formulados na petição inicial, a Requerente requer uma obrigação de fazer, consistente na autorização e no custeio de todos os procedimentos cirúrgicos e materiais descritos no relatório médico, além da condenação do Requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Verifica-se, portanto, que o único pedido líquido refere-se à indenização por danos morais, cujo valor é significativamente inferior ao originalmente atribuído à causa. Diante disso, não se admite o valor da causa fixado em R$ 300,00 (trezentos reais), conforme indicado na petição inicial. Em conformidade com os parâmetros estabelecidos pelo art. 292 do Código de Processo Civil, acolho a preliminar para fixar o valor da causa em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2.1.2. IMPUGNAÇÃO A ASSISTÊNCIA JUDICIARIA GRATUITA. Quanto à impugnação à justiça gratuita, levantada pela requerida, entendo que o pedido de assistência judiciária gratuita já deferido deve ser mantido. O Código de Processo Civil (CPC) expressamente autoriza o juiz a conceder a gratuidade, desde que não haja elementos nos autos que evidenciem a ausência dos pressupostos legais para sua concessão, capazes de afastar a presunção relativa de insuficiência de recursos (art. 99, §§ 2º e 3º, CPC). A regra para a revogação do benefício exige a comprovação de que os requisitos essenciais deixaram de existir ou nunca estiveram presentes, e tal prova cabe ao impugnante, o que não ocorreu no caso concreto, uma vez que a requerida limitou-se a alegações genéricas, sem apresentar qualquer comprovação documental. Dessa forma, a presunção de hipossuficiência da parte autora não foi afastada pelo réu, a quem competia o ônus da prova. Portanto, não há necessidade de maiores digressões sobre o tema, uma vez que este já se encontra pacificado, no sentido de que não é exigida a comprovação formal do estado de miserabilidade para a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, sendo suficiente a declaração pessoal da parte, a qual pode ser realizada inclusive por seu advogado. Ante o exposto, rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade deferida nos autos. 2.1.3. ILEGITIMIDADE PASSIVA Deve-se acolher a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelo Hospital São Domingos Ltda., uma vez que, de acordo com a teoria da asserção, a análise da legitimidade deve considerar as alegações contidas na petição inicial, verificando a eventual responsabilidade do réu pelos danos narrados. A legitimidade para agir é um requisito essencial da ação, determinando a pertinência subjetiva da demanda. A doutrina clássica a define como "a situação prevista em lei que permite a um determinado sujeito propor a demanda judicial e a um determinado sujeito formal o polo passivo dessa demanda" (Daniel A. A. Neves, Manual de Direito Processual Civil, Vol. Único, 9ª ed., p. 134). No caso em questão, embora o Hospital São Domingos Ltda. seja credenciado da operadora ré, não há qualquer vínculo contratual direto com a autora. Assim, a responsabilidade pela obrigação discutida recai exclusivamente sobre a operadora de saúde, sendo esta a única parte que pode ser compelida a cumprir o comando legal. Dessa forma, o hospital não deve integrar o polo passivo da ação, uma vez que instituições privadas não podem ser obrigadas a prestar serviços gratuitamente. Sua única relação com os fatos narrados é o fato de ter sido o local onde o procedimento seria realizado. Além disso, o hospital não possui qualquer ingerência sobre a liberação de insumos pela operadora, sendo esta a única responsável por essa obrigação. Assim, a unidade hospitalar não estava vinculada à prestação do atendimento antes da devida autorização do plano de saúde e do fornecimento dos materiais necessários. Nesse sentido: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c Indenização por danos morais c/c Inexigibilidade de crédito. Sentença de Improcedência. Insurgência da parte autora. Ofensa à dialeticidade Inocorrência. Presença dos requisitos exigidos pelo art. 1.010 do CPC. Ilegitimidade do Hospital corréu Hospital corréu, terceiro estranho à relação securitária. Serviços médico-hospitalares devidamente prestados e, nesse sentido, havendo recusa da operadora em cobrir os serviços, devida a pretensão de receber. Abusividade do plano de saúde em negar a cobertura da internação hospitalar acolhimento parcial Limitado às doze primeiras horas. Indenização por danos morais - Descabimento - Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra do contratante. Sentença parcialmente reformada. Recurso da autora parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10087679720208260005 SP 1008767- 97.2020.8.26.0005, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 17/12/2022, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/12/2022). Dessa forma, a obrigação do hospital restringe-se apenas à prestação do atendimento necessário a autora, desde que todas as providências exigidas pelo plano de saúde tenham sido devidamente cumpridas. Além disso, os hospitais credenciados não podem ser responsabilizados pela morosidade da operadora, reforçando a ilegitimidade passiva dos hospitais nesses casos. Nesse contexto, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva do hospital e determino a extinção do feito, sem resolução do mérito, em relação ao Hospital São Domingos Ltda., nos termos do art. 485, VI, do CPC. 2.2. DO MÉRITO. 2.2.1. DA APLICABILIDADE DO CDC Importa destacar, inicialmente, que a relação jurídica estabelecida entre as partes nos presentes autos é de consumo, pois o autor figura como destinatário final dos serviços fornecidos pela parte requerida, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o entendimento sumulado pelo STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608). Friso que, tratando-se de uma relação de consumo entre o segurado e o plano de saúde, as normas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme o disposto no art. 47 do CDC. Além disso, as cláusulas limitativas devem estar expressamente previstas e devidamente destacadas, conforme os §§ 3º e 4º do art. 54 do CDC. Assim, não havendo exclusão expressa da cobertura do tratamento requerido, a operadora do plano de saúde fica obrigada a cobrir as despesas decorrentes do procedimento imprescindível à boa recuperação da saúde do usuário, salvo se restar comprovada a impertinência do tratamento, o que não ocorreu nos autos. 2.2.2. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. A procedência em parte do pedido impõe-se, na medida em que reconheço que os argumentos tecidos pela parte Demandante foram confirmados pelos elementos probatórios que constituem os autos. No caso sob análise, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde da operadora requerida e que foi indicado intervenção cirúrgica, para restabelecimento do equilíbrio mastigatório e de aliviar o quadro algico e impedir a disseminação e sequelas para estruturas vitais da região cabeça. Portanto, a controvérsia limita-se ao dever da requerida de cobrir integralmente a cirurgia com os materiais prescritos à autora, sem a necessidade de submissão a uma junta médica do plano de saúde, bem como à possibilidade de indenização por danos morais eventualmente sofridos. Quanto a essa análise, os médicos auditores da requerida indeferiram a autorização de alguns materiais, sob a justificativa de que o laudo de ressonância magnética apresentado que não justificam o procedimento cirúrgico requerido. Além disso, a requerida sustenta que, com base na Resolução Normativa nº 1.956/2010, observa-se que a exigência nela prevista não foi devidamente observada. Conforme se depreende da petição inicial e do relatório que a acompanha, desde o início impôs-se à companhia o custeio de um material com marca e modelo específicos, cujo valor é significativamente superior ao da marca disponibilizada pela parte ré. Diante do exposto, consigno que, conforme dispõe a Resolução Normativa ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022, as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a garantir a cobertura de todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Ressalte-se, ainda, que a legislação determina que tal cobertura assistencial deve abranger não apenas os procedimentos em si, mas também os materiais imprescindíveis à sua execução e ao sucesso do tratamento. No caso concreto, o laudo médico atesta que a intervenção cirúrgica indevidamente recusada pela ré era indispensável, considerando o quadro clínico da paciente. O mesmo se aplica aos materiais cirúrgicos solicitados (ID. nº109268117). Embora o plano de saúde tenha a prerrogativa de definir quais doenças serão cobertas, não lhe cabe determinar a forma de diagnóstico ou o tratamento a ser adotado, devendo prevalecer a prescrição médica. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o seguinte entendimento: “Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento.(AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do STJ, Relª. Minª Maria Isabel Gallotti, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018)”. A matéria, inclusive, já está sedimentada no sentido de que não podem ser impostas limitações a procedimentos médicos indicados para o tratamento do paciente, pois compete ao médico assistente determinar o tratamento mais adequado para a plena recuperação do paciente. Dessa forma, se há cobertura para a doença ou para a especialidade médica correspondente, não pode haver exclusão do procedimento essencial ao tratamento. Além disso, a escolha da técnica cirúrgica deve ser feita pelo médico responsável, não podendo ser condicionada a auditorias internas do plano de saúde, especialmente quando a opção médica é a que melhor atende aos fins sociais do contrato de prestação de serviço de saúde. Vejamos: "PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Sentença que julgou antecipadamente o mérito, condenando a ré a custear integralmente o tratamento de cirurgia bucomaxilofacial da paciente, incluindo os materiais necessários - Irresignação da ré - Cerceamento de defesa - Inocorrência Juiz como destinatário das provas - Conjunto probatório dos autos que se mostrou suficiente para o deslinde da demanda Desnecessidade de outras provas - Autora diagnosticada com"Retrognatismo mandibular - CID K 07.13; Retrognatismo maxilar - CID K 07.14"- Indicação médica para realização de cirurgia Recusa da ré fundada em parecer de sua junta médica, que indicou o tratamento e os materiais mais adequados para o caso do autor - Não acolhimento Recusa indevida Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor Expressa indicação médica para realização do procedimento - Laudo médico do profissional que acompanha a paciente que deve prevalecer Recentíssima alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia Precedentes - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal Recurso desprovido." (TJSP; Apelação Cível 1065556-54.2022.8.26.0100; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) . PLANO DE SAÚDE Cerceamento de defesa, em decorrência do julgamento antecipado da lide Prova pericial despicienda para o deslinde do feito Preliminar rejeitada - Intervenção cirúrgica ortognática - Negativa de cobertura de parte dos procedimentos e dos materiais inerentes ao procedimento - Avaliação desfavorável por Junta Médica Inadmissibilidade - Indicação do procedimento adequado que compete ao profissional que acompanha o paciente Materiais necessários ao tratamento da moléstia que acomete a autora - Incidência do CDC e da Súmula 102, deste E. Tribunal de Justiça Sentença mantida - Recurso desprovido" (Apelação Cível nº 1007200-62.2022.8.26.0554, de 23/11/2022, Rel. Des. Moreira Viegas). AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FINANCIAMENTO DE TRATAMENTO. DANO MORAL. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. MULTA DOÁRIA. ASTREINTES. TESE RELACIONADA À SUPOSTA EXORBITÂNCIA. NÃO ACOLHIMENTO. ALTERAÇÃO DO ENTENDIMENTO ALCANÇADO NA ORIGEM. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. […] A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente. […] 5. Agravo interno não provido. (STJ, AfInt no RESp nº 1826536/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Julgado em 31/05/2021, DJe de 07/06/2021). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos, é considerado abusiva a recusa indevida da cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. 4. Agravo interno não provido. (STJ- AgInt no REsp: XXXXX CE 2017/XXXXX-1, R elator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS, Data de Julgamento: 09/11/2017, T3 – TERCEIRA TURMA , Data de Publicação: 23/11/2017). Nesses termos, é de se concluir que a recusa da empresa requerida em autorizar, custear e garantir o tratamento necessário à autora, incluindo todos os materiais solicitados pelo médico, fere o princípio da boa-fé objetiva. Essa recusa impõe à hipossuficiente uma desvantagem desproporcional, comprometendo a finalidade contratual de proteção à saúde prevista na apólice da seguradora. Tal atitude não só prejudica a autora em sua condição de vulnerabilidade, mas também viola os princípios fundamentais que regem as relações contratuais, como a transparência, a lealdade e o equilíbrio, essenciais para garantir o acesso adequado ao tratamento e a efetiva prestação dos serviços contratados. Assim, em que pese a divergência entre o laudo emitido pelo médico da autora e o parecer da junta médica do plano, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano. Dessa forma, a negativa da operadora se revela abusiva, violando o direito do autor ao tratamento adequado e contrariando a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. Portanto, impõe-se o deferimento do pedido, com a consequente determinação de cobertura do procedimento indicado pelo médico responsável. 2.2.3. DO DANO MORAL No tocante ao dano moral, verifica-se configurado na hipótese. O dano moral, diferentemente do dano material, prescinde de comprovação em juízo, posto que sua ocorrência é presumida diretamente do ato que apresente potencial de dano, sendo hábil a gerar perturbações na esfera psicológica da vítima, bastando que se configure a potencialidade lesiva do ato para que gere o deve de indenizar. É fato, o Direito Positivo brasileiro autoriza a imposição para reparação de dano moral sempre que restar configurado a violação a algum dos direitos relativos à personalidade do indivíduo, ou seja, quando sofre prejuízo aos sentimentos afetivos de um sujeito de direito (art. 5º, V da CF e art. 183 do CC). No presente caso, ficam evidenciados os danos morais alegados, uma vez que a necessidade da intervenção cirúrgica é inequívoca e devidamente justificada pelos problemas decorrentes da Disfunção Temporomandibular – DTM, que acomete a autora. A demora na autorização da cirurgia realmente reflete uma burocracia excessiva, que causou à autora não apenas um sofrimento desnecessário, mas também o prolongamento de seu quadro de dor e desconforto. O entendimento jurisprudencial é pacífico ao reconhecer a responsabilidade dos planos de saúde pelos atrasos na autorização de procedimentos, assegurando ao consumidor o direito a um tratamento adequado e tempestivo. Essa conduta vai além de um mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. Ao privar a autora de um tratamento mais seguro e eficaz, a operadora não apenas comprometeu sua recuperação, mas também lhe impôs aflição e sofrimento desnecessários. Diante disso, deve ser responsabilizada pelos danos extrapatrimoniais causados. Nesse sentido, o seguinte precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Reapreciação determinada pelo C. Superior Tribunal de Justiça. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais correlatos. Autor portador de lombalgia incapacitante. Pedido encaminhado para junta médica pela ré. Escolha do procedimento adequado, bem como materiais utilizados que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste ao beneficiário e não pelo plano de saúde, através de junta médica. Indenização por danos morais. Ocorrência. Estresse emocional que no caso não configurou mero aborrecimento. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Quantum indenizatório reduzido. Recurso parcialmente provido." (TJSP; Apelação Cível 1021777-79.2021.8.26.0554; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/07/2023; Data de Registro: 11/07/2023). (grifei) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021) Portanto, presentes os requisitos que enseja o dever de indenizar, conclui-se pela responsabilidade da requerida em indenizar o autor. Doravante, passa-se a fixar o valor da indenização. Sólida a jurisprudência de que, para dano moral, devem ser objetivados alguns aspectos, a saber, que a extensão pecuniária da condenação seja suficiente para trazer conforto e apaziguamento ao ofendido, mas sem gerar enriquecimento sem causa e, ainda, que seja em valor suficiente a desencorajar futuras ofensas pela ré, considerando também seu patrimônio, pois, se a condenação ficar muito aquém, nenhum efeito prático ocorrerá. Com base nessas premissas e considerando as condições das partes, entendo coerente arbitrar o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Dessa forma, é forçoso o atendimento do pleito de condenação em danos morais, garantindo ao autor a justa compensação pelos prejuízos extrapatrimoniais sofridos. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto JULGO EXTINTO o feito com relação ao HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., nos termos do art. 485, VI, do CPC. Outrossim, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para: a) Confirmar e tornar definitivos os efeitos da tutela de urgência deferida no ID.109375003. b) Condenar o réu SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao pagamento à parte autora, a título de danos morais, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que deverá ser acrescido, até 29/08/2024, de correção monetária pelo IPCA, a partir da data da prolação desta sentença (Súmula 362 do STJ), e de juros de mora de 1% ao mês, contados desde a citação. A partir de 30/08/2024, passará a incidir somente a Taxa SELIC, que engloba tanto os juros de mora quanto a correção monetária pelo IPCA, nos termos do artigo 406, §1º, do Código Civil, conforme as alterações introduzidas pela Lei nº 14.905/2024, de aplicação imediata. Diante da sucumbência mínima, as custas processuais e os honorários advocatícios ficam a cargo da demandada SulAmérica, sendo estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC. Além disso, condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono do hospital, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, mantendo, contudo, a obrigação suspensa, conforme o art. 98, § 3º, do CPC. Com o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, proceda-se ao arquivamento do feito, com a devida baixa. Publique-se. Registre-se. Intime-se. São Luís/MA, data do sistema. JOSÉ AFONSO BEZERRA DE LIMA Juiz de Direito Titular da 4ª Vara Cível de São Luís

Conteúdo completo bloqueado

Desbloquear

Encontrou 321 resultados. Faça login para ver detalhes completos e mais informações.

Fazer Login para Ver Detalhes