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Processo nº 1003405-11.2023.4.01.3507

ID: 262369759

Tribunal: TRF1 Órgão: Vara Federal Cível e Criminal da SSJ de Jataí-GO Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003405-11.2023.4.01.3507

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

ENIVALDO LEANDRO DA SILVA

Polo Passivo:

Sentença Tipo C

Advogados:

ALINE DE OLIVEIRA PINTO E AGUILAR

OAB/SP XXXXXX Desbloquear

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Subseção Judiciária de Jataí-GO Vara Federal e Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto - SSJ de Jataí-GO Sentença Tipo C Processo: 1003405-11.2023.4.01.3507 PROCEDI… PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Subseção Judiciária de Jataí-GO Vara Federal e Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto - SSJ de Jataí-GO Sentença Tipo C Processo: 1003405-11.2023.4.01.3507 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ENIVALDO LEANDRO DA SILVA Advogado do(a) AUTOR: ALINE DE OLIVEIRA PINTO E AGUILAR - SP238574 REU: INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS SENTENÇA 1. Trata-se de Ação Previdenciária proposta por ENIVALDO LEANDRO DA SILVA em face do INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL – INSS, visando a concessão do benefício de aposentadoria especial ou, subsidiariamente, aposentadoria por tempo de contribuição integral. 2. A parte autora alega que exerceu atividades laborais sob condições especiais, exposto a agentes nocivos, de modo habitual e permanente, e que preencheu os requisitos legais para a obtenção do benefício previdenciário, seja pela regra geral, seja pelas regras de transição estabelecidas pela Emenda Constitucional nº 103/2019. 3. Afirma que, em 20/07/2023, protocolou pedido administrativo de aposentadoria junto ao INSS, o qual foi indeferido sob a justificativa de que o autor não teria atingido o tempo mínimo de contribuição exigido. Sustenta que o termo inicial do benefício (DIB) deve ser a data do requerimento administrativo, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça. 4. Relata que laborou por mais de trinta e cinco anos em condições especiais, exercendo atividades como eletricista automotivo e manutenção elétrica de automóveis e ônibus, exposto a agentes químicos como chumbo, cádmio e óleos minerais, bem como a ruídos acima dos limites de tolerância previstos em normas regulamentares. Aponta que as atividades são enquadráveis como especiais segundo os Decretos nº 53.831/64 e nº 83.080/79. 5. Indica, ainda, dificuldades na obtenção de formulários PPP e outros documentos técnicos de empregadores, alguns dos quais estão em recuperação judicial ou tiveram suas atividades encerradas. Pleiteia o reconhecimento da especialidade por meio de prova pericial direta ou indireta (similaridade). 6. Requer, ainda, a contagem dos períodos de auxílio-doença como tempo especial, nos termos do Tema 998 do STJ, além do reconhecimento da real função exercida em divergência do que consta formalmente nas anotações da CTPS. 7. Em sede subsidiária, pede a conversão dos períodos especiais em tempo comum com o acréscimo de 40%, visando à concessão da aposentadoria por tempo de contribuição integral, com ou sem aplicação do fator previdenciário, conforme a regra de direito adquirido ou pelas regras de transição da EC nº 103/2019, notadamente o pedágio de 50%. 8. Por fim, aduz a ocorrência de dano moral em razão de alegada falha no serviço previdenciário e descumprimento do dever de concessão do melhor benefício. 9. O INSS contesta o pedido do requerente, alegando a ausência de formulários (SB-40, DSS-8030, DIRBEN-8030 ou PPP) que comprovem a exposição a agentes nocivos (id. 2042258648). 10. Em réplica, a parte autora reitera os fatos narrados na petição inicial e impugna a contestação do INSS. Além disso, para comprovar os períodos de atividade especial, requer a realização de perícia, direta ou indireta, e audiência de instrução e julgamento para produção de prova testemunhal (id. 2101487652). 11. Determinada a intimação do autor para comprovar seu interesse de agir, requereu a designação de perícia direta em empresas ativas que teriam recusado o fornecimento dos documentos necessários à comprovação da especialidade. 12. Intimado o INSS apresentou manifestação, requerendo que seja indeferido o pedido de perícia, bem como que seja extinto o feito sem resolução de mérito, quanto ao pleito de reconhecimento da especialidade do labor. 13. Vieram os autos conclusos. 14. É o relatório. Fundamento e decido. 15. Pretende a parte autora lhe seja concedida a aposentadoria especial com o reconhecimento do exercício de atividade em condições prejudiciais à saúde pelo tempo necessário ao implemento dos requisitos do benefício, na forma do art. 57, da Lei 8.213/91. 16. Para tanto, requereu a designação de perícia técnica para comprovar que esteve exposto a condições laborais nocivas no período que pretende o reconhecimento do tempo especial. Verifico na tabela juntada no evento nº 2155084490 que o autor requer a realização de perícia durante todo o período laborativo, tendo comprovado a inatividade de apenas uma empresa. 17. Em regra, o PPP é o documento hábil e suficiente a revelar as condições do labor. A obtenção do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP) quando depende da análise da relação de trabalho, sobretudo para a verificação de condições laborais e ambientais que envolvam exposição a agentes nocivos, insere-se na competência da Justiça do Trabalho. 18. Trata-se de matéria que demanda o reconhecimento de fatos relativos ao contrato de trabalho, sendo, portanto, de natureza trabalhista. Nessa linha, compete à Justiça Especializada a apreciação do pedido de fornecimento do PPP, com fundamento no artigo 114, inciso I, da Constituição Federal, que dispõe sobre a competência para dirimir controvérsias oriundas da relação de trabalho. Nesse sentido: COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA DO TRABALHO PARA DETERMINAR A EMISSÃO DE GUIA PPP - A emissão do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP), é obrigação acessória do contrato de trabalho e, como tal, qualquer conflito decorrente de negativa da empresa em entregá-la ao empregado ou de seu preenchimento incorreto, se insere na competência atribuída à Justiça do Trabalho pelo art. 114 da Constituição da Republica. (TRT-17 - RO: 00014080220155170002, Relator.: GERSON FERNANDO DA SYLVEIRA NOVAIS, Data de Julgamento: 25/06/2019, Data de Publicação: 08/07/2019) 19. Ressalto que a obtenção do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP) constitui providência indispensável a ser realizada previamente ao requerimento administrativo de concessão de benefício previdenciário que dependa da comprovação de atividade especial. 20. Trata-se de documento essencial para a análise técnica do INSS acerca das condições de trabalho alegadas, de modo que sua ausência ou incompletude inviabiliza o adequado processamento do pedido de benefício. Assim, a exigência de prévia obtenção do PPP configura medida necessária à instrução do procedimento administrativo, conforme orientação consolidada na jurisprudência pátria, sob pena de afronta ao Tema 350 do STF. 21. O autor anexou ainda PPP no evento nº 2155084507, porém, ilegível e mesmo intimado não trouxe aos autos novo documento. 22. No caso dos autos, verifica-se que o autor pretende a realização de prova pericial para comprovação da exposição a agentes nocivos em ambiente laboral, com o objetivo de reconhecimento de atividade especial para fins previdenciários. Contudo, conforme entendimento consolidado, a obtenção do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP) deve ser buscada inicialmente perante a Justiça do Trabalho, quando envolver a apuração de elementos da relação de trabalho. Trata-se de providência que deve anteceder o requerimento administrativo de benefício previdenciário, sendo o PPP o documento hábil e obrigatório para subsidiar a análise técnica pelo INSS. 23. Assim, não se justifica, neste momento, a produção da prova pericial requerida nos presentes autos, razão pela qual indefiro o pedido. 24. Como observado anteriormente, extrai-se que o autor visa o reconhecimento do exercício de atividade especial que sequer foram analisados pelo INSS, pois não foram apresentadas no processo administrativo, o que evidencia o indeferimento forçado, na medida em que a negativa do benefício já era esperada. 25. A tese do indeferimento forçado decorre da imprescindibilidade de prévio requerimento administrativo, consagrada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do Recurso Extraordinário nº 631.240/MG, ocasião em que ficou definido que não se pode falar em lesão ou ameaça a direito antes da formulação do pedido administrativo. Eventual lesão a direito decorrerá, entretanto, da efetiva análise e indeferimento total ou parcial do pedido, ou, ainda, da excessiva demora em sua apreciação (isto é, quando excedido o prazo de 45 dias previstos no art. 41-A, § 5º, da Lei nº 8.213/1991). 26. O que o Tema 350 do STF trouxe para a disciplina normativa das demandas previdenciárias foi essencialmente a necessidade de demonstração da existência de lesão a direito. Não basta para isso o prévio requerimento administrativo por si só. É fundamental que seja levado à Autarquia Previdenciária a análise meritória do pedido de benefício, isto é, a demanda previdenciária administrativa deve ser instruída de tal forma que permita ao INSS proferir decisão de mérito quanto a concessão do benefício, sob o risco de não revelar lesão a direito. 27. Nesse sentido é a jurisprudência do Tribunal Regional Federal da 1ª Região: PROCESSUAL CIVIL E PREVIDENCIÁRIO. SALÁRIO MATERNIDADE. PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. INDEFERIMENTO FORÇADO. EQUIPARAÇÃO A AUSÊNCIA. RE 631.240. 1. O Supremo Tribunal Federal, ao apreciar o RE 631.240, com repercussão geral reconhecida, entendeu indispensável o prévio requerimento administrativo pelo segurado antes de pleitear benefício previdenciário nas vias judiciais. 2. Equipara-se a ausência de prévio requerimento administrativo quando este for protocolado perante o INSS apenas formalmente, sem que haja análise do mérito administrativo pela autarquia previdenciária em razão da inércia da parte requerente em dar andamento ao processo administrativo, apresentando a documentação necessária, caracterizando-se, assim, o indeferimento forçado. 3. Apelação do INSS provida. (TRF-1 - AC: 00051981820114019199 0005198-18.2011.4.01.9199, Relator: DESEMBARGADOR FEDERAL FRANCISCO NEVES DA CUNHA, Data de Julgamento: 06/12/2017, SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: 24/01/2018 e-DJF1). PREVIDENCIÁRIO. INTERESSE DE AGIR. AUSÊNCIA DA PARTE AUTORA À PERÍCIA ADMINISTRATIVA QUE ENSEJOU O INDEFERIMENTO DO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. INDEFERIMENTO FORÇADO. EQUIPARAÇÃO A AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. RE 631.240. 1. Sentença proferida na vigência do novo CPC/2015: remessa necessária não conhecida, a teor art. 496, § 3º, I, do novo Código de Processo Civil. 2. O STF decidiu no julgamento do RE631240 com repercussão geral reconhecida determinando: a) a exigência do prévio requerimento administrativo para caracterizar o direito de ação do interessado contra o INSS quando se tratar de matéria de fato e/ou processo não oriundo de juizado itinerante; b) para os processos ajuizados até a decisão: b. 1) afastando a necessidade do prévio requerimento se o INSS houver contestado o mérito do lide; b. 2) nas ações não contestadas no mérito, deve-se sobrestar o processo e proceder à intimação da parte autora para postular administrativamente em 30 dias, com prazo de 90 dias para a análise do INSS, prosseguindo no feito somente diante da inércia do INSS por prazo superior a esse ou se indeferir o pedido administrativo, ressalvadas as parcelas vencidas e não prescritas. 3. Na hipótese dos autos, o último requerimento administrativo protocolado perante o INSS foi indeferido pelo seguinte motivo: não comparecimento para concluir exame médico pericial, caracterizando o indeferimento forçado do pedido. Acresça-se que a perícia judicial somente reconheceu incapacidade temporária muito posterior ao citado requerimento administrativo. 4. A extinção do feito, sem resolução do mérito, por ausência das condições da ação, ante o não comparecimento da parte autora à perícia médica administrativa para caracterizar o direito de ação do interessado contra o INSS, nos termos previstos nos artigos 319, 320 e 321 c/c art. 485, VI, do NCPC, é medida que se impõe. 5. Remessa necessária não conhecida. Apelação do INSS provida para reformar a sentença e julgar extinto sem mérito. Recurso adesivo da parte autora prejudicado. (TRF-1 - AC: 10055535520194019999, Relator: DESEMBARGADOR FEDERAL FRANCISCO DE ASSIS BETTI, Data de Julgamento: 09/10/2019, SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: 05/02/2020). 28. No caso do autor, houve prévio requerimento administrativo, porém INEXISTIU lesão a direito, na medida em que o indeferimento decorreu da falta de tempo de contribuição, o que já era esperado, pois, sem a prova do labor em condições especiais, não seria a possível a conversão pretendida pelo autor e, assim, não se apuraria o tempo de contribuição necessário ao benefício pretendido. Vislumbra-se, com isso, o indeferimento forçado, o qual não se presta a demonstrar o interesse de agir necessário ao intento de demanda previdenciária. 29. No entanto, conforme se extrai dos autos, o autor não apresentou o Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP), documento indispensável para a comprovação da efetiva exposição a agentes nocivos no exercício de suas atividades laborais. Ressalte-se que a obtenção do PPP, sobretudo nos casos em que se discute a existência de condições especiais no ambiente de trabalho, é providência que deve ser adotada previamente ao requerimento administrativo de concessão ou revisão de benefício previdenciário. 30. Conforme entendimento pacificado, a obtenção do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP) é providência que deve ser realizada previamente perante a Justiça do Trabalho, quando envolver a necessidade de apuração de condições laborais, com fundamento no artigo 114, inciso I, da Constituição Federal. O PPP constitui documento indispensável à instrução do pedido administrativo de benefício, sendo elemento essencial para a análise pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). 31. A ausência do PPP implica a falta de pressuposto mínimo para o exame do mérito da pretensão, evidenciando a ausência de interesse processual, uma vez que inexiste a adequada formação da relação jurídica que autorize o prosseguimento do feito. 32. Aliás, considerar presente o interesse de agir quanto ao reconhecimento da atividade especial dos períodos reclamados nesta demanda judicial, sem que sequer tenham sido analisados documentos hábeis a fazer prova do alegado no âmbito administrativo, parece ser uma afronta a tese vinculante firmada no Tema 350 do STF. 33. Portanto, antes de ajuizar a ação, cabe ao autor proceder a novo requerimento e, desta feita, instruí-lo adequadamente, a fim de que haja análise dos fatos e provas do direito inicialmente pela autarquia previdenciária, na medida em que, ao Poder Judiciário, compete, como dito, analisar eventual lesão ao direito. 34. Dessa maneira, não demonstrada lesão à direito, falta interesse processual ao autor, de forma que a extinção do feito é medida que se impõe. 35. DISPOSITIVO 36. Ante o exposto, JULGO EXTINTO O FEITO, sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do CPC/2015. 37. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa (arts. 85, § 3.º do CPC). Fica, porém, sobrestada a exigibilidade, tendo em vista a gratuidade judiciária outrora concedida. 38. Transitada em julgado, arquivem-se. 39. Intimem-se. 40. Jataí, data da assinatura eletrônica. (assinado eletronicamente) RAFAEL BRANQUINHO Juiz Federal - SSJ/Jataí-GO

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Processo nº 1003405-11.2023.4.01.3507

ID: 262369769

Tribunal: TRF1 Órgão: Vara Federal Cível e Criminal da SSJ de Jataí-GO Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003405-11.2023.4.01.3507

Data de Disponibilização: 29/04/2025

Polo Ativo:

Polo Passivo:

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS

Sentença Tipo C

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Subseção Judiciária de Jataí-GO Vara Federal e Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto - SSJ de Jataí-GO Sentença Tipo C Processo: 1003405-11.2023.4.01.3507 PROCEDI… PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Subseção Judiciária de Jataí-GO Vara Federal e Juizado Especial Cível e Criminal Adjunto - SSJ de Jataí-GO Sentença Tipo C Processo: 1003405-11.2023.4.01.3507 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ENIVALDO LEANDRO DA SILVA Advogado do(a) AUTOR: ALINE DE OLIVEIRA PINTO E AGUILAR - SP238574 REU: INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS SENTENÇA 1. Trata-se de Ação Previdenciária proposta por ENIVALDO LEANDRO DA SILVA em face do INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL – INSS, visando a concessão do benefício de aposentadoria especial ou, subsidiariamente, aposentadoria por tempo de contribuição integral. 2. A parte autora alega que exerceu atividades laborais sob condições especiais, exposto a agentes nocivos, de modo habitual e permanente, e que preencheu os requisitos legais para a obtenção do benefício previdenciário, seja pela regra geral, seja pelas regras de transição estabelecidas pela Emenda Constitucional nº 103/2019. 3. Afirma que, em 20/07/2023, protocolou pedido administrativo de aposentadoria junto ao INSS, o qual foi indeferido sob a justificativa de que o autor não teria atingido o tempo mínimo de contribuição exigido. Sustenta que o termo inicial do benefício (DIB) deve ser a data do requerimento administrativo, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça. 4. Relata que laborou por mais de trinta e cinco anos em condições especiais, exercendo atividades como eletricista automotivo e manutenção elétrica de automóveis e ônibus, exposto a agentes químicos como chumbo, cádmio e óleos minerais, bem como a ruídos acima dos limites de tolerância previstos em normas regulamentares. Aponta que as atividades são enquadráveis como especiais segundo os Decretos nº 53.831/64 e nº 83.080/79. 5. Indica, ainda, dificuldades na obtenção de formulários PPP e outros documentos técnicos de empregadores, alguns dos quais estão em recuperação judicial ou tiveram suas atividades encerradas. Pleiteia o reconhecimento da especialidade por meio de prova pericial direta ou indireta (similaridade). 6. Requer, ainda, a contagem dos períodos de auxílio-doença como tempo especial, nos termos do Tema 998 do STJ, além do reconhecimento da real função exercida em divergência do que consta formalmente nas anotações da CTPS. 7. Em sede subsidiária, pede a conversão dos períodos especiais em tempo comum com o acréscimo de 40%, visando à concessão da aposentadoria por tempo de contribuição integral, com ou sem aplicação do fator previdenciário, conforme a regra de direito adquirido ou pelas regras de transição da EC nº 103/2019, notadamente o pedágio de 50%. 8. Por fim, aduz a ocorrência de dano moral em razão de alegada falha no serviço previdenciário e descumprimento do dever de concessão do melhor benefício. 9. O INSS contesta o pedido do requerente, alegando a ausência de formulários (SB-40, DSS-8030, DIRBEN-8030 ou PPP) que comprovem a exposição a agentes nocivos (id. 2042258648). 10. Em réplica, a parte autora reitera os fatos narrados na petição inicial e impugna a contestação do INSS. Além disso, para comprovar os períodos de atividade especial, requer a realização de perícia, direta ou indireta, e audiência de instrução e julgamento para produção de prova testemunhal (id. 2101487652). 11. Determinada a intimação do autor para comprovar seu interesse de agir, requereu a designação de perícia direta em empresas ativas que teriam recusado o fornecimento dos documentos necessários à comprovação da especialidade. 12. Intimado o INSS apresentou manifestação, requerendo que seja indeferido o pedido de perícia, bem como que seja extinto o feito sem resolução de mérito, quanto ao pleito de reconhecimento da especialidade do labor. 13. Vieram os autos conclusos. 14. É o relatório. Fundamento e decido. 15. Pretende a parte autora lhe seja concedida a aposentadoria especial com o reconhecimento do exercício de atividade em condições prejudiciais à saúde pelo tempo necessário ao implemento dos requisitos do benefício, na forma do art. 57, da Lei 8.213/91. 16. Para tanto, requereu a designação de perícia técnica para comprovar que esteve exposto a condições laborais nocivas no período que pretende o reconhecimento do tempo especial. Verifico na tabela juntada no evento nº 2155084490 que o autor requer a realização de perícia durante todo o período laborativo, tendo comprovado a inatividade de apenas uma empresa. 17. Em regra, o PPP é o documento hábil e suficiente a revelar as condições do labor. A obtenção do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP) quando depende da análise da relação de trabalho, sobretudo para a verificação de condições laborais e ambientais que envolvam exposição a agentes nocivos, insere-se na competência da Justiça do Trabalho. 18. Trata-se de matéria que demanda o reconhecimento de fatos relativos ao contrato de trabalho, sendo, portanto, de natureza trabalhista. Nessa linha, compete à Justiça Especializada a apreciação do pedido de fornecimento do PPP, com fundamento no artigo 114, inciso I, da Constituição Federal, que dispõe sobre a competência para dirimir controvérsias oriundas da relação de trabalho. Nesse sentido: COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA DO TRABALHO PARA DETERMINAR A EMISSÃO DE GUIA PPP - A emissão do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP), é obrigação acessória do contrato de trabalho e, como tal, qualquer conflito decorrente de negativa da empresa em entregá-la ao empregado ou de seu preenchimento incorreto, se insere na competência atribuída à Justiça do Trabalho pelo art. 114 da Constituição da Republica. (TRT-17 - RO: 00014080220155170002, Relator.: GERSON FERNANDO DA SYLVEIRA NOVAIS, Data de Julgamento: 25/06/2019, Data de Publicação: 08/07/2019) 19. Ressalto que a obtenção do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP) constitui providência indispensável a ser realizada previamente ao requerimento administrativo de concessão de benefício previdenciário que dependa da comprovação de atividade especial. 20. Trata-se de documento essencial para a análise técnica do INSS acerca das condições de trabalho alegadas, de modo que sua ausência ou incompletude inviabiliza o adequado processamento do pedido de benefício. Assim, a exigência de prévia obtenção do PPP configura medida necessária à instrução do procedimento administrativo, conforme orientação consolidada na jurisprudência pátria, sob pena de afronta ao Tema 350 do STF. 21. O autor anexou ainda PPP no evento nº 2155084507, porém, ilegível e mesmo intimado não trouxe aos autos novo documento. 22. No caso dos autos, verifica-se que o autor pretende a realização de prova pericial para comprovação da exposição a agentes nocivos em ambiente laboral, com o objetivo de reconhecimento de atividade especial para fins previdenciários. Contudo, conforme entendimento consolidado, a obtenção do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP) deve ser buscada inicialmente perante a Justiça do Trabalho, quando envolver a apuração de elementos da relação de trabalho. Trata-se de providência que deve anteceder o requerimento administrativo de benefício previdenciário, sendo o PPP o documento hábil e obrigatório para subsidiar a análise técnica pelo INSS. 23. Assim, não se justifica, neste momento, a produção da prova pericial requerida nos presentes autos, razão pela qual indefiro o pedido. 24. Como observado anteriormente, extrai-se que o autor visa o reconhecimento do exercício de atividade especial que sequer foram analisados pelo INSS, pois não foram apresentadas no processo administrativo, o que evidencia o indeferimento forçado, na medida em que a negativa do benefício já era esperada. 25. A tese do indeferimento forçado decorre da imprescindibilidade de prévio requerimento administrativo, consagrada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do Recurso Extraordinário nº 631.240/MG, ocasião em que ficou definido que não se pode falar em lesão ou ameaça a direito antes da formulação do pedido administrativo. Eventual lesão a direito decorrerá, entretanto, da efetiva análise e indeferimento total ou parcial do pedido, ou, ainda, da excessiva demora em sua apreciação (isto é, quando excedido o prazo de 45 dias previstos no art. 41-A, § 5º, da Lei nº 8.213/1991). 26. O que o Tema 350 do STF trouxe para a disciplina normativa das demandas previdenciárias foi essencialmente a necessidade de demonstração da existência de lesão a direito. Não basta para isso o prévio requerimento administrativo por si só. É fundamental que seja levado à Autarquia Previdenciária a análise meritória do pedido de benefício, isto é, a demanda previdenciária administrativa deve ser instruída de tal forma que permita ao INSS proferir decisão de mérito quanto a concessão do benefício, sob o risco de não revelar lesão a direito. 27. Nesse sentido é a jurisprudência do Tribunal Regional Federal da 1ª Região: PROCESSUAL CIVIL E PREVIDENCIÁRIO. SALÁRIO MATERNIDADE. PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. INDEFERIMENTO FORÇADO. EQUIPARAÇÃO A AUSÊNCIA. RE 631.240. 1. O Supremo Tribunal Federal, ao apreciar o RE 631.240, com repercussão geral reconhecida, entendeu indispensável o prévio requerimento administrativo pelo segurado antes de pleitear benefício previdenciário nas vias judiciais. 2. Equipara-se a ausência de prévio requerimento administrativo quando este for protocolado perante o INSS apenas formalmente, sem que haja análise do mérito administrativo pela autarquia previdenciária em razão da inércia da parte requerente em dar andamento ao processo administrativo, apresentando a documentação necessária, caracterizando-se, assim, o indeferimento forçado. 3. Apelação do INSS provida. (TRF-1 - AC: 00051981820114019199 0005198-18.2011.4.01.9199, Relator: DESEMBARGADOR FEDERAL FRANCISCO NEVES DA CUNHA, Data de Julgamento: 06/12/2017, SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: 24/01/2018 e-DJF1). PREVIDENCIÁRIO. INTERESSE DE AGIR. AUSÊNCIA DA PARTE AUTORA À PERÍCIA ADMINISTRATIVA QUE ENSEJOU O INDEFERIMENTO DO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. INDEFERIMENTO FORÇADO. EQUIPARAÇÃO A AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. RE 631.240. 1. Sentença proferida na vigência do novo CPC/2015: remessa necessária não conhecida, a teor art. 496, § 3º, I, do novo Código de Processo Civil. 2. O STF decidiu no julgamento do RE631240 com repercussão geral reconhecida determinando: a) a exigência do prévio requerimento administrativo para caracterizar o direito de ação do interessado contra o INSS quando se tratar de matéria de fato e/ou processo não oriundo de juizado itinerante; b) para os processos ajuizados até a decisão: b. 1) afastando a necessidade do prévio requerimento se o INSS houver contestado o mérito do lide; b. 2) nas ações não contestadas no mérito, deve-se sobrestar o processo e proceder à intimação da parte autora para postular administrativamente em 30 dias, com prazo de 90 dias para a análise do INSS, prosseguindo no feito somente diante da inércia do INSS por prazo superior a esse ou se indeferir o pedido administrativo, ressalvadas as parcelas vencidas e não prescritas. 3. Na hipótese dos autos, o último requerimento administrativo protocolado perante o INSS foi indeferido pelo seguinte motivo: não comparecimento para concluir exame médico pericial, caracterizando o indeferimento forçado do pedido. Acresça-se que a perícia judicial somente reconheceu incapacidade temporária muito posterior ao citado requerimento administrativo. 4. A extinção do feito, sem resolução do mérito, por ausência das condições da ação, ante o não comparecimento da parte autora à perícia médica administrativa para caracterizar o direito de ação do interessado contra o INSS, nos termos previstos nos artigos 319, 320 e 321 c/c art. 485, VI, do NCPC, é medida que se impõe. 5. Remessa necessária não conhecida. Apelação do INSS provida para reformar a sentença e julgar extinto sem mérito. Recurso adesivo da parte autora prejudicado. (TRF-1 - AC: 10055535520194019999, Relator: DESEMBARGADOR FEDERAL FRANCISCO DE ASSIS BETTI, Data de Julgamento: 09/10/2019, SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: 05/02/2020). 28. No caso do autor, houve prévio requerimento administrativo, porém INEXISTIU lesão a direito, na medida em que o indeferimento decorreu da falta de tempo de contribuição, o que já era esperado, pois, sem a prova do labor em condições especiais, não seria a possível a conversão pretendida pelo autor e, assim, não se apuraria o tempo de contribuição necessário ao benefício pretendido. Vislumbra-se, com isso, o indeferimento forçado, o qual não se presta a demonstrar o interesse de agir necessário ao intento de demanda previdenciária. 29. No entanto, conforme se extrai dos autos, o autor não apresentou o Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP), documento indispensável para a comprovação da efetiva exposição a agentes nocivos no exercício de suas atividades laborais. Ressalte-se que a obtenção do PPP, sobretudo nos casos em que se discute a existência de condições especiais no ambiente de trabalho, é providência que deve ser adotada previamente ao requerimento administrativo de concessão ou revisão de benefício previdenciário. 30. Conforme entendimento pacificado, a obtenção do Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP) é providência que deve ser realizada previamente perante a Justiça do Trabalho, quando envolver a necessidade de apuração de condições laborais, com fundamento no artigo 114, inciso I, da Constituição Federal. O PPP constitui documento indispensável à instrução do pedido administrativo de benefício, sendo elemento essencial para a análise pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). 31. A ausência do PPP implica a falta de pressuposto mínimo para o exame do mérito da pretensão, evidenciando a ausência de interesse processual, uma vez que inexiste a adequada formação da relação jurídica que autorize o prosseguimento do feito. 32. Aliás, considerar presente o interesse de agir quanto ao reconhecimento da atividade especial dos períodos reclamados nesta demanda judicial, sem que sequer tenham sido analisados documentos hábeis a fazer prova do alegado no âmbito administrativo, parece ser uma afronta a tese vinculante firmada no Tema 350 do STF. 33. Portanto, antes de ajuizar a ação, cabe ao autor proceder a novo requerimento e, desta feita, instruí-lo adequadamente, a fim de que haja análise dos fatos e provas do direito inicialmente pela autarquia previdenciária, na medida em que, ao Poder Judiciário, compete, como dito, analisar eventual lesão ao direito. 34. Dessa maneira, não demonstrada lesão à direito, falta interesse processual ao autor, de forma que a extinção do feito é medida que se impõe. 35. DISPOSITIVO 36. Ante o exposto, JULGO EXTINTO O FEITO, sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do CPC/2015. 37. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa (arts. 85, § 3.º do CPC). Fica, porém, sobrestada a exigibilidade, tendo em vista a gratuidade judiciária outrora concedida. 38. Transitada em julgado, arquivem-se. 39. Intimem-se. 40. Jataí, data da assinatura eletrônica. (assinado eletronicamente) RAFAEL BRANQUINHO Juiz Federal - SSJ/Jataí-GO

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Rafael Araújo Lopes x Notre Dame Intermédica Saúde S/A

ID: 276315854

Tribunal: TJSP Órgão: Foro de Vinhedo - 1ª Vara Classe: PROCEDIMENTO COMUM CíVEL Nº Processo: 1003405-87.2023.8.26.0659

Data de Disponibilização: 22/05/2025

Polo Ativo:

RAFAEL ARAúJO LOPES

Polo Passivo:

NOTRE DAME INTERMéDICA SAúDE S/A

Intimação

Advogados:

NATALIA PENTEADO SANFINS GABOARDI

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FERNANDO MACHADO BIANCHI

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ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Natalia Penteado Sanfins Gaboardi (OAB 241243/SP) Processo 1003405-87.2023.8.26.0659 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Rafael Araújo Lopes - Reqdo: No… ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Natalia Penteado Sanfins Gaboardi (OAB 241243/SP) Processo 1003405-87.2023.8.26.0659 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Rafael Araújo Lopes - Reqdo: Notre Dame Intermédica Saúde S/A - R. A. L., menor absolutamente incapaz neste ato representado por sua mãe D.A., moveu ação de rito comum, com pedido de tutela de urgência, em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, alegando, em resumo, que foi diagnosticado com Síndrome do Transtorno doEspectroAutista (TEA), que é beneficiário do plano de saúde individual/familiar fornecido pela ré, carteira nº 9140.0030.0000.0051.000.0163, e que necessita de tratamentos adequados, negados por esta última. A autora pediu a condenação da ré a fornecer-lhe os tratamentos adequados e indenização por danos morais (fls. 01/90). A tutela de urgência foi deferida a fls. 90/93. A ré foi citada pessoalmente (fls. 103) e apresentou contestação e documentos a fls. 104/172, alegando em síntese, a improcedência do pedido, sob os argumentos de que, as terapias pleiteadas não possuem cobertura contratual, por não constarem do rol de procedimentos e eventos da ANS, já que consistem de tratamento experimental, fora da rede credenciada, não devendo ser admitidas. Réplica às fls. 173/179. Instadas à especificar provas, as partes não requereram a produção de prova pericial ou a produção de prova oral em audiência (fls. 207/215). O Ministério Público apresentou parecer às fls. 216/220. É o relatório. Decido. O julgamento antecipadodalide é cabível com fundamento no art. 355, I, do CPC. As questões controvertidas são de direito e de fato, mas quanto aos fatos, as alegaçõesdaautora e os documentos apresentados são suficientes para o julgamentodacausa. A 2ª Turma do STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, fixou as seguintes teses: "1. orolde procedimentos em eventosdasaúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante doroldaANSse existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado aorol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos doroldaANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pelaANS, a incorporação do procedimento aoroldasaúde suplementar; (ii) haja comprovaçãodaeficácia do tratamento à luzdamedicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na áreadasaúde, incluída a Comissão de Atualização doRolde Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamentodacompetência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causamdaANS". A alteração da Lei nº 9.656/98, pela Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, pôs à discussão sobre o caráter 'exemplificativo' ou 'taxativo' do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que o rol constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, §12) e, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, §13, I), o que é o caso dos autos. A Resolução nº 469 da ANS estabeleceu a obrigatoriedade a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno doespectroautista, sem qualquer limitação, reforçando o entendimento da autarquia acerca das diversas necessidades desses pacientes. A Resolução nº 539 da ANS, que entrou em vigor em 1º de julho de 2022, voltada aos beneficiários portadores de transtorno doespectroautista e outros transtornos globais do desenvolvimento, no que diz respeito à terapia multidisciplinar (psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos), também determinou que as operadoras ofereçam atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Assim, é possível, excepcionalmente, a condenação da ré a fornecer os tratamentos médicos pleiteados ainda que não contem com expressa cobertura contratual como também reconhecido pela Agência Nacional de Saúde - ANS. A relação estabelecida entre as partes é disciplinada pela Lei nº 8.078/90, figurando o autor como destinatário final dos serviços prestados pela ré considerada fornecedora (fls. 21, 31/58 e 59). Nesse sentido a Súmula 608, do E. STJ, pela qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." e a Súmula 100, do E. TJSP, segundo a qual "o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais". O autor é portador de transtorno deespectroautista e necessita de trata mento adequado à sua condição (fls. 60, 61/73 e 74/78). A escolha da conduta adequada ao tratamento de seu paciente é de responsabilidade exclusiva do médico, sendo presumida a sua idoneidade e competência técnica. Assim, os tratamentos prescritos pelo médico responsável pelo requerente são adequados à condição deste, respeitada a opinião médica da profissional que o acompanha e que não foi contrariada no caso concreto apenas pela recusa decorrente da falta de cobertura contratual. O autor comprovou a necessidade ao tratamento prescrito por médico e, porque não evidenciada a sua inadequação ou ineficácia no caso concreto, é indevida a recusa de cobertura por ausência de previsão contratual ou no rol da ANS. A referida recusa da ré é abusiva, aplicando-se ao caso os termos da Súmula 102 do E. TJSP: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". A pretensão do requerente tem por fundamento a Lei nº 8.078/90, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) e a proibição de cláusulas abusivas (art. 51, IV, do CDC), como é aquela que exclui e/ou limita a cobertura reclamada pelo requerente à vista do cabimento, necessidade e urgência do atendimento multidisciplinar prescrito e necessário ao desenvolvimento da criança, ora requerente. O amplo tratamento buscado está relacionado ao atendimento do bem maior da requerente, que é a sua própria saúde, e ao fim visado pelo contrato estabelecido entre as partes, respeitados os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa fé objetiva e da função social do contrato, segundo o qual deve ser levado em conta que o plano de saúde deve ser amplo e abrangente. O reconhecimento da pretensão do requerente, ainda criança, é medida que também se ajusta à preservação dos princípios da proteção integral e superior interesse da criança ou adolescente. Nesse sentido, já se decidiu: "DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO DESPROVIDO. I.Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra a decisão que, nos autos do cumprimento de sentença, rejeitou a impugnação apresentada e determinou o reembolso de despesas com musicoterapia para tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II.Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) afastar as obrigações de custeio sob alegação de que o procedimento não integra a sentença exequenda nem o rol da ANS; (ii) violação dos princípios da coisa julgada e previsibilidade; (iii) necessidade de observar limites contratuais e legais, reiterando a taxatividade do papel da ANS. III.Razões de decidir 3. A sentença de mérito determinou tratamento integral para o TEA, incluindo reembolso de despesas comprovadas, conforme Resolução 259/ANS e Lei nº 9.656/98. 4. A flexibilização do papel da ANS é admitida para garantir tratamentos indispensáveis, conforme Tema 1.083/STJ, e a interpretação restritiva conflita com a boa-fé contratual e a função social do contrato. IV.Dispositivo e teses 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento:1. O tratamento integral para TEA inclui terapias multidisciplinares, mesmo que não previsto no rol da ANS. 2. A flexibilização do papel é necessária para atender às necessidades essenciais dos beneficiários. Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 35-G; Código Civil, arts. 421, 422. Jurisprudência Citada: Tema 1.083/STJ." (TJSP; Agravo de Instrumento 2152148-25.2024.8.26.0000; Relator (a):Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Vinhedo -1ª Vara; Data do Julgamento: 11/03/2025; Data de Registro: 30/03/2025) "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de tratamento médico multidisciplinar (ABA). Autor portador de transtorno de espectro autista (TEA). Alegações de Rol da ANS alterado recentemente, cláusulas limitativas quanto às terapias pretendidas, além de inconstitucionalidade da Lei n. 14.454/22. Descabimento. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização dos procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Súmula 102 do TJSP. Incidência da Lei nº 9.656/98, da Lei nº 8.078/90 (CDC) e do Estatuto da Criança e do Adolescente. Inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/22, que inexiste em concreto. Competência regulatória da ANS que possui "status" meramente infralegal, subordinada à lei ordinária pelo critério da hierarquia. Rol da ANS meramente exemplificativo. Adoção do art. 252 do RITJ. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO". (TJSP; Apelação Cível 1003328-49.2021.8.26.0659; Relator (a):Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Vinhedo -1ª Vara; Data do Julgamento: 21/03/2025; Data de Registro: 21/03/2025) "PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DEESPECTROAUTISTA. TERAPIA COMPORTAMENTAL. MÉTODO ABA. EXCLUSÃO. INADMISSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. Sentença que julgou improcedente ação cominatória, por entender que não houve abusividade na conduta da ré, revogando a tutela antecipada. 2. A recusa da ré à cobertura da terapia prescrita por médico especialista que acompanha o paciente no tratamento, seja em decorrência de exclusão contratual, seja por não constar na tabela da ANS, é inválida, violando a própria natureza do contrato. 3. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante beneficiário, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 4. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. 5. Apelação provida." (TJSP; Apelação 1041291-53.2016.8.26.0114; Relator (a):Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/11/2017; Data de Registro: 14/11/2017). Ação de condenação em obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada ajuizada por menor portador de doença grave, contra empresa de planos de saúde, buscando obrigar a seguradora a custear tratamento de reabilitação multidisciplinar com "intervenções em psicoterapia comportamental (análise de comportamento aplicada ABA), estimulação fonoaudiologia com supervisão em ABA, acompanhamento psicopedagógico e musicoterapia" para melhorar seu estado clínico. Recusa da ré na realização do tratamento. Abusividade. Súmula 102 desta Corte, a prestigiar sempre a prescrição do facultativo. Decisão de primeiro grau, que indeferiu o pedido de custeio do procedimento, que merece ser reformada. Agravo de instrumento provido. (TJSP, 10ª Câmara de Direito Privado, Agravo de instrumento nº 2083191-50.2016.8.26.0000, relator o Desembargador CÉSAR CIAMPOLINI, j. 30/08/2016). "VOTO DO RELATOR. EMENTA PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Procedência. Cobertura para tratamento do autor. Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) - Negativa da seguradora ré sob o argumento de que se cuida de procedimento não previsto no rol da ANS Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou Resoluções coligadas). Necessidade do paciente, ademais, incontroversa (portador de transtorno doespectroautista) - Cobertura devida - Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS) Sentença mantida Recurso improvido. (TJSP, 8ª Câmara de Direito Privado, Apelação nº 1031877-76.2016.8.26.0002, relator o Desembargador SALLES ROSSI, j. 24/01/2017). "SAÚDE Prestação de serviços médicos Unimed - Paciente portador de transtorno deespectroautista (TEA) - Determinação em sentença para cobertura contratual do tratamento do autor, consistente em tratamento com psicoterapia, fonoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia, e nutricionista, todas com método ABA, e PECs, integração sensorial, comunicação alternativa, hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, sob pena de multa cominatória Concessão de tutela antecipada - Pretensão da ré à improcedência total, diante da possibilidade de limitação contratual ao rol de procedimentos listados pela ANS - Abusividade Cobertura contratual Terapias que possuem fundamento científico e foram indicadas pelo médico responsável pelo tratamento - Súmula 102 do TJSP Afastamento da alegada natureza educacional-pedagógica Ausência de fundamento para afastar as terapias de equoterapia e hidroterapia Carga horária do tratamento que será coordenada pelo médico responsável - Procedência Multa cominatória decorrente da demora no cumprimento da tutela antecipada Manutenção Ré que comprovadamente demorou a cumprir a ordem judicial Valor que expressa a conduta da ré ao desafiar o comando judicial - Recurso não provido". (TJSP; Apelação Cível 1104599-37.2018.8.26.0100; Relator (a):Mônica de Carvalho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/06/2020; Data de Registro: 22/06/2020). "APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer cumulada comIndenizaçãopor Danos Morais Pretensão de compelir a empresa ré a custear as terapias prescritas para o tratamento de transtorno doespectroautista que acomete o autor - Sentença de parcial procedência Inconformismo da ré Alegação de que não pode ser compelida a arcar com as despesas de procedimentos que não estejam previstos no rol da ANS, sendo lícita a limitação do número de sessões das terapias cobertas Descabimento Caso em que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal Irrelevante a existência ou não de previsão do procedimento no rol da ANS para cobertura pelo plano de saúde, em razão dos avanços da medicina - Manifesta abusividade das limitações impostas Recurso desprovido" (TJSP; Apelação Cível 1003344-33.2019.8.26.0704; Relator (a):José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2020; Data de Registro: 18/06/2020). "Ação de obrigação de fazer proposta contra operadora de plano de saúde. Autora diagnosticada com autismo. Pedido de tutela de urgência com objetivo de compelir a ré a fornecer, liminarmente, canabidiol. Tutela de urgência indeferida. Agravo da ré. Requisitos previstos no artigo 300 do NCPC (Lei n° 13.105/2015) presentes. Doença não excluída do contrato. Risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Necessidade premente do tratamento. Dever de cobertura, em sumária cognição. Decisão reformada. Recurso provido." (TJSP; Agravo de Instrumento2111875-72.2022.8.26.0000; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/08/2022; Data de Registro: 31/08/2022). A relação jurídica estabelecida entre as partes é de trato sucessivo, hipótese em que, sobrevindo alteração no estado de fato ou de direito, pode a parte, inclusive, pedir a revisão do que foi estabelecido na sentença (art. 505, I, do CPC). A ré, portanto, deverá providenciar o tratamento devido ao requerente. Na hipótese de indisponibilidade de prestadores integrantes da rede assistencial que ofereçam os serviços ou procedimentos demandados no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município (Resolução nº 259 da ANS, art. 4º, §1º). E, sendo descumprido tal preceito, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte (art. 9º da Resolução nº 259 da ANS). O mero inadimplemento contratual da ré não enseja como regra indenização por dano moral por ser risco inerente a qualquer negócio jurídico. O inadimplemento de contrato produz como efeito, via de regra, mero dissabor. Entretanto, no caso concreto, o inadimplemento contratual da ré transcendeu os limites do mero aborrecimento. A irregular negativa de cobertura dos procedimentos solicitados envolveu criança fragilizada pelo seu quadro clínico e impôs a esta maior demora no atendimento de suas nacessidades manifestas, situação característica da ofensa anormal à personalidade da autora. O dano moral deve ser considerado in re ipsa na espécie, dispensando assim específica comprovação. Por esses motivos, fixo osdanosmoraisem R$ 10.000,00. Diante do exposto, julgo extinto o processo, com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC) e procedente o pedido para tornar definitiva a tutela de urgência deferida e 1) condenar a ré a providenciar o necessário para o tratamento do autor, enquanto persistir a prescrição médica, na rede credenciada, ou, na ausência desta, em clínicas particulares, sem exclusão e/ou limitação da cobertura reclamada e, portanto, sem limitação de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, pagando-se diretamente ao fornecedor ou reembolsando integralmente a quantia paga no prazo de 30 dias contados da apresentação dos recibos. Na hipótese de indisponibilidade de prestadores integrantes da rede assistencial que ofereçam os serviços ou procedimentos demandados no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município (Resolução nº 259 da ANS, art. 4º, §1º). E, sendo descumprido tal preceito, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte (art. 9º da Resolução nº 259 da ANS) 2) condenar a ré a pagar à autora, a título dedanosmorais, a indenização fixada em R$ 10.000,00. Este valor será corrigido a partir desta data, nos termos da Súmula 362 do e. STJ, pelos índices da tabela prática de atualização de débitos judiciais do TJSP, e será acrescido dejuroslegais de 1% ao mês, a partir da citação (artigos 405 e 406, ambos do CC). A partir de 1º/07/2024, data da entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, incidirá apenas aSELICcomo critério de atualização ejurosde mora, em consonância com as alterações do Código Civil (art. 406, "caput" e §1º do CC), promovidas pela referida Lei nº 14.905/2024. O valor da indenização será corrigido acrescido dejurosmoratórios legais de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação, nos termos do art. 405 e 406, ambos, do CC. Condeno a ré sucumbente a pagar as custas, despesas processuais e honorários advocatícios que, nos termos do art. 85, §2º, do CPC fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa. As partes agiram nos limites razoáveis do direito de ação e do exercício do direito de defesa, além do que não prejudicaram a entrega da prestação jurisdicional, motivos pelos quais não verifico a litigância de má-fé de nenhuma delas. Dê-se ciência ao Ministério Público. P. e I..

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