Processo nº 0746421-95.2024.8.07.0001
ID: 337643312
Tribunal: TJDFT
Órgão: 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF
Classe: Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública
Nº Processo: 0746421-95.2024.8.07.0001
Data de Disponibilização:
29/07/2025
Polo Ativo:
Polo Passivo:
Advogados:
GLAUCO LUIZ DA ROSA ROCHA
OAB/DF XXXXXX
Desbloquear
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JEFAZPUB 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0746421-95.2024.8.07.0001 Classe judicia…
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JEFAZPUB 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0746421-95.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: ROSA MARIA DE ANDRADE CINTRA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL S E N T E N Ç A ROSA MARIA DE ANDRADE CINTRA ajuizou ação de conhecimento em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, tendo como objeto a condenação do requerido à cobertura do exame PET-CT (pet oncológico), bem como o ressarcimento de valores despendidos e à reparação por danos morais. A tutela de urgência foi deferida. Relatório dispensado pelo art. 38 da Lei nº 9.099/95. Fundamento e decido. Promovo o julgamento antecipado do pedido, na forma do art. 355, I, do CPC. A questão posta nos autos é, eminentemente, de direito e a prova documental já acostada é suficiente para a solução da controvérsia. Na inteligência do art. 4º do CPC, é dever de todos os atores do processo velar pela celeridade processual e razoável duração do feito e, portanto, quando presentes as condições para julgamento antecipado, sua realização é de rigor. Passo à análise da preliminar. Sobre a impugnação ao valor da causa, as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde encerram pedido cominatório, não obstante o caráter patrimonial que envolve as despesas que deverão ser suportadas pelo réu. Dessa forma, indefiro o pedido de impugnação ao valor da causa. Quanto ao pleito de concessão de justiça gratuita, este foi indeferido (id 215690053) antes do declínio do declínio para este juízo. Ante a previsão legal de isenção do pagamento de despesas processuais no primeiro grau dos juizados especiais., mantenho o indeferimento da gratuidade. Registro, ainda, que o requerimento pode ser formulado em recurso, na forma do artigo 99 do Código de Processo Civil, o que afasta qualquer alegação de prejuízo. Não há questões preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas por este juízo. Estão presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem com verifico a legitimidade das partes e o interesse de agir. Passo ao exame do mérito. A controvérsia consiste em determinar se o réu está obrigado a custear a realização do exame PET-CT oncológico, bem como a reembolsar os valores já despendidos pela requerente, além de verificar a ocorrência ou não de danos morais. Consoante disposto nos artigos 196 e 198, II, da Constituição Federal, "a saúde é direito de todos e dever do Estado", que se obriga a prestar aos cidadãos "atendimento integral", além de já se encontrar tal direito respaldo na jurisprudência do e. TJDFT. Ainda, conforme a previsão do art. 6º, c/c art. 196, ambos da Constituição Federal de 1988, o direito à saúde é um direito fundamental do cidadão, inerente à própria condição humana, impondo-se ao Poder Público o dever de garantir seu acesso de modo universal e igualitário, de modo que a matéria tratada transcende a questão contratual. Quanto à responsabilidade de fornecimento do tratamento, deve-se pontuar que a autora aderiu ao plano de saúde fornecido pelo requerido, o qual é regulado pela Portaria nº 127, de 13 de dezembro de 2024 e, por força do art. 1, § 1º, da Lei 9.656/98, possui como base para fornecimento de tratamentos as diretrizes prescritas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além do regramento acima, deve-se destacar a edição da Lei 14.454/2022, a qual promoveu alteração na lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que observados os requisitos dispostos no §13 do art. 10 da referida Lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A respeito do tema: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...) 6. Com a nova lei do Rol (Lei 14.454/2022), restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. Com isso, o rol passou a ser exemplificativo.(...) (Acórdão 1871588, 0712250-34.2023.8.07.0006, Relator(a): ANTONIO FERNANDES DA LUZ, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 31/05/2024, publicado no DJe: 13/06/2024.) RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. COPARTICIPAÇÃO PORTARIA 64/2023. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PT-SCAN COM PSMA. RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...)6. Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13º da Lei 9.656/98).(...) (Acórdão 1994211, 0775676-53.2024.8.07.0016, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/05/2025, publicado no DJe: 14/05/2025.) PLANO DE SAÚDE. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo. 2. Todavia, a tese foi superada pela recente Lei nº 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais. (...) (Acórdão 1648029, 07677936020218070016, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 15/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. 1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2º e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso. 2. A ré, ora recorrente interpôs recurso inominado em face da sentença proferida pelo 4º Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido inicial: “JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para CONFIRMAR a decisão proferida em sede de tutela antecipada e CONFIRMAR que a Fundação ré GEAP - AUTOGESTAO EM SAUDE é responsável, pelo custeio das despesas do exame PET-CT, indicado pelo médico assistente da autora - ANA VITÓRIA BARBOSA GOMES, conforme pedido ID 73654658.”. 3. Preliminarmente, alega a incompetência do Juizado Especial, frente a complexidade da causa e necessidade de dilação probatória para comprovação da real necessidade do procedimento e dos materiais utilizados. 4. Afirma respeitar o rol de procedimentos, nos termos da Lei 9.656./98, tidos como cobertura mínima assistencial obrigatória para o tratamento das doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde-OMS. Este rol é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde, e tem caráter taxativo. A recorrente não negou cobertura à realização de tratamento da paciente/recorrida, mas tão somente se valeu dos normativos e imposições da própria agência reguladora. Afirma que o tipo de câncer do qual a parte/recorrida é portadora não está amparado no Pet-Scan Oncológico e, como não preencheu as diretrizes de utilização constantes na RN 428/2017/ANS, a recorrente não autorizou a cobertura do exame. Requer a reforma da sentença. 5. A recorrida, em contrarrazões, afirma que o exame foi solicitado por médico especialista e a Resolução citada pela recorrente é de 2017, ou seja, há 03 (três) anos sem atualização. Afirma que o rol apresentado é exemplificativo, conforme entendimento dos Tribunais Superiores. Requer a manutenção da sentença. 6. Não prospera a alegação de incompetência do Juizado Especial, sob o argumento de necessidade de perícia, vez que facultado ao julgador, como destinatário da prova (Código de Processo Civil, art. 370), o indeferimento da produção daquelas tidas como irrelevantes ao julgamento da lide, cabendo-lhe dirigir o processo com liberdade para determinar aquelas que precisam ser produzidas, para valorá-las, segundo o critério da persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica (art. 5º, da Lei nº. 9.099/95). Nesse sentido, o feito foi suficientemente instruído com provas documentais que são suficientes para o exame do mérito. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. 7. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A parte recorrente é entidade de autogestão, conforme definido no art. 1º, do seu estatuto social, assim: "Art. 1º A GEAP Autogestão em Saúde, nova denominação da GEAP Fundação de Seguridade Social, registrada sob CNPJ nº 03.658.432/0001-82, é uma Fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada, com autonomia patrimonial, administrativa e financeira". 8. No caso dos autos, a parte recorrida teve negado pela recorrente autorização para realização de exame PET-CT, ao argumento de que o exame não estaria incluso no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor, a Resolução Normativa 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4º, da Lei 9.656/95, para definir o rol de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, vigora a RN 428/2017, vigente a partir de 02/01/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28 ). Extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 9. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Por outro lado, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, a primeira deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas restritivas dos planos de saúde, criados justamente para garantir o pronto diagnóstico e tratamento de comorbidades, mediante remuneração. 10. A alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo". (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 11. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar a realização de exame indicado por médico especializado, mesmo não estando ele elencado no rol de procedimentos da ANS. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, não significa dizer que, apenas pelo fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo. É dizer ainda: "(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183.719/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado. 12. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ser exemplificativo, não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 25170786), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura (ID 25170787), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1º c/c Lei 9.0995/95, Art. 5º). 13. A pessoa que paga plano de saúde por prazo indeterminado com a expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pelo plano. 14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. 15. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1368467, 0740662-47.2020.8.07.0016, Relator(a): EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 27/08/2021, publicado no DJe: 14/09/2021.) Portanto, com a vigência da lei acima indicada, restou superada a tese acerca do rol taxativo de procedimentos e eventos, firmada pelo Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704. No que se refere ao regime aplicado ao INAS, verifica-se que a Lei Distrital nº 3.831/2006 criou o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS/DF), o qual trabalha sob o regime de autogestão. A própria lei de regência determina que o beneficiário contribuirá com uma parte das despesas, denominada coparticipação, quando da utilização de consultas, tratamentos ambulatoriais e exames complementares, a título de fator moderador, num percentual ou valor fixo, denominado franquia. No caso em exame, restou demonstrado, por meio dos relatórios médicos e exames acostados na exordial, que a parte autora necessitava da realização de pet ct oncológico, tendo em vista a rescisiva, de adenocarcinoma seroso de alto grau em endométrio. O relatório médico, ID 215530222, informa: "... A biópsia realizada, em 28 de junho de 2024, na gordura mesorretal, confirmou diagnóstico de carcinoma de alto grau, subtipo seroso, com origem no trato genital feminino, favorecendo endométrio, HER-2 negativo (escore 1+) e pMMR... " . Realizado pedido de PET-CT, o qual foi negado pelo réu (id 220279964), sendo importante, ainda, mencionar que não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento que poder ser fornecido, especialmente quando prescrito pelo médico que acompanha o paciente (AgRg no AREsp 831660/CE). Em relação ao custeio das despesas, estas foram demonstraras nos autos, conforme a nota fiscal de id. 215530219, no valor de R$ 3.680,00, o qual é devido à requerente, considerando estar em nome da parte autora. Ademais, a jurisprudência do e. TJDFT é no sentido de que não se aplica o Tema 1.033/STF, sendo devido o valor total despendido, abatendo-se tão somente o correspondente à coparticipação. A respeito do tema: Ementa: Direito Processual Civil. Embargos de declaração. Vícios sanáveis pela via dos embargos de declaração. Inexistência. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração contra Acórdão que manteve Sentença que condenou o INAS/DF ao ressarcimento das despesas médicas suportadas pela parte autora e ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Verificar se o julgado incidiu em vícios sanáveis pela via dos embargos de declaração. Limitações impostas pelo art. 1.022 do CPC. III. Razões de decidir 3. Os embargos de declaração constituem uma classe especial de recurso para depuração de julgado, não para provocar a reapreciação dos temas julgados. 4. Se há inconformismo contra o resultado do julgamento, a parte deverá materializar esse inconformismo através da via adequada, pois resultado contrário à sua pretensão não caracteriza imperfeição a ser corrigida através de Embargos de Declaração IV. Dispositivo 5. Recurso desprovido. --------- Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022. (Acórdão 1991377, 0709409-93.2024.8.07.0018, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/04/2025, publicado no DJe: 07/05/2025.) DIREITO CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL Nº 3.831/2006, ARTS. 1º E 2º). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI N° 9.656/1998. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO DE CORREÇÃO DE ASSIMETRIA CRANIANA. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE. FORNECIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA E DE RESSARCIMENTO DOS GASTOS COM O TRATAMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. ILEGITIMIDADE E NECESSIDADE DE REEMBOLSO. ASSIMILAÇÃO NA ORIGEM. QUESTÃO INCONTROVERSA. DANOS MATERIAIS E MORAIS SUFRAGADOS. OBJETO DO APELO. PRETENSÃO. MODULAÇÃO DO REEMBOLSO EM ATENÇÃO AO CONTRATO. EFETIVAÇÃO DO DESCONTO DA COPARTICIPAÇÃO DEVIDA PELA TITULAR DO PLANO E GENITORA DO BENEFICIÁRIO. IMPERATIVIDADE (LEI N° 9.656/1998, ART. 16, VIII; DECRETO DISTRITAL N° 27.231/2006, ART. 25, I; RESOLUÇÃO ANS N° 566/2022, ART. 10, §3°). CONDENAÇÃO DA FAZENDA PÚBLICA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E COMPENSAÇÃO DA MORA. TAXA SELIC. PREVISÃO LEGAL. EC Nº 113/2021. INCIDÊNCIA SOBRE OS DANOS MATERIAIS. TERMO A QUO. DATA DO EVENTO DANOSO. DATA DO DESEMBOLSO DO VALOR NECESSÁRIO AO TRATAMENTO. ALTERAÇÃO DO TERMO INICIAL PARA O MARCO CITATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (...) 4. Inexistindo, na rede credenciada, entidade ou profissional habilitados a fomentarem o tratamento do qual necessitara o beneficiário, incumbe ao operador do plano de saúde fornecer o atendimento do serviço valendo-se de prestador não integrante da rede assistencial, ainda que localizado em município diverso, sendo certo, ademais, que, não atendendo a esse comando, fica, então, sujeito à efetivação do reembolso em favor do segurado, que, no entanto, pode ser realizado mediante dedução do valor contratual estipulado a título de coparticipação (Resolução ANS n° 566/2022, arts. 5°, incisos I e II, e 10, caput e §3°). 5. Sobejando cláusula contratual que debita ao beneficiário do plano de saúde a obrigação de arcar com as mensalidades devidas e, ademais, com a coparticipação em percentual que varia a depender do tipo de intervenção, ressai imperioso, no caso de utilização de hospitais, clínicas e/ou médicos não integrantes da rede conveniada da operadora diante da inexistência de prestador do serviço médico devido dentro da rede assistencial, que o reembolso devido ao beneficiário continue a observar as balizas contratuais e, consequentemente, a coparticipação que lhe é exigida, sendo, lado outro, ilegítimo e desconforme com a razoabilidade a cominação à operadora da obrigação de reembolso integral, quando explícita a necessidade de coparticipação do beneficiário para as assistências médicas em geral. 6. A EC nº 113/2021 fixara a taxa Selic como o índice oficial de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora nas discussões e nas condenações que envolvam a Fazenda Pública, defluindo de aludida previsão legislativa que, defronte a existência de condenação de entidade autárquica distrital – que gere, em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde dos servidores locais – à obrigação de reembolsar os gastos realizados pelo segurado com tratamento realizado fora da rede credenciada, o termo inicial de incidência da nominada taxa, que já comporta atualização monetária e juros de mora, coincida com a data do efetivo desembolso, e não com a data da citação, a despeito de a cominação se fundar na subsistência de inadimplemento contratual por parte da operadora. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado. (Acórdão 1887686, 0709104-46.2023.8.07.0018, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Relator(a) Designado(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/07/2024, publicado no DJe: 08/08/2024). No que se refere ao pedido de danos morais, a reparação por danos morais está prevista na Constituição Federal de 1988, a qual afirma o seguinte: Art. 5º (...) V – é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem; (...) X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; Além disso, deve-se destacar a disposição constitucional quanto à responsabilidade civil da Administração Pública quanto aos atos praticados por seus agentes: Art. 37. (...) § 6º As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa. Ainda, para gerar o dever de indenizar por parte do Estado, deve-se comprovar a existência da conduta lesiva, o dano ocorrido e o nexo de causalidade entre os dois fatos, estabelecendo-se no ordenamento jurídico pátrio a teoria do risco administrativo. Como se não bastasse, tanto a doutrina quanto a jurisprudência indicam que o dano moral somente se caracteriza quando há abalo de aspecto da personalidade, desrespeito à honra, ao nome ou à boa fama do lesado, devendo tal turbação superar o mero aborrecimento condizente com a vida em sociedade. No caso em exame, nota-se que a parte requerida deixou de autorizar, quando solicitado, procedimento feito pelo médico que assiste a parte autora, o que gera angustia e sofrimento maiores que os condizentes com a vida em sociedade, pois a probabilidade de piora ou óbito da parte pela falha do plano de saúde fere aspecto da personalidade da parte, a qual contratou o serviço de saúde justamente no intuito de não se preocupar com acesso à saúde. Acerca do tema, o e. TJDFT já decidiu pela existência de dano moral em casos análogos ao dos autos: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AUTORIZAÇÃO EXAME. MAMOTOMIA. CÂNCER DE MAMA. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. CORREÇÃO MONETÁRIA. SELIC. EC 113/2021. RECURSO DO REU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...)10. Em relação aos danos morais também entendo que a autora/recorrente tem razão. Na hipótese, o INAS se vincula legalmente à Resolução da ANS como parâmetro, sendo essa a delimitadora da cobertura a que faz jus a autora/recorrente. Conforme a jurisprudência iterativa do próprio Col. STJ, bem como desta Turma Recursal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que possuem cobertura, não podendo limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional responsável, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura. Portanto, indevida a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação do réu/recorrido à obrigação de custear o tratamento indicado. A recusa injustificada em autorizar o exame descrito pelo médico assistente do paciente é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral "in re ipsa", que prescinde de comprovação. O valor da indenização deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, fixo o dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Precedente da Primeira Turma: Acórdão n.º 1600103. 11. Entendo que assiste razão ao réu/recorrente sobre a correção monetária, devendo ser utilizada a Selic nos termos da EC 113/2021. 12. RECURSO DO RÉU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO. 13. RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTO PROVIDO. Sentença reforma para condenar o INAS/DF a pagar à autora/recorrente R$ 2.945,00 (dois mil, novecentos e quarenta e cinco reais), desde o desembolso, a título de danos materiais. Condeno o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, desde a citação. Os valores deverão ser corrigidos monetariamente exclusivamente pela SELIC na forma da EC 113/2021. 14. Custas, beneficiária da gratuidade de justiça e isenção legal. Sem condenação em honorários advocatícios perante ausência de recorrente totalmente vencido, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1885669, 07126934620238070018, Relator(a): ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 28/6/2024, publicado no DJE: 10/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA CÂNCER. PACIENTE IDOSO E CARDIOPATA. VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE PSÍQUICA. DANO MORAL "IN RE IPSA" CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...) Evidente, portanto, que a negativa de cobertura de tratamento necessário à preservação de sua saúde, e talvez até mesmo de sua vida, é causa de transtorno que ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade do consumidor. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento da ocorrência de dano moral "in re ipsa", na medida em que a resistência do plano de saúde agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo beneficiário. Nesse sentido, "(...) a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado." REsp 1668302/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017. IV. Por fim, sendo de fato cabível à espécie a reparação pelos danos causados à autora, oportuno verificar o quantum indenizatório, levando em conta os prejuízos por ela sofridos e ponderando que a indenização não seja desproporcional ao dano causado, bem como o grau de culpa da parte ré para a ocorrência do evento. O valor da indenização deve ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, pautando este pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, aliados a critérios essencialmente forjados pela doutrina e pela jurisprudência pátrias, à míngua de referencial legislativo, dado o repúdio do ordenamento jurídico pátrio à tarifação do dano moral. Ademais, deve o julgador atentar para o equilíbrio da indenização, de modo a não permitir que esta se transforme em fonte de enriquecimento sem causa (Código Civil, art. 884), mas sirva de fator de desestímulo ao agente ofensor na prática de condutas antijurídicas. Nestes termos, tenho que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela parte autora. V. Recurso CONHECIDO e PROVIDO para reformar a sentença e condenar o recorrido ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, a ser atualizado desde o arbitramento pela SELIC, que já engloba correção monetária e juros de mora, nos termos do art. 3º da EC n. 113/2021. VI. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, art. 55 da Lei nº 9.099/95. VII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, os termos do art. 46 da Lei 9099/95. (Acórdão 1907878, 07126285120238070018, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/8/2024, publicado no DJE: 27/8/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) RECURSO INOMINADO. INAS - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO DA MAMA. RECUSA INDEVIDA. COPARTIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.231/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde". 2. De acordo com o parecer técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 1, o procedimento de mastectomia - com cirurgia plástica reconstrutiva - é obrigatória no tratamento cirúrgico dos tumores de mama ou daquelas pacientes que se enquadrem como de alto risco para câncer de mama. 3. Se a guia preenchida pelo médico assistente em 27/6/2023 (ID 64680990 e 64680967) indicou tumoração pericapsular da mama com crescimento rápido e biópsia duvidosa, foi indevida a negativa de cobertura de 18/7/2023 (ID 64680968) sob o argumento de que os procedimentos de reconstrução da mama com implantação de prótese não se enquadram na cobertura obrigatória. 4. Nos termos do art. 29 e seguintes do regulamento do plano, o beneficiário deverá arcar com a coparticipação estabelecida para cada procedimento, ficando o recorrente autorizado a promover o respectivo desconto. 5. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). 6. Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano. 7. Sem custas ou honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95). (Acórdão 1936634, 07091278920238070018, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 21/10/2024, publicado no DJE: 4/11/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto ao valor, deve ser fixado levando-se em conta a extensão do dano, a condição econômica de quem praticou o referido dano, além dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da parte autora. No feito, com base nessas premissas, mostra-se razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para ressarcir o dano sofrido. Por derradeiro, quanto ao pleito da parte requerida, deve-se apontar que, conforme a jurisprudência acima anotada, o desconto de coparticipação deve ser autorizado, a fim de manter o equilíbrio do sistema de saúde ofertado pela parte demandada. Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido inaugural para: (i) confirmar a tutela antecipada deferida, condenando o réu a fornecer o exame PET-CT oncológico, conforme prescrição médica constante dos autos; (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento do valor apurado após o desconto da coparticipação da autora, relativamente aos R$ 3.680,00 (três mil seiscentos e oitenta reais) a título de ressarcimento aos gastos da requerente, valor a ser atualizado a partir da data constante das notas fiscais pela SELIC; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir desta sentença pela SELIC. Por conseguinte, resolvo o mérito da demanda, com base no art. 487, I, do Código de Processo Civil. Sem custas e honorários (art. 55 da Lei nº 9.099/95). Intime-se às partes e aguarde-se o trânsito em julgado. Após, cumpra-se as disposições seguintes. Considerando a presente condenação da Fazenda Pública em obrigação de pagar quantia, proceda-se a alteração da classe e assunto dos autos para a de “cumprimento de sentença contra a Fazenda Pública Mediante Execução Invertida”, por tratar-se de dívida de pequeno valor e com baixa conflituosidade. Após, encaminhem-se os autos ao Distrito Federal para que, no prazo de 15 dias, elabore os cálculos do valor atualizado do débito. Vindo os cálculos do valor devido, ouça-se a parte autora, no prazo de 15 dias. Decorrido o prazo sem apresentação dos valores pela Fazenda Pública, remetam-se os autos à Contadoria Judicial para cálculo e com a devolução intimem-se as partes. Caso a parte autora pretenda o destaque dos honorários contratuais, deverá instruir o feito com o respectivo instrumento de contrato, sob pena de preclusão, sendo-lhe oportunizado ainda que apresente seus dados bancários para futuro recebimento dos valores. Não havendo impugnação, expeça-se a requisição de pequeno valor ou, se for o caso, expeça-se a requisição de precatório. Caso haja impugnação aos cálculos apresentados, ouça-se a parte executada para manifestação em 15 dias e venham os autos conclusos. Sendo expedida a RPV, intime-se a Fazenda Pública para pagamento no prazo de 60 dias corridos, conforme art. 80 da Resolução 303 do CNJ. Com a notícia de pagamento, expeça-se os respectivos alvarás de levantamento e retornem conclusos para sentença. Na eventualidade do transcurso do prazo de 60 dias, sem notícia do pagamento da RPV, retornem os autos à Contadoria Judicial para atualização do débito e, em seguida, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD, nos termos do art. 13, § 1º, da Lei 12.153/09. Realizado o bloqueio, ouça-se o Distrito Federal no prazo de cinco dias, conforme art. 854, § 3º, do CPC. Não havendo impugnação proceda-se à liberação da quantia em favor da parte credora e venham os autos conclusos para sentença. Sentença registrada eletronicamente. P. I. Cumpridas as diligências acima e não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. DF, 28 de julho de 2025 11:14:25. DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE Art. 8º, parágrafo único, da Lei 11.419/06
Conteúdo completo bloqueado
Desbloquear
Entrar com Google